INTERNATOPEDIATRIA – HRAS – 2009

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Aluno: Vinícius CunhaCoordenação: Dra Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 07/04/2009

Doença Meningocócica

DFV, feminino, 5 anos, natural e procedente de Brasília. Queixa Principal: “Febre há 12 horas” HDA: Mãe relata que criança apresentou quadro de

febre (39°C) há 12 horas(às 17hs), cedeu temporariamente com Paracetamol. Houve retorno rápido, associado a calafrios, queda do estado geral, irritabilidade. Após 3 hrs iniciou quadro de lesões “avermelhadas” disseminadas em tronco e MMSS, posteriormente em MMII.

Nega tosse, coriza, vômitos, diarréia, alterações de consciência

Mãe procura PS do HCB às 22hs com piora progressiva e rápida do estado geral. Encaminhada ao HRAS (por questões burocráticas) durante a madrugada, às 5hs.

RS: hiporexia desde a manhã;

ANTECEDENTES:Gestação: perda de líquido e ameaça de parto prematuro no 6º mês;Pré-natal completo;Nascida de parto cesário com 40sem e 1dia, com 3.150g PC:? Estatura: 46 cmChorou ao nascer, Vacina atualizada (sem cartão);Recebeu alta aos 3 dias de vida, sem intercorrências;SME até 6 meses, nega alergia;

Portadora de Asma com crise no 2º ano evoluindo com PCR rapidamente revertida;Choque elétrico aos 4 anos;Nega cirurgias, hemotransfusões;

HÁBITOS DE VIDA:Mora em apart com mãe, irmã, avós e 1 tia, sem animais em domicilio

ANTEC. FAMILIARES:Irmã e Pai atópicos; Diabetes e hipertensão arterial

Sinais Vitais: FR: 20 ipm; FC: 120 bpm; EC<2seg REG, eupneica, corada, desidratada leve, afebril, acianótica, chorosa,

anictérica, irritada, consciente; Pele: presença de lesões petequiais em toráx anterior, em MMSS e

MMII; Oroscopia: não realizada; Otoscopia: não realizada; Linfonodos: gânglios aumentados em cadeia cervical posterior; ARP: Tórax atípico, MV Rude, simétrico, sem RA e sem sinais de

esforço respiratório. Sat02: 98%; ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. Pulsos cheios; ABD: Plano, RHA+, flácido, indolor a palpação, sem VMG; Ext: Sem edemas; SNC: pupilas isocóricas e fotorreagentes. Rigidez de nuca?, Kerning e

Brudzinsk presentes

Conduta:Solicitado Exames (HC, BQ, PCR),Punção lombar, Internação,HV e Antibioticoterapia (ceftriaxone )

HEMOGRAMA COMPLETO

Hc 4,77 mi/mm3 Leuc 6900 / mm3Hg 11,5g/dl Seg 66%Ht 37,8% Bast 12%VCM 79,2 fl Linf 18%HCM 24,1 pg Eos 0%CHCM 30,4% Baso 0%Plaq 218000/mm3 Mono 14%

PCR 1,82 mg/dl VHS 2 mm/1hUr 26 mg/dl Crea 0,59 mg/dlGlicTGPK

120 mg/dl12 U/l

3,4 mEq/l

TGONaCl

26 U/l136 mEq/l100 mEq/l

LICOR- ligeiramente turvo

GLICOSE 92 mg/%PROTEÍNAS 27 mg/%CLORETOS 121 mEq/lLEUCÓCITOS 455 mm³NEUTRÓFILOS 70%LINFÓCITOS 30%HEMÁCIAS 3 mm³

07/03/2009 ÀS 14 hsCriança apresentou um episódio de vômito, aceitando parcialmente a dieta. Não apresentou febre. Diurese um pouco diminuída.Ao exame: FR:20 ipm; FC:100bpm; EC<1segREG, sonolenta, responsiva, eupneica, normocoradaPele:mantinha as lesões;ARP, ACV e ABD sem alterações;SNC: Rigidez de nuca, Kerning e Brudzinsk presentesCD: manter vigilância, PA 4/4hs

08/03/2009 às 8hsEstável, sem intercorrências, sem febre, dieta pobre;Ao exame: mantido, com remissão dos sinais meningeos;CD: mantida, aguardando bacterioscopia;

09/03/2009 às 8hsMantido quadro clínico, com um pico febril (37,8 ºC)CD: mantida

10/03/2009 às 8hsDois picos febris (37,8 e 38ºC), dor em região de tórax anterior em petéquia e lesão em língua e lábio inferior;Ao exame: lesão vesicular em lábio inferior

Dor a palpação de lesão petequial em tórax anterior esquerdo;HD: lesão herpética em lábio;

Condrite em arco costalCD:iniciado Nimesulida

11/032009 às8hsMelhora da dor, sem outras queixasCD:Alta após dose de antibiótico;

Retorno ambulatório

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO- É um importante problema de saúde pública

no mundo, com elevadas taxas de mortalidade tanto em países desenvolvidos (10%) e em desenvolvimento (50%!).

- Neisseria meningitidis é o agente causal da DM, bacilo gram negativo que está presente na nasofaringe de indivíduos normais.

- A DOENÇA se desenvolve quando o microrganismo se espalha a partir da mucosa nasofaríngea e invade a corrente sanguínea.

- A meningite isolada tem melhor prognóstico que a meningococcemia;

- Mais comum em meninos durante a infância. Esta relação diminui com a idade.

- Maior incidência: 6 m a 2 anos. Estes pacientes perderam os anticorpos maternos e ainda não amadureceram seu sistema imunitário humoral.

- Segundo pico incidência: adolescência (agrupamentos).

FATORES DE RISCO- Contato íntimo com paciente com doença invasiva;- Infecções virais, especialmente gripe;- Tabagismo ativo ou passivo;- Asplenia anatômica ou funcional;- Doenças crônicas;- Susceptibilidade determinada geneticamente:

variações genéticas de opsoninas que participam da ativação do complemento.baixos níveis de TNF e altos níveis de IL-10, associam-se a doença meningocócica fatal.mutações em fatores de coagulação, aumentam o risco de complicações trombóticas.

QUADRO CLÍNICO:- O espectro da doença varia amplamente,

de febre e bacteremia oculta a sepse, choque e óbito;

- Padrões da doença incluem: bacteremia sem sepse, meningococcemia sem meningite, e meningite com ou sem meningococcemia;

- Pelo menos 80% dos casos tem manifestação clínica;

- Meningococcemia aguda pode inicialmente simular doença viral com faringite, febre, fraqueza, vômitos, diarréia e cefaléia;

- Mialgias e recusa de andar são os principais sintomas em 7% dos casos;

- Exantema: - maculopapular -> púrpura ou petéquias em 80% casos. - 13% dos pacientes o exantema permanece maculopapular - 7% não ocorre exantema.- Dor abdominal;- Extremidades frias, pode ser precoce- Nível de consciência (normal no início do quadro)- Quadros de encefalite.

- Na meningococcemia fulminante, a doença progride rapidamente durante horas, evoluindo para CHOQUE, taquicardia, hipotensão, púpuras e petéquias, hipotensão, CIVD, acidose, hemorragia supra-renal, insuf.renal, insuf.miocárdica, coma;

- Os sintomas de septicemia e meningite (cefaléia, fotofobia, rigidez de nuca e sinais meníngeos) podem ocorrer juntos, dificultando a distinção do quadro de depressão do nível de consciência devido à hipotensão (septicemia) ou à hipertensão intracraniana pela meningite.

DIAGNÓSTICO- O diagnóstico definitivo é conseguido após o isolamento

do microrganismo em fluídos estéreis, como LCR, sangue. As culturas podem ser negativas se já tiver iniciado ABT.

- Proteína C reativa elevada;- Teste do látex: alta sensibilidade e especificidade, porém

altas taxas de falso-negativos;- Reação em cadeia de polimerase (sangue ou líquor) →

rápido diagnóstico;- Leucocitose (leucopenia indica pior prognóstico),

Trombocitopenia, - Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hipomagnesemia,

hiperglicemia e acidose metabólica → aumento do lactato

PUNÇÃO LOMBAR:- Confirma a presença de meningite,

identifica a bactéria causadora e a sensibilidade antibiótica.

- Neutrófilos: 100 a 60.000 céls/ml (PMN)- Proteínas: 100 a 1.000 mg/ml- Glicose: < 60% glicemia- Gram: + em até 60% casos, mesmo após

uso de antibiótico; pode ser negativo em caso de uso anterior prolongado de antibiótico.

CONTRA INDICAÇÕES

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:- DM pode ser semelhante a

quadros de sepse ou meningite por outras bacterias gram-/+, vírus, endocardite bacteriana;

- Vasculites autoimunes (especialmente púrpura de Henoch-Schönlein), doença do soro, síndrome hemolítico-urêmica, doença de Kawasaki, PTI, erupções por drogas;

- Erupções petequiais benignas são comuns em infecções pelo Streptococos do grupo A e vírus.

TRATAMENTO:

- Combater a INFECÇÃO, o CHOQUE e a HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

INDICADORES DE GRAVIDADE:

- Choque- Ausência de meningite- Exantema rapidamente

progressivo- Leucopenia- Coagulopatia- Deterioração do nível de

consciência.

ANTIBIÓTICOS:- Enquanto se aguarda os

resultados confirmatórios deve-se iniciar imediatamente o antibiótico;

- Efeitos :Líquor: morte do meningococo após 3-4 h da infusão EV.Redução em 50% das endotoxinas plasmáticas após 2h da infusão EV.

Idade Antibiótico Obeservação

NeonatoAmpicilina e Cefotaxima  

1 a 3 meses

Ampicilina e Cefotaxima com ou sem Vancomicina*

* Suspeita de pneumococo

resistente

Lactentes > 3 meses, Crianças e adultos

Cefotaxima ou Ceftriaxona, com ou sem Vancomicina*  

Casos confirmados de meningococcemia Penicilina

Pacientes alérgicos: Cefotaxima ou

Ceftriaxona

CHOQUE:- Reposição Volêmica:

SF 0,9%, em bolus de 20 ml/kg, repetido até redução da FC e melhora da perfusão periférica.Se necessários volumes de 100 a 200 ml/kg. Estes pacientes necessitam de suporte ventilatório.Monitorização contínua da FC, PA, tempo de enchimento capilar, amplitude da pressão de pulso, dosagem de lactato e saturação venosa mista, pelo extravasamento capilar contínio, mesmo após estabilização.

Intubação endotraqueal e Ventilação Assistida :- Indicação: sinais de choque persistente, mesmo após

infusão > 40 ml/kg -> risco de edema agudo de pulmão.

- Monitorização rigorosa e instalação de suporte ventilatório.

Suporte inotrópico:- Pacientes que não respondem à reposição volêmica:

Nora, Dopa, Dobuta, Adrenalina

Correção dos distúrbios da coagulação e anemia:- Hb < 7,0: concentrado hemácias

Plaquetas manter 20.000 a 50.000, sem sangramento

evidente > 50.000 a 100.000, em caso de sangramento. Hipertensão Intracraniana:- Deve ser considerada na presença de diminuição

nível de consciência, sinais neurológicos focais, hipertensão, bradicardia e agitação.

CORTICOESTERÓIDES: - Diminuem a incidência de complicações

neurológicas em crianças. Quando corticosteróides são utilizados, eles devem ser administrados com ou antes da 1ª dose do antibiótico.

PREVENÇÃO:- Todos os contatos familiares

Contatos durante 7 dias de doença (creches)secreções: beijo, uso de escova de dentes, talheres ou estreito contato socialDormir ou comer no mesmo cômodo que o paciente.

Antibiótico Idade Dose

Rifampicina Adulto> 1 mês< 1 mês

600 mg 12/12h por 2 dias10 mg/kg 12/12h por 2 dias5 mg/kg 12/12h por 2 dias

Ceftriaxona > 15 anos< 15 anos

250 mg IM – dose única125 mg IM – dose única

Ciproflaxacina > 18 anos 500 mg – dose única

Vacina anti-meningococo

Medidas para melhorar o prognóstico:- Reconhecimento e tratamento imediatos, com

ênfase na terapia contra o choque e uso precoce de antibióticos.

- Considerar que qualquer criança com exantema petequial ou purpúrico, que não desaparecem à digito-pressão, como sendo doença meningocócica e instituir tratamento.

Púrpura vascular mais comum na faixa etária pediátrica ( 6m aos 16 anos, mais freqüente aos 4 anos idade). Púrpura alérgica, não-trombocitopênica. Clínica: é incluída a clássica tétrade, que ocorre em qualquer ordem, a qualquer tempo, em um período de vários dias a semanas;- púrpuras simétricas, predomínio em MMII, com distribuição ascendente.- Lesões avermelhadas, com discreto relevo (púrpura palpável) acompanhadas de artralgia ou artrite, dor abdominal, doença renal. Laboratório:- hemograma e testes de hemostasia normais Diagnóstico Definitivo:- Biópsia de pele: infiltrados inflamatórios característicos de vasculite leucocitoclástica. Tratamento :- Sintomático.- Curso benigno, com resolução espontânea em 4 a 6 semanas.

http://wiki.medpedia.com/Image:Purpura2.JPG?filetimestamp=20080827185700

É um distúrbio no qual uma contagem baixa de plaquetas, de causa não identificada, acarreta em sangramento anormal.

A causa da deficiência de plaquetas é provavelmente por uma reação auto-imune, nos quais anticorpos destroem as próprias plaquetas do indivíduo. Fagocitose no baço e fígado – trombocitopenia aguda

Petéquias e equimoses. Elevações espontâneas das plaquetas, sem tratamento, 1 a 2 sem após início do

QC e normalização em 4 a 6 sem. Laboratório: - Plaquetopenia intensa < 5.000 plaqts;

- Prolongamento do TS; - Leucocitose, neutrofilia ou atipia linfocitária, associada à infecção viral. - anemia

- Mielograma: hiperplasia do setor megacariocítico. Diagnóstico de exclusão das demais causas de trombocitopenia por consumo

periférico (hiperesplenismo, hepatopatia ou CID). Tratamento : Transfusão de plaquetas < 20.000 a 30.000; Corticosteróides, Imunoglobulina

Humana Intravenosa, Esplenectomia

J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53: Doença meningocócica, sepse, meningite, cuidados intensivos, pediatria, púrpura.

Central Nervous System Infections. Emergency Medicine Clinics of North America - Volume 27, Issue 1 (February 2009)  -  Copyright © 2009 W. B. Saunders Company.

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.; Chapter 321 - MENINGOCOCCAL INFECTIONS.

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.; Chapter 190 - Neisseria Meningitidis (Meningococcus).

Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.; Chapter 227 - Neisseria .

J. Pediatr. (Rio J). 1999; 75 (Supl.1): S46-S56: meningite bacteriana, meningite meningocócica, meningite pneumocócica, meningite por Haemophilus.

Ddos Jailson, Milena, Vinicius e D. Paulo R. Margotto