II — "ICTUS CORDIS" OU CHOQUE DA PONTA Semiotécnica da Observação Clínica Prof. José Ramos Jr

É de grande expressão propedêutica o reconhecimento de todos os caracteres do "ictus cordis", principalmente nas informações referentes ao volume e ao ritmo cardíaco. O mecanismo de produção do "ictus cordis" se deve a diversos fatores: a) abaixamento com desvio para dentro e para a direita da base do coração, com projeção para diante e para a esquerda da ponta, em movimento de rotação da esquerda para a direita. b) encurtamento dos diâmetros longitudinais e transversais, com alongamento do diâmetro anteroposterior e distensão sistólica do cone aórtico. O "ictus" normalmente corresponde, anatomicamente, à ponta do ventrículo esquerdo e mais a parte anteroinferior do ventrículo esquerdo, durante o primeiro terço ou primeira metade da sístole ventricular esquerda. Em casos patológicos, pode ser constituído pelo ventrículo direito, como ocorre na estenose mitral com acentuada hipertensão pulmonar, na qual o ventrículo direito aumenta de volume, provocando a rotação do coração da direita para a esquerda, com diminuição volumétrica do ventrículo esquerdo. Os caracteres propedêuticos que devem ser obrigatoriamente descritos são: 1 — SEDE — A posição ou sede do "ictus" tem grande valor propedêutico, variando em condi-ções fisiológicas e patológicas. a) Condições fisiológicas — Normalmente, no adulto, a sede do "ictus" é no quinto intercosto esquerdo, um pouco para dentro da linha hemiclavicular esquerda. A sensação táctil do "ictus cordis", em condições normais, é de extensão pequena, menor queduas polpas digitais, sem forma característica, com a simples sensação de algo que toca os dedos indicador e médio do observador, sem a sensação de impulso. Semiotecnicamente, localiza-se o intercosto sede de "ictus cordis", pela palpação do intercosto logo abaixo do ângulo de Louis, que corresponde ao segundo intercosto. A partir deste, contam-se os intercostos, um a um, em direção ao "ictus" palpado, (Fig. VI-5). A sede poderá variar com: a1) Tipo morfológico — mais para dentro no longilíneo, mais para fora no brevilíneo, porém, sempre para dentro da linha hemiclavicular esquerda. a2) Idade — na criança, no quarto intercosto; no adulto, no quinto intercosto, e no velho, no sexto intercosto, por abaixamento do diafragma, podendo não ser visto, nem palpado quando situado atrás de uma costela. a3) Estado de nutrição — bem visível e palpável nos magros, e mal percebido, ou até ausente, nos indivíduos gordos ou edemaciados. a4) Desce na inspiração e sobe na expiração. Estas variações com a respiração não têm expressão propedêutica. Tem grande valor simplesmente para localizar a sede nos indivíduos normais, e se verificar da ausência do "ictus" pela manobra de Valsalva — apneia expiratória com a glote fechada e com a flexão do tronco (para a frente) — que determinará a palpação dos "ictus" pouco perceptíveis, ou confirmará a sua ausência. a5) Posição corporal — A mobilidade do coração pelos decúbitos faz variar a sede e a extensão; no decúbito lateral esquerdo até 3 cm, podendo chegar até 7 ou 9 cm; no decúbito la-teral direito, de 2 a 3 cm. a6) Excitações psíquicas — As emoções tornam o "ictus" mais visível e mais extenso, pela taquicardia psicógena. a7) Dextro cárdias fisiológicas — inversão visceral — e patológicas, retração da pleura direita e nos derrames líquidos ou gasosos da pleura esquerda.

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b) Condições patológicas de mudança da sede ou ausência do "ictus". b1) Em formas patológicas de tórax, sendo os desvios mais acentuados no tipo cifo-escoliótico. b2) Derrames de qualquer das pleuras. b3) Enfisema ou atelectasia, volumosos. b4) Tumores do mediastino anterior e posterior, tornando o "ictus" mais extenso e aparentemente mais intenso. b5) Tumores abdominais, gravidez, e todas as outras causas de aumento da pressão intra-abdominal. b6) Derrames líquidos, gasosos e sínfises pericárdicas. b7) Hipertrofia ou dilatação cardíacas, ou ambas associadas. Na hipertrofia pura, o aumento de volume é pouco pronunciado, não trazendo um deslocamento considerável; já na dilatação cardíaca pura ou associada, o desvio da sede se processa, e é de grande valor, ao lado do nítido aumento da extensão, ou seja, além de duas polpas digitais. Os desvios patológicos da sede do "ictus" processam-se em todas as direções: para cima, para baixo, para a esquerda e para a direita, porém, os mais encontradiços na prática, na ordem de frequência são: 1º) Para baixo e para a esquerda — condições cardíacas: hipertrofia mais dilatação global, porém, expressiva pela hipertrofia e/ou dilatação do VE. Causas mediastinais: aneurisma da aorta ascendente e tumores do mediastino. 2º) Horizontalmente para a esquerda — Hipertrofia ventricular direita da estenose mitral pura, determinando um "ictus" formado, pelo VD hipertrofiado ou dilatado, que ocupa a maior extensão de projeção da face anterior do coração, havendo atrofia do VE, que ocupará uma posição mais posterior. Estes fatos, da opinião e da experiência de Sahli tiveram comprovação pela radiologia, pelas ventriculografias contrastadas e pelas pesquisas anatomopatológicas. 3º) Para cima — ocupando o 4º? e até o 3º? intercosto esquerdo em corações normais ou mesmo aumentados de volume, determinado pelo grande aumento de pressão intra-abdominal, como nas grandes ascites, no grande aumento de volume do fígado, ou, mais raramente, nas grandes dilatações gástricas ou grandes megacolos. 4º) Horizontalmente para a direita — Derrames pleurais esquerdos volumosos, ou retração da pleura mediastinal e costal direitas. 2 — EXTENSÃO — No adulto, normalmente, a extensão de ictus é de 2 a 2,5 cm, ou menor que duas polpas digitais. Esta informação, ou seja, a extensão maior que duas polpas digitais têm grande significado propedêutico, indicando aumento de volume por dilatação exclusiva, ou dilatação mais hipertrofia do VE. Outras condições menos encontradiças poderão aumentar a extensão: qualquer condição do mediastino que aproxime o coração da parede torácica e, embora citada por alguns AA, a febre não chega a determinar um aumento além de duas polpas digitais na extensão do "ictus" de coração normal. 3 — INTENSIDADE E FORMA — A intensidade e forma do "ictus" verificada pela inspeção, e principalmente pela palpação, tem valor propedêutico quando acompanhadas também do aumento da extensão do mesmo. Nos exclusivos aumentos de intensidade, não existe uma significação propedêutica no sentido da patologia do coração. Fisiologicamente, os estados emocionais, o esforço físico, a febre, poderão aumentar a intensidade, sem aumento da área de extensão do "ictus". Porém, quando existe também o aumento de sua extensão, denota aumento de volume do VE isoladamente ou associado à dilatação e hipertrofia do VD. A percepção visual e táctil da intensidade e a predominância da hipertrofia ou da dilatação miocárdica, quase sempre referente ao VE, modificam a forma do "ictus".

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Na predominância da hipertrofia, ou na hipertrofia isolada do VE, existe um grande aumento da intensidade, com um choque brusco e menos amplo, caracterizando o "ictus" cupuliforme, ou choque "en dôme" de Bard. (Fig. VI-6). Na dilatação predominante ou exclusiva, o choque é forte (esta expressão "forte" não cor-responde hemodinamicamente ao volume de ejeção do. VE que geralmente está diminuído), porém, permanece mais tempo em contacto com a mão que palpa, não é brusco e é bastante amplo, constituindo o "ictus" difuso ou globoso. (Fig. VI-7). O cupuliforme teria expressão geométrica de um segmento de elipse, e o globoso seria o segmento de uma esfera. Além destes importantes elementos representados pela forma e extensão do "ictus" no diag-nóstico da hipertrofia ou da dilatação do VE, em seguida a essa sensação, que se obtêm com a mão espalmada, e depois, com as duas polpas do indicador e do médio, procede-se a tática que comprova a veracidade daquelas formas do "ictus". No "ictus" cupuliforme, deslizando so-mente a polpa do indicador para a esquerda e para a direita, bruscamente desaparece a sensação táctil do "ictus" cupuliforme, depois de percorrida a sua extensão, tal como se pudesse marcar nitidamente os limites da extensão do "ictus". No "ictus" globoso a mesma tática não consegue perceber nitidamente, onde se inicia e onde acaba, lateralmente à direita e à esquerda, a ex-tensão do "ictus". A intensidade aumentada do ictus não corresponde à força contrátil do miocárdio, ou seja, um "ictus" mais intenso e mais extenso não significa que o coração tenha, também, maior força contrátil. Passa-se na miocardioesclerose ou nas miocardites crônicas, como um fenômeno paradoxal, que deve ser registrado em razão do frequente erro de interpretação. O paciente apresenta "ictus" globoso ou cupuliforme, porém, a intensidade do pulso arterial está diminuída, quando existe insuficiência cardíaca congestiva. O coração, estando aumentado de volume, acha-se mais próximo da parede anterior do tórax, e daí a maior extensão e intensidade, que corresponde ao período de tensão do primeiro terço, ou da primeira metade ou de toda a sístole ventricular, sendo que a onda pulsátil do pulso arterial é consequência do período de esvaziamento ou de ejeção do ventrículo, o qual, na insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acha-se em estado diminuído. Removida a ICC, a onda do pulso se normaliza, torna-se mais ampla, justamente porque a fase de expulsão determina agora uma maior pressão sistólica do pulso arterial. A intensidade, a extensão e a forma do "ictus" cupuliforme, porém, não se altera depois de controlada a ICC, porque permanecem as causas determinantes da hipertrofia do VE (hipertensão arterial, estenose ou insuficiência aórtica ou a insuficiência mitral). O "ictus" globoso, de regra, não se modifica com o término da ICC, porém, casos existem com redução evidente do volume do VE (e até do volume global do coração), que passa de globoso a cupuliforme, o que exprime, na interpretação fisiopatológica, o retrocesso da dilatação miógena para a hipertrofia, em razão da melhora das condições da pressão endoventricular, o que equivale dizer, das condições hemodinâmicas sistêmicas, ou seja, do miocárdio, da grande e pequena circulação, e também, da microcirculação. As outras duas formas de "ictus" — "em báscula" e "em escada" — são melhor observadas pela inspeção e pela palpação, quando da verificação dos distúrbios do ritmo, nos bloqueios de ramo para o "ictus" em báscula, e no ritmo a três tempos, ou do galope protodiastólico, para o "ictus" "em escada". A diminuição de intensidade da "ictus" é condicionada ao afastamento maior do coração da parede anterior do tórax devido ao panículo adiposo e músculos desenvolvidos, à inspiração profunda, ao edema ou ao enfisema subcutâneo, ao enfisema pulmonar, às pericardites, às pneumo-pericardites e aos derrames líquidos ou gasosos da pleura. 4 — MOBILIDADE

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A mobilidade do "ictus" nos decúbitos já foi referida. A imobilidade nos decúbitos ocorre na dilatação exagerada do coração ("cor bovinum") e na pericardite adesiva. 5 — AUSÊNCIA Para a afirmação da ausência do "ictus", devem ser realizadas as manobras de Valsalva, com a flexão do tronco já mencionada, e mais a pesquisa palpatória em decúbito lateral esquerdo ou decúbito de Pachon. A ausência do "ictus" pode ser fisiológica ou patológica. A fisiológica ocorre quando o ventrículo esquerdo está situado atrás de costelas, no tórax musculoso, quando as mamas são volumosas ou o tecido adiposo muito desenvolvido, ou ainda, nas inspirações profundas. A ausência patológica ocorre nas pericardites com derrame, nas pleuro-pericardites, no enfisema, nos tumores do mediastino anterior, no edema da parede torácica e nas anomalias do tórax. 6 — RETRAÇÃO SISTÓLICA JUSTA-APEXIANA e PERI-APEXIANA Esta ocorrência é normal em indivíduos magros e longilíneos, podendo ser observada também em outros tipos morfológicos. Corresponde a uma retração dinâmica em torno do "ictus", geralmente na borda superior e interna do "ictus", ocasionada pelo recuo, e rotação para a direita do coração, na fase de ejeção da sístole ventricular. Palpando-se o pulso, verifica-se que há coincidência da depressão peri-apexiana com a palpação da onda pulsátil no pulso, embora, hemodinamicamente, haja uma diferença de 0,1" entre a sístole ventricular e a onda sistólica do pulso. Antigamente, esta ocorrência normal era considerada como sinal de pericardite adesiva, porém, não corresponde aos fatos. Na apneia em inspiração profunda, diminui ou desaparece a depressão sistólica justa ou peri-apexiana, assim como a apneia na expiração profunda, a favorece. A razão é óbvia: a interposição ou não da lingueta do pulmão esquerdo. 7 — RITMO O ritmo observado na inspeção e palpação do "ictus" poderá ser bradicárdico, taquicárdico, bigeminado, ritmo extrassistólico e o da fibrilação atrial ou ventricular. Durante a investigação do ritmo do "ictus", observam-se também as formas do mesmo, que já foram citadas: cupuliforme, ou choque "en dôme" de Bard — intensidade aumentada, duração normal, forma de "cúpula", de segmento de elipse; globoso, intensidade aumentada, duração aumentada, extensão maior que o cupuliforme, de segmento de esfera; báscula ou balancim, observado nos bloqueios de ramo; escalariforme "ou em escada", nos galopes proto-diastólicos.

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