DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010 . Vacuna contra la Tuberculosis: BCG . Hernández Díaz, HR.

VACUNAS

"'cuna contra la Tuberculosis: BCGHerminio Renán Hernández Díaz 1

La tuberculosis es una vieja enfermedad infecciosa ytransmisible, que dependiendo del modo é intensidad de latr,ansmisión y del tipo de huésped, puede expresarse consíntomas sistémicos o predominantemente de un sistema uórgano (los pulmones más fTecuentemente), o quedar como unainfección latente por mucho tiempo.

Epidemiología de la tuberculosis

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) untercio de la población mundial está infectada, existen 8millones de casos de enfermedad y mueren por esta causa 2-3millones de personas cada año, correspondiendo el 98% deestas muertes para casos de los países en desarrollo. Por elimpacto que tiene esta enfermedad en países desarrollados y nodesarrollados, TBC es ahora considerada una enfermedadreemergente.

El Perú tiene un riesgo anual de infección tuberculosade 1%, mientras en países desarrollados esta tasa es < 0,1 %. Enlos últimos años en nuestro país, las tasas de morbilidad eincidencia se ha mantenido sin mayores cambios desde 2003,así la incidencia para el 2009 ha sido de 100 x 100,000habitantes (Figura 1), considerándose al Perú como un país dealta incidencia para esta enfermedad. A lo anterior hay queadicionar otro hecho epidemiológico, como es la aparición eincremento en el tiempo de resistencia a isoniazida yrifampicina (MDR) y así como de la resistencia a múltiplesfármaco s (XRD), problema sumamente serio por lasimplicancias del costo, adherencia y reacciones adversas deltratamiento con drogas de segunda línea.

Etiología y fisiopatología

El agente causal de la tuberculosis es principalmente elMycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido alcohol

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Figura I

1 Médico Pediatra. Hospital Nacional Cayetano Hereda, Lima, Profesor Principal. Departamento de Pediatría,Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

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resistente, que requiere de medios especiales para sucrecimiento, otro grupo de micobacterias implicadas, peromenos frecuentemente como agentes causales, son las llamadasMicobacterias atipicas.

Una vez que el bacilo ingresa al organismo humano,generalmente por vía inhalatoria, produce en los pulmones unareacción alveolar de tipo neumónica y simultáneamente por víalinfática se produce una reacción ganglionar mediastinal, paratraqueal o para bronquial, constituyéndose ambos componen-tes (alveolar y ganglionar) en el complejo primario, a partir delos cuales, el proceso puede ser controlado, quedando unainfección latente o avanzar y progresar a otros órganos,produciéndose las diferentes presentaciones de la enfermedad.Durante este proceso interviene la inmunidad celular, mediantela activación de linfocitos T, para controlar la diseminaciónhematógena y evitar la multiplicación de los bacilos(inmunidad celular específica) y simultáneamente aparece lahipersensibilidad retardada a los tubérculos proteínas (reaccióna la tuberculina).

Dependiendo de la presencia de una serie de factorescomo desnutrición, edad (menor de 5 años), hacinamiento,enfermedades debilitantes, inmunosupresión y otros, ocurre elpaso de la infección a enfermedad en 10 al 20% de losinfectados.

Vacuna BCG

La vacuna BCG fue preparada por Calmette y Guérin,en el Instituto Pasteur de Paris, a partir de una cepa deMycobacterium bovis, la cual fue atenuada mediante 231subcultivos que empezaron en 1908 y culminaron 13 añosdespués, obteniéndose la cepa madre de la cual derivan todaslas vacunas BCG actuales, en base a micobacterias atenuadas.Su empleo en humanos empezó en 1921, constituyéndose en laactualidad en la vacuna más usada en el mundo, pues esempleada en 172países con un promedio de coberturas que vandesde 62% en África a 92% en Asia para el año de 1993.

Eficacia de la BCG

El empleo de esta vacuna siempre ha sido polémico enrazón de los diferentes resultados respecto de su eficacia en la

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Lugar Edad deVacunación

EficaciaAño Tiempo deseguimiento

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protección, como se muestra en la tabla 1, eficacia que havariado de 0% a 78%. Sin embargo, esta eficacia ha sidoreevaluada mediante estudios de metanálisis, uno de los cualesse muestra en el tabla 2, en el que se puede apreciar que estavacuna proporciona una buena protección, sobre todo paraprevenirenfermedadsevera(milia,meningitiso formadisemi-nada), cuando la vacuna es empleada en el período neonatal.

Indicaciones y contraindicaciones

Está indicada en el período neonatal, lo cual sucede enlos países en desarrollo y también el algunos países desarrolla-dos, son muy pocos los países desarrollados que no lo aplican(EEUU de NA y Holanda). Así mismo pocos países que aúnindican una revacunación en la edad escolar, sobre todo porqueen 1995 la OMS recomendó no aplicar una segunda dosis(revacunación) en razón a que no hay evidencia que sea debeneficio, nuestro país ya no aplica la revacunación desde1997.

Vía de administración y dosis

Habitualmente se aplica en el periodo neonatal; a todorecién nacido normal y con peso mayor de 2000 gr., pero podríaaplicarse en cualquier edad, como en el Reino Unido, donde seaplica a todos los niños de lOa 14años. En los neonatos la dosiscorresponde a 0.05 mI por vía intradérmica, generalmente en elhombro derecho. Existen otras vías de administración comoson: oral, subcutánea, multipuntura o escarificación, sinembargo la más empleada, estandarizada y recomendada es lavía intradérmica.

Está contraindicada cuando hay compromiso de lainmunidad por inmunodeficiencia congénita o adquirida(SIDA), empleo de corticoides o enfermedades comoleucemia, linfoma u otras malignidades.

Evolución local y efectos adversos

La evoluciónhabitual en un niño o personaque no hatenido contacto previo con el bacilo tuberculoso y que no eshipersensible a la tuberculina, generalmente sigue la siguiente

Georgia 1947 6 - 17a 20 a 0%

Puertos CC 1949 1- 18a 5.5 a 31%

Georgia 1950 >5a 14a 14%

G. Bretaña 1950.52 14- 15a 15a 78%

India 1971 >Im 7a 0%

Eficacia IC9S%

Casos TBC (EnsayosClínicos) 74.2 61.6 - 82.6

Casos TBC (Caso Control) 52.4 37.9 - 63.5

Muertes por TBC 64.8 11.8 - 86.0

Casos confirmados por laboratorio 82.6 58.2 - 92.8

MeningitisTBC 64.4 30.0 - 82.0

TBC Diseminada 78.0 58.1- 83.3

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evolución de eventos:al administrarla por vía intradérmica seforma una pápula que permanece 15 a 30 minutos, 2 a 3semanas después se forma un nódulo eritematoso en el sitio deaplicación,que puede aumentaren una I a 2 semanasmás,elcual puedeabscedarsey formarse una pequeñaúlcera, la quecerraráespontáneamenteenunaspocas semanas(4-8semanas)quedando una cicatriz queloide generalmente de menos de 10mm. de tamaño. Entre lOa 20% de los vacunados no presentanesta cicatriz vacuna!. Concomitante con esta evolución apareceuna adenopatía mayormente axilar, la que en algunos casospuede abscedarse y fistulizarse, en estos casos el mejortratamiento para esta reacción ganglionar es el curetajequirúrgico, más que quimioterapia, aunque también estareacción puede resolverse espontáneamente después dealgunas semanas. No existe correlación entre la presencia otamaño de la cicatriz vacunal y la protección de la BCG.

Como se puede observar en la tabla 3, lascomplicaciones locales y regionales son las más fTecuentes, locual debe ser explicado a los padres del niño que presentanestas reacciones adversas, las cuales evolucionan favora-blemente (a la curación) en las siguientes semanas.

La BCG-itis generalizada, que es la complicación mástemida, se ha descrito fundamentalmenteen niños inmuno-

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01'"... . "'.'Complicación Incide~cias por .ll)1i11ón devácunaciones

Menor de I año I -20 años

Absceso local subcutáneo

Adenopatía regional

~87 25

Lesiones musculosasesqueléticas 0.39 - 0.89 0.06

Adenopatías múltiplesLesiones diseminadas no fatales 0.31 - 0.39 0.36

Lesiones diseminadas fatales 0.19- 1.56 0.06- 0.72

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suprimidos quienes, inadvertidamente, recibieron la vacunaBCG.

BCG y PPD

A partir de dos estudios en la Universidad PeruanaCayetano Heredia, uno de los cuales encontró que la probabili-dad de falso positivo al PPD en niños vacunados con BCG en elperíodo neonatal era del 8% dentro del I er. año de vida y no másallá de esta edad, un segundo estudio con una muestra mayor(120 niños en tres diferentes grupos de edad) la probabilidad defalso positivo era inexistente (0%) en niños de 6 meses a 47meses. Por ello, la respuesta al PPD en niños que han recibidoBCG, debe ser interpretado independientemente de la aplica-ción de esta vacuna.

Futuro de las vacunas contra la tuberculosis

En razón a la variable eficacia de la BCG actual, lareemergencia de la tuberculosis relacionada con VIH/SIDA, lapersistencia de la morbimortalidad de la TBC en adultos y laaparición de multiresistencia del M tuberculosis, se estánrealizando investigaciones para encontrar una nueva vacunacontra la TBC, las cuales están en pleno proceso de desarrollo yensayos, las que están basadas en vacunas en base amicobacterias atenuadas e inactivadas, así como en base asubunidades y a DNA de micobacterias.

Conclusión y comentario

En razón a losresultadosde los estudiosdemetanálisis,los cuales han revalorado la eficacia protectora de la BCG, estavacuna es útil para prevenir enfermedad severa por tuberculosisen la población infantil, así como, que es la única vacuna contrala tuberculosis disponible actualmente, la BCG debe continuaraplicándose en el período neonatal a los niños de nuestro país.

Referencias bibliográficas sugeridas

l.Asociación Española de Pediatría. SUPE. Manual de Vacunasen Pediatría. 2". Edición Latinoamericana 2002:59.

2.Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al. The efficacy ofBacillus Calmette-Guerin vaccination of newboms and infants inthe prevention of tuberculosis: Meta-Analyses of publishedliterature. Pediatrics 1995;96:29-35.

3.Cruz AT, Starke JR. Pediatric Tuberculosis. Pediatr Rev. 2010;31:13-26.

4.Smith KC, Starke JR. Vacuna de bacilo de Calmette-Guerin.En: Plotkin SA, Orenstein WA, Picaza n, Vacunas. la Ediciónespañola. ACINDES. Editorial Médica. Madrid 2007;12:179-209.

5.Trunz BB, Fine PEM, Dye C. Effect of BCG vaccination onchildhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosisworldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effective-ness. Lancet2006;367: 1173-1180.

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