Disfunções Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes ... · invasivas para o paciente...
Transcript of Disfunções Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes ... · invasivas para o paciente...
Sónia Cristina da Silva Gonçalves
Disfunções Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes
– Revisão bibliográfica –
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Ciências da Saúde
Porto, 2016
Sónia Cristina da Silva Gonçalves
Disfunções Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes
– Revisão bibliográfica –
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade de Ciências da Saúde
Porto, 2016
Sónia Cristina da Silva Gonçalves
Disfunções Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes
– Revisão bibliográfica –
Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa
como parte dos requisitos para obtenção do grau
de Mestre em Medicina Dentária
(Sónia Cristina da Silva Gonçalves)
i
RESUMO
As disfunções temporomandibulares (DTMs) são um grupo de condições músculo-
esqueléticas e neuromusculares que envolvem os músculos da mastigação, a articulação
temporomandibular (ATM) e estruturas associadas, consideradas a causa mais comum de
dor não dentária na região orofacial. Os sinais e sintomas mais comuns em crianças e
adolescentes são a dor na região da ATM, sensibilidade à palpação, fadiga dos músculos
da mastigação e ruído ou limitação durante o movimento mandibular.
Relativamente à sua prevalência na população pediátrica, as DTMs apresentam uma
elevada variabilidade de resultados na literatura sendo que a sua etiologia é tida como
multifatorial, baseada no modelo biopsicossocial.
O objetivo deste trabalho foi, através de uma revisão narrativa da literatura, aprofundar o
conhecimento relativamente ás características gerais das DTMs e à relevância que estas
possuem atualmente na área odontopediátrica, assim como alertar os médicos dentistas
para a necessidade de prevenção e de um diagnóstico precoce nesta faixa etária.
Deste modo, efetuou-se uma pesquisa nas bases de dados PubMed/Medline, Scielo, B-on
e Lilacs, com limite temporal de 2000 a 2016, utilizando-se as seguintes palavras-chave:
“temporomandibular joint”, “temporomandibular disorders”, “children”,
“adolescents” e “prevalence”.
As DTMs demonstraram ser relativamente incomuns em crianças de idade precoce,
aumentando de frequência a partir da adolescência, principalmente entre o sexo feminino.
Quanto à sua prevalência, variou de 2,19% a 71,4%, nos estudos epidemiológicos
revistos, além de que se constatou que as modalidades terapêuticas mais adequadas são
as simples e conservadoras, baseadas, sempre que possível na informação e
aconselhamento relativamente à patologia.
ii
ABSTRACT
Temporomandibular disorders (TMDs) are a group of musculoskeletal and
neuromuscular conditions involving masticatory muscles, temporomandibular joint
(TMJ) and associated structures, considered to be the most common cause of non-dental
pain in the orofacial region. The most common signs and symptoms in children and
adolescents are pain in the TMJ region, sensitivity to palpation, fatigue of chewing
muscles, and noise or limitation during mandibular movement.
Regarding their prevalence in the pediatric population, TMDs present a high variability
of results in the literature, and their etiology is considered as multifactorial, based on the
biopsychosocial model.
The objective of this work was, through a bibliographical review of the literature, to
deepen the knowledge regarding the general characteristics of the TMDs and the
relevance they currently have in the pediatric dentistry area, as well as to alert dentists to
the need for prevention and early diagnosis in this age group.
Thus, a search was performed on the PubMed / Medline, Scielo, B-on and Lilacs
databases, with a time limit of 2000 to 2016, using the following keywords:
"temporomandibular joint", "temporomandibular disorders”, "Children", "adolescents"
and "prevalence".
TMDs have been shown to be relatively uncommon in children of precocious age,
increasing in frequency from adolescence, especially among females. As to its
prevalence, it ranged from 2.19% to 71.4% in the revised epidemiological studies, and it
was found that the most appropriate therapeutic modalities are the simple and
conservative ones, based, whenever possible, on information and counseling regarding
pathology.
iii
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar.
Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota”.
(Madre Teresa de Calcutá)
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais a quem devo tudo o que sou.
Ao Cristiano.
A todos aqueles que sempre me apoiaram.
A Deus e a todos os que sei que olham por mim lá de cima.
v
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Professora Doutora Cláudia Barbosa, um exemplo como docente,
profissional, mas acima de tudo como ser humano. Agradeço toda a disponibilidade,
empenho e motivação, sem a qual não teria sido possível a realização desta última etapa
da minha vida académica.
Aos meus pais, António e Conceição, os meus alicerces, que sempre acreditaram em mim
e me deram a possibilidade de concretizar este sonho tão ambicionado.
Aos meus tios, Rosa e Joaquim, sem dúvida uns segundos pais para mim, agradeço todo
o apoio e carinho demonstrado ao longo deste percurso.
Ao meu primo Sérgio, por ser ter sido sempre o irmão que não tive.
Ao Cristiano, por todo o amor e compreensão pelas ausências nas infindáveis horas de
estudo.
A todos os meus amigos, em especial à Ritinha, Babi, Ivone e Magaly, por todos
momentos que passámos, pela amizade, entreajuda e alegrias partilhadas.
A todos os professores que contribuíram para a minha formação e que por algum motivo
se tornaram um exemplo profissional ou pessoal para mim.
À Universidade Fernando Pessoa.
vi
ÍNDICE GERAL
Índice de Figuras..........................................................................................................viii
Índice de Tabelas............................................................................................................ix
Índice de Abreviaturas...................................................................................................x
Introdução……………………………………………………………………………....1
Desenvolvimento……………………………………………………………………..…3
I. Materiais e Métodos…………………………………...………………………....3
II. O Sistema Estomatognático…………………………………………………...…4
II.1. Embriologia, anatomia, fisiologia e classificação da Articulação
Temporomandibular……………………………………………………....…4
III. Disfunções Temporomandibulares……………………………………………...8
III.1. Definição e Classificação Taxonómica de Disfunção
Temporomandibular……………………………………………………...….8
III.2. Etiologia das Disfunções Temporomandibulares em crianças e
adolescentes……………………………………………………………...…11
III.3. Diagnóstico e Sistemas de diagnóstico das Disfunções
Temporomandibulares em crianças e adolescentes…………………...........13
vii
IV. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares……………………………15
IV.1. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares na população
em geral…………………………………………………………...…..........16
IV.2. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares em Crianças e
Adolescentes…………………………………………………………..……17
IV.2.i. Prevalência de Sinais e Sintomas de Disfunções
Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes………..17
IV.2.ii. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares em Crianças
e Adolescentes classificadas através do RDC/TMD………….29
IV.2.iii.Prevalência de Fatores de Risco das Disfunções
Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes…..........32
IV.2.iii.a. Fatores Psicossociais……………………………32
IV.2.iii.b. Fatores Oclusais…………………………………36
IV.2.iii.c. Hábitos Parafuncionais…………………….……38
V. Tratamento das Disfunções Temporomandibulares em crianças e
adolescentes...............................................................................................................44
Conclusão…………………………………………………………………………...…47
Bibliografia……………………………………………………………………………49
viii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Feto com 16 semanas de vida intrauterina (Adaptado de Alves, 2008) …….5
Figura 2 –Esquema dos componentes do disco articular (Adaptado de Alomar et al.,
2007)……………………………………………………………………………………..6
ix
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação taxonómica das disfunções temporomandibulares (Adaptado de
Schiffman et al., 2014)………………………………………………………...…..........9
Tabela 2 – Categorias de fatores etiológicos (Adaptado de AAPD cit. in Council on
Clinical Affairs, 2015)……………………………………………………………….…12
Tabela 3 – Principais caraterísticas de estudos acima descritos, nomeadamente a
prevalência de sinais e sintomas de DTMs………………………..…………………....22
Tabela 4 – Principais caraterísticas dos estudos epidemiológicos que abordaram a
prevalência de dor associada às DTMs…………………………………………..……..28
Tabela 5 – Principais caraterísticas dos estudo epidemiológicos, tais como a prevalência
de DTM segundo os critérios do RDC/TMD ou outros………………………………..31
Tabela 6 – Principais caraterísticas de estudos que abordaram os fatores de risco,
nomeadamente a prevalência dos sinais e sintomas de DTMs…………………………41
x
ÍNDICE DE ABREVIATUTAS
AAPD – American Academy of Pediatric Dentistry
AAOP – American Academy of Orofacial Pain
ATM – Articulação Temporomandibular
ATMs – Articulações temporomandibulares
DAI – Dental Aesthetic Index
DTM – Disfunção Temporomandibular
DTMs – Disfunções Temporomandibulares
FAQ – Fonseca Anamnestic Questionnaire
Fem - Feminino
IU – In Utero
Masc – Masculino
NIDCR – National Institute of Dental and Craniofacial Research
PLS – Pterigoideu Lateral Superior
RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders
SEG – Sistema Estomatognático
xi
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
TFC – Tomografia de feixe cónico
TAC – Tomografia Axial Computorizada
TMD – Temporomandibular Disorders
TMJ – Temporomandibular Joint
VIU – Vida intrauterina
WHO – World Health Organization
DTMs em Crianças e Adolescentes
1
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) desempenha um papel essencial no corpo
humano ao participar em processos vitais como a mastigação, fonética e deglutição
(Campos et al., 2011).
As Disfunções Temporomandibulares (DTMs) incluem várias condições músculo-
esqueléticas e neuromusculares que envolvem os músculos da mastigação, a ATM, e as
estruturas associadas. Por ainda não ter sido demostrada uma etiologia comum, ou base
biológica clara para sinais e sintomas, são consideradas um grupo heterogéneo de
problemas de saúde, associados à dor crónica (Karibe et al., 2015; Maydana et al., 2010).
As DTMs apresentam-se como a principal causa de dor não-dentária na região orofacial
quer em adultos, quer em crianças e adolescentes. Estas disfunções, afetam o sistema
estomatognático como um todo, manifestando-se por meio de sinais ou sintomas que
limitam ou incapacitam as atividades do indivíduo (Al-Khotani et al., 2016; Bertoli et al.,
2008).
Os sinais e sintomas das DTMs são frequentes em crianças e adolescentes, sendo que os
mais comuns são a dor na região da ATM, sensibilidade à palpação, fadiga dos músculos
da mastigação e ruído ou limitação durante o movimento mandibular. Segundo da Silva
et al. (2016) cerca de 16% das crianças e adolescentes avaliados demostraram sinais
clínicos de DTMs. Além disso, muitos pacientes adultos relataram que os seus sintomas
se desenvolveram durante a infância ou adolescência (Karibe et al., 2015; Bertoli et al.,
2008).
De acordo com a American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) (cit. in Council on
Clinical Affairs, 2015) as DTMs são relativamente comuns em crianças e adolescentes,
porém, existe uma extensa variabilidade de resultados na literatura, entre os 16 e os 68%,
segundo de Sena et al., (2013). Tal poder-se-á dever-se a diferenças na população
estudada, nos critérios de diagnóstico e métodos de exame utilizados, tal como nas
variações intra e inter examinadores (AAPD cit. in Council on Clinical Affairs, 2015).
DTMs em Crianças e Adolescentes
2
Deste modo, é possível constatar que um diagnóstico destas disfunções em idade precoce
poderá assumir um papel chave, não só para evitar a sua progressão, mas também para
que possam ser utilizadas, caso necessárias, terapêuticas que sejam conservadoras e não
invasivas para o paciente infantil. Por outro lado, é de ressaltar que o conhecimento de
dados epidemiológicos de prevalência de DTMs é de igual modo relevante, uma vez que
os profissionais de saúde poderão estar elucidados relativamente à atual dimensão desta
problemática em crianças e adolescentes, podendo tomar medidas preventivas assim
como atuar convenientemente em cada caso específico.
A escolha deste tema, deveu-se ao interesse em aprofundar o conhecimento na área da
dor orofacial e disfunção temporomandibular, uma vez que, embora a sua complexidade,
se trata de um dos pilares da Medicina Dentária. Por outro lado, a autora apresenta uma
predileção pelo trabalho com a população pediátrica e tem como objetivo incidir nela o
seu trabalho como médica dentista. Deste modo, a união destas duas vertentes, foi
realizada de forma a perceber quais as características gerais destas patologias, bem como,
a relevância que possuem atualmente na área de Odontopediatria.
Assim, a realização desta revisão bibliográfica narrativa, elaborada no âmbito da unidade
curricular de Projeto de Pós-Graduação/Dissertação, de forma à obtenção do grau de
Mestre em Medicina Dentária, teve como principal objetivo alertar os médicos dentistas
e restante comunidade científica para a necessidade de prevenção, assim como de um
diagnóstico precoce das DTMs na população pediátrica. Para tal, efetuou-se uma
contextualização da patologia, através de noções gerais como a sua definição,
classificação, etiologia e diagnóstico, seguida da análise e discussão de estudos
epidemiológicos, de forma a tentar elucidar relativamente a dados atuais, não só de
prevalência das DTMs propriamente ditas em crianças e adolescentes, mais também
acerca dos seus sinais e sintomas e fatores de risco. No final, foi feita referência à forma
de tratamento mais adequada destas patologias, tendo em conta a faixa etária da
população em questão.
DTMs em Crianças e Adolescentes
3
DESENVOLVIMENTO
I. Materiais e Métodos
Para a elaboração desta monografia, foi realizada uma revisão bibliográfica narrativa da
literatura entre dezembro de 2015 e junho de 2016 relacionada com o tema em questão.
Para tal, efetuou-se uma pesquisa nas bases de dados PubMed/Medline, Scielo, B-on e
Lilacs utilizando as seguintes palavras-chave: “temporomandibular joint”,
“temporomandibular disorders”, “children”, “adolescents” e “prevalence”, obtendo-
se os artigos disponíveis em acesso eletrónico na biblioteca da Faculdade de Ciências da
Saúde da Universidade Fernando Pessoa e na biblioteca da Faculdade de Medicina
Dentária da Universidade do Porto.
Com critérios de inclusão foram utilizados os seguintes limites: 1) artigos publicados
entre 2000 e 2016; 2) em língua inglesa, língua espanhola ou língua portuguesa; 3) com
acesso integral; 4) limitados à população pediátrica. Como critérios de exclusão, por sua
vez, foram rejeitados todos os artigos que não estavam indexados a quaisquer revistas,
assim como aqueles cujos resumos não forneciam informação suficiente à priori.
Foram ainda considerados artigos de anos anteriores, cuja relevância científica era
evidente, para uma melhor compreensão e enquadramento do trabalho a ser desenvolvido.
Posteriormente, procedeu-se a uma apropriada seleção dos artigos, baseada
primariamente no título, seguindo-se a leitura e análise adequada dos resumos e por fim
do artigo integral caso estivesse enquadrado nos critérios acima referidos. Assim, obteve-
se um total de 63 que foram criteriosamente analisados à posteriori.
Foram ainda acedidas as páginas oficiais da American Academy of Pediatric Dentistry
(AAPD) e do National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR), das quais
foram retiradas guidelines e dados atuais, relacionados com o tema em questão.
DTMs em Crianças e Adolescentes
4
Por fim, foi realizada uma pesquisa manual adicional de obras literárias, limitada às áreas
de oclusão e de anatomia cabeça e pescoço, por forma a enriquecer a elaboração da
monografia.
II. O Sistema Estomatognático
O sistema estomatognático (SEG) é a unidade funcional do corpo humano responsável
pela mastigação, fonética e deglutição, sendo que as suas estruturas desempenham ainda
um papel importante no paladar, assim como, na respiração. Este, é composto por ossos,
articulações, ligamentos, dentes e músculos que são controlados por um complexo
sistema neurológico, que os coordena e regula (Okeson, 2008, pp. 3).
II.1. Embriologia, anatomia e fisiologia da Articulação
Temporomandibular
O conhecimento da anatomia e fisiologia, assim como do desenvolvimento embrionário
do SEG permite um melhor entendimento no que diz respeito a etiopatologia e
fisiopatologia das DTMs (Giambartolomei et al., 2011).
A ATM, é uma das últimas a surgir in utero (IU), não emergindo na região craniofacial
antes da 8ª semana de gestação. Embriologicamente, a maxila, a mandíbula, os músculos
da mastigação e o disco articular bicôncavo desenvolvem-se do 1º arco braquial até à 14ª
semana de gestação (Bag et al., 2014), sendo o período crítico de morfogénese da ATM,
segundo Alves (2008), entre a 7ª e a 11ª de vida intrauterina (VIU). É ainda de referir que
através do estudo de Alves (2008) se verificou que o íntimo contato do músculo
pterigoideu lateral superior (PLS), com a cápsula e disco articulares ocorre desde a 16ª
semana VIU (Figura 1).
DTMs em Crianças e Adolescentes
5
A ATM é subdesenvolvida até ao nascimento, em comparação com as restantes
articulações e é por isso mais suscetível no período pré e pós-natal, tendo, portanto, de
continuar o seu desenvolvimento à posteriori, na consequência de movimentos de sucção
e posterior mastigação (Bag et al., 2014).
Os estudos de Giambartolomei et al. (2011), Sabú al. (2005) & Alves (2008) sugerem
que o conhecimento da morfologia e biomecânica das ATMs IU e em recém-nascidos
poderá permitir a identificação de alterações nas articulações e estruturas associadas,
evitando deste modo futuras disfunções e anomalias pós-natais, permitindo, assim, a
implementação de terapias adequadas, supervisionadas por uma equipa multidisciplinar.
Relativamente à sua estrutura anatómica, esta é constituída por três elementos principais,
o côndilo mandibular, a fossa mandibular do osso temporal e o disco articular,
representados na figura 2B. O côndilo mandibular é a porção da mandíbula que se articula
com o crânio e apresenta cerca de 15 a 20 mm medio-lateralmente e 8 a 10 mm ântero-
posteriormente. A fossa mandibular, por sua vez, corresponde à porção escamosa do osso
temporal que se localiza anteriormente à placa timpânica. Por último, o disco articular
funciona como um terceiro osso não calcificado, permitindo os movimentos complexos
da articulação, é composto por tecido conjuntivo fibroso denso, maioritariamente
desprovido de vascularização e inervação e possui três zonas quanto à sua espessura, a
Legenda:
“ac” – cápsula articular
“ad” – disco articular
“cp” – processo condilar
Setas a vermelho – fibras
musculares
Figura 1 – Feto com 16 semanas de vida intrauterina (Adaptado de Alves, 2008)
DTMs em Crianças e Adolescentes
6
anterior (2 mm), a intermediária (1 mm) e a posterior (3 mm), na figura 2 representadas
por “AB”, “IZ” e “PB”, respetivamente. Além disso, está posteriormente inserido numa
região de tecido conjuntivo frouxo, altamente vascularizada e inervada, denominada
tecido retrodiscal (“RT” na figura 2) (Okeson, 2008, pp. 7; Alomar et al., 2007; Bag et
al., 2014). É ainda de referir que as superfícies articulares são altamente incongruentes, o
que provocaria uma diminuição da sua estabilidade e área de contacto não fosse a
existência do disco articular devidamente entreposto (Koolstra, 2002; Tanaka & van
Eijiden, 2003).
A ATM é uma das mais complexas articulações do corpo humano, (Giambartolomei et
al., 2011), que difere das outras articulações, tornando-se única (Alves, 2008), dado que
a sua superfície articular é recoberta por fibrocartilagem em vez de cartilagem hialina
Legenda:
“AB” – banda anterior
“IZ” – zona intermediária
“PB” – banda posterior
“JC” – cápsula articular
“Co” – côndilo mandibular
“SPLM” – músculo pterigoideu lateral
superior
“RT” – tecido retrodiscal
“TL” – lâmina temporal (ou lâmina
retrodiscal superior)
“IL” – lâmina inferior (ou lâmina
retrodiscal inferior
“Gf “– Fossa glenóide (ou mandibular)
“E” – eminência articular
Figura 2 –Esquema dos componentes do disco articular (Adaptado de Alomar et al.,
2007)
DTMs em Crianças e Adolescentes
7
(Alomar et al., 2007). É, à semelhança de outras articulações, do tipo sinovial, isto é,
possui uma membrana formada por células endoteliais especializadas, que produz o
líquido sinovial e que tem como função não só suprir as necessidades metabólicas das
superfícies articulares assim como agir como lubrificante durante a função das mesmas
(Okeson, 2008, pp. 8).
Esta articulação é inervada essencialmente pelo nervo auriculotemporal e de forma
adicional pelos nervos temporal profundo e massetérico, no que toca à sua irrigação, esta
é da responsabilidade das artérias temporal superficial, meníngea média, maxilar e
complementarmente pelas artérias auricular profunda, timpânica anterior e faríngea
ascendente (Okeson, 2008, pp. 10).
Além de todas as estruturas mencionadas anteriormente, que desempenham um papel
fulcral no funcionamento da ATM, salienta-se ainda a existência de ligamentos que
assumem um papel de proteção das estruturas, agindo passivamente como restringentes
para limitar ou restringir a amplitude dos movimentos. São eles, os ligamentos colaterais,
o ligamento capsular e o ligamento temporomandibular, que se assumem como os
principais e os ligamentos esfenomandibular e estilomandibular que são considerados
acessórios (Okeson, 2008, pp. 10; Alomar et al., 2007).
Os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigoideu medial e pterigoideu
lateral), por sua vez, são um grupo de músculos que, juntamente com alguns outros
músculos acessórios são responsáveis pelos movimentos de abertura e fecho da boca.
Este, dividem-se em elevadores – temporal, masseter e pterigoideu lateral superior e
depressores – pterigoideu lateral inferior e digástrico, assim como outros supra e infra-
hioideus (Okeson, 2008, pp. 12; Alomar et al., 2007; Bag et al., 2014).
No que concerne à sua biomecânica, a ATM traduz-se como um sistema extremamente
complexo, uma vez que o movimento mandibular resulta de um elevado nível de
coordenação e interação entre os seus constituintes (Bag et al., 2014). Este movimento,
por sua vez, é subdividido em dois, o de rotação e o de translação, sendo que a rotação é
realizada pelo complexo côndilo-disco e a translação, por seu turno, ocorre quando esse
DTMs em Crianças e Adolescentes
8
complexo desliza contra a fossa mandibular do osso temporal ( de Souza Fernandes et al.,
2010, pp. 173).
Assim, a ATM é classificada como uma diartrose (duas articulações), bicondílea (dois
côndilos), elipsoide, sinovial, composta e ginglimoartroidal (ginglimoidal = movimento
de dobradiça e artrodial = movimento de deslizamento) (Williard et al., 2011; Alomar et
al., 2007; Bag et al., 2014, Okeson, 2008, pp. 6).
III. Disfunções Temporomandibulares
III.1. Definição e Classificação Taxonómica de Disfunção
Temporomandibular
De acordo com a AAPD (cit. in Council on Clinical Affairs, 2015), as DTMs são um termo
coletivo para um grupo de condições músculo-esqueléticas e neuromusculares, que
incluem vários sinais clínicos que envolvem os músculos da mastigação, a ATM e
estruturas associadas sendo, segundo McNeill (1997), consideradas a causa mais comum
de dor não dentária, na região orofacial.
No entanto, sempre existiu alguma discordância relativamente a que terminologia usar
para classificar este grupo de disfunções. O primeiro a classificá-las foi o
otorrinolaringologista James Costen, que em 1934 descreveu um grupo de sintomas em
volta do ouvido e da ATM, ao qual se denominou Síndrome de Costen. Seguiram-se-lhe
muitos outros, com outras tantas designações e, em 1983, a American Dental Association
adotou o termo disfunção temporomandibular (DTM), que atualmente é ainda o de
eleição, de modo a homogeneizar a comunicação entre a comunidade científica (Scrivani
et al., 2008; Okeson, 2008, pp. 105). Mais recentemente, em 2012, Nixford e outros
investigadores propuseram uma nova classificação, baseada na ontologia, isto é, segundo
este novo modelo taxonómico a dor orofacial persistente e a própria estrutura afetada
classificariam a disfunção, todavia, tal ainda não foi testado nem epidemiológica nem
clinicamente (Nixford et al., 2012).
DTMs em Crianças e Adolescentes
9
As DTMs são, portanto, segundo o International Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders Consortium Network (cit. in Schiffman et al., 2014),
subdivididas em desordens da articulação temporomandibular, desordens dos músculos
da mastigação, dores de cabeça e desordens de estruturas associadas, como está
pormenorizado na tabela 1.
I. DESORDENS DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
a. Dor articular
i. Artralgia
ii. Artrite
b. Desordens da articulação
i. Desordens do disco
1. Deslocamento do disco com redução
2. Deslocamento do disco com redução com bloqueio
intermitente
3. Deslocamento do disco sem redução com limitação da
abertura
4. Deslocamento do disco sem redução sem limitação da
abertura
ii. Desordens de hipomobilidade exceto desordens do disco
1. Adesões/aderência
2. Anquilose
o Fibrosa
o Óssea
c. Doenças da articulação
i. Doenças degenerativas da articulação
1. Osteoartroses
2. Osteoartrites
ii. Artrites sistémicas
iii. Condiloses/reabsorção condilar idiopática
iv. Osteocondrite dissecante
v. Osteonecrose
DTMs em Crianças e Adolescentes
10
vi. Neoplasma
vii. Condromatose sinovial
d. Fraturas
e. Deformações
i. Aplasia
ii. Hipoplasia
iii. Hiperplasia
II. DESORDENS DOS MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
a. Dor Muscular
i. Mialgia
1. Mialgia local
2. Dor miofascial
3. Dor miofascial com referência
ii. Tendinite
iii. Miosite
iv. Espasmo
b. Contratura
c. Hipertrofia
d. Neoplasma
e. Desordens de movimento
i. Discinesia orofacial
ii. Distonia oromandibular
f. Dor nos músculos da mastigação atribuída a desordens da dor
sistémicos/centrais
i. Fibromialgia/dor generalizada
III. DOR DE CABEÇA
a. Dor de cabeça atribuída a disfunções temporomandibulares
IV. ESTRUTURAS ASSOCIADAS
a. Hiperplasia coronoide
Tabela 1 – Classificação taxonómica das disfunções temporomandibulares (Adaptado de
Schiffman et al., 2014).
DTMs em Crianças e Adolescentes
11
Porém, é de notar que apesar dos esforços empreendidos até à data, a classificação destas
disfunções é ainda bastante descritiva, sendo baseada mais na presença de sinais ou
sintomas, do que propriamente na sua etiologia, dado que a compreensão da relação entre
fatores etiológicos e os mecanismos fisiopatológicos permanece ainda incompleta
(Schiffman et al., 2014, Maydana et al., 2010).
III.2. Etiologia das Disfunções Temporomandibulares
Primariamente, é importante referir que os fatores etiológicos que acometem crianças e
adolescentes são semelhantes aqueles que ocorrem nos adultos (Bertoli et al., 2009), logo,
far-se-á seguidamente uma descrição comum, acerca destes.
Apesar de várias décadas debruçadas sobre o estudo da etiologia das DTMs, ainda não
surgiu uma causa universalmente aceite por investigadores e clínicos, devido não só à
diversidade de condições incluídas, mas também à intrincada complexidade que o sistema
estomatognático apresenta. Uma das primeiras teorias a ser apresentadas, foi a de Costen
e, segundo este, a causa das DTMs era a má oclusão dentária e/ou o inadequado
posicionamento das articulações, todavia, esta depressa foi abandonada, pois baseava-se
em conceitos puramente mecanicistas, não tendo em conta aspetos biopsicossociais
fundamentais. É através de Clark, em 1991, que surge a designação que é hoje a mais
aceite, isto é, a de que as DTMs são resultado de múltiplas causas, sendo por isso
multifatorial, assim como individual segundo Greene (2001), pois estas variam de pessoa
para pessoa (Kohler et al., 2009; Clark, 1991; Greene, 2001).
Deste modo, na atualidade, a causa das DTMs é tida como multifatorial, isto é, trata-se
de um conjunto de fatores etiológicos que têm em conta a componente biológica,
comportamental, ambiental, social e emocional, assim como fatores cognitivos que
sozinhos ou em combinação contribuem para o desenvolvimento dos sinais ou sintomas
desta patologia, sendo de notar que apesar de correta e válida a nível coletivo, esta
designação carece ainda de aplicabilidade a nível individual na prática clínica (de Leeuw,
2008 cit. in Scrivani et al., 2008; Greene, 2001).
DTMs em Crianças e Adolescentes
12
Os fatores etiológicos são, portanto, classificados em predisponentes, iniciadores e
perpetuantes. Os fatores predisponentes aumentam o risco das DTMs, os fatores
iniciadores, por sua vez, são aqueles que levam ao seu aparecimento e, por último, os
fatores perpetuantes interferem com a cura ou aumentam a progressão da patologia. No
entanto, é de salientar, que muitos estudos mostraram uma correlação baixa entre um
único fator etiológico e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente em consultório
dentário (Okeson, 2008, pp. 113; McNeill, 1997; AAPD cit. in Council on Clinical Affairs,
2015).
Etiologicamente, e segundo a AAPD cit. in Council on Clinical Affairs (2015), pode-se
ainda dividir estes fatores em 5 categorias, designadamente o macrotrauma, o
microtrauma, fatores anatómicos (esqueléticos ou oclusais), fatores psicossociais e
fatores sistémicos, como é apresentado resumidamente na tabela 2.
CATEGORIA EXEMPLOS/CARATERÍSTICAS
1. MACROTRAUMA
Lesões de impacto diretas (tais como o
trauma do queixo).
2. MICROTRAUMA
Hábitos parafuncionais (tais como
bruxismo ou hiperextensão da cabeça).
3. FATORES ANATÓMICOS
Fatores oclusais (tais como a má oclusão
aguda e a origem de instabilidade
ortopédica) ou outros.
4. FATORES PSICOSSOCIAS
Stresse emocional (predispõe o bruxismo
cêntrico e excêntrico).
Depressão, ansiedade, desconforto
psicológico, stresse pós-traumático e
disfunção do sono.
5. FATORES SISTÉMICOS
DTMs em Crianças e Adolescentes
13
Doenças do tecido conjuntivo (tais como
artrite, lúpus eritematoso sistémico, artrite
idiopática juvenil, artrite reumática,
psoríase).
Hipermobilidade articular, suscetibilidade
genética e flutuações hormonais.
III.3. Diagnóstico e sistemas de diagnóstico das Disfunções
Temporomandibular em crianças e adolescentes
De acordo com a AAPD cit. in Council on Clinical Affairs (2015) o diagnóstico das DTMs
em crianças e adolescentes, à semelhança do ocorre em adultos, deve ter por base a tríade
anamnese, exame clínico e exame imagiológico (quando justificável), sendo que este
processo de diagnóstico é fundamental, uma vez que quando este se revela incompleto ou
mesmo incorreto é uma das principais causas de tratamento falhado (McNeill, 1997).
Deste modo, o diagnóstico das DTMs deverá incluir as seguintes etapas:
1. Anamnese (história médica e dentária, história de dores faciais e traumas,
dificuldade em executar movimentos mandibulares e presença de hábitos);
2. Exame clínico (palpação da ATM e músculos da mastigação, verificação da
amplitude de movimentos mandibulares, análise oclusal e registo de ruídos
articulares);
3. Exame imagiológico (meio auxiliar de diagnóstico que deve ser utilizado quando
existir história recente de trauma, desenvolvimento de assimetria facial ou
Tabela 2 – Categorias de fatores etiológicos (Adaptado de AAPD cit. in Council on
Clinical Affairs, 2015)
DTMs em Crianças e Adolescentes
14
quando a resposta ao tratamento conservador for negativa. Exemplos: radiografia
panorâmica, cefalometria lateral, tomografia axial computorizada (TAC),
tomografia de feixe cónico (TFC) ou ressonância magnética (AAPD cit. in
Council on Clinical Affairs,2015; Bertoli et al., 2009).
Posto isto, é de referir que a informação colhida durante o diagnóstico é classificada sobe
a forma de sinais e sintomas, sendo que um sinal se trata de um achado clínico objetivo
detetado durante o exame clínico e um sintoma, por seu turno, se define como uma
descrição ou queixa relatada pelo paciente durante a anamnese (AAPD cit. in Council on
Clinical Affairs, 2015; Okeson, 2008, pp. 133).
Os sinais e sintomas que poderão acometer crianças e adolescentes incluem: dor de
cabeça, dor pré-auricular, dor de ouvidos, ruídos articulares, limitação da abertura de boca
ou bloqueios articulares (AAPD cit. in Council on Clinical Affairs, 2015; Bertoli et al.,
2009; Barbosa et al., 2008).
Contudo, devido à diversidade de sinais e sintomas existentes, torna-se fundamental
proceder a um diagnóstico diferencial com patologias que poderão mimetizar as DTMs.
Entre estas, e segundo a AAPD cit. in Council on Clinical Affairs (2015) encontram-se a
nevralgia do trigémio, lesões no sistema nervoso central, dor odontogénica, dor sinusal,
dor otológica, anomalias de desenvolvimento, neoplasias, doenças da parótida, doenças
vasculares, dor miofascial, disfunção dos músculos cervicais, síndrome de Eagle, assim
como a otite média, congestão nasal, alergias e artrite reumatoide.
De forma a uniformizar, de alguma forma, os diferentes critérios de diagnóstico usados
por clínicos e investigadores, foram criados alguns sistemas de índices nos últimos anos,
sendo que os índices se tratam de ferramentas que organizam a avaliação de sinais e
sintomas, através da obtenção de pontuações (Kohler et al., 2009; de Sena et al., 2013).
O primeiro a fazê-lo foi Helkimo, em 1974, através de um estudo epidemiológico sueco
ao criar o Índice de Disfunção que consistia no Índice Anamnésico, Índice de Disfunção
Clínica e no Índice Oclusal, contudo, este seria apenas utilizado em pesquisas
epidemiológicas dado que não tinha sensibilidade suficiente de medição nem separava
DTMs em Crianças e Adolescentes
15
problemas articulares de musculares. Posteriormente, em 1986, Fricton & Schiffman
desenvolveram o Índice Craniomandibular, constituído pelo Índice de Disfunção e Índice
de Palpação, que viria a demostrar usar critérios claramente definidos, métodos clínicos
simples e fácil pontuação (Helkimo, cit. in Kohler et al., 2009; Fricton & Schiffman,
1986; Barbosa et al., 2008).
Mais recentemente, em 1992, Dworkin & Le Resche criaram o Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Disorders (RCD/TMD), baseado num modelo
biopsicossocial da dor, que inclui um sistema de duplo eixo, o Eixo I, relacionado com a
avaliação física e o Eixo II, com o estado psicossocial e a incapacidade relacionada com
a dor, que tem sido o mais utilizado desde então, devido à sua capacidade clínica e
epidemiológica de classificar os subtipos de DTM. Desde então, a sua precisão, validade
e confiabilidade tem sido demostrada, todavia, uma nova versão foi recentemente
proposta em 2014, os DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders),
com vista a colmatar algumas falhas existente no anterior, nomeadamente com a
implementação de questionários de triagem que pretendem vir a facilitar os estudos
epidemiológicos e avaliação clínica em consultório (Schiffman et al., 2014; Franco-
Micheloni et al., 2014, Dworkin et al., 2002; Visscher et al., 2009).
Torna-se importante salientar que apesar do RDC/TMD não ter sido desenvolvido para
crianças e adolescentes, tem sido usado com boa confiabilidade, contudo, embora a sua
validade e utilidade clínica já tenha sido demonstrada para o Eixo I, tal ainda não ocorreu
completamente paro o eixo II, apesar dos esforços empreendidos para tal (Maydana et al.,
2010; Franco-Micheloni et al., 2014).
IV. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares
Termos básicos como prevalência e incidência são frequentemente utilizados em
epidemiologia, sendo que, por definição, a prevalência se trata da proporção da população
com a doença ou condição a determinado momento e a incidência a taxa de aparecimento
da doença ao longo de 1 ano. Deste modo, como a maioria dos estudos epidemiológicos
acerca das DTMs têm sido estudos transversais, isto é, são normalmente concebidos para
documentar a prevalência de uma condição na comunidade num único ponto no tempo,
DTMs em Crianças e Adolescentes
16
os resultados têm-se centrado sobre a prevalência, enquanto que as taxas de incidência
são escassas, uma vez que exigem estudos longitudinais (Carlsson, 1999; LeResche,
1997).
IV.1. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares na
população em geral
O interesse na epidemiologia das disfunções temporomandibulares teve início na
Escandinávia e Norte da Europa, na década de 70, contudo, embora tenha sido revelada
uma alta prevalência de sinais e sintomas de DTMs nos estudos levados a cabo desde
então, uma das grandes limitações na interpretação dos seus resultados, prende-se com a
alta variabilidade das taxas de prevalência apresentadas (Carlsson, 1999). Além disso, a
maioria dos estudos apenas indicam a prevalência de sinais e sintomas e não das DTMs,
em si, o que não fornece informação suficiente da verdadeira proporção da patologia na
população, uma vez que 40 a 75% têm pelo menos um sinal e cerca de 33% pelo menos
um sintoma. (McNeill, 1997; Scrivani et al., 2008).
No entanto, e apesar das limitações anteriormente citadas, segundo dados atuais do
National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR), a prevalência das
DTMs é de cerca de 5 a 12% na população em geral.
De acordo com LeResche (1997), as DTMs são duas vezes mais comuns em mulheres do
que em homens, tal poder-se-á dever a fatores tais como comportamento, componente
psicossocial, fisiologia ou mesmo a questões hormonais, pois a dor associada às DTMs é
mais comum em mulheres a partir da puberdade, tornando-se gradualmente menor com a
menopausa (LeResche, 1997; Carlsson, 1999).
A influência hormonal, nomeadamente do estrogénio, na patogénese das DTMs já havia
sido demonstrada por LeResche (1997), verificando-se que o uso de estrogénio exógeno
aumentava significativamente a probabilidade de desenvolvimento da patologia,
aumentando o risco exponencialmente com o aumento da dose. Atualmente, segundo o
estudo de Orajarvi et al. (2012) em ratos fêmeas, com e sem ovários, o estrogénio parece
influenciar o desenvolvimento e metabolismo da cartilagem condilar, uma vez que
DTMs em Crianças e Adolescentes
17
quando está presente, a cartilagem condilar é mais fina e possui menos células. Porém,
mais estudos precisam de ser realizados, para investigar o efeito do estrogénio a longo
prazo.
As DTMs são relativamente frequentes na população em geral, todavia, a faixa etária em
que mais casos ocorrem situa-se entre os 20 e os 40 anos, ou seja, em adultos jovens.
Crianças, adolescentes e adultos mais velhos parecem ser menos afetados e apresentar
menor sintomatologia (LeResche, 1997; Carlsson, 1999, Okeson, 2008, pp. 111).
IV.2. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares em
crianças e adolescentes
Segundo a AAPD (cit. in Council on Clinical Affairs, 2015), a prevalência de DTMs em
crianças e adolescentes varia bastante na literatura, sendo que segundo de Sena et al.,
2013, estes valores oscilam entre os 16 e os 68%. Esta variabilidade poderá dever-se ao
uso inadequado de métodos de examinação concebidos para adultos. (Kohler et al., 2009).
É de notar que a prevalência das DTMs tem tendência a aumentar com a idade, sendo,
portanto, mais comum em adolescentes do que em crianças. A ocorrência de
sintomatologia pode, mesmo assim, ocorrer em idade precoce, mas os sintomas são por
norma de grau leve (Kohler et al., 2009). Segundo LeResche (1997), a dor associada ás
DTMs – um dos sintomas mais frequentemente relatados – é rara em crianças antes da
puberdade, podendo tal dever-se ao pouco tempo de exposição a fatores de risco, ou
mesmo a uma maior capacidade de adaptação por parte destas.
IV.2.i. Prevalência de Sinais e Sintomas das Disfunções
Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes
Como já foi citado anteriormente, os sinais e sintomas são ainda a forma mais comum de
avaliação das DTMs e, por esse fato, muita da literatura tem-se baseado na identificação
da sua prevalência para poder investigar de que modo estas patologias afetam
determinada população, nomeadamente a pediátrica. Porém, importa referir que, segundo
a AAPD cit. in Council on Clinical Affairs (2015), existe controvérsia acerca do
DTMs em Crianças e Adolescentes
18
significado que os sinais e sintomas possa, efetivamente, possuir nesta faixa etária, uma
vez que não se encontra explicito se estes são uma variação do padrão da normalidade,
características pré-clínicas ou manifestações de um estado de doença.
Muhtarogullari et al. (2004), decidiram levar a cabo um estudo que tinha como objetivo
avaliar a prevalência de sinais e sintomas de DTMs em crianças turcas com dentição
primária e mista. Assim, 80 crianças (40 com dentição primária e 40 com dentição mista),
entre os 4 e os 13 anos foram selecionadas, enquanto pacientes da Clínica de
Odontopediatria da Faculdade de Medicina Dentária de Ankara, na Turquia, sendo que a
metodologia utlizada foi um questionário para recolha da sintomatologia, seguido de um
exame clínico, ambos do(s) autor(es). Deste modo, verificou-se que todos os sinais e
sintomas incluídos no estudo, nomeadamente, dor na região articular, dor de cabeça,
restrição na abertura de boca, sons articulares, desvios/defleções, sensibilidade à palpação
na ATM e sensibilidade nos músculos da mastigação aumentavam de prevalência da
dentição primária (25%) para a dentição mista (57%) (tabela 3), não se tendo, no entanto,
constatado diferenças estatisticamente significativas, a não ser nos sons articulares. Além
disso, observou-se ainda que a dor de cabeça foi dos sintomas mais frequentes em ambas
as populações, nomeadamente em 15% das crianças com dentição primária e em 27,5%
daquelas que possuíam dentição mista, sendo que esta foi frequentemente reportada em
associação com sons articulares e sensibilidade nos músculos da mastigação. Quanto à
abertura máxima de boca, a média situou-se nos 38,2mm no grupo com dentição primária
e em 40,7mm no grupo com dentição mista, não se tendo verificando diferença
estatisticamente significativa entre estes, contudo, cerca de 10% das crianças do grupo
com dentição primária e 20% do grupo com dentição mista verificaram restrição da
abertura de boca, isto é, possuíam valores < 30mm, que são segundo a World Health
Organization (WHO) (cit. in Muhtarogullari et al., 2004), o limiar a partir do qual é
considerada a incapacidade (Muhtarogullari et al., 2004).
Por outro lado, Bonjardim et al. (2004), realizaram um estudo cuja finalidade era a
comparação da amplitude de movimento mandibular entre crianças com e sem sinais e/ou
sintomas de DTMs. Assim, foram selecionadas 99 crianças entre os 3 e os 5 anos, de
Piracicaba – Brasil. Após a aplicação de um questionário aos pais/cuidadores (devido à
faixa etária das crianças) e de ser efetuado um exame clínico, estas foram divididas em
DTMs em Crianças e Adolescentes
19
dois grupos, um com sinais e sintomas de DTMs (16 raparigas e 18 rapazes), que
apresentavam dor de cabeça, dor de ouvido, dor de pescoço, dor mandibular, dor durante
a mastigação ou em abertura de boca, dificuldade durante a abertura de boca, discurso,
ou bocejo, sons articulares e sensibilidade mandibular e o outro grupo, designado
controlo, sem sinais e sintomas de DTMs (25 raparigas e 40 rapazes). As variáveis
analisadas foram a abertura máxima de boca, a protrusão, os movimentos laterais para a
direita e para a esquerda, tendo sido considerada a diferença de género. Verificou-se que
a prevalência de sinais e sintomas de DTMs foi de 34,34% (tabela 3), correspondeste ao
número de crianças do grupo controlo previamente selecionado e que não houve
diferenças estatisticamente significativas na amplitude de movimentos mandibulares
entre os dois grupos de crianças, assim com também não houve entre géneros. Porém,
segundo o autor, tal ausência de associação entre a amplitude de movimentos
mandibulares e os sinais e sintomas das DTMs poder-se-á dever à elevada capacidade de
adaptação que o sistema estomatognático em crianças desta idade apresenta (Bonjardim
et al., 2004).
Valle-Corotti et al. (2012), por seu turno, elaboraram um trabalho que tinha como
objetivo avaliar a prevalência de sinais e sintomas das DTMs em crianças. Para isso,
recorreram a uma amostra de cerca de 50 crianças (25 rapazes e 25 raparigas), que
frequentavam a Clínica Infantil da Universidade de São Paulo – Brasil, com idades
compreendidas entre os 3 e os 11 anos. A estas, foi aplicado um questionário anamnésico
(com a colaboração dos pais ou responsáveis), constituído por 9 perguntas, sendo que o
“sim” valia 2 pontos, o “ás vezes” valia 1 ponto e o “não” valia zero pontos e o somatório
destes valores permitia a classificação da amostra relativamente ás DTMs, seguido de um
exame clínico, ambos do(s) autor(es). De acordo com as respostas obtidas no questionário
anamnésico, 56% não apresentavam DTMs, 42% apresentavam DTMs de grau leve e 2%
apresentavam DTMs de grau moderado. Os sintomas mais frequentes foram relatados
nos 68% de pacientes que mastigavam com apenas um lado da boca (designadamente
32% apresentavam dor de cabeça e 36% apresentavam dor ou algum desconforto
enquanto mastigavam) e os estalidos foram registados em cerca de 6% de todas as
crianças (tabela 3). Em relação aos hábitos parafuncionais, 62% dos pacientes não
apresentaram quaisquer hábitos, 36% apresentaram até 3 hábitos e somente 2% referiram
ter mais do que 3. No que toca aos movimentos mandibulares, 94% tinham abertura de
boca simétrica, 4% apresentavam abertura com deflexão e 2% abertura com desvio. Deste
DTMs em Crianças e Adolescentes
20
modo, os autores concluíram que embora a prevalência de DTMs tenha sido alta na
população pediátrica estudada (44%), somente 2% apresentava DTMs moderada e
poderia vir a ter necessidade de tratamento, sendo que a maioria dos casos apenas
careceria de vigilância por parte de responsáveis e profissionais de saúde, de modo a que
não se agravassem, com o crescimento (Valle-Corotti et al., 2012).
Já Bertoli et al. (2007), levaram a cabo um estudo que pretendia avaliar a presença de
sinais e sintomas de DTMs em crianças com dores de cabeça. Deste modo, 50 crianças
entre os 4 e os 18 anos, 31 (22 raparigas e 9 rapazes) das quais padeciam de dores de
cabeças e eram seguidas no setor de Neurologia pediátrica do Hospital de Clínicas de
Curitiba, no Panamá – Brasil e 19 (9 raparigas e 10 rapazes) que formavam o grupo
controlo e não possuíam a patologia foram incluídas no estudo. Os pacientes do grupo
com dores de cabeça, foi, por sua vez, dividido em 3 subgrupos, de acordo com o tipo de
dor de cabeça, seguindo os critérios da International Headache Society (cit. in Bertoli et
al., 2007), designadamente enxaqueca, dor de cabeça do tipo tensional ou dor de cabeça
inespecífica, tendo-lhes sido aplicado um questionário específico para DTMs e uma
avaliação subjetiva sobre o estado emocional, seguido de um exame clínico, todos do(s)
autor(es). Os sintomas considerados foram a dor à palpação do masseter e do temporal e
a dor na ATM e os sinais, a limitação da abertura de boca, o desvio da trajetória
mandibular na abertura de boca e os ruídos articulares. Verificou-se através deste estudo,
que o grupo das crianças com dor de cabeça apresentava uma maior prevalência de sinais
e sintomas de DTMs (dor articular – 67,37%; dor muscular – 51,61%; ruídos articulares
– 35,48%) (tabela 3) quando comparado ao grupo de crianças sem dor de cabeça, além de
que os sinais e sintomas aumentavam com a idade e eram mais frequentes em crianças
tensas do que em crianças calmas (Bertoli et al., 2007).
Motta et al. (2015), decidiram avaliar se existia relação entre o bruxismo e a presença de
ruídos articulares em crianças. Para tal, recorreram a uma amostra de conveniência de 48
crianças, dos 6 aos 9 anos, atendidas na Clínica Odontológica Infantil da Faculdade de
Odontologia da Universidade Nove de Julho, em São Paulo – Brasil, a qual dividiram em
dois grupos, com bruxismo (21 crianças = 43,7% da amostra) e sem bruxismo (27 crianças
= 56,3% da amostra), respetivamente. A avaliação clínica foi realizada por um
examinador “cego” em relação ao grupo a que determinada criança pertencia, sendo que
DTMs em Crianças e Adolescentes
21
para a análise dos ruídos articulares (crepitação e estalidos) foi realizado um exame extra-
articular lateral e dorsal, recorrendo-se à palpação manual e auscultação bilateral das
ATMs, com recurso, a um estetoscópio. Assim, após análise estatística, verificou-se que
58,3% das crianças avaliadas eram rapazes e 41,7% eram raparigas e que 43,7% do total
eram bruxistas (como tinha sido referido anteriormente). Em relação à presença de ruído
articular, este ocorreu em cerca de 37,5% das crianças em algum momento da avaliação
(tabela 3). Por outro lado, foi possível observar a existência de associação estatisticamente
significativa entre o bruxismo e o ruído articular, além de que as crianças com 6 anos
demonstraram ter uma menor percentagem de ruído articular (20%) em comparação com
as restantes idades, 7 anos (66,7%) e 9 anos (52,9%). Relativamente aos tipos de ruído
articular, das crianças que apresentavam algum tipo de ruído articular, o mais prevalente
era o estalido (72,2%), quando comparado com a crepitação (27,5%) (Motta et al., 2015).
Já em Portugal, Minghelli et al. (2014) realizaram um estudo epidemiológico que
pretendiam determinar a prevalência de DTMs, em crianças e adolescentes no sul do país.
Para isso, recorreram a uma amostra de estudantes de escolas públicas que aceitaram
participar no estudo, sendo estes provenientes de dez de um total de dezasseis concelhos
do Algarve. O diagnóstico dos sintomas de DTMs foi realizado utilizando o FAQ
(Fonseca Anamnestic Questionnaire) em cerca de 3260 estudantes, divididos em três
faixas etárias (dos 5 aos 9 anos, 1090 indivíduos); (dos 10 aos 14 anos, 1216 indivíduos)
e (dos 15 aos 19 anos, 954 indivíduos). Obtiveram-se os seguintes resultados: a
prevalência de sintomas de DTMs na faixa etária dos 5 aos 9 anos foi de 26,9%, na dos
10 aos 14 anos de 23,1% e na dos 15 aos 19 anos de cerca de 37,3%, o que perfez uma
média de cerca 25,2% no geral (tabela 3); os sintomas mais frequentemente reportados
foram tensão ou nervos (52%), dores de cabeça (36,8%) e hábitos de apertar ou ranger os
dentes (27,3%). Os autores concluíram que o grupo de faixa etária mais alta, o género
feminino e os indivíduos mais tensos/nervosos apresentaram maior probabilidade de
desenvolvimento de DTMs (Minghelli et al., 2014).
Seguidamente será apresentada uma tabela (tabela 3), de forma a esquematizar as
principais caraterísticas dos estudos acima referidos, nomeadamente a prevalência de
sinais e sintomas de DTMs.
DTMs em Crianças e Adolescentes
22
Autor
(ano)
Origem
Tipo de
estudo e de
amostra
Populaçã
o (n)
Idade
(anos)
Metodologia
de Avaliação
Prevalência
de sinais e
sintomas de
DTM
Muhtarog
ullari et al.
(2004)
Turquia
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=80
(40 com
dentição
primária e
40 com
dentição
mista)
4 – 13
anos
Questionário
+
Exame
clínico
(Autor)
Prevalência
de sinais:
Dentição
primária –
25%
Dentição
mista – 57%
Bonjardim
et al.
(2004)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=99
3 – 5 anos
Questionário
+
Exame
clínico
(Autor)
Prevalência
de sinais e
sintomas:
34,34%
Valle-
Corotti
et al.
(2012)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=50
3 – 11
anos
Questionário
+
Exame
clínico
(Autor)
Prevalência
de sintomas: Dor de
cabeça – 32%
Dor/
desconforto
na
mastigação –
36%
Estalidos –
6%
Bertoli et
al. (2007)
Brasil
Caso –
controlo
Amostra de
conveniência
n= 50 (31
com dores
de cabeça
e 19 sem
dores de
cabeça)
4 – 18
anos
Questionário
+
Avaliação
subjetiva
emocional
+
Exame
clínico
(Autor)
Prevalência
de sinais e
sintomas:
Com dores de
cabeça (Dor
articular –
67,37%;
Dor muscular
– 51,61%;
Ruídos
articulares –
35,48%
Desvio
mandibular –
41,93%)
DTMs em Crianças e Adolescentes
23
Motta et
al.(2015)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=48
6 –9 anos
Exame
clínico
(Autor)
Prevalência
de sinais:
Ruídos
articulares –
37,5%
Minghelli
et al.
(2014)
Portugal
Observacional
transversal
Amostra
representativa
n=3260
5 – 19
anos
(5 – 9
anos:
1090;
10 – 14
anos:
1216;
15 – 19
anos: 954)
Questionário
de Fonseca
Prevalência
de sintomas:
Média de
25,2% no
geral
(5 – 9 anos:
26,9% ;
10 – 14 anos:
23,1%;
15 – 19 anos:
37,3%)
O sintoma de DTM que mais frequentemente acomete os pacientes é a dor, que pode
atingir os músculos da mastigação, a zona pré-auricular e/ou a ATM (Conti et al., 2012).
No entanto, a dor associada às DTMs é relativamente incomum em crianças de idade
precoce, tendo tendência a aumentar como seu desenvolvimento, sobretudo a partir da
adolescência (prevalência entre os 0,7 e os 18,6% segundo Hongxing et al., 2016),
principalmente entre o sexo feminino (LeResche et al., 2005; Nilsson et al., 2009). Torna-
se, portanto, fundamental compreender os mecanismos de condução da dor associada às
DTMs e de que modo esta afeta a qualidade de vida dos pacientes (Conti et al., 2012).
Linda LeResche e seus colegas, levaram a cabo um estudo cujo objetivo era o de avaliar
a relação de dor de costas, dor de cabeça, dor abdominal, dor provocada pelas DTMs
(tabela 4) e presença de múltiplas condições de dor com o género e desenvolvimento
pubertário em adolescentes. Deste modo, uma amostra representativa da população de
cerca de 3101 rapazes e raparigas (entre os 11 e os 17 anos), inscrita num sistema de
saúde norte-americano foi avaliada, tendo sido questionada relativamente à presença nos
últimos 3 meses de cada uma das condições dolorosas e completado escalas de avaliação
Tabela 3 – Principais caraterísticas de estudos acima descritos, nomeadamente a
prevalência de sinais e sintomas de DTMs.
..
DTMs em Crianças e Adolescentes
24
de desenvolvimento pubertário e de sintomas somáticos e de depressão. Assim, após a
análise dos dados, usando estatística descritiva e regressão logística multivariada
obtiveram-se os seguintes resultados: nas as raparigas, a prevalência de cada condição
dolorosa aumentou com o desenvolvimento pubertário, embora o aumento da dor
abdominal não tenha sido estatisticamente significativo; nos rapazes, a prevalência de dor
de costas e de dor facial aumentou da pré para a pós puberdade, a prevalência de dor de
cabeça foi semelhante em ambas as etapas e a dor abdominal diminui após a puberdade;
em ambos os sexos a probabilidade de experienciar condições dolorosas aumentou com
a idade; as taxas de depressão foram 2 vezes maiores para os rapazes e 4 vezes maiores
para as raparigas após a puberdade e as taxas de sintomas somáticos aumentaram com a
maturidade nas raparigas e tal praticamente não se alterou nos rapazes. Os autores
sugeriram com este estudo que o desenvolvimento pubertário poderá despoletar
mudanças a nível biológico, que poderão predispor sobretudo o sexo feminino a
experienciar fenómenos como a dor, depressão ou somatização (LeResche et al., 2005).
Por outro lado, LeResche et al. (2007), realizaram um estudo longitudinal que teve com
finalidade dois pressupostos: a identificação de fatores de risco para o início da dor
associada às DTMs clinicamente significativa, ou seja, aquela classificada com dor
miofascial ou artralgia nos RDC/TMD e a avaliação de fatores de risco que despoletavam
a dor facial, mas que não apresentavam critérios de diagnóstico rigorosos. Assim, foram
selecionados aleatoriamente 1996 adolescentes, inicialmente com 11 anos, inscritos num
sistema de saúde norte-americano, que foram posteriormente seguidos através de
questionários enviados pelo correio de 3/3meses, durante três anos. Aqueles que
reportaram dor facial no início do estudo foram submetidos a um exame clínico
estandardizado. Dos 1996 adolescentes que participaram, 1674 não referiram historial de
dor associada às DTMs, pelo que se tornaram elegíveis para a análise dos fatores de risco.
Porém, desses 1674 adolescentes, só 1310 completaram pelo menos um follow up de 3
meses. Assim, da amostra de 1310 adolescentes, 848 (64,7% da amostra) não
apresentaram dor facial anterior ao primeiro follow up e 462 (35,3% da amostra)
manifestavam-na, sendo que cerca de 89 desses (6,8% da amostra) mostraram ter um
início de dor associada as DTMs clinicamente significativa e 373 (28,5% da amostra) não
preencheram os critérios do RDC/TMD (tabela 4). Dos 89 adolescentes com dor associada
as DTMs clinicamente significativa, 36 apresentavam dor miofascial, 40 artralgia e 13
ambas as desordens. Foi possível verificar que apesar de terem participado mais raparigas
DTMs em Crianças e Adolescentes
25
neste estudo prospetivo, o número de rapazes no grupo do estado “sem dor” era mais
elevado, assim com que o género feminino se apresentou como a única variável que estava
associada a ambos os estados de dor, designadamente aquela que preenchia os critérios
do RDC/TMD e a que somente foi reportada como dor. Além disso, constatou-se que a
dor que reunia os critérios do RDC/TMD era significativamente maior entre os
adolescentes que possuíam altos níveis de depressão, somatização e baixa autoestima,
assim como naqueles que se apresentavam neutros ou insatisfeitos coma vida ou que
detinham com outras condições dolorosas. Já os fatores de risco para a dor que não
possuía os critérios do RDC/TMD foram a raça caucasiana, a ausência do tabagismo, a
realização de tratamento ortodôntico, o índice de massa corporal normal e o fato de os
pais terem menor grau académico. Pôde-se, portanto, concluir com este estudo prospetivo
de base populacional, que os fatores de risco na população estudada são semelhantes
aqueles que acometem os adultos, assim como que os adolescentes que desenvolvem dor
associada as DTMs parecem ter uma predisposição para sentir qualquer dor
musculoesquelética, mesmo aquela que não afetar diretamente a região orofacial
(LeResche et al., 2007).
Nilsson et al. (2009), por seu turno, decidiram avaliar o impacto em adolescentes da dor
associada as DTMs quanto à idade e ao género, assim como de que modo esse impacto
se manifesta no abandono escolar, consumo de medicação, necessidade de tratamento
percebida, limitação da função mandibular, sintomas depressivos, queixas somáticas e na
escala de classificação da dor crónica. Para isso, recorreram a uma amostra de base
populacional contendo adolescentes entre os 12 e os 19 anos, atendidos em 33 clínicas
públicas médico-dentárias suecas. Obtiveram-se no final 350 indivíduos com dor
associada ás DTMs, que formariam o grupo 1 e 350 indivíduos sem dor associada ás
DTMs, que formariam o grupo 2 (ou de controlo). Aos referidos grupos, foi enviado um
questionário 2 a 4 semanas após o exame anual nas referidas clínicas, sendo que
posteriormente foram divididos consoante a idade em “mais jovens” – entre os 12 e os 15
anos e “mais velhos” – entre os 16 e os 19 anos. Deste modo, após a análise estatística,
verificou-se que cerca de 285 (81%) dos adolescentes do grupo 1 e 302 (85%) do grupo
2 responderam efetivamente ao questionário. No grupo 1, 64,6% dos indivíduos referiram
ter dor associada às DTMs uma ou mais vezes por semana, 24,9% 1 a 3 vezes por mês e
10,5% não ter dor, enquanto no grupo 2, 84% dos adolescentes continuaram a não
apresentar dor e 13,6% mencionaram-na com alguma frequência (tabela 4). Forma
DTMs em Crianças e Adolescentes
26
encontradas diferenças significativas entre os grupos 1 e 2 em todas as variáveis que
tiveram em conta as características da dor e fatores comportamentais e psicossociais,
exceto na dor de estômago, e na dor de braços e pernas recorrentes, assim como em
variáveis como o abandono escolar, consumo de analgésicos, perceção de necessidade de
tratamento e limitação da função mandibular. Todavia, não se registaram diferenças
significativas quando avaliada a intensidade da dor na face, mandíbula e ATMs no grupo
1 quanto ao género, sendo estas diferenças ligeiras quanto à idade. Foi ainda possível
observar, no grupo 1, que as raparigas mais velhas apresentavam diferenças significativas
relativamente aos rapazes no consumo de analgésicos e no abandono escolar. Do mesmo
modo, verificou-se que a limitação da função mandibular foi significativamente mais alta
no género feminino em ambas as idades estudadas, tal como nas raparigas mais velhas
quando forma estudadas variáveis como sintomas depressivos, somáticos e classificação
da dor crónica. Então, neste estudo, foi possível constatar que a dor associada às DTMs
tem, de um modo geral, maior impacto em raparigas no que em rapazes, principalmente
naquelas que são mais velhas (Nilsson et al., 2009).
Já em 2011, Nilsson e seus colaboradores decidiram aprofundar o conhecimento acerca
das experiências de vida dos adolescentes com dor associada às DTMs. Para tal,
selecionaram estrategicamente 21 adolescentes (19 raparigas e 2 rapazes) com dor
associada às DTMs classificada através dos critérios do RDC/TMD e idades
compreendidas entre os 15 e os 19 anos, de uma amostra previa de cerca de 587
adolescentes (tabela 4). A estes, foi efetuada uma entrevista que seguia um protocolo
semiestruturado focado nas experiências de vida destes pacientes, cujas três categorias
abrangiam a dor recorrente, os problemas físicos e exigências diárias e a disposição (que
poderia oscilar entre a esperança e o desânimo). Após a análise de conteúdos através de
um método qualitativo validado, foi possível verificar que a dor associada ás DTMs afeta
diversas áreas da vida destes adolescentes, nomeadamente atividades diárias básicas
como comer ou falar, ou mesmo a componente afetiva ou social. Além disso, mesmo em
períodos sem dor os adolescentes pensavam nesta de forma recorrente (Nilsson et al.,
2011).
Recentemente, Hongxing et al. (2016), levaram a cabo um estudo com o pressuposto não
só de avaliar a prevalência e a perceção da necessidade de tratamento da dor associada ás
DTMs em Crianças e Adolescentes
27
DTMs em adolescentes e sua associação com fatores económicos e género em
adolescentes de Xi’an, Shaanxi – China, mas também de comparar essa prevalência e
associação com uma população sueca de idade compatível. Deste modo, investigaram
uma amostra final estratificada de cerca de 5524 adolescentes (2642 rapazes e 2882
raparigas), entre os 15 e os 19 anos, através de um questionário e compararam-na com
uma amostra de cerca de 17015 adolescentes suecos (8867 rapazes e 8148 raparigas).
Após a análise estatística para determinar as diferenças entre as duas populações,
verificaram-se os seguintes resultados: a prevalência de dor associada às DTMs foi
significativamente mais alta nos adolescentes chineses (14,8%) do que nos suecos (5,1%)
(tabela 4); no género feminino houve estatisticamente mais dor associada ás DTMs do
que no masculino; foi também possível verificar que, na amostra chinesa, a prevalência
de dor associada ás DTMs aumentou com a idade em ambos os géneros e que entre os
adolescentes que manifestavam dor, 47% referiram necessitar de tratamento, sendo que
tal foi mais significativo em raparigas (57,6%), do que em rapazes (42,4%). Variáveis
como escolas rurais, pobreza, baixo nível educacional dos pais (< 9ºano), viver fora de
casa, pobre saúde oral e geral e insatisfação com os dentes também mostraram uma
associação estatisticamente significativa com a dor associada ás DTMs nos adolescentes
chineses (Hongxing et al., 2016).
Seguidamente será apresentada a tabela 4, de forma a esquematizar as principais
caraterísticas dos estudos acima referidos, nomeadamente a prevalência de dor associada
às DTMs.
Autor
(ano)
Origem
Tipo de
estudo e de
amostra
População
(n)
Idade(anos)
Metodologia
de
Avaliação
Prevalência
de dor
associada
às DTMs
Estados
Unidos
Observacional
longitudinal
Amostra
representativa
n=3101
Questionário
(Autor)
Prevalência
de dor
orofacial:
Aos 11
anos: 4%
DTMs em Crianças e Adolescentes
28
Le
Resche et
al. (2005)
da
América
11 – 17 anos
Aos 17
anos:
13-14%
Le
Resche et
al. (2007)
Estados
Unidos
da
América
Observacional
longitudinal
Amostra
representativa
n=1310
11 anos
RCD/TMD
Prevalência
de dor
associadas
ás DTMs:
6,8%
Prevalência
de dor
orofacial: 28,5%
Nilsson et
al. (2009)
Suécia
Caso –
controlo
Amostra de
conveniência
n= 700 (350
com dor
associada às
DTMs e 350
sem dor
associada às
DTMs)
12 – 19 anos
Questionário
(Autor)
Prevalência
de dor
associada
às DTMs:
13,6%
(grupo
controlo)
Nilsson et
al. (2011)
Suécia
Caso –
controlo
Amostra de
conveniência
n(inicial)=587
n(final)=21
15 – 19 anos
Questionário
(Autor)
+
RDC/TMD
Prevalência
de dor
associada
às DTMs:
3,6%
Hongxing
et al.
(2016)
China
Observacional
transversal
Amostra
representativa
n(final)=5524
15 – 19 anos
Questionário
(autor)
+
RDC/TMD
Prevalência
de dor
associada
às DTMs:
14,8%
Tabela 4 – Principais caraterísticas dos estudos epidemiológicos que abordaram a
prevalência de dor associada às DTMs.
..
DTMs em Crianças e Adolescentes
29
IV.2.ii. Prevalência das Disfunções Temporomandibulares em
Crianças e Adolescentes classificadas através dos critérios
do RDC/TMD
Como ficou já patente ao longo desta monografia, diferentes procedimentos de
diagnóstico resultam numa elevada variabilidade de resultados, consoante os critérios e
métodos utilizados durante a colheita dos dados, além de que, muitas vezes os estudos
epidemiológicos não utilizam métodos de examinação que tenham em conta a idade,
quando a população alvo são crianças. Segundo Toscano & Defabianis (2009), em
estudos epidemiológicos revistos, cerca de 56,75% apresentavam protocolos de exame
clínico sem itens reprodutíveis e sem classificação de DTMs dentro de subgrupos de
diagnóstico (Toscano & Defabianis, 2009).
Assim, o estabelecimento de um diagnóstico efetivo das DTMs, com uma adequada
classificação dos seus subtipos, assume um papel preponderante quando se pretende
avaliar adequadamente de que forma estas desordens acometem efetivamente a população
pediátrica.
Porém, é importante referir que estudos epidemiológicos que determinem a prevalência
das DTMs adequadamente classificadas segundo os critérios RDC/TMD são escassos em
adolescentes e quase inexistentes em crianças. Assim, além dos estudos epidemiológicos
de De Santis et al. (2010) e de Al-Khotani et al. (2016a; 2016b) que serão de seguida
apresentados e em que tal se verifica, também os estudos de LeResche et al.,2007
(relativamente à dor associada às DTMs); Pereira et al., 2009; Kalaykova et al., 2011 e
Pizolato et al., 2013 usaram o referido sistema de diagnóstico em crianças e Nilsson et
al., 2011 em adolescentes (relativamente à dor associada às DTMs).
Deste modo, De Santis et al. (2010), realizaram um estudo através do qual pretendiam
investigar a associação entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e as DTMs em crianças
brasileiras. Para tal, recorreram a uma amostra de 70 crianças (39 raparigas e 31 rapazes)
dos 6 aos 14 anos, de uma instituição de caridade brasileira. Os participantes,
responderam a um questionário recomendado pela American Academy of Orofacial Pain
(AAOP), assim como lhes foi aplicado o protocolo do RDC/TMD (Eixo I) para o exame
DTMs em Crianças e Adolescentes
30
clínico. Uma alta prevalência de DTMs foi encontrada, uma vez que cerca de 71,4% das
crianças exibiam algum grau de DTMs (58% grau ligeiro, 32% grau moderado e 10%
grau severo) (tabela 5). Relativamente ao IMC, cerca de 50% das crianças tinham peso
saudável, 12,9% estavam em risco de excesso de peso, 5,7% tinham excesso de peso e
31,4% apresentavam-se abaixo do peso. Além disso, os autores concluíram, que houve
uma associação estatisticamente significativa entre o baixo peso e as DTMs de grau leve
(De Santis et al., 2010)
Já, Al-Khotani et al. (2016a) decidiram levar a cabo uma investigação cujo objetivo era
determinar a prevalência de diagnóstico de DTM em crianças e adolescentes segundo os
critérios do RDC/TMD. A amostra final incluiu 456 crianças e adolescentes, dos 10 aos
18 anos (10 aos 13 anos – mais jovens e 14 aos18 anos – mais velhas) que completaram
o questionário e o exame clínico do referido estudo. O diagnóstico foi estabelecido usando
o Eixo I do RDC/TMD, sendo que os participantes foram divididos em três grupos,
designadamente: Grupo I – Diagnóstico muscular (dor miofascial e dor miofascial com
limitação da abertura); Grupo II – Deslocamento de disco (com ou sem redução) e Grupo
III – Artralgia, artrose e artrite. Após análise estatística, a prevalência de DTM registada
foi de 27,2% (tabela 5) , sendo que a dor miofascial foi a mais comum (15%), seguida do
deslocamento de disco com redução, artralgia, dor miofascial com limitação da abertura
e osteoartrose. De referir que somente um caso de osteoartrite foi encontrado e nenhum
de deslocamento de disco sem redução. Não houve diferenças significativas entres as
crianças mais jovens as mais velhas, exceto no parâmetro deslocamento de disco com
redução que foi mais comum nas mais velhas e, somente as raparigas foram
diagnosticadas com dor miofascial com limitação da abertura. Foi ainda possível verificar
que o diagnóstico de dor miofascial foi associado estatisticamente com dor orofacial, dor
de cabeça e apertamento dos dentes, o de artralgia com dor orofacial e ranger dos dentes
e o deslocamento de disco com redução com dor de cabeça e ranger dos dentes. Além
disso, apenas 18% das crianças e adolescentes diagnosticadas com DTMs referiram ter
procurado ajuda profissional para o tratamento da sua dor (Al-Khotani et al., 2016a).
Seguidamente será apresentada a tabela 5, de forma a esquematizar as principais
caraterísticas dos estudos acima referidos e de alguns que se seguem, nomeadamente a
prevalência de DTMs classificadas pelos RDC/TMD e outros.
DTMs em Crianças e Adolescentes
31
Autor
(ano)
Origem
Tipo de
estudo e de
amostra
População
(n)
Idade(anos)
Metodologia
de
Avaliação
Prevalência
de DTM
Al-
Khotani et
al.,
(2016a) e
Al-
Khotani et
al.
(2016b)
Arábia
Saudita
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=456
10 – 18 anos
RDC/TMD
Prevalência
de DTM:
27,2%
De Santis
et al.
(2010)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=70
6 – 14 anos
Questionário
(AAOP)
+
RDC/TMD
Prevalência
de DTM:
71,4%
Marchiori
et al.
(2007)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=304
9 – 15anos
Questionário
+ Índice de
Helkimo
modificado
por Fonseca
Prevalência
de DTM:
65%
Pereira et
al. (2009)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=558
12 anos
RDC/TMD
Prevalência
de DTM: Fem 8,18%
Masc 2,19%
Pizolato et
al. (2013)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=82
8 – 12 anos
RDC/TMD
Prevalência
de DTM: Fem 52,5%
Masc 47,5%
Kalaykova
et al.
(2011)
Holanda
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=260
12 – 16 anos
Versão
modificada
do
RDC/TMD
Prevalência
de DTM:
Anteposição
discal com
redução –
5%
Tabela 5 – Principais caraterísticas dos estudos epidemiológicos, tais como a
prevalência de DTM segundo os critérios do RDC/TMD ou outros.
..
DTMs em Crianças e Adolescentes
32
IV.2.iii. Prevalência de Fatores de Risco das Disfunções
Temporomandibulares em Crianças e Adolescentes
Diversos estudos epidemiológicos têm sido realizados, com o intuito de avaliar em que
medida determinados fatores de risco como os psicossociais, oclusais, parafuncionais ou
outros poderão estar associados às DTMs em crianças e adolescentes.
IV.2.iii.a. Fatores Psicossociais
Marchiori et al. (2007), efetuaram um estudo onde pretendiam verificar se havia
associação entre o grau de DTM e o nível de ansiedade em crianças do ensino escolar
obrigatório, numa amostra populacional de indivíduos de escolas particulares brasileiras
em Jacoticabal – São Paulo. Foram avaliadas 304 crianças, do 4º, 6º e 8º anos, com idades
compreendidas entre os 9 e 15 anos (137 do género masculino e 167 do feminino), tenso
sido recolhidos sinais e sintomas de DTMs, através do Índice de Helkimo, modificado por
Fonseca em 1992 (cit. in Marchiori et al., 2007). Para a colheita dos dados relativamente
à ansiedade, foram utilizados questionários autoaplicáveis do Inventário de Ansiedade
Traço-Estado (IDATE C- forma infantil), adaptado e traduzido por Biaggio em 1983(cit.
in Marchiori et al., 2007). A prevalência de DTMs foi de 65% (tabela 5), além de que foi
possível observar que o género feminino e a presença de sinais e sintomas de DTMs
estavam significativamente. Contudo, quando foi avaliado o parâmetro da ansiedade não
foi possível verificar diferenças estatisticamente significativas entre géneros, verificou-
se, no entanto, que os níveis de ansiedade aumentavam progressivamente do 4º até ao
8ºano de escolaridade. Observou-se ainda que a ansiedade era mais frequente no grupo
de indivíduos que tinha DTM, apresentando-se uma correlação positiva entre as variáveis,
pois quando a ansiedade aumentava, o grau de DTM também aumentava. Porém, este
estudo não conseguiu elucidar relativamente ao fato da ansiedade ser uma causa ou
consequência da DTM, podendo tal ter-se devido a problemas durante a seleção da
amostra ou no levantamento e o tratamento de dados (Marchiori et al., 2007).
Já Pereira et al. (2009), realizaram um estudo numa população pediátrica brasileira de 12
anos de escolas públicas e privadas de Piracicaba – São Paulo, cujo objetivo foi avaliar a
associação entre o género e variáveis psicológicas (Eixo II do RDC/TMD) e o diagnóstico
DTMs em Crianças e Adolescentes
33
das DTMs (Eixo I do RDC/TMD). Para tal, foram incluídos 558 indivíduos na amostra
(330 raparigas e 228 rapazes), com a idade de 12 anos como critério de inclusão e como
critérios de exclusão os autores referiram, o traumatismo facial e distúrbios psíquicos ou
neurológicos, prévio ou atua l tratamento ortodôntico e outras condições orofaciais
dolorosas que poderiam vir a interferir com o protocolo Research Diagnostic Criteria of
Temporomandibular Disorders com que foram posteriormente avaliados. A prevalência
de diagnóstico de DTMs foi baixa, pois somente 2,19% dos rapazes e 8,18% das raparigas
apresentavam uma das categorias do Eixo I do RDC/TMD (tabela 5). Após análise
estatística, verificou-se existir uma associação significativa do género feminino com a
presença de DTMs, corroborando desta forma estudos em adultos que indicam a
prevalência duas vezes superior em mulheres relativamente aos homens. Foi ainda
demostrado que todas as variáveis do Eixo I e II do RDC/TMD estavam correlacionadas.
Neste estudo, as pontuações nas categorias de alta incapacidade, depressão, somatização,
mas essencialmente nas características de intensidade da dor demonstraram poder ser
importantes indicadores de risco para o diagnóstico das DTMs, sugerindo a avaliação
psicológica pode ser uma ferramenta efetiva na atual abordagem integrada, no que diz
respeito ao modelo biopsicossocial das DTMs em crianças e adolescentes (Pereira et al.,
2009).
Pizolato et al. (2013), por seu lado, levaram a cabo um estudo em crianças de duas escolas
públicas brasileiras em Piracicabana – São Paulo, cuja finalidade era investigar se
distúrbios miofasciais orofaciais e características psicológicas, como a ansiedade e a
depressão, estavam associadas a DTMs em crianças. Foram selecionadas 82 crianças após
aplicação de critérios de inclusão (ausência de problemas no sistema mastigatório e
presença de toda a dentição decídua e/ou dentição permanente sem anomalias ou
alterações de forma, estrutura ou número) e de exclusão (distúrbios neurológicos, algum
tipo de tratamento ortodôntico prévio ou durante o período de exame e comportamentos
não cooperantes), 40 com DTMs (19 rapazes e 21 raparigas) e 42 sem DTMs (21 rapazes
e 21 raparigas), com idades compreendidas entre os 8 e os 12 anos, que foram avaliadas
segundo o protocolo do RDC/TMD. A prevalência de DTMs após a aplicação dos critérios
de inclusão e exclusão foi semelhante, 52,5% para as raparigas e 47,5% para os rapazes
(tabela 5), concluindo-se, portanto, que não houve associação entre o género e as DTMs.
Através da análise estatística foi demonstrado que a ansiedade está significativamente
associada com as DTMs, afetando 57% dos indivíduos com DTMs enquanto somente
DTMs em Crianças e Adolescentes
34
7,14% dos sem DTMs. A depressão não revelou associação, afetando 22,5% dos
indivíduos com DTMs e 7,14% dos sem DTMs, assim como que a incompetência labial
foi também associada significativamente com as DTMs, estando presentes em 47,5% das
crianças com a patologia e em somente 19,04% das que não a apresentavam. Deste modo,
foi possível concluir que a ansiedade nesta faixa etária, devido às várias mudanças
ocorridas, assume um papel de fator psicológico no desenvolvimento das DTMs. A
incompetência labial, por seu turno, pode levar a um inadequado posicionamento
mandibular e comprometer o equilíbrio do sistema mastigatório, todavia, este ainda é um
assunto controverso na literatura uma vez que ainda não é possível estabelecer se a
ausência de selamento labial ocorreu antes ou depois do início das DTMs e se será,
portanto, um possível efeito causal (Pizolato et al., 2013).
Recentemente, Karibe et al. (2015), decidiram investigar, através de um estudo
transversal de base populacional em Sugimai – Tokyo, a prevalência de sintomas de
DTMs nas crianças e adolescentes japoneses dos 11 aos 15 anos, assim como avaliar a
relação desses sintomas com outras condições orofaciais dolorosas, atividades diárias e o
traço da ansiedade. Para tal, obtiveram-se 1415 indivíduos de 6 escolas, de uma amostra
representativa inicial de cerca de 16917 estudantes, aos quais foi aplicado um questionário
baseado no RDC/TMD, seguido do State-Trait Anxiety Inventory for Children-Trait
Questionnaire (questionário autoaplicável do Inventário da Ansiedade Traço-Estado) (cit.
in Karibe et al., 2015). A prevalência de pelo menos um sintoma (como por exemplo dor
articular, sons articulares ou limitações na abertura de boca) foi de 12,9% (182 indivíduos
de 1415) (tabela 6), sendo que os indivíduos foram posteriormente divididos em dois
grupos, o grupo que apresentava DTM e o grupo que não apresentava DTM (grupo
controlo). Os dois grupos formados foram seguidamente comparados tendo-se observado
que houve significativamente mais raparigas no grupo com DTM, mas não se verificou
um aumento dos sintomas com o aumento da idade na faixa etária estudada. A distribuição
da frequência de atividades diárias como má postura da cabeça, descanso do queixo com
a mão, apertamento diurno, ranger noturno e posição inclinada a dormir foi
significativamente diferente quando os grupos com e sem DTM foram comparados. Foi
ainda possível observar que o grupo com DTM tinha pontuações de traço de ansiedade
significativamente mais altas que no grupo controlo, todavia, foi sugerido que se tratava
de uma fraca associação. Posto isto, ficou implícito que este estudo apresentava ainda
apresenta várias limitações, nomeadamente ao não estimar a duração e severidade dos
DTMs em Crianças e Adolescentes
35
sintomas de DTMs, ao não pode avaliar o efeito preventivo de programas de autocuidado
individual, assim como ao fato de só ter registado sintomas e não também sinais
devidamente avaliados por profissionais qualificados (Karibe et al., 2015).
De forma a investigar a existência de associação entre aspetos psicossociais e aspetos
relacionados com a dor provocada pelas DTMs, Al-Khotani et al. (2016b), elaboraram
um estudo transversal, do qual fizeram parte 456 crianças e adolescentes de Jeddah –
Arábia Saudita, com idades compreendidas entre os 10 e os 18 anos, que foram avaliadas
segundo o Eixo II do RDC/TMD (é importante referir que à mesma população foi também
aplicado o Eixo I do RDC/TMD, cujos resultados foram apresentados à piori) nessa
dissertação) (tabela 5). Assim, dependendo do diagnóstico apresentado no estudo prévio
a este, relativamente ao Eixo I do RDC/TMD, os participantes foram divididos em três
grupos, sem DTMs, com DTMs e sem dor e com DTM´s e com dor, respetivamente,
sendo que no primeiro estavam reunidas os crianças e adolescentes sem um diagnóstico
definido, no segundo, por sua vez, as crianças e adolescentes com diagnóstico de
osteoartrose e/ou deslocamento do disco com ou sem redução e no último as crianças e
adolescentes com dor miofascial com ou sem limitação da abertura de boca e/ou artralgia
e/ou osteoartrite. Este estudo, pôde demonstrar que o diagnóstico de dor provocada pelas
DTMs em crianças e adolescentes teve uma associação significativa com todos os
problemas investigados, designadamente ansiedade/depressão e problemas somáticos,
tendo estes sido encontrados mais frequentemente em rapazes do que em raparigas, ao
contrário do que foi demonstrado no estudo de Nilsson et al. (2009), já referenciado
anteriormente. Por outro lado, o estudo de Pizolato et al. (2013), citado anteriormente
nesta dissertação, encontrava também associação significativa com a ansiedade, mas não
com a depressão, fato que poderá ser explicado pela idade jovem da população estudada,
que se situava entre os 8 e os 12 anos ou mesmo pela escala de medição usada, a Hospital
Anxiety and Depression Scale, que não se encontrava validada para crianças. Além disso,
foi ainda demonstrado que a dor relacionada com as DTMs não parece afetar as atividades
físicas e competências sociais, uma vez que não foi encontrada uma associação
significativa entre estas variáveis (Al-Khotani et al., 2016b).
DTMs em Crianças e Adolescentes
36
IV.2.iii.b. Fatores Oclusais
Um dos aspetos de maior controvérsia relativamente das DTMs, é ainda, o de perceber
em que medida os fatores oclusais poderão ter um importante papel como fatores de risco
no desenvolvimento das disfunções temporomandibulares uma vez que, segundo
Michelotti & Iodice (2010), ainda não existem adequados instrumentos para determinar
uma clara correlação, além de que se desconhece como e quando determinada maloclusão
poderá desequilibrar o SEG. No entanto, é importante salientar que a prevalência destas
anomalias de oclusão é relativamente alta na população, pois de acordo com Gremillion
(2006), 42% da população possui uma maloclusão de classe I, 23% uma maloclusão de
classe II, 4% uma maloclusão de classe III e somente 31% possuem uma dita oclusão
normal, embora segundo Turp & Schindler (2012), a influência da oclusão na génese e
desenvolvimento das DTMs pareça ser baixa.
Tuerlings & Limme (2004), levaram a cabo um estudo no Departamento de Ortodontia
do Hospital Universitário de Liège, na Bélgica, cujo objetivo era avaliar a prevalência de
DTMs numa população ortodôntica com dentição mista antes do tratamento e determinar
a relação existente entre sinais de DTMs e vários parâmetros funcionais e oclusais. Para
a sua realização, selecionaram 136 crianças dos 6 aos 12 anos, que apresentavam
maloclusões de classe I, II e III (mordida aberta, mordida profunda, overjet aumentado,
mordida cruzada anterior ou lateral, apinhamento, desvio dentário ou mandibular,
discrepâncias maxilares) e que requeriam tratamento ortodôntico. Os resultados
mostraram uma alta prevalência de sensibilidade muscular, nomeadamente no músculo
pterigoideu lateral (80,9% dos indivíduos), com tendência a aumentar com a idade. Os
sons articulares foram encontrados em 35,3% das crianças, sendo mais frequente em
raparigas, com tendência a aumentar com a idade (tabela 6). Porém, neste estudo, não foi
encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre as maloclusões e sinais de
DTMs (Tuerlings & Limme, 2004).
Já Arebalo et al. (2010), realizaram uma investigação cuja finalidade era avaliar a
frequência de sinais e sintomas de DTMs e de hábitos parafuncionais em crianças que
apresentavam maloclusão de mordida cruzada posterior. Foram, assim, avaliadas 456
crianças dos 7 aos 12 anos com dentição mista, das quais 42 (26 raparigas e 16 rapazes)
DTMs em Crianças e Adolescentes
37
apresentaram a referida anomalia de oclusão, tendo sido utilizado o método de avaliação
de Valle-Corotti et al. (cit. in Arebalo et al., 2010), nomeadamente com recurso a uma
entrevista supervisionada pelos pais e a um exame clínico, efetuado por um único
examinador. No que toca aos hábitos parafuncionais, a prevalência foi de 80,95% na
sucção digital e/ou chupeta, 57,14% na onicofagia, 28,57% na interposição labial e
14,28% no bruxismo. Quanto à frequência de sinais clínicos, observou-se 21,24% no
ruído articular, 9,52% na luxação ou dor durante os movimentos mandibulares e 2,38%
no travamento (tabela 6). Relativamente à sintomatologia, a dor de cabeça foi o sintoma
mais frequente, em 59,52% das crianças, seguido por cansaço ou dor muscular (38,09%)
(tabela 6). Os resultados obtidos neste estudo evidenciaram, assim, a alta prevalência de
sinais e sintomas de DTMs nos pacientes com mordida cruzada posterior, não concluindo,
no entanto, se esta anomalia de oclusão é considerada um fator etiológico predisponente,
ou apenas coincidente (Arebalo et al., 2010).
Sánchez-Pérez et al. (2013), por seu turno, decidiram identificar a frequência e severidade
de maloclusões, necessidade de tratamento ortodôntico e respetiva associação com DTMs
em adolescentes mexicanos de escolas públicas e privadas, sendo este, segundo os
autores, o primeiro estudo a descrever a frequência e distribuição de maloclusões e DTMs
em adolescentes mexicanos. Deste modo, 270 examinados e 21 posteriormente excluídos
devido a estarem ou ter estado a realizar tratamento ortodôntico previamente. Na amostra
final de 249 adolescentes (131 rapazes e 118 raparigas) de 15 anos de idade, 148 eram de
escolas públicas e 101 de escolas privadas, respetivamente. Apesar de cerca de 50% da
amostra demonstrar apinhamento dentário, 68 % dos participantes apresentaram
pontuação ≤ 25 no Dental Aesthetic Index (DAI) (ausência de anomalias grau minor),
18% tinham pontuação entre 26-30 (anomalias moderadas), e somente 7% tinham
pontuação entre 31-35 (anomalias evidentes) e 6% tinham pontuação ≥ 36 (maloclusão
major). Relativamente a sinais e sintomas de DTMs, cerca de 26,1% dos adolescentes
apresentavam estalidos, dor muscular ou articular e destes, 12,3% evidenciaram dor
durante a palpação (tabela 6), tendo sido usados critérios da World Health Organization
(WHO), para a recolha dos mesmos. Além disso, foi ainda demostrada, uma associação
entre altas pontuações do DAI e DTMs (Sánchez-Pérez et al., 2013).
DTMs em Crianças e Adolescentes
38
IV.2.iii.a. Hábitos Parafuncionais
Os hábitos orais (ou parafuncionais), definidos como qualquer atividade ou
comportamento oral não funcional que envolve o SEG, nem sempre são raros ou
prejudiciais. Estes só são considerados como possível fator risco das DTMs quando
ultrapassam a tolerância fisiológica que cada indivíduo possui. Estas atividades podem
incluir hábitos como roer unhas ou outros objetos, apertar ou ranger os dentes ou mesmo
mascar pastilha elástica continuamente. (Winocur et al., 2001 ; Winocur et al., 2006 ;
Emodi-Perlman et al., 2012).
Assim, torna-se oportuno expor, de seguida, alguns estudos epidemiológicos, que tiveram
como finalidade investigar a prevalência dos hábitos parafuncionais no universo
populacional a que esta revisão da literatura se propôs, isto é, em crianças e adolescentes.
Winocur et al. (2001), conduziram um estudo que tinha por objetivo avaliar a contribuição
de certas atividades parafuncionais para a presença de sintomas de DTMs em
adolescentes, com especial ênfase para o ato de mascar pastilha elástica e de “brincar com
a mandíbula”. Para tal, foram selecionadas cerca de 323 raparigas, entre os 15 e os 16
anos, de uma escola secundária religiosa, no centro de Israel que responderam a um
questionário adaptado de Gavish et al. (2000) (cit. in Winocur et al., 2001) e a uma escala
de DTMs. O hábito oral que mais prevalência obteve foi o de mascar pastilha elástica
diariamente (62,4%), seguido da inclinação da cabeça na mão (55,1%), morder
diariamente tecidos orais (41,8%), mastigar de um lado preferencial (41,2%) e brincar
com a mandibula (14,3%). No que diz respeito à sintomatologia, o cansaço mandibular
durante a mastigação foi o sintoma mais prevalente (15,5%), seguido dos ruídos
articulares (12,1%) e da dor durante a função (10,2%), nomeadamente a prevalência de
DTMs classificadas pelos RDC/TMD e outros (tabela 6). O bruxismo noturno, por sua
vez estava presente em somente 4,7% das adolescentes, cujo principal sintoma foi a dor
de cabeça matinal (18%). Neste estudo, pode-se ainda verificar que embora só presente
em 14,3% das adolescentes, o ato de brincar com a mandibula foi referenciado como o
hábito parafuncional mais prejudicial, tendo sido significativamente associado com todos
os sintomas estudados (Winocur et al., 2001).
DTMs em Crianças e Adolescentes
39
Por outro lado, Winocur et al. (2006), efetuaram um estudo cuja finalidade era determinar
a prevalência de hábitos parafuncionais, bem como de sinais e sintomas de DTMs e
relacioná-los com o género. Deste modo, foram incluídos no estudo cerca de 314
adolescentes (136 rapazes e 178 raparigas), dos 15 aos 18 anos, selecionados de uma
escola secundária em Jaffa, no centro de Israel. Os estudantes foram avaliados mediante
resposta a um questionário e através da realização de um exame clínico (protocolo do
autor). Relativamente aos hábitos orais (mascar pastilha elástica intensivamente, brincar
com a mandíbula, hábito de roer, inclinar o queixo com a mão e bruxismo), todos foram
mais prevalentes em raparigas, com uma alta significância estatística em 3 dos 5 que
foram estudados, designadamente mascar pastilha elástica intensivamente, inclinar o
queixo com a mão e bruxismo. Na prevalência de sinais e sintomas (distúrbios da
articulação, desconforto facial, estalidos articulares sensibilidade articular e sensibilidade
muscular) (tabela 6), dois destes tiveram uma associação significativa ao sexo feminino,
nomeadamente na fadiga ou dor ao mastigar e distúrbios. Foi ainda possível verificar que
todos os hábitos, exceto o hábito de roer, foram fatores de risco para o sintoma
desconforto facial durante a mastigação. Deste modo, neste estudo conclui-se que as
raparigas foram mais afetadas por sinais e sintomas de DTMs, assim como possuíam
hábitos parafuncionais mais frequentemente. Além disso, o género e os hábitos
parafuncionais foram considerados como fator de risco das DTMs (Winocur et al., 2006).
Kalaykova et al. (2011), decidiram testar a hipótese dos hábitos parafuncionais e da
hipermobilidade sintomática da ATM como fatores de risco em adolescentes com
anteposição discal com redução e bloqueio intermitente. Assim, selecionaram cerca de
260 adolescentes dos 12 aos 16 anos, que visitaram consecutivamente o Centro
Académico de Medicina Dentária de Amesterdão (Holanda). Após a aplicação de uma
versão modificada dos critérios do RDC/TMD, registaram uma prevalência de
anteposição discal com redução e de bloqueio intermitente em pelo menos uma das
articulações de 5% (tabela 5). Dos adolescentes que obtiveram diagnóstico de anteposição
discal com redução, 46,2% apresentavam bloqueio intermitente, que também estava
presente em 4,1% dos adolescentes sem anteposição discal com redução. Os autores
concluíram que a hipótese que propuseram testar foi parcialmente rejeitada, uma vez que
só o bloqueio intermitente se mostrou estar relacionado com a atividade parafuncional
(Kalaykova et al., 2011).
DTMs em Crianças e Adolescentes
40
Emodi-Perlman et al. (2012), por sua vez, propuseram-se a realizar um estudo que tinha
como finalidade determinar a prevalência de hábitos parafuncionais, bruxismo do sono e
de achados clínicos e anamnésicos de DTMs em crianças israelitas com dentição primária
ou mista, estabelecer se as atividades parafuncionais eram associadas com os achados
clínicos e anamnésicos de DTMs nessa população e ainda se haveria um possível impacto
dos eventos de vida stressantes na prevalência do bruxismo do sono, hábitos
parafuncionais e achados clínicos e anamnésicos de DTMs nesse mesma população. A
amostra populacional final, foi de 244 crianças (183 raparigas e 61 rapazes), dos 5 aos 12
anos, após adequada aplicação de critérios de inclusão e exclusão. Após a colheita dos
dados, não foram encontradas diferenças significativas na prevalência de achados clínicos
e anamnésicos entre géneros, assim como no parâmetro da idade, sendo que a prevalência
de dor articular foi de 27,2% e a de dor muscular de 4,3% (tabela 6). Cerca de 78,8% das
crianças revelaram pelo menos um hábito parafuncional, sendo que somente um desses
hábitos foi associado significativamente com os achados clínicos e anamnésicos,
designadamente o “brincar com a mandíbula” com os cliques e dor ou cansaço durante a
mastigação. O bruxismo do sono, por seu turno, foi registado em 13,52% das crianças,
não tendo sido encontrada uma associação significativa entre este e os achados clínicos e
anamnésicos da DTMs. No que diz respeito a eventos stressantes de vida durante o último
ano, foram registados em 22,7% das crianças, sendo que ocorreu uma associação
estatisticamente significativa entre estes e mais de dois hábitos parafuncionais, apesar de
tal não ter ocorrido para o bruxismo do sono, nem para os achados clínicos e anamnésicos
de DTMs (Emodi-Perlman et al., 2012).
Já Motghare et al. (2015), realizaram na Índia um estudo cujo objetivo era encontrar
associação entre hábitos parafuncionais e sinais e sintomas de DTMs entre adolescentes
do distrito de Gautam Buddha. Assim, incluíram cerca de 240 estudantes adolescentes
(110 rapazes e 130 raparigas), entre os 10 e os 19 anos, residentes no distrito, sem
tratamento prévio ou quaisquer danos craniofaciais. Os sinais e sintomas foram analisados
através do uso do questionário recomendado pela AAOP, que consiste em 10 perguntas e
um exame clinico detalhado, sendo de referir que 3 ou mais “sim” em 10 questões indicam
presença de DTMs, verificando-se que 25,4% não apresentavam quaisquer sinais ou
sintomas, 14,2% responderam positivamente a pelo menos uma questão do questionário
da AAOP, 15,4% responderam “sim” a pelo menos duas e 46% responderam
DTMs em Crianças e Adolescentes
41
afirmativamente a pelo menos três dessas questões. Por conseguinte, 24,6% não
apresentaram nenhum hábito parafuncional, enquanto 37,9% e 16,8% apresentaram dois
e três, respetivamente. Foi encontrada associação estatisticamente significativa entre os
hábitos orais de roer as unhas, morder o lábio/objetos e ranger os dentes. Por outro lado,
os 3 sintomas mais frequentemente reportados foram a dor de cabeça, dor de pescoço e
dor de dentes (46,2%), tendo a dor na abertura de boca tido uma prevalência de 38,8% e
os ruídos articulares de cerca de 34,2% (tabela 6). Além disso, também foi encontrada
diferença estatisticamente significativa quanto ao género, em 3 das questões do AAOP,
com alta frequência de sinais e sintomas em raparigas, relativamente aos rapazes. Porém,
uma das limitações apresentadas no estudo foi o fato de o questionário da AAOP utilizado
não classificar os sinais e sintomas das DTMs quanto à sua severidade (Motghare et al.,
2015).
Seguidamente será apresentada a tabela 6, de forma a esquematizar as principais
caraterísticas dos estudos acima referidos que abordaram os fatores de risco das DTMs,
nomeadamente a prevalência de sinais e sintomas.
Autor
(ano)
Origem
Tipo de
estudo e de
amostra
Populaçã
o (n)
Idade
(anos)
Metodologia
de Avaliação
Prevalência
de DTM ou
de sinais e
sintomas
Karibe et
al. (2015)
Japão
Observacional
transversal
Amostra
representativa
n= 1415
11 – 15
anos
Questionário
+
RDC/TMD
Prevalência
de sintomas: 12,9%
Tuerlings
& Limme
(2004)
Bélgica
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=136
6 – 12
anos
Exame
clínico
(Autor)
Prevalência
de sinais:
Sensibilidade
muscular no
Pt. Lateral –
80,9%
DTMs em Crianças e Adolescentes
42
Ruídos
articulares –
35,3%
Arebalo et
al. (2010)
Brasil
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n(inicial)=
456
n(final)=
42
7 – 12
anos
Questionário
+ Exame
clinico de
Valle-Corotti
Prevalência
de sinais:
Ruídos
articulares –
21,24%
Dor no
movimento
mandibular –
9,52%
Cansaço ou
dor muscular
– 2,38%
Sánchez-
Pérez et
al. (2013)
México
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=249
15 anos
Exame
Clínico
(baseado na
WHO)
Prevalência
de sinais e
sintomas:
Estalidos, dor
muscular ou
articular –
26,1%
Dor à
palpação –
12,3%
Winocur
et al.
(2001)
Israel
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=323
15 – 16
anos
Questionário
adaptado de
Gavish
Prevalência
de sintomas:
Cansaço
mandibular –
15,5%
Ruídos
articulares –
12,1%
Dor em
função –
10,2%
DTMs em Crianças e Adolescentes
43
Winocur
et al.
(2006)
Israel
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=314
15 – 18
anos
Questionário
+
Exame
clínico
(Autor)
Prevalência
de sinais e
sintomas:
Sintomas
(Dor à
mastigação –
Fem –
42,7%; Masc
– 24,1% e
Dor articular
– Fem –
37%; Masc –
17,8%)
Sinais
(Sensibilidad
e muscular –
Fem – 43%;
Masc – 18%;
Sensibilidade
articular –
Fem -45%;
Masc – 26%
e Ruídos
articulares –
Fem – 47%;
Masc - 37%)
Emodi-
Perlman et
al. (2012)
Israel
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=244
5 – 12
anos
Questionário
(Autor)
Prevalência
de sintomas:
Dor articular
– 27,2%
Dor muscular
– 4,3%
Motghare
et al.
(2015)
Índia
Observacional
transversal
Amostra de
conveniência
n=240
10 – 19
anos
Questionário
(AAOP)
Prevalência
de sintomas:
Dor de
cabeça,
pescoço e
dentes –
46,2%; Dor
em abertura –
38,8%;
Ruídos
DTMs em Crianças e Adolescentes
44
articulares –
34,2%
V. Tratamento das Disfunções Temporomandibulares em crianças e
adolescentes
Como ficou explicito ao longo desta dissertação, as DTMs são um tema bastante
controverso entre a comunidade médica, existindo, assim, uma variabilidade considerável
no que toca ao modo de atuação no tratamento destas. Todavia, a maioria dos pacientes
parecem ter um alívio considerável dos sintomas, através de um modelo conservativo de
tratamento não invasivo, que inclui a educação e autocuidado do paciente, a intervenção
cognitivo-comportamental, assim como a farmacoterapia, a fisioterapia e o recurso
aparelhos ortopédicos, designadamente as goteiras oclusais (Carlsson, 1999; McNeill,
1997).
Os estudos epidemiológicos acerca do tratamento das DTMs em crianças e adolescentes
são escassos (Skeppar & Nilner, 1993; Wahlund et al., 2003; Nilsson et al., 2005),
estimando-se que 5 a 11,5% dos adolescentes com DTMs necessitem efetivamente de
tratamento (Skeppar & Nilner, 1993).
A subjetividade, isto é, a opinião do paciente e a objetividade que é tida como a opinião
do médico dentista nem sempre são convergentes no que diz respeito ás necessidades de
tratamento, segundo Magnusson et al., 1991 (cit. in Skeppar & Nilner, 1993), para uma
estimativa de necessidade objetiva de tratamento de 27%, a subjetiva era somente de 3%
(Skeppar & Nilner, 1993).
No estudo retrospetivo levado a cabo por Skeppar & Nilner (1993), foi possível observar
que cerca de 91% das crianças e adolescentes, com idades entre os 4 e os 19 anos,
Tabela 6 – Principais caraterísticas de estudos que abordaram os fatores de risco,
nomeadamente a prevalência dos sinais e sintomas de DTMs.
..
DTMs em Crianças e Adolescentes
45
reportaram melhorias ou mesmo ausência de sintomatologia num período compreendido
entre 1 mês e 2 anos e 7 meses. A goteira oclusal foi o tratamento mais comumente
utilizado, importando ainda referir, que em 17% dos indivíduos a informação e
aconselhamento foi suficiente como terapia (Skeppar & Nilner, 1993).
Segundo um estudo epidemiológico transversal de follow up de 20 anos, levado a cabo
por Kohler e outros investigadores, somente 1 a 2% de crianças de 10 anos, assim como
1 a 2% de adolescentes de 15 anos referiram ter tido necessidade efetiva de tratamento da
sua DTM (Kohler et al., 2009).
As modalidades terapêuticas utilizadas atualmente para o tratamento das DTMs em
crianças e adolescentes são as ditas conservadoras e reversíveis, isto é, a informação e
aconselhamento/educação do paciente, a terapia de relaxamento e estratégias de coping,
a terapia comportamental, o uso de goteira oclusal, assim como o recurso a fisioterapia e
a farmacoterapia (Wahlund et al., 2003; Nilsson et al., 2005; Bertoli et al., 2009; AAPD
cit. in Council on Clinical Affairs, 2015).
A terapia de relaxamento em crianças e adolescentes, tem mostrado ser benéfica na
redução da tensão muscular, tendo, portanto, um importante papel, por exemplo, no
tratamento das dores de cabeça recorrentes relacionadas com as DTMs (Wahlund et al.,
2003; Bertoli et al., 2009). Além disso, o desenvolvimento de estratégias de coping, tem
levado à tomada de consciência por parte do paciente, de hábitos parafuncionais, como
por exemplo o bruxismo (AAPD cit. in Council on Clinical Affairs, 2015).
Na terapia comportamental, por sua vez, pretende-se evitar a mastigação excessiva de
alimentos duros ou pastilhas elásticas, reverter hábitos parafuncionais, assim como
diminuir o stress, ansiedade e proporcionar uma melhoria da qualidade do sono. Já na
fisioterapia o objetivo é o alívio dos sintomas através do calor húmido, massagens e
exercícios mandibulares. Relativamente à terapia farmacológica, é recomendado o uso de
analgésicos ou anti-inflamatórios não-esteroides quando necessário (Bertoli et al., 2009;
AAPD cit. in Council on Clinical Affairs, 2015).
DTMs em Crianças e Adolescentes
46
Torna-se também importante referir que o uso da goteira oclusal deve ser realizado com
precaução e só a partir da adolescência aquando da completa erupção da dentição
permanente, por forma a evitar alteração permanentes quer a nível oclusal, quer da
posição mandibular (Bertoli et al., 2009).
Além disso, as terapias ditas irreversíveis, como por exemplo os ajustes oclusais, só são
aconselhadas a partir dos 18 anos ou aquando do termino do crescimento, uma vez que
alteram de forma permanente a oclusão ou mesmo a posição mandibular se efetuados
desgastes seletivos. Relativamente aos aparelhos ortodônticos, como os dispositivos de
posicionamento mandibular, concebidos para alterar o crescimento ou reposicionar a
mandíbula de forma permanente, devem ser usados com precaução e em situações
específicas (Bertoli et al., 2009; AAPD cit. in Council on Clinical Affairs, 2015).
Assim, segundo a AAPD cit. in Council on Clinical Affairs (2015), o tratamento das
DTMs em crianças e adolescentes deve ser simples, conservador e reversível, restaurando
a função, diminuindo a dor e permitindo um restabelecimento da qualidade de vida.
Deverá, portanto, existir um equilíbrio entre as modalidades de tratamento ativas e
passivas, sendo que as primeiras incluem a participação efetiva do paciente, enquanto que
as últimas somente do profissional de saúde.
DTMs em Crianças e Adolescentes
47
CONCLUSÃO
As DTMs assumem-se, atualmente, como um grupo heterogéneo de patologias que
envolvem os músculos da mastigação, a ATM e as estruturas associadas, relativamente
incomuns ou de grau leve se existentes na primeira infância, que aumentam de
prevalência e gravidade a partir da adolescência, principalmente entre o sexo feminino,
podendo tal dever-se a questões hormonais relacionadas com a puberdade.
A etiologia das DTMs em crianças e adolescentes é semelhante à dos adultos, isto é, de
natureza multifatorial e baseada num modelo biopsicossocial, que têm em conta a tríade
– fatores biológicos, sociais e psicológicos. Nos estudos revistos nesta monografia acerca
de fatores de risco como os psicossociais, oclusais ou parafuncionais, foi possível
constatar que na sua maioria não apresentavam correlação estatisticamente significativa
quando associados às DTMs ou à presença dos seus sinais e sintomas.
Através da análise dos estudos epidemiológicos que se consideraram adequados ao tema
em questão, foi possível verificar que a prevalência de DTMs variava amplamente,
consoante a metodologia escolhida, tal como a literatura já havia evidenciado.
Relativamente às DTMs propriamente ditas, a sua prevalência variou de 2,19% a 71,4%,
a de sinais e sintomas, por sua vez, oscilou entre os 2,38 e os 80,9% e, por fim, a de dor
associada às DTMs de 3,6 a 13,6%.
Para tentar contrariar a elevada amplitude de valores, torna-se fundamental a utilização,
de um sistema de diagnóstico preciso, válido e credível, como os RDC/TMD já provaram
ser para o Eixo I, em crianças e adolescentes, devendo este ser utilizado de forma
sistemática quer na componente investigativa, que em ambiente clínico.
Relativamente ao tratamento, este deverá dar primazia à informação e aconselhamento
relativamente à patologia, passando por terapias de relaxamento, comportamentais ou
físicas como o calor húmido, as massagens e os exercícios mandibulares e, por fim, o uso
de goteiras oclusais – só a partir da adolescência – e de medicação para o alívio
sintomático, caso se manifeste essa necessidade.
DTMs em Crianças e Adolescentes
48
Através desta revisão bibliográfica pretendeu-se, portanto, elucidar relativamente ao
modo como as DTMs acometem a população infantil, através da análise das suas
principais características e peculiaridades de modo a que os médicos dentistas estejam
adequadamente preparados para lidar com estas desordens no dia a dia, em consultório.
Assim, deverá ser efetuado um diagnóstico o mais precoce possível, com vista à
implementação de tratamentos simples e conservadores que visem o alívio ou mesmo a
eliminação da sintomatologia, com vista a um aumento da qualidade de vida de crianças
e adolescentes.
DTMs em Crianças e Adolescentes
49
BIBLIOGRAFIA
Al-Khotani, A., et alli (2016a). Prevalence of diagnosed temporomandibular
disorders among Saudi Arabian children and adolescents. The Journal of Headache
and Pain. [Em linha]. Disponível em < DOI 10.1186/s10194-016-0642-9>.
[Consultado em 06/06/16].
Al-Khotani, A., et alli (2016b). The associations between psychosocial aspects and
TMD-pain related aspects in children and adolescents. The Journal of Headache and
Pain. [Em linha]. Disponível em < DOI 10.1186/s10194-016-0622-0>. [Consultado
em 06/06/16].
Alves, N. (2008). Study about the development of the temporomandibular Joint in the
human fetuses. International Journal of Morphology, 26(2), pp.309-312.
Alomar, X., et alli (2007). Anatomy of temporomandibular joint. Seminars in
Ultrasound CT and MRI, 28(3), pp. 170-183.
American Academy of Pediatric Dentistry (2015). Guideline on acquired
temporomandibular disorders in infants, children, and adolescents. Clinical Practice
Guidelines, 37(6), pp. 272-278.
Arebalo, I., et alli (2010). Relationship between temporomandibular disorders and
posterior crossbite. Revista Gaúcha de Odontologia, 58(3), pp. 323-326.
Bag, A., et alli (2014). Imaging of the temporomandibular joint: an update. World
Journal of Radiology, 6(8), pp.567-582.
Barbosa, T., et alli (2008). Temporomandibular disorders and bruxism in childhood
and adolescence: review of the literature. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology, 72, 299-314.
DTMs em Crianças e Adolescentes
50
Bertoli, F., et alli (2007). Evaluation of signs and symptoms of temporomandibular
disorders in children with headaches. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 65(2), pp. 251-
255.
Bertoli, F., et alli (2009). Temporomandibular joint dysfunction in children. Revista
Sul-Brasileira de Odontologia, 6(1), pp.77-84.
Bonjardim, L., et alli (2004). Mandibular movements in children with and without
signs and symptoms of temporomandibular disorders. Journal of Applied Oral
Science, 12(1), pp. 39-44.
Campos, P., et alli (2011). Morphofuncional features of the temporomandibular joint.
International Journal of Morphology, 29(4), pp. 1394-1397.
Carlsson, G. (1999). Epidemiology and treatment need for temporomandibular
disorders. Journal of Orofacial Pain, 13, pp. 232-237.
Clark, G. (1991). Etiologic theory and prevention of temporomandibular disorders.
Advances in Dental Research, 5, pp. 60-66.
Conti, P., et alli (2012). Orofacial pain and temporomandibular disorders – the impact
on oral health and quality of life. Brazilian Oral Research, 26(1), pp.120-123.
da Silva, C., et alli (2016). Prevalence of clinical signs of intra-articular
temporomandibular disorders in children and adolescents. Journal of the American
Dental Association, 147(1), pp. 10-18.
De Santis, T., et alli (2010). Association between temporomandibular disorders and
body mass index in institutionalized children. Brazilian Journal of Oral Sciences,
9(4), pp. 459-463.
DTMs em Crianças e Adolescentes
51
de Sena, M., et alli (2013). Prevalence of temporomandibular disorders. Revista
Paulista de Pediatria, 31(4), pp.538-545.
de Souza Fernandes, A., et alli (2010). Articulação Temporomandibular (ATM). In:
Rossi, M. Anatomia Craniofacial Aplicada à Odontologia. São Paulo, Editora Santos,
pp. 166-177.
Dworkin, S., et alli (2002). Reliability, validity, and clinical utility of the research
diagnostic criteria for temporomandibular disorders axis II scales: depression, non-
specific physical symptoms, and graded chronic pain. Journal of Orofacial Pain,
16(3), pp. 207-220.
Emodi-Perlman, A., et alli (2012). Bruxism, oral parafunctions, anamnestic and
clinical findings of temporomandibular disorders in children. Journal of Oral
Rehabilitation, 39, pp.126-135.
Franco-Micheloni, A., et alli (2014). Temporomandibular disorders among Brazilian
adolescents: reliability and validity of a screening questionnaire. Journal of Applied
Oral Science, 22(4), pp.314-322.
Fricton, J. & Schiffman, E. (1986). Reliability of craniomandibular index. Journal of
Dental Research, 65(11), pp. 1359-1364.
Greene, C. (2001). The etiology of temporomandibular disorders: implications for
treatment. Journal of Orofacial Pain, 15(2), 93-116.
Gremillion, H. (2006). The Relationship between occlusion and TMD: na evidence-
based discussion. Journal of Evidence-Based Dental Practice, 6, pp. 43-47.
Giambartolomei, L., et alli (2011). Human temporomandibular joint disc: Anatomy
and measurements in prenatal development. Acta Odontológica Latino Americana,
24(1), pp. 98-103.
DTMs em Crianças e Adolescentes
52
Hongxing, L., et alli (2016). Prevalence of temporomandibular disorder pain in
chinese adolescents compared to an age-matched swedish population. Journal of Oral
Rehabilitation, 43(4), pp. 241-248.
Karibe, H., et alli (2015). Prevalence and association of self-reported anxiety, pain,
and oral parafunctional habits with temporomandibular disorders in Japanese children
and adolescents: a cross sectional survey. Biomed Central Oral Health. [Em linha].
Disponível em <http://www.biomedcenter.com/1472-6831/15/8>. [Consultado em
06/06/16].
Kalaykova, S., et alli (2011). Risk factors for anterior disc displacement with
reduction and intermittent locking in adolescents. Journal of Orofacial Pain, 25(2),
pp. 153-160.
Kohler, A., et alli (2009). Prevalence of symptoms and signs indicative of
temporomandibular disorders in children and adolescents: a cross-sectional
epidemiological investigation covering two decades. European Archieves of
Paediatric Dentistry, 10(1), 16-26.
Kohler, A., et alli (2012). Prevalence of symptoms indicative of temporomandibular
disorders in adults: a cross-sectional epidemiological investigation covering two
decades. Acta Odontologica Escandinavica, 70, pp. 213-223.
Koolstra, J. (2002). Dynamics of the human masticatory system. Critical Reviews in
Oral Biology & Medicine, 13(4), pp. 366-376.
LeResche, L. (1997). Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for
the investigation of etiology factors. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine,
8(3), pp. 291-305.
LeResche, L., et alli (2005). Relationship of pain and symptoms to pubertal
development in adolescents. International Association for the Study of Pain, 118, pp.
201-209.
DTMs em Crianças e Adolescentes
53
LeResche, L., et alli (2007). Predictors of onset of facial pain and temporomandibular
disorders in early adolescence. International Association for the Study of Pain, 129,
pp. 269-278.
Marchiori, A., et alli (2007). Relationship between temporomandibular disorders and
anxiety in elementary education school children. Brazilian Research in Pediatric
Dentistry and Integrated Clinic, 7(1), pp. 37-42.
Maydana, A., et alli (2010). Possible etiological factors in temporomandibular
disorders of articular origin with implications for diagnosis and treatment. Dental
Press Journal of Orthodontics, 15(3), pp.78-86.
McNeill, C. (1997). Management of temporomandibular disorders: concepts and
controversies. The Journal of Prosthetic Dentistry, 77(5), pp. 510-522.
Michelotti, A. & Iodice, G. (2010). The role of orthodontics in temporomandibular
disorders. Journal of Oral Rehabilitation, 37, pp. 411-429.
Minghelli, B., et alli (2014). Prevalence of temporomandibular disorder in children
and adolescents from public schools in southern Portugal. North American Journal of
Medical Sciences, 6(3), pp. 126-132.
Motta, L., et alli (2015). Assessment of noise temporomandibular joint in children
with bruxism. Revista CEFAC, 17(1), pp. 111-116.
Motghare, V., et alli (2015). Association between harmful oral habits and sign and
symptoms of temporomandibular joint disorders among adolescents. Journal of
Clinical and Diagnostic Research, 9(8), pp. 45-48.
Muhtarogullari, M., et alli (2004). Temporomandibular disorders in turkish children
with mixed and primary dentition: prevalence of signs and symptoms. The Turkish
Journal of Pediatrics, 46, pp. 159-163.
DTMs em Crianças e Adolescentes
54
National Institute of Dental and Craniofacial Research. Facial Pain. [Em linha].
Disponível em
<http://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindDataByTopic/FacialPain/>
.[Consultado em 06/06/16].
Nilsson, I., et alli (2005). Prevalence of temporomandibular pain and subsequent
dental treatment in swedish adolescents. Journal of Orofacial Pain, 19, pp. 144-150.
Nilsson, I., et alli (2009). Impact of temporomandibular disorders pain in adolescents:
differences by age and gender. Journal of Orofacial Pain, 23, pp. 115-122.
Nilsson, I., et alli (2011). Adolescents with temporomandibular disorders pain – the
living with TMD pain phenomenon. Journal of Orofacial Pain, 25, pp. 107-116.
Nixdorf, D., et alli (2011). Classifying orofacial pains: a new proposal of taxonomy
based on ontology. Journal of Oral Rehability, 39(3), pp. 161-169.
Okeson, J. (2008). Tratamento das Desordens Temporomandibulares. Tradução da 5ª
Edição. Rio de Janeiro, Elsevier, pp. 3-20; 105-172.
Orajarvi, M., et alli (2012). Effect of estrogen and dietary loading on condylar
cartilage. Journal of Orofacial Pain, 26, pp. 328-336.
Pizolato, R., et alli (2013). Anxiety/depression and orofacial myofascial disorders as
factors associated with TMD in children. Brazilian Oral Research, 27(2), pp. 155-
162.
Pereira, J., et alli (2009). Psychological factors and the incidence of
temporomandibular disorders in early adolescence. Brazilian Oral Research, 23(2),
pp. 155-160.
DTMs em Crianças e Adolescentes
55
Sabú, C., et alli (2005). Morphology an ultrastruture of the temporomandibular joint
disc in human fetuses 21 to 28 weeks old. Brazilian Journal of Morphology Science,
22(4), pp. 233-238.
Sánchez-Pérez, L., et alli (2013). Malocclusion and TMJ disorders in teenagers from
private and public schools in Mexico City. Medicina Oral Patología Oral y Cirugía
Bucal, 18(2), pp. 312-318.
Schiffman E., et alli (2014). Diagnostic criteria for temporomandibular
disorders(DC/TMD) for clinical a and research applications: recommendations of the
international RCD/TMD consortium network* and orofacial pain special interest
group†. Journal of Oral Facial Pain Headache, 28(1), pp. 6-27.
Scrivani, S., et alli (2008). Temporomandibular disorders. The New England Journal
of Medicine, 359(25), pp. 2693-2705.
Skeppar, J. & Nilner, M. (1993). Treatment of craniomandibular disorders in children
and young adults. Journal of Orofacial Pain, 7, pp. 362-369.
Tanaka, E. & van Ejiden, T., (2003). Biomechanical behavior of the
temporomandibular disc. Critical Reviews in Oral Biology& Medicine, 14(2), pp.
138-150.
Toscano, P. & Defabianis, P. (2009). Clinical evaluation of temporomandibular
disorders in children and adolescents: a review of the literature. European Journal of
Paediatric Dentistry, 10(4), pp. 188-192.
Tuerlings, V. & Limme, M. (2004). The prevalence of temporomandibular
dysfunction in the mixed dentition. European Journal of Orthodontics, 26(3), pp.
311-320.
DTMs em Crianças e Adolescentes
56
Turp, J. & Schindler, H. (2012). The dental occlusion as a suspected cause for TMDs:
epidemiological and etiological considerations. Journal of Oral Rehabilitation, 39,
pp. 502-512.
Valle-Corotti, K., et alli (2010). Study of index of temporomandibular disorders
(TMD) in children patients from São Paulo city university. Revista de Odontologia
da Universidade Cidade de São Paulo, 22(1), pp. 12-18.
Visscher, C., et alli (2009). Diagnostic accurancy of temporomandibular disorder pain
tests: a multicenter study. Journal of Orofacial Pain, 23(2), pp.108-114.
Wahlund, K., et alli (2003). Treatment of temporomandibular disorders among
adolescents: a comparison between oclusal appliance, relaxation training, and brief
information. Acta Odontologica Escandinavica, 61, pp. 203-211.
Williard, V., et alli (2012). The attachments of the temporomandicular joint disc: a
biochemical and histological investigation. Archieves of Oral Biology, 57(6), pp. 599-
606.
Winocur, E., et alli (2001). Oral habits among adolescent girls and their association
with symptoms of temporomandibular disorders. Journal of Oral Rehabilitation, 28,
pp. 624-629.
Winocur, E., et alli (2006). Oral habits and their association with signs and symptoms
of temporomandibular disorders in adolescents: a gender comparison. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 102, pp. 482-487.