Autarquia de Ensino Superior de Arcoverde - AESA

Escola Superior de Saúde de Arcoverde – ESSA

Luana Flávia Monteiro da Silva

Maria Eduarda Ramos A. Tenório

Estudo de Caso Clínico- Relatório

Arcoverde-PE 2015

Luana Flávia Monteiro da Silva

Maria Eduarda Ramos A. Tenório

Estudo de Caso Clínico- Relatório-

Arcoverde-PE 2016

Relatório apresentado à disciplina de Psiquiatria do curso de Bacharelado em Enfermagem da Autarquia Superior de Arcoverde – AESA, Escola Superior de Saúde de Arcoverde – ESSA, ministrado pelo professor Antonio Figueredo como requisito da nota de estágio.

Caso Clínico

Identificação: Paciente P.V.B, sexo feminino, 55 anos, cor clara, católica, divorciada , possui dois filhos e mora com eles, não trabalha e por isso é “Do Lar”. Reside na Rua São Pedro, 47 no Bairro São Cristovão da cidade de Arcoverde. Possui casa própria de alvenaria com água encanada, energia, saneamento básico, porém, apresenta fossa (SIC), coleta de lixo pelo serviço público a cargo da prefeitura da mesma cidade em que reside. Fala palavrão e é mal comportada no serviço do Caps, participa dos grupos de acolhimento, cidadania, medicação e alegria, grupo de terapia ocupacional, psicoterapia, educação e saúde.

Antecedentes Hereditários: Filha de J.B.S e L.V.S os quais tiveram um bom casamento antes de falecerem, atualmente a paciente só possui uma tia e um irmão vivos.

Antecedentes Clínicos: Não refere problemas de saúde

Exame Mental: Discurso coerente e organizado, orientado, colaborativa e manteve-se tranquila.

História Diagnóstica:

Paciente relata que teve uma infância e adolescência normal, refere-se que há 32 anos começou a ter crises nervosas. Afirma que quebrou o resguardo e que teve eclampsia, e que devido a isso procurou tratamento na primeira crise. Toma medicamentos desde então, porém, às vezes para a medicação por conta própria. Não ouve vozes e não vê coisas.

Procedência: Clínica de Serra Talhada, internação de 3 a 10 vezes, encaminhada para a equipe do Caps, possui passagens em serviços substitutivos.

Queixa Principal:

Nervosismo, quando entra em crise fica agressiva e antes de ser internada vivia como andarilho.

Medicações em Uso:

Carbamazepina 200 mg 1+0+1 Amplictil 100 mg 1+0+1 Fernegan 25 mg 0+0+2 Sertralina 50 mg VO 1+1+1 Clonazepam 0,5 VO 0+0+2 Amplictil 100 mg VO 0+0+1

CID 10 F 33.1 - Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado

Diagnóstico de enfermagem:

Risco de baixa auto-estima situacional relacionado à desenvolvimento de uma percepção negativa do valor próprio

Intervenções de Enfermagem:

1- Determinar os fatores individuais que podem contribuir para a diminuição da auto estima;2- Identificar o sentimento básico de valor próprio do cliente,a imagem que ele tem de si próprio: aspectos existenciais, físicos e psicológicos;3- Determinar a sensação de controle que o cliente tem (ou acha que tem) sobre si próprio e sobre a situação.

Diagnóstico de enfermagem:

Risco de automutilação relacionado à sentimentos depressivos com intuito de causar alivio à tensão.

Intervenções de Enfermagem:

1- Identificar as condições que podem interferir na capacidade de controlar o próprio comportamento. 2- Verificar se houve episódios anteriores de comportamento automutilante 3- Determinar o grau de interferência nas funções sociais e ocupacionais.

Ações Medicamentosas

Carbamazepina 200 mg - Estabiliza a membrana do nervo hiperexcitado, inibe a descarga neuronal repetitiva e reduz a propagação sináptica dos impulsos excitatórios. Considera-se que o bloqueio dos canais de sódio sensíveis à diferença de potencial pode ser um ou mesmo o principal mecanismo de ação primário da carbamazepina.

Amplictil 100 mg - Possui uma ação estabilizadora no sistema nervoso central e periférico e uma ação depressora seletiva sobre o SNC, permitindo, assim, o controle dos mais variados tipos de excitação. É, portanto, de grande valor no tratamento das perturbações mentais e emocionais.

Fenergan 25 mg - Anti-histamínico de uso sistêmico que age em nível do sistema respiratório, do sistema nervoso e da pele. A prometazina é um derivado fenotiazínico de cadeia lateral alifática, que possui atividade anti-histamínica, sedativa, antiemética e efeito anticolinérgico.

A ação geralmente dura de quatro a seis horas. Como um antihistamínico, ele age por antagonismo competitivo, mas não bloqueia a liberação de histamina. 

Sertralina 500 mg -  inibição de captação neuronal de serotonina (5HT) no sistema nervoso central (SNC). Estudos com doses clinicamente relevantes no homem têm demonstrado que o cloridrato de sertralina bloqueia a captação de serotonina no interior das plaquetas humanas.

Clonazepam 0,5 mg - inibição leve de várias funções do sistema nervoso permitindo com isto uma ação anticonvulsivante, alguma sedação, relaxamento muscular e efeito tranqüilizante.