DECLARAÇÃO

À

Allianz Seguros S/A

Eu, x.x.x.x.x.x.x.x.x.x, portador do CPF 000.000.000-00, SUSEP Nº 000.000.000, venho sob as penas da Lei, eleger a .x.xx.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x.x., com sede na Rua x.x..x.x.x.x.x..x.x – São Paulo-SP, inscrita no CNPJ nº 00.000.000/0000-00, para efetuar a retenção e recolhimento do INSS, de forma centralizada até o limite máximo do salário-de-contribuição, no período de janeiro a dezembro de Ano .

Declaro também, estar ciente de que uma vez não atingido o limite máximo de contribuição, a minha obrigação e responsabilidade de efetuar a complementação desta contribuição até o limite máximo, conforme determina a Instrução Normativa MPS/SRP Nº 3/2005, em seu artigo 81, inciso I, § 3º.

Por ser verdade, firmo a presente declaração, ficando sob minha responsabilidade qualquer sanção imposta pela Auditoria Fiscal do INSS decorrente de seus efeitos.

Data 00/00/2011

Nome: (assinatura com firma reconhecida)

INSS:

CPF:

PIS/INSS:

Endereço:

CEP:

Tel:

Mail:

Obs: Se a Allianz é responsável por esta retenção. Não é preciso encaminhar esta declaração. Favor atentar-se a observação número 2. Sem o cadastro do PIS no sistema a comissão não é liberada.