Educação Médica Continuada

“Urgências em Pneumologia e Endocrinologia”

- Comas associados a disfunções tiroidianas e metabolismo do cálcio –

10/09/2011

João Roberto Maciel MartinsEndocrinologia e Metabologia

Universidade Federal de São Paulo

Hipotiroidismo

Coma mixedematoso

“Síndrome rara que representa a expressão extrema do hipotiroidismo

grave não tratado e no qual os mecanismos adaptativos falham em

manter a homeostase corporal”

Coma mixedematoso

Quadro clínico

• Sintomas e/ou sinais Sintomas e/ou sinais característicos de característicos de hipotiroidismohipotiroidismo

- hipotiroidismo prévio- hipotiroidismo prévio- hipotiroidismo subclínico- hipotiroidismo subclínico

• Alteração do estado mentalAlteração do estado mental• Hipotermia (temp<34Hipotermia (temp<34ooC)C)• Presença de fatores Presença de fatores precipitantesprecipitantes

Coma mixedematoso

Quadro clínico

• HipotensãoHipotensão• HipoglicemiaHipoglicemia• HiponatremiaHiponatremia• Hipoventilação e acidose Hipoventilação e acidose respiratóriarespiratória• ConvulsãoConvulsão

Fatores precipitantes

• Exposição ao frio• Infecções• AVC• ICC• Medicamentos (anestésicos, narcóticos,

sedativos, anti-depressivos)• Trauma• Sangramentos

Coma mixedematoso

Diagnóstico• Clínico

- suspeição• Laboratorial

- anemia- hiponatremia- hipercolesterolemia- aumento de DHL e

CPK- aumento de TGO/TGP

• Complementar- Eletrocardiograma- RX de tórax

• Função tiroidiana- TSH elevado- TSH normal ou

baixo- T3/T4 baixos

Coma mixedematoso

Tratamento - reposição hormonal

• T4: 300 a 500 g iv (in bolus) + 50 a 100 g/dia iv• T3: 25 g, iv, 12/12hs• T4 + T3: 200-300 g de T4 + 25 g de T3, iv

Coma mixedematoso

Tratamento

• Insuficiência adrenal- hidrocortisona: 50 a 100 mg cada 6 ou 8 horas

• Hipotermia- aumento da temperatura corporal e do consumo

de oxigênio ocorre 2 a 3 horas após a infusão do T3 e 8 a 14 horas após o T4

- deve-se evitar o aquecimento externo do corpo devido à possibilidade de vasodilatação periférica e colapso vascular

Coma mixedematoso

Tratamento • Hiponatremia

- 120-130 mEq/L: expectante- < 120 mEq/L: 50 a 100 mL de NaCl 5% nas

primeiras horas

• Hipotensão- a reposição hormonal habitualmente é suficiente

para elevar a pressão- se severamente hipotenso a infusão de líquidos

pode ser feita, cuidadosamente

Coma mixedematoso

Tratamento Tratamento • Suporte ventilatórioSuporte ventilatório

- habitualmente necessário nas primeiras 48 horas- habitualmente necessário nas primeiras 48 horas* apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do * apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do

2º/3º dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se 2º/3º dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se prolongar por mais de 2 semanas.prolongar por mais de 2 semanas.•InfecçõesInfecções

- atentar para possíveis focos de infecção - atentar para possíveis focos de infecção (habitualmente respiratória)(habitualmente respiratória)

- alguns autores advogam o uso de antibióticos - alguns autores advogam o uso de antibióticos profilaticamente ao menos nos dois primeiros dias de manejo, profilaticamente ao menos nos dois primeiros dias de manejo, que são os mais críticos.que são os mais críticos.

Coma mixedematoso

Prognóstico

• Mesmo com o diagnóstico feito Mesmo com o diagnóstico feito rapidamente e todas as medidas rapidamente e todas as medidas terapêuticas tomadas a mortalidade do terapêuticas tomadas a mortalidade do coma mixedematoso ainda é elevada coma mixedematoso ainda é elevada (20%)(20%)

Coma mixedematoso

Crise tirotóxica

Crise tirotóxica:definição

• Emergência médica causada por exacerbação de um quadro de tirotoxicose e caracterizada por descompensação de um ou mais órgãos ou sistemas (Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006; Cooper, NEJM, 2005, Bahn et al., Thyroid 2011).

Epidemiologia • Ocorrência:

– Antes da década de 1970:• ±10% dos pós-operatórios de hipertiroidismo (Nelson and Becker,

Ann Surg, 1969)

– Mais recentemente:• 1-2% dos casos hospitalizados por tirotoxicose (Wartofsky, In:

The Thyroid, 1996; Dillman, Curr Ther Endocrinol Metab 1997, Bahn et al., Thyroid 2011)

• Mortalidade:– Anos 1920:

• ~100% (Lahey, NEJM, 1928)

– Anos 1970:• 30-75% (Mackin et al., NEJM, 1978)

– Atualmente:• Raramente ocorre (Dillman, Curr Ther Endocrinol Metab, 1997, Bahn et al.,

Thyroid 2011)

Causas

Causas

Quadro clínico I• Febre (>38,5oC)• Taquicardia acentuada• Disfunção gastrointestinal:

– Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia• Disfunção do sistema nervoso

central– Confusão, surto psicótico, apatia, coma

Quadro clínico II• Disfunção de órgãos/sistemas:

– ICC, hepatomegalia congestiva, edema pulmonar

– Arritmias (fibrilação atrial)– Insuficiência hepática (hepatite

fulminante e colestase): pela ICC, por isquemia - desnutrição grave

– IRA pré-renal (desidratação secundária à febre, diarréia e vômitos)

Quadro clínico III• Forma apática:

– Fraqueza extrema– Apatia emocional– Confusão

• Agitação e crise hipertensiva na indução anestésica

Patogênese• Desconhecida• Rápido aumento do T4 e T3• Alteração na ligação dos HT

às suas proteínas ligadoras• Aumento da resposta celular

aos HT na hipóxia tecidual

Fatores precipitantes• No passado: após

tiroidectomia

• Recidivas frequentes no quadro de hipertiroidismo devido a irregularidade no tratamento

• Suspensão dos anti-tiroidianos

• Uso de contrastes iodados • Radioiodo (I131)• Palpação vigorosa da

tiróide

• Atualmente: Infecções

• Cirurgias • Trauma • Cetoacidose diabética • Trabalho de parto• Estresse emocional• Tromboembolismo• AVC

Laboratório• TSH suprimido• T4 e T3 elevados• Cálcio sérico e FA elevados• Hiperglicemia • Aumento de DHL, transaminases,

bilirrubinas, gama-GT• Cortisol

Tratamento• Objetivos:

– Redução de nova síntese dos HT– Redução dos efeitos periféricos

dos HT– Suporte para as descompensações

sistêmicas– Identificação e tratamento das

causas precipitantes

• Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005• McKeown et al., Emerg Med Clin North Am, 2005 • Cooper, NEJM,2005 • Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006• Bahn et al., Thyroid 2011

Tratamento- diminuição de nova síntese -

• PTU: – 200-400mg cada 3-4 vezes/dia– Bloqueia a conversão T4—T3

(redução de ~30%)

• TPZ: – 20-25mg 6/6hs

Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006Cooper, NEJM, 2005

Bahn et al., Thyroid 2011

• Ácido iopanóico e ipodato

• Iodo/iodeto

Tratamento- diminuição dos efeitos periféricos (T3) -

• Contrastes radiológicos novos– Henetix (iobitridol-não iônico):

300-350 mg/mL de iodo

– Telebrix (iobitridol-iônico): 300-350 mg/mL de iodo

Tratamento- diminuição da liberação doT3 da glândula e conversão

T4/T3 -

• Iodeto de potássio (5-10%): – Deve ser dado pelo menos 01

(uma) hora após o PTU ou TPZ– 5 gotas 6/6hs

• Solução de Lugol: – 4-8 gotas 6/6 hs

Tratamento- diminuição da liberação doT3 da glândula -

Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006

• Propranolol: – 60-120 mg, vo, 6/6 ou 4/4 hs– 1-3mg, IV cada 4/6 hs– Bloqueia conversão T4/T3

• Atenolol: – 50-200mg/ dia– Cardio-seletivo

• Metoprolol: – 100-200 mg/dia

• Nadolol: – 40-80 mg/dia

• Esmolol: – 50-100 g/kg/min– Uso intravenoso– ICC

Tratamento- diminuição dos efeitos periféricos do excesso dos HTs -

Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006

• Dexametasona: – 2mg vo ou IV 6/6 hs

• Hidrocortisona: – 100 mg IV 8/8 hs

• Betametasona: – 0,5 mg IM ou IV 6/6 hs

• Todos diminuem conversão periférica de T4/T3

Tratamento- diminuição dos efeitos periféricos do excesso de HTs -

Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006Cooper, NEJM, 2005

Tratamentos alternativos• TPZ (uso retal):

– TPZ 1200 mg + 12 mL H2O + SPAN 80 + 52 mL tampão (Nabil, JCEM 1982).

• PTU (uso retal): – PTU 600 mg + 90 mL H2O (Yeung et al., Thyroid 1995).

• PTU (enema e supositório): – Enema: PTU 400 mg + 90 mL H2O– Supositório: PTU 200 mg + PEG (Jongjaroenprasert et

al., Thyroid 2002).• TPZ (intravenoso):

– TPZ 500 mg diluído em 50 mL NaCl 0,9% + filtrado em filtro 0,22 m (Hodak et al., Thyroid 2006).

• Amiodarona: – 200-600mg/dia

• Lítio:– 300mg 6/6/ hs

• Plasmaferese • Resinas ligadoras de T4 e T3 (Colestipol 20-

30g por dia)• Diálise

Evolução e prognóstico

• Depende do diagnóstico rápido e tratamento adequado (unidades intensivas)

• Mortalidade: – ~100% … 30-75% … (raramente)

Bartalena and Henneman 2007, in: http://www.thyroidmanager.org/Chapter12/12-frame.htm

Hipercalcemia maligna

Hipercalcemia Desordem do metabolismo do cálcio caracterizada tanto por aumento no aporte do metal para dentro da corrente sanguínea como por menor excreção renal.

Importante tanto no metabolismo intracelular como extracelular

condução nervosa contração muscular coagulação regulação enzimática e eletrolítica liberação hormonal

Wermers, J Bone Miner Res 2006

Etiologias

Fraker et al., World J Surg 2009Newey and Thakker, Endocr Pract 2011

Com aumento do PTH Sem aumento do PTHHiperparatiroidismo 1° Malignidade

Adenoma/hiperplasia/carcinoma Uso de tiazídicosMEN 1 (90%) / MEN 2A (30%) Hipocalciúria familiar

Deficiência de vitamina DTumor de mandíbula

HPP 2° a doença renal crônica

Classificação

Fraker et al., World J Surg 2009Newey and Thakker, Endocr Pract 2011

Leve Moderada Crise hipercalcêmica

10,5-11,9 mg/dL

12,0-13,9 mg/dL

14,0-16,0 mg/dL

Hipercalcemia da malignidade

PTH-rp Mestástase osteolíticas20% 80%

Etiologias

Quadro Clínico

RENAIS ÓSSEAS HIPERCALCEMIANefrolitíase Osteíte fibrosa cística Fraqueza muscular

Hipercalciúria Tumor marrom AtaxiaNefrocalcinose Fraturas patológicas Desidratação

Redução do clearance

Deformidades ósseas Letargia

Poliúria Dores ósseas ComportamentaisBaixa massa óssea

(DO)Coma

Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004

Quadro Clínico

GASTRO-INTESTINAIS NEURO/MÚSCULO/PSÍQUICO

CARDIOVASCULAR

Anorexia Miopatia proximal HipertensãoNáusea Fraqueza Prolongamento QTVômitos Depressão Hipertrofia ventricular

Dor abdominal Déficit de atençãoObstipação Perda de memória

Úlcera péptica ComaPancreatite aguda

Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004

Tratamento

Expansão de volume com solução isotônica Diurético de alça

suplementação com potássio e magnésio Mobilização Diminuição do aporte (cálcio/vitamina D) Inibição da reabsorção – bifosfonato/pamidronato Corticosteróides

doenças linfoproliferativas / sarcoidose Diálise Ressecção cirúrgica

Wermers, J Bone Miner Res 2006

Obrigado!