José Nunes de Alencar Neto

Resumo ECGem uma página

Prefácio

Este resumo nasceu em 2014, uma iniciativa de dois residentes de Cardiologia do Instituto Dante Pazzanese em São Paulo: José Nunes de Alencar Neto e Gabriela Miana de Mattos Paixão. Era, no princípio, basicamente um material de apoio para estudo dos residentes deste grupo no setor de Tele-Eletrocardiograma comandado pelo mestre Dr. Faustino França. Com o passar dos meses, no entanto, percebemos que este resumo passou a ser usado por outros grupos de residentes do mesmo instituto, por residentes de outros institutos de São Paulo e até por alguns de nossos chefes de outros setores.

Em 2016, impulsionado pelo desejo de ver um material que fosse completo como um residente de Cardiologia deseja, mas ao mesmo tempo objetivo e didático, como todos sempre desejamos ao comprar um livro, José Nunes de Alencar Neto publica “Eletrocardiograma: do I n t e r n a t o à C a rd i o l o g i a ” , c o n t e n d o basicamente todos os conceitos presentes naquele resumo, mas incluindo textos de fácil leitura, quase como bate-papos com o leitor.

No fim de 2016, sabendo da dificuldade que muitos possuem com o tema e recordando das dúvidas mais frequentes que médicos do Brasil apresentam, o autor decide reorganizar este resumo e trazê-lo em formato de eBook, desta vez com o desafio de abreviar o conteúdo em não mais que 1 página, sem perder a qualidade original.

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Livro do autor

QUER SABER MUITO MAIS?

ELETROCARDIOGRAMA: DO INTERNATO À CARDIOLOGIA

http://www.portodeideias.com.br/eletrocardiograma.html

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Sobre o autor

José Nunes de Alencar Neto é cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arritmologista pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Instrutor de ACLS pela American Heart Association (AHA). Autor de “Eletrocardiograma: do internato à cardiologia” pela editora Porto de Ideias. Short-term fellowship em Eletrocardiografia não-invasiva no Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona - Espanha).

Está cursando a residência de Eletrofisiologia Invasiva e Dispositivos de Estimulação Cardíaca pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Idealizador e instrutor do “Curso Avançado em Eletrocardiografia” pela TVMed, que será lançado em 2017.

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ECG Normal

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Papel milimetrado:

• Um quadradinho: 40ms e 0,1mV

• Cinco quadradinhos = um quadradão: 200ms e 0,5mV

Calibragem do aparelho:

• N = 10mm/mV. Velocidade standard: 25mm/s

• 2N = 20mm/mV (todas as inscrições aparecerão no papel com o dobro do tamanho)

• N/2 = 5mm/mV (metade do tamanho)

Ondas, segmentos e intervalos:

• Eixo cardíaco: entre -30 e +90º (D1 e aVF positivos. Se aVF negativo, a onda R de DII ainda tem que ser maior que a S).

• Onda P: até 2,5 quadradinhos de altura (amplitude 2,5 x 0,1 = 0,25mV) e duração (velocidade 2,5 x 40= 100ms).

• Intervalo PR: de três a cinco quadradinhos de duração (120 a 200ms)

• QRS: até três quadradinhos de duração (120ms).

• Segmento ST: ver sua relação com linha de base: está acima (supradesnivelamento) ou abaixo (infradesnivelamento) dela?

• Onda T: acompanha o QRS. “QRS negativo em V1, onda T negativa em V1”

• Intervalo QT: até 440ms em homens, 450ms em crianças e 460ms em mulheres

• Frequência cardíaca: entre 50 e 100bpm (entre 15 e 30 quadradinhos ou 3 e 6 quadradões)

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Sobrecargas e alterações Atriais

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Sobrecarga do átrio direito (SAD)

• Onda P com amplitude > 2,5 quadradinhos

• Sinal de Peñaloza-Tranchesi: QRS cresce > 3x sua amplitude de V1 para V2.

Sobrecarga do átrio esquerdo (SAE)

• Onda P com duração > 2,5 quadradinhos

• Sinal de Morris: em V1, a porção negativa da onda P tem > 1 quadradinho de amplitude e de duração

• Se o sinal persistir em V2, mesmo sem fechar critério, isso aumenta especificidade.

Bloqueio inter-atrial (Síndrome de Bayés)

• Onda P com duração > 3 quadradinhos com morfologia plus-minus (primeiro positiva, depois negativa) em DII, DIII e aVF.

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Sobrecarga de átrio direito: P > 2,5 quadradinhos de amplitude

Sobrecarga de átrio esquerdo: P > 2,5 quadradinhos de duração, índice de Morris em V1

Bloqueios de Ramo

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QRS > 120ms

• Direito

• Padrão de rsR’ em V1 - uma onda positiva seguida de uma negativa e depois uma positiva de novo, sendo esta última de maior amplitude

• Derivações aVR, V1, V2 e V3: onda T negativa, por ser oposta ao atraso na despolarização.

• Esquerdo

• rS em V1 ou só QS em V1: onda predominantemente negativa em V1.

• Padrão de “torre de jogo de xadrez” em D1, aVL, V5 e V6.

• Distúrbios de condução:

• Ramo direito: duração < 120ms, mas com padrão rsR’

• Ramo esquerdo: duração < 120ms e ausência do padrão de torre em jogo de Xadrez

• Bloqueio oculto de ramo esquerdo:

• V1 tem padrão de BRD e V6 tem torre de jogo de xadrez.

Para gravar: imagine que está dirigindo e vai virar à direita, pra onde você empurra a seta do carro? Para cima! E para esquerda? Pra baixo.

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BRD: QRS > 120ms com rsR’ em V1 - padrão predominantemente positivo

Bloqueio de ramo esquerdo: r muito pequeno e S enorme em V1. Torre de jogo de xadrez em V6

Sobrecargas ventriculares

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Direita

• R > S em V1

• S > R em V6

• Sokolow-Lyon de VD: R V1 + S V6 > 10,5mm

• Desvio do eixo pra direita (D1 negativo)

Esquerda

• Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 > 35 mm.

• Sokolow-Rappaport: S V1 + R V5 > 40 mm (usar em jovens).

• Cornell:S V3+R aVL > 28mm em homens e > 20 mm em mulheres.

• Gubner: R DI + S DIII > 25 mm.

Esquerda se há BDASE:

• Bozzi: S V1 + R V5 + S V5 > 25mm

• Gertsch: S DIII + maior R/S das precordiais > 30 mm em homens e 28 mm em mulheres

Esquerda se há BRD:

• Vandenberg: S V1 > 2mm; R V5 ou V6 > 15mm; R D1 > 11 mm.

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Bloqueios divisionais

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Divisões ramo esquerdo:

• Ântero-superior (BDASE):

• Desvio do eixo para além de -30º (D1 positivo, aVF negativo, S DII > R DII

• S DIII > S DII

• qR em D1 e aVL

• Progressão lenta de R nas precordiais

• Póstero-inferior (BDPIE):

• Desvio do eixo para além de +90º (aVF positivo, D1 com mais S que R)

• R de DIII > R DII

• Progressão lenta de R nas precordiais

Divisões ramo direito:

• Ântero-superior (BDASD):

• Desvio do eixo para além de -30º (D1 positivo, aVF negativo, S DII > R DII

• S DII > S DIII

• Progressão lenta de R nas precordiais

• Póstero-inferior (BDPID):

• Desvio do eixo para além de +90º (aVF positivo, D1 com mais S que R)

• R de DII > R DIII

• Progressão lenta de R nas precordiais

Perceba que a diferença entre BDASE/BDPIE e BDASD/BDPID é que nas esquerdas, as forças são maiores em DIII; e nas direitas em DII.

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Isquemia, lesão e necrose

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Paredes do coração pelo ECG:

Coronárias acometidas pelo ECG:

Isquemia

• Sub-endocárdica: T apiculada. É a primeira alteração do infarto.

•Sinal de DeWinter: infra-ST com T apiculada invertida. Oclusão de DA.

•Sub-epicárdica: T negativa. Não significa alteração aguda

Lesão

• Sub-endocárdica: infradesnivelamento do segmento ST

• Transmural: supra-desnivelamento do segmento ST - INFARTO COM SUPRA!

Necrose

• Onda q > 30ms de duração e > 25% da amplitude total do QRS

BRE ou Marca-passo

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Derivações Paredes

V1 e V2 Septal

V1 a V4 Ântero-septal

V1 a V6 Anterior extensa

V4 a V6 Apical

D1 e aVL Lateral

DII, DIII e aVF Inferior

V7, V8 e V9 fazendo espelho em V1 Lateral

Parede Artéria

Inferior CD ou Cx

Lateral Da ou Cx

Anteroior DA

Supra de ST.

S i n a l d e DeWinter

ECG na Clínica Médica

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Pericardite

• Supradesnivelamento difuso do ST, infradesnivelamento do PR

• Em suas fases, a T se inverte e depois volta ao normal

Tamponamento cardíaco

• Baixa amplitude elétrica

• Alternância elétrica

DPOC

• Baixa amplitude elétrica

• Desvio do eixo para direita

TEP

• S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII e T invertida em DIII)

• Taquicardia sinusal

Hipotermia

• Onda J de Osborne

• Bradicardia sinusal

Hipercalemia:

• Onda T apiculada, intervalos e ondas alargados.

Hipocalemia:

• Onda T achatada

Hipercalcemia:

• QT curto < 320ms

Hipocalcemia:

• QT longo

Digoxina:

• Bradicardia sinusal com extrassístoles

• ST em “colher de pedreiro”

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Infra em colher de pedreiro

Hipercalcemia

Alternância elétrica

Onda J de Osborne

Taqui-arritmias

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QRS LARGO: a dúvida é se é taquicardia ventricular ou supraventricular. Na dúvida, VENTRICULAR SEMPRE!! Estes são os critérios:

Brugada:

• Padrão concordante positivo ou negativo em V1 a V6 (tem só R ou só S!)

• Tempo do início da R até nadir (antônimo de pico) da S: > 100ms

• Dissociação atrioventricular: aparece uma onda p perdida no ECG.

• Critérios morfológicos: parece um BRD/BRE em V1, mas não parece em V6

Se sim para qualquer um desses: TV.

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RP’: intervalo da R para a P retrógrada (esta é negativa na parede inferior e positiva em V1). TRN: taquicardia por reentrada nodal. TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular (em casos de WPW). TA: taquicardia atrial. FA: fibrilação atrial. TAM: taquicardia atrial multifocal.

Bradi-arritmias

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Bloqueios atrioventriculares (P bloqueadas)

1º Grau:

• Intervalo PR > cinco quadradinhos ou 200ms

2º Grau Mobitz I ou Wenckebach:

• Intervalo PR vai alargando até que haja uma P bloqueada

2º Grau Mobitz II

• Intervalo PR não se modifica e, “do nada”, vem uma P bloqueada.

3º Grau ou Total:

• Átrio e ventrículo não conversam mais. Intervalo P-P regular, intervalo R-R regular também, mas os dois intervalos são diferentes entre si.

Bloqueios sino-auriculares (ausência de P)

1º Grau

• Arritmia sinusal: R-R irregulares, mas sempre com P.

2º Grau Tipo 1:

• Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é menor do que o intervalo entre três batimentos não-pausados.

2º Grau tipo 2:

• Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é múltipla do intervalo entre três batimentos não pausados (geralmente o dobro).

3º Grau:

• Silêncio sinusal. Outro foco assumiu: juncional ou idioventricular.

Outros ritmos bradicárdicos: bradicardia sinusal, extrassístoles com pausas compensatórias, fibrilação atrial de baixa resposta ventricular.

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BAVT: P regulares e QRS também, mas dissociados.

Bloqueio sino-atrial de 3º grau: não há nenhuma onda P e quem assumiu foi a junção.

ECG Pediátrico

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Onda P

• Avaliar igual adulto

Frequência cardíaca

• Geralmente mais alta

Ritmo cardíaco

• Mesmos critérios do adulto. Na criança é muito comum a arritmia sinusal fásica.

Intervalo PR

• Aumenta com a idade

Complexo QRS

• Eixo ao nascimento à direita e, no sexto mês de vida, já se encontra em valores normais

• R alta em V1 ao nascimento que tende a diminuir

Ondas T

• Positivas em V1 ao nascimento, mas têm que negativar em até 48h! Pode voltar a positivar aos 6 anos ou permanecer negativa por toda a vida.

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Referências

Alencar Neto, J.N. (2016). Eletrocardiograma: do internato à cardiologia (1a ed.). Porto de Ideias. http://www.portodeideias.com.br/eletrocardiograma.html

Bayés de Luna A. (2012). Clinical Electrocardiography: A Textbook (4a ed.). Wiley-Blackwell.

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