Diabetes Gestacional

Diabetes Mellitus Conjunto de das metabólicas, caracterizado por hiperglicemia, que resultam do defeito da secreção

e/ou da ação da insulina. Diabetes tipo 1 – deficiência absoluta da secreção de insulina:

o Idade de início – geralmente < 20 anoso Hábito – normal/magroo Insulina plasmática – baixa/ausenteo Complicação aguda – cetoacidoseo Terapia insulínica – responsivoo Sulfonilureias – não responsivo

Diabetes tipo 2 – combinação de dois fatores:o Resistência periférica o Resposta inadequada

Idade de início – geralmente > 20 anos Hábito – obeso Insulina plasmática – normal/alta Complicação aguda – coma hiperosmolar Terapia insulínica – responsivo/resistente Sulfonilureias – responsivo

Fisiologia da Gestação Em jejum, a grávida tende a ser hipoglicêmica. Logo após a refeição, ela tende a ficar hiperglicêmica e hiperinsulinêmica quando comparada à

mulher não grávida. A resposta à ingesta de glicose é maior na grávida maior produção de insulina para disponibilizar

glicose para o feto. Após 24 semanas, há aumento gritante da produção de insulina após refeições

Resistência Periférica à Insulina (PROVA!!!) À partir da 2ª metade da gravidez, a placenta libera muitos hormônios diabetogênicos (o mais

importante destes é o LPH) LPH, estrogênios, progesterona, cortisol Para compensar e não haver hiperglicemia, a grávida produz grandes quantidades de insulina. Se o pâncreas não conseguir aumentar essa produção de insulina, ocorre o diabetes gestacional. Na fisiopatologia, o diabetes gestacional é idêntico ao diabetes tipo 2. Mais da metade das mulheres com diabetes gestacional terá diabetes tipo 2 em 20 anos.

Diagnóstico Em não-gestantes:

o Poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada + glicemia ≥ 200mg/dl em qualquer momento do dia.

o Glicemia ≥ 200mg/dl 2 horas após sobrecarga com 75g de glicoseo Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl.o Diagnóstico deve ser confirmado pela confirmação de um dos 3 critérios em um outro dia.

Pré-diabetes:o Glicemia de jejum alterada:

> 100 e < 126mg/dlo Tolerância à glicose alterada:

Glicemia após 2 horas com sobrecarga de 75g de glicose > 139 e < 200mg/dlo É um processo patológico que ainda não evoluiu o suficiente para causar hiperglicemia o Risco aumentado para DM e doença cardiovascular no futuro.

DM gestacional:o Qualquer grau de intolerância à glicose que começa ou é reconhecido pela primeira vez

durante a gestação.o Não exclui a possibilidade de transtorno ter iniciado antes ou conjuntamente com a gestação. o Acomete 1-14% das gestações.o Explica 90% dos casos de diabetes na gestação.o Triagem:

TTGO-S (50g) Negativo = < 140mg/dl fim da pesquisa Positivo = se ≥ 140mg/dl tem que fazer curva glicêmica (dosagem de glicemia

1 hora após ingestão de 50g de dextrose).o Diagnóstico:

TTGO (100g) Requer três dias de dieta euglicêmica (do jeito que a mulher come

normalmente) Afastar infecções ou uso de medicamentos que possam interferir na glicemia Jejum de uma noite Dosar glicemia de jejum e após 60, 120 e 180 minutos da ingestão de 100g de

dextrose. Valores de referência:

o Jejum < 95mg/dlo 1 hora < 180mg/dlo 2 horas < 155mg/dlo 3 horas < 140mg/dl

Dois valores ≥ aos valores de referencia já fazem o diagnóstico de DM gestacional.

Manejo do Diabetes Gestacional Escolhendo o protocolo:

o Compreensível o Aplicável o Estável no tempoo Acessível às condições culturais e econômicas o Respaldado por grandes instituições

Escolhendo a melhor conduta:o Quando há unanimidade, siga o consenso.o Quando há várias condutas possíveis, com resultados comparáveis ou controversos, escolha o

mais adequado a sua realidade.o Quando imperar o caos, siga o bom senso.

Solicitação de glicemia universal é geralmente inútil. Triagem universal com TTGO-S é questionada nos protocolos das grandes

instituições. Conduta – avaliar risco de DM gestacional na primeira consulta do pré-natal.

Risco de DM gestacional:o Baixo Risco (TODOS os critérios):

< 25 anos Peso normal Sem história familiar (1º grau) de DM Sem história pessoal de intolerância à glicose Sem história pessoal de mau passado obstétrico

o Alto risco (qualquer um dos critérios): Obesidade História pessoal de DMG Glicosúria

História familiar importante de DMo Risco basal:

Mulheres que não se enquadram em nenhum dos critérios acima. Triagem de DMG de acordo com o risco:

o Baixo risco – não requer triagem.o Alto risco – realização imediata de teste diagnóstico (TTGO). Se negativo, repetir com 24-28

semanas.o Risco basal – realizar TTGO-S entre 24-28 semanas. Se negativo, fim da pesquisa. Se

positivo, confirmar diagnóstico com TTGO Pré-Natal:

o Multidiciplinar nutricionistas, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas e endocrinologistas em casos mais difíceis de compensar.

o Consultas semanais até 28 semanas, quinzenais até 34 semanas e semanais até o parto.o Disponibilidade de internação por curtos períodos.o Disponibilidade dos métodos de avaliação da vitalidade fetal.

Controle metabólico:o Objetivo – manter a glicemia abaixo dos níveis que aumentem risco para o feto:

Glicemia de jejum < 105mg/dl Glicemia 2 horas pós-prandial < 130mg/dl

o Perfil glicêmico – dosagem de glicemia em jejum e 2 horas após almoço e jantar.o Quanto mais difícil for o tratamento, menor a adesão:

Educação + dieta + exercício físico Educação + dieta + exercício físico + insulina (1 injeção/dia) Educação + dieta + exercício físico + insulina (4 injeções/dia) Doses crescentes de insulina até atingir euglicemia.

o Dieta: Confecção e explicações por nutricionista. Calorias diárias dependendo do peso atual:

Baixo peso: 36cal/kg/dia Peso normal: 30cal/kg/dia Sobrepeso: 24cal/kg/dia Obesidade mórbida: 12cal/kg/dia Recalcular periodicamente!

o Atividade física: Associada a dieta tem melhores resultados que apenas controle calórico no controle da

glicemia. Idealmente programa de condicionamento cardiovascular que movimente a metade

superior do corpo. Preocupação com sobrecarga de MMII. Beneficio começa após 4 semanas de exercícios regulares. Caminhada diária de 30 minutos após o almoço ou jantar (30 minutos 3 vezes por

semana – muito bom). Promessa de movimentação. Após 1-2 semanas após início da atividade física + dieta, deve-se realizar novo perfil

glicêmico. Perfil glicêmico normal – manter apenas dieta+exercício físico, fazer perfil

glicêmico mensal. Perfil glicêmico alterado - insulina

o Classificação do DM gestacional: A1:

Glicemia de jejum < 105mg/dl Glicemia 2 horas pós-prandial < 130mg/dl Terapia – dieta

A2:

Glicemia de jejum > 105mg/dl Glicemia 2 horas pós-prandial > 130mg/dl Terapia – insulina

Insulinoterapia:o Preferir insulina humana o Melhor esquema é aquele mais simples capaz de manter euglicemia.o Pela facilidade, iniciar insulinoterapia com esquemas de dose única:

0,3U/kg 2/3 NPH e 1/3 regular

o A internação da paciente é frequentemente necessária nos ajustes de dieta e insulina. Avaliação da vitalidade fetal no momento do parto:

o DMG não aumenta o risco de malformações.o DMG classe A1 NÃO tem risco aumentado para morte fetal.o DMG classe A2 tem risco aumentado para morte fetal inexplicável nas últimas 2-8 semanas,

semelhante às diabéticas pré-gestacionais. A hiperglicemia causa edema osmótico das vilosidades, causando diminuição do

aporte de O2.o Risco maior do DMG:

Macrossomia – trauma no parto (distócia de ombro) Macrossômicos antropometricamente diferentes de outros GIGs. Obesidade em

tronco e ombros. Hiperinsulinemia fetal leva à hipoglicemia neonatal (glicose < 35mg/dl).

Parto:o Quando está tudo bem, resolver a gravidez entre 38-40 semanas.o Classe A1:

28-30 semanas – mobilograma, US mensal até 36 semanas e quinzenal após 36 semanas.

Crescimento normal – aguardar até o termo Crescimento anormal (feto GIG) – conduzir como classe A2.

o Classe A2: 28-30 semanas – mobilograma, US mensal até 34 semanas e quinzenal até o parto.

CTB semanal a partir de 34 semanas. Exames normais e glicemia compensada:

o Aguardar até 38 semanas. Feto GIG e glicemia compensada:

o Mobilograma e PBF 2 vezes por semana.o Aguardar até 38 semanas.

Glicemia descompensada ou CTB anormal:o Internação o Avaliação diária da vitalidade fetal o Momento do parto personalizado

Orientações no pós-parto:o Amamentação favorece controle metabólico.o Curva glicêmica 6-12 semanas após parto.o Risco de DM tipo 2:

50% nos 20 anos seguintes. Glicemia de jejum 105-130mg/dl – 43% Glicemia de jejum > 130 – 86%

o Orientar sobre risco de doença cardiovascular.o Síndrome plurimetabólica.o Discutir mudanças do hábito de vida, evitando obesidade e sedentarismo.o Filhos têm mais risco de obesidade e diabetes.o Discutir contracepção – pílula é permitida. Ligadura dependendo da vontade da paciente.