Escore CHADS Para FA[1]

Estratificação de Risco para Tromboembolismo em Pacientes com Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial é a taquiarritmia supraventricular que vem recebendo a maior

atenção nos últimos anos não só devido a sua elevada prevalência na prática clínica,

mas, também, por estar associada com risco de complicações potencialmente graves.

Sua incidência aumenta com a idade e, por esta razão, com o aumento da sobrevida

do homem observado nas últimas décadas, um percentual maior de indivíduos de

idade avançada, é encontrada nos ambulatórios médicos acometidos por esta arritmia.

Na população geral, na faixa etária de 40 a 60 anos, a incidência varia entre 0,4% e

1,0% enquanto que, na faixa dos 80 anos, a incidência aumenta para 8%.

As complicações relacionadas com a fibrilação atrial são a insuficiência cardíaca,

secundária à freqüência cardíaca elevada e à irregularidade dos ciclos cardíacos e,

também, a mais devastadora, o tromboembolismo sistêmico que compromete a

circulação cerebral na grande maioria dos casos (>70%), sendo responsável pelos

casos de invalidez, com prejuízo acentuado da qualidade de vida e, na dependência

da gravidade, pela morte de alguns pacientes. Esta complicação pode surgir nos

casos de fibrilação atrial crônica ou então, após o restabelecimento do ritmo sinusal

por meio da cardioversão química ou elétrica.

As causas diretamente relacionadas com a formação de trombos na fibrilação atrial

ainda são desconhecidas mas, seguramente a ausência de contração atrial,

anormalidades do endocárdio atrial e a estáse sangüínea intra-atrial são as mais

importantes. Além disso, alguns outros fatores podem estar presentes e que podem

auxiliar na estratificação de risco (tabela 1). Os resultados de estudos envolvendo

grande número de pacientes indicam que a história prévia de acidente vascular

cerebral embólico é o fator de risco independente mais importante relacionado à

recorrência desta complicação. Além disso, a hipertensão arterial, diabetes mellitus, a

disfunção ventricular e a insuficiência cardíaca, além de idade avançada (acima de 75

anos) foram identificados como fatores adicionais. Na dependência da presença ou

não de tais fatores de risco cardiovasculares, a incidência de tromboembolismo

cerebral varia entre 3 e 8% ao ano, aumentando de 1,5% na sexta década de vida

para até 23,5% na nona década. Por esta razão, a identificação precoce dos pacientes

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com maior probabilidade de serem acometidos é a etapa inicial fundamental para

tornar o tratamento preventivo menos empírico reduzindo assim, o risco de

complicação tromboembólica nessa população.

Tabela 1 – Fatores de risco e a graduação da sua importância para o desencadeamento de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial

Fator fraco Fator moderado Fator forte

sexo feminino insuficiência cardíaca AVC prévio

idade 64-75 anos FE <= 35% estenose mitral

insuficiência coronariana hipertensão arterial válvula artificial

tireotoxicose idade > 75 anos

diabetes mellitus

Para facilitar a abordagem dos pacientes no que diz respeito ao tratamento preventivo,

várias estratégias de avaliação de risco foram combinadas num escore de risco

denominado CHADS2 que fornece de maneira simples e confiável, um esquema para

se qualificar o paciente ao uso ou não de um anticoagulante. As letras que compõem

esta sigla, além da pontuação dada a cada uma delas para a composição do escore,

está descrita na tabela 2.




Tabela 2 – Importância de cada fator de risco na composição do escore CHADS2 em pacientes com fibrilação atrial de origem não valvar e o risco de acidente vascular cerebral em pacientes não anticoagulados de acordo com o valor de cada score.

Fator de Risco Escore

Insuficiência Cardíaca 1 Hipertensão Arterial 1 Idade > 75 anos(Age) 1 Diabetes mellitus 1 AVC (Stroke) 2 Pacientes Risco de AVC (%/ano) (n=1733) (IC 95%) 120 1,9 (1,2 a 3,0) 0 463 2,8 (2,0 a 3,8) 1 523 4,0 (3,1 a 5,1) 2 337 5,9 (4,6 a 7,3) 3 220 8,5 (6,3 a 11,1) 4 65 12,5 (8,2 a 17,5) 5 5 18,2 (0,5 a 27,4) 6

No escore CHADS2, cada um dos fatores de risco recebe 1 ponto, exceto a história

prévia de acidente vascular cerebral, que recebe 2 pontos. Baseado neste escore, as

recentes diretrizes americanas indicam a utilização de ácido acetil-salicílico ou de

anticoagulantes, de acordo com a pontuação obtida num paciente. Quanto maior o

número de pontos detectado num determinado paciente, maior a chance de

complicação tromboembólica (ver tabela 2). O valor mínimo encontrado seria o escore

0 ou seja, baixo risco e, portanto não necessidade de medicação preventiva ou então

a administração de ácido acetil-salicílico; escore 1-2, (risco moderado), escore 3 ou

maior (risco elevado) já indicaria a necessidade de uso de anticoagulantes.




Outros antitrombóticos indicados são o clopidogrel, a ticlopidina ou o dipiridamol,

sendo o ácido acetil-salicílico o mais empregado na prática clínica. O anticoagulante

de escolha é a warfarina, um antagonista da vitamina K. O controle da anticoagulação

é feito baseado na realização de exames periódicos e o índice internacional

normalizado (também conhecido como INR) é o mais utilizado para este fim. São

considerados pacientes adequadamente anticoagulados e, portanto, com menor risco

de acidente vascular cerebral embólico ou hemorrágico, aqueles nos quais a faixa de

anticoagulação encontra-se entre 2 e 3. Abaixo desta faixa há maior risco de

fenômenos tromboembólicos (principal complicação em pacientes que fazem uso não

controlado de anticoagulantes) enquanto o risco de hemorragia sistêmica se eleva

progressivamente quando o INR supera o valor 3 (complicação menos freqüente).

Com esta conduta a incidência anual de tromboembolismo periférico se reduz

dramaticamente (< 1%), melhorando o prognóstico dos pacientes com fibrilação atrial

crônica. Conduta semelhante deve ser tomada quando se pretende restabelecer o

ritmo sinusal, por meio da cardioversão química ou elétrica. Nesta condição a

anticoagulação deve preceder a reversão, com INR na faixa terapêutica (entre 2 e 3)

por no mínimo três semanas, sendo mantida por pelo menos 30 dias após o

procedimento. O estudo AFFIRM sugere que a anticoagulação deva ser permanente

em pacientes com probabilidade elevada de recorrências de fibrilação atrial e que

tenham risco moderado a grave para tromboembolismo.




Estratificação de Risco para Tromboembolismo em

Pacientes com Fibrilação Atrial

Dr. Dalmo Antonio Ribeiro Moreira*

*- Chefe da Seção Médica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardíacas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo

- Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Professor Titular da Disciplina de Fisiologia Humana da Faculdade de Medicina de

Itajubá




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