ESTADIAMENTO OS STEPS DO PACIENTE … das Clínicas - FMUSP. Pós Graduação (Doutorado) na...
-
Upload
nguyennhan -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
Transcript of ESTADIAMENTO OS STEPS DO PACIENTE … das Clínicas - FMUSP. Pós Graduação (Doutorado) na...
ESTADIAMENTO – OS STEPS DO PACIENTE CIRÚRGICO
Dr. Gustavo Faibischew Prado Graduação em Medicina pela Universidade de São Paulo. Pós Graduação (Residência Médica) em Clínica Médica no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós graduação (Residência Médica) em Pneumologia no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós Graduação (Doutorado) na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Potenciais conflitos de interesses
Participação de cursos e simpósios: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca,
Bristol Meyers Squibb
Dr. Gustavo Faibischew Prado CRM: SP100706
Consultoria científica e palestras: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Pfizer,
Supera, Bristol Meyers Squibb
Pesquisa clínica: Boehringer-Ingelheim, Merck KGaA, Bristol
Meyers Squibb
Atividades associadas: Ex-Diretor Científico SPPT
Atual Coordenador da Comissão de Câncer da SBPT
• Introdução
• Cirurgia: Quem se beneficia
• Estadiamento: Métodos e rotinas
• Avaliação de risco para ressecções pulmonares
• Alternativas para pacientes limítrofes
• Mensagens finais
Roteiro
Introdução
Indicações Clássicas
Cirurgia (+ QT adjou neoadjp/ EII e EIII)
M0
T1-3 N0-1
Quem é o paciente cirúrgico?
DOENÇA PRECOSE
OPERÁVEL RESSECÁVEL
Paciente “ideal”
Introdução
Prognóstico Tratamento
Como e por que estadiar?
Introdução Revisão estadiamento TNM 7ª edição (IASLC)
Estadiamento e impacto prognóstico
Anos após entrada
Goldstraw P et al. J Thorac Oncol. 2007; 2: 706-714
cTNM 7th Edition
Introdução Revisão estadiamento TNM 7ª edição (IASLC)
Estadiamento e impacto prognóstico
Anos após cirurgia
Goldstraw P et al. J Thorac Oncol. 2007; 2: 706-714
pTNM 7th Edition
Estadiamento Como estadiar?
Estadiamento
TC e Biópsia percutânea (transtorácica) guiada por tomografia
Toracocentese
Broncoscópio
Traquéia
Bronco primário
esquerdo
Tecido incomum amostrado para biópsia
Métodos diagnósticos
Biópsia trans e endobrônquica
Estadiamento Métodos diagnósticos
Escopo
Instrumento de
Biópsia
Linfonodo
Incisão
Punção guiada por EBUS
Mediastinoscopia
EUS
Estadiamento Métodos diagnósticos - Tomografia
T2a
Estadiamento Métodos diagnósticos - Tomografia
T2a
N3
Estadiamento Métodos diagnósticos - Tomografia
Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798
Estadiamento Métodos diagnósticos – Tomografia
N3
• Para todos os casos (IB)
• Diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, comorbidades
• Incluir abdome superior (fígado e adrenais)*
• SNC para os sintomáticos e EIII-IV**
• Sensibilidade 55% e Especificidade 81% para N2-3
• Sensibilidade para N e M aumenta se:
- Perda ponderal, declínio funcional, sintomas/sinais
*: Se não dispuser de PET; **: Se não dispuser de RM
Estadiamento Métodos diagnósticos – Ressonância Magnética
Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798
Yokoi K et al. Chest 1999; 115(3):714-719.
Estadiamento Métodos diagnósticos – Ressonância Magnética
N3
• Método de escolha para avaliar encéfalo (IB)
• Estadiamento, ressecabilidade (parede, coluna, pl. braquial)
• SNC para os sintomáticos e EIII-IV**
• Maior sensibilidade que a TC para pequenas lesões, mas...
• Sem aparente ganho de sobrevida
Estadiamento Métodos diagnósticos – Cintilografia Óssea
Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: 787-798
Hsia TC et al. Neoplasma. 2002; 49(4):267-271.
Schirrmeister H et al. J Nucl Med. 1999; 40(10):1623-1629.
Estadiamento Métodos diagnósticos – Cintilografia do esqueleto
N3
• Método “padrão” para a investigar metástases ósseas
• Tc-MDP, 18F-NaF
• Para os sintomáticos e EIII-IV
• Baixo VPP (FPs: fraturas, doenças degenerativas etc)
• Substituível pelo 18F-FDG PET-TC (>S;>E)
Estadiamento Métodos diagnósticos – PET-TC
de GrootPM etal. ClinChestMed. 2015; 36: 179-196
Estadiamento Métodos diagnósticos – PET-TC
Estadiamento
de GrootPM etal. ClinChestMed. 2015; 36: 179-196
Métodos diagnósticos – PET-TC
• Sensibilidade 80-90% e Especificidade 85-95%
• Reduz em 20% cirurgias não curativas
• Em EI, se TC e PET não-N2,3, FN4%
• 2x achados N2,3/M1 vs. TC em pacientes de risco mod/alto
• Mas...
- Mais FPs (Histo, Cripto, Tb etc)
- FNs: Tumores centrais, >3cm e N1 (20% pN2)
- Custo alto e ½-vida curta (109min)
Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798
Han J et al. Appl Radiat Isot. 2012; 70 (11):2581-5
Herth FJ et al. Chest. 2008; 133(4):887-891.
Estadiamento Métodos diagnósticos – PET-TC
• Necessários em:
- Qualquer suspeita de N2,3 à TC ou PET
- T>3cm, tumor central, N1+, mesmo se N2,3-
• Começar sempre pelo menos invasivo/mórbido
• Direcionar para N3 → N2
• Considerar a disponibilidade e experiência do serviço.
Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798
Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos do mediastino
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798
Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos do mediastino
• EBUS:
- Sensibilidade 89%, Especificidade 95-100%; VPN 91%
- Cadeias 2R, 4R, 4L, 7, 10
• EUS:
- Liga/os pulminf, retrotraqueal(3P) paraesof, 7
• EBUS+EUS:
- Sensibilidade 91%, Especificidade 100%; VPN 96%
- Performance comparável à mediastinoscopia*
Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798
Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos – EBUS/EUS
*: em centros especializados
• Mediastinoscopia: Cadeias 2R (±2L), 4R, 4L e 7
• Morbidade 2%; Mortalidade 0,08%
• Sensibilidade 89-94% e Especificidade 100%
• VPN 91% (FNs: cadeias não acessíveis)
• E cadeias 5 e 6?
- Chamberlain (?)
- VATS
- Precisa mesmo para N2 cadeia única? (ACCP: sim –2B)
Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S
De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798
Estadiamento Métodos diagnósticos invasivos – Mediastinoscopia
Primeiro checkpoint da aula
Adaptado de: Weder W. Ann Oncol. 2008;19(Suppl7):vii28-30
Chaves do estadiamento: identificar m1, n2-3
*: em centros especializados
Técnica SensibilidadeEspecificidade VPN VPP
TC 57% 82% 83% 56%
PET-TC 84% 89% 93% 79%
EBUS 89% 95% 91% >90%
EUS 88% 91% 77% 98%
EBUS/EUS* 91% 100% 96% >90%
Mediastinoscopia 81% 100% 91% 100%
Fluxogramas Afghanistan Stability / COIN Dynamics
Estadiamento geral
TC / PET-TC CINTILOÓSSEA E RM SNC SE QUEIXA OU EIII-IV
Imagem suspeita para EIV?
Não Sim
Biópsia
EIV?
Sim Não
QT Estadiar o mediastino (próx algoritimo)
Fluxograma ICESP (ADAPTADO, ESTS2014)
-
Fluxograma ICESP (ADAPTADO, ESTS2014)
TC/PET-TC*
N2,3?
cT1 perif NO
+
EUS/EBUS* N2,3?
Sim Não - +
QRDT Mediastinoscopia/VATS*
N2,3?
- +
EUS/EBUS* N2,3?
+ -
Cirurgia
Estadiamento mediastinal
•Estadiamentoimplica prognóstico e orienta conduta
•Identificar precocemente pacientes cirúrgicos
•Confirmar achados de imagem por histologia
•Não atrasar o tratamento definitivo
•Evitar procedimentos clinicamente fúteis e potencialmente danosos
•Qual método usar?
- Disponibilidade / Experiência / Crítica
- Menos invasivo possível
- M1 → N3 → N2
Estadiamento Mensagens chave