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Dr. Marcos MendonçaCRM/MG: 7.319

Caso Clínico

Tratamento da endometriose: uso de progestagênio oral isolado

L.BR

.MKT

.09.

2015

.396

4

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O autor Alexandre Abizaid declara ser consultor médico nos laboratórios Abbott Vascular e Elixir Medical. Os demais autores declaram não ter conflitos de interesse.

EM 7332

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Abizaid, Alexandre

Suportes vasculares biorreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica / Alexandre Abizaid ; J. Ribamar Costa Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

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1. Cardiologia. 2. Coração - Doenças. I. Título.

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O autor recebeu honorários para a produção desta publicação.

O autor declara não ter conflitos de interesse.

EM 9307


Dr. Marcos MendonçaCRM/MG: 7.319

Professor Doutor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

A endometriose é uma condição clínica que, quando presente, pode gerar

grande impacto na qualidade de vida, causar distúrbios emocionais e com-

prometer as relações familiares. Além disso, pode determinar altas taxas de

absenteísmo no trabalho, com prejuízo para a economia.1

Os locais mais afetados são os órgãos pélvicos e o peritônio, podendo

ser encontrados implantes em sítios mais distantes. A extensão da doença

varia de pequenas lesões a grandes cistos endometrióticos no ovário (en-

dometriomas).

As manifestações clínicas mais frequentes são dor pélvica, dismenor-

reia e dispareunia. Também podem estar presentes sintomas relacionados

aos sítios acometidos, tais como hematoquesia, tenesmo e diarreia, em

casos de acometimento intestinal e disúria, no acometimento ureteral. O

processo inflamatório crônico e a consequente distorção da anatomia pél-

vica também podem explicar a subfertilidade ou infertilidade presentes em

algumas pacientes.

As lesões endometrióticas podem se apresentar como um achado cirúrgi-

co casual em mulheres assintomáticas ou associadas ao conjunto de sinais

Caso Clínico


1


2

Caso C l í n i co

e sintomas descritos anteriormente. A cirurgia tem papel diagnóstico e tera-

pêutico, porém, especialmente em pacientes com doença menos extensa, a

primeira abordagem terapêutica é clinica com base na suspeita da presença

de endometriose a partir do exame ginecológico, da ultrassonografia transva-

ginal e, eventualmente, da ressonância magnética da pelve.2

A ultrassonografia pélvica transvaginal é muito importante na identifica-

ção e localização de focos de endometriose, endometriomas ovarianos e

na pesquisa de possível envolvimento vesical e retal. Em geral, a imagem é

de um cisto simples, com paredes regulares e finas, de conteúdo anecoico,

podendo conter debris. A ressonância nuclear magnética pode apresentar

resultados superiores aos da ultrassonografia, não sendo, entretanto, indi-

cada na rotina diagnóstica.2

Uma metanálise da Cochrane de 5 estudos randômicos que avaliaram o

tratamento laparoscópico da endometriose, comparada à laparoscopia com

finalidade apenas diagnóstica, mostrou que a dor foi significativamente me-

lhorada no grupo tratado.3 Estudo de Sutton et al. mostrou que a propor-

ção de pacientes com melhora dos sintomas dolorosos foi significativamente

maior entre as pacientes com endometriose moderada e leve (100 e 70%,

respectivamente) do que naquelas com doença mínima (40%).4 A recidiva da

dor após repetidas cirurgias para tratar doença recorrente variou de 20 a 40%,

similar ao observado na cirurgia primária.5

Estima-se que, em 70% dos casos, o cisto endometriótico localiza-se nos

ovários e esta forma de manifestação localizada de endometriose é concei-

tuada como endometrioma.6 A etiologia do endometrioma é tão controversa

quanto a da própria endometriose, e várias teorias são aventadas para expli-

cá-la, entre as quais a da invaginação de um foco de endometriose existente

na periferia do ovário. Deve-se pensar nessa hipótese diagnóstica quando a

paciente apresentar quadro clínico de dor pélvica crônica, dismenorreia e/ou

infertilidade, e o exame físico evidenciar uma massa pélvica.

As opções terapêuticas para a endometriose incluem o tratamento clínico

ou a cirugia, dependendo, entre outros fatores, da gravidade da doença.


3


O tratamento clínico dos endometriomas ovarianos pode levar à sua redu-

ção temporária, mas não a sua resolução completa. Entretanto, a cirurgia é a

primeira abordagem para endometriomas sintomáticos ou volumosos.7

As opções cirúrgicas conservadoras incluem a excisão da parede do cis-

to, drenagem e coagulação/ablação do cisto, e simples drenagem do cisto.

A excisão é mais efetiva que a fenestração e ablação da parede do cisto,

com base nas taxas mais baixas de reoperação e na melhora da dismenor-

reia, da dispareunia profunda e da dor pélvica acíclica.8 Entretanto, com a

excisão do cisto existe o risco de dano ao ovário e diminuição de sua reser-

va folicular.9 A simples drenagem dos endometriomas é associada ao alto

risco de recorrência (80 a 100%) em um período de 6 meses e, por isso, não

é recomendada.10

O uso de fármacos no tratamento dos endometriomas pode facilitar a téc-

nica cirúrgica ao reduzir a vascularização pélvica, o tamanho dos cistos e a

resposta inflamatória pós-operatória.11

O objetivo principal do tratamento clínico da endometriose é o alívio da dor

e a redução das lesões, visando a melhora da qualidade de vida das mulheres

afetadas e o restabelecimento da fertilidade. Ao indicá-lo, deve-se considerar

não somente a eficácia, mas também a segurança e a tolerabilidade.2

Dentre os tratamentos medicamentosos, têm sido utilizados anti-inflama-

tórios não esteroides (AINES) e anticoncepcionais orais combinados, em-

bora a evidência científica sobre ambos seja discutível. Entre as limitações

para o uso dos AINES estão os efeitos adversos no trato gastrointestinal

e o efeito anovulatório quando estes fármacos são utilizados no meio do

ciclo.12,13 Observações clínicas já mostraram que a utilização de anticon-

cepcionais orais combinados para controle da dor não evitou o avanço das

lesões endometrióticas.14

Com eficácia comprovada, porém com evidências limitadas em relação à

posologia e à duração do tratamento, incluem-se os análogos do hormônio li-

berador de gonadotropinas (GnRH). Entre os efeitos adversos desse grupo de

compostos, destacam-se manifestações de hipoestrogenismo, tais como on-


4

Caso C l í n i co

das de calor e ressecamento vaginal, e perda de massa óssea. Outro composto,

o danazol, é cada vez menos utilizado no tratamento da endometriose em

razão de efeitos adversos severos, tais como acne, edema, aumento de peso,

cãibras musculares e spotting.2

Os progestagênios vêm sendo utilizados há vários anos como terapia me-

dicamentosa da endometriose, apesar de limitada evidência resultante de

estudos controlados (particulamente quando comparados a placebo) para

suportar a efetividade de muitos compostos dessa classe. O dienogeste é

o único progestagênio oral especificamente indicado para o tratamento da

endometriose, e sua eficácia e tolerabilidade foram investigadas em vários

estudos randômicos: com variação de doses,15 comparativos com placebo16

ou com agonistas de GnRH17 e a longo prazo, após 53 semanas de tratamen-

to.18 Nesses estudos, o dienogeste demonstrou ser efetivo na redução dos

sintomas de dor, como dismenorreia, dor pélvica pré-menstrual, dispareunia

profunda e dor pélvica crônica, e na diminuição de lesões. Sua eficácia é

superior a do placebo e equivalente a dos agonistas de GnRH, porém com

melhor tolerabilidade.

Como o alívio da dor é um dos principais objetivos do tratamento da endo-

metriose, esses resultados devem ser considerados indicadores do sucesso

do tratamento com este progestagênio.

Relato de caso

Paciente de 43 anos, leucoderma, relatava metrorragias intensas e per-

sistentes dos 35 aos 40 anos de idade associadas à dor pélvica e dismenor-

reia progressiva. Foi submetida à videolaparoscopia diagnóstica em maio de

2006, que revelou múltiplos focos sugestivos de endometriose distribuídos

na região perivesical, no septo retovaginal, e no ligamento uterossacro di-

reito (Figura 1). Também foram revelados focos ovarianos bilateralmente,

além de três pequenos miomas subserosos, o maior medindo 2 cm, na re-

gião fúndica. Durante o procedimento, foram retirados fragmentos das áreas

suspeitas para biópsia e o diagnóstico de endometriose foi confirmado pelo

exame histopatológico.


5


Figura 1 – Focos de endometriose perivesical no septo retovaginal e no ligamento uterossacro.Fonte: Cortesia do autor.

Após a confirmação, foi prescrito tratamento hormonal: utilizou vários

contraceptivos orais combinados, sem sucesso no controle do sangra-

mento genital e da dor pélvica. Recebeu hemotransfusão por três oca-

siões, tamanha era a intensidade da perda sanguínea, a qual se mostrava

refratária às medicações. A paciente relatou ganho de peso significativo,

que atribuiu ao uso das pílulas.

Após 4 anos utilizando contraceptivos sem melhora clínica, foi realizada

inserção do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, com o qual

permaneceu durante 8 meses, período em que ainda manteve o sangra-

mento uterino e a dor pélvica. Assim, aos 40 anos de idade, foi submetida

à histerectomia subtotal.

Mesmo após a histerectomia, a paciente manteve o quadro de dor pélvica

persistente, o que motivou nova avaliação. O exame clínico mostrou massa de

consistência cística ocupando toda a região hipogástrica. A ultrassonografia

pélvica realizada em fevereiro de 2014 mostrou volumosa massa cística que

ocupava toda a pelve, de limites bem-definidos, multiloculada, de paredes

finas e regulares. Algumas lojas apresentavam conteúdo denso, sem sinais de

neovascularização (Figura 2).

Em março de 2014, foi realizada ressonância magnética da pelve,

que mostrou volumosa formação cística, homogênea, com finos sep-

tos internos, ocupando a região anexial esquerda, e estendendo-se para

a região central da cavidade pélvica com volume calculado de 565,0 cm3 e

espessamento dos ligamentos uterossacros sugerindo endometriose pro-

funda (Figura 3).

focos de endometriose perivesical

úteromúltiplos focos de endometriose no septo retrovaginal

endometriose uterossacro direito


Caso C l í n i co

6

Figura 2 – Ultrassonografia: cisto pélvico complexo, sem sinais de neovascularização.Fonte: Cortesia do autor.

Figura 3 – Ressonância magnética: volumoso cisto pélvico de 565,0 cm3 e tecido fibroa-derencial.Fonte: Cortesia do autor.

Então, naquele mesmo mês, a paciente iniciou o uso de dienogeste, via

oral, na dose de 2 mg ao dia, contínuo.

Após 6 meses de tratamento, em setembro de 2014, a paciente relatava re-

missão completa da dor pélvica, assim como da sensação de peso na região

hipogástrica. Foi então realizada nova avaliação clínica, na qual se constatou

diminuição importante da massa cística pélvica. Seguiu-se nova ultrassono-

TECIDO FIBROADERENCIAL TECIDO FIBROADERENCIAL


7


grafia, que confirmou significativa redução volumétrica da referida massa,

cujo volume calculado foi de 357,3 cm3 (Figura 4).

Figura 4 – Ultrassonografia: cisto pélvico complexo de 357,3 cm3.Fonte: Cortesia do autor.

Comentários

A eficácia de dienogeste para o alívio da dor, utilizando-se a dose diária de

2 mg, por períodos que variaram de 12 a 53 semanas já foi relatada na litera-

tura médica. Também já foi observado que a redução da dor pélvica persistiu

por no mínimo 24 semanas após o final do tratamento.18

No presente caso, a eficácia observada com dienogeste, associada à sua

boa aceitação, possibilitou a manutenção do tratamento clínico, evitando as-

sim que a paciente necessitasse de intervenção cirúrgica.

Conclusão

Neste relato de caso, é possível constatar que após longo período de

transtornos físicos e emocionais, em razão da ineficácia dos tratamentos ins-

tituídos, a remissão dos sintomas e a diminuição importante da massa pélvica

cística foram estabelecidas com o uso contínuo de dienogeste. Atribui-se tal

efetividade à singularidade do mecanismo de ação, assim como à boa tolera-

bilidade dessa medicação.

O dienogeste, ao contrário dos contraceptivos orais combinados, não tem

propriedades androgênicas nem estrogênicas, e apresenta atividade antian-

drogênica sem atividade glicocorticoide. Não foram observados casos de

COLO UTERINO

OVÁRIO DIR.


8

tromboembolismo venoso nos estudos clínicos conduzidos durante seu pro-

grama de desenvolvimento. A grande vantagem do dienogeste em relação

aos outros progestagênios no tratamento da endometriose é o seu forte efeito

progestacional sobre o endométrio. Portanto, justifica-se a sua escolha como

recurso terapêutico.19

A endometriose deve ser vista como uma doença crônica que requer um

planejamento terapêutico de longo prazo. A utilização de tratamento clínico

deve ser sempre inicialmente considerada para se evitar procedimentos cirúr-

gicos repetidos.2,18,20

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Caso C l í n i co


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