DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL E PRÉ-IMPLANTAÇÃO

GENÉTICA HUMANA

Profa. Dra. Ana Elizabete Silva

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

Fornece informações ao casal para que eles tomem as decisões necessárias como:

•Levar à gravidez à termo•Preparar-se para um parto difícil e os cuidados especiais necessários ao recém-nascido•Tranquilizar e reduzir a ansiedade•Terminalização da gestação•~98% casos: resultado normal

Abortos devido ao DPN: 2%

DPN não exclui todos os defeitos fetais possíveis

distúrbio específico.

DPN Multidisciplinar: obstetrícia e ultra-sonografia, genética clínica (avaliação, diagnóstico e informação), Exames laboratoriais (citogenética, bioquímica e análise do DNA) Aconselhamento Genético antes e após o exame (riscos e limitações, consentimento, repetições, exames adicionais)

1. Idade materna avançada 2. Feto ou criança anterior malformada 3. Presença de anormalidade cromossômica estrutural em um dos pais 4. História familiar de algum defeito genético específico 5. Risco de um defeito do tubo neural (DTN):6. Doença materna associada com malformações congênitas

7. Consanguinidade entre os cônjuges

8. Exposição a teratógenos antes ou durante a gravidez

9. Abortos espontâneos recorrentes

10. Idade paterna avançada

Procedimentos para obtenção de tecido fetal

A) Métodos não invasivos B) Métodos invasivos

Ultra-sonografia Amniocentese

Ecocardiografia CAVC

Dopplerfluxometria Cordocentese

Cardiotocografia Embrioscopia

Perfil biofísico FetoscopiaMarcadores bioquímicos Punções:

cutânea, cardíaca e

hepática

Ultra-sonografia

Cordocentese

Biópsia de vilo corial

Amniocentese

Marcadores bioquímicos

TÉCNICAS NÃO-INVASIVASMARCADORES

BIOQUÍMICOS Triagem Tripla no Soro Materno: Alfa-fetoproteina (AFP):proteína fetal

(saco vitelínico e fígado) Beta-gonadotrofina coriônica (β-

hCG): produzido pelos trofoblastos Estriol (uE3): produzido pelo feto (gl.

Adrenal e metabolizado pela placenta)

Triagem Tripla associada com idade materna avançada

FETO COM CROMOSSOMOPATIA

FETO COM SÍNDROME DOWN

Estriol não-conjugado

Gonadotrofina coriônica humana (HCG)

Idade materna + AFPSM + estriol não-conjugado +

HCG

gestações com alto risco de anormalidade

cromossômica

TÉCNICAS NÃO INVASIVASUltra-Sonografia

Ian Donald (1950) emissão de ondas sonoras ou eletromagnéticas

de baixa intensidade e alta frequência.

Abdome da mulher grávida

transdutor emite e recebe o som por sinais acústicos

convertidos em sinais elétricos

amplificados e visualizados em um monitor

INDICAÇÕES• Sangramentos

• Distúrbios de crescimento fetal

• Gestações múltiplas

• Análise direta da anatomia interna e externa

•Apresentação e posição

• Vitalidade

• Quantidade de líquido amniótico

• Idade gestacional e fetal

• Localização da placenta

• Morfologia fetal (11a semana)

• DISTÚRBIOS MONOGÊNICOS

Displasias esqueléticas

Doença renal policística

• DISTÚRBIOS MULTIFATORIAIS

Cardiopatias congênitas

DTNs (anencefalia, espinha bífida)

fenda labial e palatina

• ANOMALIAS INDICADORAS DE SÍNDROMES

Fácies anormal

Genitália anormal

Higroma cístico

Polidactilia

1o trimestre

8 meses

Onfalocele

Fenda labial

TRANSLUCÊNCIA NUCAL: Marcador Ultrassonográfico•Translucência subcutânea entre a pele e o tecido mole que recobre a coluna cervical• 10 - 14 semanas• TN (acúmulo de líquido) cromossomopatia• 2,5 mm: diferencia mulheres com risco maior• 2,5 - 3,9 mm: 3 vezes• 4,0 - 4,9: 18 vezes• acima de 5,0 mm: 13% aborto• S. Down, S. Noomam, higroma cístico e cardiopatias

Translucência nucal

MÉTODOS INVASIVOS

AMNIOCENTESE

• Serr et al (1955): determinação do sexo por exame da

cromatina X (líquido amniótico)

precoce: 10a a 14a semana• Período

tradicional: 16a - 18a semana

• Coleta de uma amostra do líquido amniótico (células fetais) via

transabdominal com uma seringa (10-20 ml)

• sobrenadante: dosagem de AFP e outras doenças metabólicas

• sedimento: cultura: cariótipo e/ou extração de DNA

• Células descamadas da bexiga,

•vias respiratórias, pele, boca

Coleta de líquido amniótico guiada por ultrassom, após anestesia local ou não

Resultado: 2- 3 semanas

• Riscos:

0,2 - 0,5% de induzir aborto

0,1% deformidade de membros

• Complicações

aspiração de sangue materno

• Imunização por Rh da mãe (Rh-)

• acidentes de punção

• Infecção materna

• perda de líquido (raro)

• diagnóstico mais tardio

ALFA-FETOPROTEÍNA do Líquido Amniótico

rastreamento de fetos com DTN aberto AFP

• 95% dos bebês com DTNs nascem em famílias sem

história conhecida

• espinha bífida e anencefalias são detectadas (99%)

• Período: 15a a 18a semana

• AFPSM (16-18 semanas) : maior que 2,5

• influência de outros fatores (morte fetal, gêmeos)

AFPSM S. Down ou outros defeitos cromossômicos

Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC)

• tecido do trofoblasto (estruturas digitiformes) da área

vilosa do cório (placenta)• via transcervical ou transabdominal (monitorização

ultrassonográfica)• período variável 8a - 12ª semana

Complicações:- sangramento ou aborto (1%)

- risco de defeitos de redução de membros

- sucesso da análise cromossômica é menor

- CAVC falha amniocentese subsequente

Biópsia de vilo corial -cateter acoplado a seringa com meio de cultura-aspiração de ~50mg de vilo corial-cultura de curta duração (24h)-resultado em 1-3 dias

INDICAÇÕES:• doenças metabólicas• extração DNA• cariótipo

Vantagem em relação à amniocentese:

culturas de curta duração

Desvantagem:

-medição da AFP não pode ser realizada

-mosaicismo placentário (1-2%)

CORDOCENTESE

• amostra de sangue fetal do cordão umbilical (linfócitos)• período: a partir da 18 semana• Aplicações:• presença de alguma anormalidade fetal detectada pela

ultra-sonografia • falha nas culturas de amniocentese e vilo corial • cultura de células de línfócitos – curta duração (2-3 dias)• extração de DNA •Hemoglobinopatias e doenças hematológicas

-Colheita de 1 – 6 ml de sangue – veia umbilical-Risco: 0,5 - 1%-Complicação: hemorragia no sítio de punção

ABORTO SELETIVO

Quando uma anomalia fetal deve ser considerada grave a ponto de justificar a interrupação da gestação?

E as doenças de manifestação tardia e progressiva?

EXAMES LABORATORIAIS A PARTIR DE MATERIAL

COLETADO

• CARIÓTIPO •culturas de curta duração (48-72 horas) resultado ~2 s

•CITOGENÉTICA MOLECULAR - FISH núcleos interfásicos aneuploidias (13, 18, 21, X e Y)

Trissomia do 21 Triplo XNormal

ANÁLISE DO DNA

marcadores específicos detecção direta da mutação

Exemplos:• Distrofia Muscular Duchenne deleções de genes ou

rearranjos • Anemia falciforme, Hemofilia A mutações

puntiformes • doença de Tay-Sachs ou Fibrose cística mutações

específicas.

97- 98%

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-CONCEPÇÃO E PRÉ-IMPLANTAÇÃO

PRÉ-CONCEPÇÃO análise do corpúsculo polar (1º e 2º), que não estão

envolvidos no desenvolvimento do embrião, podendo ser removidos para análise.

Não detecta aneuploidias paternas e anomalias após a

fertilização: poliploidia, haploidia ou mosaicismo.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO

Análise genética de 1-2 blastômeros, removidos por micromanipulação, em estágio de 8 células (3º dia de desenvolvimento) obtidas por fertilização in vitro (FIV).

Não causa prejuízo ao desenvolvimento do embrião (células totipotentes)

CÉLULA BIOPSIADA

TESTES MOLECULARES:PCR Doenças ligadas ao X DMD Fibrose cística Talassemia beta Doença de Tay-Sachs Hemofilia Síndrome do X frágil Doença de Huntington Retinite pigmentosa Síndrome de Marfan Anemia de Fanconi

FISH: Mulheres > 35 anos Célula fixada em lâmina e submetida à técnica

FISH (XY, 13, 16, 18 e 21 simultaneamente) Eficiência = 90% Sondas específicas para casais com translocações Identificação dos 46 cromossomos - SKY PERSPECTIVA: DNA de uma única célula será amplificado e

hibridado contra um chips com centenas de marcadores (qualquer desequilíbrio cromossômico ou subcromossômico)

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO

A partir de uma única célula (blastômero) de um embrião é possível fazer o diagnóstico genético para algumas dezenas de doenças de origem genética.

Vantagem: evitar a implantação de embrião inviável.

Questão ética: seleção da vida em fase cada vez mais precoce.

DIAGNÓSTICO PRÉ-DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃOIMPLANTAÇÃO

Biópsias embrionárias: 6-8 células FISH e PCR

• Indicações: Oligozoospermia; Mosaicismo gonadal; Idade materna avançada; Mutações gênicas; Rearranjos estruturais; Abortos anteriores de causa desconhecida

Blastocisto no estágio de 6 células

~50% dos embriões após FIV apresentam anomalias cromossômicas-4,9% presença de malformações congênitas-PGD aumenta a taxa de implantação

Embrião triplóide

ACONSELHAMENTO GENÉTICO

CONSULTA GENÉTICA: American Society

of Human Genetic (1975)

É um processo de comunicação que lida com problemas humanos associados à ocorrência de risco de um distúrbio genético em uma família. Este processo envolve uma tentativa por uma ou mais pessoas apropriadamente treinadas de ajudar a pessoa ou família a:

1.Compreender os fatos médicos: diagnóstico, progressão da doença e conduta disponível

2.Modo de herança e o risco de recorrência em parentes 3.Comprender as alternativas para se lidar com o risco de

recorrência 4.Fazer as melhores adaptações possíveis ao distúrbio em

um membro afetado da família e/ou ao risco de recorrência deste distúrbio

NORMAS E RESPONSABILIDADES

1. Privacidade e confidência das informações dadas e recebidas

2. Os procedimentos devem ter o consentimento do consulente,

inclusive fotos, pesquisas, etc

3. Respeitar a herança cultural, social e religiosa

4. Usar linguagem acessível

5. Informar e não recomendar

6. Falar a verdade, exceto nos casos onde possa trazer danos

irreparáveis

7. Responder ao que foi e ao que deveria ter sido perguntado

8. Diminuir a ansiedade, culpa e raiva, auxiliando na aceitação

do problema

9. Fazer com que as informações sejam bem compreendidas,

não rejeitadas ou esquecidas