Estratégias Nutricionais na Alta Hospitalar e em Casa:

Dificuldades e Soluções Ambulatório

Nut. Maria Emilia Fabre

96%

4%

SUS

Convênios

Recursos Financeiros

Consultório de

Nutrição

Acesso ao Ambulatório de Nutrição

• Atendimento por livre demanda;

• Pacientes Ca cabeça e pescoço e TGI:

• desde consulta de 1ª vez;

• Demais pacientes:

• conforme encaminhamento médico/equipe/alta hospitalar;

• Retorno conforme determinado pelo nutricionista ou necessidade paciente.

ALTA HOSPITALAR

HOSP. CEPON

VINDOS DE CASA

AMBULATÓRIO

INTERCORRÊNCIAS

ONCOLÓGICAS

AMBULATÓRIO NUTRIÇÃO

AMBULATÓRIO

CUIDADOS PALIATIVOS

AMBULATÓRIO

Cirurgia/QT/RT

Atendimento Ambulatorial

RESOLUÇÃO CFN N° 380/2005

Atendimento Ambulatorial: Janeiro a Junho/2017

Atendimento por profissional

Preconizado CEPON

Nº pacientes/dia 16 18

Pacientes de 1ª vez 4 4

Retornos 12 14

Fonte: Planilha atendimentos

Serviço de Nutrição

Assistência nutricional:

Avaliação nutricional: ASG - PPP adaptada:

• Antropometria

• História perda peso

• Anamnese alimentar:

• Recordatório ingestão habitual

• Cálculo estimativo das necessidades nutricionais

• Diagnóstico nutricional

• Conduta: Aconselhamento nutricional e/ou plano de TNO/TNE

Prontuário Eletrônico

• Rápido• Prático• Disponibilidade para equipe• Banco de dados

Ambulatório de Nutrição

Terapia Nutricional:

• Prescrição de Terapia Nutricional Oral ou Enteral;

• Fornecimento de suplementos orais, dieta enteral, frascos, equipos, seringas.

Prontuário Eletrônico do Paciente

O que dizem as diretrizes

Que pacientes devem ser acompanhados em ambulatório?

CNNO, 2015.

Todos os pacientes que apresentem risco

nutricional ou desnutrição ou sequelas do tratamento.

Recomendações para Triagem/Avaliação Nutricional

No momento da internação e no ambulatório:

CNNO – 2015

NRS-2002 ASG-PPP ou ASG

ESPEN – 2016

NRS-2002MUSTMSTMAN

Resumo das condutas consensuadas para requerimentos energéticos do paciente

Pré e pós-cirúrgico

Pré-operatório Kcal/Kg/DiaGanho e Manutenção de peso 30 a 35Pós operatório ou na sepse 20 a 25

Quimioterapia e radioterapia

Adultos Kcal/Kg/DiaObeso 20-25Manutenção de peso 25-30Ganho de peso 30-35

CNNO, 2015.

Quais as recomendações proteicas e hídricas?

Pré e pós-cirúrgico

Adultos Gramas/Kg/diaCom estresse moderado 1,2 – 1,5Com estresse grave 1,5 – 2,0

Quimioterapia e radioterapia

Adultos Gramas/Kg/diaSem complicações 1,0 – 1,2Com estresse moderado 1,2 – 1,5Com estresse grave e repleção proteica 1,5 – 2,0

Pré e pós-cirúrgico

Adultos 30ml/Kg/dia ou 1,5 a 2,5 litros/dia

Quimioterapia e Radioterapia

Adultos 30 a 35ml/Kg/dia ou 1,0ml/kcal

CNNO, 2015.

Quem são os candidatos à TN?

Recomendamos intervenção nutricional para aumentar ingestão oral em pacientes com câncer que são capazes de comer, mas estão desnutridos ou em risco de desnutrição. Isto inclui aconselhamento dietético, tratamento de sintomas que prejudiquem a ingestão de alimentos e a utilização de suplementos nutricionais.

Recomendação: forte

TN para pacientes recebendo tratamento oncológico que estão desnutridos ou que serão incapazes de ingerir/absorver nutrientes por um período prolongado de tempo( 7 a 14 dias).

Quando detectado Risco Nutricional ou Desnutrição.

A TN está indicada para pacientes recebendo tratamento oncológico ativo, com inadequada ingestão oral.

B

C

Apesar de óbvia , terapia nutricional é subutilizada – NutriDia - 2015

18

10

1%

Suplementos Nutrição enteral Nutrição parenteral

136 74 8# pacientes

Pacientes em terapia nutricional (% do total)

Total de pacientes: 749

Seguindo tratamento: da alta hospitalar para casa

Manter a continuidade do cuidado fora do

hospital ....

Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. Associação Brasileira de Nutrição, 2014.

... Evitar desnutrição e reinternação

Seguindo tratamento: da alta hospitalar para casa

Ações propostas a nível ambulatorial:

• Avaliação e diagnóstico nutricional

• Aconselhamento nutricional individualizado com base no diagnóstico, na situação socioeconômica, estresse e situação psicológica do paciente;

• Acompanhamento de acordo com a evolução, sanar dúvidas junto ao paciente e reforço das orientações;

• Registro do atendimento no sistema;

• Programação de retorno ou alta da nutriçãoManual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. Associação Brasileira de Nutrição, 2014.

Seguindo tratamento: da alta hospitalar para casa

• As expectativas do paciente devem ser consideradas;

• Fatores que estimulem ou dificultem o progresso devem ser identificados;

Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. Associação Brasileira de Nutrição, 2014.

• Decisão entre continuar ou interromper o acompanhamento pode ser necessária;

• A alta do paciente deve ser programada.

Avaliação através de IndicadoresTriagem risco nutricional na 1ª consulta nutricional

Número de pacientes em risco ou desnutridos em TN

Meta 100% Meta 100%

Definir o percentual de triagem de risco nutricional na primeira consulta ambulatorial

Avaliar o percentual de pacientes com risco nutricional ou desnutrição em terapia nutricional enteral ou oral.

Nº de pctes em risco ou desnutridos com prescrição de TN

Nº de pctes em risco ou desnutridos

X100

Nº de pctes ambulatoriais com triagem de RN na 1ª consulta

Nº de pctes ambulatoriais de 1ª consulta

X100

Avaliação através de IndicadoresTriagem risco nutricional na 1ª consulta nutricional

Número de pacientes em risco ou desnutridos em TN

Meta 100% Meta 100% ( 98%)

Definir o percentual de triagem de risco nutricional na primeira consulta ambulatorial

Avaliar o percentual de pacientes com risco nutricional ou desnutrição em terapia nutricional enteral ou oral.

300

306

X100

80

80X100

Avaliação através de IndicadoresOrientação Nutricional Pós Alta Hospitalar

Frequência de prescrição nutricional dietética na alta hospitalar de pacientes em TN

Meta > 90% Meta 100%

Definir o percentual de pacientes de TN que são orientados por escrito no ambulatório de nutrição

Controle da prescrição nutricional dietética no momento de alta hospitalar de pacientes em TN

Nº de pctes com prescrição nutricional à alta hospitalar

Nº de pctes de TN em alta hospitalar

X100

Nº de pctes ambulatoriais com orientação pós-alta hospitalar

Nº de pctes ambulatoriais pós alta hospitalar

X100

Alta Hospitalar: Junho/2017Orientação Nutricional Pós Alta Hospitalar

Frequência de prescrição nutricional dietética na alta hospitalar de pacientes em TN

56

Meta > 90% (72%) Meta 100%

Definir o percentual de pacientes de TN que são orientados por escrito no ambulatório de nutrição

Controle da prescrição nutricional dietética no momento de alta hospitalar de pacientes em TN

56

X100

68

94X100

Dificuldades e Soluções

Atendimento Ambulatorial: Janeiro a Junho/2017

GRUPOS DE DIAGNÓTICOSORIENTAÇÃO COM SUPORTE ORIENTAÇÃO

TOTALORAL % ENTERAL % SEM SUPORTE %

CABEÇA E PESCOÇO 383 48,42% 302 38,18% 106 13,40% 791

COLO UTERO 117 76,97% 1 0,66% 34 22,37% 152

COLON, RETO, JUNÇÃO RETOSSIGMOIDIANA 358 80,09% 1 0,22% 88 19,69% 447

ANUS E CANAL ANAL 12 70,59% 0 0,00% 5 29,41% 17

ESOFAGO 183 50,41% 139 38,29% 41 11,29% 363

ESTOMAGO 239 79,93% 20 6,69% 40 13,38% 299

FIGADO E VIAS BILIARES 53 74,65% 3 4,23% 15 21,13% 71

LINFOMA / LEUCEMIA 49 71,01% 4 5,80% 16 23,19% 69

MAMA 178 50,86% 0 0,00% 172 49,14% 350

OVARIO 41 71,93% 0 0,00% 16 28,07% 57

PELE 23 65,71% 2 5,71% 10 28,57% 35

PROSTATA 91 65,94% 4 2,90% 43 31,16% 138

PULMAO 200 85,11% 4 1,70% 31 13,19% 235

SIST. NERVOSO CENTRAL 16 76,19% 3 14,29% 2 9,52% 21

TESTICULOS 6 60,00% 0 0,00% 4 40,00% 10

TRAQUEIA, BRONQUIOS E PULMOES 15 65,22% 2 8,70% 6 26,09% 23

URETER E PELVE 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0

OUTROS 232 78,64% 9 3,05% 54 18,31% 295

TOTAL 2481 69,91% 405 11% 663 19% 3549

Dificuldades

• Recursos/ Reembolso;

• Avaliação da aceitação TNO/TNE em domicílio (aceitação

do sabor, posologia recomendada)

• Avaliação do impacto da TN domiciliar

• Limitação dos suplementos específicos: não temos tudo

• Avaliação do custo-efetividade

• Outros

Tabela – Custo direto com TN e QT – Jan – Jun 2017

Meses QT (R$) TN (R$)% TN em relação à

QTJaneiro 892.433 67.878 7,6

Fevereiro 884.148 91.044 10,3

Março 943.625 74.629 7,9

Abril 931.587 84.326 9,0

Maio 953.072 88.421 9,2

Junho 911.216 95.203 10,4

Total 5.516.081 501.501 9,0

Soluções

• Construção horizontal: facilidade para chegada ao consultório;

• Atendimento sob demanda;

• Disponibilidade de produtos nutricionais e insumosde nutrição enteral

• Autonomia na indicação e prescrição da TN

• Existência e seguimento de protocolos de dispensação para uso racional dos recursos.

• Aconselhamento nutricional individualizado

.

Soluções

• Conhecimento dos principais guidelines e consensos na área

• Reuniões científicas internas mensais para atualização

• EMTN integrada e comprometida

• Reconhecimento pela equipe médica da importância da TN no câncer

Eficiente abordagem nutricional ambulatorial

Identificação precoce através de Avaliação Nutricional

Definição do plano de TN e Intervenção precoce

Monitorização do paciente

Revisão dos objetivos

Ajustes de TN ao longo do tratamento

As recomendações não são uma receita de bolo!

O desafio está em adaptar ao paciente que está na

sua frente

emtn@cepon.org.br

OBRIGADA!