UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ENFERMAGEM

LUCIANO RAMOS DE LIMA

DOR NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA POR ESTERNOTOMIA

GOIÂNIA, 2009

2

LUCIANO RAMOS DE LIMA DOR NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA POR ESTERNOTOMIA

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem - nível Mestrado - da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Área de Concentração: A Enfermagem no cuidado à saúde humana

Linha de Pesquisa: Integralidade do cuidar em Saúde e Enfermagem Orientadora: Profa. Dra. Lílian Varanda Pereira

GOIÂNIA, 2009

3

FOLHA DE APROVAÇÃO

LUCIANO RAMOS DE LIMA

DOR NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA POR ESTERNOTOMIA

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – nível Mestrado - da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Aprovada em 19 de junho de 2009.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________ Profa. Dra. Lílian Varanda Pereira – Presidente

Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás

_______________________________________ Profa. Dra Priscilla Hortense - Membro Externo

Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de São Carlos – UFSCar

______________________________________ Profa. Dra. Maria Márcia Bachion – Membro Interno

Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás

_______________________________________ Profa. Dra.Vanessa Vila – Membro Suplente

Faculdade de Enfermagem – Universidade Católica de Goiás

_______________________________________ Profa. Dra. Virgínia Visconde Brasil– Membro Suplente

Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás

4

Somente poderia dedicar este trabalho a um ser muito especial, um DEUS vivo, fonte de toda sabedoria. O verdadeiro amigo que todos devem ter, confiar e se dedicar: Jesus Cristo, o único caminho, a verdade e a vida. Obrigado Senhor! Muitíssimo obrigado, por me fazer prosseguir, principalmente nos momentos em que tudo parecia perdido, sem solução. Sem sua ajuda, com certeza não alcançaria êxito.

5

AGRADECIMENTOS

A Deus, que sem dúvida esteve presente em toda construção deste trabalho.

À minha esposa Marina, companheira que muito suportou nos momentos difíceis e

de ausência, e ainda muito me ensinou sendo “mestranda” junto a mim, sem você

seria impossível. Ainda, meu filho querido, João Pedro, pelos momentos de

ausência.

À minha orientadora, Profa. Dra. Lílian Varanda Pereira, por me conduzir neste

trabalho, pela oportunidade, estímulo e confiança, um exemplo de educadora. A

você, meu carinho, respeito e minha consideração. Agradeço sua contribuição em

minha vida profissional.

À toda minha família, meu pai Elízio, minha mãe Maria e minhas irmãs Luciene e

Cínara pelo incentivo, apoio constante e com carinho souberam compreender os

momentos de ausência e ajuda junto ao meu filho.

Aos meus sogros Hélio e Ilka que muito me estimularam para o desenvolvimento

deste mestrado e ainda pela ajuda imensurável. Agradeço também a todos os

familiares.

Aos participantes desta pesquisa, por me permitirem entrar em sua experiência pós-

operatória, pela confiança e paciência em todos os dias da coleta de dados.

Ao Hospital Evangélico Goiano, pelo consentimento na realização desta pesquisa e

pelos funcionários da UTI e Unidade de internação que me acolheram tão bem em

todos os dias de coleta de dados.

Ao Dr. Valter Wosgrau pelos ensinamentos em cirurgia cardíaca.

6

À Faculdade de Enfermagem, em especial às Profas. Dra. Sheila Araújo Teles,

Maria Márcia Bachion, Virgínia Visconde Brasil pelas contribuições valiosas na

construção deste trabalho.

A Profa. Dra Priscilla Hortense pelas contribuições valiosas na construção deste

trabalho.

Aos docentes da Faculdade de Enfermagem UFG, que me acolheram.

Aos colegas de mestrado, em especial Agueda, Flaviana, Gisella, André e Marcus

pelo incentivo, trocas de experiências e aprendizado.

À Profa. Sandra Valéria, pela amizade, exemplo e por semear em mim, ainda na

graduação, o desejo pela pesquisa.

À Profa. Dra. Tânia Couto Machado Chianca e Daclé Vilma Carvalho da Escola de

Enfermagem da UFMG, eternas mestres, que muito me ensinaram como

pesquisadoras e por orientação, em um momento muito especial, para incentivo e

regresso à pesquisa goiana.

À Profa. Dra. Denize Bouttelet Munnari, pelo incentivo e orientação em um momento

muito especial.

À aluna Livya, que muito me ajudou na tabulação dos dados.

Ao Gabriel do Colegiado de Pós-Graduação, pelas informações e ajuda.

Ao Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) pelo auxílio financeiro.

Aos amigos, todos os colegas, professores da Unievangélica.

7

SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT RESUMEN 1. INTRODUÇÃO

1.1. O problema/justificativa ............................................................

2. OBJETIVOS 2.1. Geral............................................................................................. 2.2. Específicos..................................................................................

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 Dor....................................................................................................

3.1.1 O conceito de dor..................................................................

3.1.2 A dor através dos tempos....................................................

3.1.3 Tipos de dor...........................................................................

3.1.4 Mecanismos da Dor Aguda...................................................

3.1.5 A Avaliação e Mensuração da Dor......................................

3.1.6 O Alívio da Dor Aguda..........................................................

3.2 A Cirurgia Cardíaca e o Enfermeiro............................................... 3.3 A Ansiedade Pré-operatória e a dor...............................................

4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudo....................................................................................... 4.2 Local/período do estudo...................................................................... 4.3 Amostragem.......................................................................................... 4.4 Critérios de inclusão.............................................................................

20

25 25 26 26 27 30 32 34 40 44 50

54 54 54 55

8

4.5 Critérios de exclusão......................................................................... 4.6 Variáveis do estudo.............................................................................. 4.7 Instrumentos utilizados........................................................................ 4.8 Teste Piloto............................................................................................ 4.9 Procedimentos de Coleta de Dados.................................................... 4.10 Preparo e análise dos dados............................................................. 4.11 Aspectos Éticos..................................................................................

5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 5.1 Caracterização dos participantes da pesquisa quanto às variáveis socioeconômicas, demográficas e clínicas.............................................. 5.2 Mensuração da Ansiedade Pré-Operatória......................................... 5.3 Caracterização da dor pós-operatória no POI, 1º, 2º e 3º PO, quanto à ocorrência, intensidade (ao repouso e inspiração profunda), qualidade e localização dessa experiência..............................................

5.3.1 Ocorrência e intensidade da dor pós-operatória, ao

repouso e à inspiração profunda, no POI, 1º, 2º e 3º

PO..................................................................................................... 5.3.2 Localização da dor no POI, 1°,2° e 3° PO de cirurgia

cardíaca, por esternotomia............................................................

5.3.3 Qualidade da dor pós-operatória no POI, 1°, 2° e 3° PO

de cirurgia cardíaca, por esternotomia........................................

6 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS

55 55 56 58 58 59 59

61 68 72

72 86 87

98 99

9

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Distribuição da freqüência dos escores atribuídos à intensidade de dor, de 0-10, ao repouso, no POI, 1º, 2º e 3º PO de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca, por esternotomia e escores. Anápolis - GO - 2008.

73

Figura 2 - Distribuição da freqüência de escores atribuídos à intensidade de dor, de 0-10, à inspiração profunda, no POI, 1º, 2º e 3º PO de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca, por esternotomia, e Anápolis - GO - 2008.

73

Figura 3 - Intensidade da dor (mediana dos escores atribuídos por meio da EN – 0 a 10) nos 4 dias de PO de cirurgia cardíaca, por esternotomia, ao repouso. Anápolis - GO - 2008.

74

Figura 4 - Distribuição da intensidade de dor (mediana dos escores atribuídos por meio da EN – 0 a 10) à inspiração profunda, nos 4 dias PO de cirurgia cardíaca, por esternotomia. Anápolis – GO - 2008.

74

Figura 5 - Escala Analgésica de Dor Aguda

85

Figura 6 - Distribuição da freqüência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no POI. Anápolis - GO - 2008.

88

Figura 7 - Distribuição da freqüência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no 1º PO. Anápolis - GO - 2008.

89

Figura 8 - Distribuição da freqüência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no 2º PO. Anápolis - GO - 2008.

90

Figura 9 - Distribuição da freqüência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no 3º PO. Anápolis - GO - 2008.

91

Figura 10 - Evolução da magnitude das palavras do agrupamento afetivo, nos 4 dias PO. Anápolis - GO - 2008.

91

Figura 11 - Evolução da magnitude das palavras do agrupamento sensitivo, nos 4 dias PO. Anápolis – GO - 2008.

92

Figura 12 - Evolução (mediana) do PRI-T, PRI-A e PRI-S nos 4 dias PO. Anápolis – GO - 2008.

95

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos clientes submetidos à cirurgia cardíaca, por esternotomia, segundo as variáveis demográficas e socioeconômicas. Anápolis-GO, jan. a ago. de 2008.

64

Tabela 2 - Distribuição dos clientes submetidos à cirurgia cardíaca, por esternotomia, segundo o tipo de cirurgia, estado físico (ASA), tempo até a extubação, tipo de anestesia, analgesia intraoperatória e tempo de internação - Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

66

Tabela 3 - Distribuição do nível de ansiedade dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, por esternotomia, mensurado por meio do IDATE-estado, de acordo com sexo, idade, tempo da primeira queixa de dor, após a cirurgia, tipo de cirurgia, tipo de anestesia e analgesia intraoperatória e no POI - Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

69

Tabela 4 - Medidas descritivas dos escores atribuídos à dor, por meio da Escala Numérica (0-10), do POI ao 3ºPO, ao repouso. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

75

Tabela 5 - Medidas descritivas dos escores atribuídos à dor, por meio da Escala Numérica (0-10), do POI ao 3° PO, à inspiração profunda. Anápolis-GO, jan. a ago de 2008.

75

Tabela 6 - Medidas descritivas de centralidade e dispersão dos escores atribuídos à intensidade de dor, ao repouso, no POI ao 3° PO, segundo o sexo, idade, classe sócio-econômica, ansiedade pré-operatória, tipo de cirurgia, tempo de cirurgia, tipo de anestesia e tipo de analgesia. Anápolis-GO, jan. a ago de 2008.

80

Tabela 7 - Medidas descritivas de centralidade e dispersão dos escores atribuídos à dor, à inspiração profunda, no POI, 1º, 2º e 3° PO, segundo o sexo, idade, classe sócio-econômica, ansiedade pré-operatória, tipo de cirurgia, tempo de cirurgia, tipo de anestesia e tipo de analgesia. Anápolis – GO, jan. a ago de 2008.

81

Tabela 8 - Distribuição dos escores de intensidade de dor, ao repouso, durante os 4 dias PO, de acordo com o tipo de analgésico utilizado. Anápolis –GO, jan. a ago de 2008.

83

Tabela 9 - Distribuição dos escores de intensidade de dor PO, à inspiração profunda, durante os 4 dias PO, de acordo com o tipo de analgésico utilizado. Anápolis – GO, jan. a ago de 2008.

84

11

Tabela 10 - Distribuição dos locais de dor referidos pelos clientes submetidos a cirurgias cardíacas, por esternotomia, no POI, 1º, 2º e 3º PO. Anápolis – GO, jan. a ago de 2008.

86

12

LISTA DE ABREVIATURAS

a.C - Antes de Cristo

ACP - Analgesia controlada pelo paciente

ACPP - Analgesia controlada pelo paciente por via peridural

ACPV - Analgesia Controlada pelo Paciente por via venosa

AINES - Antiinflamatórios não esteroidais

ASA - American Society of Anesthesiologists

AVE - Acidente vascular encefálico

BPI - Brief Pain Inventory

°C - Graus Celsius

CDC - Correção de defeitos congênitos

CNS - Conselho Nacional de Saúde

CPME - Corpo posterior na medula espinhal

DDS - Descriptor Differential Scale

Dp - Desvio-padrão

EHA - Escala Hamiltom de Ansiedade

EN - Escala Numérica

GABA - Ácido gama-aminobutírico

IASP - International Association for the Study of Pain

IDATE - Inventário de Ansiedade Traço Estado

IDATE-E - Inventário de Ansiedade Estado

IDATE-T - Inventário de Ansiedade Traço

ip - Inspiração profunda

IPAI - Initial Pain Assessment Inventory

IV - Intravenosa

Kg - Quilograma

M - Média

Md - Mediana

mg - Miligramas

MID - Membro Inferior Direito

MIE - Membro Inferior Esquerdo

Md Moda

13

MPI - Multidimensional Pain Inventory

MPQ - McGill Pain Questionnaire

MPQ – LF - McGill Pain Questionnaire Long Form

MPQ – SF - McGill Pain Questionnaire Short Form

NANDA - Nursing American North Diagnostics Association

NWC - Number Words Chosen

PO - Pós-operatório

POI - Pós-operatório imediato

PPP- Pain Perception Profile

PRI - Pain Rating Index

PRI-S - Índice de dor – sensitivo

PRI-A - Índice de dor – afetivo

PRI-T - Índice de dor - total

Q - Quartil

r - Repouso

RM - Revascularização do miocárdio

SAS - Secretaria de Atenção à Saúde

SBED - Sociedade Brasileira para Estudo da Dor

SNC - Sistema Nervoso Central

SNP - Sistema nervoso periférico

SPSS - Sotware Package for the Social Sciences

STAI - State-Trait Anxiety Inventory

SUS - Sistema Único de Saúde

TCLE - Termo de Consentimento Livre Esclarecido

UTI - Unidade de Terapia Intensiva

V - Valvar

VAS - Visual Analogic Scale

14

RESUMO LIMA, L. R. Dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca por esternotomia. 2009. 125f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, 2009.

A dor pós-operatória caracteriza-se como dor aguda, prevalente no âmbito hospitalar, comumente associada a um dano tecidual. Este estudo teve como objetivo geral avaliar a dor pós-operatória, em clientes submetidos a cirurgias cardíacas, por esternotomia, segundo a ocorrência, intensidade (mensurada ao repouso e à inspiração profunda), localização e qualidade, no POI, 1º, 2º e 3º PO. Trata-se de uma coorte, prospectiva, desenvolvida em um hospital geral do interior do Estado de Goiás, no período de janeiro a agosto 2008. A intensidade da dor foi medida por meio da Escala Numérica (0-10) verbal; a qualidade pelo Questionário de Dor de McGill (MPQ-SF); a localização por meio de diagramas corporais; e a ansiedade pré-operatória por meio do IDATE-estado. As variáveis numéricas foram exploradas pelas medidas descritivas de centralidade (média e mediana) e de dispersão (mínimo, máximo, desvio padrão) e as variáveis categóricas por freqüências simples absolutas e porcentuais. As associações entre as variáveis foram exploradas por meio de testes não paramétricos de associações como o qui-quadrado, coeficiente de Spearman, Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, com α=5%. Participaram 62 pacientes, 56,5% do sexo masculino, 67,7% brancos, 42% da classe socioeconômica C e 72,6% casados. A média de idade foi de 54,8 anos; d.p.=12,1 anos, e a faixa etária predominante (29,0%) de 51 a 60 anos. A cirurgia prevalente foi a valvar (46,8%) seguida pela revascularização do miocárdio (40,3%). O nível de ansiedade pré-operatória foi médio para 92,0% dos clientes. A intensidade de dor ao repouso e à inspiração profunda declinou com o passar dos dias (p<0,05), sendo classificada como leve-moderada (MD=0,0-3,0; Q1=0,0-1,0; Q3=2,0-6,0; MAX=8,0-10,0; MIN=0,0-0,0) ao repouso e moderada-intensa, (MD=2,0-5,0; Q1=0,75-2,75; Q3=3,0-7,25; MAX=9,0-10,0; MIN=0,0-0,0) à inspiração profunda. Os locais de maior ocorrência de dor, nos 4 dias PO, foi a região peitoral (40,3% a 53,2%). As palavras escolhidas com maior freqüência para descrever a dor pós-operatória foram cansativa/exaustiva (83,9% a 95,2%), doída (88,7% a 91,9%), enjoada (85,5% a 87,1%) e rachando (72,6% a 82,3%) sendo que rachando, do agrupamento sensitivo-discriminativo foi a que recebeu maior atribuição (escore 3), em escala numérica (0-3), tanto no POI como no 1º e 2º PO. O cálculo do PRI (Pain Rating Index), do MPQ-SF, para o agrupamento sensitivo (PRI-S), afetivo (PRI-A) e total (PRI-T) mostrou redução dos escores ao longo dos 4 dias PO (p<0,001). A correlação entre os escores de intensidade de dor e do PRI, nos 4 dias PO, foi positiva e significativa tanto para o PRI-S (0,52-0,34; p<0,001), PRI-A (0,52-0,30; p<0,001) como para o PRI-T (0,56-0,36; p<0,001). A dor pós-operatória ao repouso teve intensidade compatível com aquela observada em outros estudos, porém, à inspiração profunda ainda é intensa, podendo gerar maiores prejuízos na pronta recuperação dos clientes. Embora não associada significativamente à intensidade de dor, ressalta-se que todos os clientes apresentaram algum grau de ansiedade, estímulo natural que pode influenciar o sistema endógeno de modulação da dor, podendo exacerbar a dor. Qualitativamente a dor foi descrita por palavras do agrupamento sensitivo e afetivo do MPQ, apontando a multidimensionalidade da experiência dolorosa. Ressalta-se a importância da avaliação/mensuração e registro sistemático da dor pós-operatória, como quesitos fundamentais para a identificação

15

precisa de complicações e a avaliação de intervenções para seu alívio. Descritores: Dor pós-operatória. Cirurgia cardíaca. Medição da dor. Analgésicos. Avaliação em enfermagem. Ansiedade.

16

ABSTRACT

LIMA, L. R. Pain in the postoperative of cardic surgery by sternotomy. 2009. 125f. Dissertation (Master’s degree) – Faculty of Nursing/ Federal University of Goiás, 2009. Postoperative pain is characterized as an acute pain, prevalent inside the hospital environment, commonly associated with tissue damage. This study had, as a general objective, the evaluation of post-operative pain in clients who have undergone to cardiac surgery by sternotomy, according to the occurrence, intensity (measured at rest and on deep inspiration), location and quality, 1st, 2nd and 3rd. This is a cohort, prospective study, developed in a general hospital in the countryside of the State of Goiás, in the period from January to August 2008. Pain intensity was measured by means of verbal numerical scale (0-10); quality was measured by the McGill Pain Questionnaire (MPQ-SF), the location was measured by body diagrams, and preoperative anxiety was measured via STAI (State/Trait Anxiety Inventory). Numerical vares were explored by descriptive measures of centrality (mean and median) and dispersion (minimum, maximum, standard deviation). The categorical variables were explored by simple absolute frequencies and percentages. The associations between variables were explored using non-parametric association tests, such as chi-square, Spearman coefficient, Kruskal-Wallis and Mann-Whitney with α = 5%. 62 clients participated, 56.5% men, 67.7% white, 42% of socioeconomic class “C” and 72.6% married. The mean age was 54.8 years, SD = 12.1 years, and the predominant age group (29.0%) from 51 to 60 years. The prevalent surgery was valve surgery (46.8%), followed by myocardial revascularization (40.3%). The postoperative anxiety level was medium to 92.0% of the clients. Pain intensity at rest and deep inspiration had a decrease as days passed by, (p<0.05), being classified as mild-moderate (MD [median]=0,0-3,0; Q1 [quartile 1]=0,0-1,0; Q3 [quartile 3]=2,0-6,0; MAX [maximum]=8,0-10,0; MIN [minimum]=0,0-0,0) at rest and moderate-intense (MD=2,0-5,0; Q1=0,75-2,75; Q3=3,0-7,25; MAX=9,0-10,0; MIN=0,0-0,0) at deep inspiration. The chest region was the region in where there was the greatest pain occurrence in the 4 days of PO (40,3%-53,2%).The words which were most frequently chosen to describe postoperative pain were tiring/exhaustive (83,9%-95,2%), painful (88,7%-91,9%), persistent (85,5%-87,1%) and splitting (72,6%-82,3%). Splitting, was the one which received the greatest attribution (score 3) from the sensory-discriminative group, in numerical scale (0-3), both at POI as in the 1st and 2nd PO. The PRI (Pain Rating Index), results from the MPQ-SF, for the sensory group (PRI-S) , the affective group (PRI-A) and total (PRI-T) showed a reduction in the scores over the 4 days of PO (p<0.001). The correlation between the pain intensity and PRI scores in the 4 days of PO was positive and significant both for the PRI-S (0.52-0.34; p<0.001), and PRI-A (0.52-0.30; p<0.001) as to PRI-T (0.56-0.36; p<0.001). Postoperative pain at rest intensity was consistent to the one observed in other studies. However, postoperative pain at deep inspiration is still intense, being able to generate greatest losses in the clients’ early recovery. Even tough it isn’t significantly associated to pain intensity, it is stressed that all the clients presented some degree of anxiety, a natural stimulus which can influence the endogenous pain modulation system, which may exacerbate the pain. In terms of quality, pain was described through words from the sensory and affective MPQ group, pointing to the multidimensionality of the painful experience. It is stressed the importance of the evaluation/measure and the postoperative pain systematic record as essential items

17

to the adequate relief of this experience in the surgical environment. Key Words: Pain postoperative. Thoracic Surgery. Pain Measurement. Analgesics. Nursing Assessment. Anxiety.

18

RESUMEN LIMA, L. R. Dolor en el postoperatorio de cirugía cardíaca por esternotomía. 2009. 125f. Tesis (Magister) – Facultad de Enfermería de la Universidad Federal de Goiás, 2009. El dolor posoperatorio se caracteriza como dolor agudo, prevalente en el ámbito hospitalar, comúnmente asociado a un daño tecidual. Este estudio tuvo como objetivo general evaluar el dolor posoperatotio, en clientes sumetidos a cirugías cardíacas, por esternotomía, según la ocurrencia, intensidad (mensurada al reposo y a la inspiración profunda), ubicación y calidad, en el POI, 1º, 2º e 3º PO. Se trata de una coorte, prospectiva, desarrollada en un hospital general del interior del Estado de Goías, en el perído de enero a agosto de 2008. La intensidad del dolor fue medida por medio de la Escala Numérica (0-10) verbal; la calidad por el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ-SF); la ubicación por medio de diagramas corporales; y la ansiedad preoperatoria por medio del IDATEestado.Las variables numéricas fueron exploradas por las medidas descriptivas de cdentralidad (media y mediana) y de dispersión (minimo, máximo, desvio patrón) y las variables categóricas por frecuencias simples absolutas y percentuales. Las asociaciones entre las variables fueron exploradas por medio de testes no paramétricos de asosiciaciones como el qui-cuadrado, coeficiente de Spearman, Kruskal-Wallis y Mann-Whitney, con α=5%. Participaron 62 clientes, 56,5% del sexo masculino, 67,7% blancos, 42% de la clase socioeconómica C y 72,6% casados. La media de edad fue de 54,8 años; dp=12,1 años, y la faja etaria predominante (29,0%) de 51 a 60 años. A cirugía prevalente fue la valvar (46,8%) seguida por la revascularización del miocárdio (40,3%). El nivel de ansiedad preoperatorio fue medio para 92% de los clientes. La intensidad del dolor al reposo y a la inspiración profunda declinó con el pasar de los días (p<0,05), siendo clasificada como leve-moderada (MD=0,0-3,0; Q1=0,0-1,0; Q3=2,0-6,0; MAX=8,0-10,0; MIN=0,0-0,0) al repouso y moderada-intensa, (MD=2,0-5,0; Q1=0,75-2,75; Q3=3,0-7,25; MAX=9,0-10,0; MIN=0,0-0,0) a la inspiración profunda. Los locales de mayor ocurrencia de dolor, en los 4 días PO, fue la región pectoral (40,3% a 53,2%). Las palabras escogidas con mayor frecuencia para describir el dolor posoperatorio fueron cansativa/agotadora (83,9% a 95,2%), dolida (88,7% a 91,9%), mareada (85,5% a 87,1%) y rajando (72,6% a 82,3%) siendo que rajando, del agrupamiento sensitivo-discriminativo fue la que recibió mayor atribución (escore 3), en escala numérica (0-3), tanto en el POI como en el 1º e 2º PO. El cálculo del PRI (Pain Rating Index), del MPQ-SF, para el agrupamiento sensitivo (PRI-S), afectivo (PRI-A) y total (PRI-T) mostró reducción de los escores a lo largo de los 4 días PO (p<0,001). La correlación entre los escores de intensidad del dolor y del PRI, en los 4 días PO, fue positiva y significativa tanto para el PRI-S (0,52-0,34; p<0,001), PRI-A (0,52-0,30; p<0,001) como para el PRI-T (0,56-0,36; p<0,001).El dolor posoperatorio al reposo tuvo intensidad compatible con aquella observada en otros estudios, sin embargo, a la inspiración profunda aún es intensa, pudiendo generar mayores perjuizos en la pronta recuperación de los clientes. Aunque no asociada significativamente a la intensidad del dolor, se resalta que todos los clientes presentaron algún grado de ansiedad, estímulo natural que puede influir el sistema endógeno de modulación del dolor, pudiendo aumentar el dolor. Calitativamente el dolor fue descripto por palabras del agrupamiento sensitivo y afectivo del MPQ, indicando la multidimensionalidad de la experiencia dolora. Se

19

resalta la importancia de la evaluación/mensuración y registro sistemático del dolor posoperatorio, como requisitos fundamentales para el adecuado alivio de esa experiencia en el medio quirúrgico. Palabras Clave: Dolor postoperatorio. Cirugía Torácica. Dimensión del Dolor. Analgésicos. Evaluación en Enfermería. Ansiedad.

20

1. INTRODUÇÃO

1.1. O problema

A dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada à

lesão tecidual presente ou em potencial, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é

sempre subjetiva, e cada pessoa aprende o significado da palavra mediante

experiências relacionadas às lesões vividas (IASP, 1986).

Pelo menos 30% da população mundial é afetada pela experiência

dolorosa em algum momento de suas vidas e em 10 a 40% dos indivíduos, ela tem

duração superior a um dia. No Brasil, 80% das consultas médicas estão

relacionadas com o fenômeno doloroso (TEIXEIRA; TEIXEIRA; KRAYCHETE, 2003;

CLAPHAM, 2003; TEIXEIRA, 2006).

Quando aguda, a dor pode ser definida como aquela que surge em

vigência de uma lesão real ou potencial e permanece até a cura da injúria. Constitui

sinal de alerta, induz reações de defesa, fuga ou remoção do agente causal e é

biologicamente fundamental para a sobrevivência da espécie (TEIXEIRA; TEIXEIRA;

KRAYCHETE, 2003; CLAPHAM, 2003; TEIXEIRA, 2006; SAKATA, 2008).

A dor aguda é de ocorrência quase universal. Estima-se prevalência de 11

a 14% na população geral, sendo referida com maior frequência na região lombar,

genicular, articular e nos quadris, porém, no âmbito hospitalar, a dor aguda de maior

prevalência é a dor pós-operatória, comumente associada a dano tecidual

(TEIXEIRA, 2006; TEIXEIRA; PIMENTA, 2004).

Ryder e Ballantyne (2004) afirmaram que a dor pós-operatória é uma das

condições mais temidas entre todas as condições dolorosas.

A dor pós-operatória é persistente em 10-50% dos pacientes submetidos a

procedimentos cirúrgicos rotineiros como herniorrafia inguinal, toracotomia e

mastectomia, amputação de membros e revascularização com enxertos (PIMENTA,

2001; KEHLET; JENSEN; WOOLF, 2006).

A ocorrência e a intensidade da dor pós-operatória dependem tanto de

fatores constitucionais, como daqueles relacionados à natureza dos procedimentos

operatórios, ou seja, localização e tipo de incisão, natureza e magnitude do

21

traumatismo e duração das cirurgias. Associam-se, ainda, as complicações

cirúrgicas, características fisiológicas e psicológicas (medo, ansiedade; depressão);

os aspectos sociais, culturais, relacionamentos interpessoais e experiências prévias;

o preparo emocional, físico e farmacológico dos pacientes; cuidados pré-

anestésicos, pós-anestésicos, operatórios e pós-operatórios e condições

hospitalares (excessivos estímulos visuais e sonoros, conversas inapropriadas, falta

de comunicação e de janelas que influenciam na dissociação entre as atividades do

indivíduo e do ciclo noite-dia) (TEIXEIRA; VALVERDE FILHO, 2003; VALVERDE

FILHO; ROSA; SANTOS, 2009).

Reimer-Kent (2003) aponta a dor pós-operatória como um fenômeno

subjetivo, que interfere no sono e repouso, contribuindo para agitações, psicoses,

comportamentos agressivos e delírios.

As reações advindas da percepção de dor no pós-operatório são

influenciadas de forma significativa pelo contexto sócio-cultural em que o indivíduo

está envolvido no momento da dor e pelo estado psicológico no início da queixa

álgica. Ademais, as reações afetivas prevalentes, associadas a essa dor, incluem a

ansiedade e a resposta aos agentes estressores com manifestações concomitantes

de hiperatividade simpática (TEIXEIRA, 2003; DRUMMOND, 2000).

A ansiedade tem sido investigada como fator gerador de complicações no

pós-operatório, como a exacerbação da dor e maior consumo de analgésicos e até

mesmo influência na indução analgésica (CAUMO et al., 2001).

Pimenta (2001) e Boisseau et al. (2001) ressaltaram que dor intensa no

pós-operatório, especialmente após cirurgias de grande porte, gera complicações

como respiração superficial, deambulação tardia e imobilismo. Riscos

desnecessários, que prolongam o tempo de internação, oneram diretamente e/ou

indiretamente os serviços de saúde, pacientes e familiares e geralmente resultam

em repercussões funcionais e orgânicas adversas, que podem comprometer o

resultado do tratamento da lesão original, produzir sequelas ou mesmo constituir

risco de morte (COUSINS, 1989; READY; EDWARDS, 1992; BONICA, 1990;

CHUNG; LUI, 2003; TEIXEIRA; VALVERDE FILHO, 2003).

Embora avanços tenham sido observados no manejo da dor, no pós-

operatório ainda há sofrimento desnecessário. Bruster et al. (1992) em estudo

realizado com 3000 indivíduos submetidos a cirurgias de várias especialidades, em

36 hospitais, avaliados após a alta hospitalar, constatou que 87,0% deles relataram

22

intensidade moderada de dor e 33% apresentaram dor em quase todo o período de

internação. Quando indagados sobre o uso de analgésicos, 42% disseram que

solicitaram tais medicamento e destes, 41% relataram que os analgésicos não

chegaram imediatamente. Além disso, 17% julgaram que a dor tinha sido pior do que

esperavam.

Estudo semelhante foi desenvolvido por Apfelbaum et al. (2003), nos

Estados Unidos, com 250 participantes adultos, recém-operados. Os dados foram

coletados por meio de entrevista por telefone. Quando indagados sobre a ocorrência

de dor após a cirurgia, 80% dos indivíduos relataram tê-la sentido, sendo que 86%

deles relataram dor moderada, muito intensa ou a pior dor possível, apesar do

tratamento analgésico recebido, mostrando que a dor pós-operatória ainda é

inadequadamente aliviada.

Chung e Lui (2003) também apontaram dor inadequadamente aliviada no

pós-operatório e tal constatação, associada aos prejuízos causados por esta

experiência aos clientes submetidos a procedimentos cirúrgicos em nosso meio,

gerou inquietação e incentivo suficientes para enfrentarmos o desafio de

desenvolver este estudo e nos voltarmos especificamente ao pós-operatório de

clientes submetidos a cirurgias cardíacas.

Nesta visão, Silva (2007) observou que nas últimas décadas estudiosos

têm buscado identificar o motivo da persistência dolorosa e do inadequado controle

desta experiência no pós-operatório e Bassanezi e Oliveira Filho (2006) alertaram

sobre alguns fatores que contribuem com esse manejo inadequado, destacando a

concepção errônea de que a dor é uma ocorrência normal da manipulação/lesão de

órgão e tecidos. Tal percepção, fortalecida pela falta de conhecimento sobre a

fisiologia da dor, farmacologia dos analgésicos e avaliação/mensuração do quadro

álgico, mantém esta experiência “invisível”, porém, deletéria.

A dor manifesta-se de forma intensa ou moderada em 40 a 60% dos casos

cirúrgicos, especialmente após cirurgias extensas como as torácicas, abdominais,

renais e ortopédicas (PIMENTA, et al., 2001; KEHLET; JENSEN; WOOLF, 2006).

Em relação às cirurgias torácicas destacamos a cirurgia cardíaca. Estudos

nacionais e internacionais apontaram ocorrência e controle inadequados da dor após

essas intervenções, como o de Pimenta et al. (1992), que investigou a incidência de

dor pós-operatória em pacientes após medicação analgésica. Foi utilizada uma

escala de 11 pontos, variando de 0 - 10 cm, na qual os 20 participantes, sendo 10

23

pacientes submetidos a cirurgias cardíacas e 10 pacientes submetidos a cirurgias

abdominais, julgaram a intensidade de sua dor, que variou, de intensa a moderada.

Os dados mostraram que, 47,8% e 68,2% dos pacientes submetidos ao primeiro e

segundo tipo de cirurgia, respectivamente, estavam com dor no momento da

entrevista e não haviam recebido qualquer analgésico para seu alívio, nas últimas

quatro horas que antecederam a avaliação. Daqueles que haviam recebido

analgésicos nesse período, 52,2% dos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas e

31,8% dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais, não haviam experimentado

alívio de sua dor. A subprescrição e subadministração de analgésicos levaram ao

controle inadequado da dor e consequentemente ao sofrimento desnecessário.

Giacomazzi, Lagni e Monterio (2006) colaboraram com um estudo que

avaliou a dor pós-operatória de 30 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com

idades entre 17 e 78 anos (média de 53 anos), 73% do sexo masculino, identificando

intensidade moderada de dor, que diminuiu significativamente no segundo dia,

intensificou-se no terceiro dia e permaneceu até o quinto dia pós-operatório. A

prevalência de dor no primeiro dia foi de 83,4%, com intensidade média de 6,17±

3,04, medida por meio da Escala Numérica de 0-10. A frequência diminuiu

gradativamente para 36,6%, com média dos escores igual a 4,7 ± 3,6, até o quinto

dia (último dia avaliado). Os sofrimento maior pela dor ocorreu nos primeiros dias do

pós-operatório.

No estudo de Lahtinen et al. (2006), a dor pós revascularização do

miocárdio, por esternotomia, teve intensidade entre sete e dez pontos, mensurada

por meio de uma Escala Numérica, sendo referida por 49% dos pacientes em

repouso, 78% durante a tosse e em 62% dos pacientes ao movimento. Intensidade

de dor correspondente a escores de 7 a 10 em Escala de 0-10 aponta dor muito

forte e pior dor imaginável, capaz de interferir na realização das atividades

cotidianas e gerar sofrimento.

Mueller et al. (2000) avaliaram 200 clientes pós-cirurgia cardíaca referente

à intensidade, localização e distribuição da dor durante a internação hospitalar no

primeiro, segundo, terceiro e sétimo dias pós-operatórios. A maioria eram homens

(60,5%) e a idade média foi de 60,9 anos. A intensidade da dor nos dois primeiros

dias foi moderada. A classificação da dor variou com o passar dos dias,

observando-se predomínio de dor osteoarticular.

Estudo recente, desenvolvido em nosso país, demonstrou que a avaliação

24

contínua da dor e o registro sistematizado dos dados interferiram positivamente no

alívio da experiência dolorosa de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas,

quando avaliados ao repouso, à inspiração profunda e à tosse, nas 30 primeiras

horas do período pós-operatório. O grupo experimental referiu dor menos intensa,

recebeu maior quantidade de morfina suplementar e teve maior satisfação com a

analgesia. Evidenciou-se que o treinamento sistematizado de avaliação da dor e seu

controle, associado à ficha sistematizada levou os enfermeiros a intervirem mais

vezes para o ajuste da analgesia, melhorando o controle da dor e a satisfação dos

doentes com a analgesia (SILVA; PIMENTA; PEREIRA, 2008).

Desvendar a realidade, conhecer a extensão do problema em foco e a

distribuição do sintoma dor pode contribuir na implantação de programas que tornem

a dor “visível” nas instituições de saúde, especialmente no âmbito cirúrgico, evitando

sofrimento desnecessário entre os indivíduos que se submetem a cirurgias. Enfatiza-

se que cada profissional deve encontrar os instrumentos adequados para detectar a

dor, com ênfase na avaliação e mensuração precisas desta experiência. Ademais,

contribui, também, com o avanço dos conhecimentos relacionados ao manejo

adequado dessa experiência e, consequentemente, com a redução do sofrimento.

Com esse propósito, este estudo emerge, buscando contribuir com o manejo da dor

pós-operatória no processo de cuidar.

25

2. OBJETIVOS 2.1. Geral Analisar a dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca por esternotomia.

2.2. Específicos 1) Identificar as características socioeconômicas, demográficas e clínicas dos

clientes submetidos a cirurgia cardíaca.

2) Verificar a ocorrência, localização e qualidade da dor dos clientes submetidos a

cirurgia cardíaca, por esternotomia, nos primeiros 4 dias pós-operatórios.

3) Mensurar a intensidade da dor pós-operatória dos clientes no POI, 1º, 2º e 3º PO,

ao repouso e à inspiração profunda.

4) Mensurar o grau de ansiedade dos clientes, no pré-operatório de cirurgia

cardíaca, por esternotomia.

5) Investigar associações entre a intensidade da dor pós-operatória com a

ansiedade pré-operatória, qualidade da dor no PO e variáveis sociais, econômicas,

demográficas e de condições clínicas dos clientes.

26

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1. Dor 3.1.1 O conceito de dor

A dor é uma experiência complexa e subjetiva que tem desafiado aqueles

que se propõem a conceituá-la.

A diversidade de fatores que interferem na interpretação e resposta – dor -

constitui-se o maior obstáculo para a resolução dos conflitos pertinentes à sua

conceituação. Mesmo assim, diversas abordagens emergem, dando origem a

conceitos incompletos sobre o fenômeno doloroso, criticados e certamente não

aceitos amplamente no meio científico.

Alguns entendem a dor como uma experiência unidimensional, sensitiva,

descrita como uma resposta fisiológica simples, predita e decorrente de um estímulo

mecânico, térmico ou químico associado a traumas cirúrgicos ou doenças agudas

(SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006). Outros entendem-na como uma experiência

multidimensional, por si mesma complexa e influenciada pelo emocional e cognitivo,

defendendo um conceito de dor que vai além do sensitivo, abrangendo o afetivo-

emocional (KATZ; MELZACK, 1999).

McCaffery (1979) conceituou a experiência dolorosa operacionalmente,

afirmando que dor é o que o paciente diz ser e existe quando ele diz existir.

Buscando fornecer uma base comum para as pesquisas sobre o tema dor,

o Comitê de Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor

(International Association for the Study of Pain - IASP) propôs uma definição, a qual

também foi adotada em nosso estudo: “Uma experiência emocional e sensitiva

desagradável, associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos”

(INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN, 1986).

O conceito da IASP nos direciona a aceitar a dor como uma experiência

multidimensional, única e individual, que pode ser modificada pelo conhecimento

prévio, podendo advir de um dano existente ou presumido por cada pessoa

(TEIXEIRA; TEIXEIRA; KRAYCHETE, 2003).

27

Compreende-se que a dificuldade em obter-se um conceito amplamente

aceito de dor deve-se, em parte, à multidimensionalidade e à complexidade dessa

experiência, que envolve aspectos sensitivos, afetivos, cognitivos, ambientais,

comportamentais e culturais em sua interpretação e resposta. Por outro lado, a

tendência dos estudiosos em considerar apenas os conhecimentos relativos à sua

área de formação, relegando a importância da interdisciplinaridade nos assuntos

pertinentes à dor, parece ser mais um impeditivo para a obtenção de um conceito

totalmente aceito da experiência dolorosa (MELZACK; WALL, 1982; FEUERSTEIN,

1989; TOLLISON, 1989).

Ao longo dos anos, pesquisas têm contribuído com a evolução do conceito

de dor, passando de um fenômeno puramente sensitivo para uma experiência

composta por componentes sensitivos e reativos incluindo o sensitivo-discriminativo,

o afetivo-motivacional e o cognitivo-avaliativo (SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006).

Assim, compreende-se que ainda estamos caminhando em direção a um

conceito mais abrangente sobre a dor, o que só será possível à medida que ocorrem

novas descobertas nessa área; porém, concorda-se que a definição proposta pela

IASP veio contribuir para a unificação do conceito de dor e adesão nos estudos

sobre esse fenômeno, permitindo seguir em busca de um controle adequado para a

experiência dolorosa.

3.1.2 A dor através dos tempos

A dor é reconhecida universalmente como o flagelo mais terrível para o

homem. Logo, existe uma relação íntima e oposta entre conceito de saúde e bem

estar e o conceito de dor, que ao longo da história da humanidade sempre

acompanhou o ser humano (ORTEGA, 2009).

A arte foi uma forma de registro dos contextos e sensações ao longo do

tempo e entre as sensações enfatiza-se a dor. Muitas manifestações foram escritas

na Bíblia como o sofrimento de Jó e a circuncisão. Outras manifestações artísticas

que expressam a dor desde o nascimento até a morte são as obras de Miguel

Ângelo (capela Sistina representando juízo final e dilúvio), Edward Munch (O Grito) e

Pablo Picasso (momento da morte “Ciência y Caridad”) (DAL MOLIN, 2002).

A dor tem acompanhado o homem através dos tempos como um paradoxo

de maldições e bênçãos. Aparece como uma imposição, desde o momento do

28

nascimento até a morte. Sem ela as espécies não teriam sobrevivido; porém, o

homem não a compreendeu como sua protetora e sempre procurou explicação para

sua dor até nossos dias (TODD, 1985).

Em todos os tempos a dor aparece como algo real e as formas de atenuá-

la sempre se constituíram em desafio para o ser humano. Os povos primitivos eram

capazes de distinguir a dor de origem externas (fraturas, abscessos, queimaduras e

ferida), daquelas de causas interna (dor torácica, abdominais e de cabeça); no

entanto, não conseguiam compreender razão da existência da dor. Ainda,

fundamentavam-se na imaginação mágica coletiva e modelos pré-lógicos para

justificar os mecanismos da dor e seu tratamento (MADIAGAN; RAJ, 2000).

Nas sociedades mais primitivas, as dores internas, sem explicação

aparente, tinham conotação mística, sendo atribuídas à ação de maus espíritos. A

religião sempre desempenhou um papel importante na cultura humana, moldando a

percepção dos indivíduos sobre si mesmos e suas respostas à dor. A fé pode

interferir na tolerância à dor e levar o indivíduo a interpretar esta experiência como

uma punição, buscando por meio de preces e rituais o perdão para possíveis erros.

As pessoas podem, ainda, crer que suportar a dor tem o poder de purificar a alma

(MURTA, 2009).

Com o início da civilização, o conceito de dor atrelou-se ao mágico-

religioso, diferenciando-se das crenças mais primitivas, apenas na complexidade da

imaginação. A existência do sistema nervoso foi ignorada e o cérebro relegado a

órgão de menor importância. Acreditava-se que o coração detinha o controle das

funções motoras e sensoriais, incluindo a dor (TODD, 1985; DAL MOLIN, 2002;

CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2000; BONICA; LOESER, 2001).

Nos séculos V e VI a.C., na Grécia, o cérebro foi reconhecido como o

centro das sensações, órgão no qual se dava o processamento da sensação

nociceptiva. Na Alexandria, por volta dos séculos III e IV a.C., distinguiu-se

anatomicamente nervos e artérias e o percurso das fibras nervosas até o cérebro e a

medula espinhal. Reconheceu-se o papel dos nervos nas atividades motoras e

sensoriais (MURTA, 2009).

Muitos séculos se passaram em verdadeira escuridão para a ciência.

Somente após o renascimento é que foi atribuído, de forma definitiva, ao sistema

nervoso central, o papel mais importante na interpretação e resposta do estímulo

doloroso.

29

A dor foi considerada por Sócrates como inseparável dos estados de

prazer, já Aristóteles considerou-a como uma sensação. Hipócrates descobriu as

principais causas da dor e utilizou métodos racionais para curar, questionando as

vantagens do uso de calor e frio, uso de algumas plantas analgésicas e sangrias

(REY, 1993; TEIXEIRA; OKADA, 2009).

No século XVII, René Descartes introduziu conceitos sobre a

especificidade das vias nervosas no processo de nocicepção. Tais conceitos foram

fundamentais para subsidiar a Teoria da Especificidade apresentada em 1894, por

Von Frey. Essa teoria sustenta que há receptores periféricos, vias nervosas, centros

cerebrais e sensações específicas para a sensação dolorosa. Os receptores de dor

gerariam impulsos nociceptivos, os quais alcançariam a medula através das fibras

periféricas do grupo ADELTA e C (sistema nervoso periférico) e, desta, seriam

levados pelo feixe espinotalâmico a um centro específico de dor, no tálamo

(MELZACK; WALL, 1965; 1982; 1994; TEIXEIRA; OKADA, 2009).

No século XVIII, o desenvolvimento do raciocínio científico foi

fundamentado nos trabalhos de Hipócrates e Aristóteles. Utilizavam-se técnicas

diagnósticas e consideravam os sinais clínicos como pulso, respiração, aspecto da

língua, face, urina e a dor (localização, intensidade e natureza). A intensidade de dor

era descrita como lancinante ou tenebrante (REY, 1993).

No final do século XIX, surge a Teoria do Padrão de Estímulos, opondo-se

à especificidade das estruturas nociceptivas e defendendo que os componentes

espacial e temporal da atividade neural periférica determinariam se o estímulo é

nociceptivo. Os estímulos convergiriam para o corno posterior da medula e para o

cérebro, que associaria o padrão temporo-espacial à experiência prévia, cultura,

motivação, atenção-distração, avaliaria o estímulo e daria uma resposta (WEDDEL,

1955; MELZACK; WALL, 1965; 1982; ROLLMAN, 1998).

Sabe-se atualmente que as duas teorias possuem falhas, primeiro porque

não foram encontradas estruturas específicas para a veiculação do estímulo

nociceptivo no sistema nervoso, como defende a Teoria da Especificidade e,

segundo, porque há estruturas especializadas no sistema nervoso central,

responsáveis pelo processamento das informações nociceptivas, o que não é

reconhecido pela Teoria do Padrão de Estímulos.

Considerando que uma teoria de dor deve considerar os conhecimentos

anatômicos e fisiológicos atuais, os dados clínicos na gênese e tratamento da dor e

30

a influência de fatores psicológicos em comportamento de dor, Rollman (1998) relata

que, as teorias anteriores são deficientes no primeiro aspecto, muito deficientes no

segundo e praticamente ignoram o terceiro (afetivo).

No século XX, Melzack e Wall (1965) apresentaram a Teoria da Comporta,

que defendia ser a substância gelatinosa do corno posterior da medula espinhal

responsável por um sistema tipo “comporta” capaz de modular a transmissão

sináptica dos estímulos nervosos, antes de alcançarem as estruturas supra-

segmentares responsáveis pela interpretação e resposta dor.

Embora os novos conhecimentos anatômicos e fisiológicos sobre a

substância gelatinosa estejam exigindo modificações na teoria da comporta, as

concepções básicas sobre as influências inibitórias de impulsos periféricos e centrais

permanecem (MELZACK; WALL, 1994; ROLLMAN, 1998).

A evolução dos conhecimentos sobre a dor permitiu compreendê-la como

um fenômeno inter e multidisciplinar, influenciados pelo biopsicossocial. Foram

estabelecidas as taxonomias, e áreas específicas, como a neuroanatomia,

neurofisiologia, os aspectos psicológicos e as terapêuticas para a dor (REY, 1993).

Nos últimos 30 anos, as sociedades médicas evoluíram e se organizaram

em torno dos estudos sobre a dor. Avanços foram obtidos, como a fundação da

IASP em 1974 e a editoração de revistas especializadas sobre o tema dor. Em 1984,

cria-se a Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED), capítulo da IASP. A

medicina paliativa ganhou destaque em 1990 e, em 2006, o Ministério da

Saúde/SUS, criou a Câmara Técnica de controle da dor e Cuidados paliativos por

meio portaria SAS nº 3,150 de 2006 (BONICA; LOESER, 2001; GADELHA, 2009).

3.1.3 Tipos de dor

A dor pode ser evocada pela estimulação contínua e/ou sensibilização dos

nociceptores das fibras aferentes primárias (dor nociceptiva), iniciada ou causada

por lesão primária ou disfunção no sistema nervoso (dor neuropática) e iniciada ou

causada por lesão primária ou disfunção no sistema nervoso central (dor central)

(DRUMMOND, 2000; TEIXEIRA, 2006).

A dor que se origina em vísceras, decorrente especialmente de

distensões, espasmos da musculatura lisa, necroses de estruturas, trações de

cápsulas, torções e inflamação dos envoltórios e irritações químicas locais, levam a

31

uma dor intensa, profunda, difusa, de localização difícil, chamada dor visceral; e

aquela que se origina em estruturas como periósteo, músculos, articulações,

tendões, fascias, pele, mucosas, etc, denomina-se dor somática (MENEZES, 1999;

SAKATA, 2008).

Frequentemente, tanto a dor somática como a dor visceral podem ser

referidas em locais que não o de origem – denominando-se dor referida, como no

caso das metástases de fígado as quais podem gerar dores no ombro direito ou do

infarto do miocárdio cuja dor é referida no ombro ou braço esquerdo (BOND, 1986;

MENEZES, 1999).

Quando a dor advém de lesões das vias periféricas nociceptivas ou dos

locais que processam a mensagem nociceptiva no sistema nervoso central,

denomina-se dor neuropática periférica e central, respectivamente. Nesses casos, a

dor pode advir espontaneamente ou ser gerada por estímulos não nociceptivos

como o roçar do algodão sobre a pele. Segundo Mountcastle (1978), essas dores

estão entre as piores sofridas pelo ser humano e apresentam-se com qualidades

descritas em termos de queimação, pontada, choque, dormência, formigamento,

disparo, geralmente de início tardio em relação à ocorrência da lesão, sendo de

difícil tratamento.

A dor pode, também, ser classificada em termos de duração da sua

manifestação. Nesse caso denominar-se-á dor crônica, aguda ou recorrente

(SOCIEDADE BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA DOR, 2008a).

A dor crônica, apesar das controvérsias, tem duração prolongada, que

pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre

associada a um processo de doença crônica. Tem sido considerada como aquela

que persiste após a cura da lesão ou pode ser consequência de uma lesão já

previamente tratada. Pode ser contínua ou intermitente, tornando-se um problema

em si mesma e gerando prejuízos na realização das atividades da vida diária,

econômicos e sociais Acomete com maior frequência as pessoas idosas. Cerca de

25 a 80% de idosos com mais de 60 anos apresenta dores na região lombar,

articular, nos membros e pés (MENEZES, 1999, TEIXEIRA; SIQUEIRA, 2009;

TEXEIRA, 2006; SAKATA, 2008).

A dor recorrente aparece como de curta duração, porém, em repetições,

podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um

processo específico (TEIXEIRA, 2006).

32

A dor aguda pode ser considerada como aquela que se manifesta de

forma transitória, durante um período relativamente curto, de minutos a algumas

semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação,

infecção, traumatismo ou outras causas (TEIXEIRA, 2006)

Em contraste com a dor crônica, a dor aguda caracteriza-se por um

caráter de alerta, induz a reações de defesa, fuga ou remoção do agente causal e é

biologicamente fundamental para a sobrevivência da espécie. No pós-operatório, a

dor geralmente é mais intensa após cessar o efeito anestésico, diminuindo a medida

que a cicatrização ocorre. Geralmente é acompanhada de alterações do sistema

nervoso autonômico (aumento da frequência respiratória, cardíaca, da pressão

arterial sistêmica e sudorese) (CLAPHAM, 2003; SAKATA, 2008).

3.1.4 Mecanismos da Dor Aguda

A dor aguda advém de traumatismos, inflamações e isquemias, que geram

estímulos físicos mecânicos, térmicos ou químicos, capazes de ativar os

nociceptores das fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C do sistema nervoso

periférico (SNP), que conduzem a informação nociceptiva para a medula espinhal.

Dessa forma, traumas agudos, como os cirúrgicos, geram sensibilização e ativação

das vias e unidades nociceptivas, sendo a dor produto do excesso de estímulos

nóxicos de certa intensidade e duração (TEIXEIRA; VALVERDE FILHO, 2006).

A resposta dor envolve vários mecanismos relacionados à ativação e à

supressão das unidades nociceptivas e o primeiro passo para a transformação dos

estímulos ambientais, físicos ou químicos intensos em potenciais de ação, carreados

pelas fibras nervosas, denomina-se nocicepção (TEIXEIRA, 2009).

A nocicepção é a percepção corporal de dor e inclui as unidades

nociceptivas que incluem os nociceptores, aferentes primárias, os tratos nociceptivos

ascendentes, centros segmentares e supra-segmentares (BRENNER, 2004).

Os nociceptores são receptores, ou seja, terminações nervosas

especializadas do sistema nervoso periférico, capazes de detectar estímulos

potencialmente nocivos. Estas terminações inervam uma ampla variedade de

tecidos e são encontradas tanto em estruturas somáticas como viscerais, inclusive

córnea, polpa dentária, músculos, articulações, meninges, pele, sistemas

respiratório, cardiovascular, digestivo e urogenital (BRENNER, 2004).

33

A classificação dos nociceptores pode ser dividida com base em três

critérios: grau de mielinização, tipos de estimulação que incitam uma resposta e

característica da resposta. Quanto ao grau de mielinização, observa-se alterações

na velocidade de condução da fibra, ou seja, as fibras grossas são de condução

mais rápida e as mais finas de condução mais lenta. Referente aos tipos de

estimulação é caracterizada por respostas aos estímulos mecânicos, químicos ou

térmicos (calor e frio) ou uma combinação deles (polimodal). A resposta depende da

velocidade de transmissão frente aos estímulos, mecânicos ou térmicos e

neurotransmissores envolvidos (BRENNER, 2004; TEIXEIRA, 2006).

Bencherif et al. (2002) classificaram as fibras aferentes primárias de

acordo com a dimensão do corpo celular e seus axônios em: A-alfa (Aα) e A-beta

(Aβ), intensamente mielinizadas e de rápida velocidade de condução (100 m/s ou

mais); A-delta (Aδ) discretamente mielinizadas e com capacidade de transmissão em

velocidade de 25 a 30 m/s; e a fibras C, de pequeno calibre, não mielinizadas, que

alcançam velocidade de condução inferior a 2m/s. Destaca-se que a maioria das

aferentes A-delta e C (80% a 90%) são fibras nociceptivas (DJOUR; LAWSON,

2004).

As fibras aferentes primárias penetram no corno posterior da medula

espinal – local da primeira sinapse das aferentes primárias no sistema nenervoso

central (SNC). Participam do Trato de Lissauer, no qual predominam numericamente

os aferentes primários e se dividem em ramos rostrais e caudais (DINARELLO,

1988; BRENNER, 2004).

Participam do processo de percepção nociceptiva neurotransmissores

excitatórios e inibitórios. São excitatórios no corpo posterior na medula espinhal

(CPME) os aminoácidos glutamato e aspartato, neuropeptídios (substância-P e o

peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina (CGRP); e inibitórios o ácido

gama-aminobutírico (GABA) e a glicina (DRUMMOND, 2000; BRENNER, 2004).

O processo de modulação da dor envolve a participação de vários centros

suprasegmentares, como o córtex somatossensorial, hipotálamo (núcleo

paraventricular, hipotálamo lateral), a substância cinzenta em torno do aqueduto de

Silvius, no mesencéfalo, as áreas da ponte (tegmental lateral) e a rafe magna. Desta

forma, a modulação é mediada pelo sistema descendente com alterações de

funcionalidade dos sistemas opioide, noradrenérgico e serotonérgico (BRENNER,

2004; TEIXEIRA, 2006; DRUMMOND, 2000).

34

As vias nociceptivas ascendentes são compostas pelo arranjo topográfico

do corno dorsal (lâminas de Rexed), constituído pela substância cinzenta da medula

espinhal, dividida em 10 lâminas, especificamente o corno dorsal possui lâminas de I

a VI. Dessas fibras originam-se tratos como o espinotalâmico, espino-hipotalâmico,

espinorreticular e trato espinopontoamigdaliano, que alcançam os centros

encefálicos responsáveis pela resposta dor (BRENNER, 2004).

Os centros do SNC constituem um sistema complexo de processamento

dos estímulos que aí chegam, sendo ainda pouco compreendidos. No SNC estão

incluídos os centros responsáveis pela discriminação do estímulo doloroso

(sensitivo-discriminativo), que permiti a localização temporo-espacial. Já os centros

responsáveis pelo caráter afetivo da dor (afetivo-motivacional), envolvem estruturas

límbicas, como o córtex do cíngulo e amígdala que geram respostas motoras

relacionadas ao estímulo nociceptivo. Ainda aqueles que respondem pelo aspecto

cognitivo-avaliativo da dor (neocórtex) que permitem uma avaliação global dessa

experiência (BRENNER, 2004; TEIXEIRA, 2006).

Uma das funções do sistema nervoso é fornecer informações sobre lesões

corporais reais ou potenciais, cabendo a cada profissional encontrar os meios

adequados para detectar essa experiência, avaliá-la e mensurá-la para que seja

imediatamente aliviada, evitando sofrimento.

3.1.5 A Avaliação e Mensuração da Dor

Descrita como o quinto sinal vital pela Agência Americana de Pesquisa e

Qualidade em Saúde Pública e Sociedade Americana de Dor, e reconhecida pela

Sociedade Americana para a Medicina de Emergência como sinal que deve ser

mensurado e sistematicamente registrado, a dor foi elevada à categoria de sinal vital

(DUCHARME, 1994; ROWBOTHAN, 2001).

Mensurar a experiência dolorosa como um sinal vital é importante, pois, é

impossível manipular um problema dessa natureza sem uma medida sobre a qual se

possa basear o tratamento e estabelecer o diagnóstico; determinar quando um

tratamento é necessário, se deve ser interrompido ou apenas complementado

(SOUSA, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA DOR, 2008b).

Figuradamente, o corpo humano, espaço de doença, pode ser comparado

a um texto que permite diferentes leituras e interpretações, seja para quem sente dor

35

e tenta expressá-la, seja para quem busca causalidade e significados para o confuso

desencadeamento de sinais e sintomas em situações de dor.

A falta de conhecimento sobre a experiência dolorosa, associada aos

obstáculos impostos pela subjetividade e complexidade da dor, bem como a falta de

validade dos instrumentos propostos na métrica da dor são catastróficos para o

sucesso no manejo desse fenômeno (SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006).

Assim, cabe aos profissionais de saúde compreender a dor e conhecer os

instrumentos que possibilitam sua mensuração a fim de avaliá-la sem a interferência

dos pressupostos e experiências do próprio observador.

Considerando que a dor pode ser compartilhada de muitas formas,

lembramos que as expressões potenciais de estados dolorosos incluem: as não

vocais como alterações posturais (posturas cautelosas ou não usuais e inatividade),

expressões faciais (caretas, arqueamento de sobrancelhas e sulco naso-labial

aprofundado), atividade motora (fricção ou proteção da área dolorosa, sobressalto) e

atividades autonômicas (palidez, rubor, sudorese); expressões vocais como as

paralinguísticas (choro, gemido, grito e suspiro) e linguagem (apelos, exclamações,

descrições qualitativas, queixas e solicitações) (CRAIG; PRKACHIN, 1983).

Algumas vezes, apenas medidas como "dor presente" ou "dor ausente"

podem ser suficientes para se iniciar a avaliação da dor no pós-operatório, porém,

para entender completamente o fenômeno doloroso e avaliar a eficácia das

intervenções analgésicas, necessitamos de medidas mais sofisticadas.

Várias escalas têm sido propostas e utilizadas para a mensuração da dor

e algumas a consideram como uma qualidade simples e unidimensional, que varia

apenas em intensidade (as unidimensionais) e outras, como uma experiência

multidimensional (as multidimensionais) (SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006; SOUSA;

SILVA, 2005).

De acordo com a natureza das escalas destacam-se as de auto-relato, de

medida das respostas fisiológicas e de observação do comportamento. As primeiras

baseiam-se no relato subjetivo dos indivíduos e possibilitam mensurar tanto os

aspectos quantitativos como os qualitativos da dor (CHAPMAN et al., 1985). São

muito utilizadas para a medida da intensidade da dor e fornecem informações

rápidas, não invasivas e válidas sobre ela, bem como sobre o alívio obtido por meio

da terapêutica analgésica instituída. Exemplos de tais escalas incluem a Escala

36

Numérica, a Escala de Descritores Verbais e a Escala de Faces, propostas para

adultos e crianças.

As escalas unidimensionais são simples, econômicas e de baixo custo;

porém, possuem a desvantagem de simplificar demasiadamente o complexo

fenômeno doloroso. Não obstante sua utilidade, tais escalas tratam a dor como

simples dimensão, que varia apenas em intensidade. São vulneráveis a distorções,

incluindo a tendência do paciente ao uso repetido de uma determinada categoria ou

ponto de uma linha (reduzindo a sensibilidade na avaliação do efeito analgésico), ou

lembrança do julgamento realizado em outro momento em escala semelhante e não

da magnitude da dor sentida no momento (GRACELY; KWILOSZ, 1988; SOUSA,

1999).

Assim, os novos métodos utilizados na avaliação da dor devem considerar

cada vez mais, o aspecto multidimensional da experiência dolorosa, reduzindo

distorções nos resultados.

Entre os instrumentos multidimensionais destaca-se o McGill Pain

Questionnaire (MPQ) - Questionário para Dor de McGill em sua forma completa

(MPQ-Long Form) (MELZACK, 1975) e em sua forma reduzida - MPQ-Short Form

(MELZACK, 1987), ambos traduzidos para a língua portuguesa. O MPQ-LF por

Pimenta e Teixeira (1996) e o MPQ-SF por Ferreira et al. (2008). Trata-se de

instrumento amplamente utilizado na medida da dor clínica no Brasil e no mundo.

O questionário de Dor de McGill (MPQ-LF) contém 78 descritores,

distribuídos em 4 grandes grupos (sensitivo, afetivo, avaliativo e misto) e 20

subgrupos de palavras qualitativamente similares, que expressam a sintomatologia

com magnitude crescente e possibilitam ao paciente avaliar os componentes

sensitivo-discriminativo e temporo-espacial (subgrupo de 1 a 10); o afetivo-

motivacional, neurovegetativo e punitivo (subgrupo de 11 a 15) e o cognitivo-

avaliativo (situação geral da dor - subgrupo 16). O grupo miscelânea (subgrupo de

16 a 20) contém quatro subgrupos de expressões, não-aplicáveis a um subgrupo

específico prévio. O índice de dor avaliado é alcançado por meio do somatório dos

valores e número de descritores escolhidos, o que possibilita quantificar a dor

(TEIXEIRA; YENG, 2006).

O MPQ-SF constitui-se de 15 descritores de dor, sendo que 11 (onze)

descrevem a dimensão sensitivo-discriminativa dessa experiência e 4 (quatro) a

afetivo-motivacional. Os descritores são mensurados por meio de uma escala de

37

quatro pontos onde 0=nenhuma, 1=pouca, 2=moderada e 3=muita. Três índices de

dor emergirão do MPQ-SF, o PRI-S (Índice de Dor – Sensitivo), o PRI-A (Índice de

Dor-Afetivo) (ambos obtidos pelo somatório dos escores atribuídos aos descritores)

e o PRI-T (Índice de Dor-Total) obtido pelo somatório dos escores do PRI-S e PRI-A

(MELZACK, 1987).

Melzack et al. (1987) validaram a forma reduzida do MPQ, em estudo

desenvolvido com 88 pacientes submetidos a diferentes intervenções cirúrgicas,

buscando conhecer a qualidade da dor referida no pós-operatório. Os resultados

possibilitaram a identificação de dois grupos de pacientes na amostra, ou seja,

aqueles que solicitaram analgésicos por um período de até três ou quatro dias, após

o término da cirurgia, e aqueles que solicitaram analgésicos por um período superior

a quatro dias. No segundo grupo, os pacientes atribuíram escores de maior

magnitude à dor e escolheram maior número de palavras para descrevê-la. Dentre

os descritores utilizados, com maior frequência pelos pacientes, predominaram

aqueles pertencentes ao grupo sensitivo, como pontada, agulhada, aperto, esticada,

pesada e sensível, seguidos pelos descritores do grupo afetivo como cansativa e

exaustiva, e do grupo avaliativo - maçante.

Kim et al. (1995) por sua vez, aplicaram uma versão norueguesa do MPQ

a uma amostra de 52 pacientes adultos, submetidos a procedimentos cirúrgicos

diversificados, no segundo, quarto ou quinto dia pós-operatório. Os resultados

mostraram que 84% dos pacientes escolheram, no máximo 10 descritores dos 20

subgrupos existentes, sendo aqueles pertencentes aos subgrupos sensoriais

escolhidos com maior frequência. Um descritor, dentre os cinco subgrupos afetivos,

foi escolhido por 75% da amostra. Os escores obtidos no segundo dia pós-

operatório, através do PRI (M=14,8; d.p.=11,18) e do NWC (Number Words Chosen)

(M=6,27; d.p.=4,57), foram relacionados com dor moderada. No quarto ou quinto dia

PO observou-se redução nos escores de dor, utilizando-se esses mesmos índices.

O instrumento foi considerado útil para estudos transculturais sobre a dor.

Destaca-se que a descrição da dor aguda por meio de palavras utilizadas

em nossa cultura, com o propósito de contribuir com a elaboração de instrumentos

multidimensionais, escalonados em nível de mensuração de razão, foco de

investigação de enfermeiros no Brasil (PEREIRA; SOUSA, 1998, 2007).

Pereira e Sousa (1998) identificaram os descritores mais utilizados para

descrever a dor pós-operatória na língua portuguesa. Na primeira etapa, foram

38

selecionados e definidos 308 descritores de dor validados em sua forma aparente de

conteúdo. A redução dos estímulos foi feita pelo método de estimação de categorias,

mediante julgamento de 116 enfermeiros, resultando em 119 descritores, sendo os

mais adequados para descrever a dor pós-operatória intensa, forte, aguda

insuportável e contínua. Em outro estudo, as palavras foram validadas pelo método

de estimação de magnitudes e os descritores mais adequados para descrever a dor

pós-operatória os 15 mais selecionados foram terrível, forte, insuportável, intensa,

violenta, profunda, monstruosa, pavorosa, desesperadora, enlouquecedora,

tremenda, brutal, desumana, aniquiladora e dilacerante (SANT’ANA et al., 2003).

A partir do inventário McGill, outros instrumentos foram propostos como o

Inventário de Avaliação Inicial de Dor (Initial Pain Assessment Inventory – IPAI), o

Inventário Breve de Dor (Brief Pain Inventory-BPI), o Diagrama Corporal de

Localização e Distribuição Espacial da Dor (Pain Drawing-PD), o Perfil da Percepção

de Dor (Pain Perception Profile-PPP), a Escala de Descritor Diferencial (Descriptor

Differential Scale- DDS), o Inventário Multidimensional de Dor (Multidimensional Pain

Inventory- MPI), destacando-se o “Wisconsin Brief Pain Questionnaire” e o “Memorial

Pain Assessment Card” (SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006).

A contribuição mais significativa do Questionário Wisconsin foi o

acréscimo da avaliação do impacto da dor nas atividades da vida diária, como o

humor, relacionamento interpessoal, habilidade de caminhar, sono, trabalho e

avaliação de vida. Já o “Memorial Card”, em forma de cubo, é composto por três

escalas analógicas visuais, que medem o humor, a intensidade da dor e o alívio

obtido, sendo utilizados oito descritores que variam entre ausência de dor a dor

insuportável. A principal vantagem é a rapidez de sua aplicação (SILVA; RIBEIRO

FILHO, 2006).

Apesar dos instrumentos multidimensionais propostos, a mensuração da

dor no meio cirúrgico ainda tem sido feita, predominantemente, por meio de escalas

unidimensionais, destacando-se as escalas ordinais, nas quais são utilizados

números (numéricas) ou adjetivos (verbais) como categorias, e as escalas de

julgamentos visuais em uma dimensão padrão (VAS - escala analógica visual)

(MELZACK; KATZ, 1994).

Nas escalas numéricas, esse número pode variar de 0 a 100 (até 101

pontos), sendo as de 0 a 5 (6 pontos) e de 0 a 10 (11 pontos) mais frequentemente

utilizadas. Tais escalas têm a vantagem de serem familiares aos pacientes, uma vez

39

que o ser humano utiliza números desde sua infância. Já nas escalas verbais, em

que são utilizados adjetivos do tipo sem dor, branda, moderada, severa, muito

severa e pior dor possível, são geralmente de 5 ou 6 pontos. Essas também têm a

vantagem de serem familiares aos sujeitos visto que utilizam palavras comuns do

vocabulário, as quais expressam a dor qualitativamente (MELZACK; KATZ, 1994;

SILVA; RIBEIRO FILHO, 2006).

Muitos pesquisadores como, Silva (2007), Borges et al. (2006), Chaves e

Pimenta (2003), Issy et al. (2002), Rivero et al. (2001), Pimenta et al. (1992)

utilizaram as escalas unidimensionais em seus estudos no pós-operatório de cirurgia

cardíaca. Outros pesquisadores acrescentam o uso do digrama corporal para melhor

localização e descrição da dor (MUELLER et al., 2000; GIACOMAZZI; LAGNI;

MONTEIRO, 2006).

Silva (2007) utilizou a Escala Numérica de 0-10 para verificar o alívio da

dor em 182 clientes medicados no pós-operatório de cirurgia cardíaca com cloridrato

de tramadol 50 mg até 65 Kg e 100 mg para acima 65 Kg de 6/6 horas. A dipirona

30 mg/kg/doses foi utilizada a cada seis horas intercalada com tramadol. Em

esquema “se necessário” utilizou-se morfina 2 mg IV se dor maior ou igual a 5

(medida por meio da Escala Numérica de 0-10). O resultado apontou satisfação dos

clientes no período pós-operatório.

A escala numérica de 11 pontos também foi utilizada para avaliar o alívio

da dor com o uso de fentanil 50 µg/Kg, residual anestésico, por via venosa. Onze

clientes submetidos a revascularização do miocárdio foram os participantes. A dor

foi mensurada durante tosse vigorosa e fisioterapia respiratória complementar, no

primeiro e segundo dias de PO. Os escores apontaram média de 1,9 a 3,7 no

primeiro dia e de 2,1 a 3,8 no segundo dia. O fentanil foi complementado por

analgésicos como dipirona e tramadol e não foi observada correlação significativa

entre intensidade da dor e a concentração plasmática desse opioide (ISSY et al.,

2002).

A Escala Visual Analógica foi utilizada por Borges et al. (2006) para avaliar

a dor de 41 pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca, no pós-operatório 7°

PO e na alta hospitalar. A intensidade de dor mais elevada foi no 7° PO (MD=3,2).

Verificou-se correlação significativa entre dor e funcionalidade no pós-operatório.

A Escala Numérica verbal, Escala Adjetival e Escala Comportamental

foram utilizadas para investigar a eficácia e segurança da analgesia controlada pelo

40

paciente (ACP) por bomba de infusão, pelo modo peridural, com uso de morfina

como terapêutica analgésica, quando comparada a outras vias de administração

como a venosa e subcutânea. Participaram do estudo 170 pacientes da cidade de

Botucatu, submetidos à cirurgia cardíaca e torácica. A morfina foi o analgésico mais

utilizado (50%), seguido pelo tramadol e fentanil. A qualidade da analgesia foi

considerada excelente (BARROS; LEMOMICA, 2003).

O alívio da dor de 382 pacientes submetidos a cirurgias torácicas também

foi investigado por Chaves e Pimenta (2003). Utilizaram uma Escala Numérica verbal

para medir o alívio obtido com o uso de opioides, administrado de diferentes modos.

Concluiu-se que o alívio da dor pós-operatória foi mais adequado para os pacientes

que receberam analgésicos pelo modo peridural contínuo associado a doses em

bolus e o pior controle foi observado em pacientes que receberam analgésico pelo

modo intravenoso contínuo associado à dose em bolus.

A adoção de instrumentos válidos serve para nortear o controle da dor na

prática assistencial e a pesquisa clínica em dor. O enfermeiro deve exercer seu

papel no manejo da experiência dolorosa com responsabilidade na avaliação

diagnóstica, na intervenção e monitorização dos resultados do tratamento, na

comunicação das informações sobre a dor e como elo entre os membros da equipe

de saúde.

O envolvimento de enfermeiros nas pesquisas de dor e as terapêuticas

analgésicas farmacológicas e não farmacológicas, juntamente com os demais

profissionais da equipe de saúde é altamente significativo para o desenvolvimento

de conhecimentos e estratégias inovadoras para o cuidado. Em estudo realizado por

estas autoras, apontou-se a dificuldade que enfermeiros têm em desenvolver o

cuidado devido à falta de conhecimentos sobre a dor (SILVA; ZAGO, 2001).

3.1.6 O Alívio da Dor Aguda

O processo de desenvolvimento e percepção da dor aguda ocorre por

estimulação nociva intensa ou potencialmente injuriante, que causa danos

irreparáveis ao organismo, já espoliado pelo trauma cirúrgico e doença de base.

Entre as alterações advindas de dor pós-operatória não aliviada está a

taquicardia, hipertensão arterial sistêmica, o aumento do trabalho do miocárdio, do

consumo de oxigênio e do risco de arritmias. Isso ocorre porque a nocicepção

41

acelera a produção de catecolaminas, cortisol, glucagon, hormônio do crescimento,

vasopressina, aldosterona e sistema renina-angiotensina responsáveis pelo

catabolismo e diminui a síntese de insulina e testosterona, hormônios anabólicos,

importantes para a restauração orgânica (WEISMAN, 1999; DRUMMOND, 2000).

A analgesia pós-operatória deve ser iniciada precocemente, quer por meio

de terapêuticas farmacológicas, quer não farmacológica, ou associação de ambas.

A terapêutica farmacológica inclui os analgésicos simples como a dipirona,

os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e os analgésicos opioides, significativos

no controle da experiência dolorosa, podendo ser administrados por diferentes vias,

por meio de bombas de infusão e pelo sistema de analgesia controlada pelo

paciente (ACP) (MELZACK; KATZ, 1994; CHAVES; PIMENTA, 2003).

As terapias não farmacológicas, ou seja, as físicas e cognitivo-

comportamentais incluem um conjunto de medidas de ordem educacional, física,

emocional e comportamental, capazes de ativar os centros supra-segmentares,

responsáveis pela dimensão sensitivo-discriminativa da experiência dolorosa,

estimulando o sistema supressor de dor (CHAVES; PIMENTA, 2003).

As terapias físicas incluem a aplicação de calor e frio, massagem,

estimulação elétrica e acupuntura e as cognitivo-comportamentais, o relaxamento, a

distração, imaginação dirigida, hipnose e o biofeedback, capazes de promover

relaxamento muscular e distração da atenção, interferindo positivamente no controle

do estímulo doloroso advindo do trauma cirúrgico (MELZACK; KATZ, 1994;

CHAVES; PIMENTA, 2003; TEIXEIRA, 2006).

Enfermeiros têm estudado o alívio da dor mediante a utilização de

terapêuticas analgésicas farmacológicas e não farmacológicas (TOMO; RUBBO,

2007).

Chaves e Pimenta (2003), por exemplo, realizaram um estudo em um

hospital privado de São Paulo, com 382 participantes, com idades entre 8 anos e 91

anos, de ambos os sexos, submetidos a cirurgias torácicas. Investigou-se o uso de

opioides, administrado de diferentes modos. Desses pacientes, 332 receberam o

analgésico pelo modo intravenoso contínuo (ACP) e 53 pacientes pelo modo

endovenoso intermitente, sem bomba de infusão, sendo que 139 sujeitos receberam

analgésico pelo modo intravenoso contínuo, associado à dose em bolus; 128

pacientes receberam-no pelo modo intravenoso, com doses em bolus; 41 pacientes

receberam analgésicos pelo modo peridural, contínuo, associado às doses em

42

bolus; e 21 receberam pelo modo peridural, por meio de doses em bolus. O método

que mais utilizou opioides nas 24 horas foi o modo intravenoso contínuo associado à

dose em bolus (18,98 mg) e o de menor consumo foi o modo peridural contínuo

associado a doses em bolus (1,15 mg). Ainda, 66,2% dos pacientes receberam uma

dose de analgésico complementar. O alívio da dor pós-operatória foi mais eficiente

para os pacientes que receberam analgésicos pelo modo peridural contínuo

associado a doses em bolus e o controle com menor eficiência foi observado nos

pacientes que receberam analgésico pelo modo intravenoso contínuo associado à

dose em bolus.

O alívio da dor foi investigado também em estudos epidemiológicos

buscando identificar o tipo de técnica analgésica empregada, a qualidade da

analgesia, a evolução da dor, a incidência de efeitos adversos e os tratamentos

utilizados. Estudo retrospectivo, com 347 prontuários de clientes atendidos no

período de 1997 a setembro de 1998, levou a conclusão que o método mais utilizado

foi a Analgesia Controlada pelo Paciente por via venosa (ACPV) e por via peridural

(ACPP), com controle adequado da dor pós-operatória. A morfina foi o agente mais

utilizado para a ACPV e a bupivacaína associada ao fentanil para ACPP. Para a

analgesia peridural intermitente utilizou-se morfina. A duraçäo média dos

tratamentos para ACPV foi de 3,32 dias e para ACPP, de 2,67 dias. Os efeitos

colaterais mais comuns foram náusea e vômito para a ACPV (8,1%) e ACPP

(12,5%) e a incidência de depressäo respiratória foi de 0,6% (VALVERDE FILHO;

RUIZ-NETO; FREIRE, 2000).

Sloman et al. (2006) investigaram a dor pós-operatória antes e depois da

analgesia em 150 pacientes com idade média de 47 anos, 52,7% homens e 47,3

mulheres, submetidos a cirurgias abdominais, ortopédicas e outras. Os opioides

foram utilizados por 56% dos clientes, os opioides e os AINEs por 52,5% deles e não

opioides e os AINEs por 23% dos indivíduos. Os resultados mostraram correlação

significativa entre o porcentual de redução da dor dos pacientes sendo que 9,3%

referiam mínimo de alívio da dor, 24,7% alívio moderado, 42% muito aliviado e 24%

completamente aliviado com uso de opioides, AINEs e associações (opioides com

AINES e não opioides com AINES).

Estudo de revisão bibliográfica foi desenvolvido por Pedrosa, Pimenta e

Cruz (2007) como objetivo de verificar a influencia de programas educativos no

manejo da dor pós-operatória. Foram analisados 12 ensaios clínicos sobre dor e seu

43

tratamento. Observou-se melhora da intensidade da dor em 7 de 11 estudos; da

ansiedade em 3 de 5 estudos; das atividades de vida diária em 2 de 2 estudos; do

sono em 1 de 2 estudos; do estresse em 1 de 1 estudo e nos registros de

enfermagem em 1 de 1 estudo. Houve redução do consumo de opioides em 3 de 4

estudos e do medo de opioides em 1 de 1 estudo. Conclui-se que os programas

educativos melhoraram o manejo da dor pós-operatória.

A eficácia da analgesia com opioides, administrados pelo modo ACP,

também foi investigado em um estudo envolvendo 368 pacientes submetidos a

revascularização do miocárdio, durante 48 horas, com idades entre 10 e 89 anos, de

ambos os sexos. O analgésico utilizado no PO em 98,8% dos casos foi a morfina,

com dose média de 60,1 mg. Outras drogas foram associadas, como os opioides

fracos e os antiiflamatórios não esteroidais (AINEs) em 157 pacientes. A dor foi

controlada satisfatoriamente em 97,5% dos casos, como indicado pelos escores

inferiores a 4, atribuídos à intensidade da experiência dolorosa por meio de uma

escala visual analógica, de 10 cm de comprimento, ancorada pelas palavras sem dor

e pior dor possível. Ainda, 99,6% dos pacientes relataram ter sentido dor menor do

que o esperado para o processo cirúrgico que haviam sido submetidos (RIVERO et

al., 2001).

O efeito do opioide fentanil 50 µg/Kg residual anestésico, por via venosa,

foi investigado em 11 pacientes (7 homens e 4 mulheres), com média de idade igual

a 52 anos, submetidos a revascularização do miocárdio e com níveis plasmáticos de

fentanil > 1 ng/ml. A dor foi avaliada durante tosse vigorosa e fisioterapia respiratória

complementar, no primeiro e segundo dias de PO, por meio de uma escala numérica

de 10 pontos, cujos escores tiveram média de 1,9 a 3,7 no primeiro dia e de 2,1 a

3,8 no segundo dia. O fentanil foi complementado por analgésicos como dipirona e

tramadol e não foi observada correlação entre intensidade da dor e a concentração

plasmática desse opioide, embora os pacientes apresentassem dor leve no estudo,

após o segundo dia PO (ISSY et al., 2002).

A eficácia e segurança do ACP por bomba de infusão, pelo modo

peridural, com uso de morfina como terapêutica analgésica, foi comparada a outras

vias como a venosa e subcutânea. Participaram do estudo 170 pacientes da cidade

de Botucatu, com média de idade de 30 anos, de ambos os sexos, submetidos a

cirurgia cardíaca e torácica. A morfina foi o analgésico mais utilizado (50%), seguido

pelo tramadol e fentanil. A via peridural foi a de preferência (49,5%), com resultados

44

considerados excelentes quanto à qualidade da analgesia, expressa por meio de

uma escala numérica verbal, uma escala adjetival e uma escala comportamental. Os

resultados mostraram baixos escores atribuídos à intensidade da dor (BARROS;

LEMOMICA, 2003).

A terapêutica medicamentosa é de grande importância para o controle da

dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Pesquisadores também desenvolveram

estudos com o objetivo de investigar a analgesia obtida por meio de dipirona,

acetaminofeno e opioides (tramadol, morfina, fentanil, nalbufina, entre outros),

concluindo que os últimos foram os medicamentos mais indicados para o controle da

dor pós-operatória entre os clientes (BASSANEZI; OLIVEIRA FILHO, 2006).

Nesse contexto, independente do modo, método ou tipo de analgesia que

se utiliza para o alívio da dor pós-operatória, a avaliação dessa experiência e da

analgesia instituída é fundamental, devendo ser precisa e acurada, para poder

direcionar a escolha terapêutica mais eficaz; apontar a necessidade de incrementar

as intervenções atuais ou mesmo de interrompê-las. Contribui, ainda, de forma

importante, na elaboração do plano de cuidados e implementação de ações que

promovam a identificação precoce da queixa álgica e a pronta intervenção no pós-

operatório (XAVIER; TORRES; ROCHA, 2005).

3.2 A Cirurgia Cardíaca e o Enfermeiro

A cirurgia cardíaca sempre foi utilizada como o último recurso aplicável

nas situações em que os clientes não conseguiam mais a cura por meio do

tratamento medicamentoso.

Felizmente, a evolução dos conhecimentos sobre a cirurgia cardíaca

passou a ser referência para o tratamento de algumas moléstias e desordens do

coração, exigindo da equipe multiprofissional amplo conhecimento sobre os

aspectos anatômicos e fisiopatológicos envolvidos na doença, até as técnicas

cirúrgicas mais sofisticadas de intervenção (PRATES, 1999).

O primeiro procedimento cirúrgico realizado em um coração foi feito por

Ludwing Rehn que em setembro de 1896 suturou um ferimento cardíaco. Após esta

fase, operações mais complexas passaram a ser realizadas pelo médico Denton

Cooley, na década de 1950. Em 1969, realizou-se o primeiro transplante de coração

em humanos e em 1905, o cirurgião paulista João Alves de Lima realizou a primeira

45

cirurgia cardíaca no Brasil, com pouco êxito. Com o passar do tempo, e melhorias

das técnicas cirúrgicas, a cirurgia tornou-se um benefício ao paciente com

cardiopatia que precisa da intervenção cirúrgica para manter-se vivo (PRATES,

1999).

As cirurgias cardíacas são classificadas em corretoras, reconstrutoras e

substitutivas. As cirurgias corretoras são realizadas para refazer defeitos do canal

arterial, incluindo o septo atrial e ventricular; as reconstrutoras são destinadas à

revascularização do miocárdio e plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide; e as

substitutivas são aquelas que permitem as trocas valvares e os transplantes. Os

tipos mais frequentes são as reconstrutoras, particularmente a revascularização do

miocárdio (ROCHA; MAIA; SILVA, 2006).

Os tipos de cirúrgias incluem a de coração aberto, que permite aos

cirurgiões visualizarem esse órgão diretamente, explorando, incisionando, corrigindo

e suturando tecidos, em busca da correção de defeitos adquiridos e congênitos.

Outro tipo são as cirurgias minimamente invasivas, realizadas para derivação da

artéria coronária por acesso de via portal, evitando a abertura de cavidade cardíaca.

As principais indicações cirúrgicas incluem a estenose mitral, insuficiência mitral,

estenose aórtica, insuficiência aórtica e insuficiência coronariana (STEFANINI;

KASINSK; CARVALHO, 2009; NETTINA, 2007; SILVA et al., 2003; GOMES, 2004).

O perfil dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca revela predomínio de

idosos (85% das pessoas que morrem com cardiopatia coronária têm em média 65

anos), afro-descendentes, do sexo masculino, expostos aos fatores de riscos para o

desenvolvimento de doença cardiovascular (MORTON et al., 2007).

No Brasil, estudos apontaram a insuficiência coronariana como uma das

principais indicações cirúrgicas, e o sexo masculino, como o prevalente (BORGES et

al., 2006; BRASIL et al., 2000; COUVENTRY; SIFFLEET; WILLIAMS, 2006; LUZ;

AULER JÚNIOR, 2002; SILVA; PENICHE, 2001; MUELLER, et al., 2000;

VASCONCELOS FILHO; CARMONA; AULER JÚNIOR, 2004; XAVIER; TORRES;

ROCHA, 2005).

A cirurgia cardíaca provoca grande impacto na fisiologia cardiovascular e

de outros órgãos do corpo humano. Dessa forma, o manejo e monitoramento do

paciente no período pós-operatório são fundamentais e requerem atenção dos

profissionais para diferenciar as ocorrências relacionadas a complicações cirúrgicas

de ocorrências que fazem parte da evolução normal pós-operatória.

46

As alterações advindas do processo cirúrgico incluem aquelas

consequentes da circulação extracorpórea, como as alterações hemodinâmicas, de

Na e K; da atividade elétrica cardíaca; do sistema respiratório, gastrintestinal e

nervoso (GUARAGNA, 2005).

A circulação extracorpórea causa alterações no sistema cardiovascular

como a hipotermia, as alterações na diminuição do hematócrito para manter a

viscosidade sanguínea e a ativação da reação inflamatória e as sequelas

neurológicas (LELIS; AULER JUNIOR, 2005).

As complicações respiratórias incluem sequestro de plaquetas e

leucócitos nos pulmões, redução do surfactante e da capacidade funcional

respiratória, atelectasias, shunting e hipoxemia; e as renais incluem redução ou

aumento de diurese (redução hormônio antidiurético), retenção de água e sódio,

perda do fluxo pulsátil, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e níveis

elevados de catecolaminas.

No período pós-extubação, pode surgir escarro achocolatado sem sinais

de infecção respiratória, rouquidão, atelectasia, derrame pleural, redistribuição

venosa pulmonar devido à redução da pressão coloidosmótica e aumento do volume

extravascular, presença de ar no pericárdio e pneumoperitônio, soluços, pericardite

e infarto agudo do miocárdio em parede inferior e distensão gástrica (GUARAGNA,

2005).

Quando os drenos pleurais são removidos podem ocorrer complicações

do tipo hemotórax, pneumotórax hipertensivo e enfisema subcutâneo. Em relação à

drenagem mediastinal, complicações como perfuração miocárdica, arritmias e

abertura da cavidade mediastinal ou pleural podem instalar-se (PARRA, et al., 2005;

AULER JUNIOR; OLIVEIRA, 2004).

As alterações hematológicas incluem fibrinólise, disfunção plaquetária,

trombocitopenia e o consumo de fatores de coagulação. Os exames laboratoriais

evidenciam leve acidose metabólica, comum nas 12 primeiras horas e alcalose

metabólica, resultando em depleção de potássio e do volume extracelular. Outras

alterações podem ser observadas como, hipopotassemia súbita devido a variações

no volume intravascular, diurese rápida, correção da acidose e transfusão de sangue

(GUARAGNA, 2005).

A hiperglicemia e redução dos índices de cálcio e fósforo também

ocorrem; o hematócrito e a hemoglobina apresentam índices baixos, surgem

47

alterações eletrocardiográficas e a ausculta cardíaca pode evidenciar atrito pleural

difuso no precórdio (presença de dreno de mediastino, que abafa o som das bulhas

cardíacas) (GUARAGNA, 2005).

O atrito pleural pode persistir por horas, mesmo após a retirada dos

drenos e caso ele persista durante a internação pode estar relacionada à inflamação

do pericárdio (GUARAGNA, 2005).

O sopro aórtico pode estar presente no máximo em ++/6+ após troca

valvar aórtica, assim como um click, pode ser auscultado e percebido pelo paciente

quando a prótese implantada for metálica (GUARAGNA, 2005).

No sistema gastrointestinal, observamos constipação e anorexia. Lages et

al. (2005) relatam náuseas como complicações comuns relacionada aos anestésicos

utilizados no intra-operatório.

No sistema nervoso, podem ocorrer a neuropatia ulnar e mediana (em até

5% dos clientes) originada de lesão do plexo braquial, associada a fratura de

costelas e excessiva retração do esterno durante o ato cirúrgico. Ocasionalmente há

parestesia dolorosa e estas neuropatias podem permanecer por 2 a 3 meses até

completo desaparecimento (GUARAGNA, 2005).

Em relação aos olhos, podem ocorrer alterações visuais, redução na

acuidade visual, visão turva, escotomas e infarto de retina (ocorrem em 17% dos

casos). A cegueira cortical pode desenvolver-se ocasionando incapacidade para a

leitura e compreensão do conteúdo lido (GUARAGNA, 2005).

As alterações citadas acima aparecem de forma mais exacerbada em

pacientes idosos, com perda de massa muscular e de componentes do tecido

ligamentar e aumento da fração lipídica, alterações cognitivas, psicológicas, acidente

vascular encefálico (AVE), alteração vascular de autorregulação e neuropatias nas

extremidades superiores e complicações pulmonares, circulatórias, estado de baixo

débito e choque, insuficiência renal, infecção e hipotireoidismo (VASCONCELOS

FILHO; CARMONA; AULER JÚNIOR, 2004).

Todas as complicações mencionadas são responsáveis por

morbidade/mortalidade aumentada entre os clientes que se submetem às cirurgias

cardíacas, elevando o índice de insucesso da intervenção. Ademais, tais

complicações podem ser ainda mais graves se houver dor não aliviada, pois a

nocicepção é responsável por efeitos negativos nos sistemas cardio-respiratório,

gastrintestinal e neuroendócrino (TEIXEIRA, 2006; SAKATA ; ISSY, 2008).

48

Tal fato toma vulto no cenário cirúrgico se nos lembrarmos que o

tratamento cirúrgico ganhou espaço como forma de tratamento das doenças

cardíacas (DANTAS; AGUILLAR, 2001) e que as taxas mundiais de doenças

cardiovasculares continuam avançando (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).

Considerando o crescente número de cirurgias cardíacas realizadas em

todo o mundo e as complicações advindas desta intervenção, entendemos que cabe

ao enfermeiro o cuidado que possibilita a redução dos prejuízos, incluindo o manejo

pronto e eficaz da experiência dolorosa.

O desafio que se impõe ao enfermeiro que atua nas unidades de centro

cirúrgico e de cuidados intensivos é o de busca e construção permanentes do

conhecimento, permitindo instrumentalização para a coleta de dados, o

planejamento, a implementação e a avaliação dos resultados, bem como do

processo, com vistas ao cuidado sistematizado e eficaz no controle dos riscos e

resolução dos problemas reais (MORTON et al., 2007).

Morton et al. (2007) enfatizaram que, na fase pré-operatória, a

enfermagem deve estar voltada para obtenção de informações fisiológicas

(anamnese, exame físico, radiografia de tórax e eletrocardiograma) e psicológicas

(redução de ansiedade e as respostas fisiológicas ao estresse antes e após cirurgia

para preparação psicológica). Ainda, orientações sobre possíveis equipamentos a

serem instalados ao corpo do paciente e usos de equipamentos invasivos e não

invasivos do ambiente da UTI e desconfortos que podem ser vivenciados referentes

a dor no período pós-operatório.

No intra-operatório, o enfermeiro deve voltar-se para o preparo do

paciente com sondagens nasogástrica e vesical de demora, monitorização, preparo

do oxigenador de bomba/bypass cardiopulmonar, monitorização da hipotermia em

28°C, instrumentação cirúrgica, preparo de materiais para colocação de drenos de

mediastino e maracapasso transitório de recuperação pós-anestésica (NETTINA

2007; MORTON et al. 2007).

Na fase pós-operatória, o enfermeiro deve preocupar-se em orientar o

paciente e cuidar das alterações referentes a alterações de oxigenação e ventilação

mecânica, circulação (controle pressão arterial, reposição volêmica, controle de

hemorragia, controle de perfusão renal), integridade de pele (orientação quanto a

imobilidade e amplitude de movimentos, cuidados com incisão pele, drenos,

punções venosas e arteriais), controle da dor (mensuração referente a intensidade,

49

localização, duração e analgesia) e educação em saúde para planejamento de alta

(orientação familiar e individual, compreensão de níveis de atividades, restrições

alimentares, regime medicamentoso e cuidados com incisão) (BORDIN, 2005;

NETTINA, 2007).

Em relação ao manejo da experiência dolorosa, cabe ainda ao enfermeiro

a mensuração, avaliação, monitoramento da analgesia e uso de opioides, bem como

o treinamento da equipe de enfermagem para a realização das intervenções

prescritas pelos médicos e delegadas a ele.

A partir dessas considerações retoma-se ao estudo de Silva, Pimenta e

Pereira (2008) uma vez que veio comprovar que a avaliação contínua da dor e o

registro sistematizado dos dados interferem no alívio da experiência dolorosa e

permitem intervenção mais acertiva para essa experiência. O treinamento da equipe,

associado à ficha sistematizada sobre dor e seu controle, incitou os enfermeiros a

intervirem mais vezes para o ajuste da analgesia, melhorou o controle da dor e a

satisfação dos doentes com a analgesia.

Os achados de Silva, Pimenta e Pereira (2008) vêm confirmar o que já

havia sido colocado por Sousa (2002), ao relatar que a Agência Americana de

Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor elegeram

a dor como o quinto sinal vital, devendo ser registrado ao mesmo tempo e no

mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os outros sinais vitais, ou

seja, a temperatura, o pulso, a respiração e a pressão arterial. Ainda, a Sociedade

Americana para a Medicina de Emergência, em sua conferencia anual realizada em

2001, reconhece a importância de se registrar e mensurar a percepção de dor tanto

aguda quanto crônica.

Observa-se que é possível registrar a dor de forma sistematizada para

torná-la “visível” e observar a sua evolução, bem como a necessidade de

intervenção na terapêutica analgésica para obtenção de alívio adequado (SILVA,

2007).

Pedroso e Celich (2006) investigaram o conhecimento da equipe de

enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva (n=14) de um hospital do Rio

Grande do Sul sobre a avaliação da experiência dolorosa. Identificaram que a

equipe tem noção apenas de uma escala para avaliação da dor e reconhecem

alguns sinais de dor, mas não tem como prática sistemática mensurar e registrar os

dados que permitirão identificá-la e tratá-la precoce e eficazmente, como um sinal

50

vital. Assim, apontou-se a educação como forma de poder oferecer cuidado

qualificado, atendendo as reais necessidades do cliente com dor.

Enfermeiros também foram indagados sobre a forma como aliviavam a dor

durante o pós-operatório em uma UTI de grande porte, no município de São Paulo-

SP. Participaram 14 enfermeiros, sendo que 78,6% eram do sexo feminino e 42,9%

tinham de 1 a 5 anos de atuação profissional. Os dados foram coletados por meio de

entrevista semi-estruturada, gravada e analisada qualitativamente. Os resultados

demonstraram como ação inicial para alívio da dor a promoção de conforto,

identificação da presença de dor, intensidade e localização da dor. Julgaram os

fatores que influenciaram na avaliação como a capacidade de verbalização do

paciente, as características pessoais e a subjetividade na manifestação da dor

sentida como importantes. Os enfermeiros utilizaram a terapêutica farmacológica e a

não farmacológica para o alívio da dor e consideraram que a avaliação dessa

experiência deve ser a conduta inicial para o estabelecimento de ações preventivas

e alívio do desconforto (VILA; MUSSI, 2001).

A equipe de enfermagem, no seu mais essencial papel – de cuidar,

assume posição fundamental na avaliação da experiência dolorosa e eficácia da

terapêutica analgésica; por estar junto ao cliente por mais tempo, pode identificar os

problemas de saúde dos pacientes.

3.3 A Ansiedade Pré-operatória e a dor

O período pré-operatório de qualquer cirurgia pode ser marcado por certo

nível de ansiedade, gerado especialmente pelo desconhecimento da situação, pelas

mudanças de papel, antecipação da dor, separação de familiares, perda da

independência e medo da incapacidade, do procedimento cirúrgico e da morte

(GOIS, 2005; MARCOLINO et al., 2007; SOUZA, 2004; NASCIMENTO; RABELO;

SOUZA, 2007).

No entanto, este período é também propício para que os pacientes

antecipem sentimentos influenciados por diferenças individuais, resultando em

comportamentos de ajustes para enfrentar o estresse e a ansiedade (PENICHE,

2005; PENICHE; JOUCLAS; CHAVES, 1999).

Spielberger, Gorsuch e Lushene (1979) relataram que se um estímulo

interno ou externo percebido pelo sujeito for interpretado como perigoso ou

51

ameaçador desencadeará uma reação emocional caracterizada como um estado de

ansiedade.

Existem vários conceitos de ansiedade e o de Spielberger, Gorsuch e

Lushene (1979) é bastante utilizado, pois eles a consideram como uma reação

emocional percebida pela consciência e caracterizada por sentimentos subjetivos de

tensão, apreensão nervosismo e preocupação, intensificando a atividade do sistema

nervoso autônomo.

Peniche (2005) relatou que não há dúvida entre os pesquisadores de

neuroendocrinologia de emoções, sobre a correlação significativa entre a percepção

sensorial e cognitiva de uma ameaça, que leva ao surgimento da ansiedade,

estresse e alterações fisiológicas perceptíveis clinicamente.

A ansiedade tem sido avaliada no período pré-operatório a fim de

correlacioná-la com complicações no pós-operatório, como o aumento da dor, a

necessidade de analgésicos e o aumento do tempo de permanência do paciente no

hospital. Os resultados apontam, inclusive, para influência na indução anestésica e

na recuperação do paciente (CAUMO et al., 2001).

Enfermeiros desenvolveram estudos envolvendo pacientes submetidos a

cirurgias cardíacas, no que diz respeito à identificação das respostas humanas

nessa situação. Galdeano, Rossi e Pezzuto (2004) identificaram diagnósticos de

enfermagem em 17 pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca, com média de

idade igual a 58 anos, 53 % do sexo masculino e 47% feminino, e evidenciaram

prevalência do Diagnóstico Dor (70,6%) e Ansiedade em (47,1%) deles.

Ainda, Vargas, Maia e Dantas (2006) identificaram os sentimentos de

pacientes do sexo masculino frente à notícia da necessidade de cirurgia cardíaca.

Os sujeitos tinham idade entre 39 a 89 anos (média de 60 anos) a coleta ocorreu por

meio de entrevista, emergiram as categorias apreensão com presença de ansiedade

no pré-operatório.

Para Christopherson e Pfeiffer (1980), as cirurgias que envolvem o

coração são causa potencial de ansiedade, haja vista a associação desse órgão à

vida, morte e geração de sentimentos.

A cirurgia cardíaca é considerada por estudiosos um procedimento que

causa na maioria das pessoas um intenso estresse psicológico e medo da morte.

Em consequência, gera a ansiedade e a liberação de catecolaminas, fato que

52

repercute em aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, podendo

desencadear angina e arritmias (GUARAGNA; MELCHIOR, 2005; PENICHE, 2005).

Nascimento, Rabelo e Souza (2007) relacionaram o nível de ansiedade,

no período pré-operatório, com possíveis complicações no pós-operatório utilizando

a escala Hamiltom de ansiedade (EHA). Neste estudo, os pesquisadores

evidenciaram que dos 83 pacientes avaliados, 57 (68,7%) do sexo masculino, com

idade média de 62 anos (d.p.=11 anos), a maioria (88%) apresentou ansiedade leve,

6% moderada e 6% severa. As complicações pós-operatórias foram observadas em

29 pacientes, porém, não foi possível evidenciar associação entre esta variável e o

nível de ansiedade. Essa associação foi motivo de inquietação para esses autores.

Giuntini (2006) afirma que avaliar o nível de ansiedade é difícil, pois só

podemos medi-la por meio de métodos escalares indiretos. Esses métodos podem

ser subjetivos (escala analógica visual, comportamento do paciente avaliado por um

observador independente, descrição verbal do estado de ansiedade) ou objetivos

(medida da atividade simpatoadrenal, frequência cardíaca e pressão arterial).

Entendendo que a ansiedade poderia ser classificada de duas formas

específicas, ansiedade-traço e ansiedade-estado, Spielberger, Gorsuch e Lushene

(1979) propuseram um instrumento capaz de mensurar o nível de ansiedade das

pessoas. Tal instrumento, originalmente chamado State-Trait Anxiety Inventory

(STAI), foi traduzido e validado para a língua portuguesa por Biaggio, Natalício e

Spielberger (1977), sendo conhecido desde então como o Inventário de Ansiedade

Traço-Estado (IDATE), amplamente utilizado na medida da ansiedade em nosso

país.

O IDATE é composto por dois questionários, com 20 afirmações em cada

um deles, sendo 20 referentes à ansiedade traço e 20 referentes à ansiedade

estado. Cada afirmação é julgada por meio de uma escala tipo Likert, de quatro

pontos, na qual o indivíduo assinala o escore que representa a intensidade com que

tal afirmação ocorre em sua vida, avaliando a si próprio (SPIELBERGER;

GORSUCH; LUSHENE, 1979).

Para Spielberger, Gorsuch e Lushene (1979), a ansiedade-traço é

caracterizada pelas diferenças relativamente estáveis individuais, de propensão ou

tendência do indivíduo para vivenciar a ansiedade. Já a ansiedade-estado é

caracterizada por uma condição transitória de tensão diante de uma circunstância

53

percebida como ameaçadora, sem identificar-se o objeto de perigo. Ela pode ser

simbólica, inespecífica e antecipada.

O IDATE-Traço (IDATE-T) mede a propensão à ansiedade, ou seja, a

tendência do indivíduo perceber as situações como ameaçadoras, já o IDATE-

Estado (IDATE-E) permite avaliar estados transitórios de ansiedade, sentimentos

desagradáveis percebidos, que se modificam com o tempo e por fatores externos.

Segundo Spielberger e Sydeman (1994) as duas situações podem ser

encontradas em relação à ansiedade, e o estado, que indica reação a uma dada

situação tensa e ameaçadora, como exemplo a cirurgia cardíaca, pode transparecer

por alterações fisiológicas como tremores, palpitações e vertigens e alterações

comportamentais como apreensão, nervosismo e preocupação.

Peniche (2005) analisou a influência da ansiedade na eficácia da

terapêutica anestésica, suas implicações no período pós-operatório e as estratégias

de enfrentamento utilizadas pelos clientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca,

utilizando 4 protocolos elaborados. No protocolo quatro participaram 127 clientes. O

sexo predominante foi o masculino, com 78,7% dos participantes e a idade mínima

de 41 anos e a máxima de 80 anos com maior prevalência da faixa etária de 61 a 70

anos. A ansiedade, medida por meio do IDATE-E, foi classificada como de grau

médio em 51,2% dos casos, alto em 35,4% deles, e baixo em 13,4%. Não houve

associação significativa entre ansiedade e ocorrências no pré-operatório imediato e

infecção do sítio cirúrgico.

A ansiedade também foi objeto de estudo de Leon (2007) no pré-

operatório de cirurgia cardíaca, do qual participaram 62 pacientes com idade média

62 anos (d.p.=4,1), com predomínio do sexo masculino (70%). Utilizou-se uma

escala tipo Likert na qual de 1 (ansiedade inexistente), 2 (muito baixo), 3 (baixo), 4

médio, 5 (alto) e 6 (muito alto). A ansiedade foi caracterizada como média para os

clientes que obtiveram valor mínimo de 2 e máximo de 6. Como resultado, ficou

evidente que a ansiedade e o medo foram significativos nos momentos investigados.

Diante dos fatos, julga-se importante investigar a ocorrência de ansiedade

no pré-operatório de cirurgia cardíaca e determinar associações entre os escores do

IDATE-E e os escores da Escala Numérica de dor.

54

4. METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo de coorte, prospectivo e observacional. Nos

observacionais o investigador assume papel passivo na observação dos fenômenos

ocorridos com os sujeitos, do estudo. Não há controle sobre as variáveis

selecionadas (HULLEY et al., 2008). Quanto à temporalidade, do processo de

produção dos dados, optou-se pelo estudo prospectivo/longitudinal por estabelecer

um acompanhamento que permita determinar status subsequentes dos sujeitos com

condições específicas (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004; LOBIONDO-WOOD;

HABER, 2001).

4.2 Local/período do estudo O local da pesquisa foi um hospital geral, de referência, interior do Estado

de Goiás, para tratamento cirúrgico de cardiopatias. Trata-se de uma instituição

particular, de atendimento geral, conveniada pelo SUS, de médio porte (120 leitos),

com duas Unidades de Terapia Intensiva, sendo uma com dois leitos destinados aos

clientes submetidos a cirurgia cardíaca. Conta com uma equipe de cirurgiões

cardíacos que realizam, em média, 12 cirurgias/mês. A coleta dos dados foi feita no

período de janeiro a agosto de 2008.

4.3 Amostragem A amostra foi calculada de acordo com recomendações de cálculo

amostral de Barbetta (2007). Para o cálculo de tamanho amostral foram estimadas

150 cirurgias/ano, todas realizadas, no ano de 2007. Considerando um nível de

significância de 95% determinou-se um total de 62 clientes para constituir a amostra,

porém, ponderando as possíveis perdas foram acrescentados 7 clientes, tendo sido

incluídos todos aqueles operados, nesse período (8 meses).

Houve 7 exclusão sendo: três óbitos, uma reintubação e três desistiram,

no de participar da pesquisa durante a coleta de dados.

55

4.4 Critérios de inclusão

ter idade superior a 18 anos.

ter sido submetido a cirurgia eletiva cardíaca, por esternotomia, pela primeira

vez.

4.5 Critérios de exclusão

apresentar instabilidade hemodinâmica, pressão arterial sistólica menor que

90 mmHg de modo persistente, parada cardiorespiratória e hemorragia

maciça no pós-operatório imediato.

ser reoperado ou reintubado, no período da coleta de dados.

ser classificado como ASA acima de P3.

4.6 Variáveis do estudo

Preditoras

• Socioeconômicas e demográficas Faixa etária (18-40, 41-50, 51-60, 61-70, > 70 anos).

sexo (masculino e feminino).

classe socioeconômica (A, B, C, C, D e E).

estado civil (casado, solteiro, viúvo e divorciado).

Número de anos de estudo (0-4, 5-8, 9-11, >12 anos).

• Relacionadas à cirurgia, analgesia e estado físico do cliente. tipo de cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio-RM, troca valvar,

correção de defeitos congênitos, RM + valvar).

tipo de analgesia trans-operatória (sim e não) e pós-operatória (analgésicos

simples, antiinflamatórios e opióides).

dor no repouso (ausente/presente).

Dor à inspiração profunda (ausente/presente).

estado físico do paciente cirúrgico (ASA I, II, III) (Anexo A).

56

• Relacionadas ao estado de ansiedade no pré-operatório Grau de ansiedade (IDATE-E) (20 a 40 - baixo grau de ansiedade, >40 a 60

médio grau e >60 a 80 alto grau) (Anexo B).

Desfechos

• Intensidade, qualidade, ocorrência e localização da dor no 4º dia pós-

operatório de cirurgia cardíaca por esternotomia.

4.7 Instrumentos utilizados A mensuração das variáveis foi feita por meio de 6 instrumentos de

medida, incluindo:

1. Chave de Correção da Classificação de Classes Socioeconômicas, no Brasil

(ABA/ABIPEME), para mensurar a classe sócio-econômica dos clientes (Anexo C).

2. American Society of Anesthesiologists (ASA)1 (Anexo A), que classifica o

estado físico do paciente cirúrgico em ASA – P1 (paciente cirúrgico sem doença

associada; ASA–P2 (paciente com doença sistêmica leve), ASA–P3 (paciente com

doença sistêmica grave), ASA – P4 (paciente com doença sistêmica que representa

ameaça a vida), ASA – P5 (paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos

que seja operado) e ASA – P6 (paciente com morte cerebral, onde os órgãos serão

removidos para doação).

3. IDATE - Inventário que permite mensurar o grau de Depressão e Ansiedade

Traço/Estado – IDATE (BIAGGIO et al., 1979). Apresenta uma escala que avalia a

ansiedade enquanto estado (IDATE-E), e outra que avalia a ansiedade, enquanto

traço (IDATE-T). O presente estudo valeu-se da escala de Estado de ansiedade. De

acordo com este inventário, a escala Estado requer que o participante descreva

como se sente “agora, neste momento”, em relação a 20 itens apresentados, em

uma escala Likert de 4 pontos: 1-absolutamente não; 2-um pouco; 3- bastante; 4-

muitíssimo. Considera-se a pontuação de 20 a 40, como baixo grau ansiedade, de

>40 a 60 como grau médio e de >60 a 80 como alto grau de ansiedade (Anexo B).

1 Dados disponíveis: www.asahq.org [acessado em: 08 setembro de 2007]

57

4. Escala Numérica (EN): a intensidade da experiência dolorosa foi mensurada

por meio da EN, instrumento unidimensional, ordinal, de 11 pontos, de 0 (zero) a 10

(dez), onde 0 (zero) significa sem dor e 10 (dez) a pior dor imaginável. Escores

iguais a 1 (um), 2 (dois), 3(três), 4 (quatro), 5 (cinco), 6 (seis), 7 (sete), 8 (oito) e 9

(nove) representam intensidades intermediárias e crescentes. A EN tem sido

indicada para mensurar a intensidade da dor clínica e experimental, sendo

considerada fidedigna e válida para as mensurações das dores aguda, crônica,

oncológica e não-oncológica. Pode ser usada de forma oral ou escrita. Neste estudo,

foi utilizada de forma oral, ou seja, o observador descreveu a escala e anotou o

escore que o paciente escolheu como o que melhor representasse a intensidade da

dor sentida, naquele momento (MELZACK; KATZ, 1994).

5. Questionário de Dor de McGill (Forma Reduzida) MPQ-SF (MELZACK, 1987):

utilizado para avaliar a qualidade da dor. Este instrumento possui 15 descritores de

dor, sendo que 11 (onze) descrevem a dimensão sensitivo-discriminativa dessa

experiência e 4 (quatro) a afetivo-motivacional (Anexo D). Os descritores são

mensurados, por meio de uma escala de quatro pontos, onde 0=nenhuma, 1=pouca,

2=moderada e 3=muita. Três índices de dor emergem do MPQ-SF, o PRI-S (Índice

de Dor Sensitivo), o PRI-A (Índice de Dor Afetivo) (ambos obtidos pelo somatório dos

escores atribuídos aos descritores) e o PRI-T (Índice de Dor Total) obtido pelo

somatório dos escores do PRI-S e PRI-A (FERREIRA et al., 2008).

6. Método ACCP2 – Aparência, Comportamento, Cognição e Processos do

Pensamento, que considera como incapaz de participar da pesquisa o cliente que

expressar alterações na aparência (causadas por mudanças de comportamento ou

disfunções mentais); modificações de comportamento (nível de consciência alterado,

interação social inapropriada, alterações de humor e linguagem, principalmente

afasia); funções cognitivas alteradas (desorientação, confusão, perda de memória,

incapacidade de adquirir novos conhecimentos –testes, para verificar a capacidade

de registros de novas memórias, com fixação de quatro palavras); perda da

capacidade de julgamento (retardo mental e disfunção emocional) e processos de

pensamentos e percepções alteradas (conteúdo ilógico de pensamento, alucinações

auditivas e visuais e desejo suicida) (JARVIS, 2002).

2 Método adaptado de JARVIS, C. Exame físico e avaliação de saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, p. 95-105.

58

4.8 Teste Piloto Foi realizado em dezembro de 2007. Participaram sete pacientes que

atenderam aos critérios de inclusão exigidos nesta pesquisa, com propósito de

validação e ajuste dos procedimentos de pesquisa. Houve três exclusões entre os

sete pacientes: um óbito, um foi reintubado e um desistiu no 3° dia do estudo. Dos

quatro pacientes restantes a distribuição por sexo foi igualitária e média de 56 anos.

A indicação cirúrgica incluiu a insuficiência valvar, sendo duas mitral, uma aórtica, e

uma comunicação intra-atrial.

A maioria dos participantes apresentou ansiedade de grau médio no

IDATE-E e a mediana de dor foi igual a cinco (na escala de 0 a 10), permitindo

classificá-la como moderada.

O instrumento de coleta de dados foi modificado, retirando alguns itens

julgados com repetidos e incluindo a escolaridade do cliente.

4.9 Procedimentos de Coleta de Dados

1° fase: Todos os participantes foram abordados, pelo pesquisador, no período

pré-operatório, e convidados a participarem da pesquisa. Aceitando, foram

orientados quanto aos objetivos do estudo, riscos e benefícios da pesquisa e

garantia do anonimato. Foram informados que participariam como voluntários e sem

quaisquer ônus. Mantidos os aceites foram convidados a assinarem o Termo de

Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice A). Caso desejassem retirar o

TCLE, durante a pesquisa, foram esclarecidos que tais decisões não acarretariam

quaisquer prejuízos quanto à continuidade de seus tratamentos, na unidade

hospitalal.

Durante a entrevista foi utilizado um instrumento semiestruturado

(Apêndice B) para coleta de dados socioeconômicos, demográficos e clínicos,

mensuração da ansiedade por meio do IDATE estado. Foi feito nesse momento o

treinamento dos clientes quanto à tarefa de mensuração, utilizando-se a EN, porém,

sem menção à dor que poderiam sentir no pós-operatório, para não gerar

expectativas que pudessem alterar o nível de ansiedade.

59

2° fase: Os participantes foram entrevistados no pós-operatório imediato (POI), nos

1º, 2º, 3º dias de pós-operatório, utilizando-se um instrumento semiestruturado

(Apêndice B), para a coleta dos dados. No POI, após extubação conforme rotina do

serviço, e recuperação/aceitação do paciente, fez-se a avaliação das funções

mentais, por meio de instrumento adaptado do método proposto por Jarvis (2002).

Havendo possibilidade, dava-se inicio à coleta dos dados referentes à dor pós-

operatória ao repouso e à inspiração profunda. Nos dias subseqüentes a rotina foi a

mesma, apenas não era mais apresentado o TCLE e nem aplicado o teste de

avaliação cognitiva.

4.10 Preparo e análise dos dados

Os dados analisados pelo software Statistical Package for the Social

Sciences (SPSS®) versão 15.0 e, posteriormente, organizados em tabelas e figuras.

Foi realizada, inicialmente, uma análise descritiva dos dados, por meio de

distribuição de frequência absoluta e percentual, média aritmética, desvio padrão,

mediana, máxima, mínima e intervalo interquartis (Q3 – Q1). O teste do qui-

quadrado foi utilizado para testar a significância de diferenças entre proporções e o

coeficiente de Sperman para as variáveis não dicotômicas, considerando-se de -1 a

+1, sendo: correlação nula (r=0), fraca (0<r<0,30); moderada (0,30≤ r <0,60); forte

(0,60≤ r< 0,90); muito forte (0,9≤ r <1) e perfeita (r=1) (CALLEGARI-JACQUES,

2003). O teste de Man-Whitney foi utilizado quando a variável categórica apresentou

apenas dois níveis e o de Kruskal-Wallis no caso de 3 níveis ou mais. O teste de

Friedman foi utilizado na comparação de grupos dependentes. A normalidade dos

dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e a homogeneidade das

variâncias pelo teste de Bartlett. O nível de significâncias para todos os testes foi p <

0,05.

4.11 Aspectos Éticos Esta pesquisa é parte de um projeto maior intitulado: Avaliação da dor no

pós-operatório de cirurgia cardíaca aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Goiás, (Protocolo n° 122/07) (Anexo E), respeitando-se os

60

princípios éticos da Resolução CNS 196/96. Os participantes foram informados que

os dados da pesquisa serão armazenados por cinco anos com os pesquisadores, e

após este período serão descartados.

61

5. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Os dados foram apresentados e discutidos de acordo com:

5.1 Caracterização dos participantes da pesquisa quanto às variáveis

socioeconômicas, demográficas e clínicas;

5.2 Mensuração do nível de ansiedade no pré-operatório de cirurgia cardíaca;

5.3 Caracterização da dor no POI, 1º, 2º e 3º PO, quanto à ocorrência, intensidade

(medidas ao repouso e inspiração profunda), qualidade e localização desta

experiência.

5.1 Caracterização dos participantes da pesquisa quanto às variáveis socioeconômicas, demográficas e clínicas.

Participaram do estudo 62 pessoas submetidos à cirurgia cardíaca, por

esternotomia, dos quais 35 (56,5%) eram do sexo masculino e 27 (43,5%) do

feminino. A média de idade foi de 54,8 anos (d.p.=12,1 anos), e a distribuição por

faixa etária mostrou predomínio (29,0%) de 51 a 60 anos. Vale ressaltar que esta

faixa etária e a de 61 a 70 anos apresentaram frequências muito próximas, como

podem ser observadas na Tabela 1.

Estes resultados corroboram àqueles encontrados em Botucatu – SP, no

estudo de Borges et al. (2006), em que o sexo masculino (61%) e a faixa etária de

50 a 69 anos (68,0%) também prevaleceram entre os 41 clientes submetidos à

cirurgia cardíaca. Em São Paulo - SP, Silva (2007) e Leon (2007) apontaram o sexo

masculino como o mais representado, entre os participantes de seus estudos,

(62,0% e 70,0%, respectivamente), com idades entre 41 e 60 anos (52,7%) e 55 e

70 anos. Em Goiás, ao investigar o perfil epidemiológico de 66 clientes submetidos a

cirurgias cardíacas Ferreira e Viegas (2004) apontaram 51,2% de frequência para o

sexo masculino e média de idade igual a 51,52 anos (d.p.=14,31anos). No mundo,

especificamente, na Austrália, a representação do sexo masculino também foi uma

realidade, como mostra o estudo de Couventry, Siffleet e Williams (2006), em que

73,0% dos clientes submetidos a cirurgias cardíacas, por esternotomia, eram do

sexo masculino e possuiam idade média igual a 63,7 anos.

62

O sexo masculino também foi o mais evidenciado em outros estudos que

envolveram clientes submetidos a cirurgias cardíacas (BORGES et al., 2006; FEIER

et al., 2005; BRASIL, 2000; WERLANG et al., 2007; MIYAJI et al., 2004; MAGRO,

2007), mostrando que a doença coronariana continua atingindo, com maior

freqüência, os homens.

O Ministério da Saúde relata que a taxa de mortalidade no Brasil, por

doenças isquêmicas é maior em homens do que em mulheres (54,79 homens contra

38,43 mulheres por 100.000 habitantes), mostrando que os homens estão

estatisticamente à frente das mulheres em relação à morbi-mortalidade, por doenças

coronarianas (BRASIL, 2005).

Entende-se que tais resultados se conformam à prevalência de doenças

coronarianas em homens, dada a proteção vascular conferida pelo hormônio

estrogênio às mulheres, até a pré-menopausa, inibindo a formação de placas

ateromatosas e trombos (LUZ; SOLIMENE, 1999; MORTON et al. 2007;

CAMPOLIM, 2002; ARRUDA, 2004). Os dados fornecidos pelo DATASUS (2007)

mostraram que a mortalidade relacionada às doenças do aparelho circulatório, entre

as mulheres, na faixa etária de 50 a 60 anos, é menor que a dos homens. No

entanto, entre 60 e 69 anos as mulheres são mais vulneráveis que os homens.

As doenças do aparelho circulatório, entre as mulheres, vêm aumentando

nos últimos anos, certamente, devido aos novos hábitos de vida, como: o tabagismo,

alcoolismo e estresse relacionados às novas exigências impostas pelas duplas

jornadas de trabalho.

Ainda neste sentido, é notório que, embora haja um avanço progressivo

de casos de doenças cardiovasculares, entre pessoas com mais de 40 anos de

idade, pesquisas apontam crescente aumento em indivíduos cada vez mais jovens

(LAURENTI; BUCHALA; CARATIN, 2000), que poderão ser submetidos a cirurgias

cardíacas, em algum momento do tratamento. Entende-se, também, que esforços

devem ser feitos para que o cuidado oferecido no pós-operatório, pela equipe

multiprofissional, seja individualizado e eficiente, buscando evitar sofrimentos

adicionais, impostos pelo alívio inadequado da dor.

A amostra deste estudo foi composta por 45 (72,6%) clientes casados, 9

(14,5%) divorciados, 7 (11,3%) viúvos e 1 (1,6%) solteiro. Em estudo realizado por

Peniche (2005), do qual participaram 127 clientes submetidos à revascularização do

miocárdio, também houve maior frequência de casados (84,9%) em relação aos

63

separados (6,3%) e viúvos (6,3%). Observa-se que todos os participantes se

casaram pelo menos uma vez na vida, e em 2008, o índice de separações foi maior

do que o observado em 2005, (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA e

ESTATÍSTICA, 2006). Tais dados são coerentes com o aumento de casamentos

desfeitos nos últimos anos, porém, nada se pode afirmar sobre a influência desta

variável, no surgimento da doença cardíaca.

Com relação à cor da pele, predominou a branca, com 42 (67,7%)

pessoas (Tabela 1). Observa-se que estes achados corroboram os de Feier et al.

(2005) e Magro (2007) que também identificaram a cor branca como prevalente,

entre os participantes de seus estudos (92,0 e 97,7% respectivamente).

A escolaridade dos clientes, em anos de estudo, foi mais evidente (53,2%)

entre 0 e 4 anos (n=33), demonstrando baixa escolaridade (Tabela 1). Estes

achados estão de acordo com o estudo de Silva (2007), realizado na cidade de São

Paulo – SP, em que 84 (46,1%) dos 182 clientes submetidos a cirurgias cardíacas,

tinham entre 0 e 4 anos de estudo. Também Leon (2007) identificou baixa

escolaridade, entre os 60 clientes que participaram de seu estudo, sendo que 32

(53,3%) deles tinham apenas ensino fundamental incompleto. Por outro lado, os

resultados de Borges et al. (2006) se contrapõem a estes achados, uma vez que

77,4% dos participantes estudaram 8 anos, portanto, possuíam o ensino

fundamental completo.

A escolaridade está relacionada à baixa adesão ao tratamento clínico e à

dificuldade na prevenção de doenças, como as cardiovasculares (MORTON et al.,

2007; BRASIL, MARIANO, SANTOS, 2000; PENICHE 2005). Ademais, pode

influenciar a resposta dolorosa e o correto julgamento da intensidade da dor sentida,

por meio de instrumentos de medida, uma vez que a capacidade de abstração e o

julgamento de valor podem ser pouco precisos e acurados, quando feitos por

clientes analfabetos ou com escolaridade muito baixa (TEIXEIRA; DOWGAN;

SIQUEIRA, 2009; SOUSA; SILVA 2005; TEIXEIRA; YENG, 2006).

Embora o nível de escolaridade dos clientes fosse baixo, eles não tiveram

dificuldades em realizar a tarefa de medida solicitada para a avaliação da dor. Todos

eram ingênuos, quanto ao método de estimação de categorias, e foram capazes de

julgar sua dor tanto por meio da Escala Numérica de 0 a 10, quanto pelo

Questionário de McGill, em sua forma reduzida.

64

Tabela 1. Distribuição dos clientes submetidos à cirurgia cardíaca, por esternotomia, segundo as variáveis demográficas e socioeconômicas. Anápolis-GO, jan. a ago. de 2008.

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2006) mostrou que, no

ano de 2003, 48,6% dos brasileiros tinham ensino fundamental incompleto e apenas

16,3% ensino fundamental completo, o que pode explicar os achados deste estudo.

Ainda na Tabela 1, observa-se que a maioria dos participantes (62,9%)

residia em Anápolis-GO, e outras cidades do Estado de Goiás (93,6%), e a

Variáveis Clientes Submetidos à Cirurgia

N % Sexo Masculino 35 56,5 Feminino 27 43,5 Idade (anos) 18-40 7 11,3 41-50 15 24,3 51-60 18 29,0 61-70 17 27,3 > 70 5 8,1 Estado civil Casado 45 72,6 Solteiro 1 1,6 Viúvo 7 11,3 Divorciado 9 14,5 Cor da pele Branca 42 67,7 Parda 14 22,6 Amarela 3 4,8 Preta 3 4,8 Escolaridade (anos) 0 a 4 33 53,2 5 a 8 9 14,5 9 a 11 11 17,7 12 ou mais 9 14,6 Classe socioeconômica Classe A (A2) 1 1,6 Classe B 13 21,0 Classe C 26 42,0 Classe D 10 16,0 Classe E 12 19,4 Estado/município de moradia Goiás/Anápolis 39 62,9 Goiás/Outros 19 30,7 Outros estados 4 6,4

65

classificação socioeconômica apontou a classe C (C1 e C2), com 26 (42,0%)

participantes, seguida pela classe B com 13 (21,0%) pessoas e pela classe D com

10 (16,1%). As classes C, D e E incluíram 48 (77,5%) participantes, da amostra.

Referente à procedência, no Estado de Goiás as cidades de Goiânia,

Anápolis e Aparecida de Goiânia são os locais de referência para a realização de

cirurgias cardíacas, sendo Anápolis a segunda cidade que mais realiza esse tipo de

cirurgia no estado.

A classe socioeconômica predominante foi a C, resultado esperado, uma

vez que 53 (85,5%) cirurgias foram custeadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Apenas nove (14,5%) foram autorizadas por convênios particulares de saúde. Leon

(2007) contrapôs nossos achados ao avaliar 60 clientes submetidos à cirurgia

cardíaca e verificar quais eram de nível socioeconômico médio.

A classificação socioeconômica dos clientes submetidos à cirurgia

cardíaca nem sempre é explorada pelos pesquisadores, fato que dificulta

comparações, entre os estudos.

Em relação à dor, estudos mostraram que a classe socioeconômica pode

interferir na forma como as pessoas a expressam, porém, a maioria delas apontou

associação não-significativa entre as variáveis.

A cirurgia prevalente foi a valvar (V) (46,8%), seguida pela

revascularização do miocárdio (RM) (40,3%). A maioria dos clientes (98,4%)

apresentava estado físico pré-cirúrgico P3 (ASA), indicando doença sistêmica grave.

A duração da cirurgia variou de 2 a 9 horas, com média de 4,6 horas (d.p.=1,3),

sendo que 35 (56,5%) clientes tiveram um tempo de cirurgia maior de 4 a 5 horas.

Os pacientes foram extubados, em média 5,6 horas (d.p.=3,4), após o término da

cirurgia. Todos os pacientes receberam anestesia geral, porém, em quatro casos

(6,5%) foi associada à raqui-anestesia (Tabela 2).

A cirurgia valvar também foi mais frequente (56,6% e 48,8%,

respectivamente), entre as cirurgias cardíacas, a que foram submetidos os clientes,

que participaram do estudo de Ferreira e Viegas (2004) e de Magro (2007).

A RM foi o tipo de cirurgia mais frequente em outros estudos, como o de

Mueller et al. (2000), Borges et al. (2006), Silva (2007), e Werlang et al. (2007),

mostraram que as doenças coronarianas são expressivas em nosso meio, e a

necessidade de intervenções cirúrgicas torna-se crescente.

66

No Brasil, a insuficiência coronariana tem sido apontada como principal

causa de indicação de cirurgia cardíaca (BRASIL, 2000; COUVENTRY; SIFFLEET;

WILLIAMS, 2006; LUZ; AULER JÚNIOR, 2002; SILVA; PENICHE, 2001; MUELLER,

et al., 2000; VASCONCELOS FILHO; CARMONA; AULER JÚNIOR, 2004).

Tabela 2. Distribuição dos clientes submetidos à cirurgia cardíaca, por esternotomia, segundo o tipo de cirurgia, estado físico (ASA), tempo até a extubação, tipo de anestesia, analgesia intraoperatória e tempo de internação - Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

Variáveis clínicas

Clientes submetidos à cirurgia cardíaca por esternotomia

N %

Tipo de cirurgia

Valvar (V) 29 46,8 Revascularização do Miocárdio (RM) 25 40,3 Correção defeitos congênitos (CDC) 5 8,1 RM + V 3 4,8 Estado físico (ASA) P1 (sem doença associada) 0 0,0 P2 (doença sistêmica leve) 1 1,6 P3 (doença sistêmica grave) 61 98,4 Tempo de Cirurgia (horas) 2-3 15 24,2 4-5 35 56,5 6-7 10 16,1 8 ou mais 2 3,2 Tempo até a extubação após cirurgia (horas) 0 2 3,2 1-3 17 27,4 4-6 24 38,7 7-9 12 19,4 10 7 11,3 Anestesia Geral 58 93,6 Geral + Raqui 4 6,4 Analgesia intraoperatória Sim 16 25,8 Não 46 74,2 Tempo de internação (dias) 4 4 6,4 5 17 27,2 6 14 22,4 > 7 dias 9 14,5

Quanto à avaliação pré-cirúrgica do estado físico (ASA), que apontou

maior frequência de clientes no estado P3 (estado físico grave), observa-se que

Silva (2007), Jordão e Santos (2002) também encontraram maior representação de

clientes nesta condição. Estes achados alertam para o fato dos clientes, já com

67

doenças sistêmicas graves, serem adicionalmente submetidos aos traumas

cirúrgicos, e à circulação extracorpórea, procedimentos complexos e altamente

invasivos que levarão a maior espoliação do organismo, expondo-os a risco de

morte.

A cirurgia cardíaca é uma alternativa – às vezes única, de tratamento e

cura para o problema cardíaco, e melhoria na qualidade de vida das pessoas com

alterações no funcionamento cardíaco. Daí a importância da atuação do enfermeiro,

no sentido de evitar complicações adicionais, sejam: cardíacas, respiratórias,

gastrointestinais ou mesmo endócrinas, decorrentes da nocicepção.

Neste estudo, a analgesia, no período intraoperatório, foi utilizada por 16

(25,8%) clientes. O tempo mínimo de internação hospitalar foi de quatro dias (6,4

%), sendo que nove (14,5%) permaneceram internados por mais de sete dias.

O tempo médio de cirurgia foi de 4,6 horas (d.p.=1,3 horas), mais próximo

ao de Borges et al. (2006) e por Ferreira e Viegas (2004), que encontraram tempo

médio de cirurgia de três horas. Tempo superior (M=7 horas) foi observado por

Barbosa e Carmona (2002).

O tempo decorrido, entre o início e término do procedimento cirúrgico,

pode ser influenciado por vários fatores, entre eles o tipo de cirurgia. No caso das

valvares, em que há comprometimento mais profundo das estruturas cardíacas, e

utilização de circulação extracorpórea, o tempo necessário para o procedimento é

maior.

A extensão do trauma, durante a intervenção, a habilidade técnica do

cirurgião, as doenças prévias, o local e o tipo da incisão, bem como os fatores

psicológicos (ansiedade, depressão, medo, dentre outros) e culturais interferem na

ocorrência e intensidade da dor, no pós-operatório. Sabe-se que as diferenças

individuais estão relacionadas aos processos de modulação da dor em nível de

sistema nervoso central, explicando porque a intensidade da experiência dolorosa

varia, de indivíduo para indivíduo, quando intervenções semelhantes são realizadas

(FORTUNA; FORTUNA, 1987; READY; EDWARDS, 1992).

A extubação dos clientes foi feita entre 4 e 6 h após a cirurgia em 24

(38,7%) pessoas, entre 1 e 3 h em 17 (27,4%) e entre 7 e 9 h em 12 (19,4%), como

observado, na Tabela 2. Estes achados estão de acordo com àqueles observados

no estudo de Werlang et al. (2007), que identificaram tempo médio até à extubação

68

de 4,9 horas. Já no estudo de Ferreira e Viegas (2004) constataram um maior tempo

até a extubação (M=12,05 horas; d.p.=2,56 horas).

O tempo de extubação é uma característica muito particular de cada

cliente, pois depende da quantidade de anestésicos recebidos, no transoperatório,

tipo e vias de administração, e como o organismo recebe e metaboliza estes

fármacos.

O tipo de anestesia mais usada foi a geral, como opção única para 58

(93,6%) participantes e associada à raqui-anestesia para outros quatro (Tabela 2).

No estudo de Xavier Torres e Rocha (2005) a anestesia geral foi associada à

anestesia peridural em 70% dos pacientes submetidos à toracotomia, por

esternotomia.

O tempo de permanência hospitalar variou de quatro a sete dias (M= 6,08

dias). A maioria (49,6%) dos clientes teve alta hospitalar entre cinco e seis dias

(Tabela 2). Outros estudos observaram um tempo médio, entre cinco e sete dias.

Pimenta et al. (1992) e Borges et al. (2006) observaram um tempo médio de

internação de cinco dias pós cirurgia cardíaca. Porém, Borges et al. (2006)

identificaram que os 41 clientes avaliados permaneceram no hospital, em média, até

7 dias, contudo, a alta aconteceu do 7º ao 17º PO. O estudo de Ferreira e Viegas

(2004), realizado em Goiânia-GO, corroborou os achados de Borges et al. (2006), no

que diz respeito ao tempo de internação (M=7 dias), porém, sendo a cirurgia valvar a

mais frequente (56,06%), entre os 66 clientes avaliados.

5.2 Mensuração da Ansiedade Pré-Operatória

A ansiedade pré-operatória, mensurada por meio do IDATE-E, foi

classificada como de grau médio (>40 a 60) por 57 (92,0%) clientes, de alto grau

(>60 a 80) por três (4,8%) deles e de grau baixo (20 a 40) por dois (3,2%) clientes,

como pode ser observado, na Tabela 3.

Ainda na Tabela 3, é possível notar que não houve associação

significativa entre ansiedade pré-operatória e as variáveis: sexo, idade, tipo de

cirurgia, analgesia intra e pós-operatória e tempo, desde o término da cirurgia até a

primeira queixa de dor (p>0,05). Somente mulheres relataram alto grau de

ansiedade (11,1%), sendo que duas delas (73,3%) seriam submetidas à

revascularização do miocárdio (RM) e uma (26,7%) à correção de defeitos

69

congênitos (CDC). No entanto, a associação, entre o tipo de cirurgia e a ansiedade

pré-operatória, não foi significativa (p=0,238). Tabela 3. Distribuição do nível de ansiedade dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, por esternotomia, mensurado por meio do IDATE-E, de acordo com sexo, idade, tempo da primeira queixa de dor, após a cirurgia, tipo de cirurgia, tipo de anestesia e analgesia intraoperatória e no POI - Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

Nível de ansiedade (IDATE-E)

Variáveis Baixa Média

Alta

n % n % n % P Sexo 0,072 Masculino 1 2,9 34 97,1 0 0,0 Feminino 1 3,7 23 85,2 3 11,1 Idade (faixa etária) 0,135 18-40 0 0,0 7 100,0 0 0,0 41-50 2 13,3 13 86,7 0 0,0 51-60 0 0,0 18 100,0 0 0,0 61-70 0 0,0 15 88,2 2 11,8 > 70 0 0,0 4 80,0 1 20,0 Tipo de cirurgia 0,238 Valvar (V) 2 6,9 27 93,1 0 0,0 Revascularização do miocárdio (RM) 0 0,0 23 92,0 2 8,0 Correção de defeitos congênitos (CDC) 0 0,0 4 80,0 1 20,0 RM + V 0 0,0 3 100,0 0 0,0 Analgesia intraoperatória 0,526 Sim 0 0,0 15 93,8 1 6,2 Não 2 4,3 42 91,3 2 4,4 Analgesia pós-operatória: analgésicos simples * 0,645 Sim 2 3,5 52 91,2 3 5,3 Não 0 0,0 5 100,0 0 0,0 AINES* 0,209 Sim 0 0,0 16 100,0 0 0,0 Não 2 4,3 41 89,1 3 6,5 Opióides* 0,075 Sim 2 5,3 33 86,8 3 7,9 Não 0 0,0 24 100 0 0,0 Tempo da 1ª queixa dor após cirurgia (horas) 0,423 3-6 1 4,2 23 95,8 0 0 7-10 0 0,0 10 83,3 2 17,7 11-14 0 0,0 9 100,0 0 0,0 15-18 1 7,1 12 85,8 1 7,1 ≥ 19 0 0,0 3 100,0 0 0,0

*Referentes aos dias POI, 1º PO, 2º PO e 3° PO

70

Os resultados do presente estudo estão de acordo com aqueles que

também utilizaram diferentes escalas e abordagens, para mensuração da ansiedade

em clientes com indicação de tratamento cirúrgico do coração. Estudo experimental

realizado por Leon (2007), na cidade de São Paulo – SP, com o objetivo de

investigar os níveis de ansiedade e de medo, em pessoas que iriam submeter-se à

revascularização do miocárdio, mostrou que os 60 clientes, que participaram do

estudo (30,0% feminino e 70% masculino, com idades entre 55 e 70 anos, M=62,02

e d.p.=4,1 anos) apresentaram ansiedade pré-operatória de grau médio (escore 4),

mensurada por meio de uma escala numérica de seis pontos (1-6), onde o 1

significava ansiedade inexistente; o 2, ansiedade muito baixa; o 3, baixa; o 4, média;

o 5, alta e o 6, ansiedade muito alta.

O nível de ansiedade pré-operatória também foi investigado por

Nascimento, Rabelo e Souza (2007). Os autores avaliaram 83 clientes com

indicação de cirurgia cardíaca, por meio da Escala Hamilton de Ansiedade (EHA), a

fim de investigar associações, entre esta comorbidade e a ocorrência de

complicações pós-operatórias. Apontaram ansiedade leve em 73 (88,0%) clientes

seguida de ansiedade moderada em 5 (6,0%) e ansiedade severa por 5 (6,0%)

clientes. Não houve associação entre nível de ansiedade e complicações pós-

operatórias, tempo de internação, agitação psicomotora e necessidades de

analgesia e sedação.

Vargas, Maia e Dantas (2006), por sua vez, identificaram os sentimentos

de 20 pacientes, no pré-operatório de cirurgia cardíaca por meio de análise

qualitativa, e observaram que emergiram duas categorias de análise: sentimentos de

apreensão (ansiedade, medo, preocupação, receio, cisma, e nervosismo) e

sentimentos positivos e de esperança. A ansiedade foi diagnosticada na primeira

categoria (sentimentos de apreensão). Nesse sentido, Gois (2005) avaliou a

percepção de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca sobre a permanência na

Unidade de Terapia Intensiva, no interior do Estado de São Paulo-SP. Surgiram

sentimentos relacionados à dor, superação da ansiedade e de medo, após a

cirurgia.

Considerando os diagnósticos de enfermagem, segundo a taxonomia da

NANDA (2008), o diagnóstico – Ansiedade - foi um dos mais evidenciados, em um

estudo realizado com 17 clientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca, com índice

de 47,1% (GALDEANO, ROSSI; PEZZUTO, 2004).

71

Referente ao tipo de cirurgia, os achados desse estudo mostraram que,

dos 62 participantes, 27 (40,3%) iriam submeter-se a RM e destes, 23 (92,0%)

apresentaram ansiedade grau médio. Estes achados estão de acordo com Leon

(2007) que avaliaram clientes no pré-operatório de RM, e também observaram

intensidade média de ansiedade.

Terry et al. (2007) observaram que a ansiedade pré-operatória,

mensurada por meio do IDATE estado, foi maior (41,0), no período pré-operatório do

que no pós-operatório (<30,0), para os 24 clientes, de ambos os sexos, adultos, que

participaram de seu estudo. Os autores ressaltaram que, a correlação positiva

observada entre intensidade de dor real, expectativa de dor e ansiedade e, dor

presente e ansiedade, mostra que os pacientes, com alto grau de ansiedade, têm

expectativa de sentir maiores níveis de dor.

Os achados, do presente estudo, apontaram níveis moderados e altos de

ansiedade pré-operatória. Este fato é relevante para despertar novas pesquisas, que

se proponham investigar a real influência da ansiedade, na intensidade de dor,

especialmente se lembrar que os clientes que apresentaram maior grau de

ansiedade eram do sexo feminino. Mulheres apresentam um risco significativamente

maior que os homens, para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade, com

maior gravidade de sintomas, cronicidade e prejuízo funcional (KINRYS; WYGANT,

2005). Estudos apontaram dor mais intensa, entre os clientes com níveis de

ansiedade mais elevados, porém, associações positivas nem sempre são

encontradas, entre estas variáveis (PUD; AMIT, 2005).

Neste sentido, relembra-se que a ansiedade, como outros estímulos

naturais, tipo: estresse, medo, exercício físico e atividade sexual intensa, podem

influenciar o sistema endógeno de modulação da dor (GEBHART, 2009). Daí a

importância de se monitorar os sinais desta comorbidade, buscando reduzi-la, no

perioperatório.

Sabe-se que a ansiedade, mais que a própria nocicepção, acentua as

respostas do hipotálamo à produção de catecolaminas, cortisol, renina, angiotensina

II e de corticóides. Teixeira e Valverde Filho (2003) afirmaram que tais respostas são

nocivas aos clientes com baixa reserva cardíaca, com riscos de eventos isquêmicos

e de infarto do miocárdio. Acrescentaram, ainda, que a ansiedade e o estresse

evocam, também, respostas imunitárias, alteram a viscosidade sanguínea, o tempo

de coagulação e a agregação plaquetária.

72

Neste cenário, destaca-se o papel da equipe multiprofissional,

especialmente do enfermeiro, no diagnóstico acurado das respostas humanas às

situações vividas no perioperatório, com foco na ansiedade situacional, propondo

estratégias que contribuam com o cuidado e sejam eficazes na redução de riscos e

prevenção de agravos, garantindo restabelecimento precoce e satisfação dos

clientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos.

5.3 Caracterização da dor pós-operatória nos POI, 1º, 2º e 3º PO, quanto à ocorrência, intensidade (ao repouso e inspiração profunda), qualidade e localização dessa experiência.

5.3.1 Ocorrência e intensidade da dor pós-operatória, ao repouso e à

inspiração profunda, no POI, 1º, 2º e 3º PO

A ocorrência de dor, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, ao repouso e

à inspiração profunda, bem como a intensidade desta experiência, nas duas

situações, declinou ao longo dos quatro dias observados, como pode ser vista nas

Figuras 1, 2, 3 e 4. A maioria das avaliações da dor foi realizada no período da

manhã.

No pós-operatório imediato (POI) a ocorrência de dor, ao repouso, foi de

77,4% (n=48). Nesse dia, 22 (35,5%) clientes referiram intensidade de dor leve, 15

(24,2%) moderada e 11 (40,3%) intensa (Figura 1). À inspiração profunda, a

ocorrência de dor foi de 93,5% (58), sendo que 25 (40,3 %) clientes relataram dor

intensa (para 9 (14,5%) a dor foi a pior possível), 16 (25,9%) dor moderada e 17

(27,4%) dor leve (Figura 2).

No 1º pós-operatório (PO), a ocorrência de dor, ao repouso, foi de 62,9%

(n=39), sendo que 20 (32,3%) clientes referiram dor leve, 15 (24,2%) moderada e 4

(6,4%) intensa (Figura 1). À inspiração profunda, a incidência foi de 96,7% (n=60),

sendo que 16 (25,8%) clientes relataram dor intensa, 15 (24,2%) dor moderada e 29

(32,3%) leve (Figura 2).

No 2º PO, a ocorrência de dor, ao repouso, foi de 53,2% (n=33) sendo

leve para 23 (37,1%) clientes, moderada para 8 (12,9%) e intensa para 2 (3,2%)

(Figura 1). À inspiração profunda, a ocorrência de dor foi de 82,2% (51), sendo que 6

73

(9,6%) clientes referiram dor intensa, 14 (22,7%) dor moderada e 31 (50,0%) dor

leve (Figura 2).

No 3º PO, a ocorrência de dor foi de 45,2% (n=28), sendo que 21 (33,9%)

clientes relataram dor leve, 4 (6,4%) moderada e 3 (4,8%) dor intensa (Figura 1). À

inspiração profunda, 75,8% (47) dos clientes tiveram dor, sendo que 2 (3,2%)

relataram dor intensa, 11 (17,7%) dor moderada e 34 (54,9%) dor leve (Figura 2).

Figura 1: Distribuição da frequência dos escores atribuídos à intensidade de dor, de 0-10, ao repouso, no POI, 1º, 2º e 3º PO de indivíduos submetidos a cirurgia cardíaca por esternotomia. Anápolis - GO - 2008.

Figura 2: Distribuição da frequência dos escores atribuídos à intensidade de dor, de 0-10, a inspiração profunda, no POI, 1º, 2º e 3º PO de indivíduos submetidos a cirurgia cardíaca por esternotomia. Anápolis - GO - 2008.

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Intensidade

Freq

uênc

ia

POI 1 PO 2 PO 3 PO

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Intensidade

Freq

uênc

ia

POI 1 PO 2 PO 3 PO

74

Nas figuras 3 e 4 observa-se a evolução da intensidade da dor ao

repouso e à inspiração profunda, respectivamente, representada pelas medianas

dos escores atribuídos por meio da Escala Numérica de 0-10.

intensidade de dor no 3 PO

intensidade de dor no 2 PO

intensidade de dor no 1 PO

Intensidade de dor POI

10

8

6

4

2

0

intensidade de dor no 3 PO

intensidade de dor no 2 PO

intensidade de dor no 1 PO

intensidade de dor no POI

10

8

6

4

2

0

Figura 3: Intensidade da dor (mediana dos escores atribuídos por meio da EN – 0 a 10) nos 4 dias de PO de cirurgia cardíaca, por esternotomia, ao repouso. Anápolis - GO - 2008.

Figura 4: Distribuição da intensidade de dor (mediana dos escores atribuídos por meio da EN – 0 a 10) à inspiração profunda, nos 4 dias PO de cirurgia cardíaca, por esternotomia. Anápolis – GO - 2008.

75

As medidas descritivas da intensidade da dor ao repouso e à inspiração

profunda podem ser visualizadas nas tabelas 4 e 5, respectivamente. A redução da

intensidade, ao longo dos 4 dias de internação, foi significativa, nas duas situações

(p=0,01).

Tabela 4. Medidas descritivas dos escores atribuídos à dor, por meio da Escala Numérica (0-10), do POI ao 3ºPO, ao repouso. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

* teste de Friedman

Tabela 5. Medidas descritivas dos escores atribuídos à dor, por meio da Escala Numérica (0-10), do POI ao 3° PO, à inspiração profunda. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

* teste Friedman

Ao repouso, as medianas variaram de 0,0 a 3,0 (leve), ao longo dos 4 dias

pós-operatórios, e à inspiração profunda, de 2,0 a 5,0 (moderada - leve) (p<0,01).

A ocorrência de dor, no pós-operatório, tem sido confirmada por muitas

pesquisas, apesar do grande avanço obtido no campo da farmacologia dos

antálgicos e fisiologia da dor (PIMENTA et al., 1992, RIVERO et al., 2001;

APFELBAUM et al., 2003; SLOMAN et al. 2006; SILVA, 2007).

Apfelbaum et al. (2003) relataram que 82% dos clientes (n=250), com

idades entre 18 e 55 anos, com maior representação pelo sexo feminino (65%),

vivenciaram dor no pós-operatório, sendo que 86% sentiram dor de intensidades

moderada a extrema.

Dias PÓ N Mínima Quartil 1 Mediana Quartil 3 Máxima P*

< 0,01POI 48 0 1,0 3,0 6,0 10

1º PÓ 39 0 0,0 2,0 4,0 9

2º PÓ 28 0 0,0 1,0 3,0 8

3º PÓ 62 0 0,0 0,0 2,0 8

Dias PO n Mínima Quartil 1 Mediana Quartil 3 Máxima p*

< 0,01POI 60 0 2,75 5,0 7,25 10

1º PÓ 51 0 2,0 3,5 7,0 10

2º PÓ 47 0 1,0 2,5 4,0 9

3º PÓ 47 0 0,75 2,0 3,0 9

76

Especificamente no pós-operatório de cirurgias cardíacas, Rivero et al.

(2001), em estudo realizado com 1519 clientes, com idades entre 5 e 89 anos (85%

adultos), representados pelos homens, submetidos a cirurgias cardíacas (371 RM,

286 cirurgias valvares, 222 correções de defeitos congênitos e 333 outras causas),

identificaram frequência de dor de 82,5%, sendo que 33,7% relataram dor leve, ou

seja, intensidade abaixo de 4, na escala visual analógica (0-10).

Pimenta et al. (1992) identificaram dor no pós-operatório de cirurgia

cardíaca, em 76% dos clientes submetidos à RM, a maioria homens e com idade

média de 53 anos, e destes, 73,6% tiveram dor de leve a moderada.

No estudo de Lahtinen, Kokki e Hannú (2006), a dor pós-revascularização

do miocárdio, por esternotomia, teve intensidade entre sete (dor forte) e dez pontos

(pior dor imaginável) na escala numérica de 0-10, e foi referida por 49% dos

pacientes, ao repouso.

Quanto à evolução do quadro álgico no pós-operatório em geral, observa-

se redução gradual da intensidade de dor, à medida que há resolução do processo

inflamatório e cicatrização da área lesada (PIMENTA et al., 2001). E Silva (2007)

confirmou tal fato ao encontrar redução significativa da intensidade de dor entre os

182 clientes que participaram de seu estudo. Foram feitas 5 mensurações, em

intervalos de 6 horas, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sendo observadas

medianas decrescentes (5,0, 3,0, 0,0, 0,0 e 0,0), nos momentos 1°, 2°, 3°, 4° e 5°,

respectivamente, indicando dor moderada, no primeiro momento, e leve, no

segundo.

Giacomazzi, Lagni e Monterio (2006) observaram a evolução da dor pós-

operatória auto referida por 30 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e

identificaram intensidade moderada, que diminuiu significativamente, no segundo

dia, intensificou-se no terceiro e permaneceu até o quinto dia pós-operatório. A

prevalência de dor no primeiro dia foi de 83,4%, reduzindo para 36,6% até o terceiro

dia, sendo que a média dos escores de intensidade, mensurados por meio de uma

Escala Numérica de 0-10, passaram de 6,17 (d.p.=3,04) para 4,7 (d.p.=3,6),

permanecendo até o quinto dia.

Mueller et al. (2000) avaliaram 200 clientes, pós-cirurgia cardíaca, a

maioria homens (60,5%), com média de idade igual a 60,9 anos, com o objetivo de

determinar a intensidade, localização e distribuição da dor no primeiro, segundo,

77

terceiro e sétimo dias pós-operatórios. A intensidade da dor, nos dois primeiros dias,

foi moderada.

Em estudo retrospectivo, Barros e Lemonica (2003) caracterizaram a dor

referida por clientes atendidos no Serviço de Dor Aguda de Botucatu-SP (1995-

1997), valendo-se de 679 prontuários (25% dos participantes haviam sido

submetidos a cirurgias cardíacas, permanecendo internados, em média 4,7 dias).

Observaram dor moderada.

Apesar de todo suporte farmacológico existente, na atualidade, os

pacientes ainda sentem dor no pós-operatório. Contudo, o objetivo de um serviço de

dor aguda não pode estar voltado apenas para a redução da intensidade da dor, é

preciso promover conforto na reabilitação, ou seja, reduzir a dor dinâmica, que

ocorre durante a tosse, mobilização e reabilitação (BARBOSA;CARMONA, 2002).

A dor dinâmica, durante a tosse, movimentação/mudança de posição no

leito, respiração profunda, posição supina, e a dor ao repouso foi avaliada nos 6

primeiros dias de pós-operatório de cirurgia cardíaca, em 705 pacientes, sendo 484

homens e 221 mulheres, com idade média de 65 anos; d.p.=11,3 anos. A

intensidade de dor foi decrescente para as atividades citadas, na seguinte ordem: 1°

tossir, 2° mover ou virar na cama, 3° levantar da cama, 4° respirar profundamente e

5° ficar em repouso (p<0,05). Destaca-se a intensidade da dor à inspiração

profunda, no 1° PO (M=5,3), 2° PO (M=4,4), 3° PO (M=3,8), e 4° PO (M=3,4).

Valores semelhantes aos observados, no presente estudo, o que aponta a redução

da dor, nestas situações, como ponto vital no resultado do cuidado (MILGRON et al.,

2004).

Ainda, com o objetivo de conhecer a intensidade da dor à inspiração

profunda e contribuir com os conhecimentos sobre a dor dinâmica e o prejuízo

causado por ela na funcionalidade dos clientes que sofrem cirurgias do coração,

Borges et al. (2006) realizaram um estudo com 41 participantes, 10 submetidos a

cirurgias valvares e 31 a RM, 60% do sexo feminino, média de idade de 57 anos (de

20 a 84 anos) com predomínio da faixa etária entre 50 e 69 anos, utilizando a escala

visual analógica (VAS) identificaram ausência de dor no pré-operatório; dor leve

(M=3,2), no 7° PO; e também leve (M=3,0), na alta hospitalar. Os autores alertaram

para o fato da experiência dolorosa haver prejudicado a mobilidade/transferência

(11,9%) e a locomoção (50%) dos clientes. A redução da dor contribui para melhorar

78

os níveis de funcionalidade e redução do desconforto respiratório, sendo significativa

a associação entre dor e funcionalidade.

A intensidade de dor também foi pesquisada no 1°, 2°, 3° e 7° dia de pós-

operatório de cirurgia cardíaca, em estudo realizado com 200 pacientes, cujas

idades variaram de 18 a 84 anos (M=60,9 anos), sendo 121 mulheres e 79 homens,

encontrando-se maiores escores no 1° PO (M=3,7; dp=2) e no 2° PO (M=3,9; 1,9),

que reduziram a partir do 3° PO (M=3,2; d.p.=1,5) até o 7° PO (M=2,6; d.p.=1,8)

(MUELLER et al., 2000).

Neste contexto, Myles et al. (2001) e Borges et al. (2006) destacaram que

a intervenção cirúrgica provoca alterações na capacidade funcional, no PO de

cirurgia cardíaca, e impõe prejuízos à funcionalidade e à habilidade do cliente para

desenvolver suas atividades. Os autores concordam que a dor pós-operatória é

relevante, gera prejuízos no estado global do cliente, reduz a movimentação, impede

a respiração profunda, interrompe o sono, promove o desgaste físico e a perda da

motivação para o tratamento.

Os achados desta pesquisa não são diferentes daqueles apresentados por

outros pesquisadores, destacando-se a importância de estudos epidemiológicos que

explorem a realidade local, os hábitos e as crenças da população, a fim de propor

estratégias para a implantação, manutenção e/ou expansão dos serviços de dor

aguda no âmbito hospitalar, educando os profissionais para a responsabilidade de

documentar rotineiramente os resultados da avaliação/mensuração da dor ao

repouso e ao movimento, antes e depois de uma intervenção.

Os clientes devem ser orientados na admissão hospitalar a não permitirem

que a intensidade de dor sentida ultrapasse o escore 3 em uma escala de 0-10. As

pessoas acreditam que a dor pós-operatória é inevitável e esta concepção errônea

advém do desconhecimento sobre o tratamento que podem receber, e dos

potenciais benefícios do controle adequado da experiência dolorosa.

Neste sentido, é pertinente concordar que as atividades de cuidado e

reabilitação contribuem para exacerbação da dor dinâmica (MILGROM et al., 2004)

e se os profissionais não estiverem despertos para este fato, certamente não serão

capazes de entender a recusa do cliente, em participar ativamente dos cuidados

prescritos. Relembrando Myles et al. (2001) e Borges et al. (2006) novamente

trazemos à lembrança o fato da intervenção cirúrgica, por si só, ser um fator

79

determinante de incapacidades e se associada à nocicepção, poderá acarretar

prejuízos ainda mais desastrosos.

Quanto às associações entre intensidade de dor, ao repouso e à

inspiração profunda, nos quatro dias pós-operatórios, e as variáveis: sexo, idade,

classe socioeconômica, ansiedade pré-operatória, tipo e tempo de cirurgia e

analgesia intraoperatória, elas não foram significativas (p>0,05) (Tabelas 6 e 7).

Embora neste estudo as associações entre intensidade de dor e sexo não

fossem significativas, julga-se importante ressaltar que a maioria das pesquisas que

compararam a dor entre os sexos mostraram que esta experiência é

significativamente mais frequente nas mulheres, quando comparadas aos homens

com idades semelhantes (TEIXEIRA et al., 1999). No entanto, Teixeira e Pimenta

(2004) afirmaram que o conceito vigente de que a mulher é menos tolerante à dor e

se queixa mais que o homem ainda precisa ser melhor fundamentado.

Neste sentido, apontamos Barros e Lemonica (2003) que, ao avaliarem a

eficácia e segurança da analgesia com morfina, por bomba de infusão controlada

pelo paciente (ACP) por via peridural, venosa e subcutânea no pós-operatório de

cirurgia cardíaca, apontaram associação não significativa entre sexo e dor.

Teixeira e Siqueira (2009) contribuíram com o conhecimento sobre dor e

sexo, ressaltando que aspectos constitucionais, endócrinos, culturais e hábitos de

vida parecem estar relacionados à predominância de dor, entre as mulheres. Para

eles, a maior frequência de ocorrência natural das lesões causais, em cada sexo, e

os aspectos biológicos contribuem para estas diferenças, uma vez que a

prevalência de algumas dores pode variar nas diferentes fases do ciclo menstrual.

Outro fato interessante que chama a atenção, nas Tabelas 6 e 7, é que

tanto ao repouso (r) como à inspiração profunda (ip) embora não significativamente,

os clientes da classe socioeconômica A2 (A) referiram alta intensidade de dor no

POI (MD(r)=7,0; MD(ip)= 8,0) e 1° PO (MD(r)=5,0; MD(ip)=8,0).

80

Tabela 6: Medidas descritivas de centralidade e dispersão dos escores atribuídos à intensidade de dor, ao repouso, do POI ao 3° PO, segundo o sexo, idade, classe sócioeconômica, ansiedade pré-operatória, tipo de cirurgia, tempo de cirurgia, tipo de anestesia e tipo de analgesia. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

Intensidade de dor

POI 1° PO 2° PO 3° PO Variáveis M (d.p.) MD P M (d.p.) MD P M (d.p.) MD P M (d.p.) MD P Sexo** 0,725 0,217 0,696 0,870Masculino 3,3 (2,8) 3,0 2,6 (2,3) 2,0 1,5 (1,9) 1,0 1,1 (1,6) 1,0 Feminino 3,6 (3,0) 3,0 2,1 (2,7) 0,0 1,6 (2,1) 0,0 1,5 (2,3) 0,0 Idade (anos)* 0,827 0,236 0,471 0,36118-39 3,3 (3,3) 2,0 2,7 (3,3) 2,0 1,5 (1,9) 1,0 1,0 (1,9) 0,0 40-49 3,0 (3,0) 2,0 1,7 (2,1) 1,0 0,8 (1,2) 0,0 1,8 (2,5) 1,0 50-59 4,0 (2,9) 3,0 3,3 (2,3) 3,0 2,3 (2,3) 2,0 1,4 (1,4) 1,0 60-69 3,4 (3,0) 3,0 2,3 (2,6) 2,0 1,3 (1,8) 0,0 1,1 (2,1) 0,0 ≥ 70 2,6 (2,0) 3,0 1,0 (1,7) 0,0 2,0 (3,0) 0,0 0,2 (0,4) 0,0 Classe * socioeconômica 0,595 0,592 0,412 0,890Classe A (A2) 7,0 (0,0) 7,0 5,0 (0,0) 5,0 0,0 (0,0) 0,0 0,0 (0,0) 0,0 Classe B 3,1 (2,0) 2,0 2,1 (2,2) 0,8 (1,2) 0,0 1,38 (2,2) 1,0 Classe C 3,2 (2,4) 2,5 2,6 (2,5) 2,0 1,8 (1,9) 1,0 1,5 (2,3) 0,0 Classe D 3,0 (3,4) 2,0 1,6 (2,1) 0,0 1,2 (1,8) 0,0 1,1 (1,5) 0,0 Classe E 4,1 (3,3) 4,0 2,6 (3,0) 1,5 2,3 (2,7) 2,0 0,8 (1,1) 0,0 Ansiedade pré-operatória * 0,791 0,920 0,826 0,298Baixa 5,0 (7,0) 5,0 3,0 (4,2) 3,0 0,5 (0,7) 0,5 0,5 (0,7) 0,5 Média 3,3 (2,7) 3,0 2,4 (2,4) 2,0 1,6 (2,0) 1,0 1,3 (2,0) 0,0 Alta 4,6 (4,1) 6,0 2,3 (4,0) 0,0 2,0 (3,4) 0,0 0,0 (0,0) 0,0 Tipo de Cirurgia*

0,906 0,409 0,697 0,637

Valvar 3,2 (2,7) 2,0 2,3 (2,2) 2,0 1,2 (1,5) 1,0 1,5 (2,2) 1,0 Revascularização do miocárdio-RM 3,5 (3,1) 3,0 2,4 (2,5) 2,0 2,0 (2,5) 1,0 1,1 (1,8) 0,0 Correção de defeitos congênitos 4,2 (3,3) 4,0 1,2 (2,1) 0,0 1,2 (1,7) 0,0 0,8 (1,8) 0,0 RM + valvar 3,0 (3,0) 3,0 5,0 (4,3) 7,0 2,0 (1,7) 3,0 1,3 (1,1) 2,0 Tempo de cirurgia horas* 0,360 0,880 0,554 0,8052-3 3,3 (3,3) 2,0 2,2 (2,7) 2,0 1,6 (2,4) 0,0 1,3 (1,6) 0,0 4-5 3,8 (2,8) 3,0 2,4 (2,3) 2,0 1,4 (1,8) 1,0 1,4 (2,2) 0,0 6-7 2,2 (2,8) 1,0 2,5 (3,2) 0,0 1,7 (2,3) 0,0 0,7 (1,1) 0,0 ≥ 8 3,0 (2,8) 3,0 2,5 (0,7) 2,5 3,0 (0,0) 3,0 1,0 (1,4) 1,0 Tipo de anestesia** 0,461 0,161 0,018 0,694Geral 3,3 (2,9) 3,0 2,3 (2,4) 2,0 1,4 (1,9) 0,5 1,2 (1,9) 0,0 Geral + raqui 4,2 (2,3) 5,0 4,0 (2,9) 4,0 3,7 (1,7) 3,5 1,5 (1,9) 1,0 Analgesia intraoperatória** 0,745 0,927 0,349 0,314Sim 3,2 (2,8) 2,5 2,5 (2,7) 1,5 2,0 (2,0) 2,0 1,7 (2,2) 1,0 Não 3,5 (3,0) 3,0 2,3 (2,4) 2,0 1,4 (2,0) 1,0 1,1 (1,8) 0,0

* Teste: Kruskal-Wallis; ** Teste: Mann-Whitney

81

Tabela 7. Medidas descritivas de centralidade e dispersão dos escores atribuídos à dor, a inspiração profunda, nos POI, 1º, 2º e 3° PO, segundo o sexo, idade, classe sócioeconômica, ansiedade pré-operatória, tipo de cirurgia, tempo de cirurgia, tipo de anestesia e tipo de analgesia. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008. POI 1° PO 2° PO 3° PO M (d.p.) MD p M (d.p.) MD p M (d.p.) MD p M (d.p.) MD p Sexo** 0,488 0,852 0,551 0,488Masculino 5,0 (2,9) 5,0 4,4 (2,5) 5,0 2,9 (2,2) 3,0 1,8 (1,7) 1,0 Feminino 5,5 (3,2) 5,0 4,3 (2,8) 3,0 2,8 (2,6) 2,0 2,3 (2,2) 2,0 Idade (anos)* 0,964 0,693 0,677 0,53418-39 6,0 (3,1) 7,0 4,5 (3,1) 3,0 2,8 (2,6) 2,0 1,7 (2,2) 1,0 40-49 5,3 (2,3) 6,0 3,7 (2,5) 3,0 2,4 (2,4) 2,0 2,0 (2,3) 2,0 50-59 5,0 (3,0) 4,0 5,0 (2,7) 5,0 2,9 (1,6) 3,0 2,4 (1,4) 3,0 60-69 5,1 (3,4) 5,0 4,2 (2,6) 4,0 3,1 (3,1) 2,0 2,1 (2,2) 1,0 ≥ 70 5,0 (3,7) 4,0 4,0 (2,4) 5,0 3,6 (1,5) 4,0 1,4 (1,1) 1,0 Classe* socioeconômica 0,399 0,239 0,112 0,961Classe A (A2) 8,0 (0,0) 8,0 8,0 (0,0) 8,0 2,0 (0,0) 2,0 1,0 (0,0) 1,0 Classe B 5,6 (2,8) 6,0 4,1 (2,4) 3,0 2,2 (2,4) 2,0 2,0 (2,0) 1,0 Classe C 4,6 (2,7) 4,0 4,1 (2,5) 3,0 2,5 (2,2) 2,0 2,2 (2,2) 2,0 Classe D 4,6 (3,9) 4,0 3,5 (2,8) 3,0 3,2 (2,4) 2,5 1,7 (1,3) 1,5 Classe E 6,3 (3,2) 7,0 5,6 (2,6) 6,0 4,3 (2,1) 4,5 2,1 (1,7) 2,0 Ansiedade pré-operatória* 0,703 0,703 0,297 0,513Baixa 6,0 (5,6) 6,0 3,5 (2,1) 3,5 1,0 (0,0) 1,0 1,5 (0,7) 1,5 Média 5,1 (2,9) 5,0 4,3 (2,6) 3,0 2,9 (2,3) 3,0 2,0 (1,9) 2,0 Alta 6,6 (5,7) 10,0 5,6 (3,5) 6,0 4,3 (3,2) 3,0 3,3 (2,3) 2,0 Tipo de Cirurgia* 0,048 0,016 0,166 0,566Valvar 4,4 (2,7) 3,0 3,3 (2,2) 3,0 2,2 (2,1) 2,0 1,9 (2,1) 2,0 Revascularização do miocárdio-RM 5,9 (3,2) 6,0 5,3 (2,6) 5,0 3,6 (2,6) 3,0 2,3 (2,0) 2,0 Correção de defeitos congênitos 7,8 (1,3) 7,0 4,4 (2,6) 4,0 3,0 (1,7) 2,0 1,4 (0,9) 2,0 RM + valvar 4,0 (3,6) 5,0 6,6 (3,2) 8,0 3,6 (1,5) 4,0 2,6 (1,5) 3,0 Tempo de cirurgia horas* 0,802 0,912 0,397 0,6272-3 4,8 (3,3) 5,0 4,3 (2,9) 4,0 3,6 (2,9) 3,0 2,2 (2,0) 2,0 4-5 5,5 (2,9) 6,0 4,2 (2,5) 3,0 2,5 (2,0) 2,0 1,9 (2,0) 2,0 6-7 5,2 (3,5) 5,0 5,0 (3,0) 4,0 2,7 (2,8) 2,0 2,3 (2,0) 2,0 ≥ 8 4,0 (2,8) 4,0 4,0 (1,4) 4,0 4,5 (0,7) 4,5 3,0 (1,4) 3,0 Tipo de anestesia** 0,419 0,572 <0,01 0,080Geral 5,1 (3,0) 5,0 4,3 (2,6) 3,5 2,6 (2,2) 2,0 2,0 (1,9) 2,0 Geral + raqui 6,5 (3,3) 7,0 5,2 (3,3) 5,0 6,5 (1,3) 6,5 3,7 (2,0) 3,5 Analgesia intraoperatória** 0,942 0,733 0,325 0,291Sim 5,3 (2,5) 5,0 4,1 (2,5) 3,0 3,4 (2,6) 3,0 2,4 (1,9) 2,5 Não 5,2 (3,2) 5,5 4,4 (2,7) 5,0 2,7 (2,2) 2,0 1,9 (2,0) 1,5 * Teste: Kruskal-Wallis; ** Teste: Mann-Whitney

82

Em relação a intensidade de dor e classe social observa-se que os

indivíduos de classes mais elevadas mostram-se mais informados, com maior grau

de escolaridade, o que pode contribuir para a expressão da queixa álgica. Por outro

lado, as classes sociais mais baixas são compostas por pacientes com escolaridade

menor e muitas vezes sentem medo e vergonha de relatar (reclamar) sua dor, pois

julgam que, ter conseguido a cirurgia, já é um fator de extrema importância e que a

queixa álgica pode incomodar os cuidadores.

Estudos que investigaram a dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca,

pouco ou quase nada discutiram sobre a classe socioeconômica como variável que

interfere na dor sentida. Contudo, pesquisadores têm buscado avaliar esta variável

em relação aos diferentes tipos de dor e a associação observada não tem

encontrado força no meio científico, dada a variedade de explicações feitas, em

cada estudo, sobre como a condição sócio-econômica poderia afetar os níveis

populacionais de determinados tipos de dor (KOSMINSK; GOES, 2003).

Quanto ao tipo de cirurgia, observou-se que as maiores intensidades de

dor ao repouso foram referidas pelos clientes submetidos à RM mais cirurgia valvar,

nos 1º, 2º e 3º PO (MD=7,0, MD=3,0 e MD=2,0, respectivamente) (p>0,05). No

entanto, à inspiração profunda, o tipo de cirurgia foi associado significativamente à

intensidade de dor no POI (p=0,048) e 1° PO (p=0,016).

Neste sentido, inferências são feitas em relação à extensão do trauma

operatório, maior exigência de tempo e habilidade do cirurgião, que podem ser

determinantes na ocorrência de maior intensidade de dor no pós-operatório

(FORTUNA; FORTUNA, 1987). Em relação às inferências, vale ressaltar que as

cirurgias cardíacas valvares (3h21; d.p.=1h16) e as duplas - revascularização do

miocárdio e valvar foram apontadas como as mais demoradas (3h30; d.p.=1h19) por

Ferreira e Viegas (2004). No presente estudo, os clientes que ficaram em cirurgia,

por mais de 8 horas, foram os que queixaram maiores intensidades de dor, nos 2º e

3º PO.

Ainda nas tabelas 6 e 7, observa-se associação significativa, entre o tipo

de anestesia e a intensidade de dor pós-operatória, no 2° PO, ao repouso

(p=0,0018) e à inspiração profunda (p=0,01). Os clientes que receberam anestesia

geral mais anestesia espinal (peridural ou subaracnóide) sentiram dor mais intensa

do que os que receberam apenas anestesia geral. Nos outros dias, embora não

83

estatisticamente significantes, a intensidade de dor também foi maior para aqueles

que receberam os dois tipos de anestesia.

Neste sentido, busca-se explicação para as intensidades de dor mais

elevadas em clientes que receberam anestesia espinal na possibilidade deste tipo

de anestesia ter sido utilizada como analgesia preemptiva, feita com opióides e

antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), AINH, e infiltração

subcutânea com anestésico local, levando à subprescrição de analgésicos no PO.

Ressalta-se que algumas vezes a anestesia espinal pode falhar, por não bloquear

todos os dermátomos correspondentes à lesão cirúrgica, levando o cliente a sentir

dor de intensidade maior que a esperada (VALVERDE FILHO; ROSA; SANTOS,

2009).

Também foi significativa a associação entre intensidade de dor e o uso de

analgésicos, ao repouso, no POI (p<0,01) e 3º PO (p=0,02) e à inspiração profunda,

no POI (p<0,01) (Tabelas 8 e 9). Tal achado foi intrigante uma vez se esperava o

contrário, ou seja, que o uso de opióides ou AINEs reduzisse a dor dos clientes. Tabela 8. Distribuição dos escores de intensidade de dor, ao repouso, durante os 4 dias PO, de acordo com o tipo de analgésico utilizado. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008. POI 1° PO n Q1 MD Q3 p* N Q1 MD Q3 p* Analgésicos Simples 0,74 0,555 Sim 43 0,0 3,0 6,0 41 0,0 2,0 4,5 Não 19 1,0 3,0 5,0 21 0,0 1,0 4,0 Opióides <0,01 0,323 Sim 21 2,2 5,0 7,0 4 0,5 4,0 6,7 Não 41 0,0 2,0 5,2 58 0,0 2,0 4,0 AINES 0,946 0,521 Sim 7 1,0 2,0 6,0 7 0,0 3,0 5,0 Não 55 1,0 3,0 6,0 55 0,0 2,0 4,0 2° PO 3° PO n Q1 MD Q3 p* N Q1 MD Q3 p* Analgésicos Simples 0,436 0,407 Sim 39 0,0 1,0 3,0 36 0,0 0,5 2,0 Não 23 0,0 0,0 3,0 26 0,0 0,0 2,0 Opióides 0,052 0,743 Sim 2 3,0 4,5 6,0 2 0,0 1,5 3,0 Não 60 0,0 1,0 3,0 60 0,0 0,0 2,0 AINES 0,498 0,02 Sim 9 0,0 1,0 3,5 10 0,7 2,0 3,0 Não 53 0,0 1,0 3,5 52 0,0 0,0 2,0

* Teste: Mann-Whitney

84

Tabela 9. Distribuição dos escores de intensidade de dor PO, à inspiração profunda, durante os 4 dias PO, de acordo com o tipo de analgésico utilizado. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008.

POI 1° PO

n Q1 MD Q3 p* n Q1 MD Q3 p* Analgésicos Simples 0,926 0,886 Sim 43 2,0 5,0 8,0 41 2,0 4,0 7,0 Não 19 3,0 5,0 7,0 21 3,0 3,0 6,0 Opióides <0,01 0,108 Sim 21 6,0 7,5 10,0 4 3,5 7,0 9,0 Não 41 2,0 4,0 7,0 58 2,0 3,0 6,2 AINES 0,920 0,280 Sim 7 3,0 4,0 7,0 7 3,0 7,0 7,0 Não 55 2,0 5,0 8,0 55 2,0 3,0 6,0 2° PO 3° PO n Q1 MD Q3 p* n Q1 MD Q3 p* Analgésicos simples 0,774 0,749 Sim 39 1,0 2,0 4,0 36 0,0 2,0 3,0 Não 23 1,0 2,5 4,0 26 1,0 1,5 4,0 Opióides 0,904 0,855 Sim 2 0,0 4,0 8,0 2 0,0 3,0 6,0 Não 60 1,0 2,5 4,0 60 1,0 2,0 3,0 AINES 0,944 0,325 Sim 9 0,5 3,0 5,0 10 1,0 2,0 4,2 Não 53 1,0 2,0 4,0 52 0,0 2,0 3,0

* Teste: Mann-Whitney

A provocação sofrida por estes dados levou a uma reflexão sobre as

falhas mais comuns, no pós-operatório: a subprescrição e subadministração de

analgésicos, especialmente dos opióides, por motivos muito discutidos na literatura e

já mencionados neste estudo, a falta de conhecimento de médicos e enfermeiros

sobre a avaliação/mensuração da experiência dolorosa e os efeitos colaterais dos

opióides. Muitos ainda acreditam que tais analgésicos possam gerar vício, levando

os profissionais à prescrição dos analgésicos em esquema “se necessário” e não de

horário, dificultando o rápido acesso aos fármacos no momento da queixa de dor.

Ademais, os responsáveis pela administração destes fármacos podem fazê-lo

apenas quando acharem necessário, espaçando as doses além do que seria

indicado para manutenção de nível plasmático ideal, que garanta analgesia e

redução dos efeitos colaterais.

Na rotina de trabalho dos enfermeiros durante a sua atuação na

terapêutica farmacológica, depara-se constantemente com prescrições “a critério

85

médico”, modalidade que dificulta ainda mais a correta administração dos opióides, o

alívio da dor e a adequada recuperação dos clientes no pós-operatório.

O uso de opióides como primeira escolha no controle da dor pós-

operatória foi defendido por muitos pesquisadores como Chaves e Pimenta (2003),

Barros e Lemônica (2003), Bassanezi e Oliveira Filho (2006), Valverde Filho, Rosa e

Santos (2009). Além disso, Chaves (2009) apontou a importância do uso de

protocolos elaborados coletivamente, envolvendo enfermeiros, anestesiologistas e

cirurgiões, para o adequado manejo da dor. Ademais, a escala analgésica de dor

aguda (Figura 5) pode ser seguida pelos profissionais e não havendo contra

indicação, todos os clientes devem receber analgésicos e antiinflamatórios não

hormonais em intervalos regulares.

Desta forma, pelos achados deste estudo, nota-se que o manejo da dor foi

ineficaz, por não ocorrer adoção de um protocolo de analgesia a todos os pacientes

da instituição, uma vez que quando recebia alta da UTI cada paciente recebia a

prescrição do seu médico clinico e não mais do cirurgião. Nesse sentido enfatiza-se

a necessidade da adoção de um protocolo de analgesia e de avaliação

multidisciplinar entre equipe médica e enfermagem.

Paracetamol/AINH Analgesia Controlada

pelo Paciente Bloqueio de nervo

periférico Infiltração

Pequeno porte Herniorrafia Varicocele

Laparoscopia

Grande Porte Toracotomia

Joelho - Cardíaca

Médio Porte Artroplastia de quadril

Histerectomia Bucomaxilo

Opióides Paracetamol/AINH/o

pióides fracos Infiltração operatória com anestésico local

Bloqueio de nervo periférico

Paracetamol/AINH Analgesia epidural Drogas sistêmicas

Figura 5. Escala Analgésica de Dor Aguda

86

Gomes et al. (2006) afirmaram que a maioria dos profissionais de saúde

desconhece o impacto da dor na recuperação dos pacientes no pós-operatório. Por

isso, é primordial capacitar a equipe multiprofissional para a avaliação e registro

dessa experiência e dos resultados da terapêutica analgésica, no sentido de mantê-

la, substituí-la ou mesmo complementá-la, lembrando que a dor não controlada

pode, inclusive, tornar-se crônica.

5.3.2 Localização da dor no POI, 1º,2° e 3° PO de cirurgia cardíaca,

por esternotomia.

Quanto à localização da dor pós-operatória, observou-se que a região

peitoral foi o local de maior ocorrência nos POI, 1º, 2º e 3º PO (Tabela 10).

Ainda, na Tabela 13, observa-se que outras regiões também foram

apontadas como locais de dor no 1º e 2º PO, como: a lombar e membros superiores

e inferiores. No POI prevaleceu a região lombar com 14 (22,4%) relatos, seguida de

11 (17,6%) no 1° PO, 5 (8,0%) no 2° PO e 6 (9,6%) relatos no 3° PO.

Tabela 10. Distribuição dos locais de dor referidos pelos clientes submetidos a cirurgias cardíacas, por esternotomia, no POI, 1º, 2º e 3º PO. Anápolis – GO, jan. a ago. de 2008. Regiões POI 1° PO 2° PO 3° PO

n (%) n (%)

n (%)

n (%) Peitoral 25 (40,3) 33 (53,2) 29 (46,8) 25 (40,3) Peitoral e Torácica 17 (27,4) 13 (20,9) 11 (17,7) 10 (16,1) Peitoral E/Torácica E 1 (1,6) - 1 (1,6) 3 (4,8) Torácica 11 (17,7) 10 (16,1) 9 (14,5) 8 (12,9) Abdominal 4 (6,5) 4 (6,5) 4 (6,5) 3 (4,8) Outras regiões Lombar 14 (22,4) 11 (17,6) 5 (8,0) 6 (9,6) MID* 3 (4,8) 2 (3,2) 5 (8,0) - MIE** 1 (1,6) 2 (3,2) 2 (3,2) -

* Membro Inferior Direito; **Membro Inferior Esquerdo

A localização da dor também foi investigada por outros pesquisadores.

Silva (2007), por exemplo, relatou que entre os 182 clientes avaliados em seu

estudo, os principais locais de queixas álgicas foram o local de inserção do dreno de

87

mediastino, seguido pelo da incisão torácica. O autor apontou, ainda, outros locais,

como o do dreno pleural direito e esquerdo, da escápula e coluna cervical.

Mueller et al. (2000) também corroboraram os achados deste estudo e os

de Silva (2007) apontando como local de maior prevalência de dor a região da

esternotomia e a região epigástrica.

Neste estudo, a região peitoral e torácica foram os locais prevalentes de

dor, seguidos pela região abdominal e, ainda, por outras regiões, como a lombar,

afetada pelo repouso absoluto no leito, durante os dois primeiros dias na UTI. Os

membros inferiores também foram relatados como local de dor, principalmente pelos

clientes que se submeteram à revascularização do miocárdio e sofreram prejuízo em

suas veias safenas. Nesse tipo de cirurgia, os vasos são dissecados, gerando dor.

E, considerando que os membros inferiores correspondem às partes do corpo que

os clientes terão maior condição de movimentar durante o período de restrição ao

leito, não é aceitável que devido ao desconforto, sejam impossibilitados de fazê-lo.

5.3.3 Qualidade da dor pós-operatória no POI, 1°, 2° e 3° PO de

cirurgia cardíaca, por esternotomia

A qualidade da dor, avaliada por meio do Questionário de McGill, em sua

forma reduzida (MPQ-SF), mostrou que, no POI, as palavras mais frequentemente

utilizadas para descrever a dor sentida foram: cansativa/exaustiva (91,9%), doída

(91,9%), enjoada (87,1%) e rachando (82,3%); e os descritores escolhidos com

menor frequência de escolha foram: cólica (33,9%), tiro (46,8%), latejante (48,4%) e

punhalada (48,4%).

A intensidade de cada palavra foi mensurada por uma escala numérica de

4 pontos onde 0 (zero)=nenhuma, 1 (um)=pouco, 2 (dois)=médio e 3 (três)=muito

(Figura 6).

88

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

Frequência (%)

Latejante

Tiro

Punhalada

Fina

Cólica

M ordida

Calor/queimação

Doída

Pesada

Sensível

Rachando

Cansat iva/exaust iva

Enjoada

Amedrontadora

Castigante/cruel

pouca moderada muita

Figura 6: Distribuição da frequência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no POI. Anápolis - GO - 2008.

Nota-se que os clientes escolheram descritores dos grupos afetivo-

motivacional e sensitivo-discriminativo para qualificar a dor pós-operatória, porém, a

atribuição de escore três (muito) à magnitude das palavras foi mais frequente para

rachando, do agrupamento sensitivo-discriminativo, com 33 atribuições (53,2%).

No 1º PO, as quatro palavras mais utilizadas para descrever a dor pós-

operatória foram: cansativa/exaustiva (95,2%%) e enjoada (87,1%%), do

agrupamento afetivo-motivacional; e doída (88,7%) e rachando (80,6%) do

sensitivo-discriminativo. As menos escolhidas foram: latejante (53,2%), punhalada

(53,2%), tiro (46,8%) e cólica (32,3%).

Desta forma, nota-se que a seleção de descritores tanto do grupo afetivo

como sensitivo envolve estimulação de vários centros suprasegmentares, e a

equipe de saúde deve refletir sobre a correta analgesia para manter a dor

controlada.

Embora as palavras cansativa/exaustiva escolhidas com maior freqüência

pelos clientes, pertencessem ao agrupamento afetivo-motivacional do MPQ-SF, a

palavra que recebeu maiores escores referentes à sua magnitude foi novamente

rachando, do agrupamento sensitivo-discriminativo. O julgamento da intensidade de

89

rachando para descrever a dor pós-operatória, recebeu escore três (muito) de 27

(43,5%) clientes neste dia, como pode ser visto na Figura 7.

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

Latejante

Tiro

Punhalada

Fina

Cólica

M ordida

Calor/queimação

Doída

Pesada

Sensível

Rachando

Cansativa/exaustiva

Enjoada

Amedrontadora

Castigante/cruel

pouca moderada muita

Figura 7: Distribuição da frequência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no 1º PO. Anápolis - GO - 2008.

A avaliação da qualidade da dor sentida no 2º PO apontou os descritores

cansativa/exaustiva (95,2%) e enjoada (87,1%) do agrupamento afetivo-

motivacional e doída (88,7%) e sensível (82,3%), do sensitivo-discriminativo como

os mais escolhidos pelos clientes. Os descritores menos escolhidos foram: cólica

(32,3%), latejante (46,8%), tiro (46,8%) e punhalada (50,0%) (Figura 8).

O julgamento da intensidade das palavras revelou que a palavra

rachando, do agrupamento sensitivo-discriminativo, foi novamente a mais atribuída,

com o escore três (muito), por 24 clientes (38,7%).

90

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

Latejante

Tiro

Punhalada

Fina

Cólica

M ordida

Calor/queimação

Doída

Pesada

Sensível

Rachando

Cansativa/exaustiva

Enjoada

Amedrontadora

Castigante/cruel

pouca moderada muita

Figura 8: Distribuição da frequência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no 2º PO. Anápolis - GO - 2008.

No 3º PO, os descritores escolhidos com maior freqüência, para

descrever a dor pós-operatória, foram: enjoada (85,5%) e cansativa/exaustiva

(83,9%) do agrupamento afetivo-motivacional e sensível (80,6%), pesada (75,8%) e

rachando (72,6%) do sensitivo-discriminativo. Os descritores menos escolhidos

foram: cólica (27,4%), latejante (35,5%); amedrontadora (37,1%) e tiro (43,5%).

Observou-se também no 3º PO que, embora a palavra rachando

estivesse em quinto lugar em relação à frequência com que as palavras foram

escolhidas, ela foi novamente a mais atribuída com o escore três (muito) (30,6%)

(Figura 9).

91

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0

Latejante

Tiro

Punhalada

Fina

Cólica

M ordida

Calor/queimação

Doída

Pesada

Sensível

Rachando

Cansativa/exaustiva

Enjoada

Amedrontadora

Castigante/cruel

pouca moderada muita

Figura 9: Distribuição da frequência de escolhas dos descritores de dor e dos escores atribuídos à magnitude de cada palavra do MPQ-SF, no 3º PO. Anápolis - GO - 2008.

Considerando a frequência de escolhas dos descritores de dor nos 4 dias

PO, houve decréscimo no número de palavras escolhidas (p<0,01), bem como na

magnitude de cada palavra (p<0,01) como pode ser observado na Figura 10

(descritores sensitivos) e na Figura 11 (descritores afetivos). No primeiro

agrupamento destacou-se o descritor cansativa-exaustiva e no segundo , rachando.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

POI 1 PO 2 PO 3PO

Méd

ia d

a in

tens

idad

e da

des

criç

ão d

a do

r

Cansativa/exaustivaEnjoadaAmedrontadoraCastigante/cruel

Figura 10. Evolução da magnitude das palavras do agrupamento afetivo, nos 4 dias PO. Anápolis- GO - 2008.

92

0

0,5

1

1,5

2

2,5

POI 1PO 2PO 3PO

Méd

ia d

a in

tens

idad

e da

des

criç

ão d

a do

r Latejante

Tiro

Punhalada

Fina

Cólica

Mordida

Calor/queimação

Doida

Pesada

Sensitiva

Rachando

No meio cirúrgico, as palavras mais utilizadas para descrever a dor pós-

operatória tem sido investigadas, como no estudo de Terry et al. (2007) do qual

participaram 25 clientes, de ambos os sexos, adultos, submetidos à cirurgia de

varizes. Os autores observaram que as palavras escolhidas por mais de 40% dos

clientes foram: doída, sensível, latejante, pesada e cansativa/exaustiva,

expressando predominantemente as qualidades sensitivas da dor. Os descritores

escolhidos por menos de 20% dos clientes foram: rachando, mordida, enjoada e

castigante/cruel.

A diferença entre os achados do presente estudo e os de Terry et al.

(2007) relacionou-se principalmente à predominância de descritores sensitivos e

também, em relação a rachando, que aparece entre os mais frequentemente

escolhidos nos 4 dias pós-operatórios, com a maior magnitude. Tal fato pode estar

relacionado aos diferentes tipos de cirurgias realizadas nos dois estudos, ou seja, a

cirurgia cardíaca e a de varizes. No primeiro caso houve abertura do esterno e no

segundo não, e este fato pode ter levado os clientes a sentirem dor dinâmica e ao

repouso, com característica de que algo que estivesse rachando.

Por outro lado, quanto à escolha frequente de descritores afetivos,

concordamos com Sousa, Mantovani e Labronici (2006) ao afirmarem que embora a

cirurgia cardíaca seja um procedimento muito utilizado atualmente no tratamento de

Figura 11. Evolução da magnitude das palavras do agrupamento sensitivo, nos 4 dias PO. Anápolis - GO - 2008.

93

doenças cardiovasculares, ela ainda provoca um forte impacto emocional,

especialmente por tratar-se do coração, órgão considerado o centro do corpo, da

vida e das emoções. Submeter-se necessariamente a uma cirurgia cardíaca gera

sentimentos de angústia e de medo da morte, algo que pode trazer esperança de

vida, ou apontar o seu fim.

O procedimento cirúrgico é percebido como um momento muito difícil para

o cliente e o enfermeiro tem papel fundamental no monitoramento perioperatório,

buscando diagnosticar, planejar, implementar e avaliar resultados e processos, com

a meta de alcançar a pronta recuperação e a redução do sofrimento. Para isso, é

necessário conhecer a subjetividade do outro e compreendê-lo na sua

multidimensionalidade.

Pesquisas mostraram que os clientes tendem a escolher palavras do

agrupamento sensitivo mais do que do afetivo, no pós-operatório (FORTIN;

SCHWARTZ-BARCOTT; ROSSI, 1992; ZALON, 1999). Porém, nesse estudo, os

dois grupos de palavras foram escolhidos na mesma proporção.

Predominantemente sensitivos foram os descritores identificados por

Fortin, Schwartz-Barcott e Rossi (1992) ao utilizarem o MPQ-LF para investigar a

qualidade da dor, julgada por 246 adultos submetidos à colecistectomia.

Observaram que a dor no terceiro dia PO foi descrita como latejante, punhalada,

cólica, puxão, queimação, agulhada, fina, beliscão, coceira, dolorida e sensível.

Massaron et al. (2007) encontraram descritores sensitivos e afetivos ao

descreverem as características da dor pós-operatória, na opinião de 1.440 clientes,

representados pelos homens, com idades entre 17 e 90 anos, submetidos a

herniorrafia. Os descritores escolhidos por mais de 30% dos clientes foram doída,

pesada, castigante e sensível.

No pós-operatório de cirurgia cardíaca, Xavier, Torres e Rocha (2005)

avaliaram 40 clientes, de ambos os sexos, com média de idade de 47 anos, por

meio do MPQ (MELZACK, 1975) e encontraram descritores sensitivos, como

pontada e fina e afetivos como cansativa, enjoada, castigante e miserável, do

agrupamento afetivo, tanto para os homens como para as mulheres.

Ao ser elaborado, o MPQ-SF (MELZACK, 1987) foi aplicado a várias

amostras de clientes com dor, juntamente com o MPQ-LF (MELZACK, 1975), antes

do emprego de técnicas analgésicas e trinta minutos, após sua aplicação. Uma

dessas amostras constituiu-se de 40 clientes: 27 ingleses e 13 franceses, que

94

haviam sido submetidos a diversas intervenções cirúrgicas. Haja vista o domínio de

diferentes idiomas, os instrumentos originais do Inglês foram traduzidos e aplicados

também em Francês. Observou-se correlação de Spearman significativa entre as

escores totais obtidos por meio do MPQ-SF e do MPQ-LF, para os dois grupos,

antes e após o uso de analgésicos, sendo que, os valores de r foram iguais a 0,77,

para os ingleses e 0,91, para os franceses, (p= 0,001), antes da medicação e iguais

a 0,88, para os ingleses e 0,80 para os franceses, (p=0,001), após a medicação.

Dentre os descritores mais utilizados pelos ingleses, antes do uso de analgésicos,

destacam-se: aguda, em cólica, como mordida, dolorida, sensível e exaustiva e,

dentre os escolhidos pelos franceses: punhalada, aguda, queimor, dolorida, pesada,

que rompe, enjoada, amedrontadora, castigadora e cruel. A maioria dos descritores

era do agrupamento sensitivo, porém, também foram escolhidas palavras do

agrupamento efetivo. O cálculo do Índice de Dor - PRI (Pain Rating Index), para o

agrupamento sensitivo-discriminativo (PRI-S), Afetivo-motivacional (PRI-A) e Total

(PRI-T), em cada um dos quatro dias de pós-operatório, mostraram que os valores

reduziram com o passar dos dias (p< 0,01), como também foi observado no presente

estudo (Figura 12).

Ainda, neste sentido, estudos têm mostrado que maiores intensidades de

dor são correlacionadas com maiores valores de PRI e os achados deste estudo

confirmam esta afirmação. A correlação entre estas variáveis foram moderadas,

positivas e significativas em todos os dias PO [POI (0,55; p<0,01), 1º PO (0,40;

p<0,01), 2º PO (0,46; p<0,01), 3º PO (0,56; p=0,01)].

Na figura 12, observa-se as medianas dos PRI-T, PRI-A e PRI-S que

emergiram do MPQ-SF, ao longo do pós-operatório, mostrando que, apesar dos

clientes escolherem frequentemente palavras do agrupamento afetivo, o PRI-S foi

maior em todos os dias.

95

0

5

10

15

20

25

POI 1 PO 2 PO 3 PO

PRI-T PRI-S PRI-A

O valor do PRI-T, neste estudo, foi representado por MD=19,8, MAX=23,2

e MIN=16,4, pouco mais elevado que os valores encontrados por McDonald e

Weiskopf (2001), ao afirmarem que as cirurgias de maior porte, como

colecistectomia, laminectomia, bypass de artéria coronária e cirurgia de enxerto

mamário têm mostrado PRI em torno de 15. No estudo de Terry et al. (2007) a média

(PRI) foi igual a 8,0 (d.p.=5,1), mais baixa que a observada nas cirurgias de maior

porte.

O MPQ é considerado o melhor instrumento para avaliação

multidimensional da dor e foi traduzido para muitos idiomas, inclusive o português

(PIMENTA; TEIXEIRA, 1996).

Neste sentido, Pereira e Sousa (2007) ressaltaram que as escalas

constituídas de descritores verbais são vantajosas para a mensuração das

diferentes dimensões da experiência dolorosa, sendo utilizadas na avaliação da dor

clínica e experimental. Também ressaltaram que a contribuição de um instrumento

de medida pode ser maximizada se as palavras utilizadas para a descrição da dor

forem aquelas aprendidas desde a infância em determinada cultura.

Com esta visão, Pereira e Sousa (1998) fundamentadas pela Teoria da

Medida (STEVENS, 1975), investigaram a linguagem da dor pós-operatória, em

nossa cultura, selecionando 308 palavras, que foram julgadas por meio de uma

escala numérica de 7 (sete) pontos, graduada de 0 (zero) a 6 (seis), considerando a

adequação de cada uma, na descrição da dor pós-operatória. Os resultados

mostraram que os descritores de maior atribuição, na caracterização da dor pós-

Figura 12. Evolução (mediana) do PRI-T, PRI-A e PRI-S nos 4 dias PO. Anápolis – GO -

dias PO

M é d i a n a

P R I

96

operatória foram: intensa (M=5,2; d.p.=1,3), forte (M=5,2; d.p.=1,7), aguda (M=5,1;

d.p.=1,3), continua (M=5,0; d.p.=1,5), latejante (M=4,7; d.p.=1,4), agulhada (M = 4,7;

d.p.=1,4), que queima (M= 4,5; d.p.=1,5).

Quanto à descrição da dor por meio de palavras, Zalon (1999) colocou

que as pessoas tendem a escolher com menor freqüência aquelas do agrupamento

afetivo, para evitar maior impacto em seu estado emocional. Por outro lado, podem

escolher as palavras com base nas informações que receberam no pré-operatório,

sobre o que seria a dor no pós-operatório. Estas suposições alertam para a

importância daquilo que se informa aos clientes, uma vez que a expectativa de dor

pode influenciar a intensidade da dor sentida.

Assim, apontamos a mensuração da qualidade da experiência dolorosa

como ponto fundamental na avaliação da dor, pois, nos permite adentrar a

multidimensionalidade da experiência dolorosa e ver ampliadas as possibilidades de

sucesso na evolução pós-operatória entre todas as possibilidades disponíveis

(CHAVES, 2009).

Isto posto, vale citar alguns resultados de estudos que apresentaram a

realidade tardia daqueles que um dia se submeteram a este tipo de cirurgia.

Quarenta e dois clientes foram avaliados via telefone, um ano após a

realização de cirurgia cardíaca e os resultados mostraram que a prevalência de dor

crônica foi de 54,7% (23 clientes). O número de locais de dor referidos variou de 1 a

6, sendo mais frequentes a região torácica (91,3%) e os ombros, seguidos pelos

membros superiores e inferiores com 13%. Os descritores mais utilizados para

descrever a experiência dolorosa incluíram dolorida/pesada (73,9%), fina (60,9%),

incomoda/insuportável (56,5%), aborrecida/torturante, sensível, enjoada/sufocante

(52,2%). A dor foi desencadeada pela movimentação (56,5%), pelo tossir (17,4%),

andar (13%) e respirar profundo (8,7%) (GUEDES; CRUZ, 2003).

Apfelbaum et al. (2003) ao avaliarem 250 adultos, verificaram que

aproximadamente 80% apresentou dor após a cirurgia e para 86% deles a

intensidade foi moderada, grave ou extrema.

Ainda, Pimenta et al. (2001), Perkins e Kehlet (2000) e Ortenzi (2006)

afirmaram que a dor pós-toracotomias tem uma probabilidade de 50% de se

cronificar.

97

Cabe, portanto, a cada profissional da saúde, uma reflexão sobre tais

fatos e as condutas que tem tomado diante do paciente que se submete a uma

cirurgia cardíaca com dor.

98

6. CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo permitiram concluir que:

• Os participantes foram predominantemente do sexo masculino e a faixa etária

prevalente foi a de 51 a 60 anos.

• A ocorrência de dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca ainda é elevada,

tanto ao repouso como à inspiração profunda, porém, do POI ao 3° PO houve

redução na freqüência de relatos de dor.

• A ansiedade afeta os clientes no perioperatório de cirurgia cardíaca, por

esternotomia, contudo, não houve associação estatisticamente significativa

entre esta variável e a intensidade da dor pós-operatória.

• A intensidade da dor pós-operatória é leve ao repouso e moderada à

inspiração profunda, reduzindo conforme a evolução do processo de

cicatrização da ferida operatória e foi associada significativamente com o tipo

de cirurgia (1° e 2° PO), anestesia (2º PO) e analgesia (POI, 1° e 2° PO).

• A dor pós-operatória localiza-se com maior freqüência na região peitoral, no

entanto, outros locais de dor são referenciados pelos pacientes no pós-

operatório, como a região lombar e de membros inferiores.

• A avaliação da qualidade da dor pós-operatória apontou a

multidimensionalidade dessa experiência, sendo descrita por palavras da

dimensão sensitiva e afetiva, cujas magnitudes (PRI) reduziram ao longo dos

quatro dias pós-operatórios. Destacaram-se as palavras cansativa/exaustiva,

doída, rachando e enjoada.

• A correlação entre qualidade (PRI) e intensidade de dor foi moderada,

positiva e significativa, evidenciando que as pessoas com dores mais intensas

atribuíram escores de maior magnitude às palavras que escolheram para

descrever a sensação dolorosa, no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

99

REFERÊNCIAS Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40. Arruda AICG. Abordagem da menopausa em textos jornalísticos veiculados em revistas de atualidades. [dissertation]. São Paulo: Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP; 2004. 206p. Auler Junior JOC, Oliveira AAS. Pós-operatório de cirurgia torácica e cardiovascular. Porto Alegre: Artmed; 2004. Barbetta PA. Estatística aplicada. 4st ed. Florianópolis: UFSC; 2007. Série Didática. 60p.

Barbosa RAG, Carmona MJC. Avaliação da Função Pulmonar em Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorpórea. Rev Bras de Anestesiol. 2002;52(6):689-699. Barros GAM, Lemonica L. Considerações sobre analgesia controlada pelo paciente em hospital universitário. Rev Bras Anestesiol. 2003;53(1):69-82. Bassanezi BSB, Oliveira Filho AG. Analgesia pós-operatória. Rev. Col. Bras. Cir. 2006;33(2):116-122. Bencherif B, Fuchs PN, Sheth R, Dannals RF, Campbell JN, Frost JJ. Pain activation of human supraspinal opioid pathways as demonstrated by [11C]-carfentanil and positron emission tomography (PET). Pain. 2002 october;99(3):589-598. Biaggio A, Natalicio LF, Spielberger CD. Desenvolvimento da Forma experimental em Português do IDATE. Arquivos Brasileiros Psicologia Aplicada. 1977;29:33-44. Biaggio A, Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual do Idate. Rio de Janeiro: CEPA; 1979. Boisseau N, Rabary O, Padovani B, Staccini P, Mouroux J. Improvement of dynamic analgesia does not decrease atelectasias after thoracotomy. Br J Anaesth. 2001;87: 564-9.

100

Bond MR. Dor - natureza, análise e tratamento. 2st ed. Gonçalves B, Trad. Rio de Janeiro: Colina; 1986. Bonica JJ. Postoperative pain. In: Bonica JJ, editors. The management of pain. 2st ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990. p135-144. Bonica JJ, Loeser JD. History of pain concepts and therapies. In: Loeser JD. Bonica’s management of pain. 3st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.1050-1085. Borges JBC, Ferreira DLMP, Carvalho SMR, Martins AS, Andrade RR, Silva MAM. et al. Avaliação da intensidade de dor e da funcionalidade no pós operatório recente de cirurgia cardíaca. Braz J Cardiovasc Surg. 2006;21(4):393-402. Bordin ACA. Rotinas de Enfermagem para pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. In: Guaragna JCVC. Pós-operatório em cirurgia cardíaca. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 345-376. Brasil. Portal da Saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (BR) [uptade 2007 set 02]. Indicadores Básicos de saúde Brasil 2005. Available from: <http://portal.saude.gov.br/saude/aplicações/anuário2001/index.cfm>. Brasil LA, Mariano JB, Santos FN, Silveira AL, Melo N, Oliveira NG. et al. Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: experiência e resultados iniciais. Rev Bras Cir Cardiovas. 2000;15(1):6-15. Brenner GJ. Base neural da dor. In: Ballantyne J, Frishman SM, Abdi S. Massachusetts general hospital manual de controle de dor. 2st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 3-19. Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL. et al. Nactional Survey of hospital patients. BMJ. 1992;309:1542-1546. Callegari-Jacques SM. Bioestatística: princípios e aplicações. Porto Alegre: Artmed; 2003. 246p Campolim S. A menopausa. São Paulo: Publifolha; 2002.

101

Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN, Bergmann J, Iwamoto CW, Bandeira D, Ferreira MBC. et al. Risk factors for preoperative and postoperative anxiety in adults. Anasthesia. 2001;56(8):720-8. Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de Enfermagem ao paciente crítico. São Paulo: Atheneu; 2000. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading, AE. Pain measurement: an overview. Pain. 1985:22;1-31. Chaves LD. Dor como 5° sinal vital. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.109-114. Chaves LD, Pimenta CAM. Controle da dor pós-operatória: comparação entre métodos analgésicos. Rev Latino-Am. Enfermagem. 2003;11(2):215-219. Christopherson B, Pfeiffer C. Varying the timing of information to alter preoperative anxiety and postoperative recovery in cardiac surgery patients. Heart and Lung. 1980;9(5):854-861. Chung JWY, Lui JCZ. Postoperative pain management: study of patients’ level of pain and satisfaction with health are providers’ responsiveness to their reports of pain. Nurs Health Sciences. 2003;3(10):295-9. Clapham DE. TRP channels as cellular sensors. Nature. 2003;426:517-524. Couventry LL, Siffleet JM, Willians AM. Review of analgesia use in the intensive care unit after heart surgery. Critical Care and Resuscitation. 2006;8(2):135-140. Cousins MJ. Acute pain and the injury response: immediate and prolonged efeccts. Regional Anaesth. 1989;14:1162-178. Craig KD, Prkachin KM. Nonverbal measures of pain. In: Melzack R. Pain measurement and assessment. New York: Raven Press; 1983. p.173-179. Dal Molin RS. Avaliação e cuidados na dor pós-operatória do paciente adulto [monografy]. Caxias do Sul: Universidade de Caxias do Sul; 2002. 95p.

102

DATASUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (BR) [update 2007 set 23] Informações de saúde, 2007. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/rxuf.def . Dantas RAS, Aguillar OM. Problemas na recuperação de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: o acompanhamento pelo enfermeiro durante o primeiro mês após alta hospitalar. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2001 nov.;9(6):31-36. Dinarello CA. Biology of interleukin-1. The FASEB Journal. 1988;2:108-115. Djour L, Lawson SN. Abeta fibers niciceptive primary afferente neurons: a reviw of incidence and properties in relation other afferent Afiber neurons in mammals. Brain Research Reviews. 2004;46:131-145. Drummond JP. Dor aguda: fisiopatologia clinica e terapêutica. São Paulo: Atheneu; 2000. Ducharme J. Emergency pain management: a Canadian association of emercency physicians consensus document. J. Emerg. Med. 1994;12:855-866. Feier FH, Sant’anna RT, Garcia E, Bacco FW, Pereira E, Santos MF et al. Modificações no perfil do paciente submetido à operação de revascularização do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg. 2005;20(3):317-322. Ferreira LB, Viegas MO. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no hospital Santa Genoveva em Goiânia [monografy].Goiânia: Universidade Católica de Goiás/UCG; 2004.15 p. Ferreira KASL, Teixeira MJ, Okada M, Siqueira J. Desenvolvimento e validação da versão brasileira do questionário breve de dor McGill. In: 8° Congresso Brasileiro de Dor. Revista Dor: pesquisa, clínica e terapêutica. (Suppl 2008). Goiânia, 2008. p.95 Feuerstein M. Definitions of pain. In: Tollison CD, editor. Handbook of chronic pain management. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989. p. 2-5. Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 4st ed. São Paulo: Artmed; 2006.

103

Fortin J, Schwartz-Barcott D, Rossi S. The postoperative pain experience. Clin Nurs Res. 1992:1;292-304. Fortuna A, Fortuna AO. Dor pós-operatória. Revista Brasileira de Cirurgia. 1987: 77(5):291-294. Gadelha MIP. Tratamento da dor como política pública. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.141-144. Galdeano LE, Rossi LA, Pezzuto TM. Diagnósticos de enfermagem de pacientes no período pré-operatório de cirurgia cardíaca. Rev. Esc. Enferm. USP. 2004; 38(3):307-16. Gebhart GF. Controle rostrocaudal da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 227-234. Giacomazzi CM, Lagni VB, Monteiro MB. A dor pós-operatória como contribuinte do prejuízo na função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Braz. J. cardiovasc. Surg. 2006 out./dez;21(4):386-389. Giuntini PB. Avaliação do estado de ansiedade em pacientes submetidos a cirurgias eletivas sob regime ambulatorial ou sob regime de internação [thesis]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2006. 98 p. Gois CFL. O pós-operatório de cirurgia cardíaca na percepção de pacientes [dissertação]. Franca: Universidade de Franca; 2005. 75p. Gomes WJ. Tratamento cirúrgico da cardiopatia isquêmica e doenças valvares cardíacas. In: Stefanini E, Kasinski N, Carvalho AC. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar de cardiologia: UNIFESP/ escola paulista de medicina. Barueri: Manole; 2004. p 25-38. Gomes RT, Silva JF, Pedras RBN, Melo JR. Dor: o quinto sinal vital. Prática hospitalar[internet]2006[cited 2009 fev 12] mar-abr;44. Available from: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2044/pgs/materia%2019-44.html. Gracely RH, Kwilosz DK. The descriptor differential scale applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35:279-288.

104

Guaragna JCVC. Pós-operatório em cirurgia cardíaca. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. Guaragna JCVC, Melchior R. Cirurgia cardíaca: pré-operatório. In: Guaragna JCVC. Pós-operatório em cirurgia cardíaca. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p.1-16. Guedes ES, Cruz, DALM. Freqüência de dor no pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca [monografia]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2003. 70p. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 3st ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. IASP - INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. Pain terms: A current list with definitions and notes on usage. Pain. 1986 (Suppl. 3):215-221. IBGE. [Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE. [update 2007 set 23] Síntese de Indicadores sociais, 2006. Available from: www.ibge.gov.br Issy AM, Espada EB, Sakata RK, Lanchote VL, Auler Júnior JOC, Santos SRCJ. Efeito Analgésico Residual do Fentanil em Pacientes Submetidos a Revascularização do Miocárdio com Circulação Extracorpórea. Rev. Bras Anestesiol. 2002 set-out; 52(52):562-569. Jarvis C. Exame físico e avaliação de saúde. 3st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. Jordão MG, Santos ATL. Hipotensão arterial em cirurgia de revascularização do miocárdio: influência dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. Rev. Brás Anestesiol. 2002;52(2):209-216. Katz J, Melzack R. Measurement of pain. Surgical Clinics North America. 1999; 79(2):231-51. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;367(16):18-25.

105

Kim HS, Schwartz-Barcott D, Holter IM, Lorensen M. Developing a translation of the McGill pain questionnaire for cross-cultural comparison: an example from norway. Journal Advanced Nursing. 1995; 21:421-426. Kinrys G, Wygant LE. Transtornos de ansiedade em mulheres: gênero influencia o tratamento? Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl II):43-50. Kosminsky M, Góes PSA. Epidemiologia da dor orofacial: tipos de dores mais prevalentes. In: Teixeira MJ, Braum Filho JL, Márquez JÔ, Yeng LT. Dor contexto interdisciplinar. Curitiba: Atheneu; 2003. p.76-87. Lages N, Fonseca C, Neves A, Landeiro N, Abelha FJ. Náuseas e vômitos no pós-operatório: uma revisão do pequeno-grande problema. Rev. Bras. Anestesiol. 2005 set-out; 55(5):575-585. Lahtinen P, Kokki, HM, Hannú MD, Hynynen M. Pain after cardiac surgery: a prospective Cohort study of 1-year. Incidence and intensity. Anesthesiology. 2006; 105(3):794-800. Laurenti R, Buchalla CM, Caratin CVS. Doença isquêmica do coração, internações, tempo de permanência e gastos. Brasil, 1993 a 1997. Arq Bras Cardiol. 2000;74(6):483-487. Lelis RGB, Auler Júnior JOC. Lesão neurológica em cirurgia cardíaca: aspectos fisiopatológicos. Rev. Bras. Anestesiol. 2005 jul-agost;54(4):607-17 Leon MD. Ansiedade e medo no pré-operatório de cirurgia cardíaca: intervenção de enfermagem na abordagem psicossocial [dissertation]. São Paulo: Escola de enfermagem da Universidade de São Paulo/USP; 2007. 110p. Lo-biondo WG, Harber J. Pesquisa em Enfermagem: métodos, avaliação, crítica e utilização. Tradução Ivone Evangelista Cabral. 4st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. Luz HLM, Auler Júnior JOC. Temperatura e alterações no equilíbrio ácido base de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, sob normotermia e hipotermia. Rev. Bras. Anestesiol. 2002;52(2):197-208. Luz PL, Solimene MC. Peculiaridades da doença arterial coronária na mulher. Revista da Associação Médica Brasileira. 1999: 45(1):45-54.

106

Madigan SR, Raj PP. História y estado actual del tratamiento del dolor. In: Raj PP. Tratamento Prático Del Dolor. Madrid: Mosby-Doyma; 2000. p. 30-45. Marcolino JAM, Suzuki FM, Alli LAC Gozzani JL, Mathias LAST et al. Medida da ansiedade e da depressão em pacientes no pré-operatório: estudo comparativo. Rev. Bras. Anestesiol. 2007;57(2):157-166. Magro MCS. Cistatina C e rifle: avanços na avaliação da função renal em pós-operatório de cirurgia cardíaca [thesis]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2007. 75f. Massaron S, Bona S, Fumagalli U, Battafarano F, Elmore U, Rosati R. Analysis of post-surgical pain after inguinal hernia repair: a prospective study of 1,440 operations. Hernia. 2007;11:517-25. McCaffery M. Understanding your patients pain. Nursing. 1979;10(9):26-31. Menezes RA. Síndromes dolorosas: diagnóstico terapêutico, saúde física e mental. São Paulo: Revinter; 1999. Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975; 1:277-299. Melzack R. The short-form McGill pain questionnaire. The McGill pain questionnaire; major properties and scoring methods. Pain. 1987:30;191-7. Melzack R, Abbott FV, Zackon W, Mulder DS, Davis MWL. Pain on a surgical ward: a survey of the duration and intensity of pain and the effectiveness of medication. Pain. 1987;29: 67-72. Melzack R, Katz J. Pain measurement in persons. In: Wall PD, Melzack R. (editors). Textbook of pain. 3st. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. p.737-59 Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965:150(3699): 971-979. Melzack R, Wall PD. O desafio da dor. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian; 1982.

107

Melzack R. Wall PD, editors. Textbook of pain. 3st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. Milgrom LB, Brooks JÁ, Qi R, Bunell K, Wuestefeld S, Beckaman D. Pain levels experienced with activities after cardic surgery. Am J Critic Care. 2005;13(1):116-25. Miyaji KT, Buscati RI, Rodriguez AJA, Machado LB, Malbouisson LMS, Carmona MJC. Avaliação da correlação entre o dióxido de carbono expirado e o débito cardíaco em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Rev. Bras. Anestesiol. 2004 sept./oct.;54(5):625-633. Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, Gallo BM. Cuidados críticos de enfermagem: uma visão holística. 8st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. Mountcastle VB. Sensibilidade à dor e temperatura. In: Mountcastle VB (editor). Fisiologia médica. Trad.: L.M.S. Barreto. 13st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1978. p. 348-381. Mueller XM, Tinguely F, Tevaearai HT, Revelly JP, Chiolério R, Von Segesser LK. Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery. Chest. 2000 aug;118(2):391-6. Murta GF. Saberes e práticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. Caxias do Sul: Difusão; 2009. Myles PS, Hunt JO, Fletcher H, Solly R, Wordward D, Kelly S et al. Relation between quality of recovery in hospital and quality of life at 3 months after cardiac surgery. Anesthesiology. 2001;95(4):862-7. North American Nursing Association -NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2008-2010/organizado por North American Nursing Association; Cristina C., Trad. Porto Alegre: Artmed; 2008. Nascimento TS, Rabelo ER, Souza E. [update 2007 set. 21]. A presença de ansiedade não influencia na recuperação pós-operatória de cirurgia cardíaca. In: XVII Congresso de cardiologia do Rio Grande do Sul, 2007, Gramado. Anais Eletrônicos. Gramado: 2007. ID 17, Available from: <http://congresso.cardiol.br/sbc-rs/2007/temas-livres_simposios.asp>.

108

Nettina SM. Prática de Enfermagem. 10st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. Ortega EI. O tratamento da dor como um direito humano. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira, MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.77-90. Ortenzi A. Dor pós-operatória: como prevenir e quando atuar. Prática hospitalar[internet] 2006[cited 2009 fev 25] mar-abr;44. Available from: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2044/pgs/materia%2019-44.html. Parra AV, Amorim, RC, Wigman SE, Baccaria LM. et al. Retirada de dreno torácico em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Arq Ciênc Saúde. 2005 abr-jun;12(2):116-19. Pedroso RA, Celich KLS. Dor: quinto sinal vital, um desafio para o cuidar em enfermagem. Rev. Texto Contexto Enfem. 2006;15(2):270-6. Pedrosa MFV, Pimenta CAM, Cruz DALM. Efeitos dos programas educativos no controle da dor pós-operatória. Rev. Cienc. Cuid. Saúde. 2007 jan/mar;6(1):21-32. Pereira LV, Sousa FAEF. Estimação de categorias dos descritores da dor pós-operatória. Rev. Latino-Americana Enfermagem. 1998 out;6(4):41-8. Pereira LV, Sousa FAEF. Avaliação psicofísica de descritores de dor no pós-operatório. Rev. Latino-am Enfermagem[internet]2007[cited 2009 fev 24];15(3). Available from: www.eerp.usp.br/rlae. Peniche ACG. A ansiedade e o paciente cirúrgico: análise das variáveis intervenientes [thesis]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP;2005. 177p. Peniche ACG, Jouclas VMG, Chaves EC. A influencia da ansiedade na resposta do paciente no período pós-operatório. Rev. Esc. Enf. USP. 1999;33(4):391-403. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as outcome of sugery; a review of predictive factors. Anesthesiology. 2000;93(4):1123-33. Pimenta CAM. Controle da dor no domicílio. In: Brasil, Ministério da saúde. (Org.) Manual de enfermagem-Programa saúde da família. Brasília: Ministério da Saúde; 200. p.168-178.

109

Pimenta CAM, Koizumi MS, Ferreira MTC, Pimentel ILC. Dor: ocorrência e evolução no pós-operatório de cirurgia cardíaca e abdominal. Rev Paul de Enf. 1992;11(1):3-10. Pimenta CAM, Santos EMM, Chaves LD, Martins LM, Gutierrez BAO. Controle da dor no pós-operatório. Rev. Esc. Enf. USP. 2001 jun;35(2):180-3. Pimenta CAM, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev. Esc. Enf. USP. 1996 dez;30(3):473-83. Polit DF, Beck CT, Hungler RBP. Fundamentos da Pesquisa em Enfermagem: métodos, avaliação e utilização. Tradução Ana Thorrel. 5st ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2004. Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: e tudo aconteceu diante de nossos olhos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1999;14(3):177-84. Pud D, Amit A. Anxiety as a predictor of pain magnitude following termination of first-trimester pregnancy. Pain Med. 2005:6(2);143-8. Ready LB, Edwards WT. Management of acute pain: pratical guide. Seatlle: IASP; 1992. Rey R. History of pain. Paris: La Découverte; 1993. Reimer-Kent J. From Theory to practice: preventing pain after cardiac surgery. American Journal of critical care. 2003 march;2(2):136-142. Rivero OFG, Suárez MPP, Martínez RG, Palomino CV, Sossa OA, Bottía JM. Analgesia controlada por el paciente (PCA) en cirugía carditorácica. Experienci de 13 anos de la Fundación Cardivascular del Oriente Colombiano. MEDUNAB. 2001 abr;4(10):1-7. Rocha LA, Maia TF, Silva LF. Diagnósticos de enfermagem em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Enfermagem. 2006 maio-jun; 59(3):321-6. Rollman GB. Pain responsiveness. In: Heller IA, Schiff W, editors. The Psychology of Touch. Hillsdale: NJ; 1998. p.91-114.

110

Rowbotham MC. What is a “clinically meaningful” reduction in pain? Pain. 2001; 94(2):131-132. Ryder E, Ballantyne J. Dor pós-operatória em adultos. In: Ballantyne J, Frishman SM, Abdi S. Massachusetts general hospital manual de controle de dor. 2st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p.321-322. Sakata RK. Nomenclatura e classificação da dor. In: Sakata RK, Issy AM. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM Dor. 2st ed. São Paulo: Manole; 2008. p.64-87. Sakata RK, Issy AM. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM Dor. 2. ed. São Paulo: Manole; 2008. Sant’ana RPM, Pereira LV, Giuntini PB, Marquez JO, Sousa FAEF. Estimação de magnitude da linguagem da dor pós-operatória. Rev Dor. 2003;4(1):42-51. Silva MAS. Efeitos da intervenção treinamento, avaliação e registro sistematizado no controle da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca [dissertation]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2007. 129p. Silva MAM, Oliveira RA, Martins AS, Andrade RR. Tratamento das cardiopatias adquiridas. In: Caetano AJM, Kobayasi S. Clínica cirurgica: cirurgia torácica, gastrocirurgia, vascular, cardíaca, pediátrica, urologia e plástica. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p.510-520. Silva MF, Peniche ACG. Ansiedade do paciente no período pré-opertatório de revascularização do miocárdio como fator de risco de infecção [dissertation]. São Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2001. Silva MAS, Pimenta CAM, Pereira MHC. Impacto das intervenções aplicadas aos enfermeiros para o controle da dor no pós-operatória. In: 8° Congresso Brasileiro de Dor. Revista Dor: pesquisa, clínica e terapêutica. (suppl 2008). Goiânia, p.60-91. Silva JA, Ribeiro Filho NP. Avaliação e mensuração de dor: pesquisa, teoria e prática. Ribeirão Preto: Funpec; 2006. Silva LMH, Zago MMF. O cuidado do paciente oncológico com dor crônica na ótica do enfermeiro. Rev Latino-Am. Enfermagem. 2001;9(4):44-9.

111

Sloman R, Wruble AW, Rosen G, Rom M. Determination of clinically meaningful levels of pain reduction in patients experiencing acute postoperative pain. Pain Management Nursing. 2006: 7(4):153158. SOCIEDADE BRASILEIRA PARA ESTUDOS DE DOR - SBED. [Internet]. 2008a. [update 2009 maio 15]. Introdução sobre dor: Classificação. Available from: www.dor.org.br/classificacaodor.asp. SOCIEDADE BRASILEIRA PARA ESTUDOS DE DOR - SBED. [Internet]. 2008b. [update 2009 maio 15]. Projeto Brasil sem dor: controle da dor no Brasil. Available from: www.dor.org.br/classificacaodor.asp. Sousa FAEF. Mensuração: escalas de categorias versus escalas de razão. Acta Paulista Enfermagem. 1999;12(1):147-178. Sousa FAAE. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-Am. Enfermagem. 2002;10(3):446-447. Sousa FAEF, Silva JA. A métrica da dor (dormetria): problemas teóricos e metodológicos. Rev Dor. 2005;6(1):469-513. Souza RHS. Sentimentos e percepções do cliente no pré-operatório de cirurgia cardíaca [dissertation]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2004. 126p. Sousa RHS, Mantovani MF, Labronici LM. The illness feeling in the preoperative of cardiac surgery - a phenomenological study. Online Brazilian Journal Nursing. 2006;5(2):55-63. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Inventário de ansiedade traço-estado: IDATE (State-Trait Anxiety Inventory-STAI). Rio de Janeiro: Centros de estudo e psicologia aplicada (CEPEA); 1979. Spielberger CD, Sydeman SJ. State-Trait Anxiety Inventory and State Trait Anger Expression Inventory. In: Marvish ME, editor. The use of Psychological Testing for Treatment Planning and Outcome Assessment. Hillsdale: LEA; 1994. p. 292-321. Stefanini E, Kasinski N, Carvalho AC. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar de cardiologia. São Paulo: Manole; 2009.

112

Stevens SS. Psychophysics: Introduction to its perceptual, neural and social prospects. New York: John Wiley; 1975. Teixeira MJ. Dor: contexto interdisciplinar. Curitiba: Atheneu; 2003. Teixeira MJ. Dor: manual para o clínico. São Paulo: Atheneu; 2006. Teixeira MJ. Fisiopatologia da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.145-175. Teixeira MJ, Okada M. Dor: evolução histórica dos conhecimentos. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.27-56 Teixeira MJ, Dowgan SR, Siqueira T. Epidemiologia da dor In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.57-76 Teixeira MJ, Pimenta CAM. Epidemiologia da dor. In: Teixeira MJ (editor). Dor: conceitos gerais. São Paulo: Limay;1994. p.57-61. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Grossi SAAA, Cruz DALM. Avaliação da dor: fundamentos teóricos e análise crítica. Revista de Medicina (FMUSP), São Paulo. 1999;78:85-114. Teixeira MJ, Siqueira SRDT. Epidemiologia da dor. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.57-76. Teixeira MJ, Teixeira WGJ, Kraychete D. Epidemiologia da dor. In: Teixeira MJ. Dor contexto interdisciplinar. Curitiba: Maio; 2003. p.10-16 Teixeira MJ, Valverde Filho J. Dor aguda. In: Teixeira MJ. Dor contexto interdisciplinar. Curitiba: Atheneu; 2003. p.207-220 Teixeira MJ, Valverde Filho J. Tratamento de dor aguda e pós-operatória. In: Teixeira MJ. Dor: manual para o clínico. São Paulo: Atheneu; 2006.

113

Teixeira MJ, Yeng LT. Avaliação da dor. In: Teixeira MJ. Dor: manual para o clínico. São Paulo: Atheneu; 2006.p.25-38. Terry R, Niven C, Brodie C, Jones R, Prowse M. An exploration of the relationship between anxiety, expectations and memory for postoperative pain. Acute Pain. 2007;9:135-43. Tollison C. Handbook of chronic pain management. Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. Todd EM. Pain: Historical perspectives. In: Aronoff GN, editor. Evaluation and treatment of chronic pain. 2st ed. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1985. p. 1-16. Tomo TT, Rubbo AB. Tratamento farmacológico da dor. In: Leão ER, Chaves LD. Dor 5° sinal vital: reflexões e intervenções de enfermagem. 2st ed. São Paulo: Martinari; 2007. p.477-516. Valverde Filho J, Rosa CP, Santos, APSV. Dor pós-operatória. In: Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 510-527. Valverde Filho J, Ruiz-Neto PP, Freire RCMC. Análise descritiva de serviço de dor aguda pós-operatória em hospital terciário. Rev. Bras. Anestesiol. 2000;50(1):386-90. Vargas TVP, Maia EM, Dantas RAS. Sentimentos de pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Latino-Am. Enfermagem. 2006;14(3):44-49. Vasconcelos Filho PO, Carmona MJC, Auler Júnior JOC. Pecularidades no pós-operatório de cirurgia cardíaca no paciente idoso. Rev. Bras. Anestesiol. 2004;54(5):707 -27. Vila VSC, Mussi FC. O alívio da dor de pacientes no pós-operatório na perspectiva de enfermeiros de um centro de terapia intensiva. Rev. Esc. Enferm. USP. 2001;35(3):300-307. Xavier TT, Torres GV, Rocha VM. Dor pós operatória: características quanti-qualitativa relacionados à toracotomia póstero-lateral e esternotomia. Acta Cirúrgica Brasileira. 2005;20(suppl 1):63-68.

114

Weddel G. Somethesis and the chemical senses. Annual Review of Psychology. 1955; 6:119. Weisman C. Pulmorary function after cardiac and thoracic surgery. Anesth Analg. 1999;88(6):1272-1279. Werlang SC, Moraes MA, Azzolin K, Souza E. Avaliação da comunicação não verbal do paciente submetido à cirurgia cardíaca desde o acordar da anestesia geral até o momento da extubação. In: XVII Congresso de Cardiologia. Rio Grande do Sul, 2007. Who. World Health Organization. [Internet]. The World Health Report; 2004. [update 2006 out 01]. Statistical Annex Table 2 Deaths by cause, sex and mortality stratum in WHO regions estimates for 2002. Available from: <http://www.who.org>. Zalon M. Comparison of pain measures in surgical patients. J Nurs Meas. 1999:7:135-52.

115

APÊNDICE A

Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)

Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar a fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado de forma alguma e asseguro-lhe que sua identificação será mantida em sigilo. Caso tenha alguma dúvida em relação a pesquisa você pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás pelo fone (0xx62) 33521-1075 ou 3521-1076 (inclusive a cobrar).

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA TÍTULO DO PROJETO: DOR NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA POR ESTERNOTOMIA: OCORRÊNCIA, LOCALIZAÇÃO, INTENSIDADE E QUALIDADE PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Luciano Ramos de Lima TELEFONE PARA CONTATO: (62) 3311-1439 PESQUISADOR PARTICIPANTE: Lílian Varanda Pereira TELEFONE PARA CONTATO: (62) 3209-6182

Este estudo tem como objetivo avaliar a dor pós-operatória em pacientes que fazem cirurgia cardíaca identificando à localização, intensidade e qualidade da dor vivenciada. Também será verificada a ansiedade antes e após cirurgia. Você será entrevistado em seu quarto/apartamento por quatro dias. Será mantido o anonimato, ou seja, você não será identificado nos relatórios da pesquisa. Sua participação será como voluntário e sem ônus algum.

Ao estar participando da pesquisa você poderá sentir algum desconforto, caso isso ocorra minimizaremos com apoio, respeito quanto à privacidade, esclarecendo dúvidas em relação aos anseios vivenciados e se necessário a entrevista será suspensa até que você esteja em condições de dar continuidade a ela. Quanto aos benefícios, o estudo contribuirá com os avanços nos conhecimentos sobre a dor pós-operatória, proporcionando melhorias no alívio dessa experiência, para evitar sofrimento desnecessário.

Após repassar estas informações caso você aceite, será convidado a assinar o termo de consentimento livre esclarecido (TCE). Caso não queira continuar a participar do estudo após início ou no meio da coleta de dados não trará nenhum prejuízo quanto à continuidade de seu tratamento na unidade hospitalar no período pós-cirúrgico.

Os dados da pesquisa serão armazenados por cinco anos com os pesquisadores, após este período serão destruídos e incinerados. Os resultados da pesquisa serão apresentados em eventos científicos e publicados em revistas posteriormente.

Desde já nos colocamos a sua disposição para esclarecer qualquer dúvida com relação à pesquisa. E agradecemos sua colaboração. Atenciosamente,

____________________________ _____________________________ Luciano Ramos de lima Lílian Varanda Pereira Pesquisador responsável Pesquisador participante

CONSENTIMENTO DO USO DE DADOS DE PESSOA EM PESQUISA

Eu,__________________________, RG __________________, vítima (ou responsável), abaixo assinado, autorizo a participação do estudo sobre “DOR NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA POR ESTERNOTOMIA: OCORRÊNCIA, LOCALIZAÇÃO, INTENSIDADE E QUALIDADE”. Fui devidamente orientado e esclarecido pelo pesquisador Luciano Ramos de Lima, as questões que envolverão a pesquisa assim como os possíveis riscos e benefícios da minha

116

participação. Foi-me garantido que a qualquer hora posso retirar meu consentimento, sem que sofra alguma penalidade.

_____________, ____de____________de_______.

_____________________________________ Assinatura do participante

Testemunha 1: ___________________________________ Testemunha 2: ___________________________________

117

APÊNDICE B

Instrumento de coleta dados

A) Dados de identificação: 1- Nome: _______________________________ 2- Sexo: ( ) M ( )F Idade: ______anos 3- Situação conjugal: |___| casado |___| solteiro |___| viúvo |___| separado 4- Endereço: _____________________________Telefone: _____ 5- Leito: N° prontuário: DN: 6- Hora internação: Hora avaliação: Idade: 7- Diagnóstico para CC: Médico responsável: B) Dados Pré-operatórios 8- Estado físico: ASA I |___| ASA II |___| ASA III |___| 9- Escolaridade do chefe da casa: |___|analfabeto/3ªsérie fundamental |___|4ª série fundamental |___|fundamental completo |___|médio completo |___|superior completo 10- Marque o número de itens que possui em casa (de nenhum = 0 até 6ou+): carro|___| TV em cores|___| banheiro|___| empregada mensalista|___| rádio|___| máquina de lavar|___| videocassete/ou DVD|___| aspirador de pó|___| geladeira |___| freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex|___|

11- Consegue fazer julgamento por meio da escala numérica? ( ) S ( ) N

ESCALA NUMÉRICA

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12- Grau de ansiedade mensurada por meio do IDATEestado __________

Participante Nº _______ Data da coleta __/___/__ Hora da coleta ______min

118

C) Dados intra-operatórios 13- Tipo de cirurgia: _________________ Início: ____h Término _____ h Data: 14- Tipo de anestesia: _________________ Inicio: ____ h Término _____ h 15- Recebeu algum tipo de medicamento analgésico durante a cirurgia? |___| sim |___| não 15.1- Se sim, qual? |___| dipirona |___| morfina |___| AINH Outro ________ 15.2- Via IM |___| EV |___| Outra ______________________ 16- CEC: hora D) Dados Pós-operatórios POI|___| 1º PO|___| 2º PO|___| 3º PO|___| H: H: H: H: 17- Complicações FO: ( ) infecção ( ) hematoma ( ) outras ___________ 18- Data/Hora de admissão na UTI: ___/___/___ Hora:____________ 19- Horário da extubação: ___ h após a cirurgia 20- Estado cognitivo - método de Jarvis (2000) POI|___| 1º PO|___| 2º PO|___| 3º PO|___|

21- Horário da primeira queixa de dor / tipo e dose do analgésico utilizado:

Horário 1ª queixa de dor H_________ 22- Dor ao repouso e à inspiração profunda Presença de dor? S |___| N |___| SITUAÇÃO POI 1º

PO 2º PO

3º PO

Repouso

Inspiração

profunda

23- Localização da dor (se puder coloque a mão onde dói). SITUAÇÃO POI 1º

PO 2º PO

3º PO

Repouso

Inspiração

profunda

Diagrama corporal

119

24- Dor em outro local do corpo SITUAÇÃO POI 1º

PO 2º PO

3º PO

Repouso

Inspiração

profunda

25- Intensidade de dor SITUAÇÃO POI 1º

PO 2º PO

3º PO

Repouso

Inspiração

profunda

ESCALA NUMÉRICA

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. Qualidade de dor (global) Indices de dor Questionário de Dor McGill (MPQ-SF) I-S PRI-S Índice de dor sensitivo POI|___| 1º PO|___| 2º PO|___| 3º PO|___| I-A PRI-A Índice de dor afetivo POI|___| 1º PO|___| 2º PO|___| 3º PO|___| I-S+A PRI-T Índice de dor total POI|___| 1º PO|___| 2º PO|___| 3º PO|___| 27- Analgesia Analgésico POI 1º PO 2º PÓ 3º PO

28- Alta da UTI Data / / . hora: POI|___| 1º PO|___| 2º PO|___| 3º PO|___| Assinatura_______________

120

ANEXO A

Classificação ASA (American society of anesthesiologists)3 Estado físico do paciente Cirúrgico

ASA – P1 Paciente cirúrgico sem doença associada.

ASA – P2 Paciente com doença sistêmica leve.

ASA – P3 Paciente com doença sistêmica grave.

ASA – P4 Paciente com doença sistêmica que representa ameaça a vida.

ASA – P5 Paciente moribundo, sem expectativa de viva a menos que seja

operado.

ASA – P6 Paciente com morte cerebral, onde os órgãos serão removidos para

doação.

3 Dados disponíveis: www.asahq.org [acessado em: 08 setembro de 2007]

121

ANEXO B

Escala de Estado de Ansiedade/ IDATEestado (BIAGGIO et al., 1979)

(Protocolo de registro das avaliações de ansiedade)

Para responder às alternativas utilize a escala QUASE NUNCA = 1; ÀS VEZES = 2; FREQUENTEMENTE = 3; QUASE SEMPRE = 4. Nº SINTOMAS CONCORDO 01 Sinto-me bem 1 2 3 4 02 Canso-me facilmente 1 2 3 4 03 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4 04 Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem 1 2 3 4 05 Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões rapidamente 1 2 3 4 06 Sinto-me descansado 1 2 3 4 07 Sou calmo (a), ponderado(a) e senhor(a) de mim mesmo(a) 1 2 3 4 08 Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não

consigo resolver 1 2 3 4

09 Preocupo-me demais com as coisas sem importância 1 2 3 4 10 Sou feliz 1 2 3 4 11 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4 12 Não tenho muita confiança em mim mesmo(a) 1 2 3 4 13 Sinto-me seguro(a) 1 2 3 4 14 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4 15 Sinto-me deprimido(a) 1 2 3 4 16 Estou satisfeito(a) 1 2 3 4 17 Às vezes, idéias sem importância me entram na cabeça e ficam me

preocupando 1 2 3 4

18 Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los da cabeça 1 2 3 4 19 Sou uma pessoa estável 1 2 3 4 20 Fico tenso(a) e perturbado(a) quando penso em meus problemas do

momento 1 2 3 4

Escores de ansiedade segundo IDATE (estado) |__| 20 a 40 (baixo grau ansiedade) |__| >40 a 60 (médio grau de ansiedade) |__| >60 a 80 (alto grau de ansiedade).

122

ANEXO C

CHAVE DE CORREÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE CLASSES SOCIOECONOMICAS NO BRASIL (ABA/ABIPEME) 2008

Itens posse Não tem 1 2 3 4 Automóvel 0 4 7 9 9 Televisor em cores 0 4 7 11 14 Banheiro 0 4 5 6 7 Empregadas mensalistas 0 3 4 4 4 Rádio 0 1 2 3 4 Maquina de lavar 0 2 2 2 2 Vídeocassete ou dvd 0 2 2 2 2 Geladeira comum ou com freezer (independente ou não)

0 4/2 4/2 4/2 4/2

Instrução Analfabeto / 3ª série fundamental 0 4ª série fundamental 1 Fundamental completo 2 Médio completo 4 Superior completo 8

CLASSES Critério Abipeme A1 42-46 A2 35-41 B1 29-34 B2 23-28 C1 18-22 C2 14-17 D 8-13 E 0-17

123

ANEXO D

Questionário de McGill MPQ-SF (MELZACK, 1987) Escolha a palavra que melhor descreve a sua dor e marque qual a magnitude desta palavra na escala de 0 a 3

Dimensão Descritor Nenhuma

(o) Pouca

(1) Moderada

(2) Muita

(3) Sensitiva Latejante Sensitiva Tiro Sensitiva Punhalada Sensitiva Fina Sensitiva Cólica Sensitiva Mordida Sensitiva Calor/queimação Sensitiva Doída Sensitiva Pesada Sensitiva Sensível Sensitiva Rachando Afetiva Cansativa/exaustiva Afetiva Enjoada Afetiva Amedrontadora Afetiva Castigante/cruel IV Pontuação I-S PRI-S Índice estimativa dor sensorial I-A PRI-A Índice estimativa dor afetivo I-A+B PRI-T Índice estimativa dor total ESCALA NUMÉRICA DE DOR (EN)

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

124

ANEXO E

Parecer Comitê de Ética

125

II