Dor Aguda Pós-Operatória 16/07/2014 · 240 milhões de cirurgias. •Em 1995, foram realizadas...

IV Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor

Dor Aguda Pós-Operatória 16/07/2014

Hazem Adel Ashmawi

2014

• Conceito

• Importância do tratamento

• Complicações da dor aguda pós-operatória

• Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória

• Avaliação da dor aguda pós-operatória

• Tratamento da dor aguda pós-operatória

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Conceito

Conceito

Importância do tratamento

Complicações da dor aguda pós-operatória

Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória

Avaliação da dor aguda pós-operatória

Tratamento da dor aguda pós-operatória

Cenário • No mundo, acredita-se que ocorram mais de

240 milhões de cirurgias.

• Em 1995, foram realizadas 2.374.785 cirurgias não cardíacas no Brasil.

• Em 2007, foram realizadas 2.859.801 cirurgias não cardíacas no Brasil.

• Em 2007, foram realizadas 1.232.627 cesáreas no Brasil.

Yu, P C. [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina; 2010. http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5131/tde-31082010-184101/.

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

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Dor Pós-Operatória

2012 - Diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).

Avaliação da dor pós-operatória.

78,2% - dor nas primeiras 24h

• Dor intensa: 27,1% pacientes.

• Dor moderada: 58,3% pacientes.

• Manejo da dor negativo: 44,6% pacientes.

Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the

American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012;

116:248-73.

Dor Sensação e experiência emocional desagradável

associada à lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta lesão.

A dor é sempre subjetiva, cada indivíduo aprende a aplicação do termo através de experiências

relacionadas à lesões prévias.

IASP

Bond; Simpson. Pain – its nature and treatment, Edinburgh, Churchill Livingstone, 2006.

Merskey et al. Pain 1979; 6:247-52.

7

Natureza da dor

• A dor é uma experiência mental.

• A dor é usualmente interpretada como sendo resultado de lesão tecidual, apesar de poder não ser necessariamente o caso.

• A dor é individual, uma experiência multifatorial influenciada pela cultura, idade, gênero, emoções, estado cognitivo e expectativas.

Bond; Simpson. Pain – its nature and treatment, Edinburgh, Churchill Livingstone, 2006.

Dor aguda pós-operatória

• Dor de início recente e de provável duração limitada.

• Há correlação causal e temporal com incisão.

• Tende a ser mais intensa no início.

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Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior porte, os sintomas de dor mais comuns são:

• Dor em repouso – Dor moderada

• Duração entre 2 a 3 dias após a cirurgia

• Resolução na primeira semana de período pós-operatório

• Dor ao movimento – Dor relacionada à deambulação ou tosse

– Dor forte

• Pior durante os primeiros 2 a 3 dias

• Pode ser moderada ou forte por períodos de dias a semanas

• A capacidade funcional está limitada durante este período

•Ilfeld et al. Pain 2010;150:477–84. •Singelyn et al. Anesth Analg 1998;87:88–92.

Moiniche S et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:785–9.

10

Dias de pós-operatório Adaptado de Moiniche et al. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:785-9.

repouso

tosse

11


Conceito






• Minimizar ou eliminar o sofrimento causado pela dor

• Facilitar o processo de recuperação

• Diminuir morbidades associadas à dor

• Tornar o tratamento economicamente compensador

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Por que prover analgesia na dor aguda?

• Para o paciente

– Alívio do sofrimento

– Benefícios fisiológicos

– Recuperação mais rápida

– Alta hospitalar precoce

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Por que prover analgesia na dor aguda?

• Para o médico – Evolução clínica favorável

– Diminuição de morbidades

• Para a instituição – Redução dos custos hospitalares

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Conceito






DOR - Complicações Sistema respiratório • Atelectasias

• Distúrbios de Ventilação/Perfusão

• Supressão da tosse

– Retenção de secreções

– Pneumonia

• Analgesia peridural pós operatória diminui morbidades relacionadas à função pulmonar.

•Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. •Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207.

• Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86:598:612. •Riggs et al. Lancet 2002: 359:1276-82.

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DOR - Complicações Sistema cardiovascular • Hipertensão

• Taquicardia

• Disritmias cardíacas

• Aumento do trabalho cardíaco

• Aumento do consumo de O2 – Isquemia miocárdica

• A analgesia peridural reduz Infarto Agudo do Miocárdio intra e pós-operatório.

•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207. •Norris et al. Anesthesiology 2001;95:1054-67.

•Beattie et al. Anesth Analg 2001; 93:853-8.

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DOR - Complicações Coagulação • Aumento da adesividade plaquetária

• Diminuição da fibrinólise

• Hipercoagulabilidade

• Eventos tromboembólicos

Psicológicas

Ansiedade (agravamento)

Reação depressiva

Cronificação da dor aguda

•Tuman et al. Anesth Analg 1991; 73:696-704. •Liu SS, Wu CL. Anesth Analg 2007; 104:689–702.

19

•Brennan TJ , Kehlet HK. Anesthesiology 2005; 103:681–3. •Kehlet et al. Lancet 2006; 367:1618–25. •Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth. 2010; 105(suppl):65-89.

•Buvanendran et al. Anesth Analg 2009; 110:199-207.

DOR - Complicações Sistema endócrino

Sistema imune

Sistema digestório

Sistema genitourinário

•Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. •Liu SS, Wu CL.. Anesth Analg 2007; 104:689–702. 20


Conceito






Comportamento Doloroso

Sofrimento

Dor

Nocicepção

TRANSMISSÃO

TRANSDUÇÃO

MODULAÇÃO

PERCEPÇÃO

Córtex

Tálamo

Trato

espinotalâmico

Projeções

Tálamocorticais

Aferentes

Primários Estímulo

nociceptivo

• Sensibilização periférica

• Sensibilização central

• A dor pós-operatória é um forma singular de dor aguda que apresenta dois componentes:

– Periférico

• Ocorre no aferente primário.

– Central

• Ocorre nos neurônios de segunda ordem presentes no corno dorsal da medula.

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COX-2 and Peripheral Sensitization

Aumento do potencial

de repouso da membrana

PGE2

Redução do limiar para atividade

neuronal

Lesão tecidual

canal de Na+ TTX resistente

Sensibilização Periférica

TRPV1

TRPV1

TRPV1

Adaptado de Woolf e Salter, Science 2000 ;288:1765-8.

BK

EP

B1/B2

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Central Sensitization

Neurônio do Corno Dorsal da

Medula

Terminação da fibra C

Interneurônio

inibitório

AMPA

NMDA

Substância P

Glutamato

GABA

Glicina

P

P

PGE2

PGE2

Sensibilização Central

NK1

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Conceito






Avaliação da dor aguda

• Escalas unidimensionais

• Escalas multidimensionais

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Escala de categoria - verbal

• Ausência de dor

• Dor fraca

• Dor moderada

• Dor forte

• Dor insuportável

Melzack, Togerson. Anesthesiology 1971; 34:50-9. 30

Escala Verbal Numérica

0 7 6 1 2 3 5 4 10 9 8

Jensen et al. Pain 1986; 27:117-26.

Escala Analógica-Visual

• Escala de expressões faciais

• Escala de seqüência de copos

• Escala de cores

http://www.siteadvisor.com/sites/dorescronicas.com.br?pip=false&premium=true&client_uid=64935137&client_ver=3.2.0.152&client_type=IEPlugin&suite=true&aff_id=0&locale=en_us&os_ver=6.0.2.0&ref=safesearch

http://www.siteadvisor.com/sites/sobreendo.blogspot.com?pip=false&premium=true&client_uid=64935137&client_ver=3.2.0.152&client_type=IEPlugin&suite=true&aff_id=0&locale=en_us&os_ver=6.0.2.0&ref=safesearch

Avaliação da dor pós-operatória

• Avaliação sistemática

– Dor estática (em repouso)

– Dor dinâmica (em movimento)

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Princípios de tratamento da dor aguda pós-operatória

Conceito






Dor fraca • Exéreses de cistos

• Herniorrafias inguinais

• Cirurgias oftalmológicas

Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.

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Dor moderada • Cirurgias ginecológicas

• Cirurgias urológicas (abdome inferior)

• Mastectomias


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Dor forte • Toracotomias

• Esternotomias

• Cirurgias de abdome superior

• Cirurgias de coluna

• Cirurgias de prótese de quadril

• Cirurgias em politraumatizados


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– Dor pré operatória

– Dor crônica

– Idade do paciente

– Expectativas do paciente e médico sobre a intensidade dor após a cirurgia

– Estado físico ASA

– Medo do paciente em relação ao resultado da cirurgia

– Hipervigilância do paciente e equipe

– Alto traço de ansiedade

– Estado depressivo

Fatores de risco para dor pós-operatória

•Gramke et al. Clin J Pain 2009; 25:455–60. •Lautenbacher et al. Clin J Pain 2009; 25:92–100. •Chou et al. Foot Ankle Int 2008; 29:1063–8. •Caumo et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1265–71. 40

[ ] plasmática mínima eficaz

Efeitos adversos

Tempo

Faixa analgésica

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Abordagem para controle de dor:

•Vários analgésicos concomitantes

•Diferentes mecanismos de ação

•Diversas vias de administração

•Diminui a dose de cada um deles

•Minimiza os efeitos adversos

Analgesia Multimodal

Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. 42

TRANSMISSÃO

SENSIBILIZAÇÃO

PERIFÉRICA

MODULAÇÃO

PERCEPÇÃO

Córtex

Tálamo

Trato

espinotalâmico

Projeções

Talamocorticais

Aferentes

Primários Transdução

AINE AINE AINE

AL - Espinhal

Plexos

Opioide

Clonidina

Cetamina

Opioide

BDZ

Cetamina

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Drogas utilizadas em analgesia pós-operatória

• Opioides

• Antiinflamatórios não esteroidais

• Anestésicos locais

• Analgésicos não opioides

OPIOIDES

Mecanismos de ação dos opioides

• Receptores mu, kappa e delta – ação pré-sináptica

• inibição da adenilciclase

– ação pós-sináptica

• hiperpolarização da membrana celular

• diminuição na condutância ao potássio

• diminuição da liberação de adrenalina, dopamina e acetilcolina

OPIOIDES RECEPTORES

K

Morfina + Oxicodona + Meperidina + Metadona

Levorfanol +

Fentanil

Sufentanil

Alfentanil

+ + + +

Buprenorfina parcial

Nalbufina antagonista

Naloxona antagonista antagonista antagonista

- -

- - - - - - - - - -

- -

- -

-

+ -

+

Morfina

– VO

• 10 e 30 mg

• 30, 60 e 100 mg – liberação prolongada

– ACP-IV - 0,3 a 2 mg

– Epidural- 2 a 5 mg

– Subaracnoidea -0,05 a 0,1 mg

•Opioides fortes

•Metadona

•Oxicodona

•Fentanil

•Opioides fracos

•Tramadol

•Codeína

Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs)

Antiinflamatórios não esteroidais

• AAS • Cetoprofeno • Cetorolaco • Diclofenaco • Naproxeno • Piroxicam

• Meloxicam • Tenoxicam

• Celecoxibe • Parecoxibe

Ação dos AINEs

COX1 e COX-2

Diminuição das PGs no local da inflamação e SNC

diminuição das PGs na mucosa gástrica, rim e musculatura lisa

Analgésicos não opioides

• Dipirona

• Paracetamol

Droga Dose Via de

administração

Dipirona 15 a 30

mg/kg

Oral ou

venosa

Paracetamol 7 a 15

mg/kg

Oral

Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP)

• Técnica de administração de analgésicos que permite diminuir o tempo para administrar o analgésico.

• O paciente pode decidir quando e quanto analgésico ele receberá.

• Maior conforto físico e emocional ao paciente.

Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53.

Ciclo de atendimento convencional do tratamento da dor

Serviço de enfermagem

resposta

prescrição

preparo da

medicação

aplicação da

medicação

absorção

alívio

dor

30 min

57

Analgesia controlada pelo paciente

• Indicações

– Dor pós-operatória

– Dor do trabalho de parto

– Dor do trauma

– Dor do paciente queimado

Ashmawi et al. Analgesia controlada pelo paciente. In: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, Pires OC, Posso IP, Nogueira CS , Feres D, Callegari DC (eds). Tratado de Anestesiologia SAESP, 7ª ed, Atheneu, São Paulo, 2012, 543-53.

Doses utilizadas na Equipe de Controle de Dor – Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP

• ACP venoso

– Morfina

– Metadona

– Fentanil

• ACP peridural

– Ropivacaína + fentanil

– Bupivacaína + fentanil

60

Analgesia regional

61

Anestésicos locais

Infiltração da incisão

Analgesia regional

Bloqueios

Bloqueios de Plexos Cervical

Braquial

Axilar

Lombar

Bloqueios de nervos periféricos Ilioinguinal – iliohipogástrico

Nervo intercostal

Nervo ciático

Nervo tibial

Tratado de Anestesiologia SAESP, 1º ed,

Bloqueios de nervos ilioinguinal e iliohipogástrico

65

Bloqueios de membro superior. Anatomia do plexo braquial

C4

C5

C6

C7

C8

T1

Troncos

sup

med

inf

Divisões A – anterior

P – posterior

A

A

A

P

Cordões

lateral

posterior

medial

Músculo-cutâneo

Radial

Mediano

Ulnar

Bloqueios de membro superior

• Cirurgia de ombro, braço ou antebraço – Parestesia vs estimulador de nervo

periférico • Taxa de sucesso de 70 a 90% com ambas as

técnicas • Parestesia – lesão temporária de nervo?

– Estimulador de nervo periférico

• Estímulo inicial 0,8 a 1,2 mA (2 Hz, 100μsec), reduz para 0,3 a 0,5 mA

– Nervo músculo-cutâneo: flexão do antebraço

– Radial: extensão polegar e dedos – Mediano: flexão do punho – Ulnar: adução do polegar

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Bloqueios de membro superior. Ultrassonografia

Neal JM et al. Reg Anesth Pain Med 2009, 34: 134-70. Sites BD, Beach MI. ASA Refresher Courses 2008, vol: 36

• Anestesia regional guiada por ultrassonografia – – Limitações:

• Treinamento (identificação nervo e agulha)

• Imagem bidimensional (angulações 90o)

• Artefatos (resolução, áreas de “sombras”, anatômicos)

• Econômicas (custo maior que o do estimulador de nervo periférico)

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Membro inferior Anatomia

Schünke M. Prometheus, Guanabara Koogan, 2006 68

Bloqueios de membro inferior

Técnica de Mansur – Espinha Ilíaca Póstero Superior

(EIPS) – Tuberosidade Isquiática (TI) – Grande Trocânter (GT)

Bloqueio de nervo ciático

69

Bloqueios de membro inferior

REFERÊNCIA

Linha femoral:

-Ocorrência natural logo abaixo

do ligamento inguinal

Bloqueio de nervo femoral

70

Bloqueio de plexo lombar

Anestesia locorregional Toxicidade sistêmica dos AL

• Vigilância – Comunicar com o paciente

• Sinais de intoxicação

• Limitar dose dos AL – Local do bloqueio – Idade do paciente

• Técnica – Aspirar antes de injetar (“AI!”) – Pequenos volumes (5 ml), antes

• Sinais

– Excitação ou depressão SNC – Hipotensão e bradicardia – Arritmias

• Reanimação – Vias Aéreas – Convulsões – PCR

Lidocaína 4,5 mg/Kg < 300 mg

Lidocaína + adrenalina

7 mg/Kg

Bupivacaína

2,5 mg/Kg < 175 mg

Bupivacaína + adrenalina

< 225 mg

Ropivacaína

5mg/Kg < 200 mg

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Espinhal

Peridural ou Subaracnoidea

Analgesia regional

Anestesia regional - Peridural

• A analgesia peridural, independente do fármaco utilizado, localização do cateter e momento de avaliação da dor, provê analgesia pós-operatória melhor que opioides por via parenteral.

Block et al. JAMA 2003;290:2455-63.

74

Duramater e

Aracnóide

Cateter peridural mediano

77

Cateter Peridural tunelizado

Serviço de Dor Aguda

● Serviços iniciados na década de 80

● Tratamento da dor aguda envolve:

– Desenvolvimento de técnicas e fármacos

– Desenvolvimento organizacional para a utilização

ASA. Anesthesiology 2004; 100:1573-81.

80

Serviço de Dor Aguda modifica os desfechos pós-operatórios?

● Revisão com 84.097 pacientes mostrou que:

– A implementação de Serviços de Dor Aguda está associada à:

● Diminuição significativa na intensidade de dor.

● Diminuição de náuseas e vômitos e retenção urinária pós-operatórios.

● Grau de satisfação elevado dos pacientes.

● Não há conclusões sobre os efeitos adversos relacionados às diferentes

modalidades.

Werner et al. Anesth Analg 2002; 95:1361-72.

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Mensagens

• A dor pós operatória deve ser tratada.

• A presença de dor acarreta complicações cardiovasculares, respiratórias, cronificação.

• Avaliação da dor pós operatória pela escala numérica de dor.

• Tratamento multimodal da dor.

• Uso da analgesia peridural.

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