DIRETRIZES DE USO DE FLUORETOS EM CURSOS DE...
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Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Odontologia de Piracicaba PABLO GUILHERME CALDARELLI DIRETRIZES DE USO DE FLUORETOS EM CURSOS DE ODONTOLOGIA E NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE BUCAL DO PARANÁ - UM ESTUDO QUALI- QUANTITATIVO Piracicaba 2017
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Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
PABLO GUILHERME CALDARELLI
DIRETRIZES DE USO DE FLUORETOS EM CURSOS DE
ODONTOLOGIA E NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS PÚBLICOS
DE SAÚDE BUCAL DO PARANÁ - UM ESTUDO QUALI-
QUANTITATIVO
Piracicaba
2017
PABLO GUILHERME CALDARELLI
DIRETRIZES DE USO DE FLUORETOS EM CURSOS DE
ODONTOLOGIA E NA PRÁTICA DOS SERVIÇOS PÚBLICOS
DE SAÚDE BUCAL DO PARANÁ - UM ESTUDO QUALI-
QUANTITATIVO
Piracicaba
2017
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia
de Piracicaba da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos
para a obtenção do título de Doutor em
Odontologia, na Área de Cariologia.
Orientadora: Profa. Dra. Livia Maria Andaló Tenuta
Coorientador: Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO
PABLO GUILHERME CALDARELLI E
ORIENTADA PELA PROFA. DRA. LIVIA MARIA
ANDALÓ TENUTA.
DEDICATÓRIA
A Deus por se fazer presente em todos
os momentos da minha vida, transmitindo-me a
segurança necessária para chegar até aqui. Aos
meus pais, José Eduardo Leme Caldarelli (in
memoriam) e Maria Inês de Brito Caldarelli, e ao
meu irmão Carlos Eduardo Caldarelli pelo
incentivo, pelos conselhos, pelo carinho, por
terem acreditado em minha capacidade e me
dado forças para essa conquista.
AGRADECIMENTOS
Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr.
Marcelo Knobel.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu diretor,
Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Prof. Dra. Cinthia Pereira Machado Tabchoury, coordenadora dos
Cursos de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da
Universidade Estadual de Campinas.
Ao Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim, coordenador do Programa de
Pós-graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
À Profa. Dra. Lívia Maria Andaló Tenuta, pela confiança depositada, pela
orientação e condução da pesquisa, pelo apoio intelectual, pela atenção, pelos
conselhos firmados e pela concessão do seu precioso tempo.
Ao Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury e a Profa. Dra. Célia Regina
Vitaliano, pela atenção, pelo apoio intelectual e sugestões no desenvolvimento do
projeto.
Aos Professores do Programa de Pós-graduação em Odontologia da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, pela contribuição intelectual.
Aos voluntários que participaram do estudo, pela colaboração,
cooperação e dedicação, indispensáveis para a realização desta pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pela concessão da bolsa de doutorado, sem a qual a realização deste
trabalho não seria possível.
Aos colegas Mestrandos e Doutorandos do Programa de Pós-
graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, pelo
companheirismo, apoio e amizade construída nesses anos de convivência.
RESUMO
O fluoreto, independente do meio de uso, é extremamente eficaz para controlar a
cárie dentária. No estado do Paraná (PR), o programa de utilização de fluoretos nos
serviços públicos de saúde bucal está organizado há muitos anos, mas é
desconhecido se estão sendo recomendadas as melhores evidências científicas
disponíveis. Também, não é conhecido se há coerência entre as diretrizes de uso
flúor ensinada nos cursos de Odontologia do estado e a preconizada nos serviços
públicos locais. Assim, o objetivo do estudo foi avaliar se as recomendações para o
uso de fluoretos no estado do Paraná estão sendo feitas com base nas melhores
evidências científicas disponíveis e se aquilo que é recomendado nos serviços
públicos de saúde bucal tem sido influenciado pelo processo de ensino dos cursos
de Odontologia. Trata-se de um estudo quali-quantitativo descritivo transversal, no
qual foram contempladas nove Instituições de Ensino Superior (IES) com o curso de
Odontologia do estado do Paraná (cinco públicas e quatro privadas) e os respectivos
serviços públicos de saúde bucal dos municípios locais e das regionais de saúde do
Paraná. Entrevistas semiestruturadas, audiogravadas in loco, foram realizadas com
coordenadores/docentes dos cursos e com coordenadores municipais e regionais de
saúde bucal. Foram analisados os Projetos Pedagógicos dos Cursos (PPC) dos
cursos e os protocolos de atendimento clínico em Odontologia dos municípios. Os
dados foram analisados de forma conjunta. Para isso, foi utilizada a técnica de
Análise de Conteúdo, que inclui a leitura flutuante dos conceitos apresentados pelos
respondentes e a criação de categorias de resposta. A análise permitiu o
agrupamento de respostas e a criação de três categorias: a) as abordagens do uso
de fluoretos no controle da cárie pelas IES do Paraná; b) as
recomendações/indicações do uso de flúor no controle da cárie dentária nos
serviços públicos de saúde bucal do estado do Paraná; e c) a relação de influência
entre as IES e os serviços públicos de saúde bucal quanto ao uso de flúor no
controle da cárie dentária. As recomendações para o uso de fluoretos no Paraná não
estão sendo feitas com base nas melhores evidências científicas disponíveis em
relação a dentifrícios e soluções fluoretadas. Foi encontrada coerência entre o
ensinado nas IES e o preconizado nos serviços públicos de saúde bucal em 67%
dos casos analisados. Os resultados sugerem que as IES com curso de
Odontologia no estado do Paraná tem influência nucleadora na difusão de
conhecimento sobre o uso de fluoretos nos respectivos serviços públicos de saúde
bucal.
Palavras-chave: Flúor. Faculdades de Odontologia. Serviços de Saúde Bucal.
ABSTRACT
Fluoride, irrespective of the method of use, is extremely effective in dental caries
control. In the state of Paraná (PR), fluoride-based programs have been available in
public services for oral health for a long time, but it is unknown if they are based on
the best scientific evidence available. Also, it is not known if there is coherence
between the guidelines of fluoride use taught in dental schools of the State and what
is practiced in the local public services. Thus, the objective of the study was to
evaluate if the fluoride use recommendations in the state of Paraná are being done
based on the best available scientific evidence and if the teaching process of
Dentistry courses has influenced what is recommended in the oral health public
services. A cross-sectional, quali-quantitative study was done in nine Higher
Education Institutions (HEIs) with Dentistry course in the state of Paraná (five public
and four private) and the respective oral health public services of local municipalities
and health regionals of Paraná. Semi-structured interviews recorded in loco were
held with coordinators/professors of Dentistry courses and municipal and regional
oral health coordinators. The data were analyzed together, using the Content
Analysis technique, in which the responses of the individuals were read and
categories were created. The analysis allowed grouping of responses and the
creation of three categories: a) approaches of fluoride use for dental caries control by
HEIs of Paraná; b) recommendations/indications of fluoride use for dental caries
control in the oral health public services of Paraná; and c) the relationship between
the HEI and the public oral health services on fluoride use for dental caries control.
The fluoride use recommendations in Paraná are not being done based on the best
scientific evidence available regarding toothpaste and fluoride solutions. Coherence
was found between what is taught in the HEIs and the recommended in the oral
health public services in 67% of the cases analyzed. The results suggest that HEIs
with Dentistry courses in Paraná have a nucleating influence on the diffusion of
knowledge about fluoride use in the respective oral health public services.
Key Words: Fluoride. Schools, Dental. Dental Health Services.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 REVISÃO DA LITERATURA 14
3 PROPOSIÇÃO 24
4 MATERIAL E MÉTODOS 25
5 RESULTADOS 30
6 DISCUSSÃO 38
7 CONCLUSÃO 52
REFERÊNCIAS 53
APÊNDICES 60
Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 60
Apêndice 2 - Roteiro de entrevista para Coordenadores de Saúde Bucal 64
Apêndice 3 - Roteiro de entrevista para Coordenadores de Curso 66
e Docentes
ANEXOS 68
Anexo 1 - Aprovação do protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética em 68
Pesquisa (CEP) da FOP/UNICAMP
Anexo 2 - Termo de ciência e concordância da Secretaria da Ciência, 69
Tecnologia e Ensino Superior (SETI) do Estado do Paraná
Anexo 3 - Termo de ciência e concordância da Coordenação Estadual 70
de Saúde Bucal do Paraná
12
1 INTRODUÇÃO
As causas e consequências da cárie dentária, assim como os meios
utilizados para seu controle e prevenção, têm sido estudados na Odontologia desde
quando não se existia um consenso da diferença entre “doença cárie” e “lesão de
cárie” (Cury et al., 2010). Neste contexto, diante de um movimento a favor da
promoção da saúde bucal, a ingestão de fluoreto durante a formação dos dentes foi
empiricamente recomendada como uma forma de tornar os dentes mais resistentes
ao desafio cariogênico (Truhlar, 1997). Atualmente, sabe-se que o flúor interfere no
processo de des e remineralização das estruturas dentais, quando constantemente
presente na cavidade bucal, sendo que seu mecanismo de ação encontra-se
relacionado com uma atuação local (Tenuta e Cury, 2010).
Assim, dentre todas as especialidades da Odontologia, a Cariologia talvez
tenha sido a que sofreu a maior mudança de conceitos e paradigmas. As
modificações nos conceitos da doença cárie e na importância do uso do fluoreto
para seu controle - antes tido como importante quando incorporado ao mineral dos
dentes - foram tão drásticas que ainda hoje não foram totalmente incorporadas nos
currículos dos cursos de Odontologia e nas práticas clínicas dos serviços de saúde
(Cury et al., 2010). E, “embora estejamos no século XXI, somos reféns de alguns
conceitos ou dogmas na Cariologia do final do último século” (Cury et al., 2010),
como a tríade de Paul Keyes (que descreve a cárie como uma simples interação
entre dieta, bactérias e hospedeiro) e o conceito de “flúor sistêmico” (o flúor ingerido
seria incorporado ao dente deixando-o mais resistente à cárie dentária). Ainda, na
década de 1990, em um cenário em que a prevalência da cárie dentária estava em
redução e a de fluorose em aumento na população americana, iniciou-se uma
discussão sobre o risco de desenvolvimento à fluorose dental frente ao uso de
fluoretos. (Horowitz, 1995). Dessa forma, para que não existisse nenhum tipo de
impacto na fluoretação das águas de abastecimento público, foi sugerido a utilização
de dentifrícios sem flúor ou com concentração reduzida na primeira infância, embora
fosse reconhecido que a ingestão de flúor pelo dentifrício não era o único
responsável pelo aumento dos índices de fluorose.
Atualmente, as revisões sistemáticas têm concluído que o efeito na
redução da prevalência da cárie dentária está fortemente associado ao uso de
13
dentifrícios que possuam uma concentração de pelo menos 1000 ppm de flúor
(Walsh et al., 2010). Sendo assim, os dentifrícios com baixa concentração de flúor
não apresentam evidência de sua eficácia tanto no controle da cárie dentária em
dentes permanentes (Walsh et al., 2010) e decíduos (Santos et al., 2013a), quanto
na redução dos riscos de desenvolvimento de fluorose (Santos et al., 2013b). Apesar
disso, devido a dificuldade de mudança de conceitos, a literatura tem apontado
inconsistências e recomendações divergentes quanto ao uso de dentifrícios e outros
meios de uso de flúor por instituições governamentais brasileiras (Santos et al.,
2010) e programas de intervenção precoce em saúde bucal de Instituições de
Ensino Superior (IES) do país (São Paulo, 2000; Chedid e Cury, 2004).
Neste cenário, o estado do Paraná tem serviços de saúde bucal e
programas preventivos baseados no uso de fluoretos estabelecidos há muitos anos
(Scarpelli et al., 1996; Baldani et al., 2003). A Secretaria da Saúde do Estado
(SESA) implantou em 1980 o Programa Estadual de Bochecho com Flúor, pelo qual
atualmente uma média de 750 mil escolares realizam semanalmente bochecho
fluoretado. O estado tem também estimulado os municípios a realizarem ações
coletivas de escovação dental supervisionada com dentifrícios (Paraná, 2013; 2016).
Além disso, os programas de atenção precoce à saúde bucal, idealizados há anos
por cursos de Odontologia do Paraná (Walter e Nakama, 1994; Scarpelli et al., 1996;
Baldani et al., 2003), encontram-se hoje estruturados em diversos municípios, sendo
desenvolvidos em consonância com as demais estratégias preconizadas pelo
governo (Paraná, 2013; 2016). Contudo, ainda é desconhecido se estes programas
estão baseados nas melhores evidências científicas disponíveis. Também, não é
conhecido se existe coerência entre as recomendações para o uso de flúor
ensinada nos cursos de Odontologia do estado e a preconizada nos serviços
públicos locais, bem como a relação de transferibilidade do conhecimento.
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O uso do flúor e o controle da cárie dentária
Embora tenha havido desde a década de 90 um significativo declínio dos
índices de cárie dentária no Brasil (Brasil, 2004; Brasil, 2011), essa doença ainda
continua sendo um dos grandes problemas de saúde pública no país, pois atinge
indivíduos de todas as faixas etárias e níveis socioeconômicos (Narvai et al., 2006).
Entre os fatores que contribuíram para a diminuição em nível populacional dessa
doença encontram-se a descentralização do sistema de saúde brasileiro e as
políticas nacionais embasadas no uso de fluoretos, como a fluoretação das águas de
abastecimento público e a utilização abrangente de dentifrícios fluoretados. Dessa
forma, o flúor tem sido considerado o principal responsável pelo declínio mundial de
cárie o qual tem ocorrido desde a década de 60 (Narvai et al., 1999; Cury et al.,
2004; Narvai et al., 2006).
A utilização de fluoretos como meio preventivo e terapêutico da cárie
dentária iniciou-se na década de 1940 nos Estados Unidos e Canadá, com a
fluoretação das águas de abastecimento público. Após estudos que comprovaram a
eficácia da medida (na época uma redução de cerca de 50% na prevalência da
doença), o método foi recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e
pelas principais instituições mundiais da área, sendo expandido para várias regiões
do mundo (Nunn e Steele, 2003). Nos EUA, onde a fluoretação das águas foi
considerada uma das dez medidas de saúde pública mais importantes no século XX,
duas em cada três pessoas consomem água fluoretada (CDC, 1999). No Brasil, a
agregação de flúor ao tratamento das águas de abastecimento público iniciou-se em
1953 no município capixaba de Baixo Guandu. Tornou-se lei federal (Brasil, 1976),
expandiu-se intensamente nos anos 1980 e atualmente compõe o segundo maior
sistema de fluoretação de águas de abastecimento público do mundo, beneficiando
milhões de pessoas (Brasil, 2009; Frazão et al., 2011).
Os dentifrícios fluoretados começaram a ser utilizados nos países
desenvolvidos a partir da década de 1960. Em 1990, atingiram mais de 90% das
vendas de dentifrícios da Europa e América do Norte. No Brasil, passaram a ter
15
impacto em saúde pública a partir de setembro de 1988, quando foi adicionado flúor
ao creme dental nacional de maior representatividade comercial (cerca de 50% do
mercado). A partir de 1989 os dentifrícios fluoretados começaram a ser
comercializados em escala populacional no país, passando a contribuir com cerca
de 90% das vendas de dentifrícios (Cury, 1989). Esse fato representou um aumento
expressivo do acesso ao flúor em termos de saúde pública, chegando o Brasil a ser
considerado o terceiro país em consumo per capita de dentifrícios, atrás apenas dos
Estados Unidos e Japão (Cury et al., 2004).
Além da água e dos dentifrícios fluoretados, outras formas de utilização
de fluoretos também vêm sendo empregadas, tanto como meios preventivos de
âmbito populacional quanto para uso individual. Dentre eles destacam-se as
soluções para bochechos, géis, espumas, vernizes, cariostáticos (diamino fluoreto
de prata) e associações de meios. Torna-se importante ressaltar que todos esses
meios, independentemente da forma de utilização, aumentam a concentração de
flúor na cavidade bucal para interferir no processo de des e remineralização. Neste
contexto, já existe conhecimento consolidado de que o fluoreto importante é aquele
presente na cavidade bucal, em contato com a estrutura dental, e não mais o flúor
incorporado durante a formação dos dentes (Tenuta e Cury, 2016). Entretanto, a
múltipla exposição aos fluoretos pode implicar em um maior risco de
desenvolvimento de fluorose dentária em diferentes graus (único efeito colateral
conhecido da exposição crônica ao flúor) e por esse motivo requer a adoção de
práticas baseadas no uso racional e seguro, fundamentadas nas melhores em
evidências científicas disponíveis.
Como descrito, o processo de desenvolvimento da cárie dentária sofre
modificações significativas quando ocorre na presença do fluoreto. Essa
desaceleração do processo de progressão de lesões de cárie pelo fluoreto é tão
importante que é capaz de promover mudanças epidemiológicas drásticas, como a
observada nas últimas décadas no Brasil. Apesar de dados nacionais obtidos com a
mesma metodologia de amostragem estarem disponíveis apenas para os anos de
2003 e 2010, levantamentos de abrangência nacional realizados em capitais (Brasil,
1986; 1996) demonstram que houve uma significativa diminuição dos índices de
cárie desde a década de 80, quando o índice CPO-D era de 6,7 aos 12 anos, até os
anos 2000 (Martins et al., 2005; Narvai et al., 2006). Em 2003 crianças de 12 anos
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de idade apresentavam o CPO-D médio de 2,8 dentes (Brasil, 2004), e em 2010, 2,1
(Brasil, 2011), valor 25% menor do que o encontrado em 2003. O percentual de
crianças “livres de cárie” (CPO-D = 0), que era de apenas 3,7% em 1986 (Brasil,
1988), passou de 31% em 2003 para 44% em 2010 (Brasil, 2004; 2011), indicando
que, em crianças de 12 anos, ocorreu significativa redução na prevalência e na
gravidade da doença (Narvai et al., 2006). Essa importante tendência de declínio da
cárie se reproduziu também nos adolescentes (15 a 19 anos) e foi também marcante
em adultos (35 a 44 anos) (Brasil, 2004; 2011). Levando em consideração o caráter
cumulativo das sequelas da doença, novas gerações têm envelhecido com menor
número e gravidade de lesões de cárie, que na forma de uma "onda" populacional
atinge gradativamente as gerações mais velhas nos levantamentos epidemiológicos.
Dessa forma, de todas as estratégias para o controle da cárie dentária,
sem dúvida a mais bem sucedida historicamente encontra-se relacionada com a
utilização do flúor como um instrumento seguro e eficaz. Seu uso consiste em um
importante elemento estratégico nos sistemas e programas de controle e prevenção,
quando corretamente aplicado. Contudo, a literatura científica revela que grande
parte dos profissionais não está (ainda) suficientemente informada e atualizada
sobre aspectos fundamentais relacionados à importância e utilização dos fluoretos
em Odontologia (Cascaes et al., 2012). Paralelo a isso, são poucos os serviços
públicos de saúde no Brasil que elaboram e colocam à disposição de seus
profissionais orientações seguras e baseadas nas melhores evidências científicas
disponíveis sobre a utilização de fluoretos. Destacam-se, nesse cenário, as
recomendações sobre uso de produtos fluoretados no âmbito do SUS, da Secretaria
de Estado de Saúde de São Paulo (São Paulo, 2000), e o “Guia de recomendações
para uso de fluoretos no Brasil” do Ministério da Saúde (Brasil, 2009).
2.2 A atenção à saúde bucal no estado do Paraná
O Paraná é um estado localizado na região Sul do Brasil, possui 399
munícipios e conta com uma população estimada de 10.444.526 habitantes (IBGE,
2010). Com relação aos serviços públicos de saúde, os municípios paranaenses
encontram-se divididos em 22 Regionais de Saúde e sete macrorregiões. O estado
está habilitado em gestão plena do sistema de saúde, possuindo 13 municípios em
17
gestão plena do sistema municipal e 386 em gestão plena da atenção básica. Isso
significa que a grande maioria dos municípios paranaenses recebem recursos
específicos, definidos em base per capita, e tem autonomia para o financiamento
das ações voltadas para a atenção básica. As Regionais de Saúde do Paraná são
responsáveis pelo gerenciamento, assessoria e execução dos programas de saúde
em nível regional; sendo que em nível municipal as Secretarias Municipais de
Saúde, por meio das equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e/ou da
Estratégia Saúde da Família (ESF), são responsáveis pelo desenvolvimento das
ações de promoção da saúde e prevenção das doenças e seus agravos (Paraná,
2016).
No que se refere à promoção da saúde bucal e à prevenção das doenças
bucais no estado do Paraná, historicamente, as ações estiveram sempre pautadas
em programas educativo-preventivos com a finalidade de proporcionar a adoção de
corretas práticas de higiene bucal e a redução da prevalência das patologias bucais.
Neste cenário, destaca-se o pioneirismo do estado na estruturação do Programa de
Atenção Precoce à Saúde Bucal. O programa surgiu no ano de 1985 por meio do
curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e da
Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) em resposta a uma tendência mundial
de atenção odontológica às crianças de baixa idade, visando o controle da cárie
dentária. A partir da aplicação do conceito de atendimento odontológico à bebês e
da divulgação dos resultados, a Bebê-Clínica/UEL/FINEP foi criada e essa
experiência passou a ser transferida para o setor público (municípios e
universidades). O objetivo era alcançar mudanças conceituais na época, por meio da
conscientização da população para o atendimento precoce e manutenção da saúde
bucal. A nova filosofia propunha o atendimento odontológico à criança antes de
completar o primeiro ano de vida (podendo iniciar com a gestante), centrado
principalmente na educação do núcleo familiar, para realização de manobras
preventivas no âmbito doméstico, como a limpeza da cavidade bucal, o controle da
amamentação noturna após os seis meses, o consumo racional de carboidratos e a
aplicação tópica de fluoretos (Walter e Nakama, 1994; Scarpelli et al., 1996; Baldani
et al., 2003).
Os resultados do programa levaram à estruturação da Odontologia para
Bebês no estado do Paraná pela Secretaria da Saúde do Estado no ano de 1997. A
18
implantação de Clínicas de Bebês nos municípios paranaenses foi então
estabelecida como principal estratégia do estado na área de saúde bucal, com o
objetivo de oferecer atendimento a crianças de zero a 36 meses de idade. Para isso,
a Secretaria de Saúde junto à Universidade Estadual de Londrina (UEL) promoveu a
capacitação de 212 profissionais de saúde bucal para atender nas Clínicas de
Bebês. Foram oferecidos cursos de especialização, conduzidos pela equipe de
professores da Bebê-Clínica/UEL/FINEP, além do repasse de recursos e
equipamentos odontológicos para aproximadamente 200 municípios do estado. Para
o programa estadual foi adotada a metodologia proposta pela Bebê-
Clínica/UEL/FINEP, alicerçada no lema: “Educar prevenindo, prevenir educando”
(Walter e Nakama, 1994; Walter, 1996). A metodologia foi normatizada em um
manual específico com os objetivos e metas a serem cumpridas pelos municípios,
bem como orientação para a estruturação e implantação do programa, sendo
utilizado em todo o estado do Paraná (Scarpelli et al., 1996; Baldani et al., 2003).
Nesse contexto, Bebê-Clínica da UEL tornou-se um centro de referência nacional e
internacional no estudo e na prática da Odontologia para bebês, desempenhando
intensas ações de responsabilidade social, como a capacitação dos profissionais
para atuação nos serviços de saúde bucal.
No Paraná, os programas de atenção precoce à saúde bucal encontram-
se ainda hoje estruturados em diversos municípios, sendo desenvolvidos em
consonância com as demais estratégias preconizadas pelo estado. Dentre elas,
destaca-se a implantação da ESF, a partir do ano 1994, que modificou a estrutura de
organização dos serviços em Atenção Básica, expandindo o acesso da população. A
ESF possibilitou a maior integração entre profissionais e a organização de atividades
em territórios específicos, proporcionando o enfrentamento e a resolução dos
problemas identificados. Dessa forma, a família, além do indivíduo, passou a ser
objeto de atenção no ambiente onde vive. No contexto da atenção à saúde bucal, a
proposição pelo Ministério da Saúde (MS) das diretrizes para uma Política Nacional
de Saúde Bucal (PNSB) e de sua efetivação, tem na ESF (Atenção Básica) um de
seus mais importantes pilares (Brasil, 2004; 2006). A organização das ações de
promoção da saúde bucal e prevenção das doenças bucais foi o primeiro desafio
encontrado pela PNSB , uma vez que estas ações encontram-se diretamente
19
relacionadas com a mudança dos modelos assistenciais existentes no campo da
saúde bucal (Brasil, 2006; Stocco e Baldani, 2011).
Neste cenário, a Secretaria de Saúde do Estado do Paraná propôs no ano
de 2011 a construção de uma Política Estadual de Saúde Bucal, que contempla as
diretrizes da PNSB , incluindo: a) a reorganização da Atenção Básica em saúde
bucal, em especial por meio da ESF; a) ampliação e qualificação da Atenção
Especializada, estimulando a implantação de Centros de Especialidades
Odontológicas (CEO) e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPD); e a
d) viabilização da adição de flúor às águas de abastecimento público. Essa política
estabelece também um modelo de gestão que prioriza o trabalho em equipe e a
educação permanente dos profissionais de saúde bucal. O modelo estabelece a
Atenção em Rede, sendo organizada na atenção primária, secundária e terciária. Na
Atenção Primária, a organização da rede se dá especialmente por meio da ESF; na
Atenção Secundária, por meio dos CEO; e na Atenção Terciária, por meio dos
hospitais de referência, para atendimento a pessoas com deficiência e/ou
necessidades especiais (Paraná, 2013; 2016). O marco consolidador da Política
Estadual de Saúde Bucal se deu com o lançamento da Rede de Atenção em Saúde
Bucal e da Linha Guia de Saúde Bucal no ano de 2014 (Paraná, 2016), orientando
as ações de forma integralizada, na lógica dos níveis de atenção.
A construção da Rede de Saúde Bucal do Estado do Paraná ressalta a
importância da missão, da visão, dos valores, do processo, da gestão e da questão
financeira de uma rede estruturada, cujo objetivo maior é o de oferecer os melhores
resultados de saúde bucal para a população do estado. Considerando a importância
da intersetorialidade, foram estabelecidas parcerias com Secretarias de Estado,
Conselho Regional de Odontologia (CRO), a Companhia de Saneamento do Paraná
(Sanepar) e instituições de ensino (federal e as estaduais), fortalecendo a integração
ensino-serviço. A parceria com as Universidades Estaduais paranaenses tem
possibilitado a capacitação de profissionais de saúde bucal, nas mais diversas áreas
de atuação: diagnóstico e prevenção do câncer bucal, atenção ao idoso, prótese
dentária, atenção à gestante, periodontia, saúde bucal do bebê e controle da cárie
dentária (Paraná, 2013; 2016). Por meio dessa parceria com as IES, tem sido
implantada no estado a Rede Paranaense de Teleodontologia que visa oferecer
20
capacitações (teleducação) e consultorias (teleassistência) aos quase sete mil
profissionais de Odontologia que atendem pelo SUS no Paraná.
Além dessas ações, a Rede de Saúde Bucal do Estado do Paraná tem
priorizado a manutenção de programas e ações previamente estruturados no
estado. O Programa Estadual de Bochecho com Flúor, implantado no início da
década de 1980 para escolares de 6 a 12 anos de idade, tem se destacado como
uma importante ação no controle da doença cárie no estado. Por meio desse
programa, atualmente uma média de 750 mil escolares realizam semanalmente o
bochecho com solução de fluoreto de sódio a 0,2%. A partir do ano de 2013, houve
uma expansão do bochecho com flúor para escolares de até 15 anos de idade. A
rede também tem incentivado outra importante ação de promoção da saúde bucal,
desenvolvida em parceria com a Sanepar, por meio da fluoretação das águas de
abastecimento público, considerado o meio mais barato e eficaz na redução da cárie
dentária. No Paraná, a população de 378 municípios tem acesso à água fluoretada,
sendo que apenas 21 municípios ainda não possuem sistema para fluoretação por
apresentarem problemas de captação e distribuição. Além disso, o estado tem
desenvolvido, na grande maioria dos municípios paranaenses, ações coletivas de
escovação com dentifrícios, sob a orientação e supervisão dos profissionais de
saúde bucal dos serviços públicos de saúde (Paraná, 2013; 2016).
Com relação ao processo de qualificação profissional e dos processos de
trabalho do estado, destaca-se o Programa de Qualificação da Atenção Primária à
Saúde (APSUS). O projeto traz em seu escopo intervenções práticas sob a
supervisão de instrutores, tendo como objetivo apoiar as equipes para que se
cumpram os atributos e funções da atenção primária à saúde, definindo critérios
importantes como a parametrização, estratificação de risco e a classificação de risco
da urgência e emergência (Paraná, 2013; 2016).
Na implantação da Rede de Saúde Bucal do Estado, torna-se importante
ressaltar que os incentivos financeiros foram imprescindíveis para o
desenvolvimento e a consolidação das ações prioritárias no âmbito da atenção
primária, secundária e terciaria. Além disso, destaca-se que parte desses recursos
foi destinada aos cursos de Odontologia das Universidades Estaduais do Paraná,
visando à melhoria da estrutura física, à ampliação da atenção à saúde em suas
21
clínicas odontológicas especializadas e à promoção de cursos para qualificação dos
profissionais dos serviços públicos de saúde bucal de todo o estado (Paraná, 2013;
2016).
2.3 A importância das IES na qualificação dos serviços púbicos de saúde
O processo de formação dos profissionais da saúde deve estar em
consonância com a complexidade própria do Sistema Único de Saúde (SUS),
aproximando-se dos cotidianos de trabalho dos serviços de saúde e da experiência
concreta dos sujeitos no território (Brasil, 2002). Entretanto, o distanciamento de
teoria e prática contribuiu por muitos anos para uma formação segregada dos
processos de trabalho em saúde. Torna-se importante ressaltar que os serviços
públicos que compõe o SUS, de acordo com Lei 8080/90 (Brasil, 1990), constituem
campos de prática tanto para o ensino, como para a pesquisa, associando os
interesses das IES e do SUS no avanço da qualidade do atendimento da população.
Assim, organizações docentes e estudantis constituíram movimentos organizados na
produção de melhores caminhos para a transformação da formação superior de
profissionais da saúde, pautados especialmente na articulação ensino-serviços de
saúde (Finkler et al., 2010).
Neste cenário, o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Educação
(MEC) têm estruturado políticas de formação que privilegiam, dentre outros
aspectos, a integração ensino-serviço. Essas políticas colocaram em discussão a
necessidade de adequações curriculares na formação de profissionais de saúde e o
cumprimento das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduação
em saúde (Morita e Kriger, 2004), implementadas desde o ano de 2002. Dentre
essas políticas destacam-se: a Política Nacional de Educação Permanente em
Saúde, as Residências Multiprofissionais em Saúde, o Programa Nacional de
Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) e o Programa de
Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) (Finkler et al., 2010; Silva e
Caldarelli, 2013).
Paralelo a isso, a educação permanente para os profissionais inseridos
nos serviços públicos de saúde e a atualização de conceitos e práticas também se
22
tornaram uma realidade. No sentido de contribuir concretamente para a formação e
a qualificação desse tipo de recurso humano, as IES tem desenvolvido papel
fundamental no aperfeiçoamento de profissionais de nível superior que já se
encontram inseridos nos serviços públicos de saúde (L’Abbate, 1999; Silva et al.,
2007; Batista e Gonçalves, 2011). As capacitações oferecidas a estes profissionais
exercem influência sobre os serviços saúde, relacionando e direcionando os
diversos conteúdos e habilidades transmitidos às práticas profissionais. Além disso,
elas participam do processo de instrumentalização dos profissionais para o
aperfeiçoamento de competências profissionais (L’Abbate, 1999; Silva et al., 2007).
A contribuição das IES encontram-se também relacionadas com a elaboração e o
apoio, de forma pactuada com os serviços públicos de saúde, na implementação de
guias, manuais e protocolos para a prática clínica (Werneck et al., 2009).
Neste sentido, além das mudanças curriculares, observa-se como uma
importante responsabilidade das instituições de ensino superior, o desenvolvimento
de parcerias com os serviços públicos de saúde no sentido de desenvolver ações de
qualificação de profissionais e a normatização de suas práticas. Esta é uma das
propostas que encontra-se vinculada à Rede de Saúde Bucal do Paraná (Paraná,
2016), a qual define como competência das instituições de ensino do estado
(públicas e privadas), a capacitação de profissionais inseridos na Rede de Saúde
Bucal. Por meio dessas parcerias entre os serviços públicos de saúde e as IES, o
estado do Paraná tem também implementado a Linha Guia de Saúde Bucal, a qual
visa normalizar/padronizar e integralizar as ações e procedimentos da área de saúde
bucal na perspectiva da atenção à saúde em redes (Paraná, 2016). Para isso,
equipes de docentes das IES do Paraná, de diferentes especialidades, foram
mobilizadas para estruturar as diretrizes clínicas da Linha Guia e também capacitar
recursos humanos na perspectiva das práticas de promoção da saúde bucal e
prevenção das doenças bucais.
Dessa forma, a qualificação de profissionais inseridos nos serviços
públicos de saúde podem ser entendidas como a efetivação de estratégias e ações
para o aproveitamento do potencial dos profissionais, no sentido de sustentar
mudanças de paradigmas que se fazem necessárias e enfrentar desafios gerados
no processo de trabalho diário (Machado, 2003; Silva et al., 2007; Batista e
Gonçalves, 2011). Todo investimento direcionado a esse processo, quando bem
23
planejado, estruturado e desenvolvido, é capaz de produzir mudanças positivas no
desempenho e na prática dos profissionais. Entretanto, é importante considerar que
os resultados esperados da educação permanente e formação continuada na área
da saúde podem ser minimizados por questões relacionadas ao perfil dos
profissionais inseridos no processo e também quando a interação entre a estrutura e
os objetivos da proposta de treinamento/qualificação não se encontram alinhados
(Batista e Gonçalves, 2011).
24
3 PROPOSIÇÃO
Os objetivos do estudo foram:
a) avaliar se as recomendações para o uso de fluoretos no estado do Paraná estão
sendo feitas com base nas melhores evidências científicas disponíveis, quer seja
nas IES ou nos serviços públicos de saúde bucal;
b) determinar se há coerência entre aquilo que é ensinado nas IES e o que é
preconizado nos serviços públicos de saúde bucal da região;
c) investigar a possível relação de influência que os cursos de Odontologia exercem
na prática dos serviços públicos de saúde bucal da região.
25
4 MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FOP/UNICAMP (processo n.º 60075316.4) (Anexo 1) e encontra-se de acordo a
Resolução n.º 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da
Saúde. Atendendo às considerações éticas, a importância e os objetivos do estudo
foram explicitados aos voluntários e aqueles que concordaram em participar da
pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Apêndice 1). Em acréscimo, foram solicitados termos de ciência e concordância à
Secretaria de Estado da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior (SETI) (Anexo 2) e à
Coordenação Estadual de Saúde Bucal do Paraná (Anexo 3).
Trata-se de um estudo quali-quantitativo descritivo transversal, no qual
foram contempladas nove Instituições de Ensino Superior (IES) com o curso de
Odontologia no estado do Paraná (cinco públicas e quatro privadas) (Tabela 1). Para
a seleção, foram consultadas as instituições cadastradas junto ao sistema eletrônico
de acompanhamento dos processos que regulam a Educação Superior no Brasil (e-
MEC, 2016). As cinco IES públicas contemplam a totalidade das universidades
públicas com curso de Odontologia no estado no momento da consulta. As quatro
instituições privadas foram selecionadas por se tratarem das universidades
particulares com os cursos mais antigos de graduação em Odontologia no Paraná.
Foram também contempladas seis coordenadorias municipais e seis coordenadorias
regionais de saúde bucal referentes aos municípios e às Regionais de Saúde do
Estado do Paraná nos quais as IES encontram-se alocadas (Figura 1).
26
Tabela 1 - Natureza, ano de implantação do curso de Odontologia e localização das Instituições de Ensino Superior (IES)
selecionadas para a coleta, ordenadas pelo ano de implantação do curso de Odontologia
Instituição de Ensino (Sigla) Natureza Ano de implantação do
curso de Odontologia Município (Regional de Saúde)
Universidade Federal do Paraná (UFPR) Pública 1912 Curitiba - PR (2ª Regional)
Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) Pública 1954 Ponta Grossa - PR (3ª Regional)
Universidade Estadual de Londrina (UEL) Pública 1962 Londrina - PR (17ª Regional)
Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) Privada 1977 Curitiba - PR (2ª Regional)
Universidade Estadual de Maringá (UEM) Pública 1988 Maringá - PR (15ª Regional)
Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Privada 1990 Londrina - PR (17ª Regional)
Universidade Paranaense (UNIPAR) Privada 1994 Umuarama - PR (12ª Regional)
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) Pública 1996 Cascavel - PR (10ª Regional)
Centro Universitário de Maringá (CESUMAR) Privada 1999 Maringá - PR (15ª Regional)
27
Figura 1 - Mapa do estado do Paraná, destacando as 22 Regionais de Saúde do
Estado. O símbolo ( ) marca a localização geográfica dos municípios
participantes do estudo
Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Paraná (SESA), 2016
Contatos telefônicos e via e-mail foram feitos com todas as IES,
coordenadorias municipais e regionais de saúde bucal com o objetivo de
agendamento das visitas (in loco) para a coleta. Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas audiogravadas (duração média de 20 minutos) com os
coordenadores municipais e regionais de saúde bucal e com coordenadores dos
cursos de Odontologia, os quais após entrevista indicavam, quando possível,
docentes responsáveis pelos conteúdos relacionados ao uso de fluoretos para
também serem entrevistados. Em duas instituições os próprios coordenadores de
curso se identificaram como os responsáveis em ministrar o conteúdo.
Dessa forma, participaram do estudo seis coordenadores municipais de
saúde bucal (Curitiba, Londrina, Maringá, Ponta Grossa, Cascavel e Umuarama),
seis coordenadores regionais de saúde bucal (2ª, 3ª, 10ª, 12ª, 15ª e 17ª Regional de
28
Saúde do Estado do Paraná), nove coordenadores de curso de Odontologia (UFPR,
PUCPR, UEL, UNOPAR, UEM, CESUMAR, UEPG, UNIOESTE e UNIPAR) e 14
docentes indicados como responsáveis pelos conteúdos.
Para a realização das entrevistas foram utilizados dois roteiros
estruturados com questões abertas, um específico para coordenadores de saúde
bucal (Apêndice 2) e outro para coordenadores de curso e docentes (Apêndice 3).
Assim, tornou-se possível definir melhor a área a ser explorada, possibilitando que
entrevistador e entrevistado pudessem se aprofundar melhor em uma ideia ou
buscar maiores detalhes em relação a uma determinada temática. O roteiro de
entrevista para coordenadores de curso e docentes foi estruturado nos seguintes
eixos: a) a relação entre o curso de Odontologia e os serviços públicos de saúde
bucal da região; b) os responsáveis (área/docentes) pelo conteúdo de uso de
fluoretos em Odontologia no curso; c) as recomendações/indicações (protocolo)
ministradas aos estudantes em relação ao controle da cárie dentária (uso individual
e coletivo do flúor). Já o roteiro de entrevista para coordenadores municipais e
regionais de saúde bucal estruturou-se: a) na relação entre o serviço público de
saúde bucal e as instituições de ensino com curso de Odontologia da região; b) nas
recomendações/indicações (protocolo) preconizadas pelo município em relação ao
controle da cárie dentária (uso individual e coletivo do flúor); c) nas orientações
tomadas como base para elaboração do protocolo de saúde bucal. Os roteiros de
entrevista foram submetidos previamente a quatro pesquisadores (juízes) para a
apreciação externa do conteúdo, sendo dois pesquisadores da área de Odontologia
(Cariologia) e dois da área de Educação, que trabalham com pesquisas de
abordagem qualitativa.
As entrevistas audiogravadas foram posteriormente transcritas. A
gravação foi destruída após a transcrição, garantindo o sigilo da identificação do
sujeito respondente. Os participantes foram então codificados de maneira
alfanumérica de acordo com o cargo exercido, como apresentado na Tabela 2.
29
Tabela 2 - Codificação alfanumérica utilizada para os participantes do estudo
Participante (Cargo Exercido) Codificação Alfanumérica
Coordenadores de Curso de Odontologia CC1, CC2, CC3... CC9
Docentes de Odontologia D1, D2, D3... D14
Coordenadores Regionais de Saúde Bucal CR1, CR2, CR3... CR6
Coordenadores Municipais de Saúde Bucal CM1, CM2, CM3... CM6
Foram coletados para análise os Projetos Pedagógicos dos Cursos (PPC)
(matrizes curriculares e programas de aprendizagem) atualmente vigentes nos
cursos de Odontologia participantes do estudo. A partir deste levantamento, foi
realizada a leitura e análise documental detalhada do ementário, buscando-se
informações referentes à organização e estruturação curricular dos conteúdos
relacionados ao uso de fluoretos em Odontologia. Além disso, foram também
coletados, os protocolos de atendimento clínico em saúde bucal de quatro
municípios, considerando que os demais municípios participantes não adotam esses
instrumentos. Nos protocolos, foram realizadas análises detalhadas das
recomendações/indicações e das práticas clínicas preconizadas em relação ao uso
de dentifrícios, géis, vernizes, bochecho fluoretados, cariostáticos e práticas
coletivas baseadas no uso de flúor.
Os dados foram analisados de forma conjunta. Foram realizadas leituras
das transcrições das entrevistas e dos documentos coletados, destacando
categorias de análise. Para isso, foram utilizados os pressupostos do método de
Análise de Conteúdo, que inclui a leitura flutuante dos conceitos apresentados pelos
respondentes, criação de categorias de resposta a partir dos conceitos apresentados
e a classificação dos conceitos nas categorias criadas (Caregnato e Mutti, 2006;
Bardin, 2011; Minayo, 2014). Dessa forma, buscou-se compreender a fala dos
entrevistados, que contemplasse os conteúdos manifestos e latentes, presentes nos
depoimentos. Com relação aos dados quantitativos, foram tabulados no software
Microsoft Office Excel® 2013 e receberam tratamento estatístico descritivo.
30
5 RESULTADOS
A análise das entrevistas juntamente com análise documental permitiu o
agrupamento de respostas e a criação de três categorias: a) as abordagens do uso
de fluoretos no controle da cárie pelas IES do Paraná; b) as
recomendações/indicações do uso de flúor no controle da cárie dentária nos
serviços públicos de saúde bucal do estado do Paraná; e c) a relação de influência
entre as IES e os serviços públicos de saúde bucal quanto ao uso de flúor no
controle da cárie dentária.
5.1 Abordagens do uso de fluoretos no controle da cárie dentária pelas IES do
Paraná
Com base nas respostas dos coordenadores de cursos entrevistados, a
Figura 2 mostra a distribuição percentual das áreas de ensino responsáveis pelos
conteúdos de uso de fluoretos nas IES do Paraná. Das nove instituições
participantes do estudo, seis (67%) indicaram as áreas de Odontopediatria e
Odontologia em Saúde Coletiva como as responsáveis pelos conteúdos, duas (22%)
a área de Odontopediatria e uma (11%) as áreas de Bioquímica Oral, Odontologia
em Saúde Coletiva e Odontopediatria.
Figura 2 - Distribuição percentual das áreas de ensino responsáveis pelos conteúdos
de uso de fluoretos nas nove IES do Paraná consultadas
n=2 (22%)
n=6 (67%)
n=1 (11%)
Odontopediatria
Odontologia em Saúde Coletiva + Odontopediatria
Bioquímica Oral + Odontologia em Saúde Coletiva + Odontopediatria
31
Em relação às principais indicações de produtos fluoretados ministradas
aos estudantes, as respostas dos docentes foram agrupadas de acordo com os
protocolos utilizados pelas IES. A Figura 3 ilustra a distribuição percentual das
indicações de dentifrícios fluoretados na primeira infância, soluções fluoretadas e
produtos de aplicação profissional (géis, espumas, vernizes e cariostático) nas nove
IES do Paraná consultadas.
Figura 3 - Distribuição percentual das indicações de produtos fluoretados nas nove
IES do Paraná consultadas
5.2 Recomendações/indicações do uso de flúor no controle da cárie dentária
nos serviços públicos de saúde bucal do Estado do Paraná
Quanto ao processo de implementação da Linha Guia de Saúde Bucal do
Estado do Paraná, das nove Regionais de Saúde consultadas no estudo oito (83%)
ainda não se mostram alinhadas com a estratégia do estado. Frente a esse cenário,
por meio da análise documental dos protocolos de saúde bucal que ainda estão
sendo utilizados em quatro dos municípios consultados, foram identificadas
recomendações divergentes para o uso de fluoretos no controle da cárie dentária,
sendo que muitas delas não estão baseadas nas melhores evidências científicas
disponíveis (Figura 4).
32
Figura 4 - Recomendações para o uso de fluoretos no controle da cárie presentes
nos protocolos clínicos de saúde bucal de quatro municípios consultados
MEIO DE USO MUNICÍPIOS RECOMENDAÇÕES NOS PROTOCOLOS
DENTIFRÍCIOS
A
“Indica-se o uso de dentifrícios com flúor:
a) até os seis anos de idade: 500 ppm
b) sete anos de idade ou mais: 1000 a 1100 ppm
c) adolescentes e adultos: 1100 a 1500 ppm”.
B
“Até os quatro anos de idade, o uso do dentifrício
fluoretado está indicado somente em uma das
escovações diária, preferencialmente, à noite”.
C
“Indica-se a escovação sem dentifrício ou com
dentifrício sem flúor a partir da erupção dos molares
decíduos”.
D
“Toda a população deve usar o dentifrício fluoretado
(1100 a 1500 ppm), em especial crianças menores de
seis anos de idade, pequenas quantidades, evitando-
se a ingestão e diminuindo o risco da fluorose
dentária”.
SOLUÇÕES
FLUORETADAS A
“Para pacientes ou indivíduos de médio ou alto
risco/atividade de cárie: bochecho com 10 mL de
solução 0,05% (225 ppm) por um minuto, uma vez ao
dia, antes de dormir”.
“Para indivíduos com CPO-D médio maior que três aos
12 anos de idade: bochecho com 10 mL de solução
0,2% (900 ppm) por no mínimo um minuto, uma vez
por semana”.
“Para crianças de 0 a 36 meses de idade: aplicação da
solução de 0,02% (90 pppm) com cotonete em todos
os dentes após a realização de limpeza com gaze
umedecida, no mínimo uma vez ao dia”.
33
“Contraindicado bochecho para menores de sete anos
de idade, devido ao risco de ingestão e intoxicação”.
B
“Recomenda-se para pacientes com atividade de cárie
ou uso de aparelho ortodôntico, o bochecho diário
(0,05%), complementado o uso do flúor gel”.
“Em escolas deve-se optar pelo uso do bochecho
semanal (0,2%)”.
“A solução de NaF 0,02% não é recomendada, pois
não está fundamentada em nenhum estudo clínico
controlado”.
“Para crianças até dois anos de idade nenhum tipo de
solução fluoretada é utilizada”.
C “Crianças sem risco e com risco identificado de cárie:
aplicar fluoreto de sódio a 0,2% com cotonete”.
GÉIS E
VERNIZES A
“A aplicação dos géis fluoretados é indicada para
pacientes com:
a) médio risco de cárie: 1 aplicação 1 a 2 vezes/ano
b) alto risco de cárie: 1 aplicação 3 a 4 vezes/ano”.
“A aplicação dos vernizes fluoretados é indicada:
- Na prevenção da cárie para:
a) paciente de médio risco: 1 a 2 aplicações/ano
b) paciente de alto risco: 3 a 4 aplicações/ano
- Na remineralização de lesões incipientes de cárie:
a) no mínimo 3 aplicações com intervalo de 1
semana”.
34
B
“Em pacientes com atividade de cárie está indicado o
uso do flúor gel através da escovação. Deve ser
realizado semanalmente, num total de 5 a 6 sessões”.
“Em pacientes com até quatro anos de idade deve-se
optar pelo uso do verniz fluoretado. É o veículo do flúor
mais indicado para bebês com atividade de cárie, o
uso deve ser realizado semanalmente, num total de 5 a
6 sessões”.
CARIOSTÁTICO
A e C
“Diamino fluoreto de prata é indicado em casos de:
a) cárie precoce da infância, cárie de mamadeira,
cárie rampante (principalmente nos primeiros anos
de vida)
b) adequação do meio bucal visando interromper o
processo carioso e reduzir a atividade bacteriana
c) prevenção de cáries recorrentes”.
B
“Este manual não inviabiliza a utilização de outros
materiais com flúor em sua composição como o
cariostático”.
D Não é recomendada a utilização de cariostáticos.
5.3 Relação de influência entre as IES e os serviços públicos de saúde bucal
quanto ao uso de flúor no controle da cárie dentária
Por meio da análise documental e dos discursos de coordenadores de
cursos, docentes e coordenadores de saúde bucal, foi possível traçar a relação de
coerência entre o ensinado nas IES e o praticado nos serviços públicos de saúde
bucal quanto ao uso de fluoretos no controle da cárie dentária. A Figura 5 mostra
que em 67% dos casos analisados foi encontrada coerência nas recomendações e
práticas de uso de fluoretos. Nesses casos, observou-se que o recomendado pelos
serviços públicos local era exatamente aquilo que tem sido ensinado e indicado nas
35
instituições de ensino quanto ao uso de dentifrícios, soluções fluoretadas, géis,
vernizes e cariostáticos.
Figura 5 - Distribuição percentual de coerência e incoerência entre os ensinado nas
IES e o recomendado nos serviços públicos de saúde bucal quanto ao
uso de fluoretos no controle da cárie dentária.
Com relação aos 33% de instituições e serviços públicos de saúde bucal
que mostraram divergências nas abordagens de uso se fluoretos, a Figura 6
apresenta as principais incoerências encontradas, destacando as recomendações
da IES frente ao que é preconizado pelos serviços públicos.
Figura 6 - Divergências encontradas nas recomendações de uso de fluoretos no
controle da cárie dentária entre IES e serviços públicos de saúde bucal
local.
Recomendação da IES Recomendação do Serviço Público
Divergência
I
Utilização de dentifrícios fluoretados
de concentração convencional (1000 -
1100 ppm) independente da idade.
Escovação sem dentifrício ou com
dentifrício sem flúor a partir da
erupção dos molares decíduos.
n=3 (33%)
n=6 (67%)
Incoerência entre ensinado nas IES e o recomendado nos serviços de saúde
Coerência entre ensinado nas IES e o recomendado nos serviços de saúde
36
A solução de NaF 0,02% não é
indicada.
Utilização apenas de vernizes
fluoretados em pacientes de médio e
alto risco de cárie.
Para crianças de 0 a 36 meses de
idade aplicação da solução de NaF
0,02% com cotonete.
Utilização tanto de géis quanto de
vernizes fluoretados em pacientes
de médio e alto risco de cárie.
Divergência
II
Utilização de dentifrícios fluoretados
de concentração convencional (1000 -
1100 ppm) independente da idade.
A solução de NaF 0,02% não é
indicada.
Contraindicada a utilização de
cariostáticos.
Indicação de dentifrícios fluoretados:
a) até os 06 anos idade: 500 ppm
b) 07 anos ou mais: 1000 - 1100 ppm
c) adolescentes e adultos: 1100 -
1500 ppm
Para crianças de 0 a 36 meses de
idade aplicação da solução de NaF
0,02% em todos os dentes com
cotonete.
Indicação de cariostático em casos
de cárie precoce da infância,
adequação do meio bucal e
prevenção de cáries recorrentes.
Divergência
III
Utilização de dentifrícios com baixa
concentração de flúor (500 ppm) na
primeria infância.
Não é recomendada a utilização de
bochechos fluoretados 0,05% e 0,2%.
Utilização de dentifrícios fluoretados
de concentração convencional (1000
- 1100 ppm) independente da idade.
Utilização de bochecho diário
(0,05%) para pacientes com
atividade de cárie ou com aparelho
ortodôntico e de bochecho semanal
(0,2%) em escolares.
37
Os resultados da abordagem qualitativa, encontrados por meio da análise
dos discursos de coordenadores de cursos, docentes de Odontologia e
coordenadores de saúde bucal, encontram-se apresentados de forma integrada com
discussão desse estudo, a qual também está dividida de acordo com as três
categorias de análise criadas.
38
6 DISCUSSÃO
6.1 Abordagens do uso de fluoretos no controle da cárie dentária pelas IES do
Paraná
Com relação às áreas de ensino responsáveis pelos conteúdos de uso de
fluoretos nas IES consultadas, os resultados encontrados nesse estudo mostraram
a ausência de componentes curriculares específicos para a abordagem desses
conteúdos, como a inserção da Cariologia nos currículos. Além disso, a abordagem
do uso de fluoretos no controle da cárie dentária nas instituições encontra-se
principalmente relacionada com a área clínica de Odontopediatria. Em consonância
com esses resultados, um estudo sobre a abordagem da Cariologia nos cursos de
Odontologia do Brasil mostrou que a grande maioria das instituições no país
contempla em seus currículos os conteúdos relacionados à Cariologia. Entretanto,
esses conteúdos encontram-se distribuídos em componentes curriculares dos três
eixos de conhecimento(básico, clínico e de Saúde Coletiva), havendo maior ênfase
para o eixo clínico, o que de alguma forma pode interferir na formação integrada dos
estudantes (Ferreira-Nóbilo et al., 2014).
A necessidade de componentes curriculares específicos para a
abordagem dos conceitos relacionados ao uso do flúor no controle da cárie dentária
e a dificuldade de integração do conteúdo entre os diferentes ciclos de
aprendizagem foram evidenciadas também em alguns dos discursos de docentes e
coordenadores de curso entrevistados no presente estudo:
“Na disciplina de Bioquímica a parte do metabolismo do flúor é passada,
porque na Saúde Coletiva nós não temos tempo! Então a parte de
absorção, excreção é toda feita lá! [...] a Cariologia é dada na Saúde
Coletiva, mas depois a aplicabilidade e algumas coisas, outras disciplinas
dão uma pincelada”. (D7)
“Como a gente não tem a disciplina de Cariologia a gente acaba não
falando muito do mecanismo da inibição da cárie, da remineralização [...]
a Odontopediatria eu sei que fala um pouco disso, quando eles ensinam a
parte de Cariologia. Só que é um conteúdo que é passado rapidamente,
39
então não é extensamente detalhado. Mas a gente tenta retomar o que
faz o flúor na cavidade bucal [...] no estágio da Saúde Coletiva”. (CC4)
Considerando as indicações de produtos fluoretados nas IES do Paraná
consultadas, especificamente em relação ao uso de dentifrícios fluoretados, destaca-
se que revisões sistemáticas da literatura tem concluído que as formulações de
dentifrícios devem conter uma concentração de pelo menos 1000 ppm de flúor
(solúvel) para terem efeito anticárie tanto na dentição permanente (Walsh et al.,
2010) quanto na decídua (Santos et al., 2013a). Além disso, a literatura científica
mostra que ainda não existem evidências para a recomendação de dentifrícios
contendo baixa concentração de flúor (500 ppm F) (Walsh et al., 2010; Santos et al.,
2013b). Contudo, os resultados encontrados nesse estudo mostraram que a
recomendação de dentifrícios de baixa concentração (500 ppm F) na primeira
infância ainda é uma realidade nos cursos de Odontologia do Paraná. Esse achado
encontra-se suportado no paradigma de que o uso de dentifrícios com concentração
convencional de flúor por crianças menores de seis anos de idade é um fator de
risco para a fluorose dental, podendo ser evidenciado no discurso de docentes
entrevistados:
“Então, pelo risco de desenvolver uma fluorose dental, a gente indica os
dentifrícios com concentração reduzida [...] mas apenas para as crianças
que não apresentam risco e nem atividade de cárie”. (D2)
“A gente pede, então, que use um dentifrício de baixa concentração até
aos três anos de idade, por conta do risco de fluorose”. (D5)
“Pode-se utilizar o dentifrício de baixa concentração, pensando na
segurança de fluorose [...] desde que o risco da criança de desenvolver a
cárie seja compatível com isso”. (D7)
Neste contexto, torna-se importante ressaltar que ainda não existem
dados clínicos disponíveis que mostrem que os dentifrícios com baixa concentração
de flúor, independentemente da formulação, sejam eficazes na redução dos riscos
de desenvolvimento de fluorose dental em crianças em idade pré-escolar (Santos et
al., 2013b).
40
Com relação às recomendações de bochechos fluoretados, a indicação
de soluções de fluoreto de sódio (NaF) a 0,2% (900 ppm F) e 0,05% (225 ppm F) se
mostrou dividida entre as IES consultadas no estado. Embora, os bochechos
fluoretados foram extremamente relevantes antes do impacto do uso de dentifrícios
no controle da cárie dentária, sua indicação no presente é muito mais individual, em
termos de risco ou atividade de cárie (Cury e Tenuta, 2015). Revisões sistemáticas
da literatura mundial têm indicado que o uso regular (diário ou semanal) e
supervisionado de soluções fluoretadas por crianças e adolescentes encontra-se
associado a uma redução na ordem de 30% da cárie dentária em dentes
permanentes (Marinho et al., 2016). No entanto, sua utilização em associação com
os dentifrícios fluoretados sugere um modesto efeito adicional na redução da cárie
dentária quando comparado à utilização dos dentifrícios isoladamente (Marinho et
al., 2004), ressaltando a importância destes últimos como principal meio de uso de
flúor no controle da doença. Dentre os fatores que podem estar relacionados com a
não recomendação desses produtos destaca-se a total dependência do grau de
cooperação do paciente. Em adição, o uso de bochechos não faz parte da cultura de
muitos indivíduos, sendo necessária a instituição de novos hábitos, o que exige
habilidade profissional para mudar comportamento (Cury e Tenuta, 2015). Ao
mesmo tempo, existem outros meios de uso de flúor ou substâncias de competência
exclusiva dos profissionais.
A solução de fluoreto de sódio a 0,02% (90 ppm F) vem sendo utilizada
para o uso diário em bebês, sendo aplicada com o auxílio de cotonetes após a
higienização bucal com gaze umedecida em água ou solução de água oxigenada
diluída. Essa prática foi relatada como uma das recomendações ministradas aos
estudantes de uma das IES participantes do estudo:
“A gente se dá muito bem com o fluoreto de sódio em gotas (solução de
NaF a 0,02%), a mãe consegue usar [...], aplicar após a higiene bucal 2
vezes ao dia, na manhã, depois da higiene bucal da manhã e à noite,
antes de dormir”. (D5)
Deve-se salientar que essa recomendação não se encontra
fundamentada em estudos clínicos controlados e evidências científicas (Chedid e
Cury, 2004). Além disso, para crianças menores de dois anos, não é recomendado
41
nenhum tipo de solução de flúor para a aplicação tópica (São Paulo, 2000; Brasil,
2009). Na maioria dos casos, essas já crianças recebem o benefício da água
fluoretada, ingerida e utilizada no preparo de alimentos. Caso apresentem alto risco
para o desenvolvimento da cárie dentária, outros produtos fluoretados (por exemplo,
géis e vernizes) tem melhor indicação.
Nos produtos de aplicação profissional encontra-se uma alternativa para
tentar compensar o não autouso ou a deficiência em medidas preventivas dos
pacientes (Cury e Tenuta, 2015). A utilização de géis/espumas e vernizes é
extremamente apropriada em termos da atenção de acordo com as necessidades.
As aplicações do ponto de vista individual encontram-se relacionadas com
indicadores de risco e atividade de cárie e do ponto de vista coletivo, quando a
prevalência da doença na população foi reduzida, mas grupos ainda continuam
apresentando alta atividade de cárie (polarização da cárie dentária). Dessa maneira,
a utilização de meios de aplicação profissional de flúor, com efetividade comprovada
por estudos clínicos controlados (Marinho et al., 2003), deve ser vista como um
meio complementar ao uso de flúor pelos pacientes a partir da água e
dentifrício fluoretado (Cury e Tenuta, 2015).
A indicação desses produtos no controle da cárie dentária foi unânime
nos discursos dos docentes das IES do Paraná. Foi possível observar que a maioria
dos cursos de Odontologia (78%) recomenda tanto utilização dos géis quanto dos
vernizes, considerando a atividade e o risco de desenvolvimento da doença. As
demais instituições apontaram a preferência pela indicação apenas de géis ou
vernizes. O docente da instituição que utiliza apenas os géis fluoretados justificou
esse protocolo pela relação custo-benefício do produto, quando comparado às
espumas e aos vernizes fluoretados:
“Muita gente pergunta: „porque não o verniz com flúor?‟. Por uma questão
econômica! [...] usamos mais os géis do que as espumas, por uma
questão econômica. Mas eu gosto da espuma, quando a gente tem, usa!
Mas mais o gel por uma questão econômica!”. (D5)
Já, o docente representante da instituição que recomenda apenas a
utilização dos vernizes fluoretados justificou a indicação baseado na segurança do
produto, em termos da quantidade utilizada:
42
A gente encontra alguns materiais que aplicam em toda a superfície
dentária, aquela quantidade grande, né? [...] A gente não trabalha dessa
forma, [...] de maneira mais segura, só nas áreas de risco e onde tem
lesão de mancha branca. Então, a nossa primeira opção é sempre o
verniz fluoretado!”. (D2)
Neste sentido, na escolha de um meio tópico de uso de flúor deve-se
levar em consideração tanto aspectos operacionais quanto de custos. Quanto à
segurança na utilização desses produtos fluoretados, em termos de toxicidade
aguda, deve-se ressaltar a necessidade de atenção e supervisão, em especial
quando os géis são aplicados com auxílio de moldeiras em crianças em idade pré-
escolar, devido ao risco de ingestão. Não existe risco de fluorose dentária, pois
apesar da alta concentração, a frequência de exposição é baixa (Cury e Tenuta,
2011).
Ainda com relação à utilização de géis e vernizes fluoretados, em todas
as instituições de ensino consultadas o protocolo de utilização para pacientes com
risco ou atividade de cárie encontra-se estruturado na reaplicação tópica semanal
pelo período de um mês (quatro semanas):
“[...] a gente indica aplicação de verniz com flúor, geralmente quatro
aplicações, como o paciente volta semanalmente, a gente indica quatro
aplicações pelo menos”. (CC4)
“O verniz fluoretado [...] a gente faz aplicação uma vez por semana,
durante quatro semanas”. (D2)
“[...] geralmente, quando o paciente chega com muita mancha branca,
está com atividade de cárie bem alta, a gente faz as quatro sessões de
gel”. (D5)
“Tendo o risco de cárie ou uma atividade, a gente preconiza o verniz, [...]
um protocolo de remineralização, pelo menos quatro aplicações
semanais, [...] e a mesma coisa com relação ao flúor gel”. (D10)
43
“A criança que tem um risco da doença cárie, [...] tem atividade de cárie,
orientamos que seja aplicado até observar uma remineralização,
normalmente umas quatro semanas”. (D14)
Esse protocolo de reaplicação do flúor tópico, também conhecido como
“fluorterapia intensiva” ou “tratamento de choque”, está relacionado à ação dos
reservatórios de fluoreto de cálcio (CaF2) formados após aplicação, que podem levar
semanas para se dissolver completamente (Tenuta et al., 2008; 2010). A
recomendação se mostra eficiente principalmente devido aos retornos semanais do
paciente, os quais servem como um fator motivacional na manutenção do
autocuidado. Porém, deve-se ressaltar que não existe um protocolo universal para
aplicação tópica de fluoretos. Assim, cabe ao cirurgião-dentista utilizar os produtos
de aplicação profissional de flúor da forma que melhor atender as necessidades de
seu paciente ou as possibilidades de utilização na sua comunidade (Cury e Tenuta,
2015).
O uso do diamino fluoreto de prata (cariostático) é relatado desde longa
data, tanto na prevenção quanto na paralisação das lesões de cárie, principalmente
envolvendo dentina (Santos et al., 2008). No estado do Paraná, historicamente sua
utilização encontra-se relacionada como uma das principais estratégias na
estruturação do Programa de Atenção Precoce à Saúde Bucal (Bebê-Clínica), o qual
surgiu no ano de 1985 por meio do curso de Odontologia da Universidade Estadual
de Londrina (UEL) e da Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) (Walter e
Nakama, 1994; Scarpelli et al., 1996; Baldani et al., 2003).
Trata-se de uma opção atrativa para o controle de lesões de cárie
cavitadas em dentina, por se tratar de um produto com aplicação simples, rápida e
de baixo custo (Gao et al., 2016; Sousa et al., 2016). Além disso, revisões
sistemáticas da literatura apontam que o diamino fluoreto de prata tem mostrado
superioridade em relação ao uso de vernizes fluoretados (Rosenblatt et al., 2009;
Gao et al., 2016). Embora esse produto venha mostrando bons resultados, a
recomendação de uso do cariostático pelos cursos de Odontologia do Paraná se
mostrou bastante dividida. Das nove instituições participantes, quatro (44,5%)
relataram utilizar o diamino fluoreto de prata em seus protocolos clínicos para o
controle da cárie dentária e cinco (55,5%) não. Durante as entrevistas, essa não
44
recomendação foi justificada, principalmente, pelo fato das lesões paralisadas após
a aplicação do diamino fluoreto de prata tornarem-se enegrecidas, diminuindo a
aceitação desse tratamento por parte dos pais:
“[...] a gente pedia pra aplicar o diamino fluoreto pra tentar paralisar a
evolução daquela lesão. Os pais não costumam autorizar que a gente
passe, [...] aí a gente opta, ao invés do diamino, aplicar o verniz com
flúor!”. (CC4)
Um recente estudo realizado por pesquisadoras da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) descreveu
estratégias para auxiliar os cirurgiões-dentistas a obter, de forma eficiente, a melhor
evidência disponível sobre a utilização do diamino fluoreto de prata na prática
clínica. Os resultados mostraram que o escurecimento das lesões de cárie em
dentes de crianças após a aplicação do cariostático não parece ser um fator que
impeça a aceitação do tratamento pelos pais. Entretanto, devido a limitações
metodológicas dos estudos e a possíveis diferenças de percepção estética entre os
países nos quais eles foram realizados (China e Brasil), as autoras concluíram que
há necessidade de mais estudos sobre o efeito estético do tratamento com esse
produto no controle da cárie, inclusive com crianças brasileiras (Sousa et al., 2016).
Diante da ausência de evidências científicas conclusivas sobre o tema, sugere-se
aos profissionais conversem com os pais sobre as vantagens e limitações das
aplicações do cariostático nos dentes das crianças e compartilhem com eles a
decisão sobre a indicação do tratamento para cada caso específico (Sousa et al.,
2016; Oliveira, 2017).
6.2 Recomendações/indicações do uso de flúor no controle da cárie dentária
nos serviços públicos de saúde bucal do estado do Paraná
A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) tem como eixos orientadores
as ações de promoção e proteção à saúde. Dentre essas ações estão incluídas a
fluoretação das águas de abastecimento e as aplicações tópicas de flúor (Brasil,
2004). Contudo, são poucos os serviços de saúde no Brasil que elaboraram e
colocaram à disposição de seus profissionais orientações sobre a correta utilização
45
dos fluoretos para uso no cotidiano da prática odontológica. Assim, recomendações
ou guias para o uso seguro de fluoretos em Saúde Pública são escassos no país
(Cascaes et al., 2012), destacando-se o elaborado para o estado de São Paulo em
2000 (São Paulo, 2000).
No ano de 2009, o Ministério da Saúde publicou em âmbito nacional o
primeiro “Guia de recomendações para o uso de fluoretos”, com o objetivo de
apresentar as várias formas de utilização de fluoretos, tanto como meio preventivo
populacional quanto individual (Brasil, 2009). O material foi produzido por
profissionais vinculados ao ensino, pesquisa e extensão universitária na perspectiva
de construir um importante elemento de apoio às diferentes esferas dos serviços
públicos de saúde do país, baseado em evidências científicas (Cascaes et al., 2012).
No sentido de também apoiar os serviços públicos de saúde bucal do
estado do Paraná, o marco consolidador da Política Estadual de Saúde Bucal se deu
com o lançamento da Rede de Atenção em Saúde Bucal e da Linha Guia de Saúde
Bucal no ano de 2014 (Paraná, 2016). O principal objetivo da Linha Guia é a
orientação das ações de forma integralizada, na lógica dos níveis de atenção,
revendo conceitos e sugerindo mudanças para melhoria da saúde da população.
Todas as recomendações para o uso de fluoretos presentes nesse documento
encontram-se fundamentadas em informações do guia nacional proposto pelo
Ministério da Saúde (Brasil, 2009). Entretanto, os resultados encontrados no
presente estudo evidenciam que dos municípios participantes dessa pesquisa, a
grande maioria ainda não se encontra de acordo com a implementação da Linha
Guia de Saúde Bucal.
Esse resultado foi justificado nos discurso de coordenadores municipais e
regionais de saúde bucal pelas questões relacionadas ao perfil dos profissionais
inseridos no processo, as dificuldades enfrentadas na interação entre a estrutura e
os objetivos da proposta, além do fato da implementação da Linha Guia de Saúde
Bucal ainda se encontrar em estágio inicial:
“Mas é árduo, não é fácil não, essa questão da implantação e da
aceitação (da Linha Guia de Saúde Bucal). Porque cada município fazia
46
de um jeito, [...] estava difícil, a gente como estado, trabalhar de uma
forma unificada com um trabalho tão fragmentado”. (CR2)
“Nunca houve uma implementação assim: „Olha vai ser assim, dessa
forma!‟. [...] então a gente tem uma dificuldade pra essa implementação.
[...] as gestões anteriores tentaram se adaptar, não houve uma
sistemática de sentar e reunir com todo mundo e passar todas as
diretrizes e todas as situações. [...] a Linha Guia é bastante ampla, [...] ela
tem falhas, falhas que eu digo são deficiências de informação. Então tem
várias brechas que a gente está um pouco desinformado com a prioridade
do estado”. (CM4)
Um estudo realizado por Santos et al. (2010) verificou se as
recomendações fornecidas por órgãos governamentais brasileiros sobre higiene
bucal em crianças eram consistentes e se as possíveis inconsistências nessas
recomendações estariam associadas a uma aparente falta de evidência científica.
Os resultados encontrados mostraram que diversas recomendações eram
divergentes e não estavam baseadas em evidência científica, assim como nos
achados do presente estudo. Certamente, informações conflitantes e inconsistentes
como as descritas, quando disponibilizadas à população, podem gerar dúvidas, levar
a utilizações inadequadas, ampliar as iniquidades em saúde bucal e colocar em
questão a efetividade e segurança dessas práticas como medidas de saúde pública.
Dessa forma, deve-se ressaltar a importância e o impacto das revisões sistemáticas
da literatura na perspectiva de aproximar a pesquisa científica da prática clínica
(Santos et al., 2010).
Apenas um dos coordenadores de saúde bucal entrevistados na presente
pesquisa, relatou que as recomendações/indicações para o uso de flúor
preconizadas nos serviços de saúde do seu município encontravam-se baseadas em
evidências e recomendações oficiais:
“O município segue uma orientação do Ministério da Saúde, na parte
odontológica [...] então, tudo que nós fazemos aqui [...] o avanço da
saúde bucal, é com relação ao Ministério! A linha de ação é tudo que o
Ministério nos orienta! [...] Então, esse protocolo, ele foi, digamos assim,
tirado dessas orientações, das cartilhas do Ministério [...] para gente estar
47
orientando essas tomadas de decisões dentro do protocolo dos nossos
profissionais, cirurgiões-dentistas, técnico em saúde bucal [...]”. (CM1)
Nesta perspectiva, Cascaes et al. (2012) verificaram o grau de
conhecimento dos coordenadores municipais de saúde bucal dos 293 municípios do
estado de Santa Catarina, sobre o uso de fluoretos em saúde bucal coletiva. A
correta indicação do uso de fluoreto tópico foi respondida por cerca de 60% dos
coordenadores, 80% revelaram conhecer as recomendações sobre bochechos e
géis fluoretados, entretanto, apenas 40% conheciam o uso do verniz fluoretado. Os
autores concluíram que aspectos fundamentais sobre a utilização de fluoretos foram
desconhecidos por parte considerável de coordenadores municipais, indicando
necessidade de capacitação técnica sobre o tema para uma abordagem baseada
em evidências científicas. Apontam também que recomendações oficiais acerca do
uso de fluoretos em saúde bucal coletiva são desejáveis e deveriam ser amplamente
adotadas.
Os resultados encontrados nessa categoria de análise demonstram que
não existe uma uniformidade nas recomendações de uso de flúor no controle da
cárie dentária nos serviços públicos de saúde bucal do Paraná. Além disso, os
achados indicam que recomendações não baseadas em evidências científicas ainda
estão sendo praticadas no estado.
6.3 Relação de influência entre as IES e os serviços públicos de saúde bucal
quanto ao uso de flúor no controle da cárie dentária
Estudos recentes apontam o importante papel das instituições no
desenvolvimento regional, tanto no processo de formação de uma população mais
educada quanto na geração de conhecimento científico e inovações. Neste contexto,
as IES destacam-se como agentes locais importantes para o desenvolvimento de
uma região (Chiarini e Vieira, 2012; Caldarelli et al., 2015). A relação entre as
instituições de ensino e a região onde se encontram inseridas é detalhada, em
termos de seus mecanismos de interação, no diagrama proposto por Goddard et al.
(1999) (Figura 7). Nele é possível observar o fundamental papel exercido pelas
instituições (ensino, pesquisa e extensão), o qual está envolvido por um halo que
48
indica a interação indissociável, conjunta e integrada com a região. Ao centro tem-se
a interação instituição-região, que não é unidirecional, ou seja, além de ser um
importante fator de influência para a região em que está inserida, a IES também é
influenciada por esta região. Por fim, encontram-se as formas pelas quais as
instituições podem influenciar suas regiões. Tais efeitos podem ocorrer por meio de
melhorias nas condições de saúde, cultura, educação, bem-estar, entre outros
(Goddard et al. 1999).
Figura 7 - Análise multifacetada da influência da IES na região em que se encontra
inserida.
Fonte: Adaptado de Goddard et al. (1999).
A responsabilidade do processo de transferir o conhecimento produzido
nas instituições de ensino para a prática dos serviços públicos de saúde é
compartilhada entre os profissionais que atuam no campo da prática e os docentes
(pesquisadores). Eles têm o compromisso de construir, em parceria com os
profissionais da prática, dispositivos para proceder esta transferibilidade,
desenvolvendo pesquisas baseadas nas melhores evidências científicas, as quais
devem ser inerentes ao serviço. Sobretudo, as instituições de ensino devem estar
atentas às demandas e respostas originadas na prática clínica (Marcon et al., 2012;
Trentini e Silva, 2012).
A ideia de transferir o conhecimento elaborado é bastante antiga na área
da saúde. Alternativas de transferibilidade estão divulgadas na literatura e
49
sintetizadas em cinco tipos: tecnológicas, protocolos, processos, atividades técnico-
administrativas, atitudes, atividades educativas e pesquisa translacional (Marcon et
al., 2012). Na transferência de conhecimento das instituições de ensino para os
serviços de saúde destacam-se as capacitações de recursos-humanos, as
atualizações de técnicas e práticas, além da elaboração e apoio na implementação
de guias, manuais e protocolos clínicos. Todas essas alternativas de
transferibilidade foram apontadas pelos participantes entrevistados no presente
estudo, quando questionados sobre a relação existente entre as instituições de
ensino com curso de Odontologia e os serviços públicos de saúde bucal:
“[...] a gente usa muitos esses professores dessas instituições [...]. Então
eles sempre estão, quando a gente solicita, capacitando nossos
profissionais [...] ajudando na elaboração e atualização do nosso
protocolo de trabalho de Odontologia [...]”. (CM1)
“Dentro dessa estrutura, eles (cursos de Odontologia) sempre se
propuseram a fazer cursos de capacitação, seja de abertura coronária,
seja de técnica cirúrgica, para os profissionais das unidades básicas da
prefeitura”. (CM4)
“Temos um projeto de extensão no estado do Paraná, que é o Curso de
Qualificação da Gestão em Saúde Bucal, então, nesse curso de gestão a
gente trabalha com todas as regionais e inúmeros municípios!”. (D3)
A importância da integração entre as instituições de ensino e os serviços
públicos de saúde bucal também esteve presente nos discursos dos respondentes.
Destacou-se, assim como já estabelecido na literatura, que essa integração atua
como um mecanismo para potencializar e melhorar as ações de cuidado em saúde,
uma vez que proporciona um espaço de troca, favorecendo a chegada de novas
ideias e práticas que ressignificam o trabalho do profissional (Finkler et al., 2011):
“[...] a universidade é apoiada no tripé ensino-pesquisa-extensão. O
serviço tem como característica principal, a assistência, a promoção e
prevenção [...]. A gente tem que fortalecer muito essa aproximação no
sentido de troca. [...] porque para o serviço é fundamental ele estar
50
atualizado em relação às pesquisas, ele entender os processos que
acontecem, as evidências científicas”. (D6)
Dessa forma, observa-se pelo presente estudo que as IES paranaenses
com cursos de Odontologia têm influenciado (direta e indiretamente) as
recomendações, indicações clínicas e práticas preconizadas pelos serviços públicos
de saúde nas regiões em que se encontram inseridas, sugerindo uma atuação
“nucleadora” na difusão de conhecimento. Contudo, quando a abordagem está
relacionada à transferibilidade das recomendações para o uso de fluoretos, este
cenário se mostra bastante heterogêneo, como pode ser observado em relatos dos
entrevistados nessa pesquisa:
“Nesses últimos cursos, ainda não foi abordado esse tema (uso de
fluoretos em Odontologia), [...] como o que nos apresentam são as
necessidades que eles têm lá, então ainda não nos foi apresentado essa”.
(CC1)
“Eu destaquei esse curso porque foi uma abordagem que fizemos, [...]
capacitando os coordenadores regionais no primeiro momento e esses
capacitaram os municipais e fizemos então a lógica da onda formativa
(sobre o uso de fluoretos em Odontologia) [...]”. (CC2)
“A nossa abordagem, ela não chegou ao uso do fluoreto, [...] não
especificamente ao uso de flúor!”. (D3)
“[...] aqui existe uma transferência natural de tecnologia e conhecimento!
A gente teve um treinamento muito grande com toda a Secretaria de
Estado de Saúde do Paraná [...] onde a gente treinou um dentista de cada
município. No curso como geral teve um tópico de uso de fluoretos, como
a gente usa o flúor aqui no nosso protocolo [...]”. (D5)
As tentativas de transferibilidade do conhecimento na área da saúde se
intensificaram nos últimos anos, porém ainda prosseguem desafiantes,
considerando a resistência de profissionais e a existência de muitos paradigmas
(Marcon et al., 2012; Trentini e Silva, 2012). Esse quadro foi claramente descrito por
um dos respondentes do presente estudo, quando questionado sobre a
51
implementação de protocolos baseados em evidências científicas nos serviços de
saúde:
“E ainda não tem uma uniformidade, existe o protocolo, mas nem sempre
o profissional está seguindo o protocolo que é recomendado, às vezes,
ele traz o protocolo da universidade onde ele se formou [...]. Então, como
não existe uma cobrança desse protocolo nesses últimos anos, o que se
vê é um trabalho fragmentado, cada um está fazendo no seu momento e
da sua maneira!”. (D4)
Com relação à transferibilidade de conhecimento sobre o uso de fluoretos,
os resultados do presente estudo mostram que este cenário é semelhante. A
literatura aponta que a utilização de fluoretos baseado em evidências cientificas tem
reduzido a prevalência, incidência e gravidade da cárie dentária e suas sequelas, de
maneira segura, efetiva e com ótima relação custo-benefício (Marinho et al., 2003;
2004; 2016; Rosenblatt et al., 2009; Walsh et al., 2010; Santos et al. 2013a; 2013b;
Gao et al., 2016). E, embora existam ações para transferir esse conhecimento
científico para a prática dos serviços públicos de saúde bucal, observa-se que as
recomendações baseadas em evidências ainda se mostram em desarmonia com
esse movimento. Assim, ressalta-se a necessidade de realizar e disseminar análises
sistemáticas sobre questões controversas e paradigmas (ainda) existentes sobre
essa temática, com a finalidade de suprir a lacuna entre o conhecimento científico
baseado em evidências e as recomendações dos serviços de saúde. Em acréscimo,
as recomendações oficiais (guias, manuais e protocolos) acerca do uso de fluoretos
em saúde bucal coletiva são desejáveis e deveriam ser amplamente adotadas,
juntamente com a capacitação técnica dos profissionais inseridos nos serviços de
saúde (Cascaes et al., 2012).
Diante disso, destaca-se que para concretizar a transferência de
conceitos e práticas nas mais distintas áreas há que se considerar que a migração
do conhecimento não corresponde simplesmente na transladação do mesmo, tal
qual foi concebido pelas instituições. O conhecimento precisa ser reconstruído, ou
seja, necessita de um processo de reformulação de maneira a torná-lo refinado e
ajustável às condições da prática (Marcon et al., 2012; Trentini e Silva, 2012).
52
6 CONCLUSÃO
Com base nos seguintes resultados encontrados, de que:
a) recomendações/indicações sobre o uso de fluoretos no controle da cárie dentária
não baseadas em evidências científicas (ainda) são realidade em IES e serviços
públicos de saúde bucal do estado do Paraná;
b) há coerência entre o ensinado nas IES e o preconizado nos serviços públicos de
saúde bucal quanto ao uso de fluoretos no controle da cárie dentária na maioria
dos casos analisados;
c) as IES com curso de Odontologia no estado do Paraná parecem desenvolver
influência nucleadora na difusão de conhecimento sobre o uso de fluoretos nos
respectivos serviços públicos de saúde bucal,
conclui-se que as IES, como formadoras de profissionais de saúde e geradoras de
conhecimento científico, devem constantemente atualizar seus protocolos com base
nas melhores evidências científicas disponíveis, podendo ser também difusoras de
conhecimento para a criação de guias e manuais para uso na prática dos serviços
públicos de saúde bucal, juntamente com a educação permanente dos profissionais.
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60
APÊNDICES
Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
APRESENTAÇÃO DA PESQUISA
Instituição: Faculdade de odontologia de Piracicaba ∕ Universidade Estadual de
Campinas (FOP ∕ UNICAMP). Av. Limeira, 901 – Bairro Areião. CEP:13414903 -
Piracicaba, SP - Brasil. Caixa-postal: 52. Telefone: (19) 2106-5393.
Título: “Transferência de conhecimento sobre uso de fluoretos dos cursos de
Odontologia do Paraná para a prática dos serviços públicos de saúde”
Convite à participação: Você está sendo convidado(a) para participar, como
voluntário(a), de uma pesquisa. Após receber os esclarecimentos e as informações
a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento,
que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável.
Pesquisador Responsável: Pablo Guilherme Caldarelli
Pesquisadores Participantes: Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury e Profa. Dra. Livia
Maria Andaló Tenuta
O contato com os voluntários da pesquisa será realizado pelo doutorando do
Programa de Pós-Graduação em Odontologia (área: Cariologia) da FOP/UNICAMP,
Pablo Guilherme Caldarelli. O pesquisador irá fazer os esclarecimentos sobre a
pesquisa, coletar a assinatura do presente Termo e proceder à entrevista.
Justificativa: As Instituições de Ensino Superior (IES) podem influenciar as
recomendações/indicações clínicas de Odontologia preconizadas pelos serviços
públicos de saúde nas regiões em que se encontram inseridas, atuando como
“nucleadoras” de conhecimentos e de práticas. As IES desempenham também papel
fundamental no sucesso da implantação e sustentação das mudanças de
paradigmas que se fazem necessárias na área de Cariologia e uso racional de
fluoretos em Odontologia.
I. INFORMAÇÃO SOBRE A PESQUISA
Objetivo: Analisar a transferência do conhecimento sobre o uso de fluoretos dos
cursos de Odontologia das Instituições de Ensino Superior (IES) do Paraná para os
61
serviços públicos de saúde bucal, destacando a sua relação/impacto com práticas e
recomendações preconizadas pelos municípios.
Metodologia: Será realizada uma entrevista semiestruturada, com os
coordenadores e docentes dos cursos de Odontologia e coordenadores municipais e
regionais de saúde bucal, sobre a temática. A entrevista será audiogravada nas
dependências do local em que o participante se encontra vinculado. A gravação da
mesma será destruída após a transcrição, a qual não terá identificação alguma do
sujeito respondente. Caso deseje, você poderá solicitar maiores informações ao
pesquisador responsável a qualquer momento.
Possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo: Não haverá grupo
controle ou placebo neste estudo.
Métodos alternativos: Não há possibilidade de obter as informações desejadas
neste estudo de outra maneira, senão a proposta.
Descrição dos desconfortos e riscos previsíveis: Você poderá sentir-se
desconfortável com algumas perguntas da entrevista. Entretanto, as respostas e os
dados coletados são sigilosos e confidenciais. Não há riscos previsíveis na
participação desta pesquisa.
Benefícios e vantagens diretas esperadas: Não há benefícios e vantagens diretas
na participação desta pesquisa.
Forma de acompanhamento e assistência ao participante: O acompanhamento
dos voluntários no desenvolvimento da pesquisa será feito exclusivamente pelo
pesquisador Pablo Guilherme Caldarelli, e ocorrerá em apenas um único
momento. As entrevistas serão transcritas sem que haja identificação do sujeito
respondente, garantindo, assim, a confidencialidade dos dados Em caso de recusa,
você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida quanto aos seus
direitos como voluntário de pesquisa, você pode procurar o Comitê de Ética em
Pesquisa da FOP-UNICAMP pelo telefone (19) 2106-5349, por meio de carta ou
pessoalmente na FOP-UNICAMP Av. Limeira, 901, CEP 13414-903, Piracicaba-SP,
ou ainda por e-mail [email protected] ou website www.fop.unicamp.br/cep.
Pesquisador Responsável: Pablo Guilherme Caldarelli
Pesquisadores Participantes: Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury e Profa. Dra. Livia
Maria Andaló Tenuta
62
Endereço: Faculdade de odontologia de Piracicaba ∕ Universidade Estadual de
Campinas (FOP ∕ UNICAMP). Av. Limeira, 901 – Bairro Areião. CEP:13414903 -
Piracicaba, SP - Brasil. Caixa-postal: 52. Telefone: (19) 2106-5393.
Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): (043) 9912-1645
e-mail: [email protected] e [email protected]
Garantia de esclarecimentos: Você tem a garantia de que receberá respostas para
qualquer pergunta e suas dúvidas sobre os procedimentos, sobre os riscos, os
benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa serão esclarecidos. Os
pesquisadores também assumem o compromisso de dar as informações obtidas
durante o estudo, mesmo que isso possa afetar sua vontade em continuar
participando do estudo.
Direito de recusa: Você tem a liberdade de se recusar a participar da pesquisa ou
de retirar o seu consentimento em qualquer momento da pesquisa, sem que isto
leve a qualquer penalidade durante o seu curso de graduação.
Sigilo de dados confidenciais: Os dados que permitem a identificação dos
participantes da pesquisa serão mantidos em sigilo, não revelando suas identidades.
II. GARANTIAS
Garantia de ressarcimento: Não há previsão de ressarcimento, pois a participação
na pesquisa não acarretará em gastos de qualquer espécie para os participantes.
Formas de indenização e de medidas de reparação: Não há previsão de
indenização ou de medidas de reparo, pois não há risco previsível pela participação
na pesquisa. Caso ocorra algum imprevisto, ficam os pesquisadores responsáveis
em indenizar em comum acordo com os voluntários, eventuais danos decorrentes
desta pesquisa.
Os resultados obtidos nesta pesquisa serão tornados públicos através de tese,
artigos científicos e exposições em eventos da área.
Todas as páginas do TCLE deverão ser rubricadas ou assinadas pelo pesquisador e
participante.
___________________________________________________
Pablo Guilherme Caldarelli
Pesquisador Responsável
63
III. CONSENTIMENTO FORMAL
Eu,________________________________________________________________
portador do RG:____________________, CPF:____________________,
Telefone:_____________________ abaixo assinado, fui devidamente informado(a) e
esclarecido(a) pelo pesquisador responsável sobre a pesquisa “Transferência de
conhecimento sobre uso de fluoretos dos cursos de Odontologia do Paraná
para a prática dos serviços públicos de saúde”, os procedimentos nela
envolvidos, assim como os possíveis desconfortos/riscos e benefícios decorrentes
de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Assim, concordo
plenamente em participar como sujeito da pesquisa. Recebi uma cópia desde
documento.
Local e data: _________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
64
Apêndice 2 - Roteiro de entrevista semiestruturada para Coordenadores de Saúde
Bucal
Município/Regional de Saúde: _________________________________________
Data: ____/____/______
Como parte da pesquisa da tese de doutorado “Transferência de
conhecimento sobre uso de fluoretos dos cursos de Odontologia do Paraná
para a prática dos serviços públicos de saúde”, estão sendo realizadas
entrevistas com Coordenadores de Saúde Bucal do Estado do Paraná. Sua
participação nesta pesquisa é fundamental, visto que a partir dessa entrevista serão
discutidas as filosofias sobre o uso de fluoretos em Odontologia das IES Paraná e
sua relação/impacto com as práticas e recomendações realizadas nos serviços
públicos de saúde bucal do estado. Desde já, agradecemos a participação!
1) Como é a relação entre o serviço público de saúde bucal e as instituições de
ensino com curso de Odontologia da região? (Oferta de serviços, estágios,
convênios, cursos de formação)
2) As instituições de ensino com curso de Odontologia participam ou realizam a
capacitação de práticas preventivas para os profissionais da rede pública de saúde
do município ou possuem alguma outra forma de contato? Se sim, qual (is)
instituições? Abordam os conteúdos relacionados ao uso de fluoretos em
Odontologia?
3) Quais são as recomendações/indicações (protocolo) preconizadas pelo município
em relação ao controle da cárie dentária? (Uso individual e coletivo: dentifrícios
fluoretados, bochechos fluoretados, géis, espumas, vernizes fluoretados e Diamino
Fluoreto de Prata)
4) O senhor (a) tem conhecimento sobre quais orientações foram tomadas como base
e de onde elas foram provenientes para elaboração do protocolo de saúde bucal do
município? Qual a periodicidade de atualização deste protocolo?
65
5) Há alguma outra consideração que deseja fazer sobre as recomendações de uso
de fluoretos deste município e/ou relação com as instituições de ensino com curso
de Odontologia da região?
66
Apêndice 3 - Roteiro de entrevista semiestruturada para Coordenadores e Docentes
dos Cursos de Odontologia
Instituição de Ensino: ________________________________________________
Data: ____/____/______
Como parte da pesquisa da tese de doutorado “Transferência de
conhecimento sobre uso de fluoretos dos cursos de Odontologia do Paraná
para a prática dos serviços públicos de saúde”, estão sendo realizadas
entrevistas com Coordenadores e Docentes dos cursos de Odontologia das
Instituições de Ensino Superior do Paraná. Sua participação nesta pesquisa é
fundamental, visto que a partir dessa entrevista serão discutidas as filosofias sobre o
uso de fluoretos em odontologia das IES Paraná e sua relação/impacto com as
práticas e recomendações realizadas nos serviços públicos de saúde bucal do
estado. Desde já, agradecemos a participação!
1) Como é a relação entre o curso de Odontologia desta instituição e os serviços
públicos de saúde bucal da região? (Oferta de serviços, estágios, convênios,
cursos de formação)
2) Os professores do curso de Odontologia desta instituição participam ou realizam
a capacitação de práticas preventivas para os cirurgiões-dentistas da rede
pública de saúde ou possuem alguma outra forma de contato com estes
profissionais? Se sim, abordam os conteúdos relacionados ao uso dos fluoretos
em Odontologia? Em qual (ais) município (s)?
3) O senhor (a) possui informações (dados) sobre a inserção dos egressos do curso
de Odontologia desta instituição nos serviços públicos de saúde bucal da região?
Se sim, de que forma se dá essa inserção? (Panorama)
4) O senhor (a) tem conhecimento de quais são as recomendações/indicações
(protocolo) preconizadas pelos municípios da região em relação ao controle da
67
cárie dentária? (Uso individual e coletivo: dentifrícios fluoretados, bochechos
fluoretados, géis, espumas, vernizes fluoretados e Diamino Fluoreto de Prata)
5) Quem ministra (área/professores) a temática sobre o uso de fluoretos em
Odontologia no curso desta instituição? (I.Cariologia Básica; II.Dentística;
II.Odontopediatria; III.Saúde coletiva)
6) Quais as recomendações/indicações (protocolo) são ministradas aos estudantes
do curso de Odontologia da instituição em relação ao controle da cárie dentária?
(Uso individual e coletivo: dentifrícios fluoretados, bochechos fluoretados, géis,
espumas, vernizes fluoretados e Diamino Fluoreto de Prata)
7) Há alguma outra consideração que deseja fazer sobre as recomendações de uso
de fluoretos no curso de Odontologia desta instituição e/ou relação com os
serviços públicos de saúde da região?
68
ANEXOS
Anexo 1 - Aprovação do protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da FOP/UNICAMP
69
Anexo 2 - Termo de ciência e concordância da Secretaria da Ciência, Tecnologia e
Ensino Superior (SETI) do Estado do Paraná
70
Anexo 2 - Termo de ciência e concordância da Coordenação Estadual de Saúde
Bucal do Paraná
