1

Victor Hugo Ferreira Bernardo

Desigualdades socioeconómicas no risco

de obesidade entre adultos, em Portugal

Dissertação de Mestrado em Gestão e Economia da Saúde,

orientada por Professora Doutora Carlota Maria Miranda Quintal e

apresentada à Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra

Outubro 2018

II

III

Victor Hugo Ferreira Bernardo

Desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade entre adultos, em Portugal

Dissertação de Mestrado em Gestão e Economia da Saúde,

apresentada à Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra

para a obtenção do grau de Mestre

Orientadora: Professora Doutora Carlota Maria Miranda Quintal

Coimbra, Outubro 2018

IV

V

Resumo

Obesidade é um termo com origem no latim obesitas que significa excesso de

gordura e caracteriza o indivíduo gordo, com volume excessivo na parte abdominal e

outras partes do corpo. A obesidade é, assim, a acumulação de gordura no corpo.

O excesso de peso expõe o indivíduo a diversas doenças como hipertensão, diabetes

e apneia do sono, aumentando o risco de morte por doença cardiovascular, bem

como de múltiplas patologias do foro psicoafectivo.

As causas que contribuem para um peso excessivo são muitas, sendo a principal o

estilo de vida (alimentação desadequada, consumo de alimentos extremamente

calóricos, sedentarismo, stress); a obesidade pode, no entanto, ser também causada

por distúrbios hormonais.

O objetivo geral deste estudo é analisar as desigualdades socioeconómicas no risco de

obesidade entre adultos, em Portugal. Para este efeito são utilizados dados do último

Inquérito Nacional de Saúde (ano de 2014). Especificamente, com este estudo, pretende-se

quantificar as desigualdades e identificar os fatores associados à ocorrência da obesidade,

com particular foco em variáveis socioeconómicas como o rendimento e a educação.

Compreender a existência de desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade

terá implicações políticas consideráveis, em particular se for atribuído um gradiente na

obesidade, relativamente às desigualdades socioeconómicas existentes na sociedade.

O estudo confirma as desigualdades socioeconómicas relacionadas com o rendimento,

(valor do índice de concentração bruto com pesos amostrais de -0,10949).

No caso da educação também encontrámos evidência de desigualdades; no entanto,

quando se procede à padronização da obesidade por sexo e idade, os resultados

invertem-se. Através da regressão logística confirmamos, igualmente, que o risco de

obesidade em indivíduos que pertencem ao 5º quintil de rendimento é 23% inferior

aos do primeiro quintil (efeito estatisticamente significativo). Relativamente à

educação, também se encontra um efeito estatisticamente significativo, sendo o risco

de obesidade, para os indivíduos com o ensino secundário (superior), inferior em 20%

(40%) relativamente aos indivíduos com o ensino básico.

Palavras-Chave: desigualdades socioeconómicas; obesidade; rendimento; educação;

VI

VII

Abstract

Obesity is a term that originates in the Latin obesitas which means excess fat and

characterizes the fat individual with excessive volume in the abdominal part and other

parts of the body. Obesity is, therefore, the accumulation of fat in the body.

Overweight exposes the individual to various diseases such as hypertension,

diabetes, sleep apnea, increasing the risk of death from cardiovascular disease, as

well as multiple psycho-affective disorders.

The causes that contribute to excessive weight are many, being lifestyle (poor diet,

extremely caloric food consumption, sedentary lifestyle, stress) the main one, however

obesity can also be caused by various hormonal disorders.

The general objective of this study is to analyze socioeconomic inequalities in the risk

of obesity among adults in Portugal. For this purpose, data from the last National

Health Survey (year 2014) are used. Specifically, this study intends to quantify the

inequalities and identify the factors associated with the occurrence of obesity, with a

particular focus on socioeconomic variables such as income and education.

Understanding the existence of socioeconomic inequalities in the risk of obesity will

have considerable policy implications, particularly if a gradient in obesity is attributed

to societal inequalities in society.

The study confirms the existence of income-related inequalities, (crude concentration

index value with sample weights of -0.10949).

In the case of education, we also found evidence of inequalities; however, when the

standardization of obesity by sex and age is carried out, the results are inverted.

The results of the logistic regression also confirm that the risk of obesity in individuals

belonging to the 5th income quintile is 23% lower than the first quintile (a statistically

significant effect). Regarding education, there is also a statistically significant effect,

with the risk of obesity for individuals with secondary (superior) education being 20%

(40%) lower than those with basic education.

Keywords: socioeconomic inequalities; obesity; income; education;

VIII

IX

Agradecimentos

A realização desta tese de mestrado contou com importantes apoios e incentivos,

sem os quais não se teria tornado uma realidade e aos quais estarei eternamente

agradecido.

Correndo o risco de, injustamente, não mencionar algum dos contributos quero

deixar expresso os meus agradecimentos:

Em primeiro lugar, à minha orientadora, Professora Doutora Carlota Quintal, que

sempre acreditou em mim, agradeço a orientação exemplar pautada por um

elevado nível científico, um interesse permanente e um apoio ilimitado, que

contribuíram, definitivamente, para enriquecer (e concluir) o trabalho realizado.

Aos meus colegas de mestrado, com quem tenho mantido sempre contacto e me

têm incentivado e ajudado com a partilha das suas experiências (e dificuldades)

comuns.

Tendo consciência que, sozinho, nada disto teria sido possível, não posso deixar

de dirigir um agradecimento especial aos meus pais, pelo apoio incondicional,

incentivo e paciência demonstrados e total ajuda na superação dos obstáculos

que foram surgindo pelo caminho.

Por último (mas não menos importante) tenho de agradecer à Ana e à Matilde que

são a minha luz orientadora e a principal motivação por detrás dos meus projectos

de desenvolvimento e superação pessoal, académica e profissional.

X

XI

Índice geral

Resumo V

Abstract VII

Agradecimentos IX

Índice de tabelas XIII

Índice de gráficos XV

Abreviaturas e siglas XVII

1. Introdução 1

2. Revisão de literatura 5

2.1 Obesidade: relevância, fatores de risco e prevalência 5

2.2 Índice de Massa Corporal 5

2.3 Comorbilidades 7

2.3.1 Causas 8

2.3.2 Epidemiologia 8

2.4 Impacto económico 9

2.5 Desigualdade e equidade em saúde 10

2.5.1 Definição 11

2.6 Estudos prévios sobre desigualdades socioeconómicas na obesidade

em adultos 14

3. Métodos 19

3.1 Dados 19

3.2 Variáveis 20

3.3 Análise Estatística 23

4. Resultados 29

4.1 Análise exploratória de dados 29

4.2 Curvas e índices de concentração 34

4.3 Análise de associação entre fatores de risco e obesidade 38

5. Discussão 47

6. Conclusão 51

Bibliografia 53

ANEXOS 65

XII

XIII

Índice de tabelas

Tabela 1 – Classificação Internacional de medidas de peso adulta (sub-peso,

sobre peso e obesidade, de acordo com o IMC) 6

Tabela 2 – População obesa (dados autorreportados) em % da população 9

Tabela 3 – Descrição das variáveis 21

Tabela 4 – Obesos em ambiente rural vs urbano 30

Tabela 5 – Nível de escolaridade 30

Tabela 6 – Rendimento 32

Tabela 7 – Atividade física 32

Tabela 8 – Fumadores 33

Tabela 9 – Consumo de álcool 33

Tabela 10 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (bruta) 34

Tabela 11 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (ponderada) 35

Tabela 12 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (padronizada por sexo e

idade) 35

Tabela 13 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com o

rendimento 36

Tabela 14 – Nível de escolaridade % acumulada (bruta) 36

Tabela 15 – Nível de escolaridade % acumulada (ponderada) 37

Tabela 16 – Escolaridade vs nível de obesidade (padronizada por sexo e idade) 37

Tabela 17 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com a

Escolaridade 38

Tabela18 – Análise de regressão: estatísticas descritivas 38

Tabela 19 – Omnibus Tests of Model Coefficients 41

Tabela 20 – Model Summary 41

Tabela 21 – Hosmer and Lemeshow Test 41

Tabela 22 – Variáveis da equação 43

XIV

XV

Índice de gráficos

Gráfico 1 – População Obesa em % da População (2016 ou ano mais próximo) 2

Gráfico 2 – % de Indivíduos obesos por género 29

Gráfico 3 – % de Indivíduos obesos por região (NUTSII) 29

Gráfico 4 – % de Indivíduos obesos (sexo feminino) por faixa etária 30

Gráfico 5 – % de Indivíduos obesos (sexo masculino) por faixa etária 31

Gráfico 6 – % de Indivíduos obesos (população total) por faixa etária 32

Gráfico 7 – % de obesos em Indivíduos que consomem fruta e salada (em

porções diárias) 33

Gráfico 8 – Curva de concentração da obesidade. População ordenada pelo

rendimento 34

Gráfico 9 – Curva de concentração da obesidade. População ordenada pela

educação 37

XVI

XVII

Abreviaturas e siglas

CC - Curva de Concentração

DGS - Direção-geral da Saúde

EUA - Estados Unidos da América

IC - Índice de Concentração

IMC - Índice de Massa Corporal

INE - Instituto Nacional de Estatística

INS - Inquérito Nacional de Saúde

LVT - Zona de Lisboa e Vale do Tejo

MSE - Meio socioeconómico

NUTS - Nomenclatura das Unidades Territoriais

OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico

OMS - Organização Mundial de Saúde

OR - Odds Ratio

PNS - Plano Nacional de Saúde

RAA - Região Autónoma dos Açores

RAM - Região Autónoma da Madeira

SNS - Serviço Nacional de Saúde

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

XVIII

1

1. Introdução

A iniquidade em saúde nos diferentes grupos socioeconómicos constitui um dos

principais desafios para a saúde pública em todo o mundo (Marmot, 2005).

Nos países onde existe investigação relevante sobre o tema, os indivíduos

inseridos num meio socioeconómico (MSE) mais elevado encontram-se em

melhor estado de saúde quando comparados com indivíduos de estatutos

socioeconómicos inferiores (Hosseinpoor et al., 2012).

Embora as desigualdades em saúde possam resultar de um acesso diferenciado

aos cuidados e/ou às diferenças nos comportamentos de procura de saúde dos

indivíduos, vários estudos (Raphael, 2007; Nettleton et al., 1997; Marmot e

Wilkinson, 2006) demonstram que os determinantes sociais da saúde, como o

rendimento, desempenham um papel importante na iniquidade em saúde.

A evidência sugere que o meio socioeconómico tem um impacto significativo na

prevalência de um grande número de doenças, incluindo a obesidade. Esta

questão tem vindo a ganhar importância, de forma geral, na maior parte dos

países (Berghofer et al., 2008).

Em 2014, em todo o mundo, 39% dos adultos com mais de 18 anos apresentavam

excesso de peso e 13% eram obesos (WHO, 2015). A obesidade tornou-se um

problema de saúde com diversas comorbilidades associadas, uma pior qualidade de

vida e uma utilização mais intensiva de cuidados de saúde (WHO, 2000).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as taxas de obesidade

mais do que duplicaram desde 1980 em todo o mundo e, atualmente, pelo menos

250 milhões de indivíduos são considerados obesos (WHO, 2017). Por este

motivo, a obesidade tem sido designada a epidemia do século XXI.

Apesar do aumento dramático da prevalência de obesidade em todo o mundo, os

estudos sobre desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade são escassos.

Existem pelo menos duas revisões sistemáticas (Sobal e Stunkard, 1989; Mclaren,

2007) que demonstram que a educação se encontra negativamente associada com o

risco de obesidade entre homens e mulheres em países desenvolvidos ainda que,

nestes, o efeito do rendimento no risco de obesidade não seja claro.

2

Alguns estudos existentes no Canadá ilustram também diferenças

socioeconómicas na prevalência de obesidade (por exemplo Ostbye et al., 1995;

Shields e Tjepkema, 2006; Cranfield, 2007; Willms et al., 2003; Moore et al., 2010;

Pouliou e Elliott, 2010).

O relatório da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico

(OCDE) sobre o estado de saúde dos cidadãos (OECD, 2017) indica que a

obesidade afeta todos os grupos populacionais, independentemente do sexo,

idade, etnia, rendimento ou nível educacional. Na OCDE, 54% da população

apresenta excesso de peso e cerca de 19% são obesos, sendo que a obesidade

se concentra mais entre mulheres (19,9% do que nos homens (15,3%). A mesma

tendência é verificada em Portugal onde 15,3% dos homens e 17,8% das

mulheres apresentam níveis de obesidade (OECD, 2017).

Um Índice de Massa Corporal (IMC) elevado é apontado como causa de quase 4

milhões de mortes em 2015 (representando um aumento de 19,5%, desde 2005) em

todo o mundo. É o principal fator de risco em termos de anos de vida saudável

perdidos na Turquia, o segundo em seis países da OCDE e o terceiro em 24 dos

seus países membros. A tendência de aumento acentuado da obesidade, verificada

de forma geral, nas últimas décadas, manter-se-á nos próximos anos (OECD, 2017).

As taxas de obesidade dos países da OCDE encontram-se representadas no

gráfico abaixo (dados auto-reporados vs medidos).

Gráfico 1 – População Obesa em % da População (2016 ou ano mais próximo)

Fonte: OECD Health Statistics 2018

3

Compreender a existência de desigualdades socioeconómicas no risco de

obesidade terá implicações políticas consideráveis, em particular se for atribuído

um gradiente à obesidade, relativamente às desigualdades socioeconómicas

existentes na sociedade.

O objetivo geral deste estudo é analisar as desigualdades socioeconómicas no

risco de obesidade entre adultos, em Portugal. Para este feito são utilizados

dados do último Inquérito Nacional de Saúde (INS), realizado em 2014.

Especificamente, com este estudo pretende-se quantificar as desigualdades e

identificar os fatores associados à ocorrência da obesidade, com particular foco

em variáveis socioeconómicas como o rendimento e a educação.

Para analisar as desigualdades verificadas na distribuição da obesidade,

utilizámos o método das curvas e índices de concentração, como sugerido por

Wagstaff et al. (2000).

O estudo aqui apresentado adiciona informação sobre as desigualdades em

saúde em Portugal, evidenciando os fatores que se encontram associados às

desigualdades socioeconómicas relacionadas com o risco de obesidade e

destacando os mecanismos através dos quais o meio socioeconómico afeta a

obesidade.

A dissertação está organizada da seguinte forma: na próxima secção identifica-se

e analisa-se a literatura disponível sobre desigualdade socioeconómica na

obesidade. As duas secções subsequentes descrevem os dados e a abordagem

metodológica adotada. Seguem-se os resultados e, por fim, a discussão e

conclusões.

4

5

2. Revisão de literatura

2.1 Obesidade: relevância, fatores de risco e prevalência

O termo obesidade tem origem no latim obesitas, que significa gordo ou corpulento.

Este conceito é definido pela OMS como uma condição médica na qual se verifica

acumulação de tecido adiposo em excesso, ao ponto de poder ter um impacto

negativo na saúde, o que leva à redução da esperança de vida e/ou aumento dos

problemas de saúde (WHO, 2000).

A obesidade encontra-se na base de diversos problemas físicos e psicológicos,

aumentando a probabilidade de ocorrência de várias doenças, em particular,

diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, vários tipos de cancro, osteoartrite, apneia

de sono, etc. (Haslam e James, 2005). Segundo o Programa Nacional de Combate à

Obesidade, da Direção-geral da Saúde (DGS), é uma das principais causas de morte

evitáveis em todo o mundo, com taxas de prevalência cada vez maiores em adultos

e em crianças e considerada pelas organizações competentes um dos maiores

problemas de saúde pública do século XXI (DGS, 2005).

Uma forma de medir os níveis de excesso de peso e obesidade na população em

geral é o Índice de Massa Corporal, em que se divide o peso de uma pessoa (em

quilogramas) pelo quadrado da altura (em metros). A Organização Mundial de

Saúde define uma pessoa com excesso de peso quando o seu IMC é igual ou

superior a 25 e obesa quando o seu IMC é igual ou superior a 30.

2.2 Índice de Massa Corporal

O Índice de Massa Corporal constitui uma relação simples entre o peso e a altura

sendo frequentemente utilizada para classificar a obesidade em adultos. Como foi

referido anteriormente, é definida como o peso, em quilogramas, dividido pelo

quadrado da altura, em metros (kg/m2) e, segundo a OMS, fornece a medida de

obesidade mais útil.

6

Esta medição pode ser usada para estimar a prevalência da obesidade num

determinado grupo da população, bem como os riscos a ela associados. No

entanto, e embora exista uma boa base de evidência que correlaciona este índice

com a massa gorda, o IMC não considera a variação da distribuição corporal da

gordura e pode não corresponder ao mesmo grau de obesidade ou riscos

associados em diferentes indivíduos e populações.

Desta forma, embora na maioria dos casos se possa assumir que indivíduos com

IMC ≥30 apresentam excesso de massa gorda no seu corpo, a OMS aconselha que

os valores de IMC sejam interpretados com cautela.

Uma vez que o IMC permite, de forma rápida e simples, avaliar se um indivíduo

adulto tem baixo peso, peso normal ou excesso de peso, foi adoptado

internacionalmente para classificar a obesidade.

A OMS) classifica obesidade em várias categorias, nomeadamente (WHO, 2004):

Tabela 1 - Classificação Internacional de medidas de peso adulta (sub-peso, sobre peso e obesidade, de acordo com o IMC)

Apesar de a distribuição acima representada ser a mais frequente, alguns países

asiáticos redefiniram os valores de obesidade da OMS, uma vez que as populações

7

asiáticas apresentam consequências negativas para a saúde com um IMC menor do

que os caucasianos. Por exemplo, o Japão define obesidade a partir de um IMC

superior a 25 (Kanazawa, 2002), e a China usa um IMC superior a 28 (Fan, 2002).

Nas crianças, o peso considerado saudável varia em função da sua idade e sexo,

não se definindo em função de um número absoluto, mas através de um percentil.

O Estudo Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years,

(The GBD 2015 Obesity Collaborators, 2017) demonstra que a obesidade e o

excesso de peso são a causa de morte de 3,4 milhões de adultos (anualmente),

constituindo uma das principais causas de morte evitáveis em todo o mundo.

Esta doença encontra-se na origem de 44% dos casos de diabetes, 23% dos

casos de doença arterial coronária e entre 7 e 41% de vários tipos de cancro

(Sturm, 2007).

A literatura disponível indica que a obesidade reduz a esperança de vida em seis a

sete anos (WHO, 2007). Um IMC entre 30 e 35 reduz a esperança de vida entre dois

a quatro anos, enquanto a obesidade grave (IMC > 40) reduz a esperança de vida

em cerca de dez anos (Poulain et al., 2006).

Existe evidência que associa valores de IMC superiores a 32 com a duplicação

da taxa de mortalidade entre mulheres, ao longo de um período de 16 anos

(Mokdad et al., 2004).

Em suma, o sistema de classificação do IMC é amplamente utilizado em estudos

populacionais para avaliar o risco de mortalidade, bem como na relação com as

etiologias específicas para o risco de mortalidade.

2.3 Comorbilidades

A obesidade aumenta o risco de desenvolver complicações físicas e psicológicas.

Estas comorbilidades encontram-se integradas numa condição mais comummente

denominada síndrome metabólica (que inclui diabetes mellitus tipo 2, pressão arterial

elevada, colesterol elevado e níveis elevados de triglicerídeos (Allison et al., 1999).

As causas mais comuns para estes sintomas são uma dieta desequilibrada e/ou

8

um estilo de vida sedentário. O excesso de gordura encontra-se na origem de 64%

dos casos de diabetes em homens e 77% dos casos em mulheres (WHO, 2014).

2.3.1 Causas

A literatura disponível indica que a maior parte dos casos de obesidade se

relaciona com uma alimentação constituída por uma elevada percentagem

de alimentos energéticos/calóricos e ausência de exercício físico ou estilo de vida

sedentário (Pischon et al., 2008).

Existe, igualmente, uma pequena percentagem cuja causa se relaciona com

fatores genéticos ou transtornos do foro psiquiátrico (Manson et al., 1995).

2.3.2 Epidemiologia

Em 1997 a OMS reconheceu formalmente a obesidade como

uma epidemia mundial (Shoelson et al, 2006). Em 2008 a OMS estimava, na

população mundial, cerca de 500 milhões de adultos com obesidade, registando-

se uma maior prevalência entre mulheres (Wolfe, 2013).

A incidência de obesidade também aumenta em função da idade, até

aproximadamente aos 50/60 anos (WHO, 2014).

Em Portugal, a prevalência de pré-obesidade ronda os 34% e a prevalência de

obesidade situa-se nos 12%. Cerca de metade da população portuguesa não

pratica qualquer atividade física regular, contribuindo este facto para um aumento

acentuado da obesidade no país. Verifica-se uma maior percentagem de excesso

de peso no sexo masculino. Na população com idade compreendida entre os 55 e

os 65 anos a prevalência de obesidade é 7,2 vezes superior à média. A maior

prevalência de pré-obesidade regista-se no interior norte e centro, enquanto que a

maior prevalência de obesidade se regista no Alentejo e em Setúbal (DGS, 2005).

Verifica-se também que existe uma maior prevalência de obesidade em meio

urbano do que em meio rural, diminuindo inversamente em função do grau de

educação/formação (WHO, 2013).

Encontram-se disponíveis outros estudos de prevalência da obesidade em Portugal,

tais como Pereira et al. (1999), Pereira e Mateus (2003), Amaral et al. (2007),

Antunes e Moreira (2011), Mateus e Sousa (2014), apontando, a sua grande maioria,

resultados semelhantes.

9

Em 2009-2010, Portugal apresentava a segunda maior taxa de excesso de peso

entre adolescentes europeus, situando-se esta nos 32% (Colquitt et al., 2009).

O Relatório da OCDE (2017) indica que a obesidade em Portugal tem crescido

significativamente nas últimas décadas, em particular em indivíduos do sexo

feminino.

Tabela 2 – População obesa em % da população

Media Mulheres Homens

Portugal (2014) 16,6 17,8 15,3

OECD (35) 19,5 20,0 19, 0

Fonte: OECD Health Statistics 2017. (http://www.oecd.org/health/health-data)

2.4 Impacto económico

No seu livro Encyclopedia of obesity, a investigadora Kathleen Keller (Keller, 2008),

estima que, nos países europeus, a obesidade se encontre na origem de 10 a 13%

do total de mortes e os custos diretos e indiretos com esta doença correspondam a

cerca de 2 a 8% da despesa total em saúde. Em 2002, os custos diretos e indiretos

dos países da União Europeia com obesidade, foram superiores a 32,8 mil milhões

de euros.

No mesmo ano, em Portugal, os custos diretos da obesidade estimam-se em 297

milhões de euros (2,5% da despesa total em saúde), e os custos indiretos em

cerca de 200 milhões de euros (Pereira e Mateus, 2003).

Nos Estados Unidos da América (EUA), em 2005, as despesas em saúde

relacionadas com a obesidade corresponderam a cerca de 190,2 mil milhões

de dólares, ou seja, 20,6% do total de despesas em saúde neste país (Loscalzo et

al., 2008).

No Canadá, em 1997, os custos associados com a obesidade foram estimados

em cerca de 2 mil milhões de dólares canadianos, ou 2,4% dos custos totais

desta rúbrica (Pischon et al., 2008).

A obesidade encontra-se, igualmente, associada a um forte estigma social, bem

como a desigualdades no emprego (Pereira e Mateus, 2003). Alguns estudos

demonstram que as pessoas obesas têm menor probabilidade de serem

10

contratadas e/ou promovidas (Hughes e Kumari, 2017). As pessoas obesas

também auferem, em média, ordenados inferiores a pessoas com peso normal,

considerando postos de trabalho equivalentes.

Um outro estudo demonstra que pessoas com IMC superior a 40 ativam o seu

seguro de saúde mais vezes (sensivelmente o dobro) e apresentam uma taxa de

absentismo doze vezes maior, quando comparadas com grupos cujo IMC se

encontra entre 18,5 e 24,9 (Ostbye et al., 2007).

2.5 Desigualdades e equidade em saúde

A equidade é um dos princípios enformadores de qualquer sistema de saúde,

estando contemplado na maioria das Constituições, incluindo a portuguesa.

(Giraldes, 2001; Giraldes, 2005).

A Constituição da República Portuguesa determina que “ninguém pode ser

privilegiado, beneficiado, prejudicado, privado de qualquer direito ou isento de

qualquer dever em razão de ascendência, sexo, raça, língua, território de origem,

religião, convicções políticas ou ideológicas, instrução, situação económica,

condição social ou orientação sexual” (Artigo 2º).

Ainda de acordo com a Constituição (Artigo 13.º, n.º 2), “todos têm direito à

proteção da saúde e o dever de a defender e promover” (Artigo 64.º, n.º 1).

A equidade e o acesso universal aos cuidados de saúde são garantidos em

Portugal pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), na Lei de Bases da Saúde

(Lei nr. 56/79; Lei nr. 48/90).

A Lei de Bases da Saúde (Lei nr. 48/90), prevê que “o Estado promove e garante

o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde” e que o Serviço Nacional

de Saúde deve “…garantir a equidade no acesso, de modo a atenuar os efeitos

das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos

cidados”. Também, segundo este diploma, o SNS deve “garantir a equidade no

acesso dos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das desigualdades

económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados”.

11

A equidade é, assim, um atributo definidor da qualidade em saúde,

reconhecendo-se que os programas para melhoria da qualidade dos cuidados de

saúde se encontram incompletos enquanto não contemplarem medidas para

minimizar as iniquidades (Clark, 2007).

A atual Lei de Bases da Saúde encontra-se em revisão, esperando-se que, até ao

final do ano em curso, seja apresentada e aprovada uma versão final, mais atual

e em consonância com as necessidades da sociedade portuguesa do século XXI.

2.5.1 Definição

Apesar de a equidade ser um conceito fulcral para a definição de políticas de

saúde, não existe consenso na forma de a medir ou mesmo uma definição

considerada unívoca (Waters, 2000).

O conceito de equidade apresenta diferentes definições consoante os estudos e

autores, em particular quando se refere ao acesso e utilização de serviços de saúde.

Desta forma, é importante clarificar os conceitos de equidade, iniquidade e

desigualdade, as suas dimensões e o significado que lhes será atribuído ao longo

deste trabalho.

Enquanto o conceito de igualdade (ou seja, divisão matemática dos recursos

disponíveis) é facilmente apreendido e aceite pela população, o de equidade é

mais ambíguo, conduzindo a interpretações diversas, consoante os valores de

quem utiliza os recursos ou os objectivos a alcançar com a sua distribuição

(Giraldes, 2001; Giraldes, 2005; Kinman, 1999).

O Princípio Formal de Justiça determina que iguais devem ser tratados de

forma igual (Nunes e Rego, 2002). Da aplicação deste princípio decorre a

distinção entre equidade horizontal (tratamento igual a indivíduos iguais) e vertical

(tratamento desigual para desiguais) (Nunes e Rego, 2002).

Sen (2001) considera que, para haver uma redução efetiva de desigualdades, é

necessário reconhecer a diversidade das características internas (idade, género,

propensão para a doença, etc.) e externas (ativos disponíveis, ambiente social, etc.)

que interferem na capacidade dos indivíduos para desempenhar funções (estados e

ações) e que, por sua vez, se relaciona com a sua liberdade para alcançar metas.

12

A equidade deve incluir, igualmente, o conceito de auto-realização individual,

implicando que o indivíduo disponha dos meios necessários para fazer as suas

próprias escolhas (Nunes e Rego, 2002).

Tendo estas ideias por base, a distinção fundamental entre os termos

desigualdade e iniquidade é que o primeiro é simplesmente uma descrição

dimensional que se emprega sempre que as quantidades são desiguais, enquanto

o último requer um julgamento moral (a desigualdade é errada).

Segundo Kinman (1999), a equidade implica uma distribuição justa de recursos

em função das necessidades, sendo necessário ter em consideração que

algumas pessoas ou grupos populacionais poderão necessitar de uma parte

maior dos recursos do que aqueles que lhe seriam atribuídos numa distribuição

igual dos mesmos.

Já as desigualdades em saúde relacionam-se com a existência de diferenças no

estado de saúde e nos determinantes entre diferentes grupos da população.

Qualquer aspecto mensurável da saúde que varia entre indivíduos ou entre

grupos socialmente relevantes pode ser denominado desigualdade em saúde.

Existem desigualdades inevitáveis, por não ser possível alterar as condições que

as determinam. Outras, porém, serão evitáveis (desnecessárias), resultando em

injustiças relativas denominadas, de forma mais apropriada, como iniquidades

em saúde.

A iniquidade em saúde é, assim, um tipo específico de desigualdade que denota

uma diferença injusta na saúde. Quando as diferenças em saúde são evitáveis e

desnecessárias, permitir que estas persistam é injusto. Nesse sentido, as

desigualdades em saúde são diferenças sistemáticas na saúde que poderiam ser

evitadas por meios razoáveis.

Estas últimas encontram-se associadas a determinantes sociais (WHO, 2010a;

Marmot, 2007), tais como o nível socioeconómico e educacional, estilos de vida e

acesso a cuidados de saúde. Afetam, em particular, os grupos mais vulneráveis

da sociedade (pobres, sem-abrigo, desempregados de longa duração, deficientes,

idosos entre outros); têm, desta forma, relação direta com o desenvolvimento

socioeconómico (Johnson et al., 2008). Podem ser avaliadas através de

indicadores específicos, tais como esperança média de vida, mortalidade e

13

morbilidade, resultados em saúde materno-infantil, etc.; a sua redução envolve,

geralmente, ações multi e intersectoriais com outras instituições e da comunidade,

tanto a nível regional como local.

A OMS define equidade em saúde como a noção segundo a qual cada indivíduo

ou grupo deve gozar do mais alto nível de bem-estar físico, psicológico e social

permitido pelas limitações biológicas (Riutort e Cabarcas, 2006). Por outro lado, a

equidade na distribuição de serviços de saúde é definida como a distribuição de

recursos e serviços de saúde em concordância com as necessidades, sendo

esses serviços financiados de acordo com a capacidade de pagamento da

população (Riutort e Cabarcas, 2006).

O Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016, define equidade em saúde como a

ausência de diferenças evitáveis, injustas e passíveis de modificação do estado de

saúde de grupos populacionais de contextos sociais, geográficos ou demográficos

diversos (Marmot et al., 2008; Marmot, 2007; WHO, 2010b); expressa-se como a

igual oportunidade de cada cidadão atingir o seu potencial de saúde.

A International Society for Equity in Health (ISEqH) define equidade como a

“ausência de diferenças sistemáticas potencialmente curáveis (remediables) num

ou mais aspetos da saúde, em grupos ou subgrupos populacionais, definidos

socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente”.

A equidade em saúde inclui, assim, aspectos que se relacionam com a boa saúde e

a possibilidade de alcançar uma boa saúde (e não apenas a distribuição dos

cuidados de saúde), promoção da justiça nos processos, dando atenção à ausência

de discriminação na prestação de cuidados de saúde; integração entre cuidados de

saúde e questões mais amplas de justiça social e equidade (Sen, 2002).

Os conceitos de equidade e iniquidade relacionam-se, em última instância, com a

prática da justiça e a intencionalidade das políticas sociais e dos sistemas sociais.

A equidade em saúde deverá, então, ser vista, também, como o resultado de

políticas que tratam de forma distinta indivíduos que não são iguais.

É importante referir que igualdade de acesso não é necessariamente o mesmo

que equidade de tratamento ou mesmo igualdade em indicadores de saúde, mas

sim que os mesmos serviços estão disponíveis para doentes com iguais

necessidades. (Ferrer, 2007; Goddard and Smith, 2001; Waters, 2000).

14

A obtenção de equidade no acesso aos bens sociais primários (como a saúde)

implica uma redução sistemática das disparidades existentes, tanto entre

cidadãos individuais, como entre diferentes grupos sociais (Nunes e Rego, 2002).

Concluindo, a realização de uma análise de equidade em saúde passa pela

investigação de diferenças, não aceitáveis, no estado de saúde entre grupos da

população. Tradicionalmente, as diferenças mais exploradas são entre grupos

identificados com base no rendimento, na educação, na ocupação profissional

bem como no local de residência.

2.6 Estudos prévios sobre desigualdades socioeconómicas na

obesidade em adultos

A literatura disponível apresenta um número reduzido de estudos sobre

desigualdades na obesidade em diferentes grupos socioeconómicos.

Para coligir a literatura disponível foi elaborada, durante os meses de janeiro a abril

de 2018, uma pesquisa em diversas bases de dados (B-on, PubMed, Scielo, Google

Académico) utilizando as palavras-chave desigualdade socioeconómica, equidade e

iniquidade, combinado-as com obesidade, tanto em português como em inglês.

Ljungvall e Gerdtham (2010) medem e decompõem a desigualdade

socioeconómica relacionada com a obesidade na Suécia através de dados

longitudinais, relativos a 3 anos (inquéritos em 1980, 1988 e 1996). Este estudo

evidencia a tendência de desigualdade relacionada com o rendimento na

obesidade adulta, sendo que os resultados são mais evidentes para as mulheres

do que para os homens. Os autores deste estudo consideram que as

desigualdades na obesidade favorecem os ricos (ou seja, a obesidade concentra-

se entre os mais pobres), mas há uma diminuição da desigualdade ao longo do

tempo. O estudo sugere que as políticas destinadas a reduzir a desigualdade de

rendimento podem ser uma estratégia mais efetiva na redução da desigualdade

no risco de obesidade.

Encontram-se disponíveis diversos estudos que demonstram desigualdades

socioeconómicas relacionadas com a obesidade em diferentes países (Cohen e

15

Babey, 2013; Costa-Font et al., 2014; Costa-Font e Gil, 2008; Devaux e Sassi,

2011; Roskam et al., 2010).

De acordo com estes artigos, a prevalência de obesidade tende a ser maior em

grupos socioeconómicos mais desfavorecidos, ou seja, aqueles que apresentam

níveis mais baixos de educação e rendimento. Apesar do aumento da obesidade

em todos os grupos sociodemográficos, alguns autores destacam um aumento da

desigualdade social a partir do final dos anos oitenta do século passado

(Gutiérrez-Fisac et al., 2000).

Já o aumento da prevalência tende a concentrar-se em indivíduos de um MSE mais

baixo, como resultado de dois fatores principais: a mudança nos hábitos alimentares

(devido a uma maior disponibilidade de alimentos altamente energéticos e baratos) e

a uma alteração dos padrões de atividade física (aumento do sedentarismo,

particularmente entre indivíduos socialmente mais desfavorecidos).

A crise económica de 2008 é, também, uma causa provável para o aumento da

desigualdade social ligada à obesidade (Sassi, 2010; OECDa, 2014). Durante

este período, as famílias com menor rendimento viram-se forçadas a cortar os

seus orçamentos para alimentação, aumentando a compra (e o consumo) de

produtos alimentares mais baratos e menos saudáveis, em detrimento de outros,

como frutas e vegetais (OECDa, 2014).

Presume-se, desta forma, que as dietas com maior densidade energética são

mais acessíveis do que as dietas que se baseiam, maioritariamente, em alimentos

saudáveis (Drewnowski e Specter, 2004).

Zhang e Wang (2004, 2007) analisam a tendência da desigualdade

socioeconómica na obesidade entre 1971 e 2002 nos Estados Unidos da

América. Esta análise mostrou que a relação entre o meio socioeconómico e a

obesidade tem vindo a enfraquecer, em ambos os sexos, ao longo do tempo. A

decomposição destas desigualdades indica que a formação/nível de educação,

bem como alguns fatores demográficos, têm influência significativa nas

desigualdades de rendimento observadas, no risco de obesidade.

Finalmente, Madden (2010) analisa o gradiente socioeconómico da obesidade na

Irlanda usando um conjunto de dados representativos da população, nos anos de

16

2002 e 2007. Neste estudo encontra-se uma maior desigualdade socioeconómica

na prevalência de obesidade em mulheres do que em homens.

Também no nosso país se tem verificado a tendência identificada nos estudos

atrás revistos. Portugal, de acordo com os padrões europeus, é um país de

dimensão média e relativamente pobre, exibindo um dos níveis mais elevados de

desigualdades sociais da União Europeia (Barreto, 2000), não se encontrando

muitos estudos disponíveis sobre a relação entre obesidade adulta e o MSE.

O trabalho de Mateus e Sousa (2014) analisa a evolução da obesidade em

Portugal, abrangendo uma década (1995/96-2005/06). Os resultados mostram

que, quer para os homens, quer para as mulheres, a obesidade está concentrada

entre os indivíduos mais pobres, sendo este fenómeno mais pronunciado no caso

do sexo feminino.

Este trabalho mostra, igualmente, que existem variações regionais na prevalência

da obesidade associadas com o rendimento e que diferentes regiões apresentam

diferentes padrões ao longo do tempo.

Os factores socioeconómicos têm um papel importante na compreensão do

aumento da obesidade, uma vez que esta tende a concentrar-se entre indivíduos

com rendimentos mais baixos.

A evidência disponível indica que quase metade da população adulta em Portugal tem

excesso de peso ou é obesa (Vidal e Dias, 2005) e a prevalência de excesso de peso

tem vindo a aumentar de forma crescente nas últimas décadas.

Este facto torna-se ainda mais pronunciado se tomarmos em consideração que as

crianças portuguesas (até aos 15 anos) têm vindo a evidenciar cada vez mais

excesso de peso nos últimos anos e encontram-se, atualmente, entre os mais

obesos da Europa (Padez et al., 2004). Conclusão semelhante é apresentada pelo

trabalho de Quintal e Oliveira (2017), que evidencia as diferenças de rendimento

como fator para um aumento da obesidade/sobrepeso infantil em Portugal; ou seja,

quanto maior o rendimento da família, menor a probabilidade de se observar

obesidade ou sobrepeso infantil no seio familiar.

Gaio et al. (2018) analisa os índices de obesidade e excesso de peso na população

portuguesa. Os resultados mostram que, em 2015, cerca de dois terços da

população residente em Portugal entre os 25 e os 74 anos apresentava excesso de

17

peso ou obesidade (67,7%). A prevalência de excesso de peso foi de 39,1% e a

prevalência de obesidade foi de 28,6%, sendo esta significativamente maior nos

homens do que nas mulheres (45,5% nos primeiros e 33,2% nos segundos),

enquanto a prevalência de obesidade foi maior nas mulheres (32% versus 25%).

Há também uma diferença substancial no nível de desigualdade entre homens e

mulheres; a obesidade encontra-se mais concentrada entre mulheres mais

desfavorecidas socioeconomicamente do que os seus homólogos masculinos.

Ribeiro (2010) faz uma análise das desigualdades socioeconómicas na doença

cardiovascular em Portugal, utilizando, para este efeito, a base de dados do 4º

Inquérito Nacional de Saúde, 2005/06. Este estudo revela uma associação entre

estilos de vida, morbilidade e nível socioeconómico. Demonstra, igualmente, a

existência de um gradiente socioeconómico (em detrimento dos grupos

socioconómicos mais baixos) e evidencia a necessidade de políticas de saúde

mais abrangentes, que contemplem as características individuais, culturais e

socioeconómicas, dirigidas à promoção da saúde e prevenção da doença.

18

19

3. Métodos

3.1 Dados

Os inquéritos a famílias/domicílios são implementados com regularidade em

muitos países e provavelmente são a fonte mais importante de dados para análise

de equidade em saúde. Alguns inquéritos aos agregados familiares são

concebidos como inquéritos polivalentes, com foco num amplo conjunto de

questões demográficas e socioeconómicas, enquanto outros se concentram

explicitamente na saúde.

As amostras representativas da população têm a vantagem de permitir uma

recolha de dados mais detalhada do que é viável num inquérito geral (Censos).

Este estudo utiliza informação do Inquérito Nacional de Saúde para o ano de

2014. O INS constitui uma análise nacional transversal, realizada pelo Instituto

Nacional de Estatística, em colaboração com o Instituto Nacional de Saúde

Doutor Ricardo Jorge, através de entrevistas pessoais realizadas no domicílio.

O INS 2014 é um inquérito harmonizado e regulamentado a nível europeu

(Regulamento EU n.º 141/2013), permitindo a comparação internacional dos

resultados. Os resultados do INS caracterizam a população residente, com 15 ou

mais anos, em três grandes domínios: estado de saúde, cuidados de saúde e

determinantes de saúde relacionadas com estilos de vida. Inclui, ainda,

informação desagregada por Nomenclatura das Unidades Territoriais (NUTS) I e

II, sexo e grupos etários (INE, 2017).

Este inquérito recolhe, igualmente, informação sobre a frequência de consumo de

diferentes produtos alimentares. Para representar os hábitos alimentares, toma-se

como referência a pirâmide dos alimentos (última versão) para adultos saudáveis,

que especifica a quantidade diária, ou semanal de cada grupo alimentar que deve

ser consumida (Dapcich et al., 2007).

Para se poder utilizar esta informação, procedeu-se a um pedido formal ao

Instituto Nacional de Estatística (INE) em setembro de 2017 (PED-308750153).

20

Utilizou-se, igualmente, informação proveniente da Base de Dados de Portugal

Contemporâneo (Pordata), para a população residente no país.

Na análise agora apresentada, com o objetivo de evitar a classificação errada da

medida de resultado (obesidade), aplicaram-se algumas medidas específicas, tais

como a eliminação, nas variáveis de interesse, dos resultados omissos

(apresentados como missing). De igual forma, foi utilizada, no processo de análise

da população, uma escala etária que inclui apenas indivíduos dos 18 aos 64 anos

(inclusive), uma vez que os valores do IMC que definem obesidade para

indivíduos com idade inferior ou superior a este intervalo podem ser diferentes.

Foram também excluídos deste estudo as grávidas (pois o seu aumento de peso

não está unicamente associado ao aumento de massa adiposa).

Para a análise exploratória de dados a amostra final deste estudo contempla

11.863 observações. Na análise de regressão, devido à eliminação de missings,

foram utilizadas 10.312 observações.

3.2 Variáveis

A principal variável de interesse (obesidade) foi construída através do Índice de

Massa Corporal, calculado da forma como foi anteriormente apresentado e cuja

análise será cruzada com variáveis socioeconómicas (rendimento e educação),

conforme a informação constante, abaixo.

Na análise da associação dos fatores de risco foram consideradas, igualmente,

variáveis de estilo de vida, como os hábitos de consumo de álcool e tabaco,

exercício físico ou atividade diária, consumo de frutas e salada, etc., conforme a

tabela 3.

21

Tabela 3 - Descrição das variáveis

22

23

3.3 Análise Estatística

Num primeiro momento procedemos a uma análise exploratória de dados onde se

cruza a informação da prevalência da obesidade bruta com outros aspetos como

idade, sexo, habilitações literárias, rendimento, região geográfica (NUTSII e região

urbana/rural), hábitos alimentares, atividade física e consumo de tabaco e bebidas.

24

Num segundo momento calculamos a taxa de prevalência da obesidade bruta

com pesos amostrais (estes pesos são fornecidos pela própria base de dados).

Com vista à sua utilização na análise das desigualdades, calculamos também a

taxa de obesidade para os quintis de rendimento e grupos de educação

padronizada por sexo e idade. Para tal, adotamos o método da Padronização

Direta (Direct Standardized Rate – DSR), demonstrado através da seguinte

equação (Ahmad et al., 2001):

Em que nis é a população no grupo etário i da população padrão, rib é a taxa de

obesidade no grupo etário i na subpopulação b (um determinado quintil, por

exemplo). Neste estudo, a população padrão corresponde à população residente

em Portugal, no ano 2014, com idades entre os 18 e os 64 anos.

Seguindo a literatura de referência para a análise de desigualdades em saúde,

adotamos neste trabalho o método das curvas e índices de concentração.

Curvas de Concentração

Uma curva de concentração apresenta a distribuição da saúde contabilizada em

proporções cumulativas de indivíduos na população classificada entre os mais

pobres e os mais ricos (Kakwani, 1977a; Wagstaff et al. 1991).

A curva de concentração pode ser utilizada para analisar a desigualdade, não

apenas em resultados de saúde, mas em qualquer variável de interesse do setor

da saúde. Também se configura útil para avaliar diferenças na desigualdade em

saúde, comparando diferentes períodos de tempo e diferentes países.

As duas principais variáveis subjacentes à curva de concentração são a variável

de saúde, cuja distribuição é a variável de interesse, e uma variável que

apresenta um padrão de vida em relação ao qual a distribuição deve ser avaliada.

A variável de saúde deve ser medida em unidades que possam ser agregadas em

individuos. A medida de padrão de vida é apenas utilizada para classificar os

indivíduos do mais pobre para o mais rico.

25

Os dados podem encontrar-se a um nível individual (por exemplo, dados de um

inquérito ao domicílio), em que os valores da variável de saúde e da variável de

padrão de vida estão disponíveis em todas as observações, ou podem ser

agrupados, em cujo caso é observado o valor médio da variável para cada grupo

de padrão de vida (por exemplo, quintil de rendimento).

Desta forma, é definido um ranking dos grupos (qual o grupo mais pobre, qual o

segundo mais pobre, e assim por diante) e a percentagem da amostra que cai em

cada grupo. No caso dos dados agrupados, a única vantagem da curva de

concentração sobre uma tabela de grupos é que esta fornece uma representação

gráfica da informação.

A curva de concentração representa, assim, a percentagem cumulativa da

variável de saúde (eixo vertical) contra a percentagem cumulativa da população,

classificada por padrão de vida, começando pelos mais pobres e terminando nos

mais ricos (eixo horizontal).

Se, independentemente do padrão de vida, todos apresentam exatamente o mesmo

valor da variável saúde, a curva de concentração coincidirá com a diagonal ou linha

dos 45 graus, que corre do canto inferior esquerdo para o canto superior direito

(denominada linha de igualdade). Se, pelo contrário, a variável saúde assumir

valores mais altos (ou mais baixos) entre as pessoas mais pobres, a curva ficará

acima (ou abaixo) da linha de igualdade. Quanto mais afastada da linha de igualdade

a curva de concentração se encontrar, mais concentrada estará a variável em estudo

(ou seja, maior será o nível de desigualdade na sua distribuição).

O índice de Concentração

As curvas de concentração (CC) podem ser usadas para identificar a existência

de desigualdades socioeconómicas em variáveis do setor da saúde, bem como se

estas se encontram mais pronunciadas num determinado ponto no tempo do que

noutro, ou num país do que outro. Mas uma curva de concentração não fornece

uma medida da dimensão da desigualdade, que pode ser comparada ao longo de

diversos períodos de tempo, países, regiões, ou outra característica escolhida

para comparação.

26

O índice de concentração (IC) (Kakwani, 1977a), que se relaciona diretamente

com a curva de concentração, quantifica o grau de correlação socioeconómica da

desigualdade numa variável de saúde. Tem sido utilizada, por exemplo, para

medir e comparar o grau de desigualdade socioeconómica na mortalidade infantil

(Wagstaff, 2000), desnutrição infantil (Wagstaff, et al., 2003), saúde do adulto (van

Doorslaer et al., 2000), subsídios para a saúde (O’Donnell et al. 2008) e utilização

dos serviços de saúde. São possíveis muitas outras aplicações.

O IC define-se com referência à curva de concentração. O índice de concentração

é, assim, o dobro da área entre a curva de concentração e a linha de igualdade

(linha de 45 graus). Desta forma, quando não há desigualdade socioeconómica, o

índice de concentração é zero. O índice tem um valor negativo quando a curva

está acima da linha de igualdade (indicando uma concentração desproporcional

da variável de saúde na população mais pobre) e um valor positivo quando se

encontra abaixo da linha de igualdade.

Se a variável de saúde é “má” (como a obesidade), um valor negativo do índice

de concentração significa que a obesidade é maior na população mais pobre.

Inevitavelmente, o IC perde alguma informação contida na curva de concentração.

O índice pode ser zero porque a CC se encontra em cima da linha de 45 graus

em todos os pontos, ou porque cruza a linha em diversos pontos e as áreas

ponderadas acima e abaixo da linha se cancelam mutuamente. É importante

distinguir estes casos e, como tal, o índice de resumo deve ser analisado em

conjunto com a curva de concentração.

O sinal do índice de concentração indica a direção da relação entre a variável de

saúde e a posição na distribuição do padrão de vida, e a sua dimensão reflete a

força da relação e o grau de variabilidade na variável de saúde.

No caso do INS 2014, apenas se sabe a que quintil de rendimento pertence cada

indivíduo. A informação sobre o rendimento encontra-se classificada em cinco

grupos (quintis). Nestes casos de dados agrupados, O’Donnell et al. (2008)

propõem o cálculo do índice de concentração segundo a seguinte fórmula, para

t=1,…, T grupos:

27

Neste estudo em específico, o T corresponde a 5 grupos na escala de rendimento

(quintis) e para a educação o T corresponde a 3 grupos (básico, secundário e

superior); pt é a percentagem cumulativa da amostra classificada por estatuto

socioeconómico no grupo t, e Lt é a ordenada da curva de concentração

correspondente (percentagem cumulativa da obesidade). O’Donnell et al. (2008)

propõem ainda o método de cálculo do erro padrão começando pela proporção

cumulativa da população até ao ponto médio de cada intervalo de grupo:

em que ft corresponde à proporção da amostra no grupo t.

A variância do estimador de C é dada por:

Em que n é o tamanho da amostra, é a variância da variável saúde no grupo t,

μ é a sua média,

e

No caso de variáveis binárias (caso da nossa análise), tem sido argumentado que

o IC não tem como limites -1 e +1; em vez disso, terá como limites e (1+μ), em

que μ é a média da variável em análise. Assim, reportamos também o indíce de

concentação corrigido segundo o método proposto por Wagstaff (2005, 2011):

sendo C o índice normal, C/((1-μ) é o índice corrigido.

28

Regressão Logística

Para a análise da associação dos fatores de risco e obesidade utilizamos o

método de regressão logística múltipla (análise binária).

Na análise da associação entre obesidade e os fatores de risco, utiliza-se a

regressão logística múltipla, cujo output principal é o Odds Ratio (OR), para cada

fator de risco. O OR explica o maior ou menor risco de um evento ocorrer num dado

grupo relativamente a outro. Na interpretação, conclui-se que, se o OR assume valor

unitário, significa que não há diferenças de risco entre os dois grupos. Se o OR for

superior a um, significa que existe um risco acrescido no grupo em análise face ao de

referência, e o contrário caso o valor seja inferior a um.

Nesta análise, a variável dependente, binária, é a obesidade. Como variáveis

explicativas incluem-se as representativas do MSE e outras variáveis de controlo

(estilos de vida, como exercício, tabaco, álcool, etc.) que, segundo a revisão de

literatura, podem influenciar a ocorrência de obesidade.

Para este efeito foram utilizadas as variáveis escalão etário e género, estado civil,

nível de escolaridade, condição perante o trabalho, tipo de agregado, local de

nascimento, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, consumo diário de fruta,

salada ou legumes, exercício físico, grau de urbanização, região de residência

(NUTSII) e nível de rendimento (dividido em quintis de rendimento) como

estimadores ou variáveis exógenas e a variável obesidade (obeso/não obeso)

como variável endógena ou dependente.

Utilizou-se o método Enter como método de seleção das variáveis a entrar pois

não existem hipóteses específicas sobre a ordem e a importância das variáveis e

se pretende analisar a importância preditiva de cada variável. As variáveis

qualitativas foram transformadas em variáveis Dummy.

A análise estatística foi efetuada com o SPSS (Statistical Package for the Social

Sciences) versão 25.0 para Windows.

29

4. Resultados

4.1 Análise exploratória de dados

O presente estudo abrange 5.462 indivíduos do sexo masculino (46,04% do

total), dos quais 838 (15,3%) são obesos. Os indivíduos do sexo feminino

(6.401, ou 53,96%) apresentam uma taxa de obesidade de 18,45% (ou seja,

1.181 mulheres), conforme representado nos gráficos abaixo:

Gráfico 2 - % de Indivíduos obesos por género

Mulheres

Homens

Total de Indivíduos

(Por género)

Total de Obesos (Por género)

Mulheres

Homens

54,0% 46,0% 58,5% 41,5%

Gráfico 3 - % de indivíduos obesos por região (NUTS II)

!

% Norte

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

% Algarve % Centro % Lisboa % Alentejo % RAA % RAM % Média total

30

Como podemos verificar atrás, no Gráfico 3, a região do país que apresenta maior

percentagem de indivíduos obesos é a Região Autónoma dos Açores (RAA), com 21%

da sua população com IMC acima de 30. Por oposição, a zona de Lisboa apresenta a

menor taxa de obesidade do país (13%). A média do país é de cerca de 15%.

Tabela 4 – Obesos em ambiente rural vs urbano

% Obesos

Rural

18,1% 14,4% 15,4%

Urbano Total

No quadro acima (Tabela 4) podemos verificar que a população rural apesenta uma

maior percentagem de indivíduos obesos (18%) do que a população urbana (14%).

Tabela 5 - Nível de escolaridade

% Obesos

Básico Secundário Superior Total

20,4% 10,8% 8,3% 15,4%

No que diz respeito ao nível de escolaridade da população portuguesa (Tabela 5),

verificamos que, do total de indivíduos que apresenta um nível básico de

escolaridade, cerca de 20% exibe um IMC superior a 30. Dos indivíduos que

completaram o ensino secundário, cerca de 11% são obesos. A faixa dos indivíduos

com a taxa de obesidade mais reduzida da população portuguesa é a dos que

apresentam um nível de escolaridade superior (ensino superior ou universitário).

Gráfico 4 - % de Indivíduos obesos (sexo feminino) por faixa etária

Ao considerar a idade dos indivíduos também se verificam diferenças no nível de

obesidade.

31

Os indivíduos, do sexo feminino (Gráfico 4) com idade compreendida entre os 18 e

os 24 anos de idade apresentam uma taxa de 5,9% de obesidade e, à medida que a

idade aumenta, o nível de obesidade vai aumentando, situando-se nos 26,2% de

mulheres com IMC superior a 30. A média do índice de obesidade apresentado nos

indivíduos do sexo feminino (para todas as idades) situa-se nos 16,4%.

Já no que concerne à idade dos indivíduos de género masculino (Gráfico 5), quando

analisamos o intervalo compreendido entre os 18 e os 24 anos de idade verificamos

uma taxa de obesidade de 6,2% (superior à encontrada nos indivíduos de sexo

feminino) e, à semelhança do que se verifica para o género feminino, à medida que a

idade aumenta, o nível de obesidade vai, igualmente, aumentando, situando-se nos

19,2% de homens com IMC superior a 30. A média do índice de obesidade

apresentado nos indivíduos do sexo masculino (para todas as idades) situa-se nos

15,3%, inferior, portanto, ao que se verifica no sexo feminino.

Gráfico 5 - % de indivíduos obesos (sexo masculino) por faixa etária

Esta tendência está patente, também, para o total da população analisada

(Gráfico 6), situando-se a média de obesidade nos 15,4% da população,

verificando-se um aumento gradual da taxa de obesidade, à medida que os

indivíduos vão envelhecendo.

32

Gráfico 6 - % de indivíduos obesos (população total) por faixa etária

18-24

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

25-34 35-44 45-54 55-64 % Média total

No que diz respeito ao rendimento dos indivíduos (Tabela 6), quando

subdividimos a população analisada em quintis, verificamos que a taxa de

obesidade é inversamente proporcional ao nível de rendimento da população. Ou

seja, quanto maior é o quintil de rendimento a que pertencem os indivíduos,

menor é a taxa de obesidade no respetivo grupo.

Tabela 6 – Rendimento

% Obesos

Quintis

19,7%

Quintil 1

16,7%

Quintil 2

16,2%

Quintil 3

13,5%

Quintil 4

11,8%

Quintil 5

15,4%

Total

Quando relacionamos a taxa de obesidade com o nível de atividade física dos

indivíduos (Tabela 7), verificamos, sem surpresa, que os indivíduos mais ativos

(que apresentam atividade física diária superior a 30 minutos) sofrem menores

índices de obesidade do que os indivíduos menos ativos.

Tabela 7 – Atividade física

Ao analisarmos os hábitos tabágicos da população (Tabela 8), chegamos à

constatação que a população que não fuma ou deixou de fumar, apresenta níveis

de obesidade mais elevados que a população fumadora.

33

Tabela 8 - Fumadores

E relativamente ao consumo de álcool, os indivíduos que apresentam maior taxa

de obesidade são os abstémios, conforme a Tabela 9, e os que bebem bebidas

alcoólicas com regularidade (cerca de 17%). Os indivíduos com menor taxa de

obesidade são os que admitem beber ocasionalmente.

Tabela 9 - Consumo de álcool

Ao analisar a população de indivíduos que consome fruta ou salada com

frequência, a distribuição da obesidade é a seguinte:

Gráfico 7 - % obesos em Indivíduos que consomem fruta e salada (em porções diárias)

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

Conforme pode ser verificado no gráfico 7, a percentagem de indivíduos obesos

vai variando entre os 14 e os 20% até aos indivíduos que consomem 7 ou mais

porções de fruta e salada diariamente. A partir deste valor, a percentagem de

indivíduos obesos reduz-se significativamente até ser praticamente inexistente, a

partir das 12 porções diárias consumidas.

34

4.2 Curvas e índices de concentração

Nas tabelas abaixo apresentamos os valores acumulados da população e

obesidade, subjacentes às curvas de concentração, quer para os níveis de

rendimento quer para os grupos de educação.

Com base nas tabelas apresentadas, poderemos tirar várias ilações,

relativamente à desigualdade de distribuição da obesidade, quando

consideramos, quer o rendimento da população, quer o seu nível de escolaridade:

Tabela 10 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (bruta)

Quintis de

Rendimentos

% Acumulada

População (bruta)

% Acumulada

Obesos (bruta)

Q1 20,7% 26,3%

Q2 38,3% 46,0%

Q3 57,8% 65,1%

Q4 78,6% 84,1%

Q5 100,0% 100,0%

A tabela 10 indica-nos que, a 20,7% da população, corresponde 26,3% da

obesidade, ou seja, existe um desequilíbrio, verificando-se uma concentração de

obesidade na população mais pobre. Esta tendência acentua-se ao longo dos quintis

de rendimento (do mais baixo para o mais elevado), verificando-se que os últimos

21,4% da população (mais rica), apresenta apenas 15,9% de população obesa.

Gráfico 8 – Curva de concentração da obesidade: População ordenada pelo rendimento

35

Concordantemente, a curva de concentração (Gráfico 8) para as desigualdades

na obesidade, relacionadas com o rendimento, situa-se acima da diagonal,

evidenciando essa concentração nos mais pobres.

Quando utilizamos os ponderadores amostrais referidos anteriormente, a

tendência mantém-se, ou seja:

Tabela 11 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (ponderada)

Quintis de

Rendimentos

% Acumulada

População (ponderada)

% Acumulada Obesos

(ponderada)

Q1 19,1% 25,5%

Q2 37,0% 44,4%

Q3 57,2% 65,3%

Q4 78,3% 83,9%

Q5 100,0% 100,0%

Assim, a 19% da população, corresponde 25,5% da obesidade, ou seja, existe um

desequilíbrio, verificando-se uma concentração de obesidade na população mais

pobre. Esta tendência acentua-se ao longo dos quintis de rendimento, verificando-se

que os últimos 22,7% da população (mais rica), apresenta apenas 16,1% de

população obesa.

Tabela 12 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (padronizada por sexo e idade)

Ao padronizar a informação, por sexo e idade, verificamos que, no primeiro quintil

de rendimento, que corresponde a 19,1% da população, corresponde 26,6% de

36

obesidade. No último quintil de rendimento (mais elevado), que constitui 21,7% da

população, corresponde apenas 13,8% da população.

Tabela 13 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com o rendimento

Os índices de concentração são negativos, em consonância com os resultados

prévios. Verifica-se também que são estatísticamente significativos, o que confirma a

presença de desigualdades na distribuição da obesidade. Esta desigualdade agrava-

se após padronização. Por fim, como é de esperar, os valores corrigidos do índice

revelam uma concentração ainda maior nos mais pobres.

Abaixo apresenta-se os valores para a educação, primeiro sem qualquer

ponderação e depois ponderada e padronizada por sexo e idade.

Tabela 14 – Nível de escolaridade % acumulada (bruta)

Nível de

Escolaridade

% Acumulada

População (bruta)

% Acumulada

Obesos (bruta)

Básico 58,1% 72,4%

Secundário 80,3% 88,9%

Superior 100,0% 100,0%

Como podemos verificar pela tabela acima, a 58% da população, corresponde

72% da obesidade, ou seja, existe um desequilíbrio, verificando-se uma

concentração de obesidade na população com menor nível de educação. Esta

tendência atenua-se ao longo dos níveis de educação, verificando-se que aos

últimos 19,7% da população (com maior nível de educação), corresponde apenas

11,1% de população obesa.

37

Nível de

Escolaridade

Básico

Secundário

Superior

% Acumulada

População (ponderada)

% Acumulada Obesos

(ponderada e padronizada

por sexo e idade)

52,9% 46,9%

78,4% 77,8%

100,0% 100,0%

Nível de

Escolaridade

% Acumulada

População (ponderada)

% Acumulada

Obesos (ponderada)

Básico 52,9% 70,6%

Secundário 78,4% 88,3%

Superior 100,0% 100,0%

Gráfico 9 – Curva de concentração da obesidade: População ordenada pela educação

Tabela 15 - Nível de escolaridade % acumulada (ponderada)

Analisando os dados ponderados (Tabela 15), podemos verificar que, a quase

53% da população, corresponde 70,6% da obesidade, ou seja, existe uma

concentração de obesidade na população com menor nível de educação. Já nos

níveis de educação mais elevados, correspondendo aos últimos 21,6% da

população, corresponde apenas 11,7% de população obesa.

Tabela 16 – Escolaridade vs nível de obesidade (padronizada por sexo e idade)

Ao analisarmos os dados ponderados e padronizados por sexo e idade (Tabela

16), verificamos que, a perto de 53% da população, corresponde 46,9% da

obesidade. Já nos níveis de educação mais elevados, ou seja, os últimos 21,6%

da população, corresponde 22,2% de população obesa.

38

Tabela 17 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com a Escolaridade

Após a padronização, por sexo e idade, o índice de concentração passa a positivo

– o grupo ensino básico tem 52% dos indivíduos – já com pesos amostrais – não

padronizando a obesidade por idade/sexo tem 70% da obesidade total, mas

quando se padroniza a informação, esse valor baixa para 47% (portanto, inferior à

proporção da população); este facto prende-se com a composição demográfica do

grupo ensino básico e uma vez que a obesidade aumenta com idade.

Em anexo, encontram-se as tabelas completas das taxas padronizadas para os

quintis de rendimento (anexo 1) e grupos de educação (anexo 2).

4.3 Análise da associação entre fatores de risco e obesidade

Nesta subsecção relatamos os resultados da análise da associação entre fatores

de risco e obesidade, começando por apresentar na Tabela 18 as estatísticas

descritivas das covariáveis incluídas na análise.

Tabela 18 - Análise de regressão: estatísticas descritivas

39

40

Resumindo a Tabela 18, 53,68% dos indivíduos da amostra são do sexo feminino,

sendo as faixas etárias 18-24 e 25-34 as menos representadas nos dois sexos. Em

termos do estado civil, a maioria são casados. O nível de escolaridade com maior

prevalência é o básico (mais de metade da amostra) e 63% dos indivíduos encontra-

se empregada. 88% dos indivíduos nasceu e viveu sempre em Portugal e 65% vive

em zona urbana. Ao nível do estilo de vida, 51% da população analisada bebe

ocasional ou regularmente e 71% não fuma ou deixou de fumar.

41

Ao nível dos quintis de rendimento, podemos verificar que a repartição da amostra

pelos vários quintis se encontra bastante equilibrada (uma média de 20%, apenas

com o segundo quintil um pouco abaixo dos outros).

No respeitante à regressão logística, o teste da diferença dos rácios de verosimilhança

(p = 0.001) indica que a diferença entre o modelo, apenas com a constante e o modelo

adicionado das variáveis explicativas, é estatisticamente significativa.

Tabela 19 - Omnibus Tests of Model Coefficients

De acordo com o coeficiente de determinação de NagelKerke as variáveis

independentes permitem reduzir a incerteza da classificação da obesidade de 9.8%.

Tabela 20 - Model Summary

Step Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square

-2 Log likelihood

8708,6641 ,058 0,98

O valor do teste de bondade de ajustamento de Hosmer and Lemeshow é de χ2

(8) = 7.464, p = 0.488, mostrando um ajustamento adequado aos dados.

Tabela 21 - Hosmer and Lemeshow Test

df Sig.Chi-square

7,464 8 ,488

Step

1

A regressão logística revela que as variáveis escalão etário e género,

escolaridade, situação profissional, tabagismo, região de residência, níveis de

rendimento e atividade física têm um efeito estatisticamente significativo sobre o

Logit da probabilidade de os sujeitos serem obesos.

Assim, os sujeitos masculinos do escalão etário 35-44 anos apresentam um risco de

serem obesos 2.259 vezes superior ao dos sujeitos do escalão etário compreendido

42

entre os 18-24 anos. Os indivíduos da faixa etária entre os 45 e os 54 anos

apresentam um risco de serem obesos 3.501 vezes superior ao dos sujeitos do

escalão etário dos 18-24 anos. Na faixa etária dos 55-64 anos o risco de estes sujeitos

serem obesos é 2.927 vezes superior ao dos do escalão etário dos 18-24 anos.

Relativamente ao género feminino, no escalão etário dos 35-44 anos, o risco de

obesidade é 2.028 vezes superior ao dos sujeitos do escalão etário de referência (18-24

anos); mulheres com idades compreendidas entre os 45-54 anos apresentam um risco

de obesidade 2.957 vezes superior relativamente aos sujeitos do escalão etário dos 18-

24 anos. No escalão dos 55-64 anos o risco de obesidade é 3.534 vezes superior ao

dos sujeitos do escalão dos 18-24 anos demonstrando uma probabilidade mais elevada

de serem obesos, comparando com sujeitos masculinos do escalão etário 18-24 anos.

Nos sujeitos com o ensino secundário, a probabilidade (Odds Ratio) de serem

obesos decresce 20% quando comparados com os sujeitos com habilitações mais

baixas (ensino básico), enquanto nos indivíduos com o ensino superior o risco de

serem obesos é cerca de 40% inferior.

Ao comparar os sujeitos reformados, incapacitados/inativos ou domésticas com

os indivíduos em situação de emprego, verifica-se, nos primeiros, um risco mais

elevado de serem obesos, respetivamente de 1.396, 1.447 e 1.391 vezes.

Nesta análise, podemos verificar que ser fumador afeta negativamente a

probabilidade de ser obeso, designadamente nos sujeitos que fumam

diariamente, que têm um risco menor de serem obesos (praticamente metade em

comparação com os não fumadores).

Em termos geográficos, os residentes da Região Autónoma dos Açores (RAA),

apresentam um risco de serem obesos 1.529 vezes superior ao dos sujeitos

residentes na Região Autónoma da Madeira (RAM).

Quando se analisa o rendimento dos indivíduos, os sujeitos do quintil 5

apresentam um risco de serem obesos quase 23% inferior ao dos sujeitos do

quintil 1. Nos quintis 2 a 4, o risco de obesidade também é inferior, em comparação

com o quintil 1, contudo, os coeficientes não são estatisticamente significativos.

Ao analisarmos a atividade física dos indivíduos, podemos afirmar que, por cada

10 minutos de atividade física adicionais, o risco de se ser obeso decresce 6%.

No caso da atividade física também se testou o modelo com a variável categórica, tal

43

como definida na Tabela 3. Nesse caso, o ser inativo ou moderamente ativo aumentava

o risco de obesidade em comparação com a categoria de referência ‘ativo’. Na Tabela

22, reportamos os resultados do modelo que revelou melhor ajustamento.

Complementarmente refere-se que os sujeitos do género masculino do escalão

etário compreendido entre os 25-34 anos de idade e os sujeitos do género feminino

nos escalões etários dos 18-24 e 25-34 anos de idade apresentam, respetivamente,

um risco 1.559, 1.039 e 1.416 vezes superior aos do escalão etário dos 18-24 anos

de se tornarem obesos, embora a diferença não seja estatisticamente significativa.

Igual observação pode ser realizada para os indivíduos casados. Nesta variável, a

probabilidade de os sujeitos virem a ser obesos é 1.202 vezes superior à dos

solteiros. Da mesma forma, os indivíduos desempregados apresentam uma

probabilidade de obesidade 1.138 vezes superior à dos indivíduos empregados,

não sendo, no entanto, esta diferença estatisticamente significativa.

A probabilidade de se ser obeso num agregado monoparental com menores é

4.6% superior ao de um agregado só com uma pessoa.

O tempo de residência em Portugal parece não ter efeito sobre o risco de obesidade

(num caso o odds ratio é basicamente 1 e no outro, sendo inferior à unidade, não é

estatiscamente significativo).

O risco de ser obeso de um sujeito que bebe raramente é 4.5% superior ao de um

abstémio. Embora a diferença não seja significativa, o risco dos residentes na Zona

de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) ou no Alentejo serem obesos cresce 10.7% e 7.4%,

respetivamente, quando comparados com os residentes da RAA.

Tabela 22 - Variáveis da equação

44

45

* p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001

46

47

5. Discussão

O objetivo geral deste trabalho consiste numa análise de desigualdades

socioeconómicas na distribuição da obesidade na população adulta portuguesa e

o efeito de variáveis socioeconómicas no risco de obesidade desta mesma

população.

A análise exploratória de dados segere uma relação inversa entre obesidade e

quintis de rendimento. De igual forma, através da análise de curvas de

concentração e cálculo dos índices de concentração, demonstra-se a existência

de desigualdades na distribuição dos níveis de obesidade, encontrando-se esta

igualmente concentrada nos níveis de rendimento mais baixos e nos níveis de

educação mais baixos. Todavia, no caso da educação o cenário alterou-se após

padronização direta das taxas de obesidade.

A análise de regressão permite controlar outras variáveis, além do sexo e idade.

Assim, pela análise de Odds Ratio confirma-se que a probabilidade da existência

de obesidade é maior, tanto na população com rendimentos mais baixos, como na

população com menor nível de educação.

Salienta-se que a crise económica de 2008 é, também, uma causa provável para

o aumento da desigualdade social ligada à obesidade (Sassi, 2010; OECD,

2014a). Durante este período, as famílias com menor rendimento viram-se

forçadas a reduzir os seus orçamentos disponíveis para alimentação, aumentando

a compra (e consumo) de produtos alimentares mais baratos e menos saudáveis

(em detrimento de outros, como frutas e vegetais) (OECD, 2014a).

Presume-se, assim, que as dietas com maior densidade energética são mais

acessíveis do que as dietas que se baseiam, maioritariamente, em alimentos

saudáveis (Drewnowski e Specter, 2004).

Assim, nos níveis de rendimento mais elevados (provavelmente associados a níveis

de educação superiores), os indivíduos têm acesso a informação mais adequada e

cientificamente válida, levando a uma valorização dos benefícios de uma

48

alimentação mais saudável, levando, assim, a uma redução na ingestão de alimentos

menos saudáveis, bem como à prática de exercício regular, entre outros fatores, que

regulam o IMC.

Verifica-se, desta forma, uma necessidade de alterar os estilos de vida da

população, bem como de aumentar a informação disponível para indivíduos com

menor acesso a informação de qualidade (normalmente, com rendimentos e

educação mais baixos).

O estudo de Ljungvall e Gerdtham (2010) sugere que as políticas que se destinam

a reduzir a desigualdade de rendimento podem constituir uma estratégia mais

efetiva na redução da desigualdade no risco da obesidade.

Também os meios de comunicação social e as novas tecnologias de informação

têm vindo a constituir ferramentas (cada vez mais) fundamentais na promoção da

saúde pública, seja através de campanhas de publicidade, infomercials, blogues

especializados e diversas outras iniciativas, que têm por objetivo aumentar a

consciência do público sobre escolhas mais saudáveis.

Em Portugal tem-se assistido, gradualmente e de forma crescente, a uma

tentativa de implementação de impostos sobre produtos alimentares

potencialmente nocivos à saúde (com excesso de sal, gordura ou açúcar). Há

evidência razoável que o aumento de impostos sobre estes produtos pode

resultar numa redução do seu consumo (WHO, 2016). Existem “pacotes”

concertados de políticas públicas, que incluem promoção da saúde e prevenção

da doença, educação, intervenção junto dos cuidados de saúde primários e

políticas regulatórias e fiscais, que constituem alternativas acessíveis e de baixo

custo para combater a obesidade (OECD, 2010).

Verifica-se, atualmente, um elevado grau de sensibilização para estas situações,

resultando na criação de programas de saúde com objetivos específicos ao nível

da obesidade, de acordo com as caraterísticas socioeconómicas dos indivíduos.

Seria interessante proceder a uma análise mais alargada no tempo da informação

disponível relacionada com a obesidade em Portugal. Isto possibilitaria uma

melhor compreensão das desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade

entre adultos, no nosso país. No entanto, uma das limitações assinaláveis para a

49

realização deste estudo é a ausência de estudos consistentes, semelhantes, que

contemplem outros períodos de tempo (décadas de 80, 90, 2000, por exemplo).

O nosso país, de acordo com os padrões europeus, tem uma dimensão média e é

relativamente pobre, exibindo um dos níveis mais elevados de desigualdades

sociais da União Europeia (Barreto, 2000), não se encontrando muitos estudos

disponíveis sobre a relação entre obesidade adulta e o MSE que pudessem servir

de base ou comparação.

Existem, no entanto, alguns exemplos, como o trabalho de Ribeiro (2010) que

analisa as desigualdades socioeconómicas na Doença Cardiovascular em

Portugal, utilizando, para este efeito, os dados do 4º INS (2004/2005). Este

trabalho, através da análise dos índices de concentração não padronizados,

apresenta um índice bruto de -0.072 para a obesidade. Na nossa análise,

chegamos a um índice de -0.102. No entanto, estes valores não são diretamente

comparáveis, uma vez que o estudo de Ribeiro (2010) toma como amostra

pessoas com idade entre 35-74 anos, enquanto o estudo agora apresentado

utiliza um intervalo de idades compreendido entre os 18 e os 64 anos. Por outro

lado, o estudo de Ribeiro (2010) trabalha com valores de rendimento individual,

enquanto este trabalho utiliza o valor médio dos quintis de rendimento. No

entanto, fica a referência.

No estudo agora apresentado, o IMC auto-relatado pode ser enviesado pois os

indivíduos reportam as suas próprias alturas e pesos e, tanto em estudos clínicos

como em amostras da população, os dados auto-relatados tendem a sobrestimar

a altura e subestimar o peso, resultando numa subestimação sistemática da

prevalência de obesidade (Engstrom et al, 2001; Niedhammer et al., 2000; Nieto-

Garcia et al., 1990, Strauss, 1999). Esta tendência foi, posteriormente, confirmada

numa revisão bibliográfica composta por 64 estudos internacionais (Shields et al.,

2008).

Mais recentemente, Ljungvall et al. (2015) demonstram a existência de erros de

classificação relacionados com dados antropométricos auto-reportados e a

contribuição do rendimento e da educação para diferenças na análise da

Iniquidade relacionada com o IMC e obesidade.

50

Verifica-se, no entanto, que, inevitavelmente, a percepção de saúde depende das

expectativas sobre saúde. Se essas expectativas diferirem sistematicamente na

população estudada, a comparação entre subgrupos torna-se problemática. Se,

por exemplo, os mais pobres ignoram sistematicamente a sua verdadeira saúde,

então as medidas auto-relatadas não refletem a extensão das desigualdades em

saúde.

Por exemplo, os aborígenes australianos, apesar de constituírem um grupo social

bastante desfavorecido, tendem a relatar melhor saúde, quando esta é analisada

através de indicadores mais objetivos, como a mortalidade (Murray et al, 2002).

Na Índia, a saúde dos habitantes de Querala (um estado do Sudoeste Indiano)

mostra, consistentemente, maiores taxas de morbilidade relatada, apesar de ter

as menores taxas de mortalidade infantil do país. Wagstaff (2002) relata que as

desigualdades relacionadas com o rendimento em indicadores mais objetivos de

saúde, como a subnutrição ou a mortalidade, tendem a ser superiores às da

saúde subjetiva (indicadores autoreportados).

Em resumo, os estudos existentes que medem a desigualdade socioeconómica

na obesidade ilustram que esta variável se concentra, principalmente, entre os

mais pobres. Há também uma diferença substancial no nível de desigualdade

entre homens e mulheres; a obesidade encontra-se mais concentrada entre

mulheres mais desfavorecidas socioeconomicamente do que os homólogos

masculinos.

Para investigação futura, estes dados podem ser decompostos de forma a melhor

se perceber a influência dos diversos fatores socioeconómicos na concentração

da obesidade.

51

6. Conclusão

Apesar do aumento dramático da prevalência de obesidade em todo o mundo, os

estudos sobre desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade são

relativamente escassos.

Este trabalho tem como objetivo adicionar informação relevante a este tema,

através da análise dos fatores socioeconómicos que influenciam a prevalência de

obesidade em indivíduos adultos.

Assim, foram analisados, através do 5º INS, 11.863 observações. Na análise de

regressão, devido à eliminação de missings, foram utilizadas 10.312 observações.

Destes, 5.462 indivíduos do sexo masculino (46,04% do total), dos quais 838

(15,3%) são obesos. Os indivíduos do sexo feminino (6.401, ou 53,96%)

apresentam uma taxa de obesidade de 18,45% (ou seja, 1.181 mulheres). Esta

análise foi realizada em indivíduos com idades entre os 18 e os 64 anos

(inclusive).

De forma, a perceber como os diferentes níveis socioeconómicos podem afetar

esta doença, foi feita uma análise exploratória dos dados, e uma associação entre

obesidade adulta, em que foram analisados Odds Ratio bem como Índices e

Curvas de Concentração.

Estas análises estão em conformidade, permitindo uma maior clareza dos

resultados obtidos, indicando que o impacto do rendimento sobre a probabilidade

de obesidade é negativo e estatisticamente significativo e o índice de

concentração para a obesidade é negativo e estatisticamente significativo.

Os resultados apurados encontram-se de acordo com a revisão da literatura e

sugerem a existência de desigualdades socioeconómicas na obesidade adulta em

Portugal, concentrando-se este fator de risco nas famílias de menores

rendimentos e educação. É, desta forma, identificada uma percentagem elevada

de excesso de peso e obesidade, confirmando que nos deparamos com um grave

problema de saúde, tornando-se necessário enveredar esforços para a inversão

desta situação. Na estratégia de combate à obesidade em Portugal, é

indispensável a adoção de medidas a nível individual, nacional e mundial, tendo

52

as entidades envolvidas na adoção de políticas de saúde um papel fundamental

nesta inversão.

O SNS, em conjunto com o setor privado de prestação de cuidados de saúde,

bem como outras organizações governamentais (ministério da Educação, Justiça,

etc.) deverão, assim, proceder a uma monitorização das iniciativas e políticas

aplicadas pelos diferentes setores, tendo como objetivo último, não só a

minorização desta epidemia, mas também o aumento da equidade entre os

indivíduos, para que todos, sem exceção, possam atingir o seu potencial de

saúde.

Os resultados deste trabalho poderão contribuir para perceber melhor a dimensão

da doença analisada, avaliar as iniquidades patentes na população portuguesa e

evidenciar a importância de um apoio mais concertado, eficaz e efetivo às classes

mais desfavorecidas.

53

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63

64

ANEXOS

Anexo 1 – Taxas de Obesidade padronizadas por sexo e idade (Rendimento)

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 1

0,0443 0,003551046

0,093730518M25-34 0,1896 0,017771306

0,12116255M35-44 0,2408 0,029175942

0,115887352M45-54 0,2885 0,033433501

0,103781467M55-64 0,3269 0,033926162

0,082628524H18-24 0,0689 0,005693105

0,090747491H25-34 0,1021 0,009265319

0,112736423H35-44 0,253 0,028522315

0,106521821H45-54 0,2365 0,025192411

0,092644806H55-64 0,2002 0,01854749

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,205078597

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 2

0,0776 0,006220342

0,093730518M25-34 0,0903 0,008463866

0,12116255M35-44 0,1903 0,023057233

0,115887352M45-54 0,2443 0,02831128

0,103781467M55-64 0,2455 0,02547835

0,082628524H18-24 0,04238 0,003501797

0,090747491H25-34 0,0683 0,006198054

0,112736423H35-44 0,1628 0,01835349

0,106521821H45-54 0,1898 0,020217842

0,092644806H55-64 0,2347 0,021743736

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,161545989

65

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 3

0,0642 0,005146211

0,093730518M25-34 0,0783 0,0073391

0,12116255M35-44 0,1427 0,017289896

0,115887352M45-54 0,1986 0,023015228

0,103781467M55-64 0,3113 0,032307171

0,082628524H18-24 0,0877 0,007246522

0,090747491H25-34 0,0778 0,007060155

0,112736423H35-44 0,1669 0,018815709

0,106521821H45-54 0,2454 0,026140455

0,092644806H55-64 0,1798 0,016657536

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,161017981

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 4

0,0834 0,006685265

0,093730518M25-34 0,0769 0,007207877

0,12116255M35-44 0,0928 0,011243885

0,115887352M45-54 0,2054 0,023803262

0,103781467M55-64 0,2588 0,026858644

0,082628524H18-24 0,0547 0,00451978

0,090747491H25-34 0,0615 0,005580971

0,112736423H35-44 0,1481 0,016696264

0,106521821H45-54 0,1806 0,019237841

0,092644806H55-64 0,1679 0,015555063

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,137388851

66

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 5

0 0

0,093730518M25-34 0,1073 0,010057285

0,12116255M35-44 0,0655 0,007936147

0,115887352M45-54 0,1177 0,013639941

0,103781467M55-64 0,1523 0,015805917

0,082628524H18-24 0,0252 0,002082239

0,090747491H25-34 0,0903 0,008194498

0,112736423H35-44 0,094 0,010597224

0,106521821H45-54 0,1822 0,019408276

0,092644806H55-64 0,201 0,018621606

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,106343133

67

Anexo 2 – Taxas de Obesidade padronizadas por sexo e idade (Educação)

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Ensino Básico

0,0619 0,004961845

0,093730518M25-34 0,159 0,014903152

0,12116255M35-44 0,228 0,027625061

0,115887352M45-54 0,2639 0,030582672

0,103781467M55-64 0,2847 0,029546584

0,082628524H18-24 0,1044 0,008626418

0,090747491H25-34 0,0882 0,008003929

0,112736423H35-44 0,1884 0,021239542

0,106521821H45-54 0,2223 0,023679801

0,092644806H55-64 0,2135 0,019779666

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,18894867

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Ensino Secundário

0,0717 0,005747404

0,093730518M25-34 0,098 0,009185591

0,12116255M35-44 0,1179 0,014285065

0,115887352M45-54 0,16 0,018541976

0,103781467M55-64 0,2095 0,021742217

0,082628524H18-24 0,0268 0,002214444

0,090747491H25-34 0,0955 0,008666385

0,112736423H35-44 0,1222 0,013776391

0,106521821H45-54 0,198 0,021091321

0,092644806H55-64 0,0972 0,009005075

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,124255869

68

Faixas etárias

(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada

0,080159048M18-24

Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Ensino Superior

0,0099 0,000793575

0,093730518M25-34 0,0737 0,006907939

0,12116255M35-44 0,0473 0,005730989

0,115887352M45-54 0,1107 0,01282873

0,103781467M55-64 0,1555 0,016138018

0,082628524H18-24 0,0062 0,000512297

0,090747491H25-34 0,0467 0,004237908

0,112736423H35-44 0,11 0,012401006

0,106521821H45-54 0,1306 0,01391175

0,092644806H55-64 0,1736 0,016083138

1DSR_idade_sexo

*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e

64 anos.

0,08954535