Desafio clnico: avaliao diagnstica de paciente que apresenta sensao de formigamento e dor nos dois psFonte: doctors.net.uk

Trata-se de um paciente operador de empilhadeiras, aposentado, com um antecedente de diabetes tipo 2 de oito anos de evoluo e com consumo intenso anterior de bebidas alcolicas, que apresenta sensao de formigamento e dor nos dois ps, bem como a sensao de que tem cascalho em seus ps ao caminhar. A dor maior durante a noite e altera seu sono.Quais das seguintes afirmaes so corretas? (pressione sim ou no)

1. Noventa por cento dos pacientes com este antecedente tm neuropatia perifrica diabtica dolorosa

Os pacientes com diabetes tm mais risco de apresentar outras neuropatias, as quais representam quase 10% em pessoas com este antecedente (Boulton, 2007).

A neuropatia perifrica tambm pode se dever deficincia de vitamina B12, hipotireoidismo e uremia, de maneira que ter que descartar esses problemas.

O diagnstico estabelecido com base em dois dos seguintes quatro critrios:

Sintomas: dor, sensao de formigamento ou intumescimento nos ps e nas extremidades inferiores, ou com menos frequncia nas mos. Pelo geral pior de noite.Sinais: o paciente pode ter um p diabtico caracterstico, com diminuio do fluxo sanguneo arterial, mudanas, deformidade ou lceras na pele. O sentido da vibrao est reduzido; isto pode se avaliar com um diapaso sobre a primeira articulao metatarso-falngica. A sensao de dor superficial testada com um alfinete provavelmente esteja reduzida. Do mesmo modo, a sensibilidade presso est diminuda. Esta pode ser avaliada com um monofilamento de 10 g-aplica-se a ponta perpendicular pele e exercida presso at que o monofilamento se dobra-. solicitado ao paciente para que indique quando sente a presso. possvel que haja arreflexia de tornozelo.

Estudos de conduo nervosa: estes mostram uma reduo da velocidade de conduo nervosa. Eles tm uma utilidade relativamente limitada no diagnstico de neuropatia perifrica diabtica, j que as fibras nervosas mielinizadas e no mielinizadas que resultam afetadas nas primeiras etapas da evoluo da neuropatia diabtica no contribuem para o potencial de ao sensorial detectado com os estudos habituais. As anomalias podem ser detectadas s mais tarde quando as fibras mielinizadas de grande tamanho ficam danificadas, de modo que os testes negativos no descartam o diagnstico. No geral no se levam a cabo se os antecedentes e a explorao so caractersticos.

Testes sensoriais quantitativos: estes so uma forma automtica de medir os limiares para a vibrao e a percepo da temperatura. So teis para documentar as anomalias sensoriais em pacientes com neuropatia diabtica e permitem detectar as mudanas nestes limiares no curso do tempo. No uma ferramenta diagnstica: os pacientes com anomalias detectveis podem estar assintomticos e ainda no est claro se eventualmente apresentaro sintomas.

2. Reduzir o consumo de lcool e melhorar o controle da glicemia provavelmente melhorem os sintomas

No h dvida de que o melhor controle da glicemia, a reduo do consumo de lcool, a suspenso do tabagismo e a perda de peso atrasam o avano adicional da neuropatia perifrica diabtica, mas discutvel que aliviem a dor existente. s vezes uma melhora sbita no controle da glicemia pode desencadear paradoxalmente a exacerbao da dor.

3. A gabapentina o frmaco de primeira escolha

A duloxetina, um inibidor da recaptao de serotonina e noradrenalina, um antidepressor que foi autorizado no Reino Unido para o tratamento da neuropatia diabtica dolorosa. As diretrizes atuais do NICE recomendam sua utilizao como composto de primeira escolha (NICE, 2010). Um estudo controlado com placebo mostrou vantagens importantes com doses de 60 e 120 mg/dia (Wernicke et al, 2006). Um estudo cruzado, randomizado, a pequena escala, no qual se comparou com amitriptilina, demonstrou que as duas proporcionaram alvio dor em um pouco mais da metade dos participantes (Kaur et al, 2011), mas a duloxetina foi melhor tolerada. A duloxetina no se deve utilizar em pacientes com insuficincia heptica ou consumo considervel de lcool. Nos pacientes que recebem duloxetina devem ser monitorados quanto presso arterial, frequncia cardaca e s enzimas hepticas.

Os antidepressivos tricclicos (ATC) no esto autorizados para esta indicao. No entanto, pelo geral tm o nmero necessrio para tratar (NNT) mais baixo dos frmacos utilizados para o tratamento da neuropatia diabtica dolorosa. Cerca de um tero dos pacientes que tomam ATC obtm 50% de alvio da dor; 2,5 pacientes devem ser tratados para que um alcance uma reduo de 50% da dor (McQuay et al, 1996). Os ATC bloqueiam a recaptao de serotonina e noradrenalina. Tambm bloqueiam os receptores alfa adrenrgicos, de histamina H1, colinrgicos muscarnicos e N-metil-D-aspartato (NMDA). Eles tm uma ao central e reduzem a percepo da dor. No est claro por que estas aes originam uma diminuio da sensao dolorosa neuroptica, mas aparentemente os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) no so to eficazes neste sentido.

Os antagonistas nos receptores NMDA so analgsicos, de maneira que isto pode explicar algumas das propriedades analgsicas dos ATC. A quetamina um analgsico que antagoniza o receptor NMDA. s vezes se utiliza sozinho, ou com opiceos, para tratar a dor por cncer ou muito esporadicamente (e com alguma precauo) na dor neuroptica que no responde a tratamento. Como alternativa, o agonista de receptor opiceo metadona pode se utilizar pois antagoniza o receptor NMDA.

Deve ser iniciada amitriptilina em uma dose de 10 mg de noite. Esta pode se ajustar aumentando at uma dose alvo de 25 a 75 mg em incrementos semanais de 10 mg. Dispe-se de uma formulao em lquido de 5 mg/ml que permite doses mais baixas e um ajuste mais lento. Frequentemente no s tolerada devido aos seguintes efeitos secundrios: sedao secura da boca viso imprecisa reteno urinria glaucoma aumento de peso hipotenso postural quedas arritmiasDeve ser utilizada com precauo em pacientes com cardiopatia isqumica, a qual certamente frequente nos diabticos. A sedao no geral um efeito secundrio til, mas a nortriptilina uma alternativa menos sedativa se aquela resultar problemtica.

4. Os anticonvulsivos pelo geral so compostos teraputicos de segunda escolha

Um estudo cruzado sobre a gabapentina e a amitriptilina demonstrou que 15 de 30 pacientes obtinham mais alivio da dor com a amitriptilina, enquanto que sete de 30 tinham maior alvio da dor com a gabapentina. O NNT da gabapentina para uma reduo de 50% da dor 3,9. No geral se considera que a gabapentina tem menos efeitos secundrios e interaes, mas os pacientes se queixam de sedao, enjoos, quedas e aumento de peso (Morello et al, 1999).

A pregabalina est autorizada para ser utilizada na dor neuroptica central e perifrica no Reino Unido, e tem um NNT de 4,2. Levou-se a cabo um pequeno estudo em que se compara pregabalina com amitriptilina (Bansal et al, 2009); aparentemente os dois frmacos tm uma vantagem teraputica no geral similar, mas a amitriptilina menos bem tolerada. H quem diz que a pregabalina tambm produz menos sedao que a gabapentina. Contudo, associada a efeitos adversos incomuns mas importantes: rabdomilise insuficincia renal psicose hipertermia glaucoma de ngulo agudo secundrioOs pacientes que recebem pregabalina devem ser rigorosamente monitorados quanto apresentao de miopatia e manifestaes oculares. A pregabalina tambm causa edema perifrico e aumento de peso, o qual se intensifica quando se administra simultaneamente com tiazolidinedionas (glitazonas) (Freynhagen et al, 2005; Richter et al, 2005).

As combinaes de frmacos tambm podem ser teis. Embora possam ser confusas para os pacientes e no sejam muito bem aceitas por eles, h evidncias slidas que indicam que uma combinao de nortriptilina e gabapentina mais eficaz que qualquer dos dois frmacos por separado para tratar a dor neuroptica (neste estudo em que foram avaliadas combinaes de frmacos antineuropticos na neuropatia diabtica e a nevralgia ps-herptica; Gilron et al, 2009).

Os seguintes frmacos podem ser utilizado como compostos teraputicos de terceira escolha: carbamazepina valproato lamotrigina topiramatoPelo geral s se avaliaram em pequenos estudos ou em estudos abertos. Geralmente so menos bem tolerados que a gabapentina ou a pregabalina, mas so teis em alguns pacientes. O topiramato tende a produzir perda de peso, o qual pode ser til.

Utilizar frmacos potentes com mltiplos efeitos secundrios em pacientes com transtornos concomitantes importantes poderia no ser recomendvel, de maneira que frequentemente so tentados tratamentos no farmacolgicos como a acupuntura, a estimulao eltrica transcutnea de nervos (TENS) e a hipnoterapia.

Para muitos pacientes til a TENS, mas a evidncia sobre seu uso vaga j que difcil o mascaramento adequado para um estudo randomizado (Nnoaham and Kumbang, 2008). Considera-se que ativa de forma seletiva as fibras nervosas A-beta, que transmitem a sensibilidade ao tato, reduzindo a transmisso da dor atravs das fibras para a dor A-delta e C, e aliviando a dor na mesma forma que se pode fazer esfregando uma zona lesada. Outras teorias compreendem o aumento da liberao de endorfina no crebro e o incremento do fluxo sanguneo na regio afetada. Um estudo randomizado a pequena escala demonstrou que a TENS til na neuropatia diabtica dolorosa (Kumar and Marshall, 1997).

5. Devem ser utilizados opiceos como frmacos de primeira escolha na dor neuroptica

Em realidade, muitos pacientes com dor neuroptica tomam opiceos, principalmente frmacos de potncia moderada como a codena e a diidrocodena, e frequentemente em combinao com paracetamol e anti-inflamatrios no esteroides (AINEs). No entanto, as diretrizes do NICE recomendam que se reservem para utilizao como terceira escolha (NICE, 2010).

A dor neuroptica normalmente no responde bem a opiceos, o qual pode originar o incremento rpido da dose do opiceo. Isto, por sua vez, expe aos pacientes a efeitos secundrios potencialmente importantes e considerveis e envolve escassas vantagens, no melhor dos casos.

No que diz respeito fisiopatologia da dor neuroptica, poderia esperar-se que os AINEs no fossem eficazes. Devido gama de efeitos secundrios, conveniente reduzir gradualmente os AINEs quando a dor dos pacientes parece ser predominantemente neuroptica; contudo, se o paciente sentir falta de um AINE, isto implica que pode haver um quadro de dor mista.

A evidncia para o uso de opiceos na dor neuroptica incerta. O NICE faz referncia a estudos que analisaram seu papel como monoterapia, e revelaram que s tramadol e morfina tm evidncia de qualidade moderada a respeito de sua eficcia (NICE, 2010). Possivelmente o estudo com mais impacto que analisou o tratamento da dor neuroptica nos ltimos 10 anos (Gilron et al, 2005) e que utilizou um placebo ativo, demonstrou que uma combinao de gabapentina e morfina em doses mais baixas de cada frmaco obtinha melhor analgesia que qualquer dos dois sozinhos. A constipao, a sedao e a secura da boca foram os efeitos adversos mais frequentes. Porm, este estudo no foi includo na avaliao do NICE.

Frequentemente se utiliza tambm uma ampla gama de opiceos potentes, mas importante assessorar muito bem os pacientes ao inici-los. O NICE recomenda que isto seja monitorado em um mbito especializado. A National Patient Safety Agency (NPSA) expressou preocupao em torno da prescrio arriscada de opiceos (NPSA, 2008). Os patches de buprenorfina e fentanilo, a oxicodona, o tapentadol e a metadona so alternativas morfina. Esta ltima tambm antagoniza o receptor NMDA, pelo menos in vitro, de maneira que pode ser til na dor neuroptica que no responde aos opiceos mais habituais.