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DIREITO DORECÉM-NASCIDO DE SER INCLUÍDO NO PLANO DE SAÚDE

Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde – Módulo: Código de Defesa do Consumidor Aplicado à Saúde – Prof. Joseval

Martins Viana (Aula n. 68)

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

• Titular e dependentes

• A Lei n. 9.656/98 não define o que é “entidade familiar”


Conceito de entidade familiar

• Entende-se, também, como entidade familiar a comunidade formada porqualquer dos pais e seus descendentes. Com o artigo referido constata-se queuma entidade familiar pode ser a união estável ou a comunidade formada porqualquer dos pais e seus descendentes.


Artigo 226, § 3º, da CF

A família, base da sociedade, tem especial proteção do Estado.

• § 3º Para efeito da proteção do Estado, é reconhecida a união estável entre ohomem e a mulher como entidade familiar, devendo a lei facilitar suaconversão em casamento.


• A norma constante do art. 1.723 do Código Civil brasileiro (“É reconhecida comoentidade familiar a união estável entre o homem e a mulher, configurada naconvivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo deconstituição de família”) não obsta que a união de pessoas do mesmo sexo possaser reconhecida como entidade familiar apta a merecer proteção estatal. (ADIN4.277 / DF )


Artigo 1.723 do Código Civil

• É reconhecida como entidade familiar a união estável entre o homem e a mulher,configurada na convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com oobjetivo de constituição de família.


• Filhos naturais

• Artigo 12, inciso III, “b”, da Lei n. 9.656/98


• Art. 12, inc. III, alínea “b”, da Lei n. 9.656/98

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam oinciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IVdeste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas noplano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigênciasmínimas: III - quando incluir atendimento obstétrico: b) inscrição assegurada aorecém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isentodo cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazomáximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.


PLANO DE SAÚDE - Recusa indevida de cobertura para situações de urgência, sob alegação de nãocumprimento de prazo de carência e de que a situação dos autores não se amolda à previsão do art. 12, III,da Lei n° 9.656/98 - Apesar de o plano do autor não ser obstétrico, sua solicitação de Inclusão do filhorecém-nascido como dependente do pai foi aceita pela operadora - Prazos de carência que, emboraexistentes, não precisam ser observados em casos de urgência e emergência - Inteligência do art. 35-C daLei dos Planos - Autores que fazem jus não só ao ressarcimento das despesas comprovadas com internaçãoe tratamento, mas também à reparação dos danos morais sofridos, diante das circunstâncias do casoconcreto - Indenização fixada pela sentença que, contudo, comporta redução para o valor de R$ 10.000,00 -Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação 0004695-25.2009.8.26.0020; Relator (a): Francisco Loureiro;Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 3ª Vara Cível; Datado Julgamento: 04/10/2012; Data de Registro: 22/10/2012)


RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. FINANCIAMENTO PÚBLICO E PRIVADO. LEI N. 9.656/1998. PLANOS DESAÚDES. COBERTURAS MÍNIMAS IMPOSTAS POR LEI. ATENDIMENTO OBSTÉTRICO. ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDONOS PRIMEIROS TRINTA DIAS APÓS O PARTO. DESNECESSIDADE DE INSCRIÇÃO DO NEONATO. RECURSO NÃO PROVIDO.1. O modelo de assistência à saúde adotado no Brasil é o de prestação compartilhada entre o Poder Público e instituiçõesprivadas. Essa a opção feita pela Constituição de 1988, que, em seu art. 197, classificou as ações e serviços de saúdecomo de relevância pública, cuja execução pode se dar diretamente pelo Poder Público ou, sob sua fiscalização e controle,pela iniciativa privada. 2. A Lei n. 9.656/1998 regulamenta as atividades de financiamento privado da saúde e define emseu art. 1º que Plano Privado de Assistência à Saúde é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custosassistenciais a preço estabelecido, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, visando àassistência médica, hospitalar e odontológica. 3. O plano-referência previsto no art. 10 daquela lei é o produto sem cujaoferta à contratação nenhuma operadora ou administradora poderá, sequer, obter o registro para funcionar, com previsãomínima de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizadosexclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar. 4. Nos termos do art. 12 daLei de Planos e Seguros de Saúde, é facultada a oferta e contratação do plano-referência, com a inclusão de atendimentoobstétrico (inciso III), quando, então, deverá ser garantida cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ouadotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; independentemente deestar inscrito no plano, inexistindo quaisquer outras condições para que sejam prestados aqueles serviços, além daqualidade de filiado de um dos seus genitores. 5. Recurso especial não provido. (REsp 1269757/MG, Rel. Ministro LUISFELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 31/05/2016)


Filhos adotivos

• Art. 12, inciso VII, da Lei n. 9.656/98

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam oinciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IVdeste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas noplano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigênciasmínimas: VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade,aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.


APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO ADESIVA.AGRAVO RETIDO. AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DESAÚDE.AGRAVO RETIDO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA.INOCORRÊNCIA. PRETENSÃODE FAZER PROVA SOBRE FATO NÃO CONTROVERTIDO. PROVA TESTEMUNHAL DESNECESSÁRIA.APELAÇÃO CÍVEL DAREQUERIDA. - PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. ISENÇÃO DE CARÊNCIA.EXTENSÃO DO MESMO BENEFÍCIO CONCEDIDOEM CONTRATO AO FILHO ADOTIVO.OBSERVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA ISONOMIA. - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA.PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. - DANO MORAL.DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO.APELAÇÃO ADESIVA. - PRETENSÃO DEMAJORAÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO PREJUDICADO.AGRAVO RETIDO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. - APELAÇÃOCÍVEL 1 CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. - APELAÇÃO ADESIVA PREJUDICADA. TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADO DOPARANÁ - O indeferimento de prova que tem por objeto fato não controvertido não caracteriza cerceamento do direitode defesa.- Por questão de isonomia, se o contrato dispensa a carência para o filho adotivo desde que seja inscrito comodependente no prazo de 30 dias contados da adoção, igual direito deve ser assegurado ao filho natural, ainda que nãocontratado o atendimento obstétrico.- A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviçosprestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos deemergência ou urgência.- Apesar da negativa pela Unimed, a usuária do plano recebeu o atendimento de emergênciacom internação hospitalar pelo regime de custo operacional, o que afasta o dano moral. (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1431538-1 - Porecatu - Rel.: Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - Unânime - J. 05.11.2015)


• Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Dano Moral e Pedido de TutelaProvisória de Urgência

• Esta ação pode ser proposta no Juizado Especial Cível

• Pode também ser proposta na Justiça Comum

• Valor do dano moral = R$ 10.000,00


• Documentos

a) Certidão de Casamento

b) Certidão de Nascimento do Filho (ou documento do hospital)

c) Comprovante de solicitação da inclusão do filho natural ou adotivo no plano desaúde antes de 30 dias

d) Questão de carência (urgência/emergência)

e) Se for pedir ressarcimento de despesa, porque o plano negou o pagamento dasdespesas hospitalares, juntar os documentos necessários para comprovar osgastos.


Carência contratual

• A carência contratual é o período em que o consumidor não tem direito aalgumas coberturas após a contratação do plano.


• Urgência e emergência: 24 horas.

• Parto a partir da 38ª semana de gravidez: 300 dias.

• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgia): 180 dias.


Case Jurídico

• Mãe dá à luz ao filho. Está cumprindo carência e a operadora se opõe a incluir orecém-nascido no plano de saúde.


• Incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de planos de saúde

• Súmula 608 do STJ

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano desaúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”


• Art. 54, §§ 3º e 4º, em que se determina a redação clara da cláusula limitativa

• (“As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão serredigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”) emconsonância com o art. 47 que estipula a interpretação favorável ao consumidor

• (“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável aoconsumidor”).


Artigo 54, § 3º e § 4º do CDC

• Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pelaautoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor deprodutos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificarsubstancialmente seu conteúdo.


Artigo 54, § 3º, do CDC

• § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e comcaracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpodoze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.


Artigo 54, § 4º, do CDC

• § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão serredigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.


• DIREITO CIVIL. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. TRANSPLANTE. COBERTURA DOTRATAMENTO. CLÁUSULA DÚBIA E MAL REDIGIDA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVELAO CONSUMIDOR. ART. 54, § 4º, CDC. RECURSO ESPECIAL. SÚMULA/STJ,ENUNCIADO 5. PRECEDENTES. RECURSO NÃO-CONHECIDO. I – Cuidando-se deinterpretação de contrato de assistência médico-hospitalar, sobre a cobertura ounão de determinado tratamento, tem-se o reexame de cláusula contratual comoprocedimento defeso no âmbito desta Corte, a teor de seu verbete sumular nºcinco. II - Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e deduvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos doart. 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, nos contratos deadesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão serredigidas com clareza e destaque, para que não fujam de sua percepção leiga.(REsp 311.509/SP, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTATURMA, julgado em 03/05/2001, DJ 25/06/2001, p. 196)


“Plano de saúde A Central Nacional UNIMED e a UNIMED Marília integram o mesmo grupoeconômico. Ilegitimidade passiva afastada. Negativa de cobertura ao atendimento do filhorecém-nascido da autora durante o período de carência do plano Inteligência do art. 12, III,"b", da Lei 9.656/98. Abusividade (artigo 51, I, IV e § 1º, I e II, do CDC). Devido oressarcimento dos gastos com consulta particular, mas não a devolução da parcela do planodo menor. Danos morais configurados. Valor fixado em R$ 10.000,00 que se mostra razoávelRecursos parcialmente providos.” (Apelação nº 0029248-32.2012.8.26.0344, 7ª Câmara deDireito Privado, Relator Des. Luis Mario Galbetti, j. 14.06.2016).


APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DEFAZER E CAUTELAR INOMINADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INCLUSÃO DE FILHOS RECÉM-NASCIDOSCOMO DEPENDENTES. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA.AFASTAMENTO. CONTRATO EMPRESARIAL. INTERMEDIÁRIO QUE ATUA COMO MERO ESTIPULANTE. RELAÇÃOQUE PASSA A SE DAR DIRETAMENTE ENTRE O BENEFICIÁRIO E A OPERADORA DO PLANO. RELAÇÃO REGIDAPELO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAISMAIS FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE. EXEGESE DO ARTIGO 47 DO CÓDIGO PROTECIONISTA E DASÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICABILIDADE DA LEI 9.656/1998. CONTRATO FIRMADOANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA NORMA. OPERADORA QUE NÃO COMPROVA A POSSIBILITAÇÃO AOSEGURADO DE MIGRAÇÃO DE PLANO. EXIGÊNCIA PREVISTA NO ARTIGO 35 DA LEX. APLICAÇÃO DA NORMAQUE SE IMPÕE. CONTRATO QUE FORNECE COBERTURA PARA A ESPECIALIDADE DE OBSTETRÍCIA. GARANTIASDE ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO DURANTE OS 30 DIAS APÓS O NASCIMENTO OU A ADOÇÃO, E INCLUSÃOCOMO DEPENDENTE, COM ISENÇÃO DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA, COM REQUISITO ÚNICO DE QUE SEJASOLICITADA DURANTE O LAPSO DE 30 DIAS. EXEGESE DO ARTIGO 12, INCISO III, ALÍNEAS "A" E "B" DA LEI DOSPLANOS DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGIR ATENDIMENTO A REQUISITOS NÃO PREVISTOS NA LEGISLAÇÃOESPECÍFICA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. (TJSC, Apelação Cível n. 2013.058784-9, deJoinville, rel. Des. Eduardo Mattos Gallo Júnior, Sexta Câmara de Direito Civil, j. 28-04-2015).


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