Enfcardio03

Curso de

Enfermagem em Cardiologia

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

MÓDULO III 4. DOENÇAS CARDÍACAS II 4.1 Endocardites

Endocardite é o nome dado às afecções, infecciosas ou não, do endocárdio. A

maioria das endocardites tem uma origem infecciosa e os microorganismos mais

freqüentemente causadores dessa doença são: bactérias, fungos, micobactérias,

riquetsias, clamídias, micoplasmas.

Os agentes mais comuns são: estreptococos, estafilococos, enterococos, alguns

germes gram-negativos.

Também existem reações inflamatórias do endocárdio provocadas por doenças

auto-imunes, nas quais não encontramos um agente infeccioso na reação inflamatória do

endocárdio.

A endocardite se localiza preferencialmente nas válvulas do coração, mas pode ser

encontrada em qualquer parte do endocárdio, podendo ser classificada em aguda e

subaguda.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

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A aguda se caracteriza pela intensa toxicidade e rápida progressão, podendo

evoluir em dias para a morte. Costuma provocar infecções à distância, como no cérebro,

rins, pulmões, fígado, olhos. O agente etiológico mais comum é o estafilococos aureus.

Já a subaguda tem a evolução mais lenta, persistindo por até meses e, na maioria

dos casos, é causada por Estreptococos viridans, enterococos, estafilococos coagulase

negativos ou bacilos gram-negativos.

A endocardite pode atingir as pessoas em qualquer idade e os sintomas e sinais

principais são: febre de longa duração, suores noturnos persistentes, astenia, baço

aumentado de volume, alterações cardíacas, como o agravamento súbito de uma doença

cardíaca previamente existente.

O que favorece o aparecimento de endocardites

As pessoas portadoras de lesões valvulares do coração, congênitas ou adquiridas,

são as mais propensas a apresentarem a doença. Contudo, a endocardite também ocorre

em pessoas que não tenham lesões cardíacas.

As endocardites surgem principalmente depois de procedimentos invasivos, em que há a

invasão do organismo, como cirurgias, extrações dentárias, colocação de sondas,

manipulação de abscessos (espinhas ou furúnculos). Em alguns grupos, a metade dos

casos encontrados de endocardite é em pessoas que fizeram ou fazem uso de drogas

injetáveis.

Um outro grupo de pessoas seguidamente acometido de endocardite encontra-se

entre os que foram submetidos a cirurgia cardíaca. Existem trabalhos que relatam que até

30% das válvulas artificiais implantadas nos corações são atingidas por infecção. Diagnóstico

O diagnóstico de endocardite é feito principalmente quando existe um alto índice de

suspeita do médico naqueles pacientes que tenham febres prolongadas e sem um outro

diagnóstico que explique a elevação da temperatura. A história de procedimentos

cirúrgicos, dentários e uso de drogas aumentam a suspeita. Para um diagnóstico de

endocardite, o médico se vale de um bom exame clínico do sistema cardiovascular, no

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qual se destacam o surgimento ou a alteração em sopros anteriormente existentes, o

aumento do baço, alterações ecocardiográficas e culturas do sangue.

Atualmente, um dos exames que mais auxilia para o diagnóstico de endocardite é a

ecografia trans-esofágica. Em um grande número de casos, não se consegue obter uma

cultura positiva do sangue para identificar o agente causador da endocardite. Nos

melhores laboratórios, que tenham acesso às técnicas mais apuradas, em cerca de 70 a

80% dos casos em que se colhe o sangue dos pacientes se consegue obter culturas

positivas que identifiquem o agente etiológico. Uma das razões para a falta de

identificação está no fato da maioria dos pacientes estarem recebendo antibióticos

administrados às cegas, isto é, sem ter um diagnóstico etiológico confirmado.

Tratamento

O tratamento é feito com antibióticos em doses generosas e durante um tempo

prolongado, em média 30 dias. Alguns pacientes, uma vez curada a infecção do coração,

havendo alterações severas de válvulas, devem ser submetidos a troca cirúrgica dessa

válvula. Denomina-se de endocardite hospitalar aquela que ocorre em pessoas tratadas

em hospital, que não foram submetidas a procedimentos sobre o coração, e que tendo ou

não uma lesão cardíaca ou uma válvula artificial, desenvolvem endocardite atribuída ao

uso de agulhas ou cateteres infectados, instrumentação ou cirurgia de vias urinárias ou

digestivas.

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Microrganismos mais freqüentemente envolvidos na endocardite Estreptococcus viridans de 30 a 65% dos casos de endocardite não relacionados ao uso de drogas ilícitas, são causados por esse agente. Ele é um habitante normal das nossas vias aéreas e orofaringe. Essa endocardite é muito encontrada em portadores de lesões valvulares que foram submetidos a tratamentos dentários nos dias precedentes à descoberta de endocardite.

Estreptococcus bovis (e outros)

é geralmente um habitante normal do trato digestivo, estando envolvido em cerca de 27% dos casos de endocardite. É mais freqüente em pacientes portadores de câncer ou pólipos intestinais. Estreptococcus pneumoniae Embora esse germe seja muito encontrado no sangue dos portadores de infecções causadas por ele, só em 1 a 3% ele atinge o coração. É encontrado em alcoolistas e costuma estar associado a meningite e pneumonia.

Enterococcus Em 85 % dos casos de endocardite provocada pelos enterococos, os responsáveis são e E. faecalis ou o E. faecium. São habitantes normais do trato digestivo e urinário e os casos de endocardite por eles causados costumam ser em pessoas jovens, principalmente em mulheres jovens e homens idosos, como conseqüência da manipulações do trato genitourinário.

Estafilococos O E. aureus dos coagulase positivos e o E. epidermidis entre os coagulase negativos, são os mais encontrados em casos de endocardite provocados pelo uso de sondas, drenos e próteses de uso hospitalar.

Fungos Os fungos podem estar envolvidos em casos de endocardite, bacteriana ou não, que se caracterizam por lesões vegetantes de proporções maiores causando embolias. São particularmente encontrados em pacientes que tiveram válvulas cardíacas trocadas e em usuários de drogas ilícitas injetáveis.

Endocardite não bacteriana trombótica Pode surgir em pacientes que tenham sofrido uma lesão no endocárdio e em portadores de doenças que se acompanham de hipercoagulabilidade do sangue. É mais encontrada em pessoas idosas, em portadores de doenças malignas, lesões de válvulas, portadores de lupus eritematoso sistêmico e em pacientes que tiveram cateteres implantados em procedimentos hospitalares. Esse tipo de endocardite chega a ser detectado em l,3% das necrópsias.

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Sintomas e sinais Sintomas de endocardite, mais freqüentes:

Calafrios - 40 a 70%

Suores, principalmente noturnos - 25%

Emagrecimento - 25 a 35%

Falta de ar - 20 a 40%

Tosse - 25%

Confusão mental - 10 a 20%

Dores diversas - 5 a 35%.

Sinais de endocardite, os mais freqüentes: Febre - 80 a 90%

Sopro no coração - 80 a 85%

Mudanças dos sopros cardíacos - 10 a 40%

Agravamento súbito de doença cardíaca preexistente - 30%

Alterações neurológicas - 30 a 40%

Embolias arteriais ou pulmonares - 20 a 40%

Aumento do baço - 15 a 50%

Manifestações periféricas - 5 a 40% (em pele, unhas, fundo do olho)

4.2 Miocardiopatias

A miocardiopatia é um distúrbio progressivo que altera a estrutura ou compromete

a função da parede muscular das câmaras inferiores do coração (ventrículos). Pode ser

causada por muitas doenças conhecidas ou pode não ter uma causa identificável.

Coração dilatadoCoração hipertrofiadoCoração normal

4.2.1 Miocardiopatia Congestiva Dilatada

O termo miocardiopatia congestiva dilatada refere-se a um grupo de distúrbios

cardíacos nos quais os ventrículos dilatam, mas são incapazes de bombear um volume de

sangue suficiente que supra as demandas do organismo e acarretam a insuficiência

cardíaca. Nos Estados Unidos, a causa identificável mais comum da miocardiopatia

congestiva dilatada é a doença arterial coronariana disseminada. Essa doença arterial

coronariana acarreta uma irrigação sangüínea inadequada ao miocárdio, a qual pode

levar a uma lesão permanente. Como conseqüência, a parte do miocárdio não lesada

sofre um espessamento para compensar a perda da função de bomba. Quando esse

espessamento não compensa adequadamente, ocorre a miocardiopatia congestiva

dilatada. Uma inflamação aguda do miocárdio (miocardite) por uma infecção viral pode

enfraquecer esse músculo e causar miocardiopatia congestiva dilatada (às vezes

denominada miocardiopatia viral). Nos Estados Unidos, a infecção pelo coxsa-ckievírus B

é a causa mais comum de miocardiopatia viral. Alguns distúrbios hormonais crônicos,

como o diabetes e os distúrbios tireoideanos, podem produzir a miocardiopatia congestiva

dilatada. O problema também pode ser causado por drogas, como o álcool e a cocaína, e

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por medicamentos, como os antidepressivos. A miocardiopatia alcoólica pode ocorrer

após aproximadamente dez anos de consumo intenso de álcool. Raramente, gravidez ou

doenças do tecido conjuntivo, como a artrite reumatóide, podem causar a miocardiopatia

congestiva dilatada.

Sintomas e Diagnóstico

Os primeiros sintomas usuais da miocardiopatia congestiva dilatada – dificuldade

respiratória durante os exercícios e cansaço fácil – são decorrentes do enfraquecimento

da função de bomba do coração (insuficiência cardíaca). Quando a miocardiopatia é

decorrente de uma infecção, os primeiros sintomas podem ser uma febre súbita e

sintomas similares aos do resfriado. Qualquer que seja a causa, a freqüência cardíaca

aumenta, a pressão arterial é normal ou baixa, ocorre retenção de líquido nos membros

inferiores e no abdômen e os pulmões apresentam congestão líquida.

A dilatação do coração faz com que as válvulas cardíacas abram e fechem

inadequadamente e aquelas que permitem a passagem do sangue aos ventrículos (as

válvulas mitral e tricúspide), freqüentemente, apresentam insuficiência. Um fechamento

valvular inadequado produz sopro, o qual pode ser auscultado pelo médico com o auxílio

de um estetoscópio. A lesão miocárdica e a dilatação podem tornar aumentar ou diminuir

anormalmente o ritmo cardíaco. Essas anormalidades interferem ainda mais na função de

bomba do coração. O diagnóstico é baseado nos sintomas e no exame físico.

A eletrocardiografia (procedimento que examina a atividade elétrica do coração)

pode revelar alterações características. A ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultra-

sônicas para gerar uma imagem das estruturas cardíacas) e a ressonância magnética

(RM) podem ser utilizadas para a confirmação do diagnóstico. Se o diagnóstico

permanecer duvidoso, um cateter destinado a mensurar a pressão é inserido no coração

para uma avaliação mais precisa. Durante a cateterização, uma amostra de tecido pode

ser removida para ser submetida a um exame microscópico (biópsia), para confirmar o

diagnóstico e, freqüentemente, para detectar a causa.

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Prognóstico e Tratamento

Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre nos

cinco anos subseqüentes ao início dos sintomas e o prognóstico piora à medida que as

paredes cardíacas tornam-se mais delgadas e a função cardíaca diminui. As anomalias

do ritmo cardíaco também indicam um prognóstico ruim. Em geral, a sobrevida dos

homens equivale apenas à metade do tempo de sobrevida das mulheres e a sobrevida

dos indivíduos da etnia negra equivale à metade do tempo de sobrevida dos brancos.

Aproximadamente 50% das mortes são súbitas, provavelmente em razão de uma arritmia

cardíaca.

O tratamento das causas subjacentes específicas, como o consumo abusivo de

álcool ou uma infecção, pode prolongar a vida do paciente. Se o uso abusivo de bebidas

alcoólicas for a causa, o paciente deve abster-se da ingestão alcoólica. Se uma infecção

bacteriana produzir uma inflamação aguda do miocárdio, esta deve ser tratada com

antibiótico. No indivíduo com doença arterial coronariana, a irrigação sangüínea deficiente

pode provocar angina (dor torácica causada por uma cardiopatia), impondo a necessidade

de um tratamento com um nitrato, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de

cálcio.

Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a

força das contrações cardíacas. Medidas que auxiliam a reduzir a tensão sobre o coração

incluem o repouso e o sono suficientes e a redução do estresse. O acúmulo de sangue no

coração dilatado pode acarretar a formação de coágulos nas paredes das câmaras

cardíacas. Para prevenir a sua ocorrência, geralmente são utilizadas drogas

anticoagulantes.

Quase todas as drogas utilizadas na prevenção de arritmias cardíacas são

prescritas em doses pequenas e estas são ajustadas através de pequenos aumentos,

pois esses agentes podem reduzir a força das contrações cardíacas. A insuficiência

cardíaca também é tratada com drogas como, por exemplo, um inibidor da enzima

conversora da angiotensina e, freqüentemente, um diurético.

No entanto, a menos que a causa da miocardiopatia congestiva dilatada possa ser

tratada, é provável que a insuficiência cardíaca acarrete a morte do paciente. Devido a

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esse prognóstico sombrio, a miocardiopatia congestiva dilatada é a indicação mais

comum para a realização de um transplante cardíaco.

4.2.2 Miocardiopatia Hipertrófica A miocardiopatia hipertrófica é um grupo de distúrbios cardíacos caracterizados

pelo espessamento das paredes ventriculares. A miocardiopatia hipertrófica pode ser um

defeito congênito. Ela também pode ocorrer em adultos com acromegalia, um distúrbio

resultante do excesso de hormônio do crescimento no sangue, ou em portadores de

feocromocitoma, um tumor que produz adrenalina. Indivíduos com neurofibromatose, um

distúrbio hereditário, também podem apresentar miocardiopatia hipertrófica.

Geralmente, qualquer espessamento das paredes musculares do coração

representa a reação muscular a um aumento da carga de trabalho. As causas típicas são

a hipertensão arterial, o estreitamento da válvula aórtica (estenose aórtica) e outros

distúrbios que aumentam a resistência à saída do coração. No entanto, os indivíduos com

miocardiopatia hipertrófica não apresentam essas condições.

Por outro lado, o espessamento produzido nos casos de miocardiopatia hipertrófica

geralmente é resultante de um defeito genético hereditário. O coração aumenta de

espessura e torna-se mais rígido do que o normal e apresenta uma maior resistência à

entrada de sangue proveniente dos pulmões.

Uma das conseqüências é a pressão retrógrada nas veias pulmonares, a qual pode

acarretar acúmulo de líquido nos pulmões e, conseqüentemente, uma dificuldade

respiratória crônica. Além disso, à medida que as paredes ventriculares aumentam de

espessura, elas podem bloquear o fluxo sangüíneo, impedindo o enchimento adequado

do coração.

Miocardiopatia Hipertrófica

Sintomas e Diagnóstico Os sintomas incluem desmaio, dor torácica, palpitações produzidas pelas arritmias

cardíacas e insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade respiratória. Em

decorrência dos batimentos cardíacos irregulares, pode ocorrer a morte súbita.

Geralmente, o médico consegue diagnosticar a miocardiopatia hipertrófica através do

exame físico. Por exemplo, os sons cardíacos auscultados através de um estetoscópio

costumam ser característicos. Geralmente, o diagnóstico é confirmado por um

ecocardiograma, eletrocardiograma (ECG) ou por radiografia torácica. No caso do médico

aventar a possibilidade de uma cirurgia, pode haver ser necessário a realização de um

cateterismo cardíaco para a mensuração das pressões no interior do coração.


Anualmente, cerca de 4% das pessoas com miocardiopatia hipertrófica morrem.

Geralmente, a morte é súbita. A morte por insuficiência cardíaca crônica é menos comum.

Pode ser necessário o aconselhamento genético para os indivíduos que apresentam esse

distúrbio de natureza congênita e que desejam ter filhos. O tratamento tem como objetivo

principal a redução da resistência cardíaca à entrada de sangue entre os batimentos

cardíacos. Administrados de forma isolada ou simultânea, os betabloqueadores e os

bloqueadores dos canais de cálcio representam o principal tratamento.

A cirurgia de remoção de parte do miocárdio melhora o refluxo do sangue do

coração, mas essa operação é realizada apenas em indivíduos cujos sintomas são

incapacitantes apesar da terapia medicamentosa. A cirurgia pode reduzir os sintomas,

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mas não diminui o risco de vida. Antes de qualquer tipo de tratamento odontológico ou

qualquer procedimento cirúrgico, devem ser administrados antibióticos para reduzir o risco

de infecção do revestimento interno do coração (endocardite infecciosa).

4.2.3 Miocardiopatia Restritiva

A miocardiopatia restritiva é um grupo de distúrbios do miocárdio nos quais as

paredes ventriculares enrijecem, mas não necessariamente apresentam espessamento,

produzindo uma resistência ao enchimento normal com sangue entre os batimentos

cardíacos. Sendo a forma menos comum de miocardiopatia, a miocardiopatia restritiva

apresenta muitas características da miocardiopatia hipertrófica.

Comumente, a sua causa é desconhecida. Em um de seus dois tipos básicos, o

miocárdio é substituído gradualmente por tecido cicatricial. No outro tipo, ocorre infiltração

de um material anormal no miocárdio como, por exemplo, glóbulos brancos (leucócitos).

Outras causas de infiltração são a amiloidose e a sarcoidose. Quando o organismo possui

uma quantidade excessiva de ferro, esse metal pode acumular-se no miocárdio, como

ocorre na hemocromatose (sobrecarga de ferro nos tecidos).

A causa também pode ser um tumor que invade o tecido cardíaco. Porque a

resistência cardíaca ao enchimento com sangue, a quantidade de sangue bombeada para

fora é adequada quando o indivíduo encontra-se em repouso, mas não quando ele está

exercitando-se.

Sintomas e Diagnóstico A miocardiopatia restritiva causa insuficiência cardíaca acompanhada de dificuldade

respiratória. O diagnóstico baseia-se, em grande parte, no exame físico, no

eletrocardiograma (ECG) e no ecocardiograma. A ressonância magnética (RM) pode

fornecer informações adicionais sobre a estrutura do coração. Geralmente, um

diagnóstico preciso exige um cateterismo cardíaco, para a mensuração das pressões, e

de uma biópsia do miocárdio (remoção e exame microscópico de uma amostra), a qual

pode permitir a identificação da substância infiltrada.


Cerca de 70% dos indivíduos com miocardiopatia restritiva morrem nos cinco anos

que sucedem o início dos sintomas. Para a maioria das pessoas com esse distúrbio, não

existe uma terapia satisfatória. Por exemplo, os diuréticos, que normalmente são

utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, podem reduzir o volume sangüíneo que

chega ao coração, agravando o problema em vez de melhorá-lo.

As drogas normalmente utilizadas em casos de insuficiência cardíaca que visam

reduzir a carga de trabalho do coração, em geral, não ajudam, pois elas podem produzir

uma redução excessiva da pressão arterial. Algumas vezes, a causa da miocardiopatia

restritiva pode ser tratada para prevenir a piora da lesão cardíaca ou mesmo para reverter

o quadro. Por exemplo, nos casos de sobrecarga de ferro, a remoção de sangue em

intervalos regulares reduz a quantidade de ferro armazenado. Os indivíduos com

sarcoidose podem utilizar corticosteróides.

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4.3 Valvulopatias

O coração possui quatro câmaras: duas superiores e de pequenas dimensões (os

átrios), e duas inferiores e maiores (os ventrículos). Cada ventrículo possui uma válvula

de entrada e uma válvula de saída, ambos unidirecionais. A válvula tricúspide abre-se do

átrio direito para o ventrículo direito e a válvula pulmonar abre-se do ventrículo direito para

as artérias pulmonares.

A válvula mitral abre-se do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a válvula

aórtica abre-se do ventrículo esquerdo para a aorta.

As válvulas cardíacas podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindo

um vazamento (insuficiência valvular) ou uma abertura não adequada (estenose valvular).

Qualquer um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade de

bombeamento de sangue do coração. Algumas vezes, uma válvula apresenta os dois

problemas simultaneamente.

Estenose e a Regurgitação (Insuficiência) As válvulas cardíacas podem funcionar mal, seja não abrindo adequadamente

(estenose) seja permitindo o vazamento do sangue (regurgitação). Estas ilustrações

apresentam os dois problemas na válvula mitral, embora eles também possam ocorrer

nas demais válvulas cardíacas.

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4.3.1 Insuficiência Mitral

A insuficiência mitral (incompetência mitral, regurgitação mitral) consiste no fluxo

retrógrado de sangue através dessa válvula ao átrio esquerdo cada vez que o ventrículo

esquerdo se contrai. Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue para fora do

coração e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrógrado de uma certa quantidade de

sangue ao átrio esquerdo, aumentando o volume e a pressão nessa câmara. Por sua vez,

isso aumenta a pressão no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmões ao

coração, resultando em um acúmulo de líquido (congestão) no interior dos pulmões.

A doença reumática costumava ser a causa mais comum de insuficiência mitral.

Atualmente, ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva de boa

qualidade. Na América do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso de

antibióticos contra a infecção de garganta por estreptococos impede, na maioria dos

casos, a ocorrência da moléstia reumática. Nessas regiões, a insuficiência mitral causada

pela moléstia reumática é comum apenas em pessoas idosas que não foram beneficiadas

pelos antibióticos durante a juventude.

Entretanto, nos países onde a medicina preventiva é de má qualidade, a moléstia

reumática ainda está presente, sendo uma causa comum de insuficiência mitral. Na

América do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficiência mitral é

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o infarto do miocárdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentação da válvula mitral.

Outra causa é a degeneração mixomatosa, um distúrbio no qual a válvula torna-se

gradativamente mais flácida.

Sintomas

Uma insuficiência mitral leve pode não produzir qualquer sintoma. O problema, às

vezes, é identificado apenas quando o médico, auscultando o paciente com um

estetoscópio, ouve um sopro cardíaco característico resultante fluxo retrógrado do sangue

que retorna ao átrio esquerdo após a contração do ventrículo esquerdo. Pelo fato de ser

obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado de sangue ao átrio

esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrículo esquerdo para aumentar a força

de cada batimento cardíaco.

O ventrículo dilatado pode produzir palpitações (percepção de batimentos

cardíacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decúbito lateral

esquerdo. O átrio esquerdo também tende a dilatar para acomodar o sangue adicional

que retorna do ventrículo. Geralmente, um átrio muito dilatado bate rapidamente e com

um padrão desorganizado e irregular (fibrilação atrial), o qual reduz a eficácia do

bombeamento do coração.

Na realidade, o átrio em fibrilação não bombeia, apenas tremula, e a ausência de

um fluxo sangüíneo adequado permite a formação de coágulos. Se um desses coágulos

se soltar, será bombeado para fora do coração e poderá obstruir uma artéria de menor

calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra lesão.

A insuficiência grave reduz o fluxo sangüíneo anterógrado o suficiente para

provocar uma insuficiência cardíaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratória

durante o exercício ou esforço e edema nos membros inferiores.

Diagnóstico

Em geral pode-se diagnosticar uma insuficiência mitral através do sopro

característico – um som auscultado através de um estetoscópio quando o ventrículo

esquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torácicas revelam se o

ventrículo esquerdo encontra-se aumentado.

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O exame que fornece mais informações é a ecocardiografia, uma técnica de

diagnóstico por imagem que utiliza ondas ultra-sônicas. Esse exame pode gerar uma

imagem de uma válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.

Tratamento

Se a insuficiência for grave, a válvula deverá ser reparada ou substituída antes que

a anormalidade do ventrículo esquerdo torne-se muito importante e não possa ser

corrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparação da válvula (valvuloplastia) ou a

sua substituição por uma válvula mecânica ou por uma válvula feita parcialmente com

uma válvula de porco.

A reparação valvular elimina ou diminui a insuficiência o suficiente para que os

sintomas se tornem toleráveis e não ocorra lesão cardíaca. Cada tipo de válvula substituta

apresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, as

válvulas mecânicas aumentam o risco de formação de coágulos sangüíneos, obrigando o

paciente a tomar anticoagulantes por um período indeterminado para que haja menor

risco.

As válvulas de porco funcionam bem e não acarretam o risco de formação de

coágulos, mas a sua duração é menor do que a das válvulas mecânicas. Se uma válvula

substituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituída. A fibrilação atrial

também pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, a

digoxina e o verapamil podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle da

fibrilação.

As superfícies das válvulas cardíacas lesadas podem ser locais de graves

infecções (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma lesão valvular ou

uma válvula artificial deve tomar antibióticos antes de ser submetida a tratamento

odontológico ou procedimento cirúrgico, para evitar a ocorrência de processos

infecciosos.

4.3.2 Prolapso da Válvula Mitral

No prolapso da válvula mitral, ocorre uma protrusão dos folhetos da válvula para o

interior do átrio esquerdo durante a contração ventricular, a qual, algumas vezes, permite

o fluxo retrógrado de pequenas quantidades de sangue para o átrio. Cerca de 2 a 5% da

população apresentam prolapso da válvula mitral. Raramente, essa anomalia produz

problemas cardíacos graves.


A maioria dos indivíduos com prolapso da válvula mitral não apresenta sintomas.

No entanto, alguns deles apresentam sintomas que são difíceis de serem explicados

baseando-se apenas no problema mecânico. Esses sintomas incluem a dor torácica,

palpitações, enxaqueca, fadiga e tontura. Em alguns indivíduos, a pressão arterial cai

abaixo do normal quando eles assumem a posição ortostática e, em outros, batimentos

cardíacos discretamente irregulares produzem palpitações (percepção dos batimentos

cardíacos).

Diagnostica-se o distúrbio através da ausculta de um som característico (“clique”)

através do estetoscópio. A insuficiência é diagnosticada através da ausculta de um sopro

durante a contração ventricular. A ecocardiografia, uma técnica de diagnóstico por

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imagens que utiliza ultra-som, permite a visualização do prolapso e a determinação da

gravidade de qualquer insuficiência.

Tratamento

A maioria dos indivíduos que apresenta prolapso da válvula mitral não necessita de

trata mento. Se o coração bater em uma freqüência excessivamente rápida, o paciente

pode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqüência cardíaca e reduzir as

palpitações e outros sintomas Caso o indivíduo apresente insuficiência, ele deve tomar

antibióticos antes de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos devido ao pequeno risco

de infecção valvular decorrente das bactérias liberadas durante os mesmos.

4.3.3. Estenose Mitral

A estenose mitral é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta a

resistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quase

sempre, a estenose mitral é resultante da moléstia reumática, afecção que atualmente é

rara na América do Norte e na Europa Ocidental.

Por essa razão, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmente

em pessoas idosas que apresentaram moléstia reumática durante a infância. No resto do

mundo, a moléstia reumática é comum, levando à estenose mitral em adultos,

adolescentes e mesmo em crianças. Em geral, quando a moléstia reumática é a causa da

estenose, os folhetos da válvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitral

também pode ser congênita.

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Lactentes que nascem com esse distúrbio raramente sobrevivem além dos 2 anos

de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor não maligno

localizado no átrio esquerdo) ou um coágulo sangüíneo podem obstruir o fluxo sangüíneo

através da válvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose.

Sintomas e Diagnóstico Se a estenose for grave, a pressão arterial aumenta no átrio esquerdo e nas veias

pulmonares, acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos pulmões

(edema pulmonar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer

uma instalação rápida da insuficiência cardíaca.

O indivíduo com insuficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldade

respiratória. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente durante a

atividade física. Posteriormente, os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso.

Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre

travesseiros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regiões das bochechas é

sugestiva de estenose mitral.

A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou

capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmões. O

aumento do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco irregular e

rápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco característico

quando o sangue proveniente do átrio esquerdo passa através da válvula estenosada.

Ao contrário de uma válvula normal, cuja abertura é silenciosa, a válvula

estenosada freqüentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do

sangue para o interior do ventrículo esquerdo.

Geralmente, o diagnóstico é confirmado através do eletrocardiograma, de uma

radiografia torácica que revela a dilatação atrial ou de um ecocardiograma (técnica de

diagnóstico por imagens que utiliza ondas ultra-sônicas). Algumas vezes, a realização de

um cateterismo cardíaco é necessária para se determinar a extensão e as características

da obstrução.

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Prevenção e Tratamento A estenose mitral pode ser evitada com a prevenção da moléstia reumática, uma

doença infantil que, algumas vezes, ocorre após uma infecção estreptocóccica da

garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a

freqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação atrial. No caso de insuficiência

cardíaca, a digoxina também fortalece os batimentos cardíacos.

Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem diminuir

a pressão arterial nos pulmões. Se o tratamento medicamentoso não produzir redução

dos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a reparação ou a substituição

da válvula. A abertura da válvula pode simplesmente ser aumentada através de um

procedimento denominado valvuloplastia com cateter com balão.

Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade é

introduzido através de uma veia e é dirigido ao coração. Quando o cateter estiver

localizado na válvula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de

fusão.

Opcionalmente, o paciente é submetido a uma cirurgia de separação dos folhetos

fundidos. Se a válvula apresentar uma lesão importante, ela poderá ser substituída

cirurgicamente por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a

partir de uma válvula de porco. Os indivíduos com estenose mitral são tratados com

antibióticos antes de qualquer procedimento cirúrgico ou odontológico para reduzir o risco

de infecção da válvula cardíaca.

4.3.4 Insuficiência Aórtica

A insuficiência aórtica (incompetência ou regurgitação aórtica) é o refluxo de

sangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa. Na América

do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a moléstia

reumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso disseminado de

antibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela moléstia reumática ainda é

comum.

141


Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é o

enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a uma

degeneração mixomatosa, a um defeito congênito ou a fatores desconhecidos. A

degeneração mixomatosa é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que enfraquece

o tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e, raramente, o seu

rompimento.

Outras causas são as infecções bacterianas ou uma lesão. Cerca de 2% dos

meninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos em

vez dos três habituais, o que pode causar insuficiência leve.

Sintomas e Diagnóstico Uma insuficiência aórtica leve não produz sintomas além de um sopro cardíaco

característico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio em cada

relaxamento do ventrículo esquerdo. No caso de uma insuficiência grave, o ventrículo

esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta a dilatação

do ventrículo e, finalmente, à insuficiência cardíaca.

A insuficiência cardíaca produz dificuldade respiratória ao esforço ou em decúbito

dorsal, especialmente à noite. A posição sentada permite que a drenagem do líquido da

parte superior dos pulmões e restauração da respiração normal. O indivíduo também

pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos vigorosos), as quais

são causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado.

Podem ocorrer dores torácicas, especialmente durante a noite. Geralmente, o

diagnóstico é estabelecido após auscultar o sopro característico, além dos outros sinais

de insuficiência aórtica observados durante o exame físico (como certas anormalidades

do pulso) e da presença de dilatação cardíaca nas radiografias.

Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco e sinais de

dilatação do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma imagem da válvula

defeituosa, indicando a gravidade do problema.

142


Tratamento Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou cirúrgicos

para impedir infecção da válvula cardíaca lesada. Essa precaução é tomada mesmo nos

casos de insuficiência aórtica leve. O indivíduo que apresenta sintomas de insuficiência

cardíaca deve ser submetido à cirurgia antes que ocorra uma lesão irreversível do

ventrículo esquerdo.

Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficiência cardíaca é tratada com

digoxina e inibidores da enzima conversora da angiotensina ou com outras drogas que

produzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho cardíaco.

Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvula

parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco.

4.3.5 Estenose Aórtica

A estenose aórtica é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta a

resistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta.

Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose aórtica é uma doença

típica de pessoas idosas – resultante da cicatrização e do acúmulo de cálcio nos folhetos

da válvula. Por essa razão, a estenose aórtica inicia-se após os 60 anos de idade.

No entanto, ela comumente não produz sintomas até os 70 ou 80 anos. A estenose

aórtica também pode ser decorrente da moléstia reumática contraída na infância. Quando

essa é a causa, a estenose aórtica geralmente é acompanhada por um distúrbio da

válvula mitral, produzindo estenose, insuficiência ou ambas.

Em indivíduos jovens, a causa mais comum é um defeito congênito. A válvula

aórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, no

entanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à medida

que o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue através da válvula

pequena. A válvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais, ou

pode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessa

válvula freqüentemente torna-se rígida e estreitada devido ao acúmulo de depósitos de

cálcio.


A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta bombear

um volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada e o miocárdio

aumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias. Finalmente, o

suprimento sangüíneo torna-se insuficiente, produzindo dor torácica (angina) ao esforço.

Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio e, consequentemente, o

volume sangüíneo originário do coração torna-se inadequado para as necessidades do

organismo.

A insuficiência cardíaca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratória ao

esforço. O indivíduo com estenose aórtica grave pode desmaiar durante o esforço, pois a

válvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue suficiente para as artérias

dos músculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxigênio.

Geralmente, o médico baseia o diagnóstico em um sopro cardíaco característico

(auscultado através de um estetoscópio), em anormalidades do pulso, em anormalidades

reveladas no eletrocardiograma (ECG) e no espessamento da parede cardíaca revelado

através da radiografia torácica.

Para a identificação da causa e a de terminação da gravidade da estenose em

indivíduos que apresentam angina, dificuldade respiratória ou desmaios, a ecocardiografia

(técnica de diagnóstico por imagem utilizando ondas ultra-sônicas) e, possivelmente, o

cateterismo cardíaco podem ser utilizados.

143


144


Tratamento Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratória ao

esforço provocados por uma estenose aórtica, é realizada a substituição cirúrgica da

mesma, de preferência antes que ocorra uma lesão irreparável do ventrículo esquerdo.

A válvula substituta pode ser uma válvula mecânica ou uma válvula parcialmente

produzida a partir de uma válvula de porco. Qualquer indivíduo com implante valvular

deve tomar antibióticos antes de ser submetido a procedimentos odontológicos ou

cirúrgicos para evitar uma infecção da válvula cardíaca.

Em crianças, caso a estenose seja grave, a cirurgia pode ser realizada mesmo

antes que haja manifestação dos sintomas. O tratamento precoce é importante porque a

morte súbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianças, as alterações

efetivas e seguras à cirurgia de substituição da válvula são a reparação cirúrgica da

válvula e a valvuloplastia com cateter com balão, na qual um cateter é inserido na válvula

e o balão localizado em sua extremidade é insuflado para expandir a abertura valvular.

A valvuloplastia é também utilizada em pacientes idosos e frágeis, os quais não

suportariam uma cirurgia, embora exista a tendência de reincidência da estenose. No

entanto, geralmente, a substituição da válvula lesada é o melhor tratamento para adultos

de todas as idades e seu prognóstico é excelente.

4.3.6 Insuficiência Tricúspide A insuficiência tricúspide (incompetência ou regurgitação da válvula tricúspide)

consiste no refluxo sangüíneo através da válvula tricúspide em cada contração do

ventrículo direito. No caso da insuficiência tricúspide, o ventrículo direito ao contrair não

apenas bombeia o sangue para os pulmões, mas também envia uma certa quantidade de

sangue de volta ao átrio direito.

A insuficiência valvular aumenta a pressão no átrio direito, fazendo com que ele

dilate. Essa pressão elevada é transmitida para as veias que desembocam no átrio,

produzindo uma resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do corpo em direção ao

coração. A causa mais usual da insuficiência tricúspide é a resistência ao efluxo do

145


sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma doença pulmonar

grave ou por um estreitamento da válvula pulmonar (estenose pulmonar).

Como mecanismo de compensação, o ventrículo direito aumenta para bombear

com mais força e ocorre uma dilatação da abertura valvular.

Sintomas e Diagnóstico Além dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixo

débito sangüíneo do coração, os únicos sintomas geralmente são um desconforto na

região superior direita do abdômen, em virtude do aumento do fígado, e pulsações na

região do pescoço. Esses sintomas são decorrentes do fluxo retrógrado do sangue para

as veias.

A dilatação do átrio direito pode acarretar fibrilação atrial – batimentos cardíacos

rápidos e irregulares. Finalmente, ocorre a insuficiência cardíaca e a retenção líquida,

principalmente nos membros inferiores. O diagnóstico é baseado no histórico clínico do

indivíduo e no exame físico, no eletrocardiograma (ECG) e na radiografia torácica.

A insuficiência valvular produz um sopro que pode ser auscultado pelo médico

através de um estetoscópio. A ecocardiografia pode gerar uma imagem do refluxo,

indicando sua gravidade.

Tratamento Geralmente, a insuficiência tricúspide em si requer pouco ou nenhum tratamento.

No entanto, a doença pulmonar ou a valvulopatia pulmonar subjacente pode exigir

tratamento. Problemas como as arritmias cardíacas e a insuficiência cardíaca comumente

são tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da válvula tricúspide.

4.3.7 Estenose Tricúspide A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura dessa válvula, o qual

aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do átrio direito em direção ao

ventrículo direito. No decorrer do tempo, a estenose tricúspide produz dilatação do átrio

direito e diminuição do ventrículo direito.

146


O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as veias

que conduzem o sangue de volta ao coração aumenta. Praticamente todos os casos são

causados pela moléstia reumática, a qual tornou-se rara na América do Norte e na Europa

Ocidental. Raramente, a causa é um tumor no átrio direito, uma doença do tecido

conjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congênito.

Sintomas, Diagnóstico e Tratamento Geralmente, os sintomas são leves. O indivíduo pode apresentar palpitações

(percepção dos batimentos cardíacos), uma tremulação desconfortável no pescoço e

apresentar fadiga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da

pressão venosa acarretar aumento do fígado.

Com o auxílio de um estetoscópio, pode-se auscultar o sopro da estenose

tricúspide. A radiografia torácica pode revelar dilatação do átrio direito e o ecocardiograma

revela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade. eletrocardiograma (ECG)

mostra alterações sugestivas de sobrecarga do átrio direito. Raramente, a estenose

tricúspide é suficientemente grave a ponto de exigir uma reparação cirúrgica.

4.3.8 Estenose Pulmonar

A estenose pulmonar é o estreitamento da abertura dessa válvula, o qual aumenta

a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo direito para as artérias

pulmonares. A estenose pulmonar, a qual é rara em adultos, geralmente é um defeito

congênito.

4.4 Febre Reumática Doença inflamatória que ocorre após um episódio de amigdalite bacteriana tratada

inadequadamente – pode atingir as articulações, o coração e o cérebro, deixando

seqüelas cardíacas graves, com conseqüências por toda a vida e podendo levar à morte.

147


A doença ocorre em surtos, se não for prevenida, e a cada surto aumenta a chance de

ocorrerem lesões cardíacas graves.

Continua sendo a principal causa de doença cardíaca adquirida em crianças e

adultos jovens em todo o mundo, mas é também a cardiopatia de mais fácil prevenção. É

uma doença que acomete principalmente crianças de 5 a 15 anos, de baixo nível sócio-

econômico, que vivem em aglomerações urbanas.

Embora seja uma doença de ocorrência universal, a distribuição da febre reumática

no mundo reflete o padrão da desigualdade social, com manutenção de índices elevados

em países em desenvolvimento, chegando a atingir 1% das crianças em idade escolar, e

redução progressiva em países desenvolvidos, onde a incidência é mínima, ocorrendo por

vezes em surtos isolados.

Principais Sintomas da Infecção na Garganta (Amigdalite) Bacteriana Não é toda Infecção na garganta que pode causar a febre reumática, somente

aquelas causadas por uma bactéria chamada Streptococcus Beta hemolítico do grupo A

(ou Streptococcus pyogenes).

Os sintomas desse tipo de amigdalite são os seguintes: Febre alta;

Dor de garganta muito forte;

Placas de pus nas amígdalas;

Caroço inchado e dolorido no pescoço (Gânglio).

Tratamento da Amigdalite Bacteriana

O tratamento mais indicado é o uso da penicilina benzatina injetável em dose única

ou antibiótico oral, por 10 dias, de acordo com o critério do médico. Se a amigdalite

bacteriana for bem tratada, a criança não terá febre reumática.

148


Principais sintomas da Febre Reumática - Os primeiros sintomas em geral são febre, edema e dores nas articulações

(principalmente joelhos, cotovelos e tornozelos) cerca de duas semanas após uma

infecção de garganta mal curada;

- Muitas vezes a criança não consegue andar por causa da dor;

- Quando atinge o coração, o paciente, em geral, sente cansaço constante, falta de ar, e a

sensação de coração disparado.

Tratamento da Febre Reumática A partir do diagnóstico da doença, é necessário usar anti-inflamatórios e tomar uma

injeção intramuscular de penicilina benzatina em intervalos de até 21 dias, de acordo com

o critério do seu médico para evitar novos episódios de amidalite bacteriana. A duração

da profilaxia (tratamento com a penicilina) depende da gravidade da lesão cardíaca, e

deve ser realizada no mínimo até os 25 anos. Interrompê-lo poderá ocasionar danos

irreversíveis ao coração.

4.5 Pericardites

O pericárdio é composto de duas camadas de um tecido fibroso pouco distensível.

Dessas camadas, a interna, denominada de visceral está aderida e praticamente fazendo

parte do coração. A outra, a externa, denominada parietal, está em volta dessa primeira.

Elas estão separadas por um espaço virtual que contém uma pequena quantidade de

líquido. Essa segunda camada mantém o coração fixado no seu lugar dentro do tórax e

evita o contato direto do coração com as estruturas vizinhas.

Quando o pericárdio está inflamado ou infectado dizemos haver uma pericardite

que pode ser um dos tipos de pericardite abaixo descritos.

4.5.1 Pericardite Aguda

A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio que apresenta um início súbito

e que é freqüentemente dolorosa. A inflamação faz com que o líquido (plasma) e os

produtos do sangue (como fibrina, eritrócitos e leucócitos) depositem-se no espaço

pericárdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde infecções virais (as quais

podem ser dolorosas, mas de breve duração e, em geral, não produzem efeitos

duradouros) até o câncer, o qual é potencialmente letal.

Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocárdio, cirurgia cardíaca, lúpus

eritematoso sistêmico, doença reumatóide, insuficiência renal, lesões, radioterapia e

escape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatação da aorta com enfraquecimento de

sua parede). A pericardite aguda também pode ser um efeito colateral de certas drogas,

como anticoagulantes, penicilina, procainamida, fenitoína e fenilbutazona.

4.5.2 Pericardite viral Pode ser causada por diversos vírus, as coxsaquieviroses, os ecovírus e os vírus

da gripe, da varicela, hepatite, caxumba e HIV, são os mais freqüentes.

A doença atinge mais a homens com menos de 50 anos, principalmente depois de

doenças infecciosas das vias aéreas superiores.

149


150


O diagnóstico geralmente é feito em bases clínicas. Em alguns casos, o derrame

entre as duas camadas do pericárdio pode ser de proporções maiores, provocando o

tamponamento cardíaco. Em raros casos, a doença torna-se crônica, podendo resultar em

pericardite constritiva, que pela retração cicatricial do pericárdio provoca o

encarceramento do coração. Nessa situação há necessidade de operar, retirando-se o

pericárdio em torno do coração.

Os casos mais benignos são tratados com aspirina ou outro anti-inflamatório. Em

raros pacientes, que não respondem ao tratamento, os corticosteróides podem ser

usados.

4.5.3 Pericardite tuberculosa É rara nos países desenvolvidos e, comum em outras áreas. Atinge o pericárdio

diretamente via linfática ou por disseminação hematógena. Pode haver comprometimento

ou não do pulmão, contudo o derrame pleural freqüentemente acompanha a pericardite.

O desenvolvimento da doença costuma ser subagudo com o paciente

apresentando cansaço, febre e suores noturnos.

O diagnóstico não é fácil, pode ser suspeitado havendo evidência do bacilo álcool-

ácido resistente (BAAR) em outras partes do doente. A positividade do BAAR no líquido

retirado do saco pericárdico é muito baixa, do mesmo modo que o é no tecido biopsiado.

Alguns pacientes que não respondem bem ao tratamento conservador antituberculose

necessitam ser operados para retiraram o pericárdio.

4.5.4 Pericardite urêmica Pacientes com insuficiência renal podem apresentar pericardite. Os sintomas são

semelhantes às outras pericardites, mas geralmente se acompanham das manifestações

metabólicas decorrentes da uremia. Muitas vezes a pericardite urêmica é diagnosticada

pela dor pré-cordial apresentada pelos pacientes.

O tratamento é o da doença básica que levou a pessoa à insuficiência renal ou o

tratamento da remissão isoladamente.

151


4.5.5 Pericardite neoplásica A disseminação de um câncer adjacente de pulmão ou de mama, a disseminação

de um carcinoma de rim, linfomas que envolvem o pericárdio e outros cânceres podem

causar um derrame pericárdico e tamponamento do coração. Em geral, não há muitos

sintomas e os que existem podem ser atribuídos à doença básica com suas repercussões

hemodinâmicas.

O diagnóstico pode ser particularmente difícil se o paciente foi submetido a

radioterapia numa área que abrangeu o pericárdio. O prognóstico para pericardite

neoplásica é mau, geralmente o paciente morre antes de um ano.

Do tratamento cirúrgico fazem parte a abertura de uma janela no pericárdio para

drenar o líquido ou a pericardiectomia. Também se tenta a instilação de tetraciclina no

saco pericárdico, o que em alguns casos evita a recidiva do derrame.

4.5.6 Pericardite pós- radiação A irradiação que atinge a área cardíaca pode desencadear uma reação fibrótica

que se apresenta com uma pericardite subaguda ou constritiva. Ela pode aparecer dentro

de um ano depois da irradiação, mas existem casos em que apareceu anos depois. A

solução muitas vezes é cirúrgica.

4.5.7 Pericardite pós- infarto do miocárdio É uma complicação do infarto agudo do miocárdio que aparece de 3 a 5 dias

depois de um infarto transmural. O sintoma é de dor pré-cordial recorrente, geralmente

atribuída ao próprio infarto. No eletrocardiograma aparecem mudanças confundíveis com

alterações isquêmicas. Grandes derrames são raros. Muitas vezes pode-se auscultar um

atrito pericárdico.

A síndrome de Dressler (SD) é uma pericardite que ocorre semanas ou meses

depois do infarto ou depois de cirurgias cardíacas. Pode ser recorrente e é provavelmente

uma resposta auto-imune. É manifesta por febre, dor, mal-estar leucocitose e

hemossedimentação elevada. O derrame pericárdico pode ser grande na síndrome de

Dressler que ocorre depois de infarto e não depois de cirurgias cardíacas. Pode haver

resposta terapêutica com o uso de anti-inflamatórios.

152


4.5.8 Pericardites mais raras São as atribuídas ao uso de medicamentos como o minoxidil e a penicilina. Podem

ocorrer também nos pacientes com mixedema (Hipotireoidismo), lúpus eritematoso e

artrite reumatóide.

4.5.9 Pericardite constritiva A inflamação do pericárdio pode levar ao seu espessamento e diminuição da

distensibilidade por fibrose e por aderência ao coração, dificultando o enchimento do

coração durante a diástole. Isso dificulta o retorno do sangue ao coração. Pode seguir-se

a uma pericardite de qualquer etiologia. Atualmente é mais freqüente nas pericardites pós

irradiação e depois de cirurgias cardíacas.

Os principais sintomas são fadiga progressiva, falta de ar, fraqueza, edema,

congestão do fígado e ascite. O que chama mais a atenção nesses pacientes é a

distensão persistente das veias do pescoço, mesmo com a pessoa em pé ou inspirando

fundo. Para confirmarmos o diagnóstico, o raio-x geralmente mostra um coração de

tamanho normal e só é útil se mostrar calcificações. O ecocardiograma pode mostrar o

pericárdio espessado e cavidades cardíacas pequenas. A tomografia e a ressonância

magnética podem mostrar melhor as alterações já mostradas no ecocardiograma.

O tratamento inclui o uso de diuréticos e a remoção cirúrgica do pericárdio. A

mortalidade dessa operação é alta.

4.5.10 Tamponamento Cardíaco: a Complicação Mais Grave da Pericardite

Em geral, o tamponamento é decorrente do acúmulo de líquido ou do sangramento

no pericárdio, como conseqüência de um tumor, de uma lesão ou de uma cirurgia.

Infecções virais e bacterianas e a insuficiência renal são outras causas comuns.

A pressão arterial pode cair bruscamente, atingindo níveis anormalmente baixos

durante a inspiração. Para confirmar o diagnóstico, o médico utiliza a ecocardiografia

(procedimento que utiliza ondas ultra-sônicas para gerar uma imagem do coração).

Freqüentemente, o tamponamento cardíaco representa uma emergência médica. O

153


distúrbio é imediatamente tratado através da drenagem cirúrgica ou da punção do

pericárdio com uma agulha longa para remoção de líquido e redução da pressão.

O médico utiliza um anestésico local para impedir que o paciente sinta dor durante

a introdução da agulha através da parede torácica. Quando possível, a remoção do

líquido é realizada com monitorização ecocardiográfica. No caso de uma pericardite de

origem desconhecida, pode-se drenar cirurgicamente o pericárdio, coletando uma

amostra para auxiliar na determinação do diagnóstico. Depois de a pressão ser aliviada, o

paciente comumente é mantido hospitalizado como medida de prevenção da recorrência

do tamponamento.

4.6 Tumores Cardíacos

É denominado tumor qualquer tipo de crescimento anormal, seja ele canceroso

(maligno) ou não canceroso (benigno). Os tumores originários do coração são

denominados tumores primários e podem ocorrer em qualquer um de seus tecidos. Eles

podem ser cancerosos ou não cancerosos e são raros. Os tumores secundários originam-

se em alguma outra parte do corpo – geralmente no pulmão, na mama, no sangue ou na

pele – e, em seguida, disseminam-se (produzem metástases) ao coração.

Eles sempre são cancerosos. Os tumores secundários são trinta a quarenta vezes

mais comuns que os primários, mas, ainda assim, são considerados incomuns. Os

tumores cardíacos podem não provocar sintomas ou podem produzir uma disfunção

cardíaca potencialmente letal, simulando outras cardiopatias. Exemplos de tais disfunções

incluem a insuficiência cardíaca súbita, o surgimento abrupto de arritmias e uma queda

súbita da pressão arterial decorrente do sangramento no pericárdio (a membrana que

envolve o coração).

Os tumores cardíacos são de difícil diagnóstico, tanto por serem relativamente

incomuns, quanto pelo fato de seus sintomas serem semelhantes aos de muitos outros

distúrbios. Para chegar ao diagnóstico, é necessário que o médico tenha indícios de sua

presença. Por exemplo, se um indivíduo apresenta um câncer em qualquer outra região

do corpo, mas procura auxílio médico por causa de sintomas relacionados à disfunção

cardíaca, o profissional pode suspeitar da presença de um tumor cardíaco.

154


4.6.1 Mixomas

O mixoma é um tumor não canceroso e, geralmente, apresenta uma forma irregular

e uma consistência gelatinosa. Metade de todos os tumores cardíacos primários são

mixomas. Três quartos dos mixomas localizam-se no átrio esquerdo, a câmara do

coração que recebe o sangue rico em oxigênio proveniente dos pulmões. Geralmente, os

mixomas do átrio esquerdo originam- se de um pedículo e podem oscilar livremente com

o fluxo sangüíneo, igual a uma bola fixada a um fio. Ao oscilarem, os mixomas podem

mover-se para dentro e para fora da válvula mitral próxima – a via entre o átrio esquerdo e

o ventrículo esquerdo.

Essa oscilação pode obstruir e desobstruir a válvula continuamente, de modo que o

fluxo sangüíneo é interrompido e reiniciado de forma intermitente. Na posição ortostática,

o indivíduo pode apresentar desmaios ou episódios de congestão pulmonar e de

dificuldade respiratória, pois a força da gravidade faz com que o tumor se mova para

baixo, até a abertura da válvula. O decúbito diminui os sintomas.

O tumor pode lesar a válvula mitral e, consequentemente, ocorre um refluxo de

sangue por essa abertura, com a produção de um sopro cardíaco que o médico ausculta

com o auxílio de um estetoscópio. Baseando-se nas características do sopro cardíaco, o

médico considera se o sopro é resultante de um refluxo causado por uma lesão

decorrente do tumor, de uma causa rara ou de uma causa mais comum como, por

exemplo, a cardiopatia reumática.

Fragmentos de um mixoma ou coágulos sangüíneos que se formam na superfície

do mixoma podem soltar-se, circularem até outros órgãos e obstruir os vasos sangüíneos

nesses locais. Os sintomas dependem do vaso obstruído: a obstrução de um vaso

sangüíneo cerebral pode causar um acidente vascular cerebral; a obstrução de um vaso

pulmonar pode causar dor e expectoração sanguinolenta.

Outros sintomas de mixomas incluem a febre, perda de peso, dedos das mãos e

dos pés frios e doloridos ao serem expostos à baixa temperatura (fenômeno de Raynaud),

anemia, contagem baixa de plaquetas (pois as plaquetas estão envolvidas na coagulação

sangüínea) e sintomas sugestivos de infecção grave.

155


Um mixoma no átrio esquerdo pode crescer a partir de um pedículo, oscilando

livremente com o fluxo sangüíneo. Ao oscilar, o mixoma pode entrar e sair da válvula

mitral próxima – a via de passagem entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo

obstruindo o fluxo sangüíneo do coração.

4.6.2 Outros Tumores Primários Os tumores cardíacos não cancerosos menos comuns, como os fibromas e os

rabdomiomas, podem crescer diretamente a partir das células do tecido fibroso do

coração e das células do miocárdio. Os rabdomiomas, o segundo tipo mais comum de

tumor primário, desenvolvem-se na infância ou na pré-adolescência, geralmente

associados a uma rara doença infantil denominada esclerose tuberosa. Outros tumores

cardíacos primários, como os cancerosos primários, são extremamente raros e, para eles,

não existe um tratamento satisfatório.

As crianças que apresentam esses tumores apresentam uma expectativa de vida

inferior a um ano. Vários exames são utilizados no diagnóstico dos tumores cardíacos.

Com freqüência, para o delineamento dos tumores usa-se a ecocardiografia (exame que

utiliza ondas ultrassônicas para investigar as estruturas internas do coração). As ondas

ultrassônicas podem atravessar a parede torácica ou o lado interno do esôfago

(procedimento chamado ecocardiografia transesofagiana).

Um cateter inserido através de uma veia até o coração pode ser utilizado para

injetar substâncias que delineiem um tumor cardíaco nas radiografias; mas esse

procedimento é menos freqüentemente necessário. A tomografia computadorizada (TC) e

imagens por ressonância magnética (RM) também são utilizadas. Se for detectado um

tumor, uma pequena amostra poderá ser removida por meio de um cateter especial; a

amostra será, então, utilizada para identificar o tipo de tumor, o que ajudará na seleção do

tratamento adequado.

Um tumor cardíaco primário não canceroso isolado pode ser removido por cirurgia,

o que, em geral, cura o paciente. Os médicos não costumam tratar tumores primários

quando existem diversos presentes, nem tratam de tumores que são tão grandes a ponto

de impossibilitar a remoção. Tumores cancerosos primários e secundários são incuráveis;

apenas seus sintomas podem ser tratados.

156


----------------FIM DO MÓDULO III----------------

Enfcardio03

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