EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO...EXAME FÍSICO GERAL COMPLETO De forma resumida, vamos pontuar alguns...

EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO

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GINECOLOGIA

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CONTEÚDO: JULIA CHEIK ANDRADE CURADORIA: PAULO MAURÍCIO










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SUMÁRIO

EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO ..................................................................... 4

EXAME FÍSICO GERAL COMPLETO .............................................................. 5

EXAME FÍSICO DAS MAMAS .......................................................................... 5

Inspeção estática da mama .......................................................................................... 7

Inspeção dinâmica da mama ........................................................................................ 7

Avaliação das cadeias linfonodais .............................................................................. 8

Palpação das mamas...................................................................................................... 9

EXAME FÍSICO DO ABDOME: AVALIAÇÃO DE ÚTERO E ANEXOS ................................................................................... 13

VULVA .............................................................................................................. 14

VAGINA E COLO ............................................................................................. 18

Toque vaginal bimanual .............................................................................................. 22

TOQUE RETAL................................................................................................. 23

CRIANÇAS E ADOLESCENTES .................................................................... 23

MODELO DE DESCRIÇÃO DE UM EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO COMPLETO SEM ALTERAÇÕES .................................... 24

Exame físico geral ......................................................................................................... 24

Exame físico ginecológico ........................................................................................... 24

REFERÊNCIAS ................................................................................................. 25







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Durante a consulta ginecológica, deve-se garantir a privacidade e o respeito à paci-ente durante toda a consulta, o que inclui o exame físico. Acadêmicos e internos de-vem evitar comentários durante o exame como “nunca vi este achado” ou “posso re-alizar este procedimento? Nunca tive a oportunidade”, pois isto pode causar ansi-edade e desconforto à paciente, situação capaz de enfraquecer o vínculo da mulher com o serviço de saúde em questão.

Para a realização do exame físico, a paci-ente deve vestir o avental mantendo a abertura para a frente do corpo, para per-mitir a avaliação adequada das mamas durante o exame. O médico deve estar atento para evitar a exposição inapropri-ada do corpo da paciente, devendo sem-pre que expor uma região do corpo, ter o cuidado de cobrir as demais regiões com o avental ou com lençol. Por exemplo, du-rante a palpação das mamas, deve-se co-brir a mama contralateral, que não está sendo avaliada; durante o exame do ab-dome o avental deve ser usado para cobrir as mamas e a genitália deve estar coberta com o auxílio de lençol ginecológico. Estes cuidados são essenciais para evitar des-conforto e constrangimentos à paciente.

Para a troca da roupa pela camisola, deve existir um ambiente privado para a

paciente. Este espaço normalmente cor-responde ao banheiro, dentro do consultó-rio, mas o biombo é outra alternativa para garantir a privacidade da paciente para despir-se. A paciente deve ser orientada a vestir o avental, mantendo sua abertura para frente.

Deve-se evitar a observação de achados ao exame físico por um grupo expressivo de alunos/ profissionais de saúde, uma vez que essa situação pode gerar grande desconforto às pacientes. Recomenda-se que a realização do exame físico ginecoló-gico seja realizada por, no máximo 3 alu-nos. Profissionais do sexo masculino po-dem solicitar a presença de outro profissi-onal do serviço durante o exame físico. Essa medida pode tornar a consulta mais confortável para algumas mulheres e pode evitar situações inadequadas ou descon-fortáveis. No entanto, a necessidade de uso dessas medidas dependerá do vínculo médico-paciente previamente estabele-cido. Além disso, pacientes crianças e ado-lescentes devem estar acompanhados dos responsáveis durante toda a consulta. O exame físico ginecológico é composto por exame físico geral completo e exame do aparelho ginecológico. Destacando a importância da palpação dos linfonodos, exame das mamas e do abdome, além da inspeção da vulva, da vagina, do colo ute-rino, além é claro do exame especular e do toque.







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EXAME FÍSICO GERAL COMPLETO

De forma resumida, vamos pontuar alguns achados importantes no exame físico geral para a consulta ginecológica.

Ectoscopia: deve-se avaliar o estado geral da paciente, hidratação, presença de icterícia ou ci-anose; aspecto físico, avaliação de face típica ex. fácies em lua cheia - típica de síndrome de Cushing, quantidade e distribuição dos fâneros, que pode evidenciar hirsutismo ou calvície; pre-sença de acne importante, que pode estar asso-ciada a hiperandrogenismo. Avaliar presença de acantose nigricans.

Dados vitais: avaliação da frequência de pulso, pressão arterial, temperatura axilar, saturação de oxigênio, frequência respiratória.

Antropometria: peso, altura, IMC, circunferência abdominal. Extremos de peso podem causar anovulação.

COONG: acrônimo para cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta – avaliar reflexos pupilares, le-sões ou secreções em COONG, presença de lin-fonodos palpáveis e suas características; palpa-ção da tireoide, avaliando seu tamanho, consis-tência e presença de nódulos. Sistema respiratório: avaliar sinais de esforço respiratório, expansibilidade torácica preservada e simétrica, ausculta dos sons respiratórios.

Sistema cardiovasculares: avaliação do pulso venoso jugulares, pulsos arteriais centrais e pe-riféricos, sinais de congestão sistêmica, como edema de membros inferiores, presença de va-rizes em membros inferiores. Inspeção e palpação do ictus cordis; ausculta cardíaca.

Abdome: avaliação dos sons hidroaéreos e per-cussão abdominal geral e do espaço de Traube; avaliar tensão da parede abdominal, dor à pal-pação superficial e profunda; avaliar presença de massas ou visceromegalias à palpação.

A partir de agora será apresentado o exame físico específico para o atendimento ginecológico.

EXAME FÍSICO DAS MAMAS

As mamas são compostas por tecido adi-poso e tecido glandular, essencial no perí-odo puerperal, garantindo nutrição e pro-teção ao bebê, além de desempenhar im-portante papel sexual. Na mama está a aréola, uma porção circular de pele mais escurecida, que contém a papila, em posi-ção central, correspondente ao ponto no qual desembocam os ductos lactíferos, para liberação do leite materno. O tecido mamário apresenta como limites anatômicos:

• Borda superior: 2ª costela. • Borda inferior: espaço intercostal en-

tre a 6ª e a 7ª costelas. • Borda lateral: linha axilar média. • Borda medial: linha paraesternal. • Limite profundo: fáscia muscular do

músculo grande peitoral.

É importante que o exame físico das ma-mas contemple todo território mamário, sendo inadequado a restrição do exame apenas à porção central das mamas, re-gião que se projeta visivelmente para o meio externo. A localização de achados da mama deve ser descrita precisamente no







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prontuário. Para isso, inicialmente o exami-nador deve descrever qual mama foi aco-metida e então definir o quadrante em que foi identificado o achado.

Quando comparamos a mama com uma bússola, os pontos cardeais correspondem as regiões de união dos quadrantes, de-nominadas união dos quadrantes superio-res, união os quadrantes inferiores, união dos quadrantes laterais e união dos qua-drantes mediais (acompanhe o raciocínio pela imagem abaixo). Nas posições inter-mediárias aos pontos de união dos qua-drantes estão: quadrante superior lateral, quadrante inferior lateral, quadrante su-perior medial e quadrante inferior medial. A porção central da mama é chamada de região retroareolar.

MD: mama direita | ME: mama esquerda UQS: união dos quadrantes superiores. UQI: união dos quadrantes inferiores. UQM: união dos quadrantes mediais. UQL: união dos quadrantes laterais. QSL: quadrante superior lateral. QIL: quadrante inferior lateral.

QSM: quadrante superior medial. QIM: quadrante inferior medial. RRA: região retroareolar. A localização dos achados também pode ser descrita seguindo a lógica de orienta-ção dos ponteiros do relógio (ex. nódulo na mama direita às 9 horas – corresponde à união dos quadrantes laterais). Também é possível descrever a lesão pela orientação por quadrantes / hora do relógio associado a descrição da distância da lesão em rela-ção às papilas.

São possíveis achados anormais durante o exame das mamas:

• Abaulamentos • Retrações • Descarga papilar positiva • Nodulações • Retração de papila • Hiperemia

Descrições detalhadas no prontuário podem auxiliar na avaliação da lesão por outros profissionais envolvidos no cuidado desta paciente, diminuindo o risco de equívocos ou desarticulações.











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• Descamação, mais especificamente no complexo aréolo-papilar

• Pele em casca de laranja: pele ede-maciada e espessa, podendo estar associada ao carcinoma inflamató-rio de mama.

• Sangramento.

Dependendo das características, estes achados podem ser sugestivos de câncer de mama merecem investigação diagnós-tica adequada.

Inspeção estática da mama

Para a inspeção estática a paciente deve estar sentada, com exposição das duas mamas e manutenção dos braços ao longo do corpo, com as mãos repousadas nas co-xas. Nesta parte do exame físico não há necessidade de nenhum contato com o corpo da paciente. O examinador deve estar de frente para paciente e deve rea-lizar a inspeção do formato e do tamanho das mamas, além de avaliação de simetria entre elas, reconhecimento de aspecto de ptose – caracterizando quando o complexo aureolo papilar encontra-se abaixo da li-nha inframamária, e/ou presença de cica-trizes, como cicatriz de mamoplastia ou de mastectomia. Tamanho das mamas: pe-queno, médio ou grande volume. Formato das mamas: arredondado, pendular, pre-sença de prótese mamária.

Imagem de Patrick J. Lynch, 2007. Acesso via Wikimedia Commons.

1. Parede torácica 2. Músculo peitoral 3. Lóbulos de glândula mamária 4. Papila 5. Aréola mamária 6. Ducto lactífero 7. Tecido adiposo 8. Pele

Inspeção dinâmica da mama

Neste momento do exame físico a paciente deve estar sentada, com as mamas expos-tas. A paciente deve ser orientada a reali-zar movimentações específicas com os braços, o que tem por finalidade aumen-tar a chance de que alterações macroscó-picas, como nódulos e abaulamentos, tor-nem-se topograficamente visíveis ou que alterações discretas observadas à







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inspeção estática se tornem mais eviden-tes à inspeção dinâmica.

O examinador deve estar localizado à frente da paciente para avaliação das ma-mas. Inicialmente, a paciente deve ser ori-entada a levantar os braços para frente lentamente. O segundo movimento que deve ser realizado é de contração da mus-culatura peitoral, que pode ser realizada solicitando que a paciente junte as mãos, comprimindo-as uma contra a outra, à frente do corpo na altura do tórax. Outra manobra alternativa para este segundo movimento pode ser realizada a partir da solicitação de que a paciente repouse as mãos na cintura e movimente o cotovelo para frente, realizando adução dos braços.

Avaliação das cadeias linfonodais

Na avaliação do exame completo das ma-mas deve-se palpar em todas as consul-tas as cadeias linfonodais cervical, su-praclaviculares, infraclaviculares e axila-res. Os linfonodos podem estar alterados em casos de processos infecciosos e em neoplasias, como no câncer de mama. Deve-se palpar:

• Linfonodos cervicais - cadeias super-ficial, profunda e posterior.

• Linfonodos supraclaviculares – fossa suplaclavicular.

• Linfonodos infraclaviculares – abaixo da clavícula.

• Axilares – Oco axilar.

Para a avaliação das cadeias axilares, o examinador deve utilizar a mão direita para avaliar a mama direita da paciente e realizar o inverso para o lado esquerdo. O braço examinado deve estar em posição relaxada, uma vez que a contração da musculatura local pode mascarar a pre-sença de linfonodos. Para auxiliar no rela-xamento muscular, o examinador deve utilizar seu braço esquerdo como apoio para o braço direito da paciente, reali-zando o inverso quando avaliar a axila es-querda. Outra forma para realizar o relaxa-mento da musculatura consiste no repouso do braço a ser avaliado no ombro do exa-minador.

Deve-se dedilhar o território, realizando pressões contra o gradil costal, para a in-vestigação dos linfonodos entremeados no tecido adiposo local. É comum não serem detectados linfonodos à palpação, o que deve ser registrado como ausência de

Os dedos das mãos devem percorrer o oco axilar e seguir em trajeto descendente até o fim da axila.









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linfadenopatias. No entanto, o achado de linfonodos benignos (reacionais ou habitu-ais) pode ocorrer, sobretudo em pacientes magras. Quando identificado, o linfonodo deve ser descrito quando a formato,

tamanho, mobilidade – que indica se o lin-fonodo se encontra móvel ou se está aderido a planos profundos, além de des-crição da consistência e presença de dor à palpação.

ACHADOS SUGESTIVOS DE BENIGNIDADE OU MALIGNIDADE NOS LINFONODOS

Benignos Malignos

Tamanho pequeno Consistência fibroelástica Móvel Indolor Único

Tamanho grande Consistência endurecida Consistência pétrea – endurecido de modo similar a uma rocha Aderido à planos profundos Dor à palpação Múltiplos Fusionados – fundidos a demais linfonodos da cadeia

A avaliação dos linfonodos é importante na avaliação do câncer de mama, utilizado na definição do estadiamento do estadia-mento TNM – (T) tamanho tumoral; (N) status de linfonodos acometidos; M pre-sença ou ausência de metástases.

A avaliação dos linfonodos pode auxiliar na avaliação de outras neoplasias, como no câncer gástrico em que pode haver o sinal de Troisier, achado clínico de acometi-mento do linfonodo supraclavicular es-querdo, com tamanho aumentado e as-pecto endurecido – condição chamada de linfonodo de Virchow. A linfadenomegalia também pode se manifestar em doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas,

como o linfoma que pode cursar com linfo-nodos de tamanho aumentado, bilateral-mente, usualmente aderidos a planos pro-fundos.

Obs. Linfonodo-sentinela corresponde ao primeiro nódulo axilar envolvido com me-tástases do câncer de mama.

Palpação das mamas

Neste momento do exame físico a paciente deve estar deitada em decúbito dorsal. Deve ser investigada a presença das alte-rações já citadas na inspeção. Preferenci-almente, a maca deve estar com inclina-ção da cabeceira em 45 graus. O exami-nador deve solicitar que a paciente







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coloque os braços sob a cabeça e deve permanecer do lado direito da maca para realizar a palpação.

A posição dos braços sob a cabeça permite distribuição mais uniforme do tecido ma-mário sobre o gradil costal, o que aumenta a efetividade da palpação. Deve-se realizar inicialmente a palpação grosseira, com a ponta dos dedos ou palma das mãos, para investigação de nódulos de maior tamanho em todo território mamário. Posterior-mente, deve ser realizada a palpação fina das mamas, com a ponta dos dedos em movimentos de dedilhar, que pode ser re-alizada em sentido radial, circular ou barra grega.

• Sentido radial – avaliação dos limi-tes externos da mama em direção à papila, contemplando os 8 quadran-tes e uniões de quadrantes da mama.

• Sentido circular– avaliação inicial das bordas externas da mama, prosseguindo em sentido concên-trico em direção à papila.

• Sentido barra grega – avaliação em zigue-zague, iniciando na borda su-perior medial seguindo para o limite inferior, seguindo com avanço para território mamário lateralmente até o fim da mama.

Independentemente do sentido da palpa-ção, o exame da região areolar não pode ser esquecido!

Exemplo de descrição: nódulo no quadrante supe-rolateral da mama direita, mais ou menos 1 cm, consistência fibroelástica, móvel e indolor à palpa-ção.

Deve-se observar a liberação espontânea de secreção nas papilas e se há a presença de secreções à expressão mamilar, para avaliação do conteúdo de possíveis secre-ções.

Há autores que consideram que a expres-são aureolo papilar deverá ser realizada apenas quando há queixas relacionadas a liberação de secreções.

O rastreio de câncer de mama por meio do exame clínico das mamas deve ser

Expressões unilaterais, espontâneas, em pacientes idosas, com líquido de aspecto sanguinolento ou de “água de rocha”, com retração de pupila são sugestivas de malignidade, enquanto expressões bilaterais de aspecto lácteo ou esverdeado sugerem benignidade do quadro.










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realizado anualmente pelo ginecologista a partir dos 40 anos e por meio da ma-mografia bianual, de 50 a 69 anos. É im-portante ressaltar que o autoexame das mamas não deve ser indicado para preven-ção do câncer de mama! Conhecer o pró-prio corpo deve, sempre que possível, ser encorajado nas consultas. No entanto, in-dicar o autoexame das mamas pode levar a menor busca de consultas ginecológicas, abrindo margem para que nódulos ou con-dições sugestivas de malignidade passem desapercebido, sem a avaliação adequada pelo médico. A idade de início de rastrea-mento é variável dependendo da fonte consulta. A descrita acima, corresponde as recomendações do INCA e Ministério da saúde. A FEBRASGO e a Sociedade Brasi-leira de Mastologia recomendam o rastre-amento com mamografia anual a partir de 40 anos de idade, para pacientes de risco habitual.

Câncer de mama avançado, com acometimento profundo e

superficial, no tecido cutâneo

Acervo de Paulo Maurício Soares Pereira Filho.

Descamação do complexo aureolopapilar em doença de Paget

Lily Chu, National Naval Medical Center Bethesda, 2014. Acesso via Wikimedia Commons

A doença de Paget é um carcinoma in situ da do complexo aréolo-papilar. Sendo di-agnóstico diferencial com outras causas de eczema aréolo-papilar, como reação alér-gica causada por uso de sutiãs. A reação alérgica deve ser suspeitada nos casos de descamação bilateral que melhora com uso de corticóides.

Tecido mamário ectópico









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Tecido mamário ectópico corresponde à presença de tecido mamário ou de mamilo em região não habitual, respeitando os li-mites da linha láctea, que se inicia na axila e termina na virilha. O tecido pode va-riar de tamanho e de sensibilidade de ma-neira cíclica, segundo o ciclo menstrual da paciente.

Síndrome de Poland

Imagem de Appraiser at English Wikipedia, 2006. Acesso via Wikimedia Commons.

A Síndrome de Poland é caracterizada por assimetria de mamas, causada por malfor-mação ou hipoplasia do tecido mamário e do tecido muscular subjacente. Também pode estar associada a alterações em membros superiores.

Gigantomastia gestacional

Corresponde ao crescimento anormal das mamas durante o período gravídico e/ou puerperal, associada a edema e hipe-remia mamária, podendo cursar com aco-metimento unilateral ou em ambas as ma-mas. Deve ser realizada a exclusão de di-agnósticos diferenciais, sobretudo o cân-cer de mama.

Politelia: presença de mais de um mamilo do mesmo lado do corpo, respeitando os limites da região da linha láctea.

Ginecomastia: desenvolvimento exacer-bado das mamas. É mais observado nos homens, com excesso de peso.

Ginecomastia

Imagem de Dr. Blau of White Plains,NY, 2012. Acesso via Wikimedia Commons.








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EXAME FÍSICO DO ABDOME: AVALIAÇÃO DE ÚTERO E ANEXOS

O útero está localizado na cavidade pélvica em posição centralizada. Lateralmente a ele estão os ovários, que se conectam ao útero por meio das tubas uterinas. Ovários e tubas são chamados de anexos uterinos. Essas estruturas estão localizadas na cavi-dade pélvica portanto, em condições fisio-lógicas, não serão palpadas ao exame fí-sico abdominal.

O exame abdominal é composto por inspe-ção, ausculta, percussão e palpações

superficial e profunda. Deve-se avaliar a presença de cicatrizes cirúrgicas, abaula-mentos. A percussão pode apresentar ma-cicez na presença de massas sólidas; as-cite pode ser suspeitada quando achado de macicez móvel e/ou sinal do piparote. Por meio do exame físico abdominal infe-rior, poderão ser detectadas processos ex-pansivos de grande tamanho associados a estruturas genitais superiores, sobretudo lesões uterinas e ovarinas de grande vo-lume, como miomas uterinos e tumores ovarianos, principalmente por meio da inspeção e da palpação. A abordagem da dor pélvica crônica também merece exame físico do abdome minucioso.

Inspeção: Mioma uterino ocupando espaço expressivo da cavidade abdominal

Acervo de Paulo MaurícioSoares Pereira Filho.







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VULVA

Vulva ou pudendo externo feminino está no períneo anterior. Contém os lábios mai-ores, lábios menores e o vestíbulo da va-gina. Além do óstio da vagina e o óstio ex-terno da uretra, o vestíbulo da vagina con-tém os ductos das glândulas vestibulares maiores e as glândulas vestibulares meno-res. Essas glândulas auxiliam na lubrifica-ção da vagina durante a estimulação se-xual da mulher.

Exposição do vestíbulo da vagina

Imagem de Armani56, 2011. Acesso via Wikimedia Commons.

1. Prepúcio do clitóris 2. Frênulo do clitóris 3. Lábio menor do pudendo 4. Óstio externo da uretra 5. Introito vaginal 6. Ânus e fenda interglútea

Entre o introito vaginal e o ânus acima está o corpo perineal.

A integridade do corpo perineal auxilia na sustentação dos órgãos pélvicos. A medi-ção do comprimento do corpo perineal du-rante o exame físico é útil na abordagem de pacientes com distopia ou que apresen-tem lesões locais, que podem ter sido pro-vocadas por procedimentos cirúrgicos, ep-siotomia ou por lesões durante o parto.

Deve ser avaliada na inspeção da vulva:

• Pelos • Monte púbico • Pequenos lábios • Grandes lábios • Clitóris • Meato uretral ex. presença de escape

de urina. • Região das glândulas vestibulares • Hímen ou carúnculas himenais em

mulheres não-virgens • Corpo perineal • Região perianal – verrugas causadas

pelo HPV podem acometer esta região

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• Região inguinal, especialmente pal-pação de linfonodos inguinais.

O hímen é um tecido que recobre parcial-mente o introito vaginal. O hímen roto, cor-responde ao hímen fragmentado, o que usualmente rompido ocorre após a pri-meira relação sexual. Os fragmentos do te-cido remanescente são chamados de carúnculas himenais e podem ser visuali-zados durante a inspeção da vulva.

A bartolinite é uma inflamação das glându-las de Bartholin, causada por obstrução dos óstios das glândulas, condição que costuma ser dolorosa e necessita de dre-nagem imediata do conteúdo inflamatório.

Também é importante avaliar os linfono-dos inguinais uma vez que linfadenomega-lias locais podem estar associadas a pro-cessos infecciosos ou neoplasias genitais.

Durante a inspeção deve ser avaliada as características de implantação dos pelos pubianos com avaliação da apresentação ginecoide de distribuição dos pelos e da quantidade de pelos, considerando o es-perado para a idade da paciente; A pilifica-ção de padrão androide cursa com apre-sentação de pelos em partes do corpo mais comuns no sexo masculino, além de au-mento da quantidade dos mesmos. Esta condição pode ser causada por uso de hor-mônios anabolizantes, síndrome dos ová-rios policísticos, dentre outras condições.

A hipotrofia ou atrofia genital é uma con-dição em cursa com palidez, resseca-mento da vulva e diminuição da lubrifica-ção vaginal, comumente associada a bai-xos níveis de estrogênio, sendo as mulhe-res em climatério na ausência de terapia de reposição hormonal, um grupo de risco au-mentado para essa condição.

A coloração da vulva deve ser avaliada, podendo existir hiperemia focal ou genera-lizada, regiões de palidez, dentre outras al-terações.

Deve-se investigar a presença de lesões vulvares, como ulcerações ou verrugas, bem como a presença de secreções.

As glândulas vestibulares menores são laterosuperiores, chamadas de glândulas de Skene e glândulas vestibulares maiores, em posição lateroinferior são chamadas de glândulas de Bartholin.












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A secreção translúcida sem odor marcante caracteriza a secreção vaginal fisiológica da mulher, enquanto secreções esverdea-das, densas, grumosas ou de odor de pes-cado são sugestivas de infecções vaginais.

Prolapsos vaginais correspondem à exte-riorização pelo canal vaginal das paredes vaginais (associada a bexiga e/ou intes-tino) e por vezes, do colo uterino. Esta condição normalmente está associada à perda de sustentação do assoalho pélvico e podem ser observados à inspeção ou po-dem tornar-se evidentes a partir de mano-bras de aumento da pressão intra-abdomi-nal (manobra de Valsalva). Durante o exame de pacientes com queixa de incon-tinência urinária, deve-se avaliar a perda espontânea de urina além de solicitar que a paciente faça força (ex. assoprar ou con-trair o abdome) a fim de avaliar perda de urina ao esforço.

Hipertrofia do clitóris pode ser evidenci-ado à inspeção da vulva, podendo estar as-sociado a uso de anabolizantes, tumores virilizantes como tumores ovarianos e adrenais, e hiperplasia adrenal congênita.

Liquen escleroso corresponde a uma le-são hipocrômica da vulva, que cursa com atrofia de pequenos lábios e apagamento de seus limites anatômicos, além de encar-ceramento de clitóris, hiperemia cutânea na pele ao redor da lesão. Essa condição

cursa com maior risco de câncer e é um im-portante diagnóstico diferencial da atrofia vaginal e vitiligo vulvar. Vitiligo vulvar é uma doença autoimune que leva a locais de hipocromia na vulva.

Líquen escleroso

Imagem de Mikael Häggström, 2014. Acesso via Wikimedia Commons.

Verrugas genitais são causadas pelo ví-rus do HPV, podem estar presentes na vulva e na região perianal. A paciente com verrugas genitais apresenta maior risco de ter entrado em contato com subtipos on-cogênicos do HPV (coinfecção), o que au-menta o risco de desenvolver câncer de colo do útero.







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• Sífilis: cancro duro, ulceração rasa e endurecida, com bordas elevadas, aspecto limpo e indolor.

• Herpes: múltiplas úlceras doloro-sas, rasas e de aspecto limpo, se-cundárias a formações vesiculares.

Bartholinite: manifesta-se como uma pro-tuberância na porção lateroposterior da vulva, associada a edema e hiperemia local e dor. Deve-se realizar a drenagem imedi-ata da glândula, associando antibioticote-rapia. Pacientes que apresentem bartholi-nite de repetição possuem indicação para marsupialização, procedimento no qual é realizado uma incisão para eversão das bordas da glândula, mantendo o ducto aberto, diminuindo a chance de recorrência da inflamação.

Bartholinite

Imagem de Medimage, 2012. Acesso via Wikimedia Commons.

Câncer de vulva: pode cursar com lesões vegetantes endurecidas, podendo apre-sentar focos hemorrágicos e/ou necróticos.

Prolapso genital: pode cursar com cisto-cele, por enfraquecimento da sustentação da parede anterior do canal vaginal; reto-cele causado por enfraquecimento e pro-lapso da parede vaginal posterior.

• Cistocele: prolapso da bexiga, cau-sado por enfraquecimento, sobre-tudo da sustentação da parede va-ginal anterior.

• Prolapso uterino: condição em que há visualização do orifício externo do colo uterino à inspeção da vulva.

Úlceras vulvares são possíveis achados ao exame físico que podem ocorrer em infecções sexualmente transmissíveis, como sífilis, donovanose e herpes genital.










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• Retocele: enfraquecimento da pa-rede posterior do canal vaginal, que pode levar ao prolapso do reto pela vagina.

• Enterocele: enfraquecimento da porção superior da parede posterior do canal vaginal, que pode levar ao prolapso de alças intestinais.

Acervo de Paulo MaurícioSoares Pereira Filho.

VAGINA E COLO

O exame é realizado por meio da introdu-ção do especulo no canal vaginal, chamado de exame especular. Durante a inspeção deve-se observar o aspecto das paredes vaginais e das mucosas, além do conteúdo vaginal, aspecto do colo e fundo de saco.

O espéculo é um instrumento ginecoló-gico que permite a exposição das paredes vaginais e do colo uterino. O especulo deve estar fechado no momento da sua in-trodução no intróito vaginal. Após inserido, poderá ser realizada a abertura das por-ções especulares, capaz de afastar as pa-redes do canal vaginal, permitindo a visu-alização das paredes do canal vaginal e da porção externa do útero: o colo uterino. Na porção de encontro entre o colo uterino va-ginal e o canal vaginal há uma escavação, chamada de fórnix (fórnice) da vagina.

Fotografia do exame especular – visualização do colo do útero

Porção anterior do fórnix da vagina

Parede lateral do canal vaginal

Colo uterino (por-ção vaginal)

Espéculo

Orifício do colo do útero

Porção posterior do fórnix da vagina











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Deve-se avaliar a coloração dessas estru-turas, trofismo da vagina e presença úl-ceras, vegetações e de secreções. Ao re-dor do orifício uterino, por vezes, pode ser visualizada uma região mais escura, que corresponde ao tecido de transição entre o tecido colunar do endométrio para o tecido

escamoso do colo do útero. Essa região é chamada de JEC – junção escamocolunar.

A apresentação do colo uterino com pon-tos eritematosos, por exemplo, é conhe-cida como colo em framboesa, comu-mente associado a tricomoníase, uma in-fecção sexualmente transmissível – IST.

Paredes vaginais e mucosas Secreções vaginais Aspecto do colo do útero

Pregueamento – maior em pa-cientes na menacme e menor em condições de hipoestroge-

nismo (ex. menopausa)

Elasticidade – maior em paci-entes jovens. Facilita a coloca-

ção do espéculo e diminui o desconforto do exame

especular.

Cor e pH <4,5

Lesões: úlceras, vegetações.

Quantidade, consistência, cor,

odor, presença de bolhas ou de sangue.

Fisiológico: secreção clara e mu-cosa, no período periovulatório; um pouco amarelado e espessa

na fase lútea.

Candidíase: secreção branca aderida no canal vaginal, com aspecto de leite talhado, odor

inespecífico.

Vaginose bacteriana: secreção branca ou acinzentada, fina, bo-

lhosa, odor de pescado.

Tricomoníase: secreção ama-reloesverdeada bolhosa.

Tamanho, forma, posição, lesões,

características do muco

Orifício externo do colo do útero: puntiforme, em nulíparas ou ape-nas partos cesárias. Aspecto de

fenda quando história obstétrica de parto normal.

Observar sangramento ou secre-ções no interior do orifício.

É importante escolher o tamanho de es-péculo adequado a cada paciente para realização adequada do exame especular e para evitar maiores desconfortos, asso-ciados ao uso de espéculos grandes de modo inadequado. Em pacientes obesas, pode ser necessário o uso de espéculos de

tamanhos maiores, enquanto pacientes com vida sexual inativa, história prévia de radioterapia pélvica, baixa estatura e paci-entes que mantêm relações sexuais ape-nas com mulheres podem ter indicação para uso de espéculos pequenos.







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Imagem de um espéculo de plástico

Imagem de Saltanart, 2012. Acesso via Wikimedia Commons.

Para a realização do exame especular deve-se seguir as seguintes etapas:

1. Escolha do espéculo de tamanho adequado.

2. Avisar a paciente que o espéculo será introduzido.

3. Afastar pequenos lábios com os de-dos indicador e polegar, para visuali-zação do introito vaginal.

4. Introduzir o espéculo no intróito vagi-nal em ângulo de 45° graus, para evi-tar lesão uretral. Realizar leve com-pressão sobre o períneo, o que pro-move relaxamento muscular. Neste momento o espéculo deve ser intro-duzido até o fundo de saco, reali-zando rotação para que a valvas es-tejam paralelas à parede anterior e posterior da vagina.

5. Abrir o instrumento, por meio da ro-tação em sentido horário da borbo-leta do espéculo. Deve-se buscar a visualização do colo do útero para posicionamento adequado.

Lubrificantes podem ser aplicados na por-ção externa do especulo para diminuir o desconforto do exame.

O exame colpocitológico, também cha-mado de papanicolau é realizado para rastreio do câncer de colo do útero. São coletadas amostras da JEC, que devem conter células do interior do orifício do colo do útero (endocérvice) e células da porção externa do colo uterino, voltada para o ca-nal vaginal (ectocérvice) e células de tran-sição entre estas duas regiões para que a amostra esteja adequada. O exame pode apontar precocemente lesões potencial-mente malignas, com risco de evolução para o câncer de colo de útero. O papani-colau é realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em mulheres com vida se-xual, com idade entre 25 e 64 anos,

Valva Borboleta

Porém, quando indicado a coleta do colpocitológico, não se deve utilizar lubrificantes, uma vez que estes podem afetar a amostra citológica a ser coletada.













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anualmente, passando a ser trianual após dois exames negativos para atipias celu-lares. O rastreio permite diagnóstico pre-coce, além de acompanhamento e trata-mento adequados das lesões no colo do útero.

Para realização da coleta do colpocitoló-gico:

• A paciente não deve estar no período menstrual, porém não é uma contrain-dicação absoluta. Em situações opor-tunas o exame deve ser realizado, como nos casos de pacientes de alta vulnerabilidade social e risco de eva-são dos acompanhamentos em saúde, que devem ser submetidas à coleta mesmo menstruadas, quando existir indicação para rastreio.

• Abstinência sexual nos 3 dias prévios ao exame.

• Evitar utilização de duchas vaginais para higiene íntima.

• Evitar utilização de medicações intra-vaginais.

Representação da visualização de orifício externo do colo uterino punti-

forme e em fenda.

Inserção de dispositivo intrauterino (DIU)

Na imagem acima é possível observar o orifício externo do colo do útero punti-forme com fios metálicos saindo do interior do colo uterino (fios do DIU). O sangra-mento está associado a anestesia reali-zada para inserção do DIU.

Neoplasia de colo uterino

Imagem de National Cancer Institute,, 1983. Acesso via Wikiedia Commons. Imagem de CFCF, 2014.

Acesso via Wikimedia Commons.








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Aspecto da secreção vaginal na candidíase.

Imagem de Bruce Blaus, 2017. Acesso via Wikimedia Commons.

Quaisquer secreções anormais identifica-das ao exame especular deverão ser cole-tadas para exame à fresco ou para análise laboratorial.

O teste de Schiller pode ser realizado du-rante o exame especular e permite identi-ficar regiões do epitélio estratificado pa-vimentoso na ectocérvice do colo uterino apresentando depleção de glicogênio ce-lular. Pode ser utilizado para auxiliar na avaliação de suspeitas de lesões de pre-cursoras do câncer de colo uterino, mas não deve substituir o colpocitológico para o rastreamento. É realizado por meio de aplicação de ácido acético a 2 ou 5% no

colo uterino e, depois, aplicação de solução saturada de iodo. O iodo pode ser retirado por meio de solução de bissulfito de sódio a 5%.

O ácido acético desidratada as células, so-bretudo as células atípicas, promovendo coloração esbranquiçada nestes locais, ou áreas aceto-brancas.

Áreas iodo-negativas, ou seja, que não se coram pelo iodo, são descritas como teste de Schiller positivo. Podem indicar lesões precursoras do câncer de colo uterino e podem necessitar de avaliação pela col-poscopia. No entanto, a história clínica deve ser considerada, uma vez que condi-ções não malignas como colpites ou hipo-estrogenismo podem cursar com estas áreas iodo-claras.

Toque vaginal bimanual

Neste momento o especulo já deverá ter sido retirado do canal vaginal. O toque va-ginal pode ser útil na identificação de afecções de útero e anexos e é realizado por meio da introdução dos dedos indica-dor e médio da mão direita no canal vagi-nal apoiando o cotovelo para maior esta-bilidade ao toque. Simultaneamente, é realizado o toque abdominal com a mão esquerda, com palpação profunda da re-gião hipogástrica, para avaliar a dimensão uterina e para identificação de possíveis afecções palpáveis no corpo uterino, como







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miomas uterinos. Em pacientes atróficas ou vaginas estreitas, o toque vaginal po-derá ser realizado apenas com o dedo in-dicador.

Por meio do toque vaginal, deve-se avaliar a consistência do colo do útero, que fisio-logicamente é fibroelástica, consistência similar à palpação da ponta do nariz; mo-bilidade; presença de dor à palpação e à mobilização do colo do útero e anexos ute-rinos. Também é importante definir a posi-ção do útero, que pode estar antevertido ou retrovertido.

• Deve ser avaliada a integridade, comprimento, consistência e tem-peratura vaginal.

• Palpação do fórnix vaginal posterior para avaliação do fundo de saco e do fórnix parametrial.

• Em geral, ovários e tubas uterinas não são palpáveis em condições fi-siológicas. No entanto, é mais co-mum a palpação do ovário direito em mulheres magras.

• Em condições fisiológicas, a palpa-ção uterina é indolor.

• Fundos de sacos alterado pode conter coleções sanguíneas ou as-sociadas a processos inflamatórios. Também pode estar comprimido por crescimentos tumorais abdomi-nopélvicos.

Aumento do volume uterino com colo do útero de consistência amolecida são sinais de probabilidade de gravidez. Já a dor a mobilização do colo uterino e dos anexos sugere quadro de doença inflamatória pél-vica (DIP).

TOQUE RETAL

Não é um exame ginecológico de rotina. Está indicado em pacientes com endome-triose profunda e câncer do colo uterino, para avaliação lesões ou dor à palpação na região do reto e dos paramétrios. O toque retal em pacientes com dor pélvica crônica é adequado para mapeamento do território pélvico associado a dor. Quando indicado, deverá ser realizado com luvas diferentes daquelas utilizadas no toque bimanual e com auxílio de lubrificação.

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Na infância, o anel himenal e o vestíbulo não estrogenizado normais são levemente eritematosos. O exame especular e toque bimanual estão indicados apenas em situ-ações específicas (muito restritas), como nos casos de presença de corpo estranho vaginal, suspeita de abuso sexual e perda sanguínea por via vaginal. O exame pode ser realizado com geleia de lidocaína ou sob anestesia. Para a avaliação das







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crianças menores, o instrumento mais ade-quado é o otoscópio infantil ou espéculo nasal.

Em adolescentes, o exame é indicado em certas situações como quando história de relações sexuais, teste de gravidez posi-tivo, dor abdominal, anemia acentuada e hemorragia vaginal associada à instabili-dade hemodinâmica.

MODELO DE DESCRIÇÃO DE UM EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO COMPLETO SEM ALTERAÇÕES

Exame físico geral

Ectoscopia: bom estado geral, corada, hi-dratada, eupneia, sem edema de membros inferiores. Tireoide normopalpável, ausên-cia de linfoadenomegalias. Panturrilhas li-vres. Ausência de varizes em membros in-feriores.

Antropometria: peso; altura; IMC; circun-ferência abdominal.

Dados vitais: pressão arterial (mmHg), fre-quência de pulso (ppm), frequência respi-ratória (irpm), temperatura (Cº)

Aparelho respiratório: tórax normal, sem cicatrizes, retrações ou abaulamentos. Ausência de sinais de esforço respiratório. Expansibilidade preservada bilateral-mente, frêmito toracovocal normal.

Sons respiratórios normais, sem ruídos ad-ventícios.

Aparelho cardiovascular: pulso venoso ju-gular não visível. Pulsos arteriais simétri-cos, rítmicos e de amplitude normal. Au-sência de impulsões e frêmito em tórax an-terior, ictus cordis não visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo, localizado à 1 cm lateralmente à linha hemiclavicular, com amplitude valvar. Ritmo cardíaco re-gular em dois tempos, bulhas normofoné-ticas, sem sopros.

Abdome: abdome plano, ruídos hidroaé-reos preservados. Abdome normotenso, indolor às palpações superficial e pro-funda. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. Hepatimetria de mais ou menos 6cm; espaço de Traube livre.

Exame físico ginecológico

Exame das mamas: mamas de tamanho médio, simétricas, pendulares. Ausência de retrações ou abaulamentos. Ausência de nódulos palpáveis. Descarga papilar negativa bilateralmente. Ausência de linfo-adenopatias.

Vulva: vulva trófica, com pilificação normal, sem lesões aparentes.

Exame especular: vagina sem alterações, trofismo preservado, secreção vaginal fisiológica. Colo uterino sem lesões apa-rentes, junção escamocolunar visível, teste de Schiller negativo, ausência de EAB - epitélio aceto-branco, colhido citologia oncótica.







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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

Toque vaginal bimanual: colo do útero ci-líndrico, de consistência fibroelastática, su-perfície lisa, indolor a mobilização, útero

intrapélvico, antefletido, anexos livres, fundo de saco livre.

REFERÊNCIAS

Especialidades Clínico-cirúrgicas - Ginecologia – Semiologia ginecológica– Exame físico ginecológico (Professor Paulo Maurício Soares Pereira Filho). Jaleko Acadêmicos.

Fernandes, C. E., Sá, M. F. S. D. Tratado de ginecologia FEBRASGO, - 1. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. Capítulo A ANAMNESE O EXAME FÍ-SICO E GINECOLÓGICO, pgs 152 a 178.

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Orientação Trato Genital Inferior, 2010. Capítulo: vulvovaginites, pgs 60 a 93.

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de ginecologia infanto-juvenil, 2013. Brasília – DF. Capítulo: o exame clí-nico ginecológico na recém-nascida, infância e adolescência, pgs 14 a 21.

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