OBJECTIVOS

- Revisão do método de avaliação do nível de consciência utilizando a Escala de

Coma de Glasgow.

- Melhor compreensão dos sinais obtidos no exame ao utente.

- Melhorar as práticas de enfermagem.

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA

O estado de consciência afecta a interpretação dos estímulos recebidos, ao nível

central. Os principais sinais considerados como indicadores do nível de consciência e

coma são sinais de resposta motora, de resposta verbal e de abertura dos olhos.

Muitos aspectos devem ser considerados para uma correcta avaliação, como sejam a

cultura, o desenvolvimento, a aprendizagem e a capacidade do indivíduo receber os

estímulos pelos sentidos periféricos, etc.

Os sinais hoje aceites como indicadores de morte de um indivíduo, são aqueles

que demonstram a cessação de funções do tronco cerebral de forma irreversível.

Estão incluídos nestes a ausência de respiração, a ausência de resposta motora, o

estado de consciência da Escala de Glasgow igual a 3 e a ausência dos reflexos do

tronco cerebral (reflexos fotomotores, oculocefálicos, oculovestibulares,

corneopalpebrais e faríngeos).

Nível de consciência

Para avaliar o nível de consciência existem diversos critérios e escalas que

podem ser utilizados. Notações como lucidez, confusão, estupor, coma, etc, podem

ser encontradas, nem sempre sendo fácil uma interpretação uniforme da avaliação

efectuada. Em todo o caso, a avaliação e os registos exactos são essenciais para

determinar a melhoria ou agravamento do estado de consciência do doente.

Pretendendo objectivar a avaliação do estado de consciência, surgiram algumas

escalas, sendo a mais utilizada a Escala de Glasgow, que quantifica o estado de

consciência em parâmetros de 3 a 15, permitindo pôr de parte discordâncias entre os

diversos técnicos que lidam com doentes que necessitam desta avaliação.

A Escala de Glasgow (EG) baseia-se na observação de três parâmetros:

- resposta verbal

- abertura dos olhos

- resposta motora

Para desencadear essas respostas pode ser necessário aplicar determinados

estímulos. Estes deverão ser aplicados de um modo padronizado.

Escala de Glasgow

Esta escala oferece uma visão geral do nível de resposta do paciente e tem sido

usada para avaliar o estado neurológico dos pacientes. Esta avalia as respostas

motoras, verbais e de abertura dos olhos do paciente. Estes elementos são mais tarde

subdivididos em diferentes níveis e as melhores respostas que os pacientes

apresentam a um estímulo predeterminado são registadas. Para cada resposta é dado

um número (alto para o normal e baixo para o prejudicado), a soma dos três números

indica a gravidade do coma e o possível prognóstico. A pontuação mais baixa é 3

(mínimo responsivo), a maior é 15 (muito responsivo). A pontuação de 7 ou menos é

geralmente aceite como coma e requer intervenção apropriada para o paciente

comatoso.

ESCALA DE GLASGOW

Resposta verbal

Orientada 5

Confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Nenhuma 1

Abertura dos olhos

Espontaneamente 4

À fala 3

À dor 2

Nenhuma 1

Resposta motora

Obedece a ordens 6

Localiza a dor 5

Retirada 4

Flexão anormal 3

Extensão anormal 2

Nenhuma 1

Resposta verbal

O que mais correntemente define o fim do coma ou recuperação da consciência

é a primeira conversação inteligível do doente.

- Orientada: se está consciente de si e do ambiente que o rodeia. O doente

deve saber quem é, onde está e porquê, a estação do ano e o mês.

- Confusa: se pode prender a atenção do doente e este responde de um

modo dialogante, embora apresente alguma desorientação e confusão.

- Palavras inapropriadas: quando há palavras inteligíveis mas usadas ao

acaso ou de forma exclamatória, fora de qualquer contexto, não sendo

possível manter uma conversa.

- Sons incompreensíveis: se há alguma vocalização, mas sobre a forma de

grunhidos ou gemidos, sem se compreenderem palavras.

- Nenhuma: se o doente está entubado, traqueostomizado ou afásico, deve-

se referir essa situação, pois está impedido de responder verbalmente.

Abertura dos olhos

- Espontaneamente: existe abertura dos olhos sem qualquer estímulo.

- À fala: abre os olhos em resposta a qualquer abordagem verbal, não

necessariamente a pedido para abrir os olhos. Ter atenção especial aos

doentes com acuidade auditiva diminuída.

- À dor: se necessário aplicar estímulo doloroso, este deve ser aplicado nos

membros, e nunca na face, pois o encerramento das pálpebras seria

provável.

- Nenhuma: não abre os olhos. Se há edema palpebral ou outra qualquer

dificuldade periférica na abertura dos olhos deve ser referenciada.

Resposta motora

- Obedece a ordens: o doente é capaz de obedecer a ordens do tipo, pôr a

língua de fora ou levantar um braço. Não interpretar movimentos reflexos ou

ajustamentos posturais e não concluir só por uma atitude de resposta. Se

não há resposta a estímulos verbais, pratica-se um estímulo doloroso que

deverá ser mantido até que se obtenha o máximo de resposta.

- Localiza a dor: se o membro superior se mobiliza ao local do estímulo na

tentativa de o remover. Devem ser aplicados estímulos em mais do que um

local, a fim de se verificar se o membro se dirige para mais do que um sítio.

- Retirada: se a resposta em flexão consistir numa rápida retirada do membro

com flexão do cotovelo e abdução do ombro.

- Flexão anormal: se assumir a postura de “descorticação”, com flexão do

cotovelo e adução do ombro.

- Extensão anormal: se a resposta consiste numa adução com rotação

interna do ombro, extensão do cotovelo e pronação do antebraço.

- Nenhuma: se não há nenhuma resposta, mesmo aplicando um estímulo

bastante intenso e está excluída a possibilidade de uma secção medular.

Nota: para a avaliação da resposta motora deve-se utilizar o membro

superior, uma vez que a resposta no membro inferior dá resultados menos

uniformes. Se as respostas são diferentes nos dois braços, então dever-se-á

considerar a melhor resposta.

Interpretação dos valores na E. G.:

Reflexos do Tronco Cerebral

Os reflexos intrínsecos do tronco cerebral também são sinais que revelam ou

não a vitalidade do indivíduo.

Reflexos fotomotores

Trata-se de uma reacção das pupilas proporcional às alterações de

luminosidade. As pupilas variam aproximadamente entre um diâmetro de 2 mm e 5

mm, contraindo-se quando a luminosidade aumenta, diminuindo assim o seu diâmetro,

e aumentando o seu diâmetro quando a luminosidade diminui. Em situação normal as

pupilas são simétricas.

Reflexos oculocefálicos

Os movimentos oculocefálicos, também chamados de “olhos de boneca”, são

suscitados no sentido oposto ao movimento da cabeça (movimentos conjugados

opostos), quando esta é deslocada e deverão ser pesquisados em doentes sonolentos

ou em coma (um indivíduo acordado tem interrupções dos movimentos reflexos).

Reflexos oculovestibulares

Trata-se de pesquisar também movimentos oculares reflexos, aplicando-se uma

estimulação ocular maior do que os simples movimentos da cabeça. Em situação

fisiológica, quando se aplica um estímulo calórico ao vestíbulo através do canal

auditivo externo, há um desvio tónico de ambos os olhos para o lado em que houve o

estímulo, seguindo-se um rápido movimento conjugado correctivo na direcção

contrária.

Reflexos corneopalpebrais

Aplicando-se uma estimulação mecânica na córnea, há uma reacção que

consiste no fechar da pálpebra bilateral.

Reflexos faríngeos

Aplicando-se uma estimulação mecânica no palato, faringe ou amígdala, há uma

contracção na zona estimulada. A ausência de reflexo faríngeo indica perda de

sensibilidade ou perda de motricidade.

ESCALA DE GLASGOW

Resposta verbal

Orientada 5

Confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Nenhuma 1

Abertura dos olhos

Espontaneamente 4

À fala 3

À dor 2

Nenhuma 1

Resposta motora

Obedece a ordens 6

Localiza a dor 5

Retirada 4

Flexão anormal 3

Extensão anormal 2

Nenhuma 1