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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

AVM – FACULDADE INTEGRADA

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

A GESTÃO DA QUALIDADE COMO FERRAMENTA DE

SUCESSO PARA AS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Elizana Rodrigues da Silva

ORIENTADOR: Prof. Nelsom Magalhães

Rio de Janeiro 2016

DOCUMENTO PROTEGID

O PELA

LEI D

E DIR

EITO AUTORAL

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

AVM – FACULDADE INTEGRADA

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em MBA em Administração em Saúde. Por: Elizana Rodrigues da Silva

A GESTÃO DA QUALIDADE COMO FERRAMENTA DE

SUCESSO PARA AS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Rio de Janeiro 2016

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente í Deus qにñ permitiu qにñ tudo isso acontecesse, íÜ longo dñ minha vida, ñ nãÜ somente nestes anos como universitária, mís que ñm todos Üs momentos é o maior mestre qにñ alguém pode conhecer.

4

DEDICATÓRIA

Ao meu marido Roberto, pessoa cÜm quem ímÜ partilhar í vida. CÜm você tenho mñ sentido mais viva dñ verdade. Obrigada pelo carinho, í paciência ñ pÜr sua capacidade dñ me trazer píz ní correria dñ cada momento de dificuldade.

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RESUMO

A qualidade é um imperativo para as instituições de saúde, além de ser

estratégica. Adicionalmente, a Gestão da Qualidade e os processos de

Acreditação Hospitalar são cada vez mais discutidos e presentes nessas

instituições e, assim na prática profissional daqueles que nelas atuam. A

qualidade dos serviços e produtos de saúde e o controle da gestão em

hospitais é um fator de fundamental importância para uma administração

hospitalar eficiente, buscando o atendimento das necessidades, anseios e

expectativa das pessoas. Com isso, o objetivo desse trabalho visa discutir a

gestão em instituições hospitalares elencando as principais características para

o incremento da qualidade. Trata-se de um trabalho de revisão onde foi

realizada uma avaliação da literatura sobre o assunto nas bases de dados

bibliográficos. O estudo aborda os seguintes critérios de gestão: liderança,

estratégias e planos, clientes e sociedade, informação e conhecimento,

pessoas e processos. Diante dos resultados obtidos, pode-se verificar que a

incorporação dos fundamentos da excelência às operações da organização, de

maneira continuada e em consonância com seu perfil e suas estratégias, é

enfatizada pelo modelo, onde todos os critérios relacionam-se de forma

harmônica e integrada, voltados para a qualificação de serviços das

organizações em saúde.

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METODOLOGIA

O estudo foi realizado através de uma pesquisa bibliográfica,

considerando a relevância do tema, buscando conhecer sob o olhar de alguns

autores, a importância da gestão da qualidade nas organizações de saúde,

fundamentada na apresentação das ferramentas da qualidade.

Segundo (GIL, 2007, p. 17), pesquisa é definida como o

(...) procedimento racional e sistemático que tem como objetivo proporcionar respostas aos problemas que são propostos. A pesquisa desenvolve-se por um processo constituído de várias fases, desde a formulação do problema até a apresentação e discussão dos resultados.

Para o desenvolvimento da pesquisa e melhor compreensão do tema,

este trabalho foi elaborado a partir dos registros, análise e organização dos

dados bibliográficos, instrumentos que permite uma maior compreensão e

interpretação crítica das fontes obtidas.

A elaboração da pesquisa teve como ferramenta embasadora, material

já publicado sobre o tema; livros, artigos científicos, publicações periódicas e

materiais na Internet.

Para a organização do material, foram realizadas as etapas e

procedimentos do Trabalho de Conclusão de Curso onde se busca a

identificação preliminar bibliográfica, fichamento de resumo, análise e

interpretação do material, bibliografia, revisão e conclusão.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 08

CAPÍTULO I

Eras da Qualidade 10

CAPÍTULO II

Certificações da Qualidade 15

CAPÍTULO III

Ferramentas da Qualidade 18

CAPÍTULO IV Acreditação Em Organizações De Saúde 30

CONCLUSÃO 39

BIBLIOGRAFIA 40

WEBGRAFIA 42

ÍNDICE 43

ÍNDICE DE FIGURAS 44

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 45

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INTRODUÇÃO

A área de saúde vem se caracterizando por um acréscimo no número de

organizações hospitalares no país. De acordo com o IBGE (2010), todas as

regiões do Brasil registraram um crescimento de 22,2% no número de

estabelecimentos de saúde no País entre 2005 e 2009 - com taxa anual de

5,1%. Em 2009, os estabelecimentos de saúde chegaram a 105.270. As

organizações de saúde privadas, a partir desse impulso, observam nesse

cenário uma forma de conquistar espaço e de crescer orientadas para o

desempenho organizacional, a fim de promover o atendimento mais eficaz da

população e obter vantagens competitivas mais efetivas. Por outro lado, tal

mudança de cenário instiga a preocupação com o contexto que o caracteriza,

especialmente por conta de relatos que demonstram a ocorrência de

problemas no atendimento desta crescente demanda. Gera-se então um

questionamento de como a rede de saúde privada tem suportado tamanha

mudança e como tem se comportado para acompanhar essa demanda com

qualidade e resultados satisfatórios.

Na perspectiva adotada por esta pesquisa, a gestão aparece como

agente facilitador no enfrentamento dessas mudanças. De acordo com

(MEZOMO, 2001, p. 15): “Os administradores de saúde podem e devem vir a

ser a maior força na solução dos muitos problemas do nosso precário sistema

de saúde, que não se limitam à melhor provisão de pessoal e de melhores

mecanismos de financiamento”. As mudanças na gestão da saúde ocorrem em

um contexto de confrontação entre o político e o econômico e caracterizam-se

pela diversidade de atores responsáveis pelo planejamento estratégico, o que

valoriza o diálogo como ponto de equilíbrio entre a estratégia e a estrutura,

considerando o papel do gestor - e sua relação com os demais profissionais -

fundamental para o desempenho dos participantes e da organização. Essa

relação pode ser compreendida como um fio condutor que é capaz de renovar,

em sua essência, o planejamento e o desenvolvimento de profissionais mais

comprometidos e sabedores de suas responsabilidades.

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Para (DESLANDES, 2004, p. 258), a abertura à interação dialógica é

percebida como forma de construção da humanização das práticas

hospitalares, sustentando a recusa da violência contra os usuários dos

serviços, do baixo nível técnico da assistência, das precárias condições de

trabalho dos profissionais de saúde e da pobreza da comunicação entre

equipes de saúde e usuários, dentre outros problemas que afetam a qualidade

destes serviços. Esta análise conduz ao seio do funcionamento das

organizações. Possivelmente, os modelos tradicionais não respondam mais às

constantes transformações que se processam em organizações que não se

encontram mais em ambientes estáveis e imutáveis. Surge um novo tipo de

organização que permite a exploração, a criação, a acumulação e a

transferência do conhecimento de forma eficaz, contínua e repetitiva, criando

condições favoráveis para gerar a inovação por meio de um processo dinâmico

de criação do conhecimento organizacional. Para (MEZOMO, 2001, p.210):

A mudança verdadeira e eficaz implica a substituição de paradigmas, modelos ou padrões comumente adotados na forma como o trabalho vem sendo executado e a empresa vem sendo organizada. [...] a mudança exige ainda uma decisão corporativa e não apenas da cúpula ou dos níveis gerenciais superiores. Todo quadro de pessoal deve assumir a tarefa (jornada) da mudança, com a consciência de que o trabalho vale a pena ser realizado.

O novo modelo requer ajustes e flexibilidade, tornando as organizações

sistemas orgânicos que interagem com o meio e se adaptam, de modo que o

sistema de gestão deve ser dinâmico e capaz de contemplar a organização

como um todo, revendo e consolidando seus objetivos e suas estratégias,

identificando se há conexão entre todos os componentes, isto é, se os

resultados estão em conformidade com o planejado e transformado.

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CAPÍTULO I

ERAS DA QUALIDADE

A qualidade nos produtos e serviços ainda é compreendida como um

desafio. Muitas pesquisas já foram realizadas e ainda o são, na perspectiva de

enfrentar uma das maiores discussões que norteiam as relações das

organizações com seus públicos. De acordo com (GARVIN, 1992, p. 136) as

classificações da qualidade adquirem peculiaridades de acordo com a

mudança dos aspectos valorizados pelas organizações: inspeção, controle

estatístico, garantia de qualidade e gestão estratégica da qualidade. A respeito

da inspeção, afirma o autor, esta era feita de maneira informal durante o

período da produção artesanal, quando mestres-artesãos observavam os

aprendizes, buscando evitar falhas no processo manufatureiro. No começo do

século 20, com o surgimento da Administração Científica, Federick Taylor,

objetivando a maior eficiência na execução das tarefas, por meio do controle do

desperdício de materiais, tempos e movimentos, valoriza mais a inspeção, que

torna-se separada do processo de fabricação e atribuída a profissionais

especializados. Taylor cria então um modelo no qual cada participante da

fábrica é vigiado por supervisores que observam os movimentos e as peças

produzidas pelos operários. Posteriormente transferida para um departamento

dentro da fábrica, a inspeção aprimora o controle sob o produto final, com a

identificação dos produtos defeituosos que deveriam ser impedidos de chegar

ao mercado. Trata-se de uma fase reconhecida como a primeira do movimento

da qualidade, já voltada para a obtenção de tal objetivo de forma

cientificamente planejada, com o apoio de medidas, gabaritos e modelos

padronizados (GARVIN, 1992, p. 136). Um grupo de pesquisadores da Bell

Telephones Laboratories, que dirigia estudos voltados para a qualidade dos

sistemas de comunicação nos Estados Unidos, avança no controle estatístico

de processos para a melhoria da qualidade, já iniciado por Radford em 1922,

conferindo aos procedimentos de contagem, classificação por qualidade e

reparo um caráter científico. A publicação de W. Shewhart, Economic Control of

Quality of Manufactured Product (1931), é o grande marco deste momento.

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O controle de processo é um dos desmembramentos do controle

estatístico também conhecido como carta de controle, que estrutura as etapas

do processo, incluindo fluxo, insumos, atividades realizadas e produtos

gerados. Tal sistema possibilita a documentação e análise das ocorrências,

implementando mudanças e assegurando padrões de qualidade desejados,

monitorando as saídas e o equilíbrio do processo. A amostragem é outra

ferramenta do controle estatístico. Dentro desta perspectiva, a inspeção

completa em todos os produtos é impossível, sendo necessário admitir certo

grau de variação, desde que este não causasse problemas efetivos. Foram

criadas então técnicas para estabelecer limites aceitáveis para tais variações,

que abarcavam o processo de fabricação do início ao fim (GARVIN, 1992, p.

138). Nos anos 40 do século 20, o controle da qualidade institui-se como

disciplina acadêmica do curso de Engenharia. Em 1946 surge nos Estados

Unidos a American Society for Quality Control (Atual ASQ) e no Japão, como

parte dos esforços de reconstrução deste país no pós-guerra, ocorre uma

marcante evolução no movimento da qualidade, com o surgimento da JUSE,

Japonese Union of Scientists and Engineers. A Juse formou o Grupo de

Pesquisa de Controle da Qualidade composta por membros como Shigeru

Mizuno, Kaoru Ishikawa e Tetsuichi Asaka, organizadores dos primeiros

Círculos de Controle de Qualidade (CCQ). Foram erigidos, então, quatro pilares

da qualidade, que iniciavam a “era da garantia da qualidade” e utilizavam

práticas gerenciais que não mais se limitavam ao uso de técnicas estatísticas

para a prevenção de problemas: a Quantificação dos Custos da Qualidade, o

Controle Total da Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o Programa de

Zero Defeito. Deste modo, questões como os custos da não-qualidade e das

perdas provocadas pelo sobretrabalho e retrabalho decorrentes de defeitos na

produção, colocados por Juran em Quality Control Handbook (1951) , bem

como a idéia de que a qualidade é um resultado do empenho de toda a

organização e não mera responsabilidade de um só departamento,

desenvolvida por Feigenbaum em 1956, são exemplos dos novos esforços

gerenciais mobilizados para a obtenção da qualidade. O PDCA (Plan, Do,

Check, Action) e o Ciclo de Deming foram também abordagens claramente

sistematizadas neste sentido.

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No Brasil, o movimento da qualidade ingressa com força especialmente

nos anos 90 do século 20, quando o governo de Fernando Collor de Mello

modifica o ambiente de concorrência das empresas, impulsionando a abertura

do mercado brasileiro e tornando o meio empresarial no País receptivo às

novas idéias administrativas. Setores até então estabilizados pela reserva de

mercado precisaram se adequar, investindo em qualidade e produtividade, para

fazer frente à ameaça de invasão dos produtos importados (WOOD, 2004, p.

89).

1.1. QUALIDADE NA SAÚDE

De acordo com (NOGUEIRA, 1994, p. 118), a qualidade nos serviços de

saúde deve ser constantemente auferida e aperfeiçoada, tornando-se alvo

constante dos esforços dos atores envolvidos neste contexto, tendo em vista a

maior satisfação dos que necessitam desses serviços. Entretanto, em torno do

conceito de qualidade em saúde, existem grandes debates que sinalizam para

o desafio de estabelecer significado para um conceito no qual encontram-se

intricados aspectos científicos, culturais e sociais. Como ressaltam (GURGEL

JR. E VIEIRA, 2002, p. 76), certas particularidades da gestão de organizações

hospitalares podem representar entraves à aplicação de programas de

qualidade. Os autores referem-se aos choques amplamente discutidos na

literatura a respeito da saúde entre as necessidades humanas do público

atendido por estas organizações e as prioridades econômicas e mercantis que

estas possuem, bem como aos aspectos subjetivos e diversificados presentes

tanto nas demandas do público, quanto no comportamento dos profissionais

que se relacionam com tais organizações, que dificultam a racionalização e a

padronização da gestão dos processos que geram os serviços. Neste contexto,

(DONABEDIAN, 1991, p. 109), considerado um dos autores pioneiros no

estudo da qualidade em saúde, observa que a definição deste conceito

necessariamente envolve aspectos técnicos e interpessoais, remetendo tanto à

aplicação de conhecimentos e de tecnologias médicas, quanto à maneira de

gerir a interação social e psicológica entre profissionais e seus pacientes.

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(MALIK, 1996, p. 10), indicando dos aspectos do ambiente externo às

organizações que tornam ainda mais complexo este quadro, aponta ainda que

a qualidade em saúde tem “um componente político externo ao setor e às

decisões que dentro dele se tomam”. Em 1981, a Organização Mundial da

Saúde (OMS) constata que o atendimento na área de saúde é feito por grupos

heterogêneos que podem não corroborar o trabalho em equipe, dificultando a

obtenção da qualidade, que exige envolvimento, homogeneidade, uso eficiente

de recursos e mínimo de risco aos pacientes/clientes, para que possa

proporcionar a satisfação em função dos valores sociais existentes. A avaliação

da qualidade, como observam (VAITSMAN E ANDRADE, 2005, p. 268), tende

a focalizar, de modo acentuado, dimensões objetivas e quantificáveis,

excluindo dimensões humanas e subjetivas. Os autores chamam a atenção

para a necessidade de levar em conta não apenas os aspectos objetivos, como

também subjetivos, visualizando-se, assim a interface com a questão da

humanização. O “humano”, se refere justamente a este plano das relações

intersubjetivas, simbólicas e historicamente situadas, que se processam nas

práticas sociais ocorridas no campo da saúde.

Importante contribuição neste sentido resulta dos estudos de

(DONABEDIAN, 1984, p. 174), que insere nos processos de avaliação da

qualidade em saúde a percepção do paciente, de modo que, a partir de então,

“qualidade em saúde” passou a ser avaliada pela ótica de três agentes do

processo: o médico, a comunidade e o paciente. Tal mudança de perspectiva

abriu caminho para que pesquisas sobre satisfação do usuário, tanto de

serviços públicos quanto privados na área da saúde, pudessem abordar as

variadas dimensões que envolvem o cuidado com a saúde, tais como a relação

do médico e outros profissionais de saúde com o paciente e as condições de

instalação de clínicas, consultórios e hospitais – estas e outras avaliadas em

função de sua aceitabilidade para o paciente. Outro conjunto de estudos

consequente de tal desenvolvimento incorpora os termos “consumidor” e

“cliente”, buscando uma valorização do relacionamento do paciente com os

profissionais de saúde, que não se restringisse à visão do paciente como um

agente totalmente desprovido de poder face ao médico, indicando que o

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paciente é portador de certos direitos, podendo, inclusive, agir em conjunto

com outros para garanti-los. A OMS introduziu no campo da avaliação em

saúde o conceito de responsividade, para abordar duas dimensões do

processo: o respeito pelas pessoas – referindo-se a valores éticos, tais como

dignidade e confidencialidade, que permeia a interação do público com as

organizações de saúde – e orientação para o cliente – referindo-se também a

atributos tais como adequação de instalações e rapidez no atendimento, dentre

outros (VAITSMAN E ANDRADE, 2005, p. 270).

Os programas de qualidade na gestão hospitalar têm, portanto, um

complexo conjunto de dimensões a serem consideradas para a obtenção da

meta “qualidade em saúde”. São inúmeras as contribuições que podem ser

obtidas com tais programas, já que, como indicam os estudos supracitados, a

qualidade dos serviços de saúde não é obtida simplesmente com a reunião de

um excelente corpo clínico, dependendo também da gestão dos processos

administrativos da organização que envolvem finanças, logística,

procedimentos operacionais e tantas outras áreas comuns a organizações de

diferentes setores. A gestão da qualidade na organização de saúde pode

sustentar uma mudança de paradigma na forma de administrar, objetivando o

alcance e a garantia da excelência. Organizações de saúde já atingem seu

quarto ciclo de certificação, apresentando como resultados ajustes dos

orçamentos, aprimoramento da gestão envolvendo as pessoas, racionalização

de custos, melhoria no padrão de atendimento, crescimento da confiança e

credibilidade pelos serviços, além de ganhos para a imagem da organização,

benefícios não só para quem precisa do serviço, mas também para quem o

oferta.

15

CAPITULO II

CERTIFICAÇÕES DE QUALIDADE

Desde 1991, a Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) criada por 39

organizações privadas e públicas do Brasil com o objetivo de administrar o

Prêmio Nacional de Qualidade, promove ações que buscam atendimento pleno

do modelo de gestão nos Critérios de Excelência (CE), editados pela FNQ e

revisados anualmente, norteados por profissionais e acadêmicos que

compartilham informações com organizações internacionais cultivadoras de

prêmios similares aos brasileiros (MARSHALL, 2006, p. 43-44). Os Critérios de

Excelência baseiam-se em fundamentos apresentados no quadro 1.

Visão sistêmica – entendimento das relações de interdependência entre os diversos componentes de uma organização, bem como entre a organização e o ambiente externo.

Foco no cliente e no mercado – conhecimento e entendimento do cliente e do mercado, visando à criação de valor de forma sustentada para o cliente e maior competitividade nos mercados.

Aprendizado organizacional – busca e alcance de um novo nível de conhecimento, por meio de percepção, reflexão, avaliação e compartilhamento de experiências, alterando princípios e conceitos aplicáveis a práticas, processos, sistemas, estratégias e negócios, e produzindo melhorias e mudanças na organização.

Responsabilidade social – atuação baseada em relacionamento ético e transparente com todas as partes interessadas, visando ao desenvolvimento sustentável da sociedade, preservando recursos ambientais e culturais para futuras gerações, respeitando a diversidade e promovendo a redução das desigualdades sociais.

Proatividade – capacidade da organização de se antecipar às mudanças de cenários e às necessidades e expectativas dos clientes e das demais partes interessadas.

Gestão baseada em fatos – tomada de decisões com base na medição e análise do desempenho, levando-se me consideração às informações disponíveis, incluindo os riscos identificados.

Inovação – implementação de novas idéias geradoras de um diferencial competitivo.

Valorização das pessoas – compreensão de que o desempenho da organização depende da capacitação, motivação e bem-estar da força de trabalho e da criação de um ambiente de trabalho propício à participação e ao desenvolvimento das pessoas.

Liderança e constância de propósitos – comprometimento dos líderes com os valores e princípios da organização; capacidade de construir e implementar estratégias e um sistema de gestão que estimule as pessoas a realizar um propósito comum e duradouro.

Abordagem por processos – compreensão e gerenciamento da organização por meio de processos, visando à melhoria do desempenho e à agregação de valor para as partes interessadas.

Visão de futuro – compreensão dos fatores que afetam o negócio e o mercado no curto e no longo prazo, permitindo o delineamento de uma perspectiva consistente para o futuro desejado pela organização.

Orientação para resultados – compromisso com a obtenção de resultados que atendam, de forma harmônica e balanceada, às necessidades de todas as partes interessadas na organização.

Quadro1: Critérios Prêmio Nacional de Qualidade 2006 (PNQ) Fonte: Elaboração própria.

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Com o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde

(PGAQS), em 1995, inicia-se a discussão sobre a acreditação pelo Ministério

da Saúde. O PGACS contribui para a formação da Comissão Nacional de

Qualidade e Produtividade, composta pelos técnicos do Programa,

representantes de provedores de serviços, órgãos técnicos responsáveis pelo

controle da qualidade e representantes dos usuários dos serviços de saúde,

tendo como atribuição o levantamento de temas sobre melhoria da qualidade

do serviço prestado e definir estratégias. Analisando métodos e manuais de

procedimentos aplicados no exterior e no Brasil que mostravam sucesso, a

Comissão elaborou o projeto “Acreditação Hospitalar”, que foi encaminhado ao

Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP) e, em 1998,

transformado no “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar”, com base

principalmente no manual da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).

Em 1999 surge a Organização Nacional de Acreditação (ONA), organização

não-governamental, com o objetivo de promover a implementação de um

processo permanente de avaliação e de certificação da qualidade dos serviços

de saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a

garantir a qualidade na assistência aos cidadãos brasileiros, em todas as

organizações prestadoras de serviços de saúde do País.

A acreditação, de acordo com a ONA, é o procedimento pelo qual um

organismo responsável (instituição acreditadora) “reconhece formalmente que

uma empresa tem competência para cumprir as atividades definidas na sua

razão social”. No Sistema Brasileiro de acreditação das organizações

prestadoras de serviços de saúde, a avaliação pauta-se por exigências legais

de segurança no atendimento, bem como na organização do trabalho e seus

resultados. Já a certificação, de acordo com a ONA, significa a “avaliação de

um sistema da qualidade segundo os requisitos das normas ISO 9000 / 2000

ou outras, com a emissão de um certificado comprovando que a empresa está

em conformidade com as exigências estabelecidas nestas normas”. A

certificação na área de saúde surge com a intenção de promover a melhoria

contínua dos processos hospitalares.

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Como um dos elementos capaz de monitorar a qualidade nas

organizações de saúde, a acreditação aufere informações sobre o desempenho

da organização de acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar,

introduzindo uma nova abordagem, como, por exemplo, a compreensão de que

a realização dos procedimentos dentro das normas estabelecidas traz

resultados diferentes para todo o corpo pertencente ao ambiente de saúde.

Segundo o Consórcio Brasileiro de Acreditação, única empresa no Brasil

que tem acordo de acreditação com a Joint Commision International

(organização de acreditação que cobre 85% do mercado americano) a

acreditação traz vantagens para a instituição assim como para os pacientes.

Como vantagem para a instituição pode-se compreender a excelência

alcançada quando cumpridas as regras e critérios estabelecidos pelo manual,

com maior atenção para a permanência da qualidade, por meio de uma

rigorosa monitoração dos processos, assegurando que não se perca o nível

alcançado. Para os pacientes, o processo de acreditação trata de questões

consideradas de suma importância para a cadeia assistencial em uma rede de

serviços de saúde, tais como o direito dos pacientes, a educação de pacientes

e familiares, o acesso e a continuidade do cuidado ao paciente, incluindo ai a

questão da referencia e contra-referencia. Para este consórcio, “O paciente

terá reconhecidas suas necessidades nas diferentes fases de sua doença e o

hospital devera educá-lo quanto ao cuidado necessário, garantir seu acesso

aos serviços disponíveis na instituição e referir ou contra-referir para outros

níveis de cuidados internos ou externos, para que o paciente tenha atendidas

todas as suas necessidades”. O status de serviço de saúde acreditado pode

elevar o grau de confiabilidade dos clientes internos e externos e da

comunidade em geral, porque esse status significa que o serviço atendeu aos

requisitos de qualidade exigidos para essa acreditação.

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CAPITULO III

FERRAMENTAS DA QUALIDADE

As indústrias e os setores de serviços há muito tempo, estão adotando

programas de gerenciamento que visam a oferecer ao consumidor produtos e

serviços de qualidade, com custos acessíveis e de produção ambientalmente

correta. Essa condição de produção foi conseguida com a adoção de

programas de qualidade, os quais se baseavam em ferramentas da qualidade

para o planejamento, a execução e a mensuração da atividade.

Segundo (MIGUEL, 2006, p. 139), as ferramentas da Qualidade são

frequentemente usadas como suporte ao desenvolvimento da qualidade ou ao

apoio à decisão na análise de determinado problema. (MATA-LIMA, 2007, p.

196) completa afirmando que o grande potencial delas, está quando são

utilizadas para a identificação das causas raízes dos problemas e para a

solução destes.

Contudo, (MATA-LIMA, 2007, p. 196) ainda afirma que a aplicação das

ferramentas de identificação da causa dos problemas exige que haja um

debate entre as partes interessadas e que a decisão se fundamente em

resultados da análise dos registros de informação.

3.1. Diagrama de causa e efeito

(MIGUEL, 2006, p. 139), afirma que o Diagrama de Causa e Efeito

constitui uma ferramenta que consiste em uma forma gráfica usada como

metodologia de análise para representar fatores de influência (causas) sobre

um determinado problema (efeito). Também é denominada de Diagrama de

Ishikawa, devido ao seu criador, ou Diagrama Espinha de Peixe, devido à sua

forma.

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Para classificar as causas de um problema, é utilizado um desenho em

forma de “espinha-de-peixe”, onde se define, primeiramente, o “efeito”, que

deverá ser anotado à direita e traçando, à esquerda, uma larga seta,

apontando para o efeito. Em seguida, descrevem-se as ramificações, que são

os fatores detalhados que podem ser considerados como causas secundárias.

Outros fatores mais particularizados serão, por sua vez, descritos em

ramificações menores e assim por diante.

Basicamente, o resultado do diagrama é fruto de um brainstorming (significa tempestade de ideias), ou seja, pensamentos e ideias que cada membro de um grupo de discussão expõe sem restrições e democraticamente. Sendo o diagrama, o elemento de registro e representação de dados e informação (MIGUEL, 2006, p. 134).

Figura 1: Exemplo do Diagrama de Ishikawa Fonte: http://www.portal-administracao.com/2014/08/diagrama-de-

ishikawa-causa-e-efeito.html

Kaoru Ishkawa propôs oito passos para a confecção desse diagrama:

1. Identificar o resultado insatisfatório que queremos eliminar, ou seja, o

problema;

2. Colocar o efeito na parte direita do diagrama, da forma mais clara

possível, e desenhar uma seta horizontal que aponte para ele;

3. Determinar todos os fatores ou causas principais que contribuem para

que se produza o efeito indesejado. Para os processos produtivos, é comum

utilizar alguns fatores principais genéricos chamados de 6 m: materiais, mão de

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obra, métodos de trabalho, maquinaria, meio ambiente e medição. Em

problemas típicos de organizações do setor de serviços, são frequentemente

utilizados: pessoal, insumos, procedimentos, postos de trabalho e clientes.

Esses fatores principais não constituem um elemento imutável e podem ser

modificados de acordo com cada caso;

4. Colocar os fatores principais como galhos principais ou espinhas da

seta horizontal;

5. Identificar as causas secundárias (subcausas ou, ainda, causas de

segundo nível), que são aquelas que estimulam cada uma das causas ou

fatores principais;

6. Escrever as causas secundárias em “galhos” do galho principal que

lhes correspondam. O processo continua descendo a níveis inferiores (terceiro

nível, quarto nível, quinto nível etc.), até que se encontrem todas as causas

mais prováveis;

7. Analisar a consistência do diagrama, avaliando se foram identificadas

todas as causas (sobretudo se relevantes), e submete-lo à consideração das

pessoas envolvidas quanto às possíveis mudanças e melhorias que forem

necessárias;

8. Selecionar as causas mais prováveis e valorar o grau de incidência

global que tem sobre o efeito, o que permitirá obter conclusões finais e

soluções para resolver e controlar o efeito estudado.

Seguindo os passos mencionados, observa- se que essa ferramenta da

qualidade nos proporciona uma representação gráfica organizada de forma

lógica, e em ordem de importância, as causas potenciais que contribuem para

um efeito ou problema determinado.

3.2. Ciclo PDCA

O PDCA é um método de gerenciamento de processos ou de sistemas.

É o caminho para se atingirem as metas atribuídas aos produtos dos sistemas

empresariais (CAMPOS, 2006, p. 274). Portanto, torna- se necessário

determinar uma meta para que essa metodologia seja aplicada.

21

De acordo com (ANDRADE, 2003, p. 247), o ciclo PDCA é projetado

para ser usado como um modelo dinâmico em que a conclusão de um ciclo irá

fluir no começo do próximo ciclo, e assim sucessivamente. Além disso, o

mesmo afirma que, o processo sempre pode ter uma nova análise, o que

implica em novo processo de mudança.

Essa metodologia que tem como função básica o auxílio no diagnóstico, análise e prognóstico de problemas organizacionais, sendo extremamente útil para a solução de problemas. Poucos instrumentos se mostram tão efetivos para a busca do aperfeiçoamento quanto este método de melhoria contínua, tendo em vista que ele conduz a ações sistemáticas que agilizam a obtenção de melhores resultados com a 27 finalidade de garantir a sobrevivência e o crescimento das organizações (QUINQUIOLO, 2002, p. 198).

(SUSUKI, 2000, p. 99) em seus estudos, define a utilização do PDCA

como a forma de “embutir” qualidade no produto final, por meio da execução

dos quatro módulos inerentes ao método, conforme detalhados a seguir:

P (Plan - planejar): visa a estabelecer todos os processos e objetivos

necessários para fornecer resultados, de acordo com os requisitos do cliente e

políticas da organização (ABNT, 2001). Por ser o início, pode-se dizer que se

trata da parte mais importante de todo o processo;

D (Do – fazer): fase de se colocar o plano de ação elaborado em

execução, comunicando a todos os funcionários para que possa ser feito o

treinamento necessário com os mesmos. Ou seja, significa implementar os

processos planejados (ABNT, 2001);

C (Check – checar): fase de avaliação, checagem e verificação se os

resultados obtidos foram atingidos, possibilitando a tomada de decisão;

A (Act – agir): executar ações para promover, continuamente, a

melhoria do desempenho do processo (ABNT, 2001). Fase na qual será feita a

padronização dos procedimentos implantados na fase do DO, para comprovar

a eficácia das decisões tomadas. Deve-se revisar todas as atividades e

planejamentos de possíveis trabalhos futuros.

22

A ferramenta da qualidade PDCA, utiliza conceitos de administração, de

modo que, torne bem simples sua estrutura e que as organizações consigam

gerenciá-la.

Após o término de um ciclo, outro se inicia, e assim vai continuamente.

A natureza repetida e cíclica do melhoramento contínuo pode ser resumida no

ciclo PDCA, definido como uma sequência de atividades que são percorridas

de maneira cíclica para melhorá-las.

Figura 2: Exemplo do ciclo PDCA Fonte: Campos (2006, p. 57)

3.3. 5 POR QUÊS

Segundo (ARAÚJO, 2011, p.15) o método dos “5 Por quês?” é uma

ferramenta de análise de problemas baseada na condução sequenciada de

perguntas, o que permite em no máximo 5 passos obter as causas primárias,

possibilitando alto potencial de retorno, em termos de detecção das causas.

Essa simples metodologia foi desenvolvida no sistema Toyota de Produção também conhecido como Lean Manufacturing ou ainda Produção Enxuta na década de 80, na fábrica de automóveis da Toyota. Esse modelo e as constantes revoluções tecnológicas e filosóficas fizeram da Toyota uma líder nesse segmento de mercado. A técnica consiste em perguntar 5 vezes o motivo pelo acontecimento de algum problema (RIGONI, 2010, p. 264).

23

(SASDELLI, 2012, p.23) afirma que trata- se de uma técnica simples,

porém efetiva para ajudar a entender as razões (ou causas) da ocorrência de

problemas. A técnica começa com o estabelecimento do problema e a pergunta

"por que o problema ocorreu?". Uma vez que as primeiras causas da

ocorrência do problema tenham sido identificadas, é feita novamente a

pergunta "Por que essas causas ocorreram?” E assim sucessivamente. Esse

procedimento é repetido por 5 vezes, até que as causas raízes do problema

analisado sejam identificadas.

Somente então é feita a pergunta "Como fazer para resolver este

problema?" para que as causas raízes do problema sejam eliminadas ou

controladas.

3.4. Matriz GUT

Segundo (MENDONÇA, 1999, p. 102), apud Marshall Junior et. al.

(2005), a matriz GUT é uma ferramenta da qualidade que, através da

quantificação, busca priorizar soluções de problemas e riscos nos

processos. Segundo Marshall Junior et. al. (2005), “GUT” significa a

representação de Gravidade, Urgência e Tendências, de problemas ou

riscos dentro de um processo. Para cada problema ou risco potencial, são

atribuídos graus de 1 a 5 ao “G”, ao “U” e ao “T”. Pela multiplicação destes

três fatores, determinam-se as prioridades de ações. Quanto mais perto de

125 estiver o produto, mais prioritária é a solução; quanto mais perto de 1

estiver, menos prioritária é.

Dentro deste contexto e a fim de esclarecer, (GALVÃO E

MENDONÇA, 1999, p.42) apud, Marshall Junior et. al. (2005) apresentam a

figura abaixo.

24

Figura 3 - Escala de "G", "U"e "T" Fonte: Galvão; Mendonça (1999, p. 43) apud, Marshall Junior et. al. (2005).

Uma aplicação prática da Matriz GUT é mostrada no quadro 2.

Figura 4 - Matriz GUT

Fonte: Marshall Junior et. al. (2005, p. 102).

Analisando esta matriz, nota-se que a prioridade de ações seria

dada aos problemas 2, 9, 6, 4, 3, 5, 7, 8,10 e 1, nesta ordem. A maior

prioridade de resolução dá-se ao problema “2” e a menor dá-se ao

problema “1”.

Por tudo, nota-se que a matriz GUT é uma ferramenta de

identificação a priorização de ações que, conforme (GALVÃO E

MENDONÇA, 1999, p.42), apud, Marshall Junior et. al. (2005) pressupõe

uma ampla negociação entre os integrantes do grupo de melhoria, de

forma a evitar uma votação equivocada à priorização. Quando forem

25

realizadas pesquisas de satisfação, deve-se priorizar o menor índice de

satisfação do cliente e o maior índice de importância a este.

3.5. 5W1H

Em um estudo sobre as causas de um problema em determinado

processo, após identificar e relacionar as possíveis causas do problema

através de ferramentas como Brainstorming e Diagrama de Ishikawa, já é

possível conhecer as causas mais impactantes do problema em questão, a

partir daí, deve-se iniciar o processo de elaboração de um plano de ações

corretivas através de outra ferramenta da qualidade 5W1H.

(PONTES et al., 2005, p. 136), define a ferramenta 5W1H sendo um

documento de forma organizada que identifica as ações e as responsabilidades

de quem irá executar, através de um questionamento, capaz de orientar as

diversas ações que deverão ser implementadas.

De acordo com (OLIVEIRA apud PONTES, et al., 2005, p. 142), a lista

de verificação 5W1H deve ser estruturada para permitir uma rápida

identificação dos elementos necessários à implantação do projeto.

Segundo (PONTES et al., 2005, p. 176), a ferramenta 5W1H é utilizada

para identificar as ações e responsabilidades de cada integrante na execução

das atividades e planejar as diversas ações que serão desenvolvidas no

decorrer do trabalho. Para a elaboração do plano de ação, deve-se seguir uma

metodologia. A mais indicada, segundo (CAMPOS, 2006, p.98), é a

metodologia conhecida como 5W1H. A mesma consiste em elaborar o plano de

ação baseado em seis perguntas que irão definir a estrutura do plano. Essas

perguntas, compostas no idioma inglês, se apresentam, segundo definição de

(MELO, 2001, p. 138), da seguinte maneira:

26

• WHAT (O QUE) – define o que será executado, contendo a explicação

da ação a ser tomada (utilizam-se geralmente verbos no infinitivo, de maneira

sucinta, a fim de demandar uma ação);

• WHEN (QUANDO) – define quando será executada a ação (prazo de

inicio e termino da ação);

• WHO (QUEM) – define o responsável pela ação (nesse caso,

aconselha-se que haja apenas um responsável por ação, a fim de manter a

credibilidade da execução da ação);

• WHERE (ONDE) – define onde será executada a ação (pode ser um

local físico especificado, como um setor da organização);

• WHY (POR QUE) – define a justificativa para a ação em questão (esse

campo apresenta a finalidade imediata da ação a ser tomada);

• HOW (COMO) – define o detalhamento de como será executada a

ação (este campo é um complemento para o primeiro campo – WHAT –

detalhando a ação estipulada neste último).

3.6. Diagrama de Pareto

O diagrama de Pareto é um gráfico formado por barras verticais, onde as

informações são evidentes e visualizadas de forma clara. As informações

demonstradas através do diagrama de Pareto permitem determinar e

estabelecer metas numéricas possíveis de serem atingidas.

O princípio de Pareto foi desenvolvido por Joseph Juran2 no ano de

1950. Juran utilizou a teoria de interação entre massas e elite, mais conhecida

como “Teorias das Elites”, desenvolvida pelo sociólogo e economista Italiano

Vilfredo Pareto (CARPINETTI, 2010, p. 195).

O princípio de Pareto mostra que a maior parte das perdas referentes a

problemas de qualidade vêm da origem de poucos mas importantes problemas.

Ou seja, o principio de Pareto afirma que de 20 problemas relacionados à

qualidade em um determinado produto, sejam estes: numero de peças

retrabalhadas, números de peças defeituosas, números de peças sucateadas,

27

número de peças não conformes que chegaram até o cliente, dentro destes

casos, havendo solução de 4 a 5 destes defeitos, poderá representar 80 a 90%

das perdas que afetam a organização, originadas por estes problemas.

As etapas para a construção de um gráfico de Pareto contemplam os

seguintes passos (CARPINETTI, 2010, p. 208):

1. Selecionar os tipos de problemas ou causas que se deseje comparar,

frequência de ocorrência de diferentes tipos de defeitos resultantes de um

processo, ou causas para ocorrência de um problema. Esta seleção é feita

através de dados coletados ou através de discussão em grupo (brainstorming).

2. Selecionar a unidade de comparação, por exemplo, numero de ocorrências,

custo;

3. Definir o período de tempo sobre o qual os dados serão coletados, sete

horas, três dias ou duas semanas;

4. Coletar os dados no local, defeito A ocorreu 37 vezes, defeito B, 98 vezes,

defeito C, 49 vezes;

5. Listar na ordem decrescente as categorias da esquerda para a direita no

eixo horizontal na ordem de frequência de ocorrência, custo;

6. Na parte superior de cada categoria, desenhar um retângulo cuja altura

represente a frequência ou custo para aquela categoria;

7. Do topo do triângulo mais alto, uma linha deve ser adicionada para

representar a frequência cumulativa das categorias.

28

Figura 5: Exemplo de Diagrama de Pareto Fonte: (VERGUEIRO, 2002, p. 56).

3.7. PDCP (Carta Programa de Processo de Decisão)

Essa ferramenta é usada para planejar cada possível

sequência/encadeamento de eventos que precisam ocorrer quando o problema

ou objetivo a ser atingido não é familiar ou plenamente conhecido (VILAÇA;

NALASCO; DOMINGUES, 2010, p.21).

Para (VILAÇA; NALASCO; DOMINGUES, 2010, p.23) a finalidade do

PDCP é:

• Identificar, a priori, todas as variações e incertezas inerentes ao meio

ambiente que possam afetar a busca / o caminho em direção aos objetivos e

metas;

• O Diagrama PDPC procura não apenas antecipar possíveis desvios de

rota, mas também desenvolver medidas alternativas que: Previnam a

ocorrência de desvios; Atuem satisfatoriamente caso ocorram desvios de rota;

• Desenvolver planos de contingências / planos alternativos para lidar

com as incertezas. (VILAÇA; NALASCO; DOMINGUES, 2010, p.24) ainda

recomendam para a construção do PDPC o acompanhamento das seguintes

etapas:

• Levantamento dos caminhos possíveis: primeiro é necessário definir os

pontos de partida e de chegada, com estas informações traçar possíveis fluxos

contendo atividades básicas de maneira a chegar ao ponto desejado;

• Levantamento das possíveis dificuldades: de acordo com as atividades

propostas nos diversos caminhos, levantar possíveis problemas, dificuldades e

preocupações que possam surgir, com o objetivo de prevenir resultados

indesejáveis;

• Avaliação dos problemas: nesta etapa são avaliadas as probabilidades

de que cada um dos problemas possa ocorrer, bem como, seu efeito e

influência sobre os resultados;

• Levantamento de alternativas: tentar propor alternativas que

neutralizem os problemas;

29

• Priorização dos caminhos: os caminhos mais eficientes que levarem ao

resultado desejado com uma maior contabilidade e com os recursos

disponíveis são selecionados;

• Estabelecimento de uma data para revisão: conscientes das mudanças

constantes nos objetivos e da diversidade das situações são estabelecidas

datas para reavaliação periódica dos caminhos.

30

CAPITULO IV

ACREDITAÇÃO EM ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

De acordo com (BERWICK, 1994, p. 143), nos Estados Unidos, a

experiência do Programa Nacional de Demonstração da Melhoria da Qualidade

(National Quality Measurement and Reporting System) demonstrou que a

aplicação de programas de qualidade total nos hospitais conduziu diretamente

à maior eficiência, com redução de custos, e que estes programas foram

fundamentais para a sobrevivência de muitas organizações de saúde,

constituindo-se em um importante ponto de partida para a competitividade nos

anos seguintes.

Já no contexto brasileiro, (MALIK, 1997, p. 99) comenta que diversos

prestadores dos serviços hospitalares tinham interesse pelo tema qualidade,

porém, a realidade nacional na década de 1990 apresentava um

distanciamento geográfico e pouca concentração, uma vez que o tema não era

tão difundido. Com o passar dos anos, a realidade nacional mudou e o tema

ficou bem mais difundido, salientando necessidades de compreensão acerca

da qualidade no setor.

Um dos pontos que tem relação com a qualidade hospitalar é o processo

de certificação. Certificação é um processo pelo qual uma agência

governamental ou uma associação profissional reconhece oficialmente uma

entidade ou indivíduo como tendo encontrado certas qualificações

predeterminadas. O lançamento de certificação e a avaliação da qualidade na

saúde tiveram início no século passado, quando foi formado o Colégio

Americano de Cirurgiões (CAC) que estabeleceu, em meados de 1924, o

Programa de Padronização Hospitalar – PPH.

As vantagens para o hospital em possuir uma acreditação, vão além de

condições organizacionais e atingem aspectos sociais. Algumas dessas

vantagens são, por exemplo: (a) aumento de segurança para os pacientes e

31

profissionais; (b) melhora na qualidade da assistência; (c) melhora na

construção de equipe; (d) criação de critérios e objetivos concretos adaptados

à realidade hospitalar brasileira; e (e) planejamento para a melhoria contínua

(ONA, 2011).

Para (BITTAR, 1999, p. 210), não há distinção entre certificação e

acreditação. O primeiro termo é utilizado por instituições que se valem da

norma ISO 9000 e o segundo por instituições como a Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), a Organização Mundial de

Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil. Ainda segundo (BITTAR,

1999, p. 212) o processo de acreditação a partir deste último órgão foi iniciado

no final do ano de 1998.

Não obstante a este avanço empírico e teórico científico, parece

evidente a existência de problemas no processo de acreditação para a

melhoria da qualidade, uma vez que há a necessidade de planejamento,

organização, coordenação/direção da instituição a ser acreditada. Dentre esses

problemas, o conflito entre equipes funcionais parece ser um fator crítico para o

sucesso do processo de acreditação. Nesse contexto, observa-se que tais

problemas podem surgir de conflitos na execução de planos de ação de áreas

como infraestrutura, ambulatório/emergência, clínica-cirúrgica, diagnóstico e

tratamento, recursos humanos, entre outros.

Ao vislumbrar que a avaliação da qualidade baseia-se em critérios que

possuem duas naturezas distintas, objetivos e subjetivos, porém convergentes,

percebe-se que a compreensão e a percepção dos clientes internos

(funcionários) e externos (usuários), a respeito da qualidade do serviço público,

pode ser um primeiro passo para o desenvolvimento de ações que levarão a

melhorias, tanto por parte do gestor do sistema, que precisa conhecer o

entendimento de ambos os clientes para melhor direcionar suas estratégias e

ações, quanto por parte dos próprios profissionais, que, entendendo a

percepção da qualidade sob a perspectiva de seus clientes, estarão mais

preparados para atender suas expectativas. Por isso, o estudo acerca do

32

processo de implantação da qualidade em organizações de saúde, em especial

no contexto brasileiro, faz-se relevante.

4.1. Qualidade e acreditação na Saúde

Para tentar entender a qualidade nos serviços de saúde faz-se

necessário voltar à história. Neste sentido, pode-se dizer que a avaliação da

qualidade na saúde iniciou-se no século passado, a partir da atuação da

enfermeira Florenece Noghtingale (1820- Acreditação nas organizações de

saúde 34 Cadernos da FUCAMP, v.12, n.16, p.30-44/2013. 1910), que

implantou o primeiro modelo de melhoria contínua da qualidade em saúde, em

1854, durante a Guerra da Crimeia. Seu trabalho consistia em diminuir a

circulação de pessoas estranhas aos serviços como forma de reduzir os efeitos

negativos do meio hospitalar sobre os pacientes, portanto, ela utilizava a

limpeza, o isolamento, a individualização do cuidado, dieta adequada,

diminuição do número de leitos por enfermaria. Destaca-se também como outro

fato marcante, a formação do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS-

American College of Surgeons) que estabeleceu, em meados de 1924, o

Programa de Padronização Hospitalar (PPH).

Para (FELDMAN, GATTO, e CUNHA, 2005 p. 84), nesse programa foi

definido um conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade da

assistência aos pacientes. No programa referido, três padrões podem ser

destacados, e se se relacionavam à organização do corpo médico, ao exercício

da profissão, e ao conceito de corpo clínico; outro preconizava o

preenchimento do prontuário, incluindo a história e exames do paciente, bem

como as condições da alta; e o último, referia-se à existência de recursos

diagnósticos e terapêuticos, além de no mínimo um laboratório clínico para

análises e departamento de radiologia.

(BERWICK, 1994, p. 274) adverte que a definição de qualidade na

assistência em saúde pode ser entendida como a satisfação das necessidades

dos clientes, considerando que este deverá ser objeto central das estratégias

33

em busca da qualidade. A qualidade é uma medida de extensão, até a qual

uma coisa ou experiência satisfaz uma necessidade, resolve um problema ou

adiciona valor para alguém.

4.2.Qualidade e Avaliação dos Serviços de Saúde

A terminologia qualidade é particularmente valiosa se admitida a

situação atual da gestão de serviços de saúde no país, ou seja, a pequena

utilização de planejamento estratégico, a inexistência de um sistema de

informações confiável, a ausência de um sistema de gestão fundamentado na

melhoria de processo e centrado em resultados, a carência de indicadores de

desempenho e de qualidade, enfim, a inexistência de uma cultura de qualidade

voltada para a qualificação da sua estrutura organizacional e, principalmente,

para a satisfação dos seus clientes e usuários (MALIK, 1996, p. 108).

A avaliação da estrutura tem a finalidade de identificar as características

gerais condicionantes da prestação da atenção à saúde, indicando que

melhores condições estruturais seriam um primeiro condicionante de qualidade

em saúde. Essa avaliação parte do pressuposto que, garantindo as condições

mínimas ideais de funcionamento dos serviços de saúde, tem-se facilitada a

obtenção de resultados favoráveis (CARVALHO; ROSEMBURG; BURALLI,

2000, p. 189).

Entretanto, conforme observam Carvalho, Rosemburg e Buralli (2000),

as simples garantias de melhores condições estruturais não garantem a

qualidade dos resultados, por isso, essa avaliação tem se demonstrado de

menor importância em comparação à avaliação do processo e do resultado

(CARVALHO; ROSEMBURG; BURALLI, 2000, p. 184). Os autores enfatizam

que a avaliação do processo de trabalho está relacionada com a avaliação das

atividades da equipe de saúde no tratamento do paciente.

A avaliação dos resultados é a análise dos produtos finais em termos de

saúde e a satisfação do usuário interno e externo. É o item mais complexo de

34

se medir, pois envolve indicadores diversos e fatores psicológicos, sociais e

econômicos que podem afetar os resultados. A partir dessa concepção, a etapa

de análise dos dados oriunda da realidade faz-se primordial. Nesse sentido,

(ARAÚJO, SIMÕES e SILVA, 1978, p. 167) afirmam que verificar sem

interpretar, sem orientar e sem criticar é tarefa ineficaz e não interessa aos

métodos científicos.

(MALIK, 1996, p. 164) reforça que sistemas de controle da qualidade são

mais dinâmicos, pois buscam verificar qual a qualidade do procedimento

realizado de acordo com critérios traduzidos como aquilo que se considera

apropriado. Os procedimentos devem ser checados durante sua execução,

mas com maior freqüência, após estarem terminados.

Desse modo, percebe-se que a busca pela qualidade caracteriza-se

como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente

de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser

periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da alta

direção do hospital até seus funcionários mais básicos.

4.3. Acreditação

A certificação tem por objetivo diferenciar produtos e fornecer incentivos

para consumidores e produtores; a certificação é um instrumento econômico,

cuja base é o mercado. A certificação é a representação dos produtos que

estão em conformidade com especificações.

(DESLANDES, 1997, p. 265) determina que é possível afirmar que a

avaliação de serviços de saúde ao longo dos últimos anos deixou de ser

considerada um processo exclusivamente técnico, admitindo a subjetividade

inerente a qualquer avaliação tanto de um fato cotidiano como de um serviço

ou programa especial.

35

A acreditação pode ser entendida como um sistema de avaliação e

certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntário, periódico e

reservado, que, nas experiências, brasileira e internacional, é uma ação

coordenada por uma organização ou agência não governamental encarregada

do desenvolvimento e implantação da sua metodologia.

De acordo com (FELDMAN, GATTO e CUNHA, 2005, p. 132), em 1918

foi realizada a primeira avaliação de hospitais nos Estados Unidos. De 692

hospitais com 100 leitos avaliados, apenas 89 cumpriram os padrões

preconizados pelo Programa de Padronização Hospitalar (PPH). Em

contrapartida em 1950, o número de hospitais aprovados pela avaliação do

PPH chegou a 3290.

Em 1949, após dificuldades, o Colégio Americano de Cirurgiões iniciou

parcerias com a Associação Médica Americana, a Associação Médica

Canadense, o Colégio Americano de Clínicos e a Associação Americana de

Hospitais para apoio e participação com outras organizações inteiramente

dedicadas à melhoria e promoção da acreditação voluntária para criar a

Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais (CCAH) que logo, em

dezembro de 1952, delegou oficialmente o programa de Acreditação

denominado Joint Commission on Accreditation of Hospitals).

Na década de 1960, como a maior parte dos hospitais americanos já

havia atingido os padrões mínimos preconizados inicialmente, a Joint

Commission on Accreditation of Hospitals buscou então modificar o grau de

exigência. Com isso, em 1970, publicou o Accreditation Manual for Hospital

contendo padrões ótimos de qualidade, considerando também processos e

resultados da assistência.

Nos últimos anos, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organization passou a direcionar sua atuação no sentido de privilegiar a ênfase

na assistência clínica com a utilização do monitoramento de indicadores de

desempenho ajustados à gravidade, ao desempenho institucional, e,

36

finalmente, assumiu recentemente o papel de educação com monitoramento,

vistos na atividade de consultoria e na publicação de uma série de documentos

como normas, padrões e recomendações (SCHIESARI, 1999; FELDMAN;

GATTO; CUNHA, 2005, p. 204).

A mensuração de resultados passou a ser expressa em quatro níveis:

acreditação com distinção, acreditação sem recomendação, acreditação com

recomendação e acreditação condicional.

Em 1941 foi criada a Divisão de Organização Hospitalar (DOH), do

Departamento Nacional De Saúde, por sua vez vinculado ao então Ministério

de Educação e Saúde, com o objetivo de administrar, em todos os níveis, a

atenção aos doentes, deficientes físicos e desamparados, além de gerenciar,

sob todas as formas, as instituições de assistência (CAMPOS, 2006, p. 104).

Por iniciativa da Associação Paulista de Medicina (APM), no início da

década de 1990, foi criado um grupo que ficou responsável pelo

desenvolvimento de estudos, visando a classificação de hospitais segundo

critérios de qualidade, em algo semelhante à classificação por estrelas dos

hotéis.

Já em setembro de 1994, teve início no Rio de Janeiro o Programa de

Avaliação e Certificação da Qualidade em Serviços de Saúde (PACQS), com

participação de diversas instituições ligadas à saúde com o propósito de

implantar uma política de avaliação e certificação de qualidade em

estabelecimentos de saúde.

Então, com a criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da

Qualidade em Saúde (PGAQS), em junho de 1995, o assunto acreditação

começa a ser discutido com maior intensidade no âmbito do Ministério da

Saúde. A criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Saúde envolveu a formação da Comissão Nacional de Qualidade e

Produtividade, da qual faziam parte além do grupo técnico do Programa,

37

representantes de provedores de serviço, da classe médica, órgãos técnicos

relacionados ao controle da qualidade e representantes dos usuários dos

serviços de saúde. Essa Comissão ficou responsável pela discussão dos temas

relacionados com melhoria da qualidade do serviço prestado, definindo

estratégias para o estabelecimento das diretrizes do Programa (ONA, 2011).

Com a Constituição de 1988 definindo saúde como direito social

universal, fazendo com que desta forma os hospitais deixassem de ser os

centros do modelo assistencial, transferindo aos municípios a gestão dos

serviços de saúde, passou-se a observar atentamente o desenvolvimento de

instrumentos gerenciais relacionados com a avaliação dos serviços oferecidos

à população (ONA, 2011).

O Ministério da Saúde vem desde meados de 1989 desenvolvendo e

implementando a publicação de normas e portarias, criando a Organização

Nacional de Acreditação (ONA). Esta organização, criada em maio de 1999, é

o órgão regulador e credenciador do desenvolvimento da melhoria da

qualidade da assistência à saúde nacional. A Organização Nacional de

Acreditação (ONA) é uma organização não governamental caracterizada como:

pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos e de interesse coletivo,

com abrangência e atuação nacional (ONA, 2007).

Segundo (MALIK, 2005, p. 134), a Organização Nacional de Acreditação

(ONA) possui parceria firmada com a ANVISA e tem em seu conselho de

administração, entre outros membros, representantes dos financiadores da

assistência médica, inclusive CONASS e CONASEMS (os conselhos nacionais

de secretários estaduais e municipais de saúde).

O modelo ONA atua de maneira descentralizada, credenciando

organizações acreditadoras pelo país, mediante o cumprimento de critérios

disponíveis no seu endereço eletrônico. Inicialmente envolvida apenas com

hospitais, ela passou a se dedicar também a serviços independentes,

desenvolvendo manuais, disponíveis para os interessados, inclusive pela

internet (MALIK, 2005, p. 136).

38

Dentro do Sistema Brasileiro de Acreditação, o processo de avaliação

para certificação é de responsabilidade das instituições acreditadoras

credenciadas pela ONA. Essa atividade é desempenhada pela equipe de

avaliadores das instituições acreditadoras credenciadas, tendo como referência

as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e o Manual Brasileiro de

Acreditação - ONA específico.

39

CONCLUSÃO

A nova filosofia de administração centrada na busca de melhorias

privilegia o trabalho em equipe, a manutenção das pessoas nas empresas, o

respeito e o valor de quem produz, crescendo, assim, a consciência de que os

profissionais são o cerne da gestão da qualidade, ao passo que sem eles não é

possível atender às expectativas e necessidades dos clientes que estão cada

vez mais exigentes.

Nos dias de hoje, para obter qualidade, não é suficiente exercer

quaisquer atividades da melhor maneira possível. Com a globalização, cresceu

a importância da produtividade. Logo, como resultado, exige-se muito mais das

pessoas e das organizações, o que transformou a qualidade em matéria

aplicada. Qualidade é, no presente momento, uma ciência que utiliza

conhecimentos de matemática, estatística, pesquisa, lógica, informática,

administração, finanças, psicologia e outros mais. Entretanto, entre os que

aplicam essa nova metodologia, se distinguirão àqueles que também a

exercem com arte, isto é, com sensibilidade, talento, perspicácia, devoção e fé.

A Acreditação Hospitalar torna este processo um instrumento de guia para a

instituição de saúde.

A busca pela excelência nas ações aparece como condição essencial

nos dias atuais. Atender os anseios dos clientes superando suas expectativas

torna-se prioridade para as organizações. Logo, qualidade consiste em

alcançar os resultados desejados pela empresa e simultaneamente encantar

àqueles que consomem nossos produtos e/ou serviços. Assim sendo um

produto ou serviço de qualidade é aquele que atende perfeitamente, de forma

confiável, acessível, segura e no tempo certo, às expectativas do cliente.

40

BIBLIOGRAFIA ANDRADE, F. F. O Método de Melhorias PDCA. 2003. 157 p. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Construção Civil e Urbana) - Escola Politécnica, Universidade de São Paulo, 2003. BERWICK. D. M. (1994) Sintomas do stress no sistema de serviços de saúde: melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. São Paulo. Makron Books. BITTAR, O. J. N. V. (1999) “Gestão de processos e certificação para qualidade em saúde”. Revista da Associação Médica Brasileira, v.45, n.4, p. 357-363. CAMPOS, V. F. Gerenciamento pelas diretrizes. 4. ed. Belo Horizonte: Editora de Desenvolvimento Gerencial, 2006. CARPINETTI, Luiz Cesar Ribeiro. Gestão da Qualidade: conceitos e técnicas. São Paulo: Atlas, 2010. CARVALHO, G.; ROSEMBURG, C. P.; BURALLI, K. O. (2000) “Avaliações de ações e serviços de saúde”. Revista Mundo Saúde, n.24 ), p. 72–88, Jan./Fev.. DESLANDES, Suely F. Analise do discurso oficial sobre a humanização da assistência hospitalar. In: Ciência & Saúde Coletiva: “Ética e Humanização”. Rio de Janeiro: ABRASCO. Volume 9, nº 1, 2004. DONABEDIAN, A. Continuity and Change in the Quest for Quality. Tampa: Clinical Permormance and Quality Health Care, 1991. FELDMAN, L. B.; GATTO, M. A. F.; CUNHA, I. C. K. História da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paulista Enfermagem, v. 18, n. 2, p. 213-219, 2005. GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2007. GURGEL JUNIOR, Garibaldi Dantas; VIEIRA, Marcelo Milano Falcão. Qualidade Total e Administração Hospitalar: explorando disjunções conceituais. Revista Ciência & Saúde Coletiva, vol.7,n. 2, 2002. pp. 325-334. MALIK, Ana Maria. Qualidade em Serviços de Saúde nos Setores Público e Privado. Cadernos Fundap. São Paulo, n.19, 1996. pp. 7-24. MARSHALL JUNIOR, Isnard et al. Gestão da qualidade. Rio de Janeiro: FGV, 2006.

41

MATA-LIMA, H. Aplicação de Ferramentas da Gestão da Qualidade e Ambiente na Resolução de Problemas. Apontamentos da Disciplina de Sustentabilidade e Impactes Ambientais. Universidade da Madeira (Portugal), 2007. MEZOMO, João Catarin. Gestão da Qualidade na saúde – Princípios básicos. 19ª ed. São Paulo: Manole, 2001. MIGUEL, P.A.C. Qualidade: enfoques e ferramentas.. 1 ed. São Paulo: Artliber, 2006. SASDELLI, Maria. Utilização de ferramentas da qualidade para a geração de inovação em processo: Um case de análise de perda em uma indústria de embalagens cartonadas. 2012. 55f. Trabalho de Monografia (Especialização em Gestão Industrial: Conhecimento e Inovação)- Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Ponta Grossa, 2012. VAITSMAN, Jeni; ANDRADE, Gabriela Rieveres Borges de. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2005, vol.10, n.3, pp. 599-613. WERKEMA, Maria Cristina Catarino. As ferramentas da qualidade no gerenciamento de processos. TQC- Gestão pela qualidade total. v 1. Minas Gerais: Fundação Chistiano Ottoni-Escola de Engenharia da UFMG,1995. WOOD JUNIOR, Thomaz (coord). Mudança Organizacional. 4ª ed. São Paulo: Atlas, 2004.

42

WEBGRAFIA

ONA-ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO (2011). Disponível em ONA: <http://www.ona.org.br/>. Acesso em 28 out. 2011. RIGONI. Análise de causas- 5 porquês, por que não 6? 2010, Disponível em <http://www.totalqualidade.com.br/2010/01/analise-de-causas-cinco-porques-por-que.html> Acesso em 02/Mar/2012. http://www.portal-administracao.com/2014/08/diagrama-de-ishikawa-causa-e-efeito.html

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ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 02 AGRADECIMENTOS 03 DEDICATÓRIA 04 RESUMO 05 METODOLOGIA 06 SUMÁRIO 07 INTRODUÇÃO 08

CAPÍTULO I ERAS DA QUALIDADE 10

1.1. Qualidade na Saúde 12 CAPÍTULO II Certificações da Qualidade 15 CAPÍTULO III Ferramentas da Qualidade 18 3.1. Diagrama de Causa e Efeito 18 3.2. Ciclo PDCA 20 3.3. 5 POR QUÊS 22 3.4. Matriz GUT 23 3.5. 5W1H 25 3.6. Diagrama de Pareto 26 3.7. PDCP (Carta Programa de Processo de Decisão) 28 CAPÍTULO IV

Acreditação em Organizações de Saúde 30 4.1. Qualidade e acreditação na Saúde 32 4.2. Qualidade e Avaliação dos Serviços de Saúde 33 4.3. Acreditação 34 CONCLUSÃO 39 BIBLIOGRAFIA 40 WEBGRAFIA 42 ÍNDICE 43 ÍNDICE DE FIGURAS 44 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 45

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Exemplo do Diagrama de Ishikawa 19 Figura 2: Exemplo do ciclo PDCA 22 Figura 3 - Escala de "G", "U"e "T" 24 Figura 4 - Matriz GUT 24 Figura 5: Exemplo de Diagrama de Pareto 27

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LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ASQ - American Society for Quality Control JUSE - Japonese Union of Scientists and Engineers CCQ - Círculos de Controle de Qualidade PDCA - Plan, Do, Check, Action OMS - Organização Mundial da Saúde FNQ - Fundação Nacional da Qualidade CE - Critérios de Excelência PGAQS - Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde PBQP - Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde ONA - Organização Nacional de Acreditação ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas GUT - Gravidade, Urgência e Tendências PDCP - Carta Programa de Processo de Decisão CAC - Colégio Americano de Cirurgiões PPH - Programa de Padronização Hospitalar JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations FUCAMP – Fundação Carmelitana Mário Palmério CCAH - Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais DOH - Divisão de Organização Hospitalar APM - Associação Paulista de Medicina ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária