7/26/2019 DOS.BTM 1.03.16.pdf

1/1

PT.

Carsurin

coarL'borabrp$

JAXARTA

I

AS(n|NOOAiUirE.ThFbor

Jl- A^eL..

gbk

89

K.Y' a

K.r

yor.n.

J.k

rl.

10720

Plr6n.

:

021

-

65110.125. 65t(x18

BAI{JARBARU

:

Jl. A. Yeni KM.21.0

Landasah Ulh San arbru

Phon

:

0511

-.4705849

SaMcG3

:

Anelytiad

d Tating

Lrbor.tory

Cons{lhri

SAMARINDA:

Jl. lr. H. Ju.rd.

llNo. ll

Phon

:

6.at

-

76t 056

Facairi.

:(E4l

-74aOG5

BJBI42O1IFM

Pengguna

Jau

FORMULIR PERMINTAAN

PENGU

JIAN

F

orm o/

Sample

Test

Order

Nomor

Sertifikat

Certifikat

No.

No. Laboratori

um

Inboratory

No.

rrrir

'\tlfrt\l

l o

Applicant

Alamat

Penggn:na

Jasa

Address

ofAplicant

kasi

Sample

kmple

Lrrcation

Jumlah

Sampel

Amount

o{

lhnple

No.

Kode

Sampel

Cde

of

sanple

Parameter Pengujian

Type

of

Test

Metode

Uji

Standart

Method

Biaya

per parameter

Cost

of

Dpe

I

i

1

i

TI

-f

Cataan

/

Note

Pengujian

selesai

tgl.

Tlc

tesl

completed

on

Jumtah

Biaya/fotal

Cost Rp

Uang

Mulia/Doun

Paym

Rp

RD.

Cost to be

p4ved

Rp

2016

Penerima

Received

by,

Pemesan

Applicant,

l7[

/cr-tAb

Dengan ini mengajukan

permintaan

untuk

pengujianianalisis

sebagri

berikut :

Afirm

to

be

otder

a

sample

test

or analysis

ol

kat*l

r

sarny\r

(

qW\

YI

.

rl

l\aaa

^ix;,|

-

Ldr1

,' J-,aa(*.hn

-(s

A6fM

(?

l9e'60

+,1117

Bial'a vans harus diluaasi