Dissertação A INFLUÊNCIA DO GÊNERO NO TRATAMENTO … · coronariana aguda / Juliano Guzzo...

Dissertação

A INFLUÊNCIA DO GÊNERO NO TRATAMENTO DA SÍNDROME

CORONARIANA AGUDA

Juliano Guzzo Zechin

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Programa de Pós-Graduação em Medicina:

Área de Concentração: Cardiologia e

Ciências da Saúde


CORONARIANA AGUDA

Autor: Juliano Guzzo Zechin

Orientador: Prof. Dr. José Luiz da Costa Vieira

Dissertação submetida como requisito para

obtenção de grau de Mestre ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde, área

de Concentração: Cardiologia ou Ciências

Cardiovasculares, da Fundação Universitária

de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio

Grande do Sul.

Porto Alegre

2010

Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850

Z42i Zechin, Juliano Guzzo.

A influência do gênero no tratamento da síndrome coronariana aguda / Juliano Guzzo Zechin; orientação [por] José Luiz da Costa Vieira – Porto Alegre, 2010.

114 f.

Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2010. 1.Síndrome coronariana aguda.2. Mulheres.3.Terapêutica. 4.Gênero e saúde.5.Infarto do miocárdio.I.José Luiz da Costa Vieira.II.Título.

CDU: 616.132.2-055.2

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador Dr. José Luiz da Costa Vieira pelo tempo e

conhecimento dispensados e fundamentais na realização deste trabalho.

Agradeço à Márcia, Gabriela e Fabrício pela paciência e compreensão.

Agradeço aos professores do Programa de Pós-Graduação do Instituto de

Cardiologia do Rio Grande do Sul pelas valiosas lições

Agradeço ao Maurício Reche – Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia,

pelo auxílio na formatação final desta dissertação.

SUMÁRIO

BASE TEÓRICA ............................................................................................................ 1

1 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................. 2

2 ATEROSCLEROSE ............................................................................................... 5

3 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SST ............................................ 8

3.1 ESTRATÉGIA CONSERVADORA ............................................................... 12

3.1.1 Analgesia e anti-isquêmicos ................................................................... 12

3.1.2 Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários ................................... 14

3.2 ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE ......................................................... 18

3.3 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA .......................... 20

4 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SST ........................................... 21

4.1 TRATAMENTO CLÍNICO ............................................................................. 24

4.1.1 Analgesia ................................................................................................. 24

4.1.2 Bloqueadores beta-adrenérgicos ........................................................... 24

4.2 TERAPIA DE REPERFUSÃO ........................................................................ 26

4.2.1 Angioplastia primária ............................................................................ 26

4.2.2 Trombolíticos .......................................................................................... 26

4.2.3 Angioplastia facilitada ............................................................................ 27

4.2.4 Estratégia invasiva .................................................................................. 27

4.2.5 Angioplastia coronariana ....................................................................... 29

4.2.6 Teoria da artéria aberta tardiamente ................................................... 29

4.3 TRATAMENTOS ADJUVANTES ................................................................. 30

4.3.1 Tienopiridinas ......................................................................................... 30

4.3.2 Antagonistas do receptor da glicoproteína II-b/IIIa ........................... 31

4.3.3 Anticoagulantes ....................................................................................... 31

4.4 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES ..................................................... 32

4.4.1 Angina pós-infarto e reinfarto ............................................................... 32

4.4.2 Infarto do ventrículo direito .................................................................. 32

4.4.3 Pericardite ............................................................................................... 33

4.4.4 Insuficiência cardíaca e choque cardiogênico ...................................... 33

4.4.5 Complicações mecânicas ........................................................................ 35

4.4.6 Taquiarritmias ........................................................................................ 36

4.4.7 Parada cardiorrespiratória .................................................................... 37

5 PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO APÓS O PERÍODO HOSPITALAR ... 38

5.1 ANTIPLAQUETÁRIOS .................................................................................. 38

5.1.1 Ácido acetilsalicílico ............................................................................... 38

5.1.2 Clopidogrel e Prasugrel ......................................................................... 38

5.1.3 Ticlopidina ............................................................................................... 39

5.2 ANTICOAGULANTES .................................................................................. 40

5.3 BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS .............................................. 41

5.4 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA ............................................... 42

5.5 HIPOLIPEMIANTES ...................................................................................... 43

5.6 NITRATOS ...................................................................................................... 44

5.7 ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO ........................................... 45

5.8 ANTIARRÍTMICOS ....................................................................................... 46

6 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA EM MULHERES ........... ............... 47

7 TRATAMENTO DA SCA NA MULHER .......................................................... 53

8 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 59

9 HIPÓTESE ............................................................................................................. 60

10 OBJETIVOS .......................................................................................................... 61

10.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................... 61

10.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................... 61

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 62

12 ARTIGO ................................................................................................................. 75

12.1 RESUMO ..................................................................................................... 77

12.2 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 78

12.3 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................... 79

12.4 RESULTADOS ........................................................................................... 84

12.5 DISCUSSÃO ............................................................................................... 87

12.6 LIMITAÇÕES ............................................................................................. 93

12.7 CONCLUSÃO ............................................................................................. 94

12.8 LEGENDAS DAS FIGURAS ..................................................................... 96

12.9 TABELAS ................................................................................................... 97

12.10 FIGURAS .................................................................................................. 104

12.11 REFERÊNCIAS ........................................................................................ 105

BASE TEÓRICA

2

1 EPIDEMIOLOGIA

A incidência de doença arterial coronariana está diminuindo em muitos países

desenvolvidos, porém tem aumentado nas nações em desenvolvimento, em parte como

resultado do aumento da longevidade, urbanização, e mudança no estilo de vida 1.

Nos Estados Unidos, entre 1996 e 2006 a mortalidade por doença cardiovascular

sofreu redução de 29,2%. Mas a carga da doença cardiovascular permanece elevada,

sendo que em 2006, uma em cada 2,9 mortes ocorridas naquele país foi causada por

doença cardiovascular 2.

Recente estudo norte-americano sobre redução de mortes causadas por doença

arterial coronariana, no período entre 1980 e 2000, sugere que 47% desta redução

podem ser atribuídos à aplicação de tratamentos baseados em evidências e 44% devido

a mudanças nos fatores de risco. No ano de 1980, 462.984 mortes foram atribuídas à

cardiopatia isquêmica, número reduzido para 337.658 óbitos em 2000 3.

A Organização Mundial de Saúde utiliza um conceito combinando anos de vida

perdidos por morte prematura com anos de vida produtiva perdidos por invalidez. Este

conceito denomina-se DALYs (disability-ajusted life years). O Brasil apresenta DALYs

na mesma faixa de Estados Unidos e Europa Ocidental, China e Austrália, que é de 0 a

9 anos/1000 habitantes. Dados mundiais revelam que nos homens a doença arterial

coronariana é a segunda causa de DALYs (6,8%); nas mulheres é a terceira causa de

DALYs (5,3%), ficando atrás da depressão (8,4%) e HIV/AIDS (7,2%) e à frente das

doenças cerebrovasculares (5,2%) 1.

Na América do Norte e Europa Ocidental a mortalidade por doença arterial

coronariana vem sofrendo redução, em função de melhores estratégias de prevenção,

3

diagnóstico e tratamento. Destacam-se o combate ao tabagismo e o melhor controle dos

níveis de pressão arterial e colesterol. Apesar disso, estima-se que um em cada quatro

homens e uma em cada três mulheres vítimas de um primeiro infarto do miocárdio

morre ao longo de um ano, nos Estados Unidos 4.

Os países em desenvolvimento devem ser responsáveis por 82% do aumento

global esperado na incidência de doença arterial coronariana nos próximos anos.

Atualmente o Brasil apresenta a mesma taxa de óbitos que o Canadá, Alemanha e Reino

Unido, na faixa entre 100 e 499 mil óbitos ao ano 4. Estados Unidos e Rússia

apresentam mais de 500 mil óbitos por ano.

Em mulheres, no ano de 2006, uma em cada 2,8 das mortes em norte-americanas

foi em decorrência de doenças cardiovasculares; e uma em cada 6 mortes foi por doença

arterial coronariana. Comparativamente observa-se que, no mesmo ano, a relação para

óbito devido ao câncer foi 1: 4,5 2. Nos Estados Unidos, no mesmo ano, a mortalidade

por doenças cardiovasculares foi de 313,3 por 100.000 habitantes, nos homens e 221,6

nas mulheres 2.

Analisando uma coorte norte-americana organizada pelo NHLBI (National

Heart, Lung and Blood Institute), entre 1980 e 2003, observa-se que a taxa anual de

eventos cardiovasculares aumenta de 3 por 1000 homens dos 35 aos 44 anos para 74 por

1000 homens de 85 aos 94 anos. Para as mulheres taxas comparáveis ocorrem 10 anos

mais tarde. Este hiato apresenta estreitamento com o avançar da idade. Antes dos 75

anos a maior proporção de eventos cardiovasculares devido à doença arterial

coronariana recai sobre os homens, enquanto sobre as mulheres recaem as doenças

cerebrovasculares 2.

A prevalência de doença arterial coronariana, nos Estados Unidos, de 2003 a

2006, em pessoas com mais de 20 anos, foi de 9,1% nos homens e 7% nas mulheres. A

4

incidência de infarto agudo do miocárdio, no mesmo período, foi de 4,7% e 2,6%, em

homens e mulheres, respectivamente. A idade média do primeiro infarto do miocárdio é

64,5 anos nos homens e 70,3 anos nas mulheres. Segundo dados do NHLBI, o risco de

um norte-americano manifestar doença arterial coronariana após os 40 anos é de 49%

para o sexo masculino e 32% para o feminino 5.

A incidência de eventos clínicos mais severos decorrentes de doença arterial

coronariana, tais como infarto do miocárdio e morte súbita, aumenta nas mulheres cerca

de 20 anos mais tarde, em comparação com os homens2. A maioria dos pacientes

hospitalizados por diversas causas, nos Estados Unidos, com mais de 65 anos são do

sexo feminino. Em relação ao infarto agudo do miocárdio encontra-se que 28,4% das

internações de pacientes com idade entre 45 e 64 anos são de mulheres, mas eleva-se

para 63,7% na faixa etária acima de 85 anos. A mortalidade das mulheres com infarto

agudo do miocárdio é maior que nos homens (9,3% versus 6,2%)2.

No Brasil, a mortalidade proporcional pelo grupo de causas, segundo o Código

Internacional das Doenças (CID 10), aponta as doenças do aparelho circulatório como a

responsável em 32% das ocorrências. Dessas mortes de causa cardiovascular em 2006, o

infarto agudo do miocárdio foi o culpado em 37,2% dos casos, aproximadamente 382

mil mortes6. A taxa de mortalidade específica por doença arterial coronariana por 100

mil habitantes, no Brasil, em 2004, foi 56 enquanto nos Estados Unidos e França foram

respectivamente 65 e 137. O Rio Grande do Sul, junto com o Rio de Janeiro

apresentaram em 2006 as maiores taxas de mortalidade específica por doença arterial

coronariana do Brasil, com 70 óbitos por 100 mil habitantes. Porto Alegre revelou uma

das maiores taxas de mortalidade específica por doença arterial coronariana do país,

com 94 nos homens e 79 nas mulheres7.

5

2 ATEROSCLEROSE

A aterosclerose com suas complicações é a principal causa de morbimortalidade

no mundo. Estima-se que 60 milhões de norte-americanos sejam portadores de

aterosclerose, sendo a responsável por 42% de todos os óbitos naquele país 2.

A industrialização no século XVI acelerou o desenvolvimento da aterosclerose.

Três fatores colaboraram fundamentalmente para sua evolução: tabagismo, redução da

atividade física e consumo de dieta rica em gorduras e carboidratos 8.

Com a melhor identificação dos fatores de risco de doença arterial coronariana

através do estudo de Framingham, a aterosclerose começou a ser combatida com

medidas preventivas. Em decorrência disso, a mortalidade por doenças cardiovasculares

relacionadas à aterosclerose vem sofrendo redução, porém o declínio é menos acentuado

nas mulheres 9. Na década de 80 o número absoluto de óbitos/ano no gênero feminino

ultrapassou o dos homens.

Tradicionalmente a aterosclerose tem sido vista como uma doença degenerativa,

afetando sobretudo idosos, progredindo lentamente ao longo de muitos anos até

ocasionar sintomas através da obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo. Surgem a cada

dia novos estudos enfatizando o diagnóstico e tratamento em pacientes assintomáticos

de alto risco. Já o controle das manifestações clínicas, além do tratamento

medicamentoso, tem sido parcialmente executado por procedimentos de

revascularização: angioplastia ou cirurgia.

Recentes avanços na compreensão da patogênese e progressão da aterosclerose

tem chamado atenção:

6

1) A descrição minuciosa dos mecanismos patológicos que levam à formação

da placa aterosclerótica, mostrando que esta difere em sua composição

celular, e que o predomínio de certos tipos celulares podem determinar maior

risco de eventos fatais, particularmente placas com elevado grau de

inflamação;

2) Novos fatores de risco modificáveis foram identificados, além dos

tradicionais levantados pelo estudo de Framingham;

3) Grandes ensaios clínicos apresentaram evidências que drogas,

principalmente as estatinas, são capazes de reduzir o número de eventos

clínicos em pacientes com documentada aterosclerose, afetando ou não o

tamanho da placa aterosclerótica 8.

Estes novos nichos de evidências tornam o entendimento da aterosclerose como

algo mais dinâmico e vinculado ao processo inflamatório. Isso tende a possibilitar o

desenvolvimento de novos agentes terapêuticos direcionados a aspectos moleculares e

celulares da placa e menos relacionados ao grau de estenose luminal 10, 11.

A camada íntima das artérias elásticas é o principal local acometido pela

aterosclerose. Artérias carótidas, coronárias, cerebrais, renais e aorta são mais

frequentemente afetadas, bem como as artérias dos membros inferiores 8.

A lesão aterosclerótica se desenvolve ao longo dos anos. Histologicamente, a

alteração mais precoce é o acúmulo de macrófagos carregados de lipídeos (células

espumosas) e linfócitos T, denominada estria gordurosa, lesão não-estenótica e que não

causa sintomas. Com o tempo a lesão progride até formar uma placa precoce, cujo

núcleo se torna necrótico, contendo debris celulares, cristais de colesterol, células

inflamatórias e células esponjosas (macrófagos). Este núcleo necrótico torna-se

7

circundado em sua face luminal por uma capa fibrótica endotelizada, constituída por

miócitos vasculares (músculo liso) embebidos em matriz extracelular de colágeno.

Células inflamatórias também estão presentes na capa fibrótica, sobretudo nos ângulos

ou regiões de curvatura, onde células T, mastócitos, e especialmente macrófagos tendem

a acumular-se. Lesões avançadas são complexas, com calcificação, ulceração, formação

neovascular, e sujeitas à ruptura ou erosão 10, 11.

A composição da placa aterosclerótica é variável, dinâmica e complexa, sendo a

interação entre os vários tipos de células presentes que determina a progressão,

complicações e desfechos clínicos 11.

Duas formas de ruptura da placa foram descritas: a) ruptura da capa fibrótica

com exposição do núcleo lipídico e da matriz extracelular trombogênica; b) erosão

endotelial, que ocorre menos frequentemente, sendo particularmente mais freqüente em

mulheres. Ambos os mecanismos de ruptura e erosão levam ao acúmulo local das

plaquetas e ativação da cascata de coagulação, com formação de trombo no lúmem

arterial, e, dependendo da sua extensão, oclusão total do vaso. Os trombos ricos em

plaquetas contém quimocinas e mitógenos, em particular o fator de crescimento

derivado de plaquetas e trombina. Isto reduz a migração e proliferação dos miócitos da

camada média para a placa, e transforma o fator de crescimento β, colaborando para a

cicatrização da placa rota 8, 12.

8

3 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM

SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

Angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do

segmento ST são manifestações importantes da cardiopatia isquêmica, e tem sofrido

evolução no seu diagnóstico, estratificação de risco e condutas terapêuticas.

Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST

(SCASSST) é definida pela presença de quadro clínico compatível (dor torácica ou

equivalente) com ausência de elevação do segmento ST no eletrocardiograma e com a

presença de outras alterações eletrocardiográficas (infradesnivelamento do segmento ST

ou inversão da onda T) e/ou biomarcador positivo de necrose miocárdica. Na angina

instável, por definição, não há elevação de biomarcadores cardíacos (troponina ou CK-

MB) e o eletrocardiograma pode ou não apresentar evidências de isquemia miocárdica.

A presença de biomarcador de necrose faz o diagnóstico de infarto agudo do

miocárdio13, 14.

O desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio ao miocárdio é a principal

característica da SCASSST, sendo que a redução do suprimento de oxigênio é o

mecanismo mais freqüente. A principal causa de SCASSST é a obstrução das artérias

coronárias por um trombo, usualmente sem oclusão total, que se desenvolve em uma

placa aterosclerótica rota ou erosada. Um mecanismo menos comum é a obstrução

dinâmica, por espasmo coronariano focal e intenso. Outra causa é a estenose severa de

coronária, por aterosclerose progressiva ou reestenose pós-angioplastia. Mais raramente

ocorre SCASSST secundária a outros mecanismos, como febre, anemia, taquicardia, ou

dissecção coronariana14, 15.

9

Além de desconforto torácico a SCASSST pode apresentar-se com dispnéia,

sudorese ou fadiga extrema. Pacientes sem dor torácica são em sua maioria idosos,

mulheres, diabéticos ou portadores de insuficiência cardíaca16.

A estraficação do risco de morte e eventos cardíacos não fatais faz parte da

avaliação inicial dos pacientes com SCASSST. Dados da história médico, exame físico,

ECG, biomarcadores cardíacos e função renal são elementos fundamentais para definir a

estratégia de investigação e tratamento. Os escores de risco TIMI, GRACE, e PURSUIT

são os instrumentos mais utilizados na estratificação de risco da SCASSST. O escore

TIMI é composto por 7 indicadores de risco na apresentação, útil para predizer

mortalidade em 30 dias e em 1 ano17. Já o escore GRACE foi validado para desfechos

intra-hospitalares e dentro de 6 meses18. A seguir estão listados os 7 indicadores do

escore TIMI:

1- Idade de 65 anos ou mais;

2- Pelo menos 3 fatores de risco para doença arterial coronariana;

3- Estenose coronariana prévia documentada de 50% ou mais;

4- Desvio dinâmico do segmento ST, no ECG de apresentação;

5- Pelo menos 2 episódios anginosos nas últimas 24 horas;

6- Uso de ácido acetilsalicílico nos últimos 7 dias;

7- Elevação de biomarcadores cardíacos.

O escore de TIMI auxilia na predição de mortalidade por todas causas, infarto do

miocárdio novo ou recorrente, ou isquemia severa recorrente que requer

revascularização urgente 13, 19.

10

Os biomarcadores cardíacos tem evoluído nos últimos anos, particularmente a

troponina, que se tornou essencial para o diagnóstico de infarto do miocárdio e

estratificação de risco da SCASSST14, 20.

No ano 2000 a tradicional definição de infarto agudo do miocárdio foi revisada

pela American Heart Association e American College of Cardiology (AHA/ACC) e

incluiu como critério diagnóstico a evidência de necrose miocárdica, através de

elevação do valor da troponina acima do percentil 99 14, 20.

A creatinoquinase-MB (CK-MB) é menos sensível e específica para o

diagnóstico de infarto do miocárdio, e seu maior valor está no diagnóstico de reinfarto

precoce, devido a sua curta meia-vida. Aproximadamente 30% dos pacientes com

desconforto torácico em repouso sem elevação do segmento ST que recebem o

diagnóstico de angina instável, devido a valores não elevados de CK-MB, tem na

verdade infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST),

quando avaliados após a dosagem de troponina14, 21.

A elevação da troponina permite identificação de pacientes de alto risco que

podem beneficiar-se de condutas terapêuticas mais agressivas, tais como heparina de

baixo peso molecular e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, isolados ou associados ao

clopidogrel. Juntamente com outros marcadores de risco, também auxilia na indicação

de estratégia invasiva. Quanto maior a elevação da troponina, mais elevada a

mortalidade em 42 dias13, 22.

A fim de monitorizar a isquemia e prevenir eventos clínicos adversos, e definir a

estratégia de tratamento, invasiva ou conservadora, pacientes com diagnóstico firmado

ou provável de SCASSST devem ser hospitalizados em unidade de internação, quando

considerados de baixo risco, ou unidade de cuidados coronarianos, quando de alto risco

20.

11

Estratégia invasiva está indicada em pacientes com:

1- Angina recorrente, em repouso ou mínimos esforços, apesar do tratamento

farmacológico;

2- Elevação de biomarcadores cardíacos;

3- Infradesnivelamento novo de segmento ST;

4- Manifestações de insuficiência cardíaca ou piora de insuficiência mitral;

5- Achados de alto risco em método diagnóstico não-invasivo;

6- Instabilidade hemodinâmica;

7- Taquicardia ventricular sustentada;

8- Angioplastia coronariana nos últimos 6 meses;

9- Cirurgia de revascularização miocárdica prévia;

10- Escore de risco elevado (TIMI, GRACE);

11- Redução da função ventricular esquerda.

12

3.1 ESTRATÉGIA CONSERVADORA

A estratégia conservadora aplica-se para pacientes com escore de risco baixo ou,

conforme a indicação do médico assistente, na ausência de achados de alto risco14.

Oxigênio deve ser prescrito como medida de rotina até a estabilização do

paciente.

3.1.1 Analgesia e anti-isquêmicos

3.1.1.1- Nitratos

A nitroglicerina é um vasodilatador periférico e coronariano que reduz a

demanda de oxigênio pelo miocárdio e aumenta sua oferta. Promove dilatação das

coronárias mais calibrosas e facilita o fluxo colateral e a redistribuição do fluxo

coronariano para regiões isquêmicas. A indicação na SCASSST provém da experiência

clínica prévia no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento

do ST20.

3.1.1.2- Morfina

Sulfato de morfina é útil para alívio dos sintomas refratários à nitroglicerina, e

seu uso está mais restrito após estudo que sugeriu associação com aumento de

mortalidade14, 20.

13

3.1.1.3- Bloqueadores beta-adrenérgicos (betabloqueadores)

Indicados nas primeiras 24 horas, por via oral, em pacientes sem insuficiência

cardíaca ou instabilidade hemodinâmica. O uso endovenoso dos betabloqueadores deve

ser reservado para situações específicas13, 14.

3.1.1.4- Antagonistas dos canais de cálcio

Reduzem a demanda de oxigênio e melhoram o fluxo coronariano. Tem

indicação para controle dos sintomas relacionados à isquemia miocárdica em pacientes

que não respondem ou não toleram betabloqueadores e nitratos e naqueles com angina

de Prinzmetal. Os agentes com melhor evidência para uso na doença arterial

coronariana são verapamil e diltiazen. Estão contra-indicados em pacientes com severa

redução da fração de ejeção ou edema pulmonar. O uso concomitante com

betabloqueadores pode deprimir significativamente a função ventricular e a condução

no nó sinusal e átrio-ventricular13, 15, 23.

3.1.1.5- Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina reduzem mortalidade de

pacientes com infarto agudo do miocárdio recente com redução da função ventricular e

nos diabéticos com função ventricular reduzida. Além disso, têm indicação em

hipertensos e nos pacientes de risco intermediário e elevado. Bloqueadores do receptor

da angiotensina podem ser úteis nos pacientes pós- infarto do miocárdio ou com

insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica que não toleram os inibidores da enzima

conversora20.

14

3.1.1.6- Balão intra-aórtico de contrapulsação (BIA)

Está indicado no choque cardiogênico, angina pós-infarto refratária, para suporte

hemodinâmico durante cateterismo cardíaco e angioplastia, antes de cirurgia de alto

risco e nas complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio13, 14, 24.

3.1.2 Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários

A terapia anticoagulante é fundamental para modificar o curso da síndrome

coronariana aguda. A combinação de ácido acetilsalicílico, um anticoagulante e um

antiplaquetário adicional representa a terapia mais efetiva13, 20.

3.1.2.1 Terapia antiplaquetária

Acido acetilsalicílico: indicação classe I, nível de evidência A no tratamento da

SCASSST. Deve ser iniciado tão logo o diagnóstico de síndrome coronariana é

aventado, e mantido indefinidamente. A dose inicial varia de 162 a 325 mg/dia14.

Antagonistas do receptor da adenosina difosfato (Tienopiridinas): a ticlopidina e

o clopidogrel são tienopiridínicos aprovados para terapia antiplaquetária. O clopidogrel

possui menos efeitos adversos e consiste na primeira escolha para rápida antiagregação

plaquetária. O estudo CURE (the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent

ischemic Events) randomizou 12.562 pacientes com SCASSST nas primeiras 24 horas,

para receber clopidogrel ou placebo, associados ao ácido acetilsalicílico. Houve redução

de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou AVC no grupo randomizado para

receber clopidogrel (risco relativo (RR) = 0,80). Um pequeno excesso de sangramento

foi observado, que se elevou nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização

miocárdica. É necessária uma dose de ataque de 300 mg, e após o uso de 75 mg de

15

clopidogrel por dia. No PCI-CURE constatou-se, a partir de dados do CURE, que os

pacientes que usaram clopidogrel e foram submetidos à angioplastia coronariana

apresentaram redução de 30% no desfecho primário (um composto de óbito

cardiovascular, infarto do miocárdio ou revascularização urgente da coronária culpada)

e também redução de 31% na incidência de morte cardiovascular25, 26. O ensaio ISAR-

REACT 2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for

Coronary Treatment) testou se pacientes submetidos à angioplastia coronariana, que

recebiam dose de ataque de clopidogrel (600 mg) em associação ao acido

acetilsalicílico, poderiam beneficiar-se do uso de abciximab, um antagonista do receptor

da glicoproteína IIb/IIIa. Houve redução do desfecho primário em pacientes de alto

risco, com troponina elevada (RR=0,71). Concluiu-se que estes pacientes, de alto risco,

quando designados à estratégia invasiva devem receber abciximab somado ao

tienopiridínico27. O clopidogrel tem indicação nos pacientes com SCASSST, em ambas

as estratégias, conservadora e invasiva. Existe dúvida quanto ao tempo de duração do

seu uso, sugerindo-se tratamento por um ano, após a colocação de stent revestido com

drogas14.

3.1.2.2 Anticoagulantes

Heparina não-fracionada, enoxaparina, fondaparinux e bivalirudina são os

anticoagulantes mais importantes. Diferentes estratégias de anticoagulação podem ser

aplicadas (com recomendação classe I e II) dependendo da prática de cada instituição14.

Heparina não-fracionada (HNF): acelera a ação da antitrombina circulante, que

inativa os fatores II-a (trombina), IX a e o Xa. Previne a propagação do trombo, porém

não faz a lise do mesmo. A resposta anticoagulante da heparina não-fracionada é muito

variável e necessita monitorização do seu efeito através do tempo de tromboplastina

ativado além de ajuste da dose pelo peso. Idosos e mulheres necessitam redução da dose

16

empregada. A duração de tratamento na SCASST é de 2 a 5 dias, e deve-se atentar para

anemia e plaquetopenia, efeitos adversos mais freqüentes14, 20.

Heparina de baixo peso molecular (HBPM): as heparinas de baixo peso

molecular são mais potentes em inibir o fator Xa e menos em inibir a trombina (fator

IIa). Possui vantagens sobre a HNF, meia-vida mais longa, efeito mais previsível e

adequada anticoagulação com uma ou duas aplicações diárias, além de não necessitar

monitorização laboratorial. A enoxaparina quando comparada à HNF, em pacientes com

SCASSST, reduziu o risco de infarto não-fatal e óbito, porém esta vantagem

desapareceu quando a estratégia invasiva precoce foi adotada14, 28.

3.1.2.3 Inibidor do receptor da glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa)

os receptores da glicoproteína IIb/IIIa da membrana celular das plaquetas se

acionados aumentam sua afinidade por fibrinogênio. Este mecanismo desencadeia a

agregação plaquetária. Existem 3 antagonistas da GP IIb/IIIa aprovados para uso

clínico: abciximab, eptifibatide e tirofiban. O uso destes medicamentos tem-se

consolidado em pacientes submetidos à angioplastia coronariana, muitos deles com

angina instável. O abciximab reduziu as taxas de infarto do miocárdio e necessidade de

cirurgia de revascularização urgente. No CAPTURE (C7E3 Fab Antiplatelet Therapy in

Unstable Refratory) o abciximab reduziu a mortalidade do infarto agudo do miocárdio,

ou revascularização urgente em 30 dias, de 15,9% para 11,3% (RR 0,71, p=0, 012).

Com isto o abciximab passou a ser indicado como tratamento adjunto à angioplastia

coronariana ou quando a angioplastia é planejada dentro das 24 horas seguintes. O

tirofiban, em combinação com heparina, está aprovado para tratamento de pacientes

com síndrome coronariana aguda, seja no manejo clínico ou com angioplastia

coronariana. Ficou demonstrado por diversos ensaios que o tirofiban reduz infarto não-

fatal, morte ou isquemia refratária em 7 e 30 dias, e em 6 meses. O eptifibatide, somado

17

ao tratamento padrão reduz óbito ou infarto não-fatal em 30 dias, em pacientes com

SCASSST. Concluindo, os inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa tem sua indicação

mais consistente para os pacientes com SCASSST que são encaminhados para

angioplastia coronariana, principalmente aqueles considerados de alto risco14, 29-32.

18

3.2 ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE

Pacientes com SCASSST tratados com estratégia invasiva precoce geralmente

realizam cineangiocoronariografia em 4 a 24 horas após a chegada14.

A estratégia invasiva precoce pode ser subdividida em duas situações distintas.

Na primeira, os pacientes são encaminhados para cateterismo cardíaco, com possível

angioplastia, de forma urgente (instabilidade hemodinâmica, arritmia ou sintomas de

isquemia persistente). Na segunda situação, a indicação de cineangiocoronariografia,

não é urgente, podendo o paciente receber clopidogrel e antagonista da GP IIb/IIIa antes

do procedimento14, 15.

Na estratégia conservadora os pacientes são referidos para tratamento

medicamentoso e podem ou não realizarem cineangiocoronariografia, posteriormente14.

Não existe consenso sobre qual a melhor estratégia, invasiva ou conservadora.

Uma das explicações para o relativo sucesso de uma conduta mais conservadora na

SCASSST está na utilização rotineira de antiplaquetários e anticoagulantes. Uma

metanálise do ano de 2006 com 7 ensaios clínicos randomizados, sobre estratégias de

tratamento na SCASSST sugeriu benefício em longo prazo do manejo precoce invasivo,

com redução de morte por todas causas em 2 anos. A mortalidade foi de 4,9% com o

tratamento invasivo precoce e 6,5% com o conservador. Nos pacientes de maior risco a

estratégia precoce é a mais indicada25, 33.

A cineangiocoronariografia é útil no manejo da SCASSST para definir anatomia

e identificar pacientes com alto risco, que devem ser encaminhados para

revascularização precoce14.

19

As indicações de revascularização coronariana são muito semelhantes nos

pacientes com IAMSSST e naqueles com angina estável. Tem como objetivo o alívio

dos sintomas, prevenir complicações isquêmicas, melhorar capacidade funcional e

aumentar a sobrevida13, 14.

A colocação de stent e o uso de drogas antiplaquetárias e anticoagulantes

potentes na angioplastia reduz o risco de oclusão aguda da coronária tratada e de re-

estenose tardia13, 14.

20

3.3 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

Estudos clássicos como BARI (The By pass Angioplasty Revascularization

Investigation) e CABRI (Coronary Angioplasty versus By pass Revascularization

Investigation) mostraram superioridade da cirurgia de revascularização miocárdica

(CRM), em comparação com angioplastia, na sobrevida de pacientes com diabete melito

e lesão de 3 ou mais coronárias. Não existe consenso, mas sugere-se que sejam

encaminhados para CRM aqueles pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda,

obstrução de 3 vasos, especialmente se envolver a artéria descendente anterior (ADA)

em seu terço proximal, e os que apresentam lesão em 3 vasos com redução da fração de

ejeção do ventrículo esquerdo e/ou diabete melito. Porém a critério clínico, pacientes

com lesão de 3 coronárias também possam ser tratados com stents farmacológicos13-15.

O estudo AWESOME (The Angina With Extremely Serious Operative Mortality

Evaluation) comparou CRM e angioplastia, e encontrou sobrevida comparável. Neste

estudo foram incluídos pacientes tratados com stents e aterectomia 34.

21

4 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM

SUPRADESNIVELAMENTO DO ST

Considerando a avaliação inicial, a dor torácica é o sintoma em 75 a 85% dos

pacientes com IAMCSST, normalmente com duração superior a 20 minutos, de forte

intensidade, com possibilidade de irradiação e sintomas associados, como náuseas,

sudorese e dispnéia. No exame físico, pobre em geral, a presença de estertores

pulmonares, hipotensão (pressão arterial sistólica < 110 mm Hg) e taquicardia sinusal

são achados indicativos de pior prognóstico nas primeiras 72 horas35.

Na avaliação do eletrocardiograma, o supradesnivelamento do segmento ST, em

pacientes com sintomas de isquemia miocárdica tem especificidade de 91% e

sensibilidade de 46% para o diagnóstico de IAMCSST. Quanto maior o número de

derivações com supradesnivelamento do ST mais elevada a mortalidade36.

Os marcadores de lesão miocárdica são macromoléculas intracelulares liberadas

após lesão da membrana do sarcolema dos miócitos decorrente de necrose37.

A creatinoquinase (CK-total) é indicador sensível de lesão muscular, mas pouco

específica para necrose miocárdica, sofrendo alteração por diversas causas36.

A CK-MB tem sensibilidade de 93% na 12a hora do infarto agudo do miocárdio.

Inicia sua elevação em 4 a 6 horas após os sintomas e normaliza entre 48 e 72 horas. É

mais específica para lesão miocárdica que a CK-total, porém também sofre alterações

decorrentes de outras situações, que não o infarto do miocárdio14, 37, 38.

A CK-massa apresenta sensibilidade de 50 e 80% após 3 e 6 horas,

respectivamente, do início dos sintomas de IAM, e normaliza em 48 a 72 horas37.

As troponinas estão presentes nos filamentos finos dos músculos estriados,

formando um complexo com três polipeptídios: troponina C, troponina I e troponina T.

22

Elevam-se 4 a 8 horas após início dos sintomas e normalizam entre 5 a 14 dias. São

consideradas bastante específicas para pequenos infartos. Os biomarcadores cardíacos

não são essenciais para o manejo inicial do IAMCSST, pois as medidas de reperfusão

devem tomadas antes do início da elevação enzimática. A CK-MB e a troponina I

podem ser utilizadas para avaliar o sucesso da reperfusão coronariana14.

É fundamental a estratificação de risco inicial nos pacientes com IAMCSST, a

fim de avaliar a probabilidade de desenvolverem eventos e complicações decorrentes de

isquemia miocárdica.

O escore TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) para pacientes com

IAMCSST, tem maior validade naqueles submetidos à terapia de reperfusão. Escore

TIMI inferior a 2 representa baixo risco de morte hospitalar (<2%), escore 5 prediz

mortalidade de 10%, e escores acima de 8 estão associados à mortalidade superior a

20%. O escore TIMI pode variar seu resultado de 1 a 14, conforme tabela abaixo19, 37, 39.

23

Tabela 1: Escore de TIMI para IAMCSST

Características pontuação

Idade ≥ 75 3

65-74 2

História HAS, DM, Angina 1

Exame Físico PAS < 100 mmHg 3

FC > 100 bpm 2

Classe Killip II-IV 2

Peso < 67 Kg 1

ECG Supradesnivelamento ST em parede anterior ou BRE 1

Reperfusão Tempo para terapia de reperfusão > 4 horas 1

Total 14

HAS - hipertensão arterial sistêmica; DM - diabete melito; PAS - pressão arterial sistólica; FC - frequência cardíaca; ECG - eletrocardiograma; BRE - bloqueio de ramos esquerdo19.

24

4.1 TRATAMENTO CLÍNICO

4.1.1 Analgesia

A morfina permanece sendo o analgésico de primeira escolha no IAM, com

indicação classe I 40, 41.

4.1.2 Bloqueadores beta-adrenérgicos

Tradicionalmente os betabloqueadores endovenosos sempre foram indicados no

tratamento do IAMCSST, com objetivo de reduzir a incidência de re-infarto e isquemia

recorrente em pacientes que recebiam fibrinolíticos. Em análises posteriores dos dados

do GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary

Arteries) os benefícios dos betabloqueadores sobre a mortalidade não foram

confirmados42.

O estudo COMMIT/CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial

Infarction Trial / Second Chinese Cardiac Study) randomizou 45.852 pacientes com

IAM nas primeiras 24 horas para receber metoprolol endovenoso inicialmente e via oral

por no máximo 4 semanas. Os desfechos analisados: 1) desfecho composto de óbito,

reinfarto ou parada cardíaca e 2) óbito por qualquer causa, não foram reduzidos com uso

de betabloqueadores. No grupo que recebeu metoprolol houve aumento de 30% no risco

de choque cardiogênico 43.

Os betabloqueadores administrados por via endovenosa podem ser utilizados nos

pacientes com IAMCSST, nos dias 0 e 1 de hospitalização quando observar-se

25

hipertensão. No entanto devem ser evitados nas situações de risco, como pressão arterial

sistólica abaixo de 120 mmHg, freqüência cardíaca maior que 110 bpm, Killip maior

que 1 (um), idosos ou redução da fração de ejeção. A partir do 2o dia de hospitalização

os betabloqueadores via oral podem ser iniciados, nos pacientes hemodinamicamente

estáveis e sem contra-indicações 40.

Na última atualização sobre tratamento do IAMCSST, da American Heart

Association, o nível de evidência de benefício dos betabloqueadores, via oral,

administrados nas primeiras 24 horas foi alterado de “A” para “B”. Permanecendo

recomendação classe I para pacientes sem risco elevado de complicações40.

26

4.2 TERAPIA DE REPERFUSÃO

A despeito do tipo de reperfusão, o objetivo principal é reduzir o tempo de

isquemia, definido como tempo entre o início dos sintomas de IAMCSST até o começo

do tratamento de reperfusão44.

4.2.1 Angioplastia primária

Os hospitais que atendem pacientes com IAMCSST são divididos naqueles que

contam com laboratório de hemodinâmica capaz de realizar angioplastia coronariana

(ACTP) e naqueles sem tal condição. Hospitais que contam com a possibilidade de

angioplastia primária, com a redução do tempo porta-balão, dimimuem a mortalidade

hospitalar (RR 0,6 e p=0, 006) 45.

O tempo de noventa (90) minutos é definido como razoável, entre o primeiro

contato médico e a realização da angioplastia coronariana primária (tempo porta-balão).

Esse tempo também deve ser observado quando o paciente com IAMCSST é atendido

primeiramente em hospital sem condições de angioplastia primária e encaminhado para

centro de referência com laboratório de hemodinâmica40, 46.

4.2.2 Trombolíticos

Os pacientes com IAMCSST que não tem a possibilidade de serem tratados com

angioplastia primária em 90 minutos devem receber trombolíticos (exceto se contra-

indicado) em até 30 minutos após sua entrada no hospital (tempo porta-agulha)40.

27

Todos pacientes com IAMCSST que chegam com até 12 horas após o início dos

sintomas devem ser considerados para algum tipo de terapia de reperfusão39, 41.

Pacientes com novo bloqueio de ramo esquerdo associado à dor torácica também

são candidatos à reperfusão. Os benefícios da reperfusão são independentes da idade,

gênero, e da maioria das comorbidades39, 41.

Atualmente a terapia de reperfusão preferencial, quando disponível, é a

angioplastia primária. A utilização de stents na angioplastia primária é a conduta mais

recomendada, mostrando reduzir desfechos como óbito, acidente vascular cerebral e

reinfarto40, 47-49.

4.2.3 Angioplastia facilitada

Angioplastia facilitada é um termo utilizado para designar uma estratégia de

angioplastia coronariana após a administração de um tratamento farmacológico. Os

fármacos utilizados podem ser heparina em alta dose, inibidores da glicoproteína

IIb/IIIa, fibrinolíticos ou combinação destes inibidores com fibrinolíticos em dose

reduzida (50%)39.

Apesar dos potenciais benefícios anunciados para a angioplastia facilitada,

ensaios clínicos sugerem sua aplicação apenas em casos selecionados40, 50-52.

4.2.4 Estratégia invasiva emergencial ou imediata e angioplastia

coronariana de resgate

Quando a reperfusão coronariana não é atingida após dose plena de trombolítico,

considera-se a cineangiocoronariografia com intenção de realizar angioplastia

28

coronariana. Pacientes com choque cardiogênico (especialmente aqueles com menos de

75 anos); insuficiência cardíaca congestiva grave ou edema pulmonar, ou arritmia

ventricular com repercussão hemodinâmica devem ter considerada, inicialmente, a

estratégia de reperfusão com angioplastia36.

No grupo que não apresenta a instabilidade supracitada, a angioplastia pode ser

realizada quando há suspeita de falha de reperfusão com trombolítico. Esta estratégia

chama-se angioplastia de resgate. Acredita-se que 90 (noventa) minutos após o início do

trombolítico seja um tempo razoável para considerar-se a angioplastia de resgate. O

critério de indicação é a redução de menos de 50% no supradesnivelamento do ST em

relação ao ECG de apresentação40, 41.

Dois estudos randomizados, MERLIN (Middlesbrough Early Revascularization

to Limit Infarction) e REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or

Repeat Thrombolysis) e uma metanálise realizada por Wijeysundera abordaram a

questão de angioplastia de resgate, recentemente. Esta estratégia reduziu eventos

clínicos adversos quando comparada ao tratamento clínico. Houve redução da

mortalidade de 10,4 para 7,3%, da taxa de reinfarto de 10,7 para 6,1% e da taxa de

insuficiência cardíaca de 17,8 para 12,7%. Estes benefícios foram observados em

pacientes de alto risco53-56.

A recomendação para angioplastia de resgate nos pacientes considerados como

falha de reperfusão com trombolítico por critério eletrocardiográfico ou angina

persistente é classe II-b, nível C de evidência, naqueles considerados de risco moderado

a severo40.

29

4.2.5 Angioplastia coronariana após fibrinólise ou para pacientes que não

receberam tratamento de reperfusão primário

A angioplastia coronariana em artéria com estenose hemodinamicamente

significativa relacionada a infarto com supradesnivelamento do ST, além do período de

24 horas, pode ser considerada como parte de estratégia invasiva, com indicação classe

II-b40. Estudo recente sugere que angioplastia rotineira, realizada até 6 horas após a

administração de fibrinolítico, reduz desfecho composto (óbito, reinfarto, isquemia

recorrente, início ou piora de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico) em

pacientes de alto risco57.

4.2.6 Teoria da artéria aberta tardiamente

A hipótese da artéria aberta sugere que o restabelecimento tardio do fluxo

coronariano no vaso culpado está associado com melhora da função ventricular,

aumento da estabilidade elétrica e fornecimento de fluxo colateral para outros leitos

coronarianos. O estudo OAT (Occluded Artery Trial) comparou tratamento clínico

otimizado com a realização de angioplastia de rotina em vasos com oclusão total no 3o e

28o dias após o infarto do miocárdio. Não houve diferença significativa no número de

desfechos: óbito, reinfarto, ou insuficiência cardíaca classe IV, após o seguimento de

quatro anos58.

Os estudos sobre recanalização tardia, obtida por angioplastia de artérias

ocluídas totalmente não demonstraram benefícios sobre o tratamento clínico otimizado,

em preservar a função ventricular e prevenir eventos cardiovasculares subseqüentes41.

30

4.3 TRATAMENTOS ADJUVANTES

Pacientes com IAMCSST que são tratados com fibrinolíticos devem receber

anticoagulação durante o período de hospitalização (por mais de oito dias). Quando o

regime de anticoagulação inicial for com heparina não-fracionada, está deverá ser

substituída após 48 horas de infusão. O anticoagulante ideal não está definido. Estudos

foram realizados com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), fondaparinux e

bivalirudina. Todos se mostraram efetivos59, 60.

Quando o paciente for encaminhado para angioplastia coronariana tendo

recebido determinado anticoagulante previamente, este esquema deverá ser mantido

após o procedimento. O fondaparinux não deve ser utilizado isoladamente como único

anticoagulante nos pacientes que são encaminhados para angioplastia devido ao risco de

trombose do cateter40.

4.3.1 Tienopiridinas

A partir de dados dos estudos COMMIT-CCS-2 e CLARITY-TIMI-28

(Clopidogrel as Adjuntive Reperfusion Therapy – Thrombolysis In Myocardial

Infarction -28) o uso de clopidogrel adicionado a baixa dose de acido acetilsalicílico

provou beneficiar pacientes com IAMCSST que foram tratados com fibrinolíticos e

também os que foram encaminhados para angioplastia coronariana (pós-trombólise)61,

62. A indicação de dose de ataque é menos precisa, principalmente em idosos e necessita

mais estudos41.

31

O clopidogrel nos pacientes com IAMCSST reduziu a mortalidade e um

desfecho composto por óbito, reinfarto e acidente vascular cerebral. Deve ser usado por

14 dias, exceto naqueles que receberam stent, que devem estender o uso por um ano52,

62. O prasugrel em comparação com clopidogrel reduz desfechos desfavoráveis

(composto de morte cardiovascular, infarto não fatal e acidente vascular cerebral não

fatal) em pacientes com síndrome coronariana aguda encaminhados para angioplastia 52,

63.

4.3.2 Antagonistas do receptor da glicoproteína II-b/IIIa

Atualmente é aceito o uso de abciximab, tirofiban ou eptifibatide no momento da

angioplastia primária, em casos selecionados, como trombos coronarianos extensos ou

pacientes que não receberam dose de ataque de tienopiridínicos 52.

4.3.3 Anticoagulantes

Pacientes com IAMCSST que não receberam tratamento de reperfusão podem

ser tratados com anticoagulantes durante a internação índice (por mais de 8 dias), sendo

a heparina de baixo molecular e o fondaparinux os agentes indicados40, 59. A

bivalirudina pode ser utilizada no contexto da angioplastia primária52.

32

4.4 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

4.4.1 Angina pós-infarto e reinfarto

Angina durante a hospitalização após infarto agudo do miocárdio ocorre em

cerca de 20 a 58% dos casos. A ocorrência de angina pós-infarto representa um risco de

18,5% de infarto e óbito em um ano. O diagnóstico de reinfarto baseia-se na recorrência

da dor isquêmica, alteração de segmento ST e nova elevação enzimática39.

O tratamento baseia-se no alívio dos sintomas isquêmicos, com nitratos e

betabloqueadores, bem como readministração de fibrinolítico ou angioplastia primária

nos pacientes com elevação do segmento ST41.

A cineangiocoronariografia tem indicação na avaliação de pacientes com angina

pós-infarto, sobretudo nos de risco elevado. Após sua realização pode-se planejar

procedimentos de revascularização, percutâneo ou cirúrgico39, 41.

4.4.2 Infarto do ventrículo direito (VD)

Pode ser demonstrado em até 50% de todos os infartos do miocárdio da parede

inferior, porém em apenas 10 a 15% são observadas alterações hemodinâmicas

clássicas. O infarto do ventrículo direito é um marcador de alto risco nos casos de

infarto inferior, com cerca de 30% de mortalidade37.

O manejo do infarto do ventrículo direito inclui manutenção adequada da pré-

carga, suporte inotrópico e reperfusão precoce. Administração de volume e dobutamina

33

são as principais medidas para tratar a hipotensão relacionada à isquemia do ventrículo

direito37.

A fibrilação atrial e o bloqueio atrioventricular (BAV) são distúrbios do ritmo

que frequentemente acompanham o infarto de VD. A colocação de marcapasso

transitório e cardioversão elétrica são condutas terapêuticas que podem ser necessárias

nestes casos. Quando ocorre disfunção do ventrículo esquerdo, o ventrículo direito com

infarto tem sua pós-carga elevada e o volume de ejeção reduzido. Nestes casos o uso de

nitroprussiato e balão intra-aórtico devem ser considerados37, 39.

Sempre que possível a terapia de reperfusão com fibrinolíticos ou angioplastia

coronariana devem ser realizados, pois aumentam a fração de ejeção do VD e reduzem a

incidência de BAV total14, 37.

4.4.3 Pericardite

Pericardite precoce ocorre 24 horas após o diagnóstico de IAM, e deve ser

manejada com acido acetilsalicílico ou paracetamol, evitando outros anti-inflamatórios e

corticosteróides, por 1 ou 2 semanas. Síndrome de Dressler ou pericardite tardia ocorre

2 a 12 semanas após o evento índice. O tratamento é similar ao da pericardite precoce,

porém os corticóides podem ser utilizados. Raramente o tratamento cirúrgico pode ser

necessário para resolver derrames volumosos36, 37.

4.4.4 Insuficiência cardíaca (IC) e choque cardiogênico

A insuficiência cardíaca quando ocorre na fase aguda do infarto está associada a

pior prognóstico, a curto e longo prazo. A classificação de Killip é a ferramenta mais

34

conhecida e aceita para avaliação da insuficiência cardíaca no infarto agudo do

miocárdio:

35

Classificação de Killip39

CLASSE I Ausência de estertores pulmonares ou B3

CLASSE II Estertores em bases ou B3

CLASSE III Estertores até o 1/3 médio pulmonar

CLASSE IV Choque cardiogênico

Na insuficiência cardíaca grave pode ser necessária ventilação mecânica,

invasiva ou não. No choque cardiogênico agentes inotrópicos como a dobutamina, a

dopamina ou a noradrenalina podem ser empregados. Outros procedimentos invasivos,

como balão intra-aórtico, monitorizações hemodinâmica, intra-arterial e com cateter de

Swan-Ganz podem ser utilizados37.

A cineangiocoronariografia com vistas à revascularização está indicada no

choque cardiogênico41.

A mortalidade do choque cardiogênico está em torno de 60 a 70%37.

4.4.5 Complicações mecânicas

Complicações mecânicas ocorrem com mais freqüência no IAMCSST. São elas:

insuficiência mitral, ruptura do septo ventricular, ruptura da parede livre do ventrículo

esquerdo, aneurisma do ventrículo esquerdo.

As rupturas ventriculares são situações de alto risco, responsáveis por 15% dos

óbitos entre os IAMCSST, e devem sofrer urgente intervenção cirúrgica37, 41.

36

O cateter de artéria pulmonar e o balão intra-aórtico são meios que auxiliam na

estabilização hemodinâmica e funcionam como ponte para procedimentos cirúrgicos36,

37.

4.4.6 Taquiarritmias

4.4.6.1- Fibrilação atrial (e flutter atrial)

Ocorre entre 10-20% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio, mais

frequentemente em idosos, e com disfunção ventricular. A fibrilação atrial é um

marcador de risco, podendo originar embolização sistêmica e instabilidade

hemodinâmica. A cardioversão elétrica está indicada nos casos de fibrilação atrial com

instabilidade hemodinâmica ou sinais de isquemia miocárdica refratária. Digitálicos,

betabloqueadores e heparina também podem ser utilizados no tratamento da fibrilação

atrial, no curso do infarto agudo do miocárdio39.

4.4.6.2- Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)

Se associada à instabilização hemodinâmica deve ser revertida com cardioversão

elétrica, caso contrário a manobra vagal ou o tratamento farmacológico podem ser

administardos39.

4.4.6.3- Taquicardia Ventricular (TV)

Comum na fase aguda do infarto do miocárdio é potencialmente fatal e devem

ser identificadas e tratadas com rapidez. Após a tentativa de identificar fatores

causadores da arritmia ventricular, como hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia

e acidose, o tratamento deve ser iniciado com antiarrítmicos. Inicialmente os

betabloqueadores podem ser utilizados nas taquicardias não sustentadas, mas

amiodarona e lidocaína são as drogas de escolha nas arritmias ventriculares mais graves,

porém sem repercussão hemodinâmica. A TV monomórfica deve ser avaliada através de

37

estudo eletrofisiológico e tratada com antiarrítmicos e/ou cardiodesfibrilador

implantável. A taquicardia ventricular polimórfica deve ser tratada como fibrilação

ventricular37.

4.4.6.4- Bradiarritmias, Bloqueio Atrioventricular total e Indicações para

Marcapasso Temporário e Permanente

Bradicardia sinusal é freqüente na evolução do IAM (30 a 40%), sobretudo nos

infartos de parede inferior. O bloqueio atrioventricular total ocorre em 6 a 14% dos

pacientes com IAMCSST, sendo marcador de óbito hospitalar, porque está associado a

infartos mais extensos. A atropina é a medicação utilizada para tratar bradicardia sinusal

e outros tipos de bloqueio átrio-ventricular com repercussão hemodinâmica37. O

marcapasso temporário transcutâneo é um recurso muito útil no manejo inicial das

bradiarritmias na fase aguda do IAM; tem a vantagem de dispensar o acesso vascular,

complicado pelo uso de fibrinolíticos e anticoagulantes. Pacientes que necessitam

estímulo prolongado tem indicada a colocação de marcapasso transvenoso. Se o

bloqueio persistir após vários dias pode ser necessário o implante de marcapasso

definitivo37.

4.4.7 Parada cardiorrespiratória

A fibrilação e a taquicardia ventricular são ritmos predominantes como causa de

PCR na fase aguda do IAMCSST. O tratamento com fibrinolíticos reduz a taxa de

fibrilação ventricular. A ocorrência de fibrilação ventricular aumenta a mortalidade

hospitalar. A PCR pode apresentar-se, além de fibrilação e taquicardia ventricular, com

assistolia ou atividade elétrica sem pulso. O atendimento da parada cardíaca intra-

hospitalar deve seguir os protocolos de reanimação preconizados pelas diretrizes da

American Heart Association37.

38

5 PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO APÓS O PERÍODO HOSPITALA R

Os fármacos prescritos na alta hospitalar após um IAMCSST ou SCASSST

variam conforme a sua extensão, realização de angioplastia coronariana e o emprego de

stents.

5.1 ANTIPLAQUETÁRIOS

5.1.1 Ácido acetilsalicílico

Na fase aguda pós-IAM o acetilsalicílico reduz mortalidade, reinfarto e acidente

vascular cerebral. Pacientes que foram submetidos à angioplastia com stent devem

receber a dose de 162 a 325 mg por dia por 30 dias, nos casos de implante de stents

convencionais, e por 3 a 6 meses naqueles com stents farmacológicos. Após este

período a dose de 75 a 162 mg deve ser usada indefinidamente40.

5.1.2 Clopidogrel e Prasugrel

Todos pacientes que foram tratados com angioplastia coronariana com stent,

revestido ou não com fármacos devem receber clopidogrel, na dose de 75 mg, ou

prasugrel, na dose de 10 mg, por pelo menos 12 meses; exceto se risco aumentado de

sangramento. Para os que não foram tratados com stents, tratamento clínico ou

39

angioplastia convencional, o uso de clopidogrel deve ser usado por, no mínimo, 14 dias.

Seu uso por 1 ano também pode ser considerado nestes casos40, 52.

5.1.3 Ticlopidina

Utilizada como alternativa ao clopidogrel, de menor custo, porém com mais

efeitos adversos37.

40

5.2 ANTICOAGULANTES

O uso de cumarínicos está indicado nas situações que exigem anticoagulação

prolongada, como fibrilação atrial, crônica ou paroxística, ou presença de trombo

intracavitário. Seu uso deve ser cauteloso quando associado ao ácido acetilsalicílico e

clopidogrel37.

41

5.3 BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS

Vários estudos corroboram a indicação dos betabloqueadores nos pacientes pós-

IAMCSST, levando à redução de eventos isquêmicos cardiovasculares, como morte e

reinfarto. Seus benefícios são mais evidentes em pacientes com risco moderado a

elevado, de isquemia residual e falência ventricular esquerda. Os betabloqueadores

devem ser utilizados indefinidamente em todos pacientes que apresentaram infarto

agudo do miocárdio, síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST, ou

redução da função ventricular esquerda, exceto nas contra-indicações40, 41.

42

5.4 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA E

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II

Os pacientes com IAMCSST que apresentam disfunção ventricular esquerda ou

infarto extenso, hipertensão, diabete melito ou doença renal crônica beneficiam-se com

o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina41.

Seu efeito se dá sobre o remodelamento ventricular esquerdo, e

consequentemente reduzindo mortalidade. A extensão da indicação dos inibidores da

enzima conversora para todos os pacientes com IAMCSST também é aceita40.

Os bloqueadores do receptor da angiotensina II podem ser empregados no

tratamento do IAMCSST quando os inibidores da enzima conversora não são tolerados

e o paciente apresenta redução da função ventricular (fração de ejeção< 40%), bem

como em hipertensos 64.

43

5.5 HIPOLIPEMIANTES

Perfil lipídico deve ser obtido em até 24 horas nos pacientes com eventos

cardiovasculares. Medicação hipolipemiante deve ser prescrita durante a hospitalização

para manter o LDL colesterol menor que 100 mg/dl, ou alternativamente menos que 70

mg/dl, se o colesterol basal estiver entre 70 e 100 mg/dl40.

Quando os triglicerídeos estiverem entre 200 e 499 mg/dl, está indicada a

redução do colesterol não - HDL para níveis abaixo de 100 ou 130 mg/dl. Se o nível de

triglicerídeos estiver acima de 500 mg/dl, fibratos ou ácido nicotínico devem ser

iniciados antes da droga redutora de LDL colesterol, a fim de prevenir pancreatite.

Posteriormente a redução do LDL colesterol para menos de 130 mg/dl deve ser

alcançada com droga específica (estatina)40.

44

5.6 NITRATOS

Os nitratos tem indicação após a fase aguda do IAMCSST na presença de angina

ou isquemia miocárdica persistente, associada à insuficiência cardíaca. Não há

evidência de benefícios sobre mortalidade ou outros desfechos cardiovasculares37.

45

5.7 ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO

Não há justificativa para a prescrição rotineira de antagonistas do cálcio no

tratamento do IAMCSST. No entanto, podem ser considerados quando os

betabloqueadores estiverem contra-indicados. Verapamil e diltiazem são os fármacos de

preferência37.

46

5.8 ANTIARRÍTMICOS

A amiodarona tem lugar no tratamento do IAMCSST, para controlar arritmias

ventriculares complexas associadas à disfunção ventricular esquerda. Porém sua

utilização tem sido suplantada pela indicação de cardiodesfibrilador 37, 41

47

6 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA EM MULHERES

Apesar da evolução do conhecimento ao longo das últimas décadas permanecem

abertas algumas questões sobre as diferenças entre os gêneros na cardiopatia isquêmica.

A literatura contempla algumas diferenças na prevalência, manifestações clínicas e

patofisiologia. As mulheres com doença arterial coronariana sofrem mais

hospitalizações, consultam com mais freqüência, tem sintomas mais difíceis de serem

controlados que os homens, e cursam com menores taxas de bem-estar geral e maiores

limitações de suas atividades cotidianas 65. Nas mulheres é menor a extensão e

severidade das lesões coronarianas obstrutivas, e a despeito disso cursam com mais

desfechos clínicos desfavoráveis 66.

Dados epidemiológicos recentes dão conta da redução da mortalidade por

doença arterial coronariana entre as mulheres, ainda que numa proporção inferior aos

homens67e ressaltando o aumento da mortalidade em mulheres jovens (< 50 anos)3. Um

maior número de mulheres (52%) morrem subitamente de causa cardíaca antes de

chegar ao hospital, quando comparadas aos homens (42%) 68.

A mortalidade durante a hospitalização índice por infarto agudo do miocárdio é

maior nas mulheres, em parte devido à idade de apresentação mais avançada e também

pelas comorbidades associadas. As mulheres com infarto agudo do miocárdio, nos 5

anos seguintes cursam mais frequentemente que os homens com o desenvolvimento de

insuficiência cardíaca2. Como contraponto, Herlitz, após ajuste para idade, internação

em unidade coronariana, cineangiocoronagrafia e revascularização encontrou menor

48

mortalidade nas mulheres nos 3 anos seguintes a um infarto (OR 0,72; IC 95% 0,60-

0,85; p=0, 0001). 69

O início das manifestações da doença arterial coronariana nas mulheres ocorre,

em média, 10 anos mais tarde em relação aos homens. Somente a partir dos 75 anos a

incidência de cardiopatia isquêmica nas mulheres aproxima-se dos homens. As razões

para isso são relacionadas ao estilo de vida, com menor taxa de tabagismo, menos

gordura na dieta, colesterol HDL mais elevado e possível efeito protetor dos estrogênios

endógenos70

O escore de risco de Framingham é a ferramenta mais utilizada pelos

cardiologistas para detectar as chances de um paciente apresentar doença arterial

coronariana (óbito ou infarto do miocárdio) nos 10 anos seguintes. Vários estudos tem

documentado que o escore de Framingham, assim como os fatores de risco

cardiovasculares tradicionais subestimam o risco das mulheres manifestarem doença

arterial coronariana 71, 72.

Novos fatores de risco para doença arterial coronariana tem sido identificados,

principalmente biomarcadores de estado inflamatório. Destes, a proteína C reativa é o

principal representante, sendo que se encontra em níveis mais elevados nas mulheres

que nos homens 73. As mulheres também apresentam maior prevalência de doenças

auto-imunes. Os dados apontam para associação entre doenças inflamatórias ou estado

inflamatório e doença arterial coronariana nas mulheres 67.

A deficiência de estrogênio, irregularidades do ciclo menstrual, síndrome dos

ovários policísticos estão associados à maior risco de aterosclerose coronariana e

eventos cardiovasculares adversos 74

49

O diagnóstico de doença arterial coronariana é mais difícil nas mulheres, e sua

apresentação clínica variável, em relação aos sintomas e anormalidades

eletrocardiográficas. As mulheres mais frequentemente relatam sintomas considerados

atípicos para isquemia miocárdica: desconforto prolongado, não aliviado pelo repouso,

sem relação com esforços, náuseas, dispnéia, mal estar inespecífico 75. Mais da metade

das mulheres permanecem com sintomas apesar de cineangiocoronariografias sem

lesões obstrutivas, levando a repetidas hospitalizações, cateterismos cardíacos e gastos

dos serviços de saúde, revelando dificuldade no manejo dessa situação 76. Mulheres com

dor torácica inespecífica tem duas vezes mais risco de infarto do miocárdio não-fatal 77.

Dados do estudo WISE (Women’s Ischemic Syndrome Evaluation), uma coorte

prospectiva patrocinada pelo National Heart Lung and Blood Institute dos Estados

Unidos, demonstraram aumento da mortalidade em mulheres com dor torácica e sem

lesões coronarianas obstrutivas78.

O diagnóstico de doença arterial coronariana através de métodos não-invasivos é

desafiador no sexo feminino. O teste de esforço é menos acurado em mulheres, com

sensibilidade e especificidade mais baixas comparando com os homens; mostrando altas

taxas de resultados falso-positivo. As informações obtidas na ergometria podem ser

utilizadas na avaliação do prognóstico. No estudo ST James Women Heart Study, 5.392

mulheres assintomáticas submetidas ao teste de esforço tiveram redução no risco de

morte de 9% para cada unidade de aumento no protocolo Duke, enquanto que cada

MET (metabolic equivalent) de aumento na capacidade física foi associado com uma

mortalidade 17% menor 79. O uso da cintilografia e ressonância magnética miocárdica

tem sido mais freqüente nos últimos anos e juntamente com a ecocardiografia de

estresse aumentaram a acurácia diagnóstica na doença arterial coronariana em mulheres.

O ecocardiogragrama com estresse farmacológico apresenta elevado valor preditivo

50

negativo para doença arterial coronariana em mulheres jovens. Os métodos de perfusão

miocárdica efetivamente estratificam o risco de eventos cardiológicos. Conforme

observado na análise de dados de 7.500 mulheres, a taxa anual de eventos coronarianos

foi de apenas 0,6% naquelas com exames normais 80.

A angiotomografia de coronárias é uma técnica contemporânea com elevada

acurácia diagnóstica para doença arterial coronariana, com sensibilidade de 85% e

especificidade variando de 90 a 99%, porém apresenta o risco da radiação, e deve ser

utilizada em casos selecionados, sobretudo na população mais jovem 67.

O gênero feminino é um preditor independente de menor chance para

encaminhamento à cineangiocoronariografia70. Cateterismos cardíacos que não revelam

lesões coronarianas obstrutivas significativas (>50% de estenose luminal) são mais

freqüentes em mulheres, inclusive na vigência de síndrome coronariana aguda. Em

mulheres com diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de

ST e infarto agudo do miocárdio uma prevalência de 10 a 25% das coronariografias são

consideradas normais, enquanto nos homens esses valores são de 6 a 10% 81

A diferença na influência do polimorfismo genético sobre as taxas de eventos

cardiovasculares entre homens e mulheres, é motivo de investigação. Evidências

indicam que variações nos níveis dos hormônios sexuais, entre os gêneros e também a

presença ou ausência de genes que regulam a função celular incluídos no cromossoma

“Y” seriam responsáveis pela associação entre polimorfismo genético e manifestações

clínicas de origem cardíaca. Respostas celulares diferentes aos hormônios, entre os

gêneros, poderiam auxiliar na compreensão da patofisiologia da aterosclerose. Isso

incluiria a composição da placa aterosclerótica, mais celular e fibrosa nas artérias das

mulheres; a função endotelial, com vasodilatação coronariana induzida pelo estrogênio;

51

e a hemostasia, que demonstra níveis mais elevados de fibrinogênio e fator VII no

gênero feminino 82.

As características das placas ateroscleróticas nas coronárias das mulheres foram

estudadas por cineangiocoronariografia, ultrasson intravascular e histopatologia. Em

pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST, as

coronárias apresentaram estenoses menos severas nas mulheres, com o ultrasson

revelando artérias menos calibrosas, semelhante quantidade de cálcio, tamanho da placa

e excentricidade. Em estudos de necropsia, a morfologia da placa aterosclerótica nas

mulheres evidenciou que as coronárias nativas e enxertos de safena apresentaram maior

quantidade de tecido fibroso celular, rico em células adiposas e menos tecido fibroso

denso, sugerindo placas com formação mais recente e com mais potencial de

reversibilidade. Além disso, há diferença nas características das placas ateroscleróticas

coronarianas entre mulheres pré e pós-menopáusicas83. Os mecanismos fisiopatológicos

relacionados a eventos coronarianos agudos também são diferentes entre os gêneros, nas

mulheres predomina a erosão e nos homens a ruptura da placa ateroclerótica82.

Novas evidências surgiram nos últimos anos sobre a reatividade coronariana nas

mulheres, salientando o envolvimento das micro-artérias intramiocárdicas, que tem seu

tônus muscular liso afetado por alterações endoteliais e vias adrenérgicas do sistema

nervoso autônomo. Dois tópicos destacam-se:

Disfunção microvascular: dados recentes sugerem que uma disfunção

microvascular coronariana específica das mulheres está relacionada com a

fisiopatologia da cardiopatia isquêmica. Nos homens observa-se uma maior carga de

ateromas, com acometimento mais difuso das coronárias epicárdicas, enquanto nas

mulheres a microcirculação é mais comprometida. Estes fatores poderiam explicar

52

porque se verifica, nas mulheres, elevadas taxas de angina e síndrome coronariana

aguda, com ausência de lesões coronarianas obstrutivas 84;

Disfunção endotelial: a função endotelial está prejudicada em fumantes,

diabéticos, dislipidêmicos, hipertensos e mulheres, sobretudo após a menopausa. A

disfunção endotelial observada após a menopausa está associada ao aumento do risco

para cardiopatia isquêmica em 1,3 a 4,4 vezes 85.

Resumindo, Shaw e outros do grupo WISE propuseram que a disfunção

microvascular coronariana é mais prevalente em mulheres e resulta da ação dos fatores

de risco tradicionais, inflamação e remodelamento vascular; e alterações hormonais 67.

53

7 TRATAMENTO DA SINDROME CORONARIANA AGUDA NA

MULHER

Vários estudos sugerem que as mulheres com síndrome coronariana aguda são

tratadas menos agressivamente que os homens. Este fato seria responsável pelo pior

prognóstico das mulheres com essa condição. Embora muitas destas diferenças entre os

gêneros possam ser atribuídas aos vieses de alguns estudos e às características dos

pacientes, muitos pesquisadores defendem que o pior prognóstico da cardiopatia

isquêmica nas mulheres em relação aos homens não pode ser explicado apenas pelas

diferenças de faixa etária e comorbidades, como diabete melito, obesidade e

hipertensão.

Recente metanálise de oito ensaios sobre tratamento da síndrome coronariana

comparou redução de risco quando utilizada estratégia invasiva contra estratégia

conservadora. Em ambos os gêneros a estratégia invasiva resultou em redução do risco

relativo para um desfecho composto por óbito, infarto do miocárdio ou nova síndrome

coronariana. A estratégia invasiva reduziu em 33% o risco do desfecho composto em

pacientes do sexo feminino com biomarcador (enzima cardíaca) positivo, contrastando

com aumento no número de desfechos naquelas com biomarcador negativo, observação

não verificada nos homens86.

Tavris e colegas a partir de dados do estudo CRUSADE (Can Rapid Risk

Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early

implementation) analisaram diferenças entre os gêneros no tratamento de 32.888

pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST, entre os

anos de 2001 e 2006. Os autores compararam a freqüência de intervenções coronarianas

percutâneas e de tratamento farmacológico na chegada, entre homens e mulheres,

estratificando os grupos por faixa etária e achados nas cineangiocoronariografias. Foram

54

incluídos apenas pacientes com forte evidência de infarto do miocárdio, por critério de

dor, alterações eletrocardiográficas e/ou elevação enzimática. Os homens apresentaram

maior número de coronárias com obstrução superior a 50% e as mulheres maior número

de exames sem lesões significativas. Em pacientes com mais de 85 anos e naqueles com

lesões em 3 vasos não houve diferença no manejo invasivo e clínico. A diferença mais

expressiva foi observada nos grupos com menos de 65 anos, com lesão de 1 vaso, onde

os homens receberam mais tratamento percutâneo que as mulheres (86% vs 77%, p = 0,

0001)87.

O tratamento clínico medicamentoso também foi comparado entre homens e

mulheres, com estratificação para idade. Não houve diferença no uso de

betabloqueadores. As demais medicações foram utilizadas com mais freqüência nos

homens, principalmente o inibidor da glicoproteína IIb/IIIa no grupo etário dos 65 aos

74 anos (42,1 vs 34,7%, p = 0, 0001). A conclusão foi que, efetivamente, as mulheres

com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST tem menos chance de

receber tratamento invasivo e farmacológico adequado quando comparadas aos homens,

independentemente da idade e dos achados na coronariografia87.

Da mesma forma, Blomkalns e colegas utilizaram os dados do CRUSADE para

estudar as diferenças entre os gêneros quanto ao diagnóstico e tratamento de pacientes

com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST. Sobre o padrão de

atendimento, foi observado que as mulheres realizaram eletrocardiograma em até 10

minutos após a chegada com menos frequência que os homens (25,2 vs 29,3%,

respectivamente). Bem como, foram menos cuidadas por cardiologista durante a

internação (53,4 vs 63,4%). As mulheres menos frequentemente receberam heparina,

inibidores da enzima conversora da angiotensina e da glicoproteina IIb/IIIa na fase

aguda do atendimento (primeiras 24 horas); e ácido acetilsalicílico, inibidores da enzima

55

conversora da angiotensina e estatinas na alta hospitalar. O uso de

cineangiocoronariografia e revascularização foi maior em homens, porém entre os

pacientes com lesões mais graves a proporção de angioplastias foi similar entre os

gêneros. Quanto à evolução, após ajustes, apenas a chance de receber transfusão foi

maior em mulheres88.

Dados de 598.911 pacientes com infarto agudo do miocárdio do registro norte-

americano NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) coletados entre 1994 e

2002 foram estudados a fim de identificar diferenças de tratamento entre os gêneros e

raças. Os tratamentos foram avaliados com base nas recomendações da American

College of Cardiology – American Heart Association. Os grupos foram divididos em

homens-brancos, mulheres-brancas, homens-negros e mulheres-negras. Quando

comparados com homens brancos, o risco ajustado para o uso de terapia de reperfusão

foi 0,97 para mulheres-brancas, 0,91 para homens-negros, e 0,89 para mulheres-negras

(p < 0, 001 para todas as comparações). Para cineangiocoronariografia o risco ajustado

foi 0,91, 0,82 e 0,76, respectivamente (p< 0, 001 para todas as comparações). A

diferença entre os grupos, após ajustes, no uso de ácido acetilsalicílico e betabloqueador

foi muito pequena. Da mesma forma houve pequena diferença na realização de

angioplastia coronariana, exceto em homens-negros que apresentaram risco ajustado de

0,89 (IC 0,83-0,95). Essas diferenças permaneceram estáveis ao longo dos anos, de

1994 até 2002. O grupo das mulheres-negras que recebeu as menores taxas de

intervenções também apresentou a maior mortalidade hospitalar. As razões para essas

diferenças de tratamentos entre os grupos são desconhecidas89.

Akhter analisou dados do American College of Cardiology – National

Cardiovascular Data Registry, um amplo registro norte-americano de abrangência

nacional dos laboratórios de hemodinâmica. O objetivo foi examinar se existem

56

diferenças entre os gêneros quanto às características clínicas e angiográficas, e

procedimentos terapêuticos, em pacientes com SCASSST e IAMCSST submetidos à

intervenção percutânea. Foram incluídos 199.690 pacientes, 131.664 homens e 68.026

mulheres, de janeiro de 2004 a março de 2006. Quatrocentos e setenta centros

contribuíram com pacientes para o registro. Diabete melito, hipertensão, acidente

vascular cerebral e doença vascular periférica foram mais prevalentes nas mulheres (p

<0,01), ao passo que, tabagismo, história de infarto do miocárdio e cirurgia cardíaca

foram observados mais nos homens (p<0,01). Em ambos os grupos, SCASSST e

IAMCSST verificou-se menor número de achados angiográficos de alto risco nas

mulheres. Houve discreta diferença a favor das mulheres no uso de stents revestidos

com drogas (p< 0,01). Na chegada as mulheres receberam menos frequentemente ácido

acetilsalicílico (odds ratio [OR] = 1,16, IC 95%= 1,13 a 1,20, p<0,01) e inibidor da

glicoproteína IIb/IIIa (OR= 1, 10, IC 95% =1,08 a 1,13). Ao contrário, as mulheres

foram tratadas com mais frequência com betabloqueadores, heparina de baixo molecular

e inibidores diretos da trombina. Na alta hospitalar, as mulheres receberam menos ácido

acetilsalicílico (OR= 1,17 IC 95%= 1,12 a 1,21) e estatina (OR= 1,10 IC 95%= 1,07 a

1,13). Não houve diferença entre os gêneros na mortalidade ajustada. As mulheres,

mesmo após ajustes, apresentaram maiores taxas de insuficiência cardíaca, choque

cardiogênico, sangramento de qualquer origem e evento vascular 90.

O registro suíço AMIS Plus Registry, serviu de base para avaliação da diferença

entre os sexos no manejo e evolução de 20.290 pacientes, 28% do gênero feminino, com

síndrome coronariana aguda no período de 1997 a 2006. Foram incluídos pacientes com

diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, com e sem supradesnivelamneto do ST e

angina instável, e separados para análise em dois grupos: síndrome coronariana aguda

com e sem supradesnivelamento de ST. As mulheres foram mais idosas, apresentaram

57

mais diabete, hipertensão, e menos dislipidemia e tabagismo que os homens. Chegaram

para atendimento na emergência, em média, 60 minutos mais tarde, manifestaram mais

frequentemente dispnéia e classe Killip II-III, ECG com bloqueio de ramo esquerdo,

depressão do ST e fibrilação atrial. As mulheres receberam menos ácido acetilsalicílico,

clopidogrel, inibidores da GP IIb/IIIa, beta bloqueadores, e inibidores da enzima

conversora da angiotensina. Os homens receberam algum tipo de reperfusão em 69,4%

das síndromes coronarianas, enquanto 54,9% das mulheres foram selecionadas para este

tratamento. Mulheres foram menos encaminhadas para angioplastia que os homens nas

síndromes coronarianas com supradesnivelamento do ST (30,9% vs 40,3%,

respectivamente, p < 0, 001) e nas sem supradesnivelamento também (22% vs 30,9%, p

< 0, 001). Após ajuste estatístico o sexo feminino foi fator independente para realização

menos freqüente de angioplastia coronariana. Após análise multivariada as mulheres

não apresentaram mortalidade hospitalar mais elevada. Os autores questionam porque as

mulheres, apesar de receber menos tratamento medicamentoso e percutâneo,

apresentaram mortalidade equiparada aos homens91

O ensaio clínico randomizado CADILLAC (Controlled Abciximab and Device

Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) alocou pacientes com infarto

agudo do miocárdio para quarto tipos de tratamento com angioplastia primária:

angioplastia com balão, balão mais abciximab, stent e stent mais abciximab. Em uma

das publicações derivadas deste elegante ensaio os autores publicaram uma análise dos

desfechos, com enfoque nas diferenças entre os gêneros. Quando comparadas com os

homens, as mulheres apresentaram mais diabete, hipertensão e dislipidemia. Sua

superfície corporal foi menor e houve mais retardo de tempo entre a chegada e o

encaminhamento para angioplastia. A observação de fluxo TIMI 3 foi mais freqüente,

tanto basal quanto o final, após o procedimento. As mulheres apresentaram maior taxa

58

de mortalidade que os homens (7,6% vs 3,0%, respectivamente, p<0, 001). O gênero

feminino foi preditor independente de eventos cardiovasculares maiores (MACE- um

composto de morte, reinfarto, AVC incapacitante e necessidade de revascularização do

vaso tratado) e sangramento, mas não de mortalidade. Menor superfície corporal e

maior número de fatores de risco foram associados à maior taxa de mortalidade em

mulheres. A utilização de stent associado ao uso de abciximab, nas mulheres, reduziu

taxa de revascularização do vaso tratado em 30 dias, sem aumento de sangramento 61

Na Alemanha, no ano 2000 iniciou-se o registro multicêntrico ACOS (Acute

Coronary Syndrome), totalizando 16.817 pacientes até 2002. Heer e colegas analisaram

estes dados, estudando os pacientes com infarto de miocárdio sem supradesnivelamento

quanto às diferenças entre os sexos. Terapia de reperfusão através de angioplastia

coronariana foi realizada com menor frequência nas mulheres em comparação com os

homens, mesmo após ajustes para características basais (OR de 0,71 nas mulheres, IC

95% de 0,63 a 0,80). Clopidogrel e inibidores da GP IIb/IIIa foram menos

administrados às mulheres, porém não o foram ácido acetilsalicílico, betabloqueador e

estatina. A mortalidade hospitalar e tardia foi maior em mulheres, mas sem diferença

estatisticamente significativa após ajuste para idade. Discordante de outras análises, os

resultados de coronariografias não mostraram diferenças entre os gêneros na gravidade

das lesões e no número de vasos comprometidos. Em relação às medicações utilizadas

na alta hospitalar somente o clopidogrel alcançou diferença significativa após ajuste

para idade. Os autores correlacionaram o uso menos frequente de clopidogrel e

inibidores da GP IIb/IIIa com a menor taxa de angioplastia nas mulheres, pois estes

tratamentos são utilizados em associação 92.

59

8 JUSTIFICATIVA

Pelos dados da literatura, as mulheres com Síndrome Coronariana Aguda devem

receber o mesmo tratamento que os homens. , As diretrizes nacionais e internacionais

sobre manejo do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento

ST e Síndrome Coronariana Aguda Sem Supradesnivelamento do Segmento ST não

fazem distinção entre os gêneros quanto às suas orientações.

A adesão a essas medidas terapêuticas na Síndrome Coronariana Aguda são

fundamentais para reduzir eventos cardiovasculares desfavoráveis durante a internação

e melhorar o prognóstico da cardiopatia isquêmica após a alta hospitalar.

Vários estudos sugerem que as mulheres com síndrome coronariana aguda

recebem menos recursos terapêuticos que os homens.

Em nosso meio, não há estudos comparando o tratamento da Síndrome

Coronariana Aguda entre os gêneros.

60

9 HIPÓTESE

A hipótese deste estudo é que as mulheres internadas com diagnóstico de

síndrome coronariana aguda recebem tratamento baseado nas diretrizes vigentes de

forma inferior quando comparadas aos homens.

61

10 OBJETIVOS

10.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a influência do gênero no tratamento da Síndrome Coronariana Aguda

em dois hospitais universitários de Porto Alegre, um geral e um cardiológico.

10.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comparar nos gêneros, durante o período de internação:

1- As características demográficas, fatores de risco, e perfil de gravidade;

2- A prescrição do tratamento clínico nas primeiras 24 horas e na alta

hospitalar;

3- O encaminhamento para tratamento invasivo;

4- Os desfechos clínicos adversos

62

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ARTIGO


CORONARIANA AGUDA

76

Artigo original – Arq Bras Cardiol Julho 2010


CORONARIANA AGUDA

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Juliano Guzzo Zechin e José Luiz da Costa Vieira

Autor para Correspondência:

Juliano Guzzo Zechin – Unidade de Pesquisa IC/FUC

Av. Princesa Isabel, 370 Santana CEP 90.620-000

Porto Alegre, RS – BRASIL

[email protected] / [email protected]

77

RESUMO

Fundamento: A doença arterial coronariana é causa de 3,5 milhões de óbitos por ano

em mulheres ao redor do mundo. A mortalidade durante a hospitalização índice devido

a um infarto agudo do miocárdio é maior entre as mulheres. Várias publicações sugerem

que as mulheres com síndrome coronariana aguda recebem menos recursos terapêuticos

que os homens. Objetivo: Avaliar a influência do gênero sobre o tratamento da

síndrome coronariana aguda em dois hospitais universitários de Porto Alegre. Métodos:

Estudo de coorte retrospectivo, incluindo pacientes com diagnóstico de síndrome

coronariana aguda internados em unidades de cuidados intensivos, no biênio 2004-

2005. Resultados: Comparação entre os gêneros no uso de medicações nas primeiras 24

horas de hospitalização de síndrome coronariana aguda tanto no Infarto Agudo do

Miocárdio com Supradesnivelamento de ST (IAMCSST) como na Síndrome

Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de ST (SCASSST) não evidenciou

diferença quanto ao uso de ácido acetilsalicílico, estatina, e betabloqueador. Quanto às

medidas de reperfusão, no IAMCSST não houve diferença na angioplastia primária

(67% VS 63%, OR=0,92, IC=0,65-1,31; p=0,65) e fibrinolítico (21% vs 25%, OR=1,30,

IC=0,87-1,93; p=0,20). Na SCASSST, a abordagem invasiva precoce (44% vs 38,5%,

em homens e mulheres, respectivamente, OR=0, 87, IC=0,65-1,17; p=0,36) não

apresentou diferença nas taxas de indicação. Não houve diferença de mortalidade

hospitalar entre os gêneros. As mulheres com IAMCSST apresentaram mais AVC e

utilização de ventilação mecânica. Conclusão: Não foram observadas diferenças

significativas entre os gêneros quanto aos tratamentos clínico e invasivo, administrados

a pacientes com síndrome coronariana aguda em dois hospitais universitários de Porto

Alegre.

Descritores: Síndrome Coronariana Aguda; Gênero e Saúde; Atenção à Saúde

78

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte entre as

mulheres no Brasil e no mundo, superando o número de óbitos por neoplasias1, 2. Dados

recentes apontam para a redução da mortalidade por doença arterial coronariana nas

mulheres em vários países, embora numa proporção inferior aos homens3, 4. Cerca de

3,5 milhões de mulheres morrem por ano ao redor do mundo em consequência da

doença arterial coronariana4.

O Rio Grande do Sul apresentou em 2006 uma das mais elevadas taxas de

mortalidade específica por doença arterial coronariana do Brasil, com 70 óbitos por 100

mil habitantes, sendo que em Porto Alegre ocorreram 94,3 óbitos por 100 mil em

homens e 79,1 por 100 mil mulheres5.

As mulheres com doença arterial coronariana sofrem mais hospitalizações,

consultam com mais freqüência, tem sintomas mais difíceis de serem controlados que os

homens, e cursam com menores taxas de bem-estar geral e maiores limitações de suas

atividades cotidianas6. Dados recentes mostram redução significativa no número de

mortes súbitas secundárias à cardiopatia isquêmica nos homens, sem redução

correspondente nas mulheres7. Estudo sobre óbitos causados por cardiopatia isquêmica,

no período de 1987 a 2004, nos Estados Unidos, mostrou que 64% das mulheres que

morreram subitamente em decorrência de cardiopatia isquêmica não apresentavam

sintomas prévios sugestivos da doença, enquanto nos homens este percentual foi de

50%1. Nos Estados Unidos, a mortalidade durante a hospitalização índice devido a um

infarto agudo do miocárdio é maior entre as mulheres8.

Muitos estudos sugerem a existência de um “viés do gênero” no tratamento das

síndromes coronarianas agudas, onde as mulheres receberiam menos recursos

diagnósticos e terapêuticos que os homens9-12. Análises mais recentes, valendo-se de

79

ferramentas estatísticas mais modernas colocam dúvida sobre o gênero constituir fator

independente para subtratamento nas síndromes coronarianas agudas13, 14.

O objetivo deste estudo é avaliar a influência do gênero no tratamento da

Síndrome Coronariana Aguda em dois hospitais universitários de Porto Alegre.

MATERIAL E MÉTODOS

DELINEAMENTO

Estudo de coorte retrospectivo.

AMOSTRA

Todos os pacientes com idade acima de 20 anos que internaram nas Unidades de

Tratamento Intensivo dos hospitais envolvidos no estudo com diagnóstico de SCA,

tanto SCASSST como IAMCSST, entre 1o de janeiro de 2004 e 31 de dezembro de

2005 e que permaneceram pelo menos 24 horas internados foram incluídos no estudo. O

estudo foi submetido à aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa dos hospitais

envolvidos, seguindo as recomendações da resolução 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde. Pelas características e delineamento do projeto, não houve necessidade de

aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido.

Considerando a proporção de 3 homens para 2 mulheres, poder de 80%, com p α

de 0,05; e estimando que 80% dos pacientes receberam tratamento recomendado pelas

diretrizes vigentes no período da coleta de dados, calculou-se a amostra com pelo menos

745 pacientes em cada grupo (SCASSST E IAMCSST), a fim de detectar diferença de

10% no tratamento recebido entre homens e mulheres. Foi utilizado o programa Epi

Info versão 3.3.2 para o cálculo da amostra.

80

HOSPITAIS ENVOLVIDOS NO ESTUDO

Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande

Sul – hospital universitário especializado na área de cardiologia, com regime misto de

internação (particular, convênio e Sistema Único de Saúde), com serviço de emergência,

hemodinâmica disponível 24 horas por dia, unidade coronariana, bloco cirúrgico e

unidades de internação, possuindo 200 leitos e com média de 100 internações/mês no

seu Centro de Tratamento Intensivo.

Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande Sul –

hospital universitário geral, filantrópico, com regime misto de internação (particular,

convênios e Sistema Único de Saúde), com serviço de emergência, unidade coronariana,

bloco cirúrgico, unidades de internação e hemodinâmica, possuindo 539 leitos totais.

Ambos os hospitais envolvidos no estudo possuem rotina semelhante no

atendimento de pacientes com SCA, dispondo de todas as medicações atualmente

recomendadas conforme as diretrizes vigentes. O hospital São Lucas da PUCRS não

possuía plantão noturno e de fim de semana na hemodinâmica e o IC-FUC não possuía

dosagem laboratorial de troponina I no período de vigência do estudo, sendo utilizada a

dosagem da CK-MB como marcador de necrose miocárdica.

DADOS COLETADOS

Todos os dados foram obtidos através de análise retrospectiva de prontuários,

incluindo, além dos dados demográficos:

- Dados clínicos: história familiar DAC precoce; hipertensão arterial sistêmica

(diagnóstico prévio, uso de tratamento anti-hipertensivo ou diagnóstico pelas diretrizes

vigentes na internação índice); diabete melito (diagnóstico prévio, uso de

hipoglicemiantes orais ou insulina ou diagnóstico pelas diretrizes vigentes na internação

81

índice); tabagismo; dislipidemia (diagnóstico prévio ou uso de hipolipemiantes);

insuficiência cardíaca prévia; insuficiência renal (creatinina ≥ 2,0 mg/dL); acidente

vascular cerebral prévio; DAC prévia (envolvendo angina estável e instável, cirurgia de

revascularização miocárdica, angioplastia coronariana percutânea ou infarto agudo do

miocárdio prévios); história de uso recente (nos últimos 7 dias) de ácido acetilsalicílico

(AAS); ocorrência de dois ou mais episódios de angina severa nas últimas 24 horas

(pacientes admitidos com SCASSST) e tempo desde o início da dor até a chegada no

hospital (Delta t no IAMCSST);

- Achados clínicos e laboratoriais na admissão: presença de bloqueio completo de ramo

esquerdo novo, supradesnivelamento ou alteração dinâmica do segmento ST no

eletrocardiograma, sinais clínicos de insuficiência cardíaca (classificação de Killip),

freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, elevação de marcadores bioquímicos de

necrose miocárdica (Ck-MB e troponina I);

- Estratificação de risco: A fim de comparar entre os gêneros a gravidade dos pacientes

com IAMCSST e SCASST utilizamos 3 categorias de risco com base nos escores TIMI

para IAMCSST e TIMI para SCASSST 15, 16. Para ambos os escores, foram

consideradas categorias de baixo risco, casos com escore de 0 a 2; moderado risco,

englobando escores 3 e 4; e elevado risco considerando escores igual ou maior a 5.

- Medicações usadas nas primeiras 24 horas: AAS, betabloqueador, heparinas (não-

fracionada e baixo peso molecular, visando anticoagulação plena),

clopidogrel/ticlopidina, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, estatina;

- Uso de procedimentos/ tratamentos invasivos e seu momento na internação:

cateterismo cardíaco, angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP), cirurgia

de revascularização miocárdica, uso de trombolítico, balão intra-aórtico, ventilação

mecânica;

82

- Desfechos clínicos adversos intra-hospitalares: choque cardiogênico (PAS < 90 mmHg

sem resposta a medidas de reposição de volume), reinfarto (sintomas, alteração

bioquímica e eletrocardiográfica), necessidade de revascularização miocárdica de

urgência, sangramento maior (com repercussão hemodinâmica e necessitando

transfusão sangüínea), acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca (sintomas,

sinais ao exame físico, radiografia de tórax mostrando congestão pulmonar) e óbito;

- Medicações prescritas na alta hospitalar: AAS, clopidogrel/ticlopidina,

betabloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina/antagonista do receptor

da angiotensina II e estatina;

- Contraindicações ao uso das principais terapêuticas empregadas: AAS (alergia,

sangramento ativo ou prévio recente, sangramento gastrointestinal ou geniturinário

severos, úlcera péptica prévia); heparina (sangramento ativo ou prévio recente,

sangramento gastrintestinal ou geniturinário severos, úlcera, plaquetopenia abaixo de

100.000 plaquetas ou história de plaquetopenia induzida por heparina);

betabloqueadores (alergia ou hipersensibilidade, DPOC, asma, broncoespasmo severos,

bradicardia, bloqueio atrioventricular acima de primeiro grau, hipotensão, choque);

inibidores da enzima conversora da angiotensina (alergia ou hipersensibilidade,

insuficiência hepática, insuficiência renal crônica, hipercalemia, angioedema prévio,

hipotensão, gravidez) e estatinas (alergia ou hipersensibilidade, insuficiência hepática

severa);

83

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para análise da terapêutica foram seguidas as Diretrizes de Angina Instável e

Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do ST, 2001 e III Diretriz sobre

Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio, 2004 da Sociedade Brasileira de

Cardiologia, sendo toda a análise realizada separadamente para SCASSST e para

IAMCSST. Dos pacientes com SCASSST, aqueles com escore de risco TIMI ≥3 ou

apresentando marcadores cardíacos positivos foram considerados de alto risco na

análise. Tratamento e desfechos intra-hospitalares foram comparados entre os gêneros.

Os resultados das variáveis categóricas e contínuas foram expressos como

número e porcentagem e como média e desvio padrão. Foram utilizados o teste do qui-

quadrado para a comparação das características demográficas e clínicas; e desfechos

intra-hospitalares. Para análise da terapêutica medicamentosa e intervencionista foi

utilizada regressão logística múltipla com cálculo de odds ratio (OR) para avaliar o

efeito do gênero, com ajuste por modelos específicos para SCASSST ou IAMCSST.

Para os casos de SCASSST o modelo incorporou idade, diabetes, hipertensão arterial

sistêmica, dislipidemia, tabagismo, presença de marcadores cardíacos positivos,

alteração dinâmica de ST, história familiar de DAC precoce, acidente vascular cerebral

e DAC prévios, tipo de internação e hospital. Para os casos de IAMCSST o modelo

incluiu idade, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, angina pectoris, infarto agudo do

miocárdio ou acidente vascular cerebral prévios, pressão arterial sistólica menor do que

90 mmHg, freqüência cardíaca maior do que 100 bpm ou Killip acima de I na admissão,

supradesnível de segmento ST anterior ou bloqueio completo de ramo esquerdo, tempo

de início da dor até a chegada ao hospital, tipo de internação e tipo de hospital. Todas as

análises de indicação de medicamentos foram realizadas nos pacientes sem contra-

indicações para o tratamento específico em questão. O nível de significância utilizado

84

foi α=0,05 bi-caudal. A análise estatística foi realizada com o programa SPSS versão

17.0 (Chicago, IL).

RESULTADOS

Os dados foram analisados em separado para cada uma das formas de síndrome

coronariana aguda (SCA). Do total de 1922 pacientes, 938 (49%) apresentavam

diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST

(IAMCSST) e 984 (51%) Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do

Segmento ST (SCASSST).

As características gerais dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1. Dos casos

de IAMCSST (Tabela 1), 633 (67%) foram atendidos no hospital especializado em

cardiologia. As 313 mulheres (33% do total) apresentaram média de idade superior aos

homens, 63 ±12 e 58 ±12 anos (p<0, 001). A maioria dos fatores de risco para doença

arterial coronariana foi mais frequente nas mulheres: hipertensão (76% vs 61%, p<0,

001), dislipidemia (44% vs 32%, p<0, 001), diabete melito (28% vs 23%, p=0,09).

Tabagismo foi mais freqüente em homens (43% vs 56%, p<0, 001). Não houve

diferença significativa entre os gêneros nas demais características analisadas: história

familiar de doença arterial coronariana, doença arterial coronariana prévia, acidente

vascular cerebral, insuficiência renal e insuficiência cardíaca. O gênero feminino

representou 31% dos IAMCSST no hospital de cardiologia e 39% no hospital geral

(p=0,02).

Nos pacientes com SCASSST a idade também foi mais elevada nas mulheres do que

nos homens (66 ±12 vs 63 ±11 anos, p<0, 001). As mulheres apresentaram mais diabete

melito (36% vs 28%, p=0, 007), hipertensão (89% vs 71%, p<0, 001), dislipidemia

(52% vs 45%, p=0,02) e história de angina pectoris (33% vs 24%, p=0, 003) e menos

85

tabagismo (22% vs 37%, p<0, 001) e insuficiência renal (5% vs 11%, p<0, 001).

Seguindo a tendência do IAMCSST, as mulheres representaram 47% dos casos de

SCASST no hospital geral e 39% no hospital de cardiologia, p=0.02.

A utilização de medicamentos administrados nas primeiras 24 horas após a

chegada do paciente ao hospital foi comparada entre os gêneros e está apresentada na

tabela 2. Nos casos de IAMCSST não houve diferença significativa, após ajuste, entre

os gêneros quanto ao uso de ácido acetilsalicílico, tienopiridínicos (clopidogrel e

ticlopidina), betabloqueador, estatina, heparina não-fracionada, heparina de baixo peso

molecular e antagonista do receptor da glicoproteína IIb/IIIa. O mesmo padrão de

tratamento foi observado na SCASSST, não sendo constatada diferença significativa na

prescrição dos fármacos acima entre mulheres e homens.

A tabela 3 demonstra a aplicação de terapia de reperfusão no IAMCSST. A

angioplastia primária foi realizada em 63% das mulheres e 67% dos homens (OR=0,92,

IC=0,65-1,31, p=0,65). Somando-se todos os tipos de angioplastia (angioplastia

primária, facilitada, resgate e eletiva, com ou sem implante de stent), foi verificado que

as mulheres foram submetidas em 71% versus 70% dos homens (OR=0,81, IC=0,76-

1,43, p=0,81). Um total de 25% das mulheres com IAMCSST receberam fibrinolíticos

contra 21% dos homens (OR=1,30, IC=0,87-1,93, p=0,20).

Foi analisada a estratégia invasiva na SCASSST (tabela 4). Das mulheres com

SCASSST e escore TIMI ≥ 3, 39% receberam a abordagem invasiva precoce

(cinecoronariografia em até 48 horas após a chegada ao hospital), contra 44% dos

homens com o mesmo diagnóstico (OR=0,87, IC=0,65-1,17, p=0,36). A

cineangiocoronariografia foi realizada, em qualquer momento da internação, em 77%

das mulheres e homens (OR=1,12, IC=0,74-1,41, P=0,20). Angioplastia coronariana, de

urgência ou eletiva, com ou sem colocação de stent, foi realizada em 30% das mulheres

86

e 29% dos homens (OR=1,02, IC=0,74-1,41, p=0,89). A cirurgia de revascularização

miocárdica foi mais freqüente nos homens que nas mulheres (17% vs 12%, p= 0,14).

A tabela 5 apresenta os achados nas cineangiocoronariografias. Entre os

pacientes com IAMCSST, cineangiocoronariografia foi realizada em 92% das mulheres

e 90% dos homens, p=0,45. Não houve diferença significativa entre os gêneros quanto

ao número de coronárias com estenose superior a 50%. O resultado do exame foi

classificado como lesão de 1, 2, ou 3 vasos e lesão de tronco de coronária esquerda. A

freqüência de cateterismos cardíacos sem lesões significativas foi de 3% no gênero

feminino e 2% no masculino, p=0,50.

Nos casos de SCASSST a cineangiocoronariografia foi realizada em 77% das

mulheres e 75% dos homens, p=0,58. As mulheres apresentaram maior número de

cateterismos sem lesões coronarianas significativas, foram 17% contra 6% nos homens,

p <0, 001. As coronariografias realizadas nas mulheres revelaram menor freqüência de

obstrução significativa em 2 e 3 vasos que os homens (respectivamente 18% vs 26% e

37% vs 46%, p< 0,05 para ambos).

Evolução hospitalar, procedimentos e complicações foram comparados entre

homens e mulheres e estão na tabela 6. Não houve diferença significativa entre os

gêneros na mortalidade hospitalar. No IAMCSST a mortalidade foi de 11% nas

mulheres e 8% nos homens, p= 0,11. Na SCASSST a mortalidade foi de 6% nas

mulheres e 7% nos homens, p=0,58. Outras complicações e procedimentos invasivos,

como sangramento maior (que necessitou transfusão), insuficiência cardíaca, choque,

parada cardiorrespiratória, bloqueio atrioventricular total, balão intra-aórtico e

marcapasso temporário transvenoso, também não apresentaram diferença entre os

gêneros, tanto no IAMCSST quanto na SCASSST.

87

Nos pacientes com IAMCSST a taxa de acidente vascular cerebral (AVC) e a

necessidade de ventilação mecânica foram maiores nas mulheres que nos homens (2,2%

vs 0,5%, p=0,03 e 15% vs 10%, p=0,01, respectivamente).

A comparação da prescrição de medicamentos para uso após a alta hospitalar

entre homens e mulheres está apresentada na Tabela 7. Em pacientes com IAMCSST,

não houve diferença entre os gêneros quanto a prescrição de ácido acetilsalicílico,

clopidogrel ou ticlopidina, betabloqueador, inibidor da enzima de conversão da

angiotensina ou antagonista do receptor da angiotensina II e estatina.

Na SCASSST, a estatina foi prescrita mais frequentemente para as mulheres

(75% vs 62%, OR=1,53, IC=1,14-2,06, p<0,05). Os demais fármacos foram prescritos

em frequência semelhante para ambos os gêneros.

A análise da estratificação de risco utilizando os escores de TIMI para

IAMCSST e SCASSST encontra-se demonstrada na figura 1. No IAMCSST, a

categoria de baixo risco foi observada em 35% das mulheres e 52,3% dos homens, risco

moderado em 30% das mulheres e 27% dos homens e risco elevado em 35% das

mulheres e 21% dos homens, p<0, 001. Revelando que as mulheres apresentaram um

perfil de gravidade mais elevado que os homens nesse grupo.

A comparação da estratificação de níveis de risco em pacientes com SCASSST não

mostrou diferença de risco entre homens e mulheres.

DISCUSSÃO

Não foi encontrada influência do gênero no tratamento da SCASST e IAMCSST

entre os 1922 pacientes com diagnóstico de SCA internados em dois hospitais

universitários de Porto Alegre.

88

Nosso estudo revelou média de idade mais elevada nas mulheres que nos

homens, tanto no IAMCSST quanto na SCASSST. Outros autores também encontraram

este perfil nas síndromes coronarianas agudas. Gan et al, analisando 138.956

prontuários de usuários do sistema de saúde norte- americano Medicare com

diagnóstico de infarto do miocárdio na década de 90, encontraram média de idade de 78

±7,6 anos nas mulheres e 75 ±6,9 nos homens17. Mais recentemente, Berger et al,

estudaram a diferença de mortalidade entre os gêneros após SCA (IAMCSST e

SCASSST) utilizando dados norte-americanos do período entre 1993 e 2006, e

encontraram médias de idade mais próximas as do presente estudo, 68±8 e 60±9 anos

nas mulheres e homens, respectivamente 18. No Brasil, estudos realizados no Rio de

Janeiro e Porto Alegre confirmam a tendência mundial de apresentação mais tardia da

SCA nas mulheres19, 20.

Em relação aos fatores de risco para cardiopatia isquêmica, os resultados foram

semelhantes à maioria das publicações internacionais sobre SCA, revelando que as

mulheres, tanto no IAMCSST quanto na SCASST, apresentaram mais diabete melito,

hipertensão e dislipidemia; e menos tabagismo do que os homens9, 10, 17, 18. Outro

levantamento sobre fatores de risco no IAM realizado em três hospitais universitários de

Porto Alegre encontrou resultados semelhantes aos nossos21. No grupo de pacientes

com SCASST foi observado que as mulheres apresentaram maior freqüência de história

de angina e os homens de infarto do miocárdio e cirurgia de revascularização

miocárdica. Análise realizada a partir de dados do CRUSADE (Can Rapid Risk

Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early

implementation) também encontrou maior freqüência de história de infarto e cirurgia de

revascularização nos homens com SCASSST22. Estudos com amostras mais numerosas,

sobretudo aqueles envolvendo análises de registros norte-americanos sobre IAM

89

sugerem que a história de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e angina são

mais freqüentes nas mulheres, enquanto história de infarto, cirurgia de revascularização

miocárdica e história familiar de cardiopatia isquêmica são mais presentes nos homens9,

17, 23.

Entre os pacientes com IAMCSST as mulheres apresentaram maior freqüência

de escore TIMI igual ou superior a 5, denotando um perfil de maior risco de óbito em

30 dias. Mesmo o presente estudo não tenha encontrado diferença na mortalidade por

IAMCSST entre os gêneros, este dado poderia auxiliar na justificativa para a

mortalidade mais elevada em mulheres na SCA. Um estudo realizado na China utilizou

a classificação de Killip para comparar a gravidade entre homens e mulheres, e não

encontrou diferença significativa na apresentação do IAMCSST24 Ao contrário, no

estudo CADILLAC, as mulheres manifestaram maior freqüência de classe Killip

superior a 1 que os homens (14,7% vs 9,5%, respectivamente)25.

Na SCASSST, não foi encontrada diferença entre homens e mulheres quanto à

estratificação de risco pelo escore TIMI. No estudo CURE os pacientes também foram

classificados pela média do escore TIMI como risco baixo, moderado e elevado e

também não foi encontrada diferença entre os sexos13.

Nos dois hospitais universitários estudados não foram encontradas diferenças

entre os gêneros quanto ao uso de medicações nas primeiras 24 horas após a chegada ao

hospital, considerando as duas formas de apresentação da SCA, IAMCSST e

SCASSST. Foram comparados o emprego de ácido acetilsalicílico, betabloqueador,

estatina, heparina, tienopiridínicos e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa.

Vários estudos também não observaram diferença entre os gêneros quanto ao

tratamento farmacológico nas primeiras 24 horas e constataram que o hiato entre os

90

sexos na utilização de drogas recomendadas pelas diretrizes sobre manejo da SCA tem

sofrido redução no período entre 1994 a 200610, 14, 26, 27.

O estudo multicêntrico GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events),

que teve participação do Brasil, forneceu dados que permitiram identificar menor

utilização do tratamento clínico nas mulheres em relação aos homens, durante a

internação por SCA (incluindo IAMCSST, IAMSSST e AI). As diferenças de

tratamento atingiram significância estatística, apesar de sutis 12. Em pacientes com

diagnóstico de IAMSSST incluídos no estudo CRUSADE as mulheres receberam

menos frequentemente o tratamento medicamentoso adequado11. Na análise de Anand et

al, apenas os betabloqueadores foram menos administrados a pacientes do gênero

feminino com SCASSST13.

Em pacientes com IAMCSST a frequência de realização de

cineangiocoronariografia, o número de exames sem lesões significativas e a severidade

dos achados não diferiu significativamente entre os gêneros. Nos casos de SCASSST o

encaminhamento para coronariografia também foi semelhante entre homens e mulheres,

porém houve mais exames sem lesões significativas nas mulheres e maior número de

vasos comprometidos nas angiografias masculinas.

Em publicação do grupo de investigadores GUSTO (Global Use of Strategies to

Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes), na década de 90,

ficou marcado que os homens foram encaminhados para cineangiocoronariografia com

mais freqüência, tanto no IAMCSST quanto na SCASSST, indo de encontro aos nossos

resultados28. Outros estudos confirmaram os achados acima11, 13, 14, 22, 26, 29. No entanto,

estudos mais recentes não encontraram diferenças entre os gêneros quanto à realização

de cateterismo19, 27, 30.

91

A literatura é mais consensual no que tange a maior freqüência de

coronariografias sem lesões significativas no gênero feminino, entre os pacientes com

SCASST12, 13, 28, 31.

Compilando dados de 11 ensaios clínicos (entre eles PURSUIT, ASSENT,

GUSTO e HERO2), Berger et AL descreveram que as coronariografias nas mulheres

com síndrome coronariana aguda apresentam um número maior de exames sem lesões

significativas, e menor de cateterismos com 2 ou 3 vasos comprometidos9, 18.

Análise de dados do estudo CADILLAC (Controlled Abciximab and Device

Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), em pacientes com IAMCSST

não mostrou diferenças entre homens e mulheres no número de vasos com lesões

severas25.

Não encontramos diferenças entre os gêneros no encaminhamento para

angioplastia, de qualquer tipo: primária, facilitada, resgate ou eletiva; tampouco para

tratamento com fibrinolítico, nos casos de IAMCSST.

Outros autores, assim como nós, também não encontraram diferenças na

utilização do tratamento de reperfusão entre homens e mulheres com IAMCSST14, 26.

Por outro lado, vários estudos mostraram a subutilização desta terapia nas mulheres em

comparação aos homens, como por exemplo, Gan et AL., em sua análise de quase

139.000 pacientes com IAMCSST12, 17, 24, 32.

Em pacientes apresentando SCASSST no presente estudo, mulheres e homens

com risco mais elevado de morte e eventos cardiovasculares (escore TIMI≥3)

receberam igualmente direcionamento para investigação invasiva precoce, angioplastia

coronariana percutânea e cirurgia de revascularização miocárdica. No estudo de

Blomkals et al, mulheres com SCASSST foram menos encaminhadas para angioplastia

e cirurgia, porém a chance de realizar angioplastia foi similar após ajuste para o grau de

92

severidade das lesões coronarianas22. Em análise baseada nos dados do estudo CURE

(the Clopidogrel in unstable Angina to prevent Recurrent ischemic Events), encontrou-

se que entre os casos com lesões coronarianas mais severas não houve diferença nos

gêneros quanto ao encaminhamento à angioplastia e cirurgia13.

No IAMCSST, nos dois hospitais universitários avaliados, não houve diferença

entre homens e mulheres na prescrição de medicamentos na alta hospitalar. Apenas

observou-se uma tendência para menor recomendação de betabloqueador no sexo

feminino (91,6% vs 86,5% nos homens e mulheres, respectivamente; com p=0,07, OR=

1,00 e IC 95%= 0,98 a 1,02). O estudo de Herlitz et al encontrou, o inibidor da enzima

de conversão da angiotensina como droga menos prescrita para as mulheres na alta26.

Outra publicação verificou que o ácido acetilsalicílico e a estatina foram menos

prescritos para as mulheres9.

Na SCASST, encontramos que as mulheres receberam com menos freqüência a

prescrição de estatina. Ao contrário, os inibidores da enzima de conversão da

angiotensina foram mais prescritos no gênero feminino. Outros autores encontraram

diferenças entre os gêneros quanto às medicações prescritas de alta. Anand et AL

observou que os betabloqueadores foram menos utilizados na prescrição das mulheres

com alta pós-SCASSST, em comparação com os homens. Após ajuste multivariado,

mulheres que participaram do CRUSADE, apresentaram prescrição de alta contendo

menos ácido acetilsalicílico, inibidor da enzima conversora e estatina 22.

A mortalidade hospitalar foi semelhante em ambos os gêneros, tanto nos casos

de IAMCSST quanto na SCASSST, embora nossa amostra não tenha tido poder

suficiente para encontrar diferença estatisticamente significativa na taxa de óbito entre

os gêneros.

93

No estudo CADILLAC, as mulheres apresentaram mortalidade mais elevada que

os homens, no hospital e após 30 dias e um ano. No entanto, após correção multivariada

o gênero feminino não constituiu fator independente para risco de óbito, em pacientes

com IAMCSST25. Outros estudos, igualmente recorrendo a modelos de regressão

logística, não verificaram diferença de mortalidade entre os sexos no IAMCSST18, 28. A

análise de mais de 500.000 pacientes de um grande registro norte-americano sobre

infarto agudo do miocárdio, trouxe a questão racial, além da diferença entre gêneros, no

manejo e evolução desta população, e mostrou que mulheres brancas, na comparação

com homens brancos apresentaram mortalidade similar, porém nas mulheres negras a

taxa de óbitos foi mais elevada33.

No presente estudo as mulheres com IAMCSST apresentaram maior freqüência

de acidente vascular cerebral e utilização de ventilação mecânica que os homens, mas

não de choque e parada cardiorrespiratória; e apenas uma maior tendência de manifestar

insuficiência cardíaca (p=0,09). Na SCASSST as freqüências das complicações foram

superponíveis entre os gêneros, assim como nos pacientes do CURE e CRUSADE13, 22.

LIMITAÇÕES

O presente estudo tem algumas limitações, a começar pelo delineamento, pois se

trata de um estudo observacional, de caráter retrospectivo, baseado nos registros de

prontuários médicos não realizados a fim de responder as questões dessa pesquisa.

Outra possível limitação é que apenas pacientes internados nas unidades

coronarianas foram incluídos no estudo, deixando de lado homens e mulheres atendidos

no setor de emergência, que lá permaneceram até o encaminhamento à unidade de

internação, por indisponibilidade de leito nas unidades de cuidados intensivos. No

94

entanto, como as condutas demonstram um padrão dos hospitais envolvidos, é

improvável que estes pacientes recebessem tratamento diferente.

O tamanho da amostra não foi suficiente para detectar uma possível diferença

entre os gêneros quanto à mortalidade hospitalar.

Os pacientes desta pesquisa foram tratados em dois hospitais universitários,

habilitados para procedimentos de alta complexidade e comprometidos em seguir as

recomendações das diretrizes sobre manejo do IAMCSST e SCASST, que não orientam

qualquer conduta baseada exclusivamente no gênero. Isto pode não representar o

tratamento administrado na maioria dos hospitais de nosso estado e país.

CONCLUSÃO

O presente estudo não encontrou diferenças significativas entre os gêneros

quanto aos tratamentos clínico e invasivo administrados aos pacientes com infarto

agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e síndrome coronariana

aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, atendidos nas unidades coronarianas

de dois hospitais universitários de Porto Alegre.

As mulheres com síndrome coronariana aguda são mais idosas que os homens,

apresentam mais diabete melito, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia; e menos

tabagismo.

Nos casos de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento

ST as mulheres apresentam um perfil de maior gravidade que os homens, quando

avaliadas pelo escore TIMI.

Quanto aos achados na cineangiocoronariografia, as mulheres com síndrome

coronariana sem supradesnivelamento do segmento ST revelaram um maior número de

95

exames sem obstruções significativas, bem como, menor número de vasos com lesões

quando comparadas aos homens.

Em resumo, este estudo mostra que uma vez internadas em unidades

coronarianas as mulheres tratadas em dois hospitais universitários de Porto Alegre estão

recebendo recursos terapêuticos semelhantes aos dos homens, sem evidências de

aplicação de qualquer conduta baseada exclusivamente no gênero do paciente.

96

LEGENDAS DAS FIGURAS

Figura 1 - Percentual de homens e mulheres nas diferentes categorias de gravidade de

IAMCSST de acordo com o TIMI Score

* TIMI > 5 = Risco de óbito em 30 d superior a 10%

97

TABELAS

Tabela 1 - Características dos pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) e Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCASSST).

IAMCSST SCASSST

Características* Mulheres

(n= 313)

Homens

(n= 625) p

Mulheres

(n= 423)

Homens

(n= 561) p

Idade 63 ± 12 58 ±12 < 0,001 66 ±12 63 ±11 <0,001

Diabete melito 86 (28) 141 (23) 0,09 150 (36) 154 (28) 0,007

Hipertensão 237 (76) 380 (61) < 0,001 377 (89) 400 (71) <0,001

Dislipidemia 138 (44) 202 (32) <0,001 222 (52) 252 (45) 0,02

Tabagismo 136 (43) 350 (56) <0,001 92 (22) 207 (37) <0,001

História familiar de

coronariopatia 91 (29) 170 (27) 0,54 98 (23) 124 (22) 0,70

História de DAC (qualquer

tipo) 99 (32) 194 (31) 0,85 285 (67) 382 (68) 0,80

Infarto agudo do miocárdio 47 (15) 115 (18) 0,19 112 (27) 185 (33) 0,02

Angina pectoris 41 (13) 68 (11) 0,31 139 (33) 136 (24) 0,003

Angioplastia 23 (7) 63 (10) 0,17 111 (26) 145 (26) 0,80

Cirurgia de

revascularização 19 (6) 43 (7) 0,63 73 (17) 134 (24) 0,01

Acidente vascular cerebral

prévio 20 (6) 23 (4) 0,06 36 (9) 36 (6) 0,20

Insuficiência cardíaca 15 (5) 21 (3) 0,28 62 (15) 71 (13) 0,30

Insuficiência renal crônica 9 (3) 17 (3) 0,89 21 (5) 63 (11) <0,001

Tipo de Hospital

Geral 118 (39) 187 (61) 0,02

224 (47) 254 (53) 0,02

Cardiológico 195 (31) 438 (69) 199 (39) 307 (61)

* Dados expressos como número (%) ou média ±desvio padrão. DAC- doença arterial coronariana

98

Tabela 2 - Tratamento farmacológico nas primeiras 24 horas no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) e síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST (SCASSST).

IAMCSST SCASSST

Medicamentos

Homens Mulheres Homens Mulheres

(n=625) (n=313) (n=561) (n=423)

%1 %1 OR (IC 95%)2 p %1 %1 OR (IC 95%)3 p

AAS 98 98 1,04 (0,36-3,02) 0,93 93 92 0,93 (0,58-1,48) 0,78

Clopidogrel/ticl

opidina 79 81 1,07 (0,75-1,54) 0,70 68 73 1,20 (0,85-1,70) 0,31

Betabloqueador 80 75 0,92 (0,64-1,32) 0,70 86 82 0,91 (0,60-1,38) 0,65

Estatina 85 81 0,85 (0,58-1,23) 0,38 91 88 0,82 (0,50-1,35) 0,44

Heparina Total 57 57 0,94 (0,71-1,26) 0,77 87 86 1,05 (0,68-1,62) 0,83

Heparina EV 44 44 1,00 (0,74-1,33) 0,95 44 40 0,98 (0,66-1,45) 0,90

Heparina Baixo

Peso Molecular 14 13 0,86 (0,56-1,33) 0,49 45 48 1,04 (0,70-1,54) 0,86

Inibidor da

Glicoproteína

IIb/IIIa

10 9 0,71 (0,42-1,19) 0,19 06 05 0,92 (0,47-1,79) 0,81

1 para pacientes sem contra-indicações para cada medicação individual; 2 ajustado para idade, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, angina pectoris, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral prévios, pressão arterial sistólica menor do que 90 mmHg, freqüência cardíaca maior do que 100 bpm ou Killip acima de I na chegada, supradesnível de segmento ST anterior ou bloqueio completo de ramo esquerdo, tempo desde início da dor até chegada, tipo de internação e hospital; 3 ajustado para idade, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, presença de marcadores cardíacos elevados, alteração dinâmica do segmento ST, história familiar de doença coronariana precoce, doença arterial coronariana ou acidente vascular cerebral prévios, tipo de internação, e hospital; OR: odds ratio para mulheres utilizando homens como referência; IC – intervalo de confiança. ECA – enzima conversora da angiotensina; ARA II- antagonista do receptor do angiotensinogênio.

99

Tabela 3 - Terapia de reperfusão no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST.

Terapia Homens

(n= 625) (%)

Mulheres

(n=313) (%) OR (IC 95%)1 p

Angioplastia primária2 67 63 0,92 (0,65-1,31) 0,65

Fibrinolítico2 21 25 1,30 (0,87-1,93) 0,20

Angioplastia total3 70 71 0,96 (0,76-1,43) 0,81 1 ajustado para idade, diabete, hipertensão, angina pectoris, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral prévios, pressão arterial sistólica menor que 90 mm Hg, freqüência cardíaca maior que 100 bpm ou Killip maior que 1 na chegada, supradesnivelamento do ST na parede anterior ou bloqueio do ramo esquerdo, tempo de dor desde o início até a chegada, tipo de internação e hospital; 2 em pacientes com delta T inferior ou igual há 12 horas; 3 Todos os tipos de angioplastia: primária, facilitada, resgate, eletiva, com e sem stent, OR- odds ratio para mulheres usando homens como referência; IC- intervalo de confiança.

100

Tabela 4 - Estratégia invasiva precoce, cineangiocoronariografia, cirurgia de revascularização e angioplastia na Síndrome Coronariana Aguda Sem Supradesnivelamento do ST com escore TIMI maior ou igual a 3.

Abordagem invasiva* Homens

(n=561) (%)

Mulheres

(n= 423) (%) OR (IC 95%)1 p

Estratégia invasiva precoce2 44 39 0,87 (0,65-1,17) 0,36

Cineangiocoronariografia 77 77 1,12 (0,79-1,60) 0,20

Angioplastia total3 29 30 1,02 (0,74-1,41) 0,89

Cirurgia de revascularização 17 12 0,74 (0,49-1,11) 0,14 1 ajustado para idade, diabete, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, enzimas cardíacas elevadas, alteração dinâmica do ST, história familiar de doença arterial coronariana precoce, doença arterial coronariana ou acidente vascular cerebral prévios, tipo de internação, hospital; 2cateterismo cardíaco nas primeiras 48 horas. 3Todos tipos de angioplastias: urgência e eletiva, com e sem stent; OR odds ratio para mulheres usando homens como referência; IC- intervalo de confiança.

101

Tabela 5 - Características da cineangiocoronariografia no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST).

IAMCSST (n=938) SCASSST (n=984)

Coronariografia Mulheres

(n=313)

Homens

(n=625)

Mulheres

(n=423)

Homens

(n=561)

% % p % % p

Coronariografia realizada 92 90 0,45 77 75 0,58

Sem lesões significativas 3 2 0,51 17 6 <0,001

Lesão de 1 vaso 32 34 0,63 25 21 0,16

Lesão de 2 vasos 34 34 1,00 18 26 <0,05

Lesão de 3 vasos 28 25 0,43 37 46 <0,05

Lesão de TCE 6 5 0,76 7 10 0,17

TCE- tronco de coronária esquerda.

102

Tabela 6 - Complicações no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST).

IAMCSST SCASSST

Complicações Mulheres

(n=313)

Homens

(n=625)

Mulheres

(n=423)

Homens

(n=561)

% % p % % p

Óbito 11 8 0,11 56 7 0,58

AVC 2 1 0,03 01 1 0,70

Sangramento1 3 1 0,24 1 1 1,00

ICE 12 9 0,09 7 4 0,34

Choque 12 9 0,24 3 3 0,85

PCR 17 15 0,55 4 4 0,89

BAVT 4 5 0,48 1 1 0,80

BIA 9 6 0.09 1 2 1,00

MP temporário 8 7 0,64 1 1 0,67

VM 15 10 0,01 5 4 0,35 1 sangramento que necessitou transfusão. AVC- acidente vascular cerebral (isquêmico e hemorrágico), PCR- parada cardiorrespiratória, BAVT- bloqueio átrio-ventricular total, BIA- balão intra-aórtico, MP- marcapasso, VM- ventilação mecânica.

103

Tabela 7 - Tratamento farmacológico na alta hospitalar no Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) e Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST (SCASSST). IAMCSST SCASSST

Medicamentos

Homens Mulheres Homens Mulheres

(n=625) (n=313) (n=423) (n=561)

%1 %1 OR (IC

95%)2 p %1 %1

OR (IC

95%)3 p

Acido

acetilsalicílico 95 96

1,92

(0,88-

4,17)

0,10 90 92

0.90

(0,55-

1,49)

0,69

Clopidogrel/

ticlopidina 67 63

0,90

(0,66-

1,22)

0,49 45 46

1,08

(0,82-

1,41)

0,59

Betabloqueador 92 87

0,63

(0,39-

1,03)

0.07 85 86

0,77

(0,52-

1,13)

0,18

Estatina 92 90

0,71

(0,42-

1,19)

0,19 90 82

0,63

(0,41-

0,96)

0,03

Inibidores ECA/

ARA II 74 73

1,05

(0,76-

1,45)

0,77 62 73

1,53

(1,14-

2,06)

0,005

1 para pacientes sem contra-indicações para cada medicação individual; 2 ajustado para idade, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, angina pectoris, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral prévios, pressão arterial sistólica menor do que 90 mmHg, freqüência cardíaca maior do que 100 bpm ou Killip acima de I na chegada, supradesnível de segmento ST anterior ou bloqueio completo de ramo esquerdo, tempo desde início da dor até chegada, tipo de internação e hospital; 3 ajustado para idade, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, presença de marcadores cardíacos elevados, alteração dinâmica do segmento ST, história familiar de doença coronariana precoce, doença arterial coronariana ou acidente vascular cerebral prévios, tipo de internação, e hospital; OR: odds ratio para mulheres utilizando homens como referência; IC – intervalo de confiança. ECA – enzima conversora da angiotensina; ARA II- antagonista do receptor do angiotensinogênio.

104

FIGURAS

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Dissertação A INFLUÊNCIA DO GÊNERO NO TRATAMENTO … · coronariana aguda / Juliano Guzzo...

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