EXEMPLOS DE SURTOS O QUE É

MAIS IMPORTANTE BUSCAR

NEONATOLOGIA

Investigação de surto em UTI Neonatal

Investigação de surto

• Atividade prevista na Constituição do Sistema Único de Saúde

• Lei Orgânica da Saúde – 8080, de 19.09.90

• Competências definidas

Investigação de surto em UTI Neonatal

• Atividade em que há exposição do trabalho de vigilância

• Divulgação pelos meios de comunicação

• Situação de comoção social: morte de RN

• Cobrança de resultados

• Contato estreito com profissionais diretamente envolvidos com a assistência

Surto em UTI Neonatal

• Necessidade de integração entre a esfera estadual e municipal de saúde

• Evidência da postura dos profissionais envolvidos: ética ou não ética

• Respeito ou não respeito pela pessoa que sofreu o dano

• Decisão rápida e acertada: unidades de referência

Pressupostos na investigação de surto em UTI Neonatal

Organização: constituição da equipe de investigação

• Contemplar a organização do SUS

• Atribuições claramente definidas para cada participante da investigação

• Designação do coordenador da investigação à distância e “in locu”

• Designação de um profissional para falar com a imprensa

Equipe de investigação de surto em UTI Neonatal

Gestor Estadual do SUS - SES/SP CCD – CVE + CVS + IALDIR - equipes regionais de VE, VS e IAL

Gestor Municipal do SUSSecretaria Municipal de Saúde

Hospital ou Instituição onde ocorreu o eventoDireção Comissão de Controle de Infecção HospitalarLaboratório de MicrobiologiaEquipe de Assistência

Características do RN

Mecanismos de defesa não completamente desenvolvidos

• Estrutura da pele• Ig A em mucosas de trato respiratório e

gastrintestinal• Deficiência imunológica humoral e celular

(produção de imunoglobulinas, falta de anticorpos de opsonização, menor capacidade de fagocitose dos neutrófilos)

Características do RN

• RN Termo normal: colonizado pela microbiota materna (predominância de Gram positivos)

• RN UTI Neonatal: colonizado pela microbiota predominante na UTI

• RN PT: maior susceptibilidade a infecções

Classificação das infecções do RN

• Quanto ao modo de contaminação:• Transmissão vertical• Nosocomial• Comunitária

• Quanto ao tempo de aparecimento:• Precoce – 48 horas (vertical)• Tardia - > 48 horas ( nosocomial)

Importância: intervenções diferentes para a prevenção

Sepsis de início precoce -Fatores de risco e Etiologia

• Microrganismos do canal genital materno contaminam o feto por via ascendente ou por contato direto com as secreções

• Etiologia: Streptococcus grupo B, Ecoli, Listeria monocytogenes, Hinfluenzae, Enterococcus, Streptococcus faecalis, Chlamidia, Mycoplasma

• Fatores de risco: Trabalho de parto prolongado, rotura prematura de membranas, corioamnionite, BPN, febre materna, ITU materna

Sepsis de início tardio - Fatores de risco e Etiologia

• Etiologia: germes predominantes nos serviços. S aureus, SCN, Enterococcus, Bactérias Gram negativas incluindo multirresistentes

• Fatores de risco: BPN, procedimentos invasivos, dispositivos invasivos e outros

Sepsis de início tardio-Fatores de risco

• Pressão seletiva de antimicrobianos sobre os microrganismos

• Relação inadequada profissional / RN

• Lavagem das mãos inadequadas

• Processamento inadequado de artigos

Sepsis de início tardio-Fatores de risco

• Intubação intratraqueal, aspiração intratraqueal e utilização de VM

• Utilização de SOG e sondas nasojejunais

• Fórmulas nutricionais inadequadamente preparadas

• Punções arteriais e venosas, principalmente CVC para administrar NPP

• Substituição da microbiota intestinal normal por pressão seletiva de antimicrobianos

Sepsis Neonatal – Fatores de risco

Principal fator de risco isolado: BPN

Maior frequencia em RN com PN < 1500g

• Ficam em UTI NN

• Necessidade de métodos diagnósticos e de tratamento mais invasivos

• Defesas locais em mucosas e pele – diminuídas

• Defesas imunológicas diminuídas

• Maior tempo de permanência na UTI

Sepsis Neonatal - Diagnóstico

• Quadro clínico

• Hemograma alterado

• PCR superior a 10 mg/l

• Hemocultura

Sepsis Neonatal – Diagnóstico – Quadro clínico

• Desconforto respiratório, taquipnéia, bradipnéia, apnéia• Hipoatividade e ou letargia• Instabilidade térmica (hipo ou hipertermia)• Manifestações gastrintestinais: vômito, diarréia, distensão

abdominal, íleo, recusa alimentar• Hipotensão, choque• Convulsões• Petéquias ou púrpuras• Icterícia• Acidose metabólica, hiperglicemia

Sepsis Neonatal – Diagnóstico – Hemograma

• Leucopenia

• Leucocitose

• Relação neutrófilos imaturos sobre neutrófilos totais > 0,2

• Plaquetopenia

Sepsis Neonatal – Diagnóstico

• Difícil

• Critérios diagnósticos de infecção hospitalar do NNIS

Passos na investigação de surto em UTI Neonatal

• Rever as informações existentes• Determinar a natureza, localização e gravidade do problema• Verificar o diagnóstico• Estabelecer uma definição de caso• Encontrar e confirmar os casos• Solicitar ao laboratório que guarde as cepas • Traçar uma curva epidêmica• Resumir todos os dados• Provar que o surto existe• Rever a literatura• Instituir medidas temporárias de controle• Comunicar as autoridades competentes e a Instituição

Primeiras informações a serem solicitadas (telefone)

• O que aconteceu (sepsis, pneumonia, infecção de sítio cirúrgico, etc)

• Quem foi acometido (prematuros, termos, baixo peso, não baixo peso)

• Em que unidade (Cuidados Intermediários, UTI NN, Alojamento)

• Foi isolado o agente (qual – gênero e espécie)

Primeiras informações a serem solicitadas (telefone)

• Em que espécime o agente foi isolado (sangue, líquor, urina, fezes, ponta de cateter, swabs)

• O perfil de resistência e sensibilidade a antimicrobianos é conhecido

• Em que laboratório foi feito o exame

• Estão aparecendo novos casos

• Houve óbitos

Primeiras informações a serem solicitadas (telefone)

• Quais as medidas de controle instituídas

• As medidas foram eficazes

• Se necessário, complementar as orientações para medidas de controle

• PEDIR PARA GUARDAR AS CEPAS EM CONDIÇÕES DE VIABILIDADE E SEM CONTAMINAÇÃO

Pesquisa na literatura sobre o agente

• Síndromes clínicas habituais

• Constituinte ou não da microbiota humana

• Possibilidade de colonização de humanos (pele, trato gastro-intestinal, trato respiratório)

• Capacidade de sobrevivência em superfícies ambientais (equipamentos, dispositivos)

• Possibilidade de contaminação de medicamentos, soluções parenterais, fórmulas lácteas, antissépticos, sabões

Pesquisa na literatura sobre o agente

• Reservatórios, fontes e modos de transmissão

• Associação a surtos, morbidade e mortalidade

• Padrão de sensibilidade e resistência a antimicrobianos

Pesquisa na literatura de surtos associados ao agente

• Como ocorreu o surto

• Medidas de prevenção e controle implementadas

• Medidas foram satisfatórias

Pesquisa na literatura sobre o agente

Conhecimento do

microrganismo causador do surto

e de suas características:

ajuda a direcionar a investigação

Agente – modo de transmissão - reservatório

Staphylococcus - pes. a pes. (mãos) - colonizados ou infectados

Pseudomonas – água e soluções, fômites – reservatórios água

Acinetobacter – pes a pes (mãos), água e soluções, fômites – colonizados, infectados, água, soluções, líquido de diálise peritonial, equipamentos, instrumental cirúrgico

Klebsiella – pes a pes , alimentos, fômites – trato GI e respiratório de homens e animais

Enterobacter – pes a pes, soluções, fômites – trato GI

Agente – modo de transmissão - reservatório

Salmonella – mãos, fômites – aves e produtos derivados, portadores

Enterobacter sakazakii – contaminante de leite em pó

Klebsiella oxytoca – contaminante de dietas enterais, equipamentos e utensílios de SND

Não esquecer

• RN com grande tempo de permanência na UTINN, procedimentos invasivos, dispositivos, antibioticoterapia agressiva

• pode estar colonizado por um patógeno multirresistente e ser a FONTE

• em condições de não observância de precauções - SURTO

Investigação de surto em UTI Neonatal - Considerações

• Investigação iniciada, em andamento ou concluída pela CCIH

• Surto não reconhecido pela instituição

• Limitações: cura da infecção, óbito do RN, cepa não viável

• Limitações institucionais: recursos e custo benefício

• Com que fontes de dados trabalhar: revisão de prontuários, dados de laboratório de microbiologia, dados de exames de imagem, entevistas com profissionais

Dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

• Estudo epidemiológico descritivo da ocorrência

• Relatórios anteriores da VE das Infecções Hospitalares

• Diagrama de controle das Infecções hospitalares

• Agente é endêmico ou aparece pela primeira vez

Dados do Laboratório de Microbiologia

• Agentes prevalentes em culturas nobres (sangue, líquor, outros estéreis)

• Padrão de sensibilidade e resistência a antimicrobianos

• Outras culturas

Dados da equipe de assistência UTI NN

• Padronização de antibioticoterapia empírica

• Conhecimento de microrganismos prevalentes e padrões de sensibilidade e resistência a antimicrobianos

• Conhecimento da taxa de utilização de dispositivos

Surto controlado

• Estudo epidemiológico descritivo dos casos

• Diagrama de controle

• Adoção de medidas de prevenção e controle

• Ausência de casos novos

• Relatório para as Autoridades de Saúde e para a Instituição

Limitações do estudo epidemiológico descritivo

• Não fornece informações sobre fatores de risco (não permite comparação entre grupos)

• Geralmente não tem definição de caso clara, reprodutível.

• Informação deduzida pode superestimar o dado

• Para estudar fatores de risco: estudo caso-controle ou estudo de coorte

Questão frequentemente presente em investigação de surto

Colher ou não culturas de:• Pessoal • Equipamentos• Dispositivos• Superfícies ambientais• Produtos derivados do sangue• Soluções parenterais, enterais• Dietas lácteas

SOMENTE SE HOUVER EVIDÊNCIA DE QUE POSSAM SER RESERVATÓRIO OU FONTE EPIDEMIOLOGICAMENTE LIGADOS AO SURTO

Durante um surto em UTI Neonatal é importante - Lactário

• Recursos humanos

• Estrutura física

• Limpeza e processamentos de artigos superfícies

• Fórmulas infantis – manual de boas práticas – manipulação, preparo, identificação, transporte, distribuição. Resfriamento, refrigeração, reaquecimento

Durante um surto em UTI Neonatal é importante

• Limpeza, processamento de artigos e superfícies

• Isolete: limpeza, desinfecção e troca de filtro

• Padronização do uso de antissépticos

• Lavagem das mãos

• Cuidados ao RN: banho, coto umbilical

Importante no surto

Além das padronizações escritas, verificar discretamente, a forma

como são feitos os procedimentos.

Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Serratia marcescens

• HU da Criança – Suíça, mai 98 a abr 99

• Quadro clínico: sepsis com abcesso cerebral, otite externa, infecção de sítio cirúrgico pos herniorrafia, enterocolite, encefalite

• Colonização ambiental: pias (inclusive as do lactário), frascos de teofilina

• Veículos: leite, teofilina

• Colonização humana: cultura retal RN

• Controle: frasco de uso único, intervenção no lactário

• Estudo prospectivo

• Referência; CID – 2002, 34:767-73

Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Serratia marcescens

• Escola Medica de Viena, out 2000 a mai 2001

• Sepsis com abcesso cerebral, colonizados assintomáticos

• Colonização retal RN

• Controle do surto: revisão do antimicrobiano dado às mães

• Estudo caso-controle

• Referência: ICHE – 2002, Aug 23(8):457- 61

Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Salmonella worthington

• HG de Maharashtra, Índia

• Ago e set de 2000

• Quadro clínico: sepsis, meningite e gastroenterite

• Fonte: não determinada

• Controle do surto: intensificação de limpeza e fumigação do ambiente, tratamento do staff com antibiótico e rodízio da equipe

• Referência: Ind J Med Microb, 2004, 22(1):51-53

Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Enterobacter cloacae

• Hospital Taiwan – out 96 a mar 97

• Quadro clínico: sepsis

• Colonização ambiental; não

• Transmissão: mãos de profissional de saúde

• 2 genótipos

• Referência: AJIC, 30(7): 381 – 5, 2002, Nov

Exemplos de surtos em UTI Neonatal – Cryseobacterium

meningosepticum• HU Turquia

• Quadro clínico: sepsis

• Colonização ambiental: linhas de cateter venoso

• Veículo: NPP

• Colonização: orofaringe de RN

• Controle: mudança da antibioticoterapia após o resultado das hemoculturas

• Referência: New Microbiology, 26(1):57-63, 2003- Jan

Referências bibliográficas

• Airas, KM – Quick Reference to Outbreak Investigation na Control in Health Care Facilities – AN ASPEN PUBLICATION, Maryland, 2000

• US Department of Health & Human Services – CDC – NNIS Manual, Atlanta, Georgia, EUA

Referências bibliográficas

• APECIH – Diagnóstico e Prevenção de Infecção Hospitalar em Neonatologia, 1a. Ed., 2.002

• Aula Treinamento CVE – SES/SP, 2002 - Estudo dirigido sobre Investigação e controle de surtos em IH em Berçários – Prof. Dra. Sonia Regina T. Silva Ramos

• Sastre, J.L et all – Sepsis neonatal. In: www.aeped.es/protocolos/neonatologia/sepsis neonatal.pdf 03.05

• Sepsis em el Recien Nacido. In: http://Tratado.uninet.edu, 03.05

Referências bibliográficas

• Nascimento, MBR – Prematuridade: Diagnóstico e tratamento da infecção neonatal. In: www.acm.org.br, 0205

• Gastmeier, P et all – Development of a surveillance system for nosocomial infections: the component for neonatal intensive care units in Germany. In: JHI, (2004) 57:126-131

Anexos

• Ficha de Investigação de UTI Neonatal (distribuída pelo CADU)

• Ficha de acompanhamento do surto

• Ficha para o Diagrama de Controle

Obrigada a todos.

Boa viagem de volta.