Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso I

Acadêmicas: Renata Lemos, Steffany Mascarenhas e Yasmin Casini.

ESTUDO DE CASO

Rio das Ostras2012

Tal estudo de caso clínico se

desenvolveu no Hospital Municipal de Rio das Ostras (HMRO) no setor de Clínica Médica sob a orientação da Professora Kyra Vianna, durante o 1° semestre de 2012 pelas acadêmicas de enfermagem do 5° Período da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Introdução

Despertar da equipe de enfermagem

quanto a fundamental importância de seu papel no momento da efetivação do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial, tendo em vista que cabe a mesma a administração de medicações e o diagnóstico/prescrição de cuidados integral do paciente internado.

Relevância

Estudo de caso baseado em vivências

teórico-práticas.

Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores deste estudo ao final de cada dia de aula prática.

Cenário: Clínica Médica do HMRO.

Sujeito: Paciente D.V. e sua acompanhante.

Metodologia

HISTÓRICO DE

ENFERMAGEM

Identificação do cliente:

Nome: D. V. Idade: 57 anos Sexo: Masculino Estado civil: Casado Profissão: Aposentado

Queixa Principal:- '' Minha perna dói muito, parece estar queimando, mal consigo andar.''

Anamnese

História da Doença Atual:

O paciente foi admitido no HMRO no dia 11.04.2012 .

Diagnóstico médico de Pneumonia comunitária. (!)

Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como: febre alta, cefaleia e calafrios, e registrou que o paciente era ''fumante pesado''.

Rx de tórax: pulmões apresentavam alterações que podem também ser ocasionadas pelo uso crônico do tabaco.

História Social:

Paciente aposentado possui um bom relacionamento familiar.

Hipertenso.

Refere perda de apetite, devido ao quadro atual.

Hábitos: Fumante crônico (a 45 anos).

Vítima de AVE isquêmico.

Inspeção estática: Sem achados clínicos.

Inspeção dinâmica: Marcha claudicante.

Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas e achados.

Percussão: Som claro pulmonar, normal.

Ausculta: normal, sem estertor/crepitação, ou sibilos e roncos.

Exame Físico

Avaliação da força contra resistência em MMII: MIE: normal. MID: o paciente não conseguiu fazer o

movimento relatando dores.

Teste do reflexo plantar (Babinski): MIE: Sinal de Babinski negativo. MID: Sinal de Babinski indiferente.

Exames Laboratoriais:

Até o momento tais exames nãotinham sido realizados.(!)

Exames de Imagem: Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo

de pneumonia.

Diagnósticos

Considerações Anatomofisiológicas

Na pneumonia a contaminação pode se

dar por:

Vias Aéreas: vias inalatórias. Via Hematogênica: focos infecciosos em

pele, vias urinárias, intestino, abdome e osso.

Os microrganismos causam uma lesão da mucosa respiratória, levando a uma descamação celular e exsudação alveolar e brônquica.

Fisiopatologia

Antibioticoterapia;

Repouso (para poupar gasto energético);

Hidratação e suporte calórico adequado;

Inaloterapia com broncodilatadores.

Tratamento Implementado

Antibióticos utilizados:

Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro antibiótico a ser implementado no tratamento.

Despacilina – Do grupo das penicilinas, é utilizada em casos de infecções das vias aéreas e infecções cutâneas de gravidade leve a moderada. Implementado a partir do dia 18 de Abril.

Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para infecções do trato urinário, infecções cutâneas, pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado a partir do dia 25 de Abril.

Farmacologia

Demais fármacos:

Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico, sedativo, usado no tratamento dos distúrbios gerais da ansiedade.

Fluoxetina – Geralmente utilizado para tratar casos de depressão associada ou não a crises de ansiedade. Implementado a partir do dia 26.

Tramal - É um potente analgésico utilizado no casos de dores moderadas a grave de caráter agudo, subagudo e crônico.

Farmacologia

Cetoconazol - Um antimicótico utilizado

no tratamento de micoses sistêmicas como em infecções micóticas da pele. Implementado dia 24.

Captopril – Anti-hipertensivo.

Plasil - Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior facilitando o esvaziamento do estômago.

Farmacologia

Cuidados Específicos

Dieta hipossódica

Termo regulação ineficaz relacionado à

capacidade diminuída de manter a temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37°C.

Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina, evidenciado por choro e crise de ansiedade.

Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por sinais flogísticos.

Diagnósticos de Enfermagem

Monitorar o estado respiratório (frequência

respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse).

Manter cabeceira da cama elevada a 45° (Fowler).

Verificar temperatura axilar de 4/4 horas e sinais vitais.

Prescrição de Enfermagem

Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57

anos, sexo masculino, deu entrada no setor de clínica médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia comunitária, acompanhado por sua esposa. Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico e normocárdico. Fumante crônico, hipertenso, vítima pregressa de AVE isquêmico e aposentado.

Evolução

Em seu exame físico não apresentou dor

torácica ou qualquer incomodo ao respirar, não há episódios de tosse seca ou produtiva, não foi detectado estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta respiratória realizada. O paciente refere febre recorrente e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado, constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese presente em quantidade satisfatória, evacuações presentes. Paciente segue internado aos cuidados da enfermagem.

Evolução

Frequência Respiratória

(FR): 17 irpm

Frequência Cardíaca (FC): 87 bpm

Pressão Arterial (PA): 130 x 80 mmHg

Escala analógica da dor: de 6 a 7 - Dor forte

Evolução

Melhorar o padrão respiratório; diminuir a

presença de secreções brônquicas em 48 horas.

O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início do tratamento.

Melhora do estresse causado pelo medo através de uma conversa explicando a necessidade de estar internado.

Prognóstico de Enfermagem

Diagnóstico de Erisipela:

Febre alta, Dor característica no MID Aspecto da lesão.

Conceito:De acordo com Pereira, Azulaly e Azulaly

(2004), a erisipela é uma doença de origem estreptocócica predominantemente do grupo A que acomete a derme profunda e a hipoderme, com sério comprometimento linfático.

Diagnóstico Diferencial

Pereira, Azulaly e Azulaly (2004)

afirmam que o paciente normalmente apresenta eritema e edema doloroso de bordo bem definido, podendo apresentar lesões bolhosas e até mesmo áreas de necrose. A penetração do micro-organismo se dá na maioria das vezes por lesão primária causando uma porta de entrada, como por exemplo, lesão de origem traumática.

Forma Clínica

Antibioticoterapia

Quando adequada a cura ocorre em poucos dias.

Tratamento & Prognóstico

Orientar o cliente quanto à importância da prevenção,

tratando precocemente qualquer lesão cutânea.

Realizar curva térmica.

Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico a 0,9% em jatos.

Manter os pés da cama elevados, preferencialmente, a 30°, nos casos de acometimento de membro inferior, evitando assim o uso de coxins que podem exercer pressão no membro já acometido, com pele sensível e fragilizado.

Cuidados de Enfermagem

Conclui-se então que a enfermagem

precisa estar atenta e solícita as queixas do paciente, afim de promover conforto e um tratamento clínico eficiente. Porém, a principal lição deste estudo foi de que o raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro precisa ser constantemente resgatado, de modo que se realize anamnese e exame físico criteriosos lançando mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para se preciso, auxiliar na elaboração de um novo diagnóstico.

Considerações Finais

BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala.

Edição 08, 2007. BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de

enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005.

KASPER, D. L. Harrison medicina interna. 16. ed. McGraw-Hill: Interamericana do Brasil Ltda, 2006.

NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.

SANTOS, M.A.M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo: Editora Martinari, 2006.

Referências

SILVA, R. C. SILVA, C. R. SANTIAGO, L. C. Semiótica e

Semiologia do Corpo: um Caminho para o Diagnóstico de Enfermagem por meio do Exame Físico. In: FIGUEREDO, N. M. A. et al. Diagnóstico de Enfermagem: adaptando a taxonomia à realidade. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, p. 31-41. 2009.

VIANNA, D. L. PETENUSSO, M. Manual para a Realização do Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.

Medicinanet. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/bula/5117/tramal.ht m. Acesso em: 19 de Out 2012.

Referências

Obrigada pela Atenção!

Contatos:

Renata Lemos – renatarlemos@hotmail.comSteffany Mascarenhas – sms_uff@hotmail.comYasmin Casini – yasmincasini@hotmail.com