Escola Superior de Ciências da saúde – ESCS Caso Clínico Paula Veloso Aquino – 01/0063...

Escola Superior de Ciências da saúde – ESCS

Caso ClínicoPaula Veloso Aquino – 01/0063

Orientadora – Dra. Elisa de Carvalho

Internato 6°ano – Pediatria – HRAS

Dezembro, 2006

Caso Clínico Data da internação: 20/11/06 Data da história: 21/11/06

Identificação M.E.S.P.B., 11meses , sexo feminino Data de nascimento: 14/12/05 Natural e procedente: Gama – DF

Mãe: 22anos, dona de casa (informante). Pai: 23 anos, auxiliar de cozinha.

Caso Clínico QUEIXA PRINCIPAL:

Diarréia há 15 dias

Caso ClínicoHDA:

Mãe refere que há 15 dias a criança apresentou quadro de diarréia com fezes líquidas e restos alimentares, sem sangue ou muco, cerca de 5 a 7 episódios ao dia.Concomitantemente apresentou distensão e desconforto abdominal além de eructações com odor ruim e hiporexia.

Caso ClínicoHDA:

No 2° dia de evolução do quadro a mãe levou a criança a um médico, quando foi feita hipótese diagnóstica de virose e receitada terapia de reidratação oral (TRO) e dimeticona. Como na houve melhora do quadro clínico a mãe procurou atendimento médico outras vezes porém a conduta foi mantida.

Caso ClínicoHDA:

Há 03 dias, além da diarréia e distensão abdominal, a criança passou a apresentar febrícula (37°C a 37,5°C) e vômitos pós-prandiais cerca de 03 vezes ao dia. Procurou então PSI do HRAS, onde foi internada para investigação diagnóstica e tratamento.

Caso ClínicoRevisão dos Sistemas Geral:

Criança com história de baixo ganho ponderal desde os 04 meses de vida (desmame)

Sist. Cardiovascular e respiratório: Nega queixas. Sist. Digestivo:

Diarréia, vômitos e hiporexia (vide HDA) Refere que criança costumava se alimentar muito bem.

Sist.Urinário: Refere urina clara e abundante. Nega disúria e infecções prévias.

Sist. Locomotor: Nega queixas. SNC: Nega queixas

Caso ClínicoAlimentação: Leite Materno Exclusivo: 03 meses LM

total: 07 meses Desmame: Nestogeno®, frutas e papa

salgada. Alimentação atual: Nestogeno® (2

mamadeiras ao dia) e alimentação habitual da família (arroz, feijão, carne, legumes, verduras, frutas)

Caso ClínicoAntecedentes obstétricos: Mãe G3 P3 (N 1 C 2) A 0 (PN →natimortos

gemelares - IG:05 meses) Pré-natal: 12 consultas Sorologias: normais (sic) TS: Mãe: A + Criança: A - Infecções maternas: ITU, leucorréia, infecção

dentária e de orofaringe. Drogas na gestação: Amoxicilina, creme vaginal,

dipirona, sulfato ferroso Parto cesáreo, a termo (38 sem) , bolsa rota no ato,

chorou ao nascer, Eliminação de mecônio ao nascer. Teste do pézinho – normal

Peso: 4.450g PC: 36,5 cm Estatura: 52 cm

Caso ClínicoAntecedentes pessoais:

Refere vários episódios de quadros gripais, amigdalite e otite.

Nega internações prévias, cirurgias e hemotransfusão e alergias.

Vacinação atualizada, incluindo vacina para rotavírus (faltam : febre amarela e tríplice viral com 01ano de idade).

Desenvolvimento neuropsicomotor: normal.

Caso ClínicoAntecedentes Familiares: Pais saudáveis, negam tabagismo e etilismo Irmão (4 anos) : saudável Avó materna: HAS Avô e tio paternos: Asma Avó paterna: DMAntecedentes sócio-econômicos: Reside em zona urbana, em casa de alvenaria,

>10 cômodos (05 moradores) Água mineral, rede de esgoto, luz elétrica, coleta

de lixo. Nega animais em peridomicílio

Caso Clínico – Exame FísicoPeso: 8.010g Estatura: 70 cm PA: 126/63 mmHg BEG, hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica,

normohidratada, afebril, eupneica, hipoativa (+/4+), reativa, hipotrófica (+/4+). Linfonodos impalpáveis. Fácies atípico. FC: 126 bpm FR: 28 irpm

Pele: áreas de aspereza em região lombar e abdome.

Orofaringe, Ap. respiratório e cardiovasc.: normais Abdome:Abdome: globoso, distendido (++/4+), RHA +, globoso, distendido (++/4+), RHA +,

normotenso, indolor à palpação, fígado palpável a normotenso, indolor à palpação, fígado palpável a 02 cm do RCD, baço impalpável, sem massas 02 cm do RCD, baço impalpável, sem massas palpáveis.palpáveis.

Genitália externa: normal. Sem dermatite. Extremidades: bem perfundidas e sem edema. SNC: sem sinais de irritação meníngea.

Curva ponderal

Conduta:21/11/06 Hidratação venosa Ampicilina + gentamicina Hidrolisado protéico exclusivo (Alfarré) Sintomáticos Solicitado exames:

Hemograma completo EPF Eletrólitos Anticorpos antiendomísio e antigliadina Teste do suor

Exames Complementares

20/11/06 22/11/06Hm 4,42 3,99

Hb(g/dl) 10,7 9,9Ht % 32,7 29,8

Plaquetas 486.000 369.00Leucócitos 17.100 14.400

Seg. % 47 54Bast %. 16 05Linf. % 31 35Eos. % 01 04

Mono. % 02 02Linf. Atípicos % 01 -

Metamielócitos% 02 -

Exames Complementares

Imunoglobulinas (22/11/06) IgA – 138,00 mg/dl IgG – 1.450,00 mg/dl IgM – 128,00 mg/dl

20/11/06 22/11/06Na 132 132K 4,5 4,0Cl 110 106Ca - 10,2VHS 12 -

Exames Complementares Raio X de abdome

(20/11/06): Aumento de

resíduo fecal em cólon descendente e reto sigmóide.

Demais aspectos preservados.

Caso Clínico - Evolução 22/11/06

Ampicilina + gentamicina(D2) Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (aceitação

parcial) 2 evacuações líquidas Melhora parcial da distensão abdominal

23/11/06 Suspenso antibióticos Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (boa

aceitação) Persistência da distensão abdominal


Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica 1 evacuação líquida Persistência da distensão abdominal

25/11/06 Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Não evacuou Persistência da distensão abdominal Pico febril – 37,8°C (à tarde)


Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Pico febril – 37,8°C (a tarde) evacuação e diurese normais Persistência da distensão abdominal

27/11/06 Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica 3 evacuações de consistência normal Persistência da distensão abdominal Sem febre


Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Persistência da distensão abdominal Sem diarréia ou vômito Alta médica

Orientada a usar fórmula à base de soja sem lactose

Resumo clínico:

Diarréia DistensãoAbdominal Vômitos

Baixo Ganho Ponderal

Agudo:

Crônico:

Diarréia Diarréia aguda

< 14dias.

Diarréia persistente > ou = 14 dias.

Diarréia crônica Período > 30 dias OU 3 ou mais episódios nos últimos 60 dias.

Diarréia Persistente Segundo OMS:

Episódio diarréico de início agudo de etiologia presumivelmente infecciosa, com duração superior ou igual a 14 dias

Exclui:Casos de início insidioso,evolução crônica e/ou recorrente com características de processos de má absorção determinados por doenças hereditárias, doença celíaca, e outras desordens alérgicas ou hereditárias.

Diarréia Persistente ““Ponto de corte” = 14 diasPonto de corte” = 14 dias

Taxas de mortalidades em crianças com diarréia:

Duração < 14 dias

Duração > ou = 14 dias

0,8 %

14 %

Diarréia Persistente Fatores de risco:

Característica do episódio agudo Sangue, muco, vômitos , freqüência ↑ evacuações

Lactente jovem Desmame precoce Desnutrição Baixo peso ao nascer Infecções prévias Uso de antibióticos no período agudo Função imunitária deficiente Condições socioeconômicas e culturais

Diarréia PersistenteEnteropatógenos associados: E.coli enteroaderente (fimbrias rígidas)

Enterotoxinas e citoxinas com liberação de mediadores inflamatórios e IL8 → lesão da mucosa intestinal

Cryptosporidium sp Moderada enteropatia com ↓ da altura das vilosidades

intestinais e ↓ da atividade das dissacaridases levando a um desequilíbrio entre absorção e secreção, má absorção e tendência a quadro persistente

Outros: Salmonella sp, E. coli enteropatogênica clássica,

Aeromonas sp, Giardia lamblia, Shigella sp e Klebsiella sp Adenovírus e Astrovírus

Diarréia PersistenteDiagnóstico: Pesquisa de enteropatógeno em fezes

Coprocultura, EPF, pesquisa de Cryptosporidium, pesquisa de vírus.

Avaliação de absorção: D-xilosemia de 1ª hora após sobrecarga oral, Biópsia – mucosa intest. delgado e reto – colite

alérgica ou infecciosa? Avaliação nutricional- antropometria

Fisiopatologia Agressão infecciosa inicial leva a disfunção intestinal o que determina quadro diarréicoPersistência do quadro se deve a fatores que perpetuam a lesão da mucosa intestinal e/ou dificultam sua recuperação

Atrofia vilosaHiperplasia de criptas↓ Borda em escova↓ Enzimas intracelulares e digestivas (dissacaridases)

↓ Absorção proteínas, gordura e carboidratos → ↓ recuperação mucosa

Hiperproliferação bacteriana

Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:

Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes

Diagnóstico DiferencialDoenças de origem genética Cloridrorréia congênita Doença de inclusão das microvilosidades Diarréia perdedora de sódio Intolerância a dissacarídeos Deficiência congênita de lactase Má-absorção de glicose-galactose Fibrose Cística

•Diarréia grave ,desidratação recidivante•Distensão abdominal•Angiopatia•Prematuridade•Alcalose, hiperaldosteronismo

•Atrofia vilositária•Diarréia persistente•Desidratação, desnutrição•Alta mortalidade precoce•Biópsia intestinal: inclusões intracitoplasmáticas na borda em escova dos enterócitos

•Diarréia secretora grave no período neonatal•Distensão abdominal•Antecedente de poliidrâmnio•↑ sódio e bicarbonato nas fezes

•Diarréia, intolerância aos dissacarídeos•Calculose renal•Deficiência de lactase-isomaltase

Diarréia no período neonatal Deficiência de lactase Acidose metabólica

Diarréia crônica grave Desnutrição Desidratação hiperosmolar Acidose metabólica Glicosúria moderada intermitente Alterações testes de absorção oral da glicose

Déficit de crescimentoRepercussões cardiorrespiratóriasRepercussões digestivasRepercussões genitourináriasAlterações laboratoriais

Autossômicas recessivasAutossômicas recessivas

Não há história de Não há história de consangüinidadeconsangüinidade

Diagnóstico Diferencial Fibrose Cística (FC)Fibrose Cística (FC) 1:25 pessoas – heterozigotas 1:2500 nascidos vivos → FC Mutação gene FS1 – codifica proteína

reguladora da condutância transmembrana Alteração transporte de água e eletrólitos

nas células do aparelho respiratório, digestório, hepatobiliar, reprodutor e das glândulas sudoríparas

Diagnóstico Diferencial FC – Quadro Clínico na criançaFC – Quadro Clínico na criança Início nos primeiros meses de vida Atraso eliminação mecônio, icterícia

prolongada, anemia, hipoproteinemia Tosse (tipo coqueluche) broncoespasmo ou

broncopneumonias de repetição Sintomas de insuficiencia pancreatica:

Fezes volumosas, brilhantes, aderentes, odor fétido - diarréia crônica

Parada de ganho ponderal (apetite preservado) Distenção abdominal moderada

Diagnóstico DiferencialDoenças de origem genética Cloridrorréia congênita Doença de inclusão das microvilosidades Diarréia perdedora de sódio Intolerância a dissacarídeos Deficiência congênita de lactase Má-absorção de glicose-galactose Fibrose Cística

Teste do suorNaCL > 60 mEq/l em 2 testes em dias consecutivos

Solicitado teste do suor -21/11/06Ainda não Realizado

Diagnóstico DiferencialAlergias alimentares Alergia a proteínas da dieta Doença CelíacaIntolerância ao glúten. Fatores genéticos e ambientais - Enteropatia inflamatória em intestino Prevalência – 1:100 indivíduos Desmame precoce, época introdução do glúten e sua quantidade, enteroinfecções e parasitoses intestinais – desencadeamento de DC em indivíduos susceptíveis QC: diarréia crônica, irritabilidade, má evolução pondero-estatural e ↑ do volume abdominal

Comuns em crianças, QC muito variável:Tipo imediato: início minutos até 2horas: vômitos em jato, dor abdominal e diarréiaTipo retardado: início horas após contato. Enterites ou colites freqüentes nos primeiros meses após introdução alimento nocivo →Perda GI de sangueDiarréia, anorexia e retardo no crescimento.

Possíveis

Diagnóstico:Inespecíficos: anemia (↓ Fe e ác. fólico), ↑TP (↓vit K)hipocalcemia, hipofosfatemia, ↑ fosfatase alcalina (↓ vit D), hipoproteinemia Curva absorção D-xilose, teste de tolerância a lactose, dosagem de gordura fecalEspecíficos: anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomísio, anticorpo antitransglutaminase

(21/11/06) Solicitado: antiendomísio e antigliadina – não realizados

Diagnóstico DiferencialDoenças imunes / inflamatórias Doença inflamatória intestinal2 formas: Retocolite ulcerativa e doença de CrohnMultifatorial: fatores genéticos, imunológicos, ambientais, dietéticos, moduladores e permeabilidade intestinalQualquer idade, predomínio adultos jovens

Retocolite UlcerativaQC: dor abdominal,diarréia com ou sem sangue, tenesmo e urgência para evacuar, evacuações noturnas, anorexia, náuseas, vômitos, aftas orais, queilite angular, perda de peso, icteríciaArtrite do quadril e joelhos, conjuntivite, pioderma gangrenosoRaio X: colite superficial. Tardiamente: perda de haustrações, encurtamento cólon, pseudopólipos

Doença de Crohn Acomete qualquer região do TGI: crianças - +freq. Íleo e cólon direitoDor abdominal, diarréia contínua ou intermitente volumosa (delgado) ou de pequeno volume (grosso), anorexia, náusea, vômitos, doença perinealManifestações articulares, dermatológicas, lesões oculares

Diagnóstico:Laboratorial: anemia hipocrômica e microcítica, trombocitose , ↑ do VHS e hipoalbuminemiaAnticorpos: pANCA (RCU) e ASCA (DC)

Diagnóstico DiferencialAlterações da microflora intestinal Enteropatia ambiental Colite pseudomembranosaAlterações inespecíficas do intestino delgado,

funcionais e morfológicas, com ou sem clínica reversíveis espontaneamente com a mudança para um ambiente com boas condições de salubridade

Intensidade variável (leve a grave), afeta crianças de ↓ nível socioeconômico, com ↑ taxa de contaminação ambiental, sem saneamento básico, ingestão alimentar deficiente, desmame precoce

Surtos diarréicos de repetição ou diarréia crônica

Condição grave do cólon – morte do tecido local por complicação de terapia com antibióticos Clostridium difficile – presente normalmente no intestino de 10% da população, cresce excessivamente na presença de antibióticos, e liberam toxina responsável pelos sintomas Rara em bebês < 12 meses – proteção pela presença dos anticorpos maternos

Diagnóstico DiferencialAlterações da motilidade intestinalAganglionosePseudo-obstruçao intestinal crônicaSíndrome do cólon irritávelDoença de Hirschsprung - Aganglionose intestinal congênita•QC variável – depende extensão e espasticidade da zona aganglionar•ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 48hs•constipação intestinal progressiva com aparecimento de megarreto•Períodos assintomáticos intercalados com períodos de distensão e diarréia.

Síndrome com sinais e sintomas persistentes ou intermitentes de obstrução intestinal sem causa

mecânica originada por alterações neuromusculares de qualquer parte do tubo digestivo.

Manifestações gastro-intestinais crônicas ou recorrentes não associadas a alteração bioquímica ou estrutural conhecida (dor e distensão abdominal, ↑ da freqüência evacuações e fezes amolecidas e com muco) Mais freqüente sexo feminino e fim da adolescência É diagnóstico de exclusão

Diagnóstico DiferencialInfecções em imunodeficientes AIDS Imunodeficiências (déficit de IgA

secretora, agamaglobulinemia, etc.)

22/11/06IgA 138 mg/dlIgG 1.450 mg/dlIgM 128 mg/dl

Normais

- Sorologia materna negativa na gestação



Fibrose Cística

Doença CelíacaAlergia a proteína da dieta

Diagnósticos Possíveis

Diarréia persistente pós enterite

Fibrose Cística

Doença Celíaca

Alergia a proteína da dieta

Provável

Não podemos descartar:

Diarréia persistente pós enterite

Fibrose Cística

Doença Celíaca

Alergia a proteína da dieta

Epidemiologia Fatores de risco

Necessária maior investigação

→ Mais freqüente< 1 ano, Desmame precoce Vômitos

Obrigada !

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