DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ARTROPATIAS

CRONICAS

DR HUGO ALFREDO MARTINEZ NAVARRO

MEDICINA INTERNA3 ABRIL 2013

ENFERMEDAD REUMATICA CRONICA

• ARTRITIS REUMATOIDE• OSTEOARTRITIS • GOTA• POLIMIALGIA REUMATICA

ARTRITIS REUMATOIDE

Factores de Riesgo

• EDAD (20-40 años).

• MUJERES 3:1• RAZA BLANCA• TABAQUISMO• HERENCIA (HLA

DR4)• OBESIDAD• TABAQUISMO

Fisiopatología

Cuadro Clínico

• La sintomatología aparece habitualmente de forma gradual con una afectación poliarticular, simétrica, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, y por lo general de forma simétrica.

• En 10% de los pacientes, el inicio es más agudo y cursa con la aparición rápida de poliartritis, acompañada de sintomatología general que consiste en fiebre, linfoadenopatía y esplenomegalia.

• La manifestación más frecuente de la AR establecida es el dolor en las articulaciones afectadas, que se agrava con el movimiento. La rigidez matutina superior a una hora de duración es una característica casi invariable de la artritis inflamatoria y sirve para distinguir esta afectación de los diferentes trastornos articulares de carácter no inflamatorio.

• Manifestaciones extraarticulares: nódulos reumatoides, vasculitis reumatoide, manifestaciones pleuropulmonares, el síndrome de Felty (AR crónica, esplenomegalia, neutropenia y, en ocasiones, anemia y trombocitopenia) y la osteoporosis secundaria.

DiagnosticoCriterios para la Clasificación 2010 del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism para Artritis Reumatoide (AR)

Puntuación

Población objetivo (¿Quién debe hacerse la prueba?): Pacientes que1) tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva (edema)*2) con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad†Criterios de clasificación para la AR (algoritmo basado en puntuación: sumar la puntuación de las categorías A-D; una puntuación de >/= 6/10 es necesaria para la clasificación de un paciente con AR definitiva)‡A. Compromiso articular§ 1 articulación grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)

012

3

5

B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación)††FR negativo y ACPA negativo FR débil positivo o ACPA débil positivo FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo

023

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación)‡‡PCR Normal y VSG normal PCR anormal o VSG anormal

01

D. Duración de los síntomas§§<6 semanas >/= 6 semanas

01

- La afectación articular se refiere a cualquier articulación tumefacta o dolorosa en el examen, que puede ser confirmada por evidencia en imágenes de sinovitis.

- Las articulaciones interfalángicas distales, las primeras articulaciones carpometacarpianas y la primeras articulaciones metatarsofalángicas están excluidos de la evaluación.

- "Articulaciones grandes" se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

- "Articulaciones pequeñas" se refiere a articulaciones metacarpofalángicas, articulaciones interfalángicas proximales, de la segunda a quinta articulaciones metatarsofalángicas, articulaciones interfalángicas del pulgar, y las muñecas

- ACPA: Anticuerpos anti proteína citrulinados

DIAGNOSTICO.

• Sospechar en pacientes con signos y síntomas por mas de 6 semanas que incluya 3 o mas articulaciones inflamadas, artritis en manos (IFP, MCF, carpos) rigidez articular matutina de 1 hr o mas, dolor a la compresión de articulaciones metatacarpofalangicas y metatarsofalangicas con afectación simétrica.

DIAGNOSTICO

• Laboratorio y Gabinete– El American College of Rheumatology Subcommittee

on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) recomienda la realización de recuento leucocitario, factor reumatoideo y eritrosedimentación o proteína C reactiva, como así estudios de función renal y hepática.

TratamientoEl objetivo terapéutico es la preservación de la función

articular y la calidad de vida, minimizando el dolor y la inflamación, la protección de las articulaciones y el control de las complicaciones sistémicas.

Se recomienda que los pacientes con sospecha de AR sean derivados dentro de los 3 meses para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento con fármacos anti reumáticos modificadores de la enfermedad (FARME)

En general, la farmacoterapia de la AR incluye antiinflamatorios no esteroides para el control del dolor, el uso selectivo de dosis bajas, por vía oral o intraarticular de glucocorticoides y, la iniciación de ARME.

TRATAMIENTO

• Antiinflamatorios no esteroides (AINE): los AINE, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefacción de las articulaciones. Vigilar sintomatología digestiva.

• Glucocorticoides: Administrados en dosis equivalentes inferiores a los 10 mg de prednisona diarios son altamente eficaces para el alivio de los síntomas de AR y pueden retrasar la lesión articular. Deben usarse dosis mínimas debido al riesgo elevado de efectos colaterales, como osteoporosis, cataratas, síntomas de Cushing, hiperglucemia. Retirarlos paulatinamente.NUNCA deben administrarse solos.

• FARME

Bibliografía

• http://hcasaludinternacional.com/your-health/index.dot?id=20085&lang=Spanish&db=hls&ebscoType=healthindex&widgetTitle=EBSCO%20Health%20Library%20Index.

• http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/reumatologia/tomo2_cap20.pdf.

• Guía de Referencia sobre el Diagnostico y Tratamiento de la Artritis Reumatoide en el Adulto.IMSS 2009.

• http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=284%3Areunar&catid=79%3Arheumatology&Itemid=80&lang=es

• http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=40869

OSTEOARTRITIS

• ENFEMEDAD EMERGENTE DEL SIGLO XXI

• ENF. CRONICO Y DENERATIVA DE ORIGEN MULTIFACTORIAL

• SE CARACTERIZA X PERIDA GRADUAL DEL CARTILAGO ARTICULAR.

• CAUSA + FRECUENTE DE DOLOR Y DISCAPACIDAD EN EL ADULTO MAYOR.

• ES LA ENFERMEDAD QUE + FRECUENTE REQUIERE DE TX QX.REMPLAZO ARTICULAR.

OSTEOARTRITIS

• FACTORES DE RIESGO:

• FACTORES HORMONALES• SOBREPESO Y OBESIDAD• ACTIVIDAD LABORAL• GENETICOS

OSTEOARTRITIS DIAGNOSTICO

• CLINICO :• DOLOR ARTICULAR ,INTERMITENTE

SE EXACERBA CON ESTRÉS MECANICO.

• MANOS:• AFECCION DE INTERFALANGICAS

DISTALES• RIGIDEZ MATUTINA MENOR DE 30

MIN.• NODULOS HEBERDEN (IFD) • NODULOS BOUCHART (IFP).

OSTEOARTRITIS DIAGNOSTICO

• RODILLA:

• DOLOR CON LA DEAMBULACION .• CREPITACION• EDEMA PERIARTICULAR• ANGULACION. GENO VARO Y GENO

VALGO.

OSTEOARTRITIS DIAGNOSTICO

• CADERA:• DOLOR AL CAMINAR QUE SE IRRADIA

A LA REGION INGUINAL,A LA REGION GLUTEA Y EN OCASIONES A LA RODILLA.

• EN FASE AVANZADA HAY DOLOR CONTINUO CON LIMITACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD.

OSTEOARTRITIS DIAGNOSTICO

• RADIOLOGICO:• RADIOLOGIA CONVENCIONAL:• DISMINUCION DEL ESPACIO

ARTICULAR.• OSTEOFITOS• ESCLEROSIS DEL HUESO

SUBCONDRAL• QUISTES SUBCONDRALES• COLAPSO DEL HUESO SUBCONDRAL• ALTERACION EN LA ALINEACION Y

DEFORMIDAD.

OSTEOARTRITIS DIAGNOSTICO

• ULTRASONIDO:• FACIL ACCESIBILIDAD• BAJO COSTO• CARÁCTER NO INVASIVO• ALTA RESOLUCION DE DE TEJIDOS INTRA

Y EXTRARTICULARES.• RESONANCIA MAGNETICA.• ES METODO +SENSIBLE PARA DETECTAR

ANOMALIAS ESTRUCTURALES Y FISIOLOGICAS ,ASÍ COMO PORCENTAJE DE PERDIDA DE CARTILAGO.

OSTEOARTRITIS TRATAMIENTO

• NO FARMACOLOGICO.

• FARMACOLOGICO

• QUIRURGICO.

GOTA

• ES LA MONOARTROPATIA + FRECUENTE EN HOMBRES DE 40 Ó MAS AÑOS.

• LA HIPERURICEMIA ES UN FACTOR DE RIESGO PARA LA GOTA.

• LA GOTA ES EL RESULTADO DE DEPOSITOS DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO.

• LOS CRISTALES SE FORMAN CUANDO HAY SOBRESATURACION DE ACIDO URICO.

PRESENTACION CLINICA DE LA GOTA

• ATAQUE AGUDO.• INFLAMACION MONOARTICULAR CON

DOLOR INTENSO CON PREDILECCION DE LA 1ª METATARSOFALANGICA,PIE MEDIO, TOBILLOS TALONES Y Y RODILLAS.

• PUEDE HABER MANIFESTACIONES SISTEMICAS . FIEBRE ,ESCALOFRIOS

• DURACION DEL ATAQUE 1 A 2 SEMANAS.

PRESENTACION CLINICA DE LA GOTA

GOTA TOFACEADOLOR CRONICO MODERADO Y CONTINUO DE LAS ARTICULACIONES AFECTADAS.• TOFO ES UN GRANULOMA QUE RODEA

UNA ACUMULACION DE CRISTALES DE URATO

• TOFOS SUBCUTANEOS,SON MAS FRECUENTES EN DEDOS , MUÑECAS,OIDOS BOLSA OLECRANEANA.

DIAGNOSTICO DE GOTA

• ATAQUE AGUDO , ES CLINICO

• DEMOSTRACION DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO EN EL LIQUIDO SINOVIAL.

• LA RADIOGRAFIA EN FASE INICIAL SOLO DEMUESTRA EDEMA DE TEJIDOS BLANDOS,

• EN FASE AVANZADA PRESENCIA DE EROSIONES Y TOFOS.

TRTATAMIENTO DE GOTA

• ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

• COLCHIQUINA A DOSIS DE 1 MG C 2 A 4 HRS DOSIS MAXIMA DE 8 MG X DIA.

• ESTEROIDES , PREDNISONA 30 MG X DIA E IR REDUCIENDO EN 1 SEMANA.

POLIMIALGIA REUMATICA

• DEFINICION• ENFERMEDAD INFLAMATORIA LA CUAL

SE CARACTERIZA X DOLOR Y RIGIDEZ DE MANERA BILATERAL DE LOS HOMBROS CUELLO Y CINTURA PELVICA Y EXTREMIDDES PROXIMALES.

• EL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD ES DESCONOCIDO.

• ES LA ENF. REUMATICA INFLAMATORIA MAS FRECUENTE DE ADULTOS MAYORES.

Cuadro Clínico

• Inicio súbito de dolor y rigidez en cuello, hombros y extremidades proximales (90%)

• El malestar en cintura pélvica y muslos es menos frecuente.

• Las extremidades periféricas clásicamente no se encuentran afectadas, sin embargo puede haber dolor referido a codos y rodillas.

Cuadro Clínico

• Las mialgias son más frecuentes durante la mañana.

• La rigidez puede ser de larga duración.

• Dolor muscular se exacerba con el movimiento.

Cuadro Clínico• Exploración:– Rangos de

movimiento activos están restringidos por dolor y rigidez.

– Pobre evidencia de sinovitis.

– En caso de disminución de fuerza muscular deberá descartarse miositis.

Diagnóstico Diferencial

Enfermedades que pueden remedar síntomas de PMREnfermedades ReumáticasInflamatorias•Artritis reumatoide de inicio tardio, espondiloartritis, lupus eritematoso generalizado, escleroderma, síndrome de Sjögren, vasculitis, miopatías inflamatorias.

No Inflamatorias•Osteoartrosis, tendinopatías del manguito rotador, hombro congelado

Diagnóstico

• Es una enfermedad de diagnóstico clínico, basado en la compleja forma de presentación de los síntomas, excluyendo otras causas potenciales.

Diagnóstico

• Criterios Provisionales de PMR EULAR/ACR versión 2012:– Para utilizar los criterios en el algoritmo

diagnóstico los pacientes deben de presentar:• Edad >50 años• Dolor bilateral de hombros/caderas• Cifras anormales de VSG y/o PCR• Inicio reciente (<12 semanas)

– Existen 2 versiones, una de ellas incluye ultrasonido musculoesquelético (USME)

Articulación Glenohumeral

Proyección dorsal

efusión

Bursitis Subdeltoidea

Tenosinovitis Bicipital

Proyección transversal

Articulación Coxofemoral

efusión

Tratamiento

• Tratamiento no farmacológico– Pacientes con PMR generalmente son

adultos mayores y pueden tener problemas de movilidad especialmente para actividades de vida diaria.• La referencia para evaluación con el

fisioterapeuta o terapista ocupacional puede beneficiarlos.

Tratamiento

• Terapia con esteroides– Una dosis inicial de 15 mg de prednisona

(PDN) al día, combinada con un esquema de reducción lenta es una estrategia efectiva para mantener la remisión de los síntomas.

Esquema de inicio y reducción de prednisona en PMR

Dosis PDN Duración

15 mg Durante 3 semanas

12.5 mg Durante 3 semanas

10 mg Durante 4 – 6 semanas

Reducciones de 1 mg hasta suspender Cada 4 – 8 semanas

Tratamiento

• Terapia con esteroides– Pacientes que requieren tomar por largo

tiempo esteroides se encuentran en riesgo para desarrollar osteoporosis.• Medidas preventivas–Mayores de 65 años o fractura previa»Bifosfonatos junto con Calcio +

Vitamina D»No requieren densitometría para

iniciar Tx–Mayores de >50 años pero <65 años»Calcio + Vitamina D» Se recomienda tomar densitometría

Referencia al Especialista

Indicaciones de referencia tempranaCaracterísticas atípicas•Edad <60 años•Inicio crónico e insidioso de síntomas•Falta de movimiento en los hombros•Ausencia de datos de rigidez relacionado a síntomas de inflamación•Datos de alarma: prominentes síntomas sistémicos (pérdida de peso, dolor nocturno, síntomas neurológicos)•Características de artritis periférica, enfermedad muscular o de otras enfermedades autoinmunes/sistémicas•Marcadores de inflamación muy altos o normales

Dilemas de tratamiento•Pobre o incompleta respuesta al tratamiento con esteroides•Incapacidad para reducir la dosis de esteroides•Recaídas frecuentes•Contraindicaciones para el tratamiento con esteroides•Tratamiento prolongado (>2 años)

La belleza perece en la vida pero es inmortal en el arte.

Leonardo Da Vinci