Enfcardio04

Curso de

Enfermagem em Cardiologia

MÓDULO IV

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

158

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

MÓDULO IV

5.1 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

Cardiopatias congênitas são anomalias resultantes de defeitos anatômicos do

coração que comprometem a sua função.

Representam a categoria mais comum dos defeitos ao nascimento, abrangendo

aproximadamente 25% de todas as malformações congênitas e 50% das causas de

óbitos, ocorrem em aproximadamente 8 a 10 de cada 1.000 recém-nascidos Esta

incidência torna-se muito significativa em números absolutos, pois corresponde, na

população brasileira, cerca de 20 a 30 mil crianças por ano. Entretanto, a falta de estudos

epidemiológicos nem sempre refletem a mesma realidade, em razão do grande número

de partos domiciliares e o sub-registro dos nascidos vivos, principalmente na população

de baixa renda.

As anomalias cardíacas foram divididas em duas categorias. Atualmente, uma

característica física, a cianose, é usada como fator direcional, classificadas como

cardiopatia cianótica (alto risco) e cardiopatia acianóticas (baixo risco).

Etiologia e fatores desencadeantes

A etiologia da maior parte dos defeitos cardíacos congênitos não é conhecida,

sobretudo, vários fatores estão associados com uma incidência maior que o normal. Estão

incluídos fatores pré-natais, como:

• Hereditariedade multifatorial, que é uma combinação de fatores genéticos, ambientais

e intra-uterinos, resultando no aumento do risco entre os lactentes com um dos gestores

ou um irmão portador de anomalias cardíacas congênitas.

• Doenças maternas como rubéola adquirida durante as primeiras oito semanas da

gravidez, diabetes mellitus e alcoolismo.

• Uso de fármacos como hidantoína, álcool e trimetadiona durante a gravidez.

159


5.2 Cirurgia cardíaca infantil Nas últimas décadas, houve uma melhora significativa do prognóstico dos

pacientes portadores de cardiopatias congênitas, devido os grandes avanços nos

cuidados clínicos e cirúrgicos, pelo aperfeiçoamento e melhor entendimento da

fisiopatologia, disponibilidade de drogas inotrópicas e avanços no manejo da ventilação

mecânica.

Segundo Emmanouulides et al (2000) poucos foram os atributos médicos de impacto

tão significativo quanto às cirurgias para correção dos defeitos cardíacos congênitos.

Apesar dos sensíveis avanços no seu tratamento nos últimos 50 anos, os defeitos

cardíacos representam uma alta proporção da mortalidade infantil. Além disso, muitos

sobreviventes às cirurgias cardíacas não estão curados, e sim continuam a apresentar

morbidade e mortalidade originárias de seus problemas cardíacos.

Anomalias Cardíacas Cianóticas 5.2.1 Tetralogia de Fallot Descrição:

• Essa anomalia é combinação de quatro anormalidades: anomalia do septo

ventricular, aorta cavalgada, estenose pulmonar e hipertrofia ventricular direita. O

coração tem a forma de uma bota.

• Sangue desoxigenado é desviado pela anormalidade do septo ventricular e

mistura-se com o sangue oxigenado do ventrículo esquerdo. O resultado disso é

cianose.

• O fluxo sangüíneo pulmonar é dificultado pela estenose pulmonar, que aumenta a

pressão e leva à hipertrofia do ventrículo direito, à medida que tenta fazer o shunt

do sangue pela válvula pulmonar estenótica.

Manifestações clínicas Se for grave:

• Cianose com crise de hipóxia (aumenta depois do fechamento do PCA)

• Sopro associado ao fluxo sangüíneo pela válvula pulmonar

• Estalido de ejeção aórtica com aorta mais larga

• Dispnéia ao esforço

• Convulsões

Mais tarde:

• Baqueteamento dos dedos e dos artelhos

• Taquipnéia

• Fadiga

• Posição de cócoras (para aliviar a angustia respiratória)

• Retardo no crescimento

• Sopro sistólico

• Segunda bulha cardíaca única à ausculta

• Frêmitos palpáveis na região esquerda da borda esternal

160


Tratamento cirúrgico:

Derivação paliativa: o procedimento preferido á a derivação Blalock-Taussig

modificada, a qual fornece fluxo sangüíneo para as artérias pulmonares pela artéria

subclávia esquerda ou direita.

Correção completa: é realizada no primeiro ano de vida, as indicações para a

correção incluem cianose crescente e desenvolvimento de crises hipercianóticas. A

correção completa envolve o fechamento da anomalia do septo ventricular e a ressecção

da estenose infundibular, com um retalho de pericárdio para aumentar a via de saída

ventricular direita. O procedimento exige esternotomia mediana e uso de circulação

extracorpórea.

Prognóstico: A mortalidade cirúrgica para correção total está abaixo de 5%.

5.2.2 Tronco arterioso Descrição:

• Um único vaso cavalgado sobre os ventrículos (causado pela impossibilidade de

haver separação da aorta e da artéria pulmonar) transporta sangue para as

circulações pulmonar e sistêmica. Esse vaso pode estar acima ou abaixo do

diafragma. Sua posição tem implicações prognosticas.

161


162


• Os dois ventrículos bombeiam sangue oxigenado e desoxigenado para a mesma

artéria, causando cianose.

• Pode haver anormalidade do septo ventricular

Manifestações clínicas:

• Cianose com aspecto acinzentado

• Fadiga

• Dispnéia

• Sopro sistólico da borda esternal inferior esquerda

• Segunda bulha cardíaca única

• Taquicardia

• Estertores

• Retardo no crescimento

• Insuficiência cardíaca

Tratamento cirúrgico: Correção precoce nos primeiros poucos meses de vida. A correção cirúrgica

envolve o fechamento da anomalia do septo ventricular, de modo que o tronco arterioso

receba o fluxo de saída do ventrículo esquerdo, retirada das artérias pulmonares da aorta

e conexão delas ao ventrículo direito através de um homoenxerto. Atualmente as

complicações pós-operatórias incluem insuficiência cardíaca persistente, sangramento,

hipertensão arterial pulmonar, arritmias e anomalia do septo ventricular residual.

Prognóstico: A mortalidade está acima de 10%

5.2.3 Atresia tricúspide

Descrição:

• A válvula tricúspide está ausente.

• O fluxo sangüíneo é desviado do átrio direito para o átrio esquerdo, resultando na

mistura dos sangues arterial e venoso no ventrículo esquerdo. A entrada do

sangue misturado na circulação causa cianose.

• Fluxo sangüíneo pulmonar pelo canal arterial patente, se houver.

163



• Dispnéia

• Crise de anóxia

• Fadiga

• Primeira e segunda bulhas sem dois componentes

• Ausência de sopros


Tratamento cirúrgico

O tratamento paliativo: criação de uma derivação (sistêmica para a artéria

pulmonar) para aumentar o fluxo sangüíneo aos pulmões. Se o defeito septo atrial for

pequeno, é feita uma septostomia atrial durante o cateterismo cardíaco. Algumas crianças

têm fluxo sangüíneo pulmonar aumentado e necessitam de bandeamento da artéria

pulmonar para diminuir o volume de sangue nos pulmões. Uma derivação bidirecional de

Glenn (anastomose cavopulmonar) pode ser realizada após 6 a 9 meses como um

segundo estágio.

Fontan modificado – o retorno venoso sistêmico é direcionado para os pulmões

sem uma bomba ventricular através da conexão cirúrgica entre o átrio direito e a artéria

pulmonar. O procedimento de Fontan modificado separa o sangue oxigenado do não-

oxigenado, eliminando o excesso de sobrecarga de volume sobre o ventrículo, mas não

restaura a anatomia ou a hemodinâmica ao normal.

Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é maior do que 10%. As complicações cirúrgicas

incluem arritmias, hipertensão venosa sistêmica, derrame pericárdico e pleural, aumento

da resistência vascular pulmonar e disfunção ventricular.

5.2.4 Transposição das grandes artérias

Descrição:

• A aorta sai do ventrículo direito e a artéria pulmonar emerge do ventrículo

esquerdo.

164


• A circulação sistêmica não passa pelos pulmões para ser oxigenada; o fluxo

sangüíneo pulmonar passa pelo coração e volta aos pulmões sem entrar na

circulação sistêmica.

• Antigamente, essa anomalia era conhecida como transposição dos grandes vasos.


• Cianose, principalmente durante ou depois da amamentação ou choro

• Taquipnéia

• Sopro sistólico ou insuficiência cardíaca com anomalia do septo ventricular

• Acidose metabólica devida à hipóxia

• Bulhas cardíacas anormais, dependendo do tipo de anomalia

Tratamento cirúrgico

A correção cirúrgica é realizada por esternotomia mediana, com emprego de

circulação extracorpórea. Existem duas técnicas distintas:

- Cirurgia de Mustard: nesta técnica é utilizado um enxerto para a reconstrução das

câmaras atriais, de modo que o fluxo venoso pulmonar retorne ao átrio direito e o sangue

venoso sistêmico retorne ao átrio esquerdo.

- Cirurgia de Jatene: esta técnica consiste ao nível arterial, transpondo-se os grandes

vasos e reimplantando-se as artérias coronárias, sendo dita correção anatômica.

Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é de cerca de 5 a 10%, com correções ao nível

arterial existe um risco posterior de arritmias e disfunção ventricular.

5.2.5 Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo

Descrição:

• O ventrículo esquerdo não funciona normalmente.

• O sangue pulmonar volta ao átrio esquerdo e, por uma anomalia do septo atrial,

chega ao átrio direito. O débito cardíaco, levado da direita para a esquerda pelo

canal arterial patente, é restringido pelo fechamento normal do canal arterial

patente depois do nascimento.


• Cianose grave

• Angústia respiratória

• Agravamento dos sintomas à medida que o canal arterial pertinente fecha


• Morte dentro de uma semana, a menos que haja canal arterial patente e uma

anomalia do septo atrial larga

Tratamento cirúrgico O primeiro estágio é o procedimento de Norwood: anastamose da artéria pulmonar

principal à aorta para criar uma nova aorta, derivação para ter fluxo sangüíneo pulmonar e

criação de um grande defeito septo atrial. O segundo estágio muitas vezes é uma

derivação bidirecional de Glenn, feita entre 6 e 9 meses de vida para aliviar a cianose e

reduzir o volume de sobrecarga de volume sobre o ventrículo direito. A correção final é o

procedimento de Fontan modificado. Alguns programas acreditam que o transplante

cardíaco no período neonatal seja a melhor opção para esses recém-nascidos.

Prognóstico: O risco de mortalidade de mais de 25% tanto com a cirurgia como o

transplante.

165


Anomalias Cardíacas Acianóticas 5.2.6 Anomalia do septo ventricular (Comunicação Interventricular –

CIV)

Descrição:

• O septo ventricular tem uma comunicação anormal.

• O sangue oxigenado proveniente do ventrículo esquerdo é desviado pela

comunicação anormal e, em seguida, mistura-se com o sangue desoxigenado no

átrio direito.


• Sopro

• Taquicardia

• Irritabilidade

• Taquicardia

• Dificuldade alimentar

• Cianose branda causada por insuficiência cardíaca

• Dispnéia durante a amamentação

• Retardo do crescimento

166


Tratamento cirúrgico:

É realizada utilizando circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica é a

esternotomia mediana. Os defeitos são suturados usando-se enxertos biológicos ou

sintéticos.

Prognóstico: Os riscos dependem da localização do defeito, do número de defeitos e de

outros defeitos cardíacos associados. Defeitos membranosos isolados têm uma baixa

mortalidade menos de 5%.

5.2.7 Anomalia do septo atrial (Comunicação Interatrial – CIA) Descrição:

• O septo atrial tem uma comunicação anormal (causada pelo fechamento parcial do

forame oval ou da parede do septo atrial).

• O sangue passa do átrio esquerdo para o átrio direito pela comunicação anormal.


• Pode ser assintomática

• Dispnéia ao esforço

• Fadiga

• Ortopnéia

• Cianose transitória

• Sopro mesossistólico pulmonar suave

• Retardo do crescimento

167


Tratamento cirúrgico: A idade ideal para a cirurgia eletiva é a pré-escolar. Para correção cirúrgica é

necessário o emprego da circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica mais

empregada é a esternotomia mediana.

O defeito pode ser fechado com sutura contínua quando for pequeno e a

aproximação das bordas for possível, ou então pode ser usado um enxerto biológico ou

sintético, quando o defeito for maior.

Prognóstico: Mortalidade cirúrgica muito baixa, menor do que 1%.

5.2.8 Persistência do canal arterial (PCA)

Descrição:

• Essa anomalia se deve à falta de fechamento do conduto vascular entre a aorta

descendente e a artéria pulmonar depois do nascimento.

• O sangue é desviado da aorta para a artéria pulmonar.


• Sopro contínuo no segundo e terceiro espaços intercostais esquerdos

• Ampliação da pressão arterial e pulso

• Taquicardia


168


• Fadiga

• Choro débil

• Dispnéia

Tratamento cirúrgico: A idade ideal para o fechamento cirúrgico do canal está entre os 12 e os 36 meses,

sendo que abaixo dessa idade a cirurgia é indicada nos casos de insuficiência cardíaca

com controle clínico difícil.

A correção cirúrgica convencional é a realização de toracotomia póstero-lateral no

quarto espaço intercostal esquerdo. È realizada a secção do canal, sendo suturadas as

extremidades aórtica e pulmonar com fio adequado. Pode-se ainda proceder à ligadura

dupla do canal ou à utilização de clipes metálicos, não sendo feita assim a secção do

canal.

Prognóstico: Mortalidade cirúrgica é abaixo de 1%.

5.2.9 Coarctação da aorta (CoAo) Descrição:

• A aorta mostra-se estreitada.

• Essa anomalia pode ser pré-ductal (antes da região do canal arterial) ou pós-ductal

(depois da região do canal arterial).

169


170



• Aumento da pressão arterial e pulso forte na circulação proximal à anomalia

• Redução da pressão arterial e pulso débil na circulação distal à anomalia

• Vertigem

• Cefaléia

• Desmaio

• Epistaxe

• Escurecimento das pernas

• Pés frios

• Ganho ponderal reduzido



• Pode haver sopro na borda esternal

Tratamento cirúrgico: A abordagem cirúrgica é feita por toracotomia póstero-lateral esquerda, sem o

emprego da circulação extracorpórea. Resseca-se a coarctação e realiza-se uma

anastomose término-terminal, com ou sem enxerto para restabelecer a continuidade.

Prognóstico: Menos de 5% de mortalidade em pacientes com coarctação isolada, maior

risco em recém-nascidos com outros defeitos cardíacos complexos.

5.2.10 Estenose pulmonar

Descrição:

• O fluxo sangüíneo que se dirige aos pulmões, proveniente do ventrículo direito, é

obstruído.

• A obstrução pode estar situada acima ou abaixo da válvula pulmonar, ou a

anomalia pode ocorrer em forma de estenose valvular.

171


• A resistência ao fluxo sangüíneo (causada pela estenose) leva à hipertrofia do

ventrículo direito.


• Dispnéia

• Fadiga

• Braços e pernas frias

• Cianose periférica

• Sopro de ejeção sistólica no segundo espaço intercostal esquerdo, acompanhado

de frêmito sistólico com sopro irradiando-se para o precórdio e o dorso.

• Segunda bulha cardíaca menos nítida (pode desaparecer)

Tratamento cirúrgico: A correção cirúrgica pode ser realizada através de valvulotomia pulmonar, por

toracotomia anterior esquerda, sem o uso de extracorpórea, Também pode ser realizada

valvulotomia sob visão direta, com emprego de circulação extracorpórea ou por

angioplastia por balão no laboratório de cateterismo para dilatar a valva.

Prognóstico: Baixo risco menos de 2 % de mortalidade.

5.2.11 Estenose aórtica

Descrição:

• A válvula aórtica mostra-se estreitada, levando à obstrução do fluxo sangüíneo

proveniente do ventrículo esquerdo e à persistência da circulação fetal.


• Pulsos periféricos débeis

• Taquicardia

• Cansaço ao esforço

• Palidez cutânea

172


• Irritabilidade

• Síncope

• Angina do peito

• Sudorese

• Epistaxe

Tratamento cirúrgico: A abordagem cirúrgica é realizada pela esternotomia mediana. A correção

cirúrgica se faz pela valvulotomia aórtica. Sob visão direta proporcionada pela circulação

extracorpórea, deslocam-se as comissuras fundidas da válvula ou esta é ressecada e

substituída por uma prótese.

Prognóstico: Em recém-nascidos criticamente enfermos e crianças acarreta uma

mortalidade de 10 a 20% nos grandes centros médicos. Os resultados da valvulotomia

aórtica em crianças mais crescidas são muito bons, com uma taxa de mortalidade de 0%.

Contudo, a valvulotomia aórtica permanece um procedimento paliativo, e

aproximadamente 25% dos pacientes necessitam de uma cirurgia adicional dentro de 10

anos para recidiva de estenose.

5.3 Procedimentos Hemodinâmicos em Cardiopatias Congênitas

Atualmente, um grande número de defeitos cardíacos congênitos podem ser

reparados em salas de cateterismo (ou hemodinâmica) ao invés de salas de operação em

centros cirúrgicos. Atrio-septostomia com balão e valvuloplastia com balão são

procedimentos efetuados por meio da cateterização cardíaca. Tais procedimentos podem

salvar a vida de neonatos em situação crítica, e em alguns casos poderão eliminar ou

retardar procedimentos cirúrgicos mais invasivos. Espera-se que o cateterismo cardíaco

continuará no futuro a substituir uma gama cada vez maior de procedimentos cirúrgicos

para correção de defeitos congênitos do coração.

O assim chamado catéter é um tubo fino que é inserido numa artéria ou veia da

perna, da virilha ou do braço, e conduzido até a área do coração que necessita de reparo.

O paciente recebe anestesia no local do acesso e permanece acordado, mas sedado,

durante o procedimento.

Atrio-septostomia com balão

Este é o procedimento usual para a correção da transposição dos grandes vasos;

às vezes é usado em pacientes com atresia (estreitamento) das válvulas mitral, pulmonar

ou tricúspide. Um catéter especial provido com um balão inflável na extremidade é

introduzido no átrio direito, e com ele alarga-se a abertura do septo atrial.

Valvuloplastia com balão

O cateter balão é utilizado para abrir uma válvula cardíaca estreitada, melhorando

o fluxo de sangue. É o procedimento de escolha na estenose pulmonar, e às vezes é

usado na estenose aórtica. Balões de polímeros plásticos são colocados na ponta do

catéter e inflados para aliviar a obstrução da válvula cardíaca. Os resultados de longo

prazo são excelentes na maioria dos casos.

173


5.4 Papel do enfermeiro no pós-operatório de cirurgia cardíaca infantil

Devido a evolução na área cirúrgica exigiu que a assistência de enfermagem no

pós-operatório infantil cardíaco fosse continuamente aperfeiçoada e atualizada nos

aspectos técnicos e científicos, visto que o êxito no tratamento clinico pós-operatório esta

diretamente relacionado à qualificação da assistência de enfermagem aplicada.

O pós-operatório das cardiopatias congênitas envolve grave gama de procedimentos

realizados à beira do leito na Unidade de Terapia Intensiva Infantil, procedimentos estes

que envolve monitoração de dados vitais, dados hemodinâmicos, analise laboratoriais,

ajustes ventilatórios, suporte nutricional, infusão de drogas e algumas vezes

procedimentos específicos, como diálise peritoneal ou hemodiálise. A adoção de uma

estratégia especifica para os cuidados pós-operatórios facilita o trabalho de equipe.

As enfermeiras da unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca têm que ser

capaz de efetuar esforços no sentido de que o paciente obtenha a recuperação em tempo

hábil e, consequentemente, um nível elevado de saúde.

174


175


5.5 Cirurgias Cardíacas no Adulto 5.5.1 Pré – Operatório de Cirurgia Cardíaca – Cuidados de Enfermagem

Uma sensata revisão da indicação cirúrgica e uma explicação dos procedimentos

que serão realizados no pré-operatório, ao paciente, representa fator de relaxamento,

reduzindo a ansiedade e as respostas psicológicas ao estresse antes e depois da cirurgia,

o que se reflete em uma menor necessidade de sedativos e medicações anti-

hipertensivas no trans-operatório. Para isso, é importante uma assistência e

acompanhamento ao paciente submetido à cirurgia cardíaca e aos seus familiares. É

necessária a presença de uma equipe multidisciplinar cujo objetivo principal é

personalizar os cuidados frente ao paciente e familiares no período intra-hospitalar.

Enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas, através de suas atividades,

prestam ao paciente, atenção individualizada relacionada às suas necessidades. Esses

cuidados se estendem após a alta através de um acompanhamento, para avaliar e

colaborar com o período de adaptação do paciente ao retorno de suas atividades

regulares. É necessário uma detalhada avaliação pré-operatória, com a finalidade de

minimizar as complicações pré e pós-operatórias. A coleta da história clínica e o exame

físico devem ser os mais completos possíveis. O propósito dessa rotina é orientar de

forma objetiva e dirigida à busca de dados que possam interferir nos resultados, e

modificá-los antes mesmo da intervenção cirúrgica, se possível.

5.5.2 Revascularização Miocárdica A doença da artéria coronária é das maiores causas de morte no mundo. As

medidas preventivas não conseguiram ainda erradicá-la, uma vez que há apenas 40 ou

50 anos vem sendo compreendido o papel de fatores como a ingestão de alimentos ricos

em gordura e colesterol no desencadeamento da doença. A cirurgia de revascularização

do miocárdio é, por isso, um recurso terapêutico importante a ser utilizado quando

necessário.

O coração é um músculo que se contrai sob condições adequadas, tal como os

músculos do braço ou da perna. As células que formam o coração, os miócitos, ao se

contraírem forçam o sangue a percorrer todo o corpo através de uma espécie de “árvore

circulatória” ou rede de vasos sangüíneos.

Para esta tarefa, o coração requer grande quantidade de energia e nutrientes, que

é suprida por vasos sangüíneos próprios, as artérias coronárias.

Na doença da artéria coronária a luz destes vasos encontra-se obstruída por placas

de material carreado pelo sangue, denominando-se este processo aterosclerose. A

obstrução das artérias resulta em insuficiência de nutrientes e oxigênio, o que provoca

sintomas como dores no peito e baixa resistência ao esforço físico. Se a obstrução é total,

o músculo cardíaco pode sofrer um dano irreversível, e este é o chamado ataque cardíaco

ou infarto do miocárdio.

Alguns pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico para prevenir

ataques cardíacos ou para corrigir a insuficiência na quantidade de sangue nutrindo o

músculo cardíaco.

História A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960. A

finalidade da operação de revascularização do miocárdio é restaurar o suprimento de

sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área bloqueada da

artéria coronária doente.

176


177


Desde o início do século XX técnicas de sutura de pequenos vasos vêm sendo

desenvolvidas, ao lado de métodos e diagnósticos de manuseio da coagulação

sangüínea. Também foram criados artefatos que permitem manter a circulação sangüínea

pelo corpo enquanto o coração encontra-se temporariamente parado para a intervenção

cirúrgica, a máquina de circulação extra corpórea. Saiba mais sobre Circulação Extra

Corpórea

Além disso, o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas que permitiu a respiração

controlada do paciente com o tórax aberto, foi fundamental para o aprimoramento da

cirurgia cardíaca até o ponto atualmente alcançado. Saiba mais sobre anestesia.

Em 1966, em Leningrado (atual São Petersburgo), na União Soviética, o Dr.

Kolessov reportou o uso de artéria mamária interna para criar um desvio (“bypass”) para a

artéria coronária em 6 pacientes, dos quais 5 sobreviveram. Em 1967, o médico argentino

Renée Favalaro, publicou os resultados iniciais de uma pequena série de pacientes que

receberam enxertos coronarianos de veia safena. A partir destes importantes marcos,

muitos investigadores começaram a expandir o conceito de reconstrução do suprimento

de sangue ao coração com enxertos de vias alternativas ao percurso coronariano. A

reconstrução cirúrgica do suprimento sangüíneo foi a partir de então rapidamente

reconhecida como altamente efetiva em várias doenças, como a angina, e atualmente

permanece como principal recurso terapêutico para grande grupo de pacientes.

Como funciona A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o fluxo

sangüíneo. Freqüentemente o bloqueio da artéria ocorre nos primeiros dois centímetros

dos ramos maiores que suprem o coração. Os menores ramos usualmente não estão

comprometidos até uma idade mais avançada. Assim, torna-se possível introduzir uma

fonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. O fluxo sangüíneo vai percorrer

um caminho alternativo até atingir o tecido muscular cardíaco ali onde é requerido. Uma

vez que o volume e a pressão do sangue são restaurados pelo procedimento cirúrgico,

aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) do

músculo cardíaco.

A veia safena é o mais comum material utilizado para a construção desse novo

percurso. Também se usa a artéria mamária interna esquerda, que é até mais resistente à

deposição aterosclerótica que as próprias coronárias. Ambos os enxertos cumprem a

função de fornecer ao músculo o suprimento de sangue necessário à função contrátil. Aspectos técnicos

É difícil, embora não impossível, costurarem-se finas artérias e veias umas nas

outras com o coração batendo. A introdução de dispositivos de circulação extra-corpórea

– máquina coração–pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender temporariamente os

movimentos cardíacos enquanto essas delicadas ligações são executadas.

Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado são

plenamente mantidas por esta circulação artificial. Após completar o enxerto, as

contrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas ao

coração e aos pulmões. A bomba extra-corpórea é removida do sistema vascular do

paciente, a anti-coagulação é revertida e a cirurgia está terminada.

Uma típica cirurgia de revascularização do miocárdio começa com uma incisão

vertical no peito. O osso frontal do tórax (esterno) é cortado com uma serra especialmente

desenhada para tal, e é separado com um artefato apropriado. Com a abertura do esterno

e o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à membrana que envolve o

coração, o pericárdio, que recebe uma incisão. Em seguida o cirurgião remove a artéria

mamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto.

Simultaneamente, um cirurgião assistente provê um vaso doador adicional,

normalmente a grande veia safena, a partir da coxa ou da panturrilha. Como a perna

contém muitas veias redundantes, a circulação de retorno não será comprometida.

178


Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe substâncias para

que não venha a coagular em contato com o equipamento de circulação extra-corpórea.

São feitas as conexões desse equipamento com a circulação do paciente, que tem então

a temperatura corporal reduzida por meio da refrigeração do sangue que circula pela

máquina. Além disso, os fluxos sangüíneos do coração e do resto do corpo são

separados por meio de um grampo vascular (“clamp”) aplicado à aorta logo abaixo da

inserção da cânula de retorno arterial. As artérias coronárias são então perfundidas com

uma solução de potássio a baixa temperatura. Imediatamente o coração pára, resfria e

relaxa–se. O corpo é preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-

pulmão, enquanto o coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condições

manejadas pela equipe cirúrgica.

Em seguida, cada vaso-alvo é identificado e para cada enxerto a coronária-alvo

recebe uma pequena incisão feita com um fino bisturi. A incisão é expandida com

tesouras especiais. Um vaso doador – veia ou artérias – é anexado a esta incisão com

delicados fios de sutura, em geral feitos de polipropileno, mais finos que um fio de cabelo.

Depois que todos os enxertos já estão ligados às artérias do coração, o “clamp” vascular

é liberado, restabelecendo o fluxo de sangue para as artérias cardíacas.

179


180


Quando o coração afinal se recupera de seu repouso temporário a circulação extra-

corpórea pode ser gradualmente retirada.

Só após estar o coração batendo perfeita e vigorosamente o equipamento é

removido. O anticoagulante é revertido quimicamente e o cirurgião inspeciona, controla

sangramentos restantes, e fecha as incisões. Por fim o paciente é enviado à unidade de

cuidados intensivos para recuperação.

Pacientes que não apresentam problemas maiores no pós-operatório podem sair

do hospital em cerca de 6 dias depois da cirurgia. Após 2 ou 3 semanas a maioria dos

pacientes recupera seu vigor físico e suas rotinas corporais, o apetite, sono e

funcionamento intestinal. Pacientes cuja atividade profissional não exige esforços físicos

podem retomá-la em 4 a 6 semanas ou até antes, dependendo de seu nível de energia.

Normalmente não serão mais necessários medicamentos antianginosos. Mas

medicamentos para controle de pressão arterial e do diabetes continuam sendo

necessários. Após a completa recuperação da cirurgia, a vasta maioria de pacientes pode

retomar suas atividades de vida diária, inclusive exercícios, viagens e trabalho.

5.5.3 Substituição Valvar

Histórico As primeiras intervenções realizadas sobre as válvulas cardíacas após o advento

da circulação extra-corpórea foram procedimentos reconstrutivos.

Os resultados iniciais foram animadores, especialmente nas estenoses,

possibilitando o tratamento de inúmeros pacientes, até então condenados à evolução

natural da doença.

Nas insuficiências valvulares, entretanto, os resultados não foram consistentes.

Talvez devido ao pouco conhecimento da anatomia patológica da época, certamente

aliada a pouca experiência cirúrgica, os procedimentos reconstrutivos nas insuficiências

valvulares eram realizadas com maior índice de insucesso. Além disso, não puderam ser

reproduzidos em todos os centros de cirurgia, conseqüentemente não se tornaram

difundidos a ponto de beneficiar número significativo de pacientes.

181


Com a criação das próteses valvulares artificiais, na década de 60, houve nítido

retrocesso na popularidade dos procedimentos reconstrutivos. Tornou-se muito mais

padronizado e reprodutível de maneira uniforme o tratamento das lesões valvulares pela

substituição protética, pelo menos na fase hospitalar e a curto prazo.

As próteses, entretanto, apresentam problemas e complicações próprias e, embora

propiciando excelente melhora funcional cardiovascular, estavam então, como ainda hoje,

longe de ser um tratamento ideal e definitivo.

Procedimento Operatório

Depois da instituição da circulação extra-corpórea, um cateter de esvaziamento é

introduzido através de uma incisão na veia pulmonar direita, e a sua extremidade é

avançada até o interior do ventrículo esquerdo;

A aorta é clampeada. Se estiver presente uma insuficiência aórtica, uma dose única

inicial de solução cardioplégica é infundida retrogradamente. Na presença de estenose

aórtica, a dose inicial da solução cardioplégica pode ser infundida na raiz da aorta.

Uma vez parado o coração, a aorta é aberta;

A valva nativa é inspecionada e é confirmada a extensão do defeito patológico. Se

existirem depósitos de cálcio, eles devem ser debridados com tesouras ou ruginas. A

valva deve ser retirada cuidadosamente para evitar danificar o anel e as estruturas

subjacentes. Pode-se usar pequena quantidade de gaze dentro do ventrículo esquerdo

para reter fragmentos pequenos, soltos, de cálcio que poderiam subseqüentemente

embolizar. Os instrumentos devem ser bem limpos e enxugados freqüentemente;

Anel é medido, é escolhida a prótese adequada, e é conectado o fixador da prótese;

Se for escolhida uma prótese biológica, ela é colocada no campo e lavada com

banhos de soro fisiológico:

Se for escolhido um aloenxerto, ele é colocado no campo e descongelado com banhos

de soro fisiológico de acordo com o protocolo; e

Se for escolhida uma prótese mecânica, ela pode ser colocada dentro de um banho de

solução antibiótica até ser usada (soluções antibióticas não devem ser despejadas

diretamente sobre as valvas biológicas.) As valvas biológicas devem ser mantidas

úmidas através de irrigação freqüente com soro fisiológico;

182


A valva nova é implantada de acordo com uma técnica semelhante àquela descrita

para a substituição da valva mitral;

Se o anel aórtico for demasiadamente pequeno para aceitar uma prótese de tamanho

adequado, pode ser efetuado o procedimento de Konno para aumentar o anel, bem

como a porção inicial da aorta ascendente (Waldhausert e Pierce, 1.985). Um retalho

losangular de pericárdio bovino ou de Dacrort é colocado longitudinalmente na aorta

ascendente anterior proximal onde foi cortado o anel aórtico. A prótese valvar

desejada é suturada ao anel natural e depois ao retalho. O retalho é suturado às

bordas restantes da aortotomia;

A aorta é fechada com suturas não absorvíveis, e é removido o clampeamento;

Ar no lado esquerdo do coração é esvaziado (por catéter de esvaziamento,

movimentando-se a mesa de cirurgia de um lado para o outro, ou através de outras

manobras escolhidas pelo cirurgião). O paciente é colocado em posição de

Trendelenburg e os pulmões são inflados. Não permite-se que o coração volte a bater

e ejete sangue até que o cirurgião se certifique de que não existe mais ar dentro do

ventrículo esquerdo. O coração é desfibrilado se não retomar espontaneamente os

seus batimentos;

É mantido o reaquecimento do coração, os cateteres de esvaziamento são removidos,

e o tórax é fechado da maneira rotineira.

Substitutos Valvulares

A substituição valvar cardíaca protética representou um importante avanço no

tratamento de pacientes com patologia orovalvar. O desenvolvimento de diferentes

substitutos valvares e a evolução na técnica cirúrgica e no manejo perioperatório

resultaram no implante de próteses com:

Reduzido risco operatório;

Substancial melhora na qualidade e duração de vida dos pacientes quando a

indicação cirúrgica é correta; e

Pequeno risco adicional na substituição de próteses com disfunção ou se

procedimento cirúrgico associado é necessário (implante de enxertos tubulares,

revascularização miocárdica, valvoplastia etc.).

183


A cirurgia de substituição valvar apresenta ainda aspectos desfavoráveis, que

devem ser considerados quando da indicação cirúrgica: o risco operatório, que subsiste

embora venha sendo progressivamente reduzido, a variável incidência de complicações

tardias relativas à prótese (tais como tromboembolismo, degeneração, infecção,

hemólise), a manutenção de um gradiente transvalvular, e outros.

O Substituto Valvar Ideal A efetividade de qualquer substituto valvar usualmente é obtida da comparação

com o desempenho de um modelo ideal, cujas características foram delineadas por

Harken em 1.962:

Não deve propagar êmbolos;

Deve ser quimicamente inerte e não danificar elementos sangüíneos;

Não deve oferecer resistência aos fluxos fisiológicos;

Deve fechar prontamente (menos do que 0,05 segundos);

Deve permanecer fechado durante a fase apropriada do ciclo cardíaco;

Deve manter suas características físicas e geométricas;

Deve ser inserido em posição fisiológica, usualmente no local anatômico normal;

Deve ter fixação permanente;

Não deve incomodar o paciente; e

Deve ser tecnicamente prático para implante.

O crescente número de cirurgias que requerem implante de válvulas cardíacas

artificiais obriga-nos à adição de novos critérios:

Facilidade de obtenção e conservação; e

Pronta disponibilidade em diversos tamanhos.

Evidentemente nenhum dispositivo valvar artificial disponível preenche

integralmente esses critérios, e não existe ainda um acordo universal sobre qual a melhor

prótese cardíaca; a extensão em que cada um dos modelos existentes se enquadra

nestas características determina sua aceitação entre os cirurgiões cardiovasculares.

184


Classificação dos Substitutos Valvulares

Os substitutos valvares cardíacos são classificados usualmente de acordo com a

composição do material constituinte e forma de funcionamento, conforme expresso na

tabela abaixo:

CLASSIFICAÇÃO DOS SUBSTITUTOS VALVARES PRESENTEMENTE UTILIZADOS PARA IMPLANTE CIRÚRGICO

Bola Fluxo lateral

Disco

Disco basculante Mecânicos

Fluxo central Duplo folheto

Autrólogos Válvula pulmonar

Homólogos Válvula aórtica

Válvula aórtica do porco Biológicos

Heterólogos Pericárdio bovino

Substitutos Valvares Mecânicos Os substitutos valvares mecânicos apresentam como características favoráveis a

disponibilidade em diversos tamanhos e modelos, a facilidade de inserção por técnicas

reproduzíveis, um adequado desempenho hemodinâmico (favorável nos modelos de

diâmetro reduzido, se comparado às biopróteses) e a inquestionável durabilidade.

Contudo, podem resultar em complicações tromboembólicas, requerendo o uso de

anticoagulantes, um tratamento por si só não desprovido de risco.

185


Substitutos Valvares Biológicos

Próteses biológicas foram desenvolvidas visando a minimizar ou mesmo eliminar a

incidência de tromboembolismo e a necessidade do emprego de anticoagulantes

associados ao implante de próteses metálicas e a dispor de uma prótese que mostrasse

características de fluxo semelhante ao das valvas cardíacas. Embora os episódios

tromboembólicos tenham sido reduzidos desde os primeiros modelos, outros problemas

como a seleção do enxerto biológico, o desenvolvimento de técnica de preparo,

esterilização e preservação, a disponibilidade em diferentes tamanhos e para implante em

diferentes posições e a incidência relativamente alta de falência tardia devido a alterações

teciduais foram uma constante até o desenvolvimento de próteses biológicas aceitáveis

para utilização clínica difundida.

5.6 Circulação Extra - Corpórea

A idéia de perfundir os órgãos com finalidade de mantê-los em condições de

vitalidade tem origem no século passado, Gilbon, em Boston, a partir de 1.937, foi quem

primeiro demonstrou com sucesso a utilização da circulação extra-corpórea (C. E. C.)

para realização de cirurgias cardíacas.

Na década de 50, houve um acentuado avanço em relação à utilização dos

oxigenadores artificiais, das bombas de fluxo, do manuseio de heparina e do

aprimoramento da hemostasia. Novas tecnologias e o maior conhecimento da fisiologia e

da fisiopatologia, possibilitaram realizar a circulação extra-corpórea com morbidade

reduzida.

A circulação extra-corpórea é um recurso conceitualmente simples, seguro e de

fácil manuseio. Ela é utilizada na cirurgia cardíaca para desviar o sangue não oxigenado

do paciente e devolver sangue reoxigenado para a sua circulação. Essa técnica é feita por

uma bomba oxigenadora (máquina coração – pulmão). O desvio do sangue do permite ao

cirurgião visualizar o coração diretamente durante a operação. A bomba oxigenadora,

mais que qualquer outro dispositivo, tornou possível a mais sofisticada cirurgia cardíaca.

As quatro finalidades da bomba oxigenadora são:

Desviar a circulação do coração e dos pulmões, oferecendo ao cirurgião um campo

sem sangue;

186


Realizar todas as trocas gasosas para o corpo enquanto o sistema cárdio-pulmonar do

paciente está em repouso;

Filtrar, reaquecer e resfriar o sangue; e

Circular o sangue filtrado e oxigenado de volta para o sistema arterial.

O procedimento da circulação extra-corpórea é o seguinte: a máquina tem de ser

ativada (cheia) antes de o procedimento começar. No passado, isso era feito com três a

quatro litros de sangue heparinizado, mas hoje em dia geralmente é feito com solução

fisiológica cristalóide (por exemplo, lactato de Ringer). Após a abertura do tórax do

paciente, o cirurgião introduz duas cânulas de largo calibre no átrio direito e, em seguida,

nas veias cavas inferior e superior e cateteres de sucção dentro da cavidade torácica e

dentro dos ventrículos.

Antes do início da circulação extra-corpórea, o paciente necessita ser anticoagulado

para neutralizar a cascata da coagulação pelo contato sangüíneo com tubos e circuitos

não endotelizados. Isto é possível através da administração intra-venosa de heparina,

geralmente na dose de 300 a 400 U/kg (3 a 4 ml/kg).

Em seguida, o sangue é bombeado das veias cavas, da cavidade torácica e dos

ventrículos para dentro da bomba oxigenadora. Na máquina, o trocador de calor reaquece

(ou esfria o sangue, se o cirurgião desejar hipotermia). Um oxigenador em seguida

remove o dióxido de carbono do sangue e adiciona oxigênio. Finalmente, o sangue passa

através de um filtro que remove as bolhas de ar e outros êmbolos antes de retornar esse

sangue para o corpo através da aorta.

Procedimento para finalização da circulação extra-corpórea:

Depois de o procedimento intracardíaco ter sido completado, todo o ar deve ser

evacuado do ventrículo esquerdo. Uma dose aquecida de solução cardioplégica pode

ser dada, depois da qual a pinça de clampeamento é removida;

Muitas vezes, a desfibrilação é espontânea com a remoção do clampeamento aórtico

e entrada de sangue quente dentro da circulação coronária. Se não ocorrer, torna-se

necessária a desfibrilação elétrica. Cabos de marcapasso temporário são conectados

ao átrio e ao ventrículo;

É reduzido o fluxo de sangue venoso à bomba. O fluxo arterial também é reduzido

para igualar o retorno venoso. Quando o funcionamento cardíaco for suficiente e a

pressão sangüínea sistêmica tiver se estabilizado, o retorno venoso é reduzido ainda

187


mais, e o paciente é desligado da circulação extra-corpórea, pinçando-se todas as vias

de acesso e parando a bomba;

À medida que são removidos os cateteres de canulação, as suturas em bolsas são

apertadas e cortadas. Suturas adicionais podem ser necessárias para hemostase;

Os tubos torácicos devem ser introduzidos dentro do pericárdio (e da cavidade pleural,

caso a pleura tenha sido aberta);

É administrado sulfato de protamina, um antagonista da heparina; e

Usualmente o pericárdio é deixado aberto, de modo que o acúmulo de secreções não

produza tamponamento cardíaco.

Equipamentos Utilizados na Circulação Extra - corpórea

Oxigenador O oxigenador é um dispositivo mecânico que possibilita as trocas de oxigênio, dióxido

de carbono, vapor de água e gases anestésicos entre o sangue e a atmosfera adjacente.

O termo “oxigenador” é inadequado, porque se refere apenas à propriedade da

oxigenação, e não à da remoção do gás carbônico. No entanto, é uma referencia

consagrada na literatura.

Nos primórdios da circulação extra-corpórea, foram feitas tentativas para se utilizar o

pulmão humano como órgão oxigenador para os pacientes, na chamada circulação

cruzada. Uma vez estabelecido o cruzamento temporário entre a circulação do paciente e

a de um “doador” temporário (usualmente a mãe do doente), era possível realizar a

cirurgia intracardíaca. Foram ainda testados o pulmão de animais e o pulmão do próprio

paciente.

Entretanto, as dificuldades, limitações e complicações inerentes a estes métodos

levaram ao seu total abandono.

Existem dois tipos de oxigenadores de sangue – o de membrana e o de bolha. As

mais das vezes o método de membrana é usado para a troca gasosa (ou seja, remoção

do dióxido de carbono e subseqüente oxigenação). Com o método de membrana, o

oxigênio é difundido através de uma membrana permeável ao gás que separa o gás do

sangue venoso. Menos comumente, o método de bolha é empregado, com o qual o

oxigênio é borbulhado através de uma coluna de sangue venoso. Os oxigenadores de

188


membrana são preferidos aos oxigenadores de bolha por causa de uma melhor

preservação das plaquetas, menos uso de sangue do banco de sangue, melhor função

renal pós-operatória, e porque não empregam uma interface direta sangue – gás, que é

inerentemente destrutiva para os elementos formados do sangue.

Bomba Arterial

A perfusão do paciente é assegurada por pelo menos uma bomba de sangue que é

incorporada ao sistema de circulação extra-corpórea. Essa bomba tem como

características principais:

Capacidade de bombear até seis litros de sangue por minuto, independente da

pressão na linha de saída;

Não ocasionar danos aos componentes celulares e acelulares do sangue;

Todas as partes em contato com o sangue devem ter superfície lisa e contínua, sem

espaços ou áreas mortas que possam produzir estagnação ou turbulência

desnecessária;

Calibração do fluxo exata e reproduzível, de forma que o fluxo sangüíneo possa ser

monitorizado precisamente;

Capacidade de operação manual em situações de emergência; e

Partes que conduzem o sangue descartáveis, não contaminando as partes

permanentes da bomba.

As bombas podem ser classificadas como pulsáteis (de baixa ou de ampla amplitude)

ou não pulsáteis, conforme as características de deslocamento que apresentam.

Bombas de fluxo pulsátil são atraentes pelo fato de apresentarem contornos de pulso

razoavelmente fisiológicos e foram inicialmente projetadas por Hooker em 1.911; diversos

tipos surgiram posteriormente: diafragma, pneumática, pistão, fole e compressão.

Dispositivos especiais podem também ser colocados entre uma bomba de fluxo não

pulsátil e o paciente, visando a obter-se um fluxo pulsátil. Embora considerado essencial

para perfusões prolongadas em órgãos isolados e diversos trabalhos tenham

demonstrado suas vantagens sobre o fluxo não pulsátil, limitações práticas impedem o

uso difundido do fluxo pulsátil: o reduzido diâmetro de conectores e cânulas arteriais

usados em circulação extra-corpórea (com relação ao diâmetro aórtico e à magnitude do

fluxo) tende a amortecer os contornos do pulso e torná-lo menos fisiológico o aumento do

189


gradiente pressórico entre a linha arterial e a aorta, e a força de aceleração aguda do jato

sangüíneo durante o período do pico pressórico resultam em turbulência, podendo induzir

cavitação e formação de microbolhas.

A bomba arterial mais empregada atualmente é a de roletes, introduzida por De Bakey

em 1.934. É simples, segura e mais acessível em termos de custos. Nela, o fluxo arterial

sistêmico é modificado, com o transcorrer da circulação extra-corpórea, de acordo com a

idade, a superfície corpórea e a temperatura do momento.

Condutores Sangüíneos

A condução do sangue entre o oxigenador e o paciente é feita por tubos, usualmente

confeccionados com cloreto de polivinila (P. V. C.). Entre as características desejáveis

destes condutores destacam-se:

Transparência, não umidificação e baixa tensão superficial;

Inércia química e trombo-resistência;

Superfície interna lisa e baixa resistência ao fluxo;

Flexibilidade, de modo a retornar à forma original após remoção de pinça ou uso em

bomba rotatória;

resistência a angular ou colapsar se pressão negativa é aplicada; e

capacidade de tolerar sem dano estrutural a esterilização em altas temperaturas.

Termopermutadores

As funções comumente desempenhadas são a redução da temperatura do sangue

para indução de hipotermia sistêmica, seu aquecimento após realização da cirurgia, bem

como a manutenção da temperatura do sangue em cirurgias normotérmicas, pois ocorre

perda de calor pelo oxigenador.

Entre as características ideais de um termopermutador, considerando-se a alta

efetividade (capacidade de modificar a temperatura do sangue), baixo volume de

perfusato, baixa resistência ao fluxo, mínimo dano aos componentes sangüíneos e

simplicidade de manutenção limpeza e esterilização se a unidade não for descartável.

Usualmente a água é o meio utilizado para esfriamento e aquecimento do sangue,

pela facilidade de bombeamento e esfriamento, disponibilidade e baixa resistência à

transferência de calor em condições de fluxo turbulento.

190


Em condições operacionais a temperatura da água não deve exceder 42ºC, pela

indução de hemólise significativa, ou ser inferior a 0ºC, pois o congelamento da água no

permutador irá determinar destruição celular. A temperatura do sangue não deverá

exceder 39ºC. Um gradiente máximo de 14ºC deve ser respeitado entre a temperatura da

água e a do perfusato, especialmente no aquecimento do sangue que foi oxigenado a

baixa temperatura, pelo aumento da solubilidade de oxigênio e eventual formação de

bolhas. Visando a diminuir este risco, um filtro cata-bolha deve ser colocado distalmente

ao permutador, na linha arterial. Este cuidado é dispensável na maioria dos oxigenadores

descartáveis com termopermutador incorporado, que é posicionado previamente ao

desborbulhador e ao filtro.

Filtros

A identificação de um nível aumentado de partículas circulantes durante a

circulação extra-corpórea, tais como fragmentos teciduais e de células vermelhas,

agregados de plaquetas e leucócitos, microbolhas gasosas, silicone e gordura, e a

incidência de complicações pós-operatórias envolvendo sistema nervoso central, pulmão,

rim, coração e fígado permitem concluir que a circulação extra-corpórea e o trauma

cirúrgico podem alterar componentes sangüíneos e determinar a formação de

microêmbolos, que ocasionam oclusão microvascular e resultam em dano a órgãos vitais.

Embora eventos microembólicos sejam preferentemente subclínicos e transitórios,

algumas vezes podem deixar seqüelas permanentes.

As condições que propiciam a formação de agregados são:

Trauma sangüíneo na sucção, oxigenação e bombeamento;

Uso de sangue estocado, que contém aproximadamente 100 agregados de diâmetro

entre 10 e 300 µ por mm3;

Mistura entre o sangue do paciente e o do doador, que resulta em certo grau de

reação sangüínea e grumos;

Hipotensão e trauma, que causam a liberação de substâncias teciduais (exemplo

serotonina), contribuindo para a agregação plaquetária; e

Contato do sangue com substâncias estranhas.

191


Para tornar a circulação extra-corpórea um procedimento fisiológico, a formação de

êmbolos deve ser prevenida e o material embólico removido com auxílio de filtros. O filtro

deve remover todas as partículas estranhas ao sangue sem causar resistência ao fluxo

sangüíneo, trauma adicional ao sangue ou ter seu desempenho diminuído por obstrução

parcial do sistema de filtragem, o que pode ocorrer no transcorrer da circulação extra-

corpórea.

Os êmbolos grandes (maiores do que 200 µ), como coágulos sangüíneos,

partículas teciduais, fragmentos de cálcio ou bolhas de gás, são usualmente removidos no

oxigenador ou no reservatório de cardiotomia, que possui um filtro de malha capaz de

bloquear as partículas antes que estas ingressem no reservatório arterial. Contudo,

partículas pequenas (50 a 200 µ), como glóbulos de gordura e agregados de eritrócitos,

não são inteiramente bloqueadas, exceto se microfiltros são incorporados ao sistema de

circulação extra-corpórea.

Atualmente, a maioria dos filtros é do tipo malha e fabricada em nylon ou poliéster,

com poros entre 20 e 40 µ. Seu projeto não apenas possibilita aprisionar as partículas de

matéria como servir como cata-bolhas.

Sistema de Aspiração

O sistema de aspiração durante circulação extra-corpórea visa ao aproveitamento

de sangue extravasado no campo cirúrgico ou que se acumula no interior do coração.

Como o trauma sangüíneo está diretamente ligado à aspiração, deve-se atentar para a

correta oclusividade das bombas, manutenção da aspiração em velocidade suficiente

apenas para remover o sangue do campo cirúrgico e confecção das linhas em tubo de

PVC com diâmetro de 3/8", com o menor comprimento possível.

Eventualmente a força de sucção pode ser obtida de uma fonte de vácuo. Contudo,

se resultar pressão negativa excessiva, hemólise significativa poderá ocorrer.

Como a aspiração do sangue do campo cirúrgico é indiscriminada, está indicada a

interposição do filtro entre os aspiradores e o oxigenador.

Cânula Arterial A reentrada de sangue arterial no paciente é um aspecto crítico em circulação

extra-corpórea, pois a quantidade máxima de sangue a ser infundida não é determinada

192


pela capacidade da bomba arterial, mas pela estenose relativa existente no local da

canulação; se essa estenose for excessiva, resultando em elevada velocidade do fluxo

sangüíneo, podem ocorrer turbulência, dano aos elementos sangüíneos ou mesmo o

fenômeno da cavitação.

Para que o gradiente de pressão seja mantido em um valor seguro (o gradiente

aceitável é menor do que 100 mmHg), a cânula selecionada deve ter um diâmetro

apropriado em relação ao fluxo de sangue, conforme demonstrado no anexo 1.

As cânulas arteriais são confeccionadas em metal, como aço inox, ou plástico,

como o cloreto de polivinila. Quando a canulação é feita na aorta ascendente, cânulas de

PVC são satisfatórias, pois a espessura aumentada da parede da cânula não dificulta a

manobra de canulação.

Cânula Venosa

As cânulas venosas são o local de maior estreitamento no sistema de drenagem de

sangue do paciente ao oxigenador e podem representa importante fonte de resistência ao

fluxo sangüíneo no sistema de circulação extra-corpórea.

A drenagem venosa pode ser assegurada por bomba ou por gravidade, sendo esta

última o processo habitualmente utilizado pela simplicidade, menor risco e necessidade

de menor volume de perfusato.

Um retorno venoso adequado ao oxigenador pode ser assegurado por:

Seleção de cânulas com diâmetro adequado;

Elevação da mesa de cirurgia quando é empregada drenagem por gravidade;

Modo do volume circulante pela adição de perfusato sempre que necessário; e

Aumento do tônus venoso pelo uso de catecolaminas.

Estas medidas usualmente concorrem para retorno venoso superior ao fluxo

sangüíneo calculado, permitindo-se que o sangue se acumule no reservatório arterial ou

oclui-se a pinça da linha do retorno venoso (o que pode determinar acúmulo de sangue no

coração se torniquetes não são aplicados nas veias cavas canuladas).

Para introdução de cânulas venosas (após canulação arterial do paciente), uma

incisão simples é feita no centro da bolsa e a cânula introduzida. Pinçamento parcial do

átrio pode ser utilizado para canulação, visando a redução da perda de sangue. A

canulação das veias cavas é feita pela tração da parede com uma pinça, um corte

193


longitudinal e introdução da cânula metálica angulada, iniciando-se pela veia cava

superior. Por vezes, circulação extra-corpórea pode ser estabelecida apenas com a

cânula de veia cava superior posicionada, visando a facilitar a introdução da cânula da

veia cava inferior e evitar hipotensão secundária ao manuseio do coração.

Parada Cardioplégica

Os melhores resultados na cirurgia cardíaca se devem em grande parte ao

progresso feito na proteção do miocárdio. As interrupções circulatórias, isquemia e

hipotermia que acompanham a parada cardíaca são necessárias para permitir que o

cirurgião tenha tempo suficiente para fazer a correção das lesões cardíacas sob visão

direta. A não ser que sejam tomadas medidas para proteger o miocárdio durante esses

períodos, pode haver lesão irreversível. A proteção é feita resfriando o coração (e o

restante do corpo) para reduzir as necessidades metabólicas e parando o coração

rapidamente, de modo que os recursos energéticos miocárdicos sejam preservados.

A rápida parada do coração durante a diástole é benéfica porque o coração parado

usa menos energia do que o coração fibrilando ou batendo.

A parada cardioplégica fria é obtida pela infusão das artérias coronárias com uma

solução a 4º a 10ºC (39,2º a 50ºF) contendo potássio (2 a 50 mEq/l) e várias soluções-

tampão para combater a acidose isquêmica.

O uso de tampões para minimizar os efeitos da acidose durante a isquemia é

fundamental na manutenção do metabolismo aeróbico, anaeróbico às bombas de sódio,

potássio, cálcio e à integridade da membrana. É importante lembrar que quanto mais

baixa for a temperatura, maior deverá ser o pH.

Têm sido usados os mais diferentes tampões, como o bicarbonato de sódio, os

tampões fosfato, o THAM, o imidazol, a histidina ou o próprio sangue. Deve-se selecionar

o tampão que tiver o maior poder na temperatura desejada, embora o tampão mais fácil

de ser conseguido em nosso meio seja o próprio bicarbonato de sódio, utilizado na

concentração de 5 mEq/l de cardioplegia.

A solução de cardioplegia é dada sob pressão à circulação coronária a intervalos

freqüentes para manter a parada hipotérmica. O potássio é usado rotineiramente como

agente cardioplégico, ou agente paralisante, para causar parada cardíaca por

despolarizar a membrana celular miocárdica.

194


Quando o coração está suficientemente parado, o eletrocardiograma mostra uma

linha reta; quando se observa uma atividade elétrica no monitor (fibrilação fina), a solução

cardioplégica é reinfundida quando se deseja um resfriamento contínuo

(aproximadamente a cada 15 a 20 minutos). Durante este período, é completada a

correção cirúrgica.

5.7 Complicações no Pós-Operatório Os pacientes apresentam riscos de complicações pós-operatórias devido às

doenças associadas ao tratamento e aos traumatismos cirúrgicos. Além disso, existe uma

série de fatores agravantes desencadeados pelo desvio cardiopulmonar (quando

presente), produzindo profundos efeitos fisiológicos.

Tamponamento Cardíaco no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca O derrame pericárdico ocorre comumente após cirurgias cardíacas, entretanto

apenas alguns casos desenvolverão tamponamento cardíaco, sendo cruciais o

diagnóstico e o tratamento precoces, pois ele se associa a alta morbidade e a alta

mortalidade. “A apresentação clínica pode ser de maneira insidiosa, com sintomas

inespecíficos, incluindo mal-estar, fraqueza, dor torácica e anorexia. As manifestações do

comprometimento cardíaco como dispnéia, hipotensão, taquicardia, diaforese e

hepatomegalia em geral aparecem tardiamente no curso clínico”. Quando não

diagnosticado e previamente tratado, evolui, rapidamente, as manifestações clínicas de

choque.

Complicações Digestivas em pós – operatório de Cirurgia Cardíaca (hemorragia digestiva alta, complicações isquêmicas, complicações medicamentosas)

Poucos trabalhos relatam as intercorrências digestivas no pós-operatório de cirurgia

cardíaca; sabe-se, porém, que estas são acompanhadas de elevado índice de morbidade

e mortalidade, uma vez que estes pacientes são portadores de múltiplas doenças. Além

disso, muitas vezes os pacientes encontram-se impossibilitados de fornecer história

clínica adequada e sinais de doença intestinal podem estar mascarados pelas drogas

usadas e pela doença cardíaca. Estes pacientes recebem inúmeras terapias

195


medicamentosas, que não somente podem desencadear as intercorrências digestivas,

mas também dificultar seu diagnóstico. A observação precoce dessas complicações, com

pronta abordagem terapêutica específica, permitirá, sem dúvida, a redução dos índices

desses agravantes.

Apesar de pouco estudadas, as complicações digestivas ocorrem em torno de 2%

no pós-operatório de Cirurgia Cardíaca, sendo a hemorragia digestiva alta a mais comum

dentre elas. As ulcerações são responsáveis por cerca de 60% das hemorragias

digestivas, tendo resolução espontânea em 80% dos casos, conferindo maior morbidade

ao POI.

As causa principais de hemorragias digestivas são varizes do esôfago ou do fundo

gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, ulcera do esôfago ou esofagite, gastrite erosiva,

neoplasias de esôfago e estômago, úlceras isquêmicas e hipertensão portal.

Na vigência do sangramento, além de suporte e reposição volêmica, uma das

primeiras medidas de urgência seria o tamponamento com balão esofágico. A endoscopia

digestiva deverá ser realizada o mais rápido possível, não apenas pelo sentido de

localizar o sangramento, mas, principalmente, pela sua ação terapêutica por meio de

esclerose e/ou ligadura elástica da veia sangrante.

Infecção em Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca

A partir do momento em que o paciente entra em cirurgia cardíaca, com circulação

extracorpória ou não, uma série de eventos podem ocorrer. A síndrome de resposta

inflamatória sistêmica é o mais importante deles, pois há a liberação de citocinas pelo

músculo cardíaco e pulmões. Essas alterações sistêmicas muitas vezes podem ser

confundidas com quadro séptico ou pulmão de choque. A febre, quando no pós-

operatório, nem sempre é decorrente de quadro infeccioso, podendo ser atribuída à

própria circulação extracorpórea. As principais complicações infecciosas que podem

ocorrer são as do sítio cirúrgico, seguidas por pneumonia, sepse, infecções relacionadas

a cateteres e infecções do trato urinário.

Medidas preventivas devem ser instituídas pelas comissões de controle de infecção

hospitalar e seguidas pela comunidade hospitalar com o objetivo de diminuir o risco do

paciente adquirir uma infecção pós-operatória. Deve-se também conhecer a flora

196


bacteriana predominante no hospital, conforme o tipo de infecção, com a finalidade de se

introduzir corretamente a terapia empírica inicial.

Sabe-se, que, mesmo que as técnicas de assepsia, anti-sepsia e

antibioticoprofilaxia sejam seguidas rigorosamente, a grande maioria das infecções pós-

cirúrgicas são de origem endógena.

A infecção em pós-operatório de maneira geral é um sério problema, pois pode

aumentar o tempo de internação, aumentando a letalidade, a mortalidade e os custos

hospitalares.

Dentre as infecções hospitalares, a infecção do sítio cirúrgico é a segunda causa

mais freqüente, sendo suplantada somente pela infecção urinária. Existem vários fatores

que podem favorecer o aparecimento de infecção no sítio cirúrgico: fatores relacionados

ao hospedeiro (obesidade, extremos de idade, duração do tempo de hospitalização pré-

operatória, presença de infecção em outros sítios, índice de gravidade da doença) e

fatores relacionados ao procedimento (má vascularização, má aproximação das bordas,

presença de tecido necrótico, corpo estranho, tempo cirúrgico, além de outros problemas

técnicos referentes ao ato cirúrgico).

O “Center for Diseases Control” (1999), lançou algumas recomendações para a

prevenção da infecção de sítio cirúrgico: tratar todas as infecções preexistentes antes da

cirurgia; não realizar tricotomia pré-operatória, a não ser que os pêlos atrapalhem a

técnica cirúrgica; e utilizar antibioticoprofilaxia endovenosa durante todo o procedimento e

algumas horas após.

Outras infecções que podem acometer os pacientes em pós-operatório de cirurgia

cardíaca são relacionados aos procedimentos de terapia intensiva, principalmente quando

o paciente permanece por um tempo maior na Unidade de Terapia Intensiva, em

decorrência de complicações clínicas e/ou cirúrgica. Temos, nesses casos, pneumonias

relacionadas à ventilação mecânica, infecções urinárias, infecções relacionadas a

cateteres e sepse.

Avaliação Renal em Cirurgia Cardíaca Tanto os rins quanto o coração fazem parte do sistema circulatório, onde este é

responsável pelo transporte de nutrientes e oxigênio aos tecidos, e aquele é responsável

pela remoção de substâncias produzidas pelo metabolismo celular.

197


Os rins participam ativamente do controle da pressão arterial e sua função é

regulada por diversos mecanismos intrínsecos e extrínsecos, que se alteram quando o

paciente é submetido à cirurgia cardíaca principalmente com circulação extracorpórea. É

fundamental, portanto, que se efetue controle rigoroso da função renal do paciente

operado, uma vez que causas pré, intra e pós-operatórias podem causar insuficiência

renal, que se acompanha de maior risco cirúrgico. Frente à disfunção renal, deve-se agir

prontamente, até com a instalação de diálise.

A circulação extracorpórea, muito utilizada em cirurgia cardíaca, determina uma

série de modificações fisiológicas. O contato do sangue com a superfície da membrana do

filtro da circulação extracorpórea leva a uma resposta inflamatória generalizada, “... por

meio de um sistema de cascata com a participação de uma série de enzimas proteolíticas,

que promovem modificações hemodinâmicas importantes, podendo chegar até aos

quadros graves de vasoplegia. Durante a circulação extracorpórea o fluxo sanguíneo

renal diminui cerca de 25% a 75%, onde leva a uma redução da reserva funcional renal,

que chega a demorar até seis meses para retornar ao normal após a cirurgia cardíaca.

A disfunção renal em cirurgia cardíaca tem prevalência de aproximadamente 35%

após circulação extracorpórea. Insuficiência renal aguda que necessita suporte dialítico

acontece em cerca de 1,5% dos pacientes submetidos a este procedimento.

Infecção Respiratória no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca A insuficiência respiratória é definida como a incapacidade do sistema respiratório

em manter as necessidades metabólicas do organismo, resultando em hipóxia e/ou

hipercarbia.

A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativa

de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Interferem em sua instalação: condições do sistema respiratório prévias à cirurgia

(pacientes portadores de pneumonia, em vigência de descompensação cardíaca, ou com

doenças que interfiram no funcionamento respiratório ou em seu estado nutricional);

fatores intra-operatórios, tendo importância particular à anestesia e a circulação

extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistência

ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares e torná-las críticas.

198


Os cuidados iniciais com o paciente sob assistência ventilatória mecânica, a

programação ventilatória adequada e o manejo adequado das complicações tanto da

disfunção ventilatória como cardiovascular são primordiais para a melhora do prognóstico

ou, no mínimo, para se evitar a geração de lesões pulmonares adicionais.

Os principais objetivos da abordagem terapêutica são, portanto, a correção do

processo fisiopatológico, a atenuação dos efeitos da incapacidade temporária do sistema

respiratório e a adequação do transporte periférico de oxigênio, além de evitar ou

minimizar as possíveis complicações, como desnutrição, infecção e cronicidade do

processo.

Arritmias no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca As arritmias cardíacas são achados comuns no pós-operatório de cirurgias

cardíacas, acometendo entre 20% e 40% dos pacientes. São causas de retardo na

evolução clínica em decorrência dos distúrbios hemodinâmicos que acarretam.

Taquicardias rápidas aumentam o consumo de oxigênio miocardico e provocam baixo

débito, cuja gravidade dependerá do grau de disfunção ventricular. A fibrilação atrial é a

taquirritimia são mais comuns e suas conseqüências se dão por elevação da freqüência

cardíaca e os fenômenos tromboembólicos A falta de estudos prospectivos, impede a

instalação de uma conduta definitiva como tratamento. Ou faz-se a prevenção

medicamentosa, ou a utilização de marcapasso para a estimulação atrial contínua. O risco

de tromboembolismo deve ser considerado e a tendência atual é que os pacientes sejam

anticoagulados quando a arritmia tem a duração igual ou maior que 48 horas.

Infarto Agudo do Miocárdio no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca O Infarto Agudo do Miocárdio no pós-operatório de revascularização do miocárdio é

considerado de difícil diagnóstico, pois os sintomas como a dor torácica e a dispnéia são

comuns nesta população, limitando a avaliação clínica ou tornando-a impossível na

maioria dos casos.

A dor torácica que envolve as regiões anterior do tórax e epigástrio são comuns no

pós-operatório decorrente da esternotomia mediana, drenos mediastinais e pleurais, e

199


pericardite. “A mobilização prolongada pode causar dor em região dorsal e cervical, e a

intubação ortraqueal pode causar dor em região mandibular.

A dispnéia pode ser decorrente da congestão venocapilar, secreções em vias

aéreas superiores, atelectasias pulmonares, derrame pleural, pneumotórax e presença de

drenos pleurais e mediastinais. A diaforese ocorre secundária a hipoglicemia, a hipóxia, à

hipotensão arterial, à dor intensa e as náuseas e vômitos.

Nas primeiras horas após o término da cirurgia, a avaliação clínica fica prejudicada

pelos efeitos anestésicos, associado à dificuldade de comunicação pela entubação

orotraqueal.

As alterações clínicas mais comuns do infarto perioperatório são a instabilidade

hemodinâmica e/ou a presença de arritmia ventricular grave. Na presença dessas

alterações, deve-se avaliar cuidadosamente o paciente para excluir esse diagnóstico.

Alterações no Sistema Nervoso e Periférico

As complicações que ocorrem no sistema nervoso central e periférico continuam

presentes mesmo com os avanços tecnológicos nesta área. Com o aumento da média de

idade dos pacientes, estas complicações tornam-se mais freqüentes. As encefalopatias

tóxicas e metabólicas são comuns, porém de controle clínico satisfatório na maioria das

vezes.

As alterações comportamentais agudas e crônicas estão amplamente

demonstradas. O acidente vascular cerebral isquêmico é complicação de alta morbidade,

sendo mais comum em cirurgias intracardíacas. As artérias aorta e carótida também têm

papel importante na causa do acidente vascular cerebral. O acidente vascular cerebral

hemorrágico é menos freqüente. O diagnóstico e tratamento são específicos para cada

tipo. A encefalopatia anóxia pode levar ao como transitório, com recuperação ou estado

vegetativo permanente. As convulsões podem ter manifestações isoladas ou associadas a

outras complicações. As lesões de sistema nervoso, mais comuns, são as do plexo

braquial.

Vasoplegia em Cirurgia Cardíaca

A vasoplegia é uma antiga causa de instabilidade hemodinâmica em cirurgia

cardíaca. Estatísticas baseadas na estratificação de risco utilizando marcadores da

200


inflamação evidenciam incidência precoce de 2% a 10% associadas a maior morbidade e

maior mortalidade.

A situação de instabilidade hemodinâmica após cirurgias cardíacas tem sido

descrita como síndrome pós-perfusional, síndrome vasoplégica e síndrome de baixa

resistência vascular periférica, todas podendo ser enquadradas na terminologia geral de

síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Essa situação vem sendo responsável por

mortes em cirurgia cardíaca, muitas vezes em casos cuja indicação cirúrgica, não está

associada a grande risco, o que acarreta uma situação extremamente dramática. Ela é

desencadeada, em parte, pela circulação extracorpórea, e contribuí fortemente para a

morbidade, por exemplo, depressão do miocárdio, e com a mortalidade em pacientes

submetidos a cirurgia cardíaca.

Parada Cardíaca no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca

A parada cardíaca caracteriza-se pela ausência da atividade mecânica miocárdica

eficaz e, em qualquer ocasião representa um acontecimento grave e potencialmente fatal,

com riscos de seqüelas futuras, principalmente neurológicas. Durante o pós-operatório da

cirurgia cardíaca, esta se torna ainda mais grave, pois apresenta aspectos particulares,

sendo este um coração com sofrimento miocárdico previamente estabelecido.

A melhor forma de tratamento da parada cardíaca, é o reconhecimento precoce e a

correção desses fatores desencadeantes. Uma vez instalada, a parada cardíaca exige

abordagem rápida, coordenada e eficaz, fatores de fundamental importância para a

obtenção do sucesso em sua reversão e para minimizar a ocorrência de seqüelas.

5.8 Transplante Cardíaco O transplante de órgãos permite que indivíduos seriamente incapacitados ou com a

vida em risco possam conduzi-la de forma mais funcional e confortável. O rim foi o

primeiro órgão a ser transplantado com sucesso em humanos e hoje são transplantados

também fígado, pâncreas, pulmões, coração, intestinos, medula óssea e ossos, córnea,

pele, veias safenas e válvulas do coração.

201


Transplante cardíaco é a colocação de um coração saudável de doador humano

em uma pessoa cujo órgão está gravemente comprometido. Indica-se o transplante

quando falência cardíaca congestiva ou grave dano ao músculo cardíaco não podem ser

tratados por outro meio clínico ou cirúrgico. Reserva-se o procedimento àqueles

indivíduos com alto risco de falecer de doença cardíaca em menos de um ou dois anos.

A maioria dos pacientes que recebe um transplante de coração teve uma das duas

condições a seguir: lesão irreversível no coração causada por doenças das artérias

coronárias com múltiplos ataques cardíacos; ou miocardiopatias, isto é, doença do

músculo cardíaco. Nessa última situação o coração não se contrai normalmente em razão

de lesões nas células musculares resultantes de infecções bacterianas ou virais, ou ainda

por fatores hereditários.

Indicações do Transplante A indicação principal do transplante cardíaco é a insuficiência cardíaca irreversível,

com importante dispnéia e fadiga extrema, resistente a tratamentos clínicos.

O ventrículo esquerdo apresenta-se muito debilitado e a fração de ejeção

(proporção de sangue que sai do coração) é freqüentemente inferior a 25 %. O débito

cardíaco está igualmente diminuído, com aumento da pressão pulmonar.

O método mais sensível de avaliação da insuficiência cardíaca é a medida das

trocas gasosas após esforço e em particular a medida do volume de oxigênio (VO ² max).

Uma VO ² max inferior a 14 ml/min/Kg é indicação obrigatória de transplante cardíaco.

Estes são alguns dos mecanismos da grave insuficiência cardíaca: o coração pode

estar dilatado (caso das cardiopatias dilatadas primárias ou secundárias a um infarto do

miocárdio); o coração pode estar hipertrofiado (paredes muito aumentadas) e não

consegue receber quantidade suficiente de sangue; ou o coração pode ainda apresentar

doenças específicas do músculo cardíaco, como as miocardites, que são inflamações

devidas a um agente infeccioso. Em certos casos, cardiopatias congênitas também

exigem transplante cardíaco.

As principais contra-indicações para o transplante são as seguintes: - hipertensão pulmonar com resistência pulmonar elevada

- curta esperança de vida

202


- câncer em evolução

- infecções graves

- flebites e embolia pulmonar repetidas

- toxicomania

- aterosclerose

- diabetes insulino-dependente com freqüentes complicações

- insuficiência hepática

- insuficiência renal avançada

- distúrbios psíquicos, instabilidade psico-social

- úlcera digestiva não controlada

- soropositividade para HIV

- osteoporose severa

- obesidade severa

- doença imunológica com possível agressão ao coração

A contra-indicação mais importante é a existência de hipertensão da circulação

pulmonar, traduzida pela elevação da resistência pulmonar. No caso de lesão pulmonar,

torna-se então necessário um transplante coração-pulmão.

A Técnica de Transplante Um transplante cardíaco exige duas equipes cirúrgicas envolvidas: uma para retirar o

coração do doador, e a outra para implantá-lo no receptor.

Uma equipe coordena as diferentes intervenções e assegura que o coração do

doador é compatível com o receptor.

A retirada do coração do doador Esta etapa é capital, pois a qualidade do órgão a ser implantado condiciona o

sucesso da operação.

Os critérios de qualidade de um implante cardíaco são os seguintes: idade do

doador inferior a 45 anos, sexo masculino, menos de três horas de distância até o

receptor e compatibilidade do sistema HLA-DR (compatibilidade sangüínea) entre doador

e receptor.

O cirurgião abre o tórax através do osso esterno e examina o coração. Este deve

estar se contraindo normalmente e não deve apresentar sinais de contusão.

Dissecam-se então a aorta (vaso pelo qual sai o sangue do coração para todo o

corpo) e as veias cavas (vasos através dos quais o sangue chega do corpo ao coração).

As contrações do coração são então suprimidas por meio de um líquido administrado pela

raiz da aorta (líquido de cardioplegia). O coração em seguida é desconectado, após o

seccionamento dos grandes vasos – aorta, veias cavas, veias e artérias pulmonares. O

órgão é imediatamente imerso em soro resfriado a 4ºC e transportado o mais rapidamente

possível ( por via terrestre e aérea principalmente) para o hospital do receptor.

O implante do coração no receptor O coração doente do receptor é primeiramente retirado: o cirurgião abre o tórax

cortando o esterno e instala a circulação extracorpórea . A aorta e as veias cavas do

receptor são clampeadas e o coração pode ser retirado. O cirurgião vai deixar no local

uma parte do átrio direito – onde desembocam as veias cavas – e uma parte do átrio

esquerdo ao nível da implantação das veias pulmonares, que trazem ao coração o

sangue oxigenado vindo dos pulmões. Esta técnica permite ao cirurgião não ter de

reimplantar as grandes veias, o que evita numerosas complicações.

O coração do doador pode agora ser

colocado no lugar. A técnica operatória

tem, portanto 4 pontos de ancoragem: o

átrio esquerdo, o átrio direito, a aorta e a

artéria pulmonar.

O átrio esquerdo (que recebe as veias

pulmonares) do receptor é suturado à parte

correspondente do átrio esquerdo do

coração doado, e o mesmo é feito para o

átrio direito.

203 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Em seguida a artéria pulmonar do receptor é ligada em sua posição, na saída do

ventrículo direito do doador, e da mesma forma a aorta é conectada ao ventrículo

esquerdo.

O coração é esvaziado e o ar totalmente evacuado. O órgão enxertado pode então

receber o sangue do paciente receptor e a circulação extra-corpórea é desconectada,

após ter-se assegurado do bom funcionamento do coração.

5.8 RECEPÇÃO DO PACIENTE NA UTI NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA PELO ENFERMEIRO O paciente deve ser atendido com eficácia, rapidez e coordenação. Será recebido por um

enfermeiro e sua equipe de enfermagem.

Funções do ENFERMEIRO:

• Conectará o paciente ao ventilador, que previamente terá sido programado com os

parâmetros ventilatórios adequados;

• Verificará se o paciente é portador de marcapasso e as características do mesmo;

• Realizará uma primeira coleta de sangue, para que sejam confiáveis os resultados de

bioquímica e gasometria arterial;

• Realizará uma prescrição de enfermagem;

204


205


• Observar os parâmetros hemodinâmicos, o estado de consciência, a boa auscultação

em ambos os campos pulmonares;

• Observar a equipe de enfermagem na administração de medicações que sempre será

feita através de torneira de três vias, nunca por punção do sistema;

• Observar a existência de sangramentos nos locais de inserção de vias centrais e

periféricas de drenagens;

• Fazer a evolução de enfermagem;

• Dará o apoio necessário em outros procedimentos clínicos gerais e de enfermagem.

5.9 Protocolo de orientação pós alta hospitalar para pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca Alimentação

A alimentação deve ser escolhida com muito critério e, sem excessos seguindo as

seguintes orientações para sua recuperação:

1- Utilize óleo vegetal, leite magro e produtos derivados do leite sem gordura.

2- Buscar alimentar-se de peixes, aves ou carnes magras;

3- Frutas, legumes e verduras são importantes devido as vitaminas que elas contém e

fibras que são fundamentais para o bom funcionamento do aparelho gastro-intestinal;

4- Gordura animal, frituras, massas, açúcar e sal em excesso são prejudiciais;

5- Não ingerir bebidas alcoólicas durante os primeiros meses após a cirurgia e somente

ingerir após liberação do seu médico.

6- Evitar a ingestão de café, pois em grande quantidade é estimulante do sistema

Nervoso Central;

7- Caso você seja diabético, procure orientações do médico ou nutricionista.

Medicação

· Na alta hospitalar o médico deverá dar receita e todas as orientações referente a

medicamentos a serem utilizados.

· Evite automedicação.

206


Incisões

1- Nas incisões cirúrgicas podem ocorrer formigamento, queimação, coceira com

freqüência, porém estes eventos são normais e dissipam-se espontaneamente com o

decorrer dos próximos 6 meses;

2- Caso ocorra secreção ou abertura da cicatriz procure o seu médico imediatamente;

3- Caso sinta que ao movimentar-se o esterno produz um barulho estranho, procure seu

médico;

4- Após a alta, lave normalmente a cicatriz com seu sabonete de preferência e seque a

pele com toalha limpa e seca;

5- O seu osso esterno precisará de 60 dias para sua total consolidação, por isto tome os

cuidados devidos;

6- Não receba sol diretamente na cicatriz por 30 dias. Caso o faça, utilize protetor solar

acima de 30(FPS).

Banho

1- Tome banho normalmente com água corrente, com seu sabonete de preferência;

2- Se nos primeiros dias caso sinta-se inseguro quanto ao banho, solicite auxílio de outra

pessoa;

3- Caso tenha alguma incisão ainda não cicatrizada, tome banho e depois faça o curativo

e avise ao seu médico;

4- Natação ou banho de piscina deverão somente ser realizados após 60 dias da alta

hospitalar e com autorização do seu médico.

Sexo 1- Atividade sexual poderá somente ser iniciada após 30 dias da alta hospitalar;

2- A atividade deve ser feita em posições passivas;

3- Deve-se observar moderação nesta pratica.

Sono

1- Você poderá dormir 8 horas por noite;

2- Caso não consiga dormir, procure orientação médica;

207


3- Evite tomar café, pois é estimulante, recomenda-se chás relaxantes (ex. camomila,

erva cidreira ou outros de sua preferência);

4- Evite situações de estresse;

5- Procure relaxar ouvindo boa música e ler bons livros, etc.

Fumo 1- É terminantemente proibido fumar após a alta hospitalar, pois o cigarro danifica de

forma irreversível o tecido pulmonar causando aumento da pressão arterial, além da

constrição vascular das artérias;

2- Este hábito só poderá ser realizado com autorização do seu médico.

Relacionamento Social Nos primeiros 15 dias:

1- Repouso em casa de forma tranqüila;

2- Procure não receber visitas em excesso;

3- Evitar locais de aglomeração;

4- Evitar aborrecimentos, situações tensas e de estresse;

5- Relaxe e descanse ao máximo.

Após 15 dias

· Poderá realizar visitas curtas a familiares e amigos.

Atividade Física Nos primeiros 10 dias

1- Movimentos sem esforço, permanecer uma parcela de tempo deitado, outra andando e

uma parcela de tempo sentado, manter um equilíbrio sem fazer esforço;

2- Evite fazer esforços físicos pesados;

3- Evite carregar peso (crianças, malas, etc.)

4- Evitar exercícios que movimentem os braços em excesso (manusear martelo, bater

bolo, trocar pneu, etc)

208


Trabalho 1- O retorno ao trabalho deverá ser feito de forma gradativa e após 30 dias da alta

hospitalar, assumindo meio período de acordo com o tipo de atividade exercida;

2- Após 60 dias de alta hospitalar poderá assumir período integral;

3- Se o seu trabalho exigir a utilização da força do seu corpo (braços) deverá buscar

orientação médica para autorização ou não do início das atividades profissionais;

4- Evite situações de ansiedade, estresse e fadiga;

Viagens

1- Recomenda-se trajetos de no máximo 2 horas no 1º mês;

2- Trajetos que estendam-se por mais de 2 horas é aconselhado interromper o trajeto e

caminhar períodos curtos;

3- Aguardar liberação médica para viagens prolongadas.

4- Evite subir escadas, se for indispensável faça-o com auxílio de uma pessoa, subindo

devagar parando cada três degraus.

Após 1º dia

1- Evite carregar peso;

2- Faça caminhadas diariamente em locais planos;

3- Evite exercícios prolongados e cansativos;

4- Não realizar exercícios após as refeições;

• As caminhadas deverão ser aumentadas consecutivamente com passos normais:

duração de 15 a 20 min sendo caminhadas diárias;

5- Dirigir automóvel somente após 30 dias após a alta e com liberação do seu médico;

6- Atividades domésticas somente poderão ser realizadas após 60 dias com moderação,

da alta hospitalar e deve ser iniciada de forma passiva e gradativa evitando todo o tipo de

cansaço e estresse e com liberação do seu médico;

7- Esportes em geral somente deverão ser realizados após liberação do seu médico.

Orientações da Fisioterapia

1- Os exercícios respiratórios - sempre inspiratórios - devem ser realizados diariamente,

pelo menos 2 vezes ao dia.

209


2- Evitar os movimentos de rotação e pressão sobre o tórax, pois os mesmos podem

forçar o osso esterno e prejudicar a consolidação do osso que leva em torno de 6 a 8

semanas.

3- Caso persista tosse com expectoração:

A) A eliminação desta secreção residual é fundamental para melhor oxigenação dos

tecidos e disposição para atividades físicas.

B) Não iniba a tosse, utilize almofadas ou travesseiros para apoio do tórax e realize

primeiramente tosses suaves com aumento gradativo das mesmas, porém sem causar

grandes esforços.

C) As nebulizações podem continuar sendo realizadas em casa desde que haja

necessidade, respeite os cuidados com a esterilização do aparelho;

D) Se o seu médico liberou a ingestão de líquidos, é recomendável a ingestão de 1 a 2

litros dividindo esse consumo durante o dia todo.

Cuidados para prevenir o edema de membros inferiores:

4- Quando sentado mantenha as pernas elevadas;

5- Realize exercícios ativos de dorsi e planti flexão dos pés (movimentos para cima e para

baixo)

6- Massagens podem ser realizadas nos pés e pernas auxiliando no retorno venoso como

orientado antes da alta.

Procure não exagerar na execução dos exercícios.

Procure um programa de reabilitação cardíaca. Consulta após a alta hospitalar · Após 8 dias da alta hospitalar recomenda-se a 1o consulta com seu médico

cardiologista. Evite chegar a outra cirurgia, procure seu médico e faça check-up

periodicamente.

----------------------FIM DO MÓDULO IV----------------------

Enfcardio04

Education

Transcript of Enfcardio04