ESCALA DE GLASGOW

Identifica a una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona que sufrió un trauma craneoencefálico. Se emplea durante las veinticuatro horas siguientes al episodio y evalúa tres parámetros: la capacidad de apertura ocular, la reacción motora y la capacidad verbal.

Fue diseñada originalmente para vigilar la evolución de pacientes con traumatismo craneoencefálico, sin embargo, ahora es una herramienta útil para evaluar a todos los pacientes con riesgo de alteración del estado de consciencia sin tener en cuenta la patología primaria. Es pertinente recordar que el objetivo principal del Glasgow es valorar la integridad de las funciones normales del cerebro.

Como base para el seguimiento después de la lesión, mientras más pronto se realice la valoración de Glasgow es mejor, reconociendo que es probable que en muchos casos la capacidad de respuesta pueda variar durante las primeras horas después del traumatismo. Esto puede ser debido a la resolución de la conmoción cerebral o de los efectos del alcohol u otras drogas, el desarrollo o corrección de factores tales como la hipoxia y la hipotensión que influyen en la función cerebral, o el desarrollo de complicaciones intracraneales. Por estas razones, el momento más válido para evaluar la ECG para el pronóstico es, probablemente, después de la reanimación.

De acuerdo a la respuesta del paciente, el profesional asigna un valor  a cada parámetro. La suma de los tres valores constituye el resultado final de la escala de Glasgow.

Estos criterios suponen que el puntaje más bajo que se puede obtener con la escala de Glasgow es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15 puntos. El paciente con menor puntaje es aquel que sufre los daños craneoencefálicos más graves.

CLASIFICACIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS:

Leves: con resultados que van de los 13 a los 15 puntos Moderados: de 9 a 12 Severos: 8 o menos. Coma: menor a 3

 

Técnica• Identificar al paciente.• Higiene de las manos, según PD-GEN-105• Colocar al paciente en posición cómoda.• Valorar:

1. Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:

De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.

A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3”

Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”.

Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”.

2. Respuesta verbal. El paciente está: Orientado: Debe saber quien es, donde está y por qué está aquí y en que año,

estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”. Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero

las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.

Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”.

Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”.

Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.

3. Respuesta motora. El paciente:

Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lenguaetc.) “Puntuación 6”.

Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”.

Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación 4”.

Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, coabducción de las manos. “Puntuación 3”.

Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”.

Sin respuesta: “Puntuación 1”.

Estímulos dolorosos

Una cuestión que es importante durante la evaluación del Glasgow, es el hecho de aplicar un estímulo doloroso.

Ya que el paciente puede interpretarlo como una agresión, es necesario hacerle saber que parte de la valoración es aplicar dolor. Nunca se debe de dar por hecho que el paciente está completamente inconsciente. Hay diferentes tipos de estímulo que se pueden usar así como el momento en el que debe usarse. Los estímulos dolorosos generalmente se dividen en 2 categorías que son centrales y periféricos. El encéfalo responde a los estímulos dolorosos centrales y la médula espinal a los periféricos.

Tres métodos para aplicar un estímulo doloroso central

Presión supraorbitaria

Este fue identificado como el "estándar de oro", pero sólo debe utilizarse cuando el profesional ha sido entrenado para aplicarla correctamente. Justo debajo de la cara interna de la ceja se forma una pequeña hendidura a través del cual corre una rama del nervio facial. La mano del evaluador se apoya en la cabeza del paciente y el plano de la articulación del pulgar se coloca en la cresta supraorbital debajo de la ceja. La presión se incrementa gradualmente hasta un máximo de 30 segundos. Esto está contraindicado si hay algún daño orbital o fractura de cráneo, en cuyo caso la "compresión de trapecio" es una alternativa adecuada.

Presión mandibular

La presión se aplica en el ángulo de la mandíbula. Se debe apoyar el pulgar contra la esquina de la unión del maxilar y la mandíbula para aplicar una presión creciente por un máximo de 30 segundos.

Presión del trapecio

El músculo trapecio se extiende a través de la parte posterior de los hombros desde la mitad del cuello. Sujete el músculo con el pulgar y el índice y aplique una presión creciente por un máximo de 30 segundos. El músculo trapecio tiene un componente sensorial y uno motor.

Presione el lecho ungueal del paciente.

Observaciones Al valorar la respuesta motora, los estímulos se deben aplicar en ambos hemicuerpos

en las extremidades superiores, anotando la puntuación más alta. Para la valoración utilizar órdenes concretas y sencillas.

Registro del procedimiento Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de Glasgow. Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales. Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermería.

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY

Valora objetivamente el grado de sedación del paciente, monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación basadas en la observación de signos clínicos que presenta.

Según el tipo de fármaco, permite ajustar la dosis y el tiempo de infusión según la profundidad de sedación y duración en el paciente

NIVEL  DESCRIPCIÓN1  2  3  4  5  6 

Ansioso y/o agitado. Cooperador, orientado y tranquilo. Responde a la llamada. Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido. Respuesta lenta a la luz o al sonido. No hay respuesta.

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY MODIFICADADA

1. Despierto, alerta. Mínima o ninguna alteración cognitiva

2. Despierto tranquilo. Responde a órdenes verbales (volumen de voz normal)3. Parece dormido. Responde a órdenes verbales y conversa normal.4. Parece dormido. Responde a órdenes verbales con volumen alto o a ligero estímulo táctil.5. Dormido. Respuesta lenta a órdenes verbales en tono alto o a fuerte estímulo táctil.6. Dormido. Solo respuesta a estímulos dolorosos7. Dormido. Solo presenta retirada al dolor8. No responde a estímulos externos incluido el dolor.

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA –TEST DE YESAVAGE

La depresión es frecuente en la edad avanzada, y afecta a casi 5 millones de los 31 millones de norteamericanos de 65 años y más. Se informan casos de depresión menor y mayor en 13% de adultos mayores que viven en la comunidad, 24% de pacientes mayores ambulatorios, 30% de pacientes mayores con atención aguda y 43% de adultos mayores que viven en hogares para ancianos (Blazer, 2002a), Contrario a la creencia popular, la depresión no es una parte natural del envejecimiento. La depresión a menudo puede revertirse con tratamiento inmediato y adecuado. Sin embargo, si no se trata, la depresión puede disparar el deterioro físico, cognitivo y social, dilatar la recuperación de enfermedades y cirugías, provocar un aumento del uso de la atención médica, y el suicidio.

Población general mayor de 65 años. Se trata de un cuestionario heteroadministrado utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años.

Existen dos versiones:

Versión de 15: Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14 y 15, y negativas en los ítems 1, 5, 7, 11 y 13. Cada respuesta errónea puntúa 1. Los puntos de corte son: • 0 - 4 : Normal • 5 ó +: Depresión

Versión de 5 ítems: Los ítems incluidos en esta versión son el 3, 4, 5, 8 y 13. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 3, 4 y 8, y la negativa en el ítem 5 y 13. Cada respuesta errónea puntúa 1.

Un número de respuestas erróneas superior o igual a 2 se considera depresión.

TEST DE TINETTI

FACTORES:

Enfermedades que comprometen el equilibrio a nivel central o de integración (enfermedad cerebrovascular, desmielinizante, demencias, tumores, etc).

Disminución de la velocidad de respuestas reflejas. Alteración de la sensibilidad vestibular (presbiestasia).

Pérdida de la sensibilidad auditiva en frecuencia e intensidad. Disminución de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestésica. Pérdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad. Alteraciones de la vía motora eferente. Pérdida de masa muscular, fuerza y resistencia muscular. Disminución de la flexibilidad del aparato locomotor. Alteraciones de la alineación corporal o cambios posturales.

Escala de Tinetti

1. MARCHA

Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro».

• Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) — Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar..................................................... =0 — No vacila ............................................................................................................................... =1 • Longitud y altura de paso o a) Movimiento del pie dcho.: — No sobrepasa al pie izdo. con el paso .................................................................................. =0 — Sobrepasa al pie izdo. ........................................................................................................... =1 o b) Movimiento del pie izdo. — No sobrepasa al pie dcho., con el paso ................................................................................ =0 — Sobrepasa al pie dcho. ......................................................................................................... =1 — El pie izdo., no se separa completamente del suelo con el peso.......................................... =1 — El pie izdo., se separa completamente del suelo.................................................................. =1 • Simetría del paso — La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual ............................................ =0 — La longitud parece igual........................................................................................................ =1 • Fluidez del paso — Paradas entre los pasos........................................................................................................ =0 — Los pasos parecen continuos................................................................................................ =1 • Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) — Desviación grave de la trayectoria...................................................................................... .=0 — Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria.............................. =1 — Sin desviación o ayudas......................................................................................................... =2 • Tronco — Balanceo marcado o usa ayudas........................................................................................... =0 — No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar .............=1 — No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas .................................................................... =2 • Postura al caminar — Talones separados................................................................................................................. =0 — Talones casi juntos al caminar .............................................................................................. =1 • PUNTUACIÓN MARCHA: 12

Escala de Tinetti

EQUILIBRIO

Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:

• Equilibrio sentado — Se inclina o se desliza en la silla............................................................................................ =0 — Se mantiene seguro.............................................................................................................. =1 • Levantarse — Imposible sin ayuda............................................................................................................... =0 — Capaz, pero usa los brazos para ayudarse............................................................................. =1— Capaz sin usar los brazos....................................................................................................... =2 • Intentos para levantarse — Incapaz sin ayuda.................................................................................................................. =0 — Capaz, pero necesita más de un intento............................................................................... =1 — Capaz de levantarse con sólo un intento.............................................................................. =2 • Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) — Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco.............................. =0 — Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse................ =1 — Estable sin andador, bastón u otros soportes....................................................................... =2 • Equilibrio en bipedestación — Inestable................................................................................................................................ =0 — Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) ................................... =1 o un bastón u otro soporte ....................................................................................................... =2 • Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de lamano, tres veces. — Empieza a caerse................................................................................................................... =0 — Se tambalea, se agarra, pero se mantiene............................................................................ =1 — Estable................................................................................................................................... =2 • Ojos cerrados (en la posición de 6) — Inestable................................................................................................................................ =0 — Estable.................................................................................................................................... =1• Vuelta de 360 grados — Pasos discontinuos................................................................................................................ =0 — Continuos.............................................................................................................................. =1 — Inestable (se tambalea, se agarra)........................................................................................ =0 — Estable................................................................................................................................... =1 • Sentarse — Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla.................................................................. =0 — Usa los brazos o el movimiento es brusco............................................................................ =1 — Seguro, movimiento suave.................................................................................................... =2

• PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16 PUNTUACIÓN TOTAL :28