Factores de distorção na referenciação à consulta ... · Especialista em Psiquiatria – 1997...

Factores de distorção na referenciação à consulta hospitalar de

psiquiatria: contributo para uma reorganização do serviço

Tese de Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde

Mestrando: João Paulo Maia Coelho da Silva

Orientador de Mestrado: Professor Doutor Álvaro Almeida

Porto, 2010

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Nota biográfica

João Paulo Maia Coelho da Silva

Nascido em 08 de Fevereiro de 1964.

Serviço Militar Obrigatório – Armada Portuguesa – 1993/1994

Licenciatura em Medicina – ICBAS-UP – 1989

Especialista em Psiquiatria – 1997

Pós-graduação – Psicoterapia Cognitiva-Comportamental

– Psicopatologia

– Gestão e Direcção de Serviços de Saúde (FEP-UP)

Funções Docentes – Escola Superior Saúde /Instituto Jean Piaget-Nordeste, Macedo de

Cavaleiros (2003/2007) – Curso Superior de Enfermagem (Saúde Mental e Psiquiatria)

Funções Clínicas – Hospital de Conde de Ferreira

– Clínica Psiquiátrica do Estabelecimento Prisional de Sta. Cruz do

Bispo

– Centro Hospitalar Tâmega Sousa, EPE – desde 2000, onde é

responsável pela área de Psiquiatria de Ligação

Funções de Direcção – Adjunto da Direcção Clínica do CHTS (2002/2003)

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Agradecimentos

Uma primeira nota de agradecimento para aqueles que contribuíram para que este

trabalho se tornasse exequível, os médicos de família que, paciente e

desinteressadamente, colaboraram na realização das entrevistas, aportando a sua

experiência pessoal.

Uma nota ao Professor Álvaro Almeida pelo estimular da execução de processos

alternativos que promoveu, à procura de soluções para os problemas colocados.

Finalmente, um agradecimento àqueles que se viram privados do gozo merecido, pelas

horas passadas à volta deste trabalho, neles, Lúcia e filhotes, assentou o impulso para

esta realização.

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Resumo

A área da consulta externa é, num serviço de psiquiatria, aquela que, à partida

apresenta maiores dificuldades de gestão de recursos, consumindo uma fatia

importante destes, com o desestruturar de outras actividades assistenciais,

fundamentais ao desempenho da sua missão, tornando-se essencial a sua

reorganização de forma a evitar situações de ruptura que, cada vez mais parecem

instalar-se. Partindo duma base empírica fornecida pela experiência quotidiana do

Serviço de Psiquiatria e das dificuldades progressivas em responder de forma

adequada às diversas solicitações oriundas dos cuidados de saúde primários, o autor

tentou avaliar e identificar eventuais factores de distorção ao nível do processo de

referenciação dos doentes à consulta de Psiquiatria do CHTS - UPA, no sentido de

obter dados que possibilitassem uma reformulação de comportamentos e recursos de

forma a melhorar a capacidade de resposta do serviço. Foi desenvolvida uma

entrevista individual focada sobretudo na experiência individual dos médicos de

família, na tentativa de evitar respostas sim / não ou dirigidas à aceitação por

terceiros, sendo os dados recolhidos durante o discurso. A amostra, retirada da

população de médicos de família que desenvolvem funções assistenciais nas estruturas

prestadoras de cuidados de saúde primários da área do CHTS – UPA, tentou respeitar

tanto quanto possível o peso assistencial da instituição. A entrevista foi realizada pelo

autor, no sentido de reduzir ao mínimo a subjectividade inerente ao tipo de estudo

realizado. As respostas foram codificadas e posteriormente analisadas. Dos resultados

obtidos, ressalta a existência de dois factores, com significado estatístico, indutores de

distorção, um no sentido positivo, a experiência clínica do médico de família; e outro

no sentido negativo, os problemas de comunicação interinstitucional. Contudo, pela

análise dos diversos grupos estudados, e no sentido de estabelecer um processo de

reformulação consistente, deveremos basear a atenção em dois conjuntos de factores

fundamentais, o processo de formação (clínica e individual) e o processo de

comunicação, apresentando-se algumas vias de minimização da problemática.

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Abstract

In a psychiatric service, the consultation assumes the most difficulties in terms of

resources management, consuming a significant amount of them, with the lack of others

clinical activities, fundamentals to the development of its mission, being of essential

importance its reorganization in order to avoid rupture situations that represent

nowadays a true menace. Starting of an empiric basis given by the daily experience of

a psychiatric care service and from the progressive difficulties in order to give an

adequate answer to the referral process, the author tried to identify and evaluate

eventual distortion factors at this level, in order to establish a behavior and resources

reformulation that could aloud the optimization of that answer by the psychiatric

service of the CHTS - UPA. It was developed an individual interview focused in the

individual experience of family doctors, trying to avoid yes/no answers or institutionally

correct answers, collecting data throughout the speech. The sample, choose from the

population of family doctors that develop clinical functions in the primary care units

that refer to the CHTS – UPA, tried to respect, as much as possible, the volume of the

institution care comparing to others. Interview conducted to the author, in order to

reduce the subjectivity present in this type of study. The answers were codified e

analyzed. The global results showed two significant factors of distortion to the referral

profile, one of positive sense, the clinical experience of the family doctor; and one other

of negative sense, the lack of inter-institutional communication. But, by the analysis of

the results in smaller groups other factors must be attended, in order to establish a

process of reformulation, basing our attention in aspects such formation (clinical and

individual) and communication processes, presenting some ways of minimize this

problem.

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Índice

1. Introdução 9

2. Revisão bibliográfica 14

3. Metodologia 19

3.1. Objectivos 19

3.2. Método 21

4. Discussão de resultados 27

4.1. Características do médico 30

4.2. Idade do médico 34

4.3. Experiência do médico 37

4.4. Instituição 40

4.5. Recursos 42

4.6. Regime de trabalho 45

4.7. Tipo de consulta 47

4.8. Dificuldades de manuseamento do diagnóstico 50

4.9. Dificuldades de manuseamento da terapêutica 53

4.10. Sofrimento psiquiátrico 56

4.11. Cronicidade 59

4.12. Comunicação 62

4.13. Participação do doente 66

4.14. Aspectos legais 69

4.15. Questões finais 72

4.16. Resultados globais 73

5. Conclusões 76

6. Notas complementares 84

7. Referências bibliográficas 93

7

Índice de quadros

Quadro 1 (amostra) 28

Quadro 2 (características do médico – a) 30

Quadro 3 (características do médico – b) 31

Quadro 4 (características do médico – c) 32

Quadro 5 (comparação de grupos 1) 33

Quadro 6 (idade do médico – a) 35

Quadro 7 (idade do médico – b) 35

Quadro 8 (idade do médico – c) 36


Quadro 10 (experiência do médico – a) 38

Quadro 11 (experiência do médico – b) 38

Quadro 12 (experiência do médico – c) 38


Quadro 14 (instituição – a) 41

Quadro 15 (instituição – b) 41


Quadro 17 (recursos – a) 43

Quadro 18 (recursos – b) 43

Quadro 19 (recursos – c) 44


Quadro 21 (regime de trabalho – a) 46

Quadro 22 (regime de trabalho – b) 46


Quadro 24 (tipo de consulta – a) 48

Quadro 25 (tipo de consulta – b) 48

Quadro 26 (tipo de consulta – c) 49


Quadro 28 (dificuldades de diagnóstico – a) 51

8

Quadro 29 (dificuldades de diagnóstico – b) 51

Quadro 30 (dificuldades de diagnóstico – c) 52


Quadro 32 (dificuldades de terapêutica – a) 53

Quadro 33 (dificuldades de terapêutica – b) 54

Quadro 34 (dificuldades de terapêutica – c) 55


Quadro 36 (sofrimento psiquiátrico – a) 56

Quadro 37 (sofrimento psiquiátrico – b) 57

Quadro 38 (sofrimento psiquiátrico – c) 57


Quadro 40 (cronicidade – a) 59

Quadro 41 (cronicidade – b) 60

Quadro 42 (cronicidade – c) 60


Quadro 44 (problemas de comunicação – a) 63

Quadro 45 (problemas de comunicação – b) 63

Quadro 46 (problemas de comunicação – c) 64


Quadro 48 (participação do doente – a) 66

Quadro 49 (participação do doente – b) 67

Quadro 50 (participação do doente – c) 67


Quadro 52 (aspectos legais – a) 69

Quadro 53 (aspectos legais – b) 70

Quadro 54 (aspectos legais – c) 70


Quadro 56 (resultados globais) 73

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1. Introdução

A consulta externa assume-se, na dinâmica do serviço de psiquiatria, como um

elemento chave, condicionando o seu desenvolvimento, mais ou menos eficiente, toda a

organização do serviço. Partindo deste pressuposto de base e tendo em linha de conta

que esta resposta da instituição hospitalar é, no sistema de saúde, dependente,

fundamentalmente, das necessidades ocorridas ao nível dos cuidados de saúde

primários; resulta importante que, da parte do serviço hospitalar exista um

conhecimento dos padrões de funcionamento dos médicos de família, das suas

dificuldades e competências, de modo a elaborar programas de resposta que potenciem

os recursos disponíveis, de forma a satisfazer as necessidades de cuidados da população,

criando, se necessário, novos modelos de organização e de funcionamento.

Neste contexto, e considerando que a referenciação de doentes à consulta externa tem

sofrido um processo de crescimento contínuo que as diversas medidas implementadas

não têm conseguido corrigir de modo a responder eficazmente, torna-se necessária a

procura de soluções alternativas ao modelo institucional actualmente utilizado e do qual

tem resultado um aumento sistemático do volume de consultas realizado (com possíveis

implicações em termos de qualidade) e da pressão que esta exerce sobre a dinâmica

assistencial do serviço (limitando a possibilidade de intervenção noutras áreas).

Torna-se, então, necessário perceber quais os parâmetros que mais influenciam a atitude

de referenciação à consulta de psiquiatria por parte dos médicos de família, no sentido

de encontrar os mecanismos de ajuste que possibilitem, dentro dos recursos existentes

no serviço, o aumento da qualidade da própria referenciação, facilitando a

governabilidade da consulta externa, entendida como a capacidade de fornecimento de

resposta adequada, em termos de espera e qualidade de cuidados, sem que desse facto

resulte a abolição de outras tarefas importantes para o desempenho da missão do

serviço.

O sistema de saúde português assenta num modelo cuja referência é a prestação de

cuidados à comunidade, tendo por base uma rede de cuidados de saúde primários de

âmbito nacional, implantados e organizados a nível regional e local; a qual, para além

da prestação de cuidados assistenciais (educacionais, preventivos e curativos), se

10

articula com os hospitais, quando as necessidades de assistência impõem atitudes

diferenciadas. Esta articulação tem vindo a adoptar diferentes modelos, de que é

exemplo a criação das unidades locais de saúde (integrando hospitais e centros de saúde

num projecto de funcionamento e gestão comum) mas, em termos gerais prevalece um

modelo de referenciação do doente à consulta especializada dos hospitais, num contexto

de relativo afastamento entre as diferentes instituições prestadoras de cuidados.

A organização dos serviços de saúde mental, por sua vez, segue o mesmo modelo de

referência (prestação de cuidados à comunidade), assente numa base local (ou regional

quando tal não se justifique); incidindo a sua actuação predominantemente ao nível do

tratamento ambulatório, seja através de serviços sediados na comunidade seja através da

integração dos serviços nos hospitais gerais, melhorando a acessibilidade dos doentes

aos cuidados especializados.

Esta abordagem descentralizada da doença psiquiátrica, de acordo com pareceres e

normativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) vem desviar o foco do tratamento

do nível do internamento para o nível do ambulatório, colocando problemas no que se

refere à organização dos serviços bem como à gestão dos recursos disponíveis.

Desenhando uma linha intersectando diferentes pontos (referenciação – observação –

tratamento – reintegração) mas, construindo um contínuo de cuidados desejável, e

analisando a experiência do quotidiano num departamento de psiquiatria e saúde

mental, encontramos alguma dissonância que, mesmo considerando as especificidades

da doença mental, têm implicações ao nível da organização e gestão dos serviços,

nomeadamente no que se refere à concentração de recursos (humanos e de tempo) numa

área específica em detrimento de todas as outras actividades a desenvolver, sem que tal

situação se traduza, de forma clara, numa melhoria ao nível dos cuidados assistenciais

prestados, podendo originar um quadro de consumo de recursos e não de utilização

adequada, gerando custos de natureza, também, económica, quer decorrentes do não

investimento em áreas de intervenção específica e, portanto, sem o retorno possível,

quer decorrentes do prolongamento da assistência em consulta de doentes em fase de

compensação, implicando gastos em termos de recursos (sejam eles relacionados com o

tempo despendido sem benefício para o doente em termos de evolução sejam os

relacionados com a necessária comparticipação das terapêuticas).

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Situação que tem implicações em toda a dinâmica de funcionamento da organização e

da comunidade, traduzida por um lado num sentimento de desvalorização e

desmotivação; e por outro num processo de cronificação de situações clínicas

resolúveis, com persistência de perdas económicas associadas à diminuição de

produtividade (no caso da depressão esta fatia atinge, na Europa, cerca de 65%, valor

que sobe para 80% e 90% em Portugal e Inglaterra, respectivamente, Euro Observer

(2009)) e de perda de anos de vida devido a incapacidade (10% em termos globais,

subindo para 20% na Europa e Américas, OMS (2004)).

Sendo consensual a importância dos cuidados de saúde primários na organização do

sistema de saúde, no caso específico, na detecção e triagem dos problemas psiquiátricos

na população (sendo conhecida e aceite a elevada prevalência de patologia psiquiátrica a

este nível, com diversos estudos iniciados por Rosen et al. (1972)) e levando em conta o

esquema proposto por Goldberg e Huxley (1980) das várias etapas percorridas pelo

doente desde a comunidade ao internamento hospitalar e de que decorre que, em média,

apenas 5% dos doentes são encaminhados para os serviços especializados, torna-se

pertinente avaliar, conforme o trabalho se propõe, os “factores de distorção na

referenciação à consulta hospitalar de psiquiatria: contributo para uma reorganização

do serviço”, já que a ela se podem associar problemas ao nível da organização e da

gestão do serviço respondente, com reflexos na qualidade de cuidados prestados

(acessibilidade, eficiência, eficácia, custos, resultados).

De acordo com o Relatório da Comissão Nacional Para a Reestruturação dos Serviços

de Saúde Mental (2007), a dificuldade de marcação de consultas, com o recurso

preferencial ao serviço de urgência poderá traduzir problemas de acessibilidade aos

cuidados psiquiátricos especializados, a que poderão ser associados o longo período

entre duas observações em ambulatório ou de necessidade de reinternamento sem

qualquer observação no período de tempo que medeia estes episódios e que indiciam

dificuldades ao nível da continuidade de cuidados. Situação que sugere o desvirtuar da

tendência, cada vez maior, de olhar para o tratamento ambulatório como mecanismo de

tratamento e inserção preferencial. Impõe, ainda, este deslocar dos cuidados da consulta

para o SU, não apenas o seu atendimento num espaço e num contexto diferentes mas, e

sobretudo, a frequente existência de vários tratamentos por doente (provavelmente

12

tantos quantas as idas ao SU) com os gastos a eles associados e com diminuição da sua

eficácia por ausência de continuidade de cuidados.

O atendimento em regime ambulatório coloca algumas questões em termos técnicos.

Por um lado, o acumular de atraso em termos de resposta limita a capacidade de

intervenção em tempo útil (apesar da existência de múltiplas situações vivenciais

transitórias em que os mecanismos adaptativos se desenvolvem de forma natural),

nomeadamente em situações mais graves; por outro, a dificuldade em termos de

acompanhamento pós-alta ao nível dos cuidados de saúde primários origina a

manutenção em consulta de situações consideradas compensadas, condicionando a

capacidade de resposta e de continuação de cuidados.

A tentativa de superação do problema do atraso na resposta que decorre da publicação

da Portaria nº 1529/20008 de 26/12 (que determina a obrigatoriedade, por parte dos

serviços hospitalares, de observação dos doentes dentro de prazos estabelecidos e de

acordo com as características da situação, prioritária, urgente ou normal) parece esbarrar

noutra dificuldade técnica, a da continuidade de cuidados após a primeira observação,

que se vai prolongando e, consequentemente, tendo implicação na qualidade do

tratamento oferecido ao doente.

Acresce, ainda, o facto de, por vezes, as solicitações (pelo serviço de psiquiatria) de

envio de informação adicional relativa ao doente referenciado não serem atendidas,

sugerindo em problema de comunicação ou, eventualmente, esta referenciação estar

associada a consultas chamadas de “reforço”, sem continuidade assistencial.

As implicações extravasam, assim, do aspecto técnico para o de organização e gestão

que necessita compreensão para possibilitar uma abordagem que possa equilibrar o

fluxo quer a montante quer a jusante da consulta, de forma a permitir uma resposta mais

adequada, mesmo tendo em conta a escassez de recursos disponíveis.

Estudos recentes de Bloom et al. (2009), “Management Practices in Hospitals”

(apresentado pela Professora Carol Propper na 11ª Conferência Nacional de Economia

da Saúde, Porto, 08-10/10/2009) abrem espaço para uma abordagem de aspectos de

gestão e organização tendo por base pesquisas de natureza qualitativa, passíveis de

interpretação posterior em termos objectivos, no que a esses aspectos se refere. O estudo

13

assenta num modelo de entrevista em que inicialmente são realizadas questões abertas,

progressivamente dirigidas para os aspectos de gestão particulares, sendo as respostas

agrupadas em conjuntos previamente definidos, de acordo com a informação obtida.

Neste contexto, o estudo poderá permitir uma abordagem do fenómeno actual ao nível

da consulta, criando condições para a compreensão dos pontos de conflito, as suas

implicações na dinâmica organizacional e de gestão de recursos e projecção de

eventuais hipóteses de correcção.

Neste estudo, baseado na experiência pessoal dos médicos de família relativamente à

existência de factores que influenciam a qualidade de referenciação à consulta de

psiquiatria e que, consequentemente, implicam na organização dos serviços receptores,

procura-se identificar e avaliar esses parâmetros, no pressuposto de encontrar estratégias

alternativas que permitam minimizar o problema actual da sobrecarga da consulta

externa, impeditiva da realização de uma actividade assistencial adequada, em termos

de resposta e qualidade.

Num primeiro ponto (capítulo 2) será realizada uma abordagem ao tema em estudo,

baseada na pesquisa da literatura disponível sobre o assunto, tentando contextualizar as

questões e a sua importância no panorama dos serviços de saúde mental.

De seguida (capítulo 3) apresentar-se-ão os objectivos definidos, enquadrando-os na

importância e necessidade da sua discussão para o serviço e a metodologia utilizada,

explicando as opções tomadas, as suas razões e os passos seguidos para a sua

concretização.

No capítulo 4 serão discutidos os resultados obtidos, analisando cada factor

individualmente, seguindo-se uma discussão relativa aos dados globais fornecidos pelo

estudo.

O capítulo 5 apresentará as conclusões possíveis de tirar, relativamente aos resultados

obtidos, apresentando algumas hipóteses de reestruturação para o problema em

discussão e que afecta o serviço de psiquiatria.

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2. Revisão bibliográfica

A abordagem da doença psiquiátrica tem vindo, de forma progressiva, a descentralizar-

se, de acordo, aliás, com pareceres e normativas da OMS, deslocalizando os cuidados

especializados dos grandes hospitais psiquiátricos para instituições mais próximas da

comunidade (hospitais gerais) ou mesmo inseridas na comunidade (de que são exemplo

algumas unidades de psiquiatria de ligação). Surgem assim novos conceitos de

abordagem da doença psiquiátrica, resultantes quer do reconhecimento da sua

prevalência e da sua importância em termos de custos económicos e sociais que, de

acordo com a OMS a colocam nos primeiros lugares no que respeita à perda de anos por

incapacidade. Importa então tornar os cuidados simultaneamente mais acessíveis,

retirando-lhes o peso do estigma existente e possibilitando um trabalho que não acarrete

a desinserção do doente do seu espaço habitual ou, na sua impossibilidade, tornar esse

afastamento tão limitado quanto possível, facilitando a posterior reinserção.

Embora a informação existente em Portugal acerca da prevalência da doença

psiquiátrica seja escassa, a disponível sugere valores aproximados aos observados

noutros países europeus de características semelhantes, de acordo com o Relatório da

Comissão Nacional Reestruturação Serviços Saúde Mental (2007), apesar da maior

vulnerabilidade de alguns grupos de risco.

Do estudo realizado pela Comissão Nacional Reestruturação Serviços Saúde Mental

(2007), resulta que os doentes que contactam com os serviços de saúde mental

anualmente são em número inferior ao expectável (1,7% contra os 5 a 8% de indivíduos

que sofrem, anualmente, de patologia psiquiátrica de gravidade), podendo indiciar

problemas de acessibilidade, não totalmente explicados pela desajustada distribuição

dos recursos existente; embora o tempo de resposta reflicta a dificuldade de

atendimento de todas as solicitações.

Ao falar de tratamento psiquiátrico importa conhecer que, provavelmente, não estamos

perante uma só realidade mas, defronte de diferentes realidades, decorrentes da

assimetria de recursos disponíveis, com evidentes prejuízos das zonas fora dos grandes

centros, os quais concentram a maioria desses recursos. Ainda de acordo com o relatório

da Comissão Nacional Reestruturação Serviços Saúde Mental (2007), as variações

15

encontram-se entre um máximo de 4,5 psiquiatras/25000 habitantes (distrito de

Coimbra) e os 0,6 psiquiatras/25000 habitantes (Alentejo, Algarve, Região Norte

(excepto distrito do Porto) e Região Centro (excepto distrito de Coimbra)). Ressalva-se

ainda que, dentro dos vários distritos (mesmo aqueles com maior dotação de técnicos)

as assimetrias também se fazem notar e que não pode haver uma leitura linear destes

valores.

A respeito dos recursos em saúde mental, refere-se o trabalho de Saxena et al. (2007)

que os classifica como: escassos (na sua disponibilidade), desequilibrados (na sua

distribuição) e ineficientes (no seu uso). Situação que se agrava nos países de médio-

baixo rendimento per capita, onde os orçamentos disponíveis são mais reduzidos para

atender a necessidades acrescidas da população, verificando-se nestes países uma

marcada limitação em termos de recursos (que tenderá a persistir) e uma maior

assimetria na sua distribuição, mantendo-se a sua concentração nas grandes instituições

psiquiátricas em detrimento do trabalho a nível da comunidade e que poderá, de certa

forma, implicar em constrições à utilização destes recursos pela prevalência de

marcadores estigmatizantes, relativos à doença mental.

É importante, contudo, sublinhar as características próprias da doença psiquiátrica que

impõem, frequentemente, um seguimento prolongado que se reflecte de forma mais

evidente no progressivo avolumar dessas necessidades, gerando dificuldades de resposta

acrescidas e que, sem um trabalho de articulação conseguido, tenderão a seguir a sua

progressão.

Na verdade daqui resultam algumas questões que, de alguma forma, pode ser

interessante discutir e que se prendem com problemas de referenciação, de dificuldade

de diagnóstico e de capacidade de acompanhamento no período pós-alta por parte dos

cuidados de saúde primários.

Conforme referido anteriormente, é consensual a importância dos cuidados de saúde

primários na organização do sistema de saúde, como também é fundamental o seu papel

como elemento de abordagem e detecção da patologia psiquiátrica. Consenso que

decorre de diferentes estudos realizados desde a década de 70, iniciados por Rosen et al.

16

(1972), acerca da prevalência de perturbações psicológicas ao nível dos cuidados de

saúde primários e que atingem valores próximos dos 25%.

O doente psiquiátrico tem de percorrer várias etapas no processo que o leva desde a

comunidade ao internamento hospitalar. Percurso que se inicia com a tomada de decisão

de consultar o médico de família, a que se segue a identificação da patologia por parte

deste e o encaminhamento para a consulta da especialidade. É, precisamente, a este

nível que o crivo, definido por Goldberg e Huxley (1980), se revela mais apertado,

sendo que, em média, apenas 5% dos doentes são encaminhados para os serviços

especializados; reforçando a ideia de importância dos cuidados de saúde primários na

abordagem da doença psiquiátrica.

Teixeira e Cabral (2008) referem, de acordo com premissas aceites de forma global, que

as dificuldades de abordagem das perturbações mentais são decorrentes de diversos

factores (contexto de cuidados, médicos e doentes). Relativamente aos médicos

realçam-se as características de personalidade, a atitude face à doença psiquiátrica, a

experiência, a capacidade de comunicação e a técnica de entrevista. Este último tema

(tempo e técnica de entrevista clínica) foi estudado por Carr-Hill et al. (1998), na

Escócia, tendo sido obtidos tempos de consulta variáveis ao nível dos cuidados de saúde

primários, dentro dum intervalo de valores entre os 4,4 e os 11 minutos (média de 8,5

minutos), utilizando os médicos mais jovens cerca de 1 minuto menos por consulta que

os colegas mais experientes. Face à diminuta variabilidade destes tempos de consulta

atribuída às características dos pacientes, não foi estabelecida relação entre a duração da

consulta e a sua qualidade. Contudo, os valores obtidos não deixam de merecer reflexão

se correspondendo à necessidade de resposta à procura de cuidados.

Schwabb (1971) aborda no seu estudo os problemas de referenciação à consulta de

psiquiatria numa perspectiva multifactorial, desde os aspectos de natureza social

(distanciamento físico e de atitude face à doença psiquiátrica), aos de fundo psicológico,

orgânico e psiquiátrico, em termos de dificuldades a gerir e ultrapassar pelo clínico

geral. Tollefson et al. (1988) destacam o papel fundamental do médico de família em

todo o trabalho de detecção, referenciação e acompanhamento, enfatizando o carácter

único da relação médico-doente estabelecida entre este e o paciente como elemento

17

fulcral do sucesso da terapêutica psiquiátrica, persistindo como elo de ligação através de

todo o processo.

São também elementos a ter em conta a este nível as relações entre cuidadores,

nomeadamente os efeitos da competição entre os médicos de família. Num estudo de

revisão, Trond Tjerbo (2010) analisa os efeitos da competição entre os médicos de

família no que respeita ao efeito sobre a referenciação dos doentes às diversas consultas

de especialidade. Contudo, os resultados não se revelaram conclusivos sendo que em

várias situações o aumento do número de médicos de família levou a uma subida do

número de doentes referenciados, enquanto noutras a esse aumento correspondeu uma

diminuição da referenciação resultante do maior investimento dos médicos no

tratamento dos pacientes.

Dilts et al. (2003), num estudo de revisão de casos observados no Serviço de Psiquiatria

do York Hospital, encontraram dificuldades de diagnóstico por parte dos clínicos gerais

relativamente aos doentes psiquiátricos. Assim, se a taxa de concordância no que se

referia às perturbações cognitivas foi de 100%, ela desceu para 88,9% no que respeitava

a problemas de abuso de substâncias e para 53,6% no caso das perturbações

depressivas; sugerindo a necessidade de um trabalho de proximidade e discussão.

Num trabalho realizado a nível hospitalar, acerca das expectativas relativas à consulta

de psiquiatria, tidas pelos outros médicos, Karasu et al. (1977), obtiveram como

resultados que estas se centram sobretudo em aspectos ligados ao tratamento e

orientação do doente, secundarizando aspectos de articulação (resultados sobreponíveis

nas várias especialidades – medicina interna, cirurgia, obstetrícia / ginecologia);

verificando ainda que a importância desta ligação crescia como função directa da

experiência, sendo menor ao nível dos internos e tendo como ponto máximo os

directores de serviço. Contudo, não há bases científicas disponíveis para extrapolar a

situação para os cuidados de saúde primários.

Dos diferentes estudos e trabalhos existentes parece resultar unânime a necessidade de

realização de um trabalho de articulação baseado na proximidade hospital /

comunidade, privilegiando factores de natureza comunicacional e de interacção. Tem

sido, de alguns anos a esta parte, desenvolvido um trabalho de maior proximidade à

18

comunidade, com estruturação de uma abordagem integrada no conceito de psiquiatria

de ligação, no sentido de atenuar o distanciamento físico e científico dos vários

intervenientes neste processo, limitada, contudo, nalgumas áreas pela dificuldade em

termos de recursos disponíveis, apesar dos resultados positivos fornecidos pela

experiência e que poderão, seja em termos de referenciação à consulta seja em termos

de acompanhamento pós-alta, contribuir para a melhoria dos cuidados prestados.

Torna-se, no entanto, necessário conhecer as experiências e dificuldades específicas, de

forma a projectar e implementar modelos que, adaptados aos recursos existentes,

possam fornecer respostas adequadas, potenciando a dinâmica dos diferentes serviços.

19

3. Metodologia

3.1. Objectivos

O Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental (DPSM) do Centro Hospitalar Tâmega

Sousa, EPE (CHTS), assenta o seu funcionamento em duas unidades – Unidade Padre

Américo (UPA) e Unidade São Gonçalo (USG). Ambas desenvolvendo a sua actividade

em diferentes áreas da assistência psiquiátrica, decorrente do desdobramento dos

técnicos; sendo, contudo, o nível da consulta externa aquele que comporta uma maior

ocupação de tempo e de recursos.

Apesar de, em termos de recursos humanos, a dotação do DPSM se encontrar desfasada

do ideal apontado na Rede de Referenciação da Saúde Mental e da necessidade de

convivência com tempos de resposta mais demorados que o desejável (pese a tentativa

de aplicação da Portaria nº 1529/2008 de 26/12) no atendimento dos doentes

referenciados pelos médicos de família, estes tempos de espera são objecto de procura

de resposta, estando neles implicados quer os aspectos da referenciação em si quer os

aspectos da alta e reintegração social.

Dados de natureza empírica (da experiência quotidiana do DPSM) parecem sugerir a

possibilidade de existência de diferentes problemas ou dificuldades de abordagem em

termos de patologia psiquiátrica por parte dos médicos de família, com reflexo no

número de doentes referenciados à consulta, bem como na difícil manutenção dos

doentes, após alta do DPSM, na consulta dos cuidados de saúde primários, com a

consequente penalização em termos de gestão de recursos (humanos e económicos) dos

serviços de psiquiatria, em resultado deste acontecimento.

Não deixando de lado as dificuldades existentes ao nível dos recursos humanos, sendo

que a área assistencial abrangida pelo CHTS (Penafiel, Paredes, Paços de Ferreira,

Rebordosa, Cinfães, Castelo de Paiva, Lousada Resende, Termas de São Vicente,

Felgueiras, Amarante, Baião, Marco de Canavezes, Vizela) apresenta um número

elevado de doentes sem médico de família, interessa também conhecer a existência, ou

não, de outras limitações e dificuldades, passíveis de interferirem a este nível e de se

20

reflectirem em termos de dinâmica assistencial e do quotidiano do indivíduo, numa

perspectiva de tratamento da problemática psiquiátrica e não de psiquiatrização da vida.

Assentando a base da investigação nos objectivos formulados, estes são, também,

factores de planificação de todo o trabalho a desenvolver. Neste contexto, definem-se

como objectivos:

- Avaliar e identificar a implicação de variáveis relativas ao médico (idade,

experiência) na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria;

- Avaliar e identificar a implicação de variáveis contextuais (regime de trabalho, tipo

de unidade, tipo de consulta, lista de doentes inscritos, tempo de resposta máximo

garantido) na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria;

- Avaliar e identificar a implicação de variáveis relativas à formação / personalidade

do médico (dificuldades de diagnóstico, dificuldades de manuseamento da terapêutica,

existência / ausência de comunicação adequada, segurança / insegurança face ao

sofrimento psiquiátrico relativamente ao orgânico) na referenciação de doentes à

consulta de psiquiatria;

- Avaliar a participação do doente no processo doente na referenciação á consulta de

psiquiatria;

- Avaliar e identificar a implicação destas variáveis num contexto de gestão de

recursos, criando perspectivas de introdução duma nova dinâmica na articulação

hospital / cuidados de saúde primários.

21

3.2. Método

A reestruturação dos cuidados de saúde mental, com a perda progressiva do peso dos

grandes hospitais psiquiátricos e a integração dos DPSM nos hospitais gerais, tenta

trazer uma maior proximidade com os cuidados de saúde primários, reflectindo-se na

diminuição continuada do número de camas para internamento de doentes psiquiátricos,

desviando o foco de atenção e importância para as actividades de ambulatório,

nomeadamente ao nível da consulta externa, desenvolvendo estruturas cada vez mais

inseridas, quando possível na comunidade.

A necessária articulação entre os diferentes tipos de cuidados de saúde terá de resultar

num movimento sinérgico, sem o qual, a capacidade de reposta de ambão sairá

diminuída. Nesse sentido, importa procurar respostas que possam contribuir para esse

processo de reestruturação ao nível da articulação de cuidados na área de influência do

CHTS. Colocam-se assim várias hipóteses a testar, quer de natureza contextual quer de

natureza individual, para que se procurará respostas, compreensão e interpretação.

- Sendo contínua a introdução de alterações em termos formativos, que resulta da

própria evolução dos problemas de saúde das populações e sendo a idade um factor

relevante em termos de resposta adaptativa, “terá a idade do médico de família

implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.

- Sendo a experiência acumulada um factor indutor de diferenças de abordagem face ao

doente, traduzida numa maior capacidade de discriminação e resolução dos problemas,

“terá a experiência do médico de família implicação na referenciação de doentes à

consulta de psiquiatria?”.

- Podendo ser a disponibilidade de tempo e a ausência de outras necessidades /

interesses um factor relevante ao nível de fornecer ao doente a qualidade e a quantidade

de tempo adequada à expressão das suas dificuldades, “terá o regime de trabalho do

médico de família implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.

- Podendo ter os diferentes regimes de política, funcionamento e remuneratório das

instituições influência ao nível do tratamento e retenção dos doentes, “terá o tipo de

22

instituição prestadora de cuidados de saúde primários implicação na referenciação de

doentes à consulta de psiquiatria?”.

- Podendo a existência de diferentes tipos de consulta (regular, reforço, urgente)

implicar diferentes abordagens, nomeadamente ao nível da continuação de cuidados,

“terá o tipo de consulta realizada implicação na referenciação de doentes à consulta de

psiquiatria?”.

- Sendo conhecidas de alguns estudos as divergências em termos de diagnóstico

psiquiátrico dos doentes referenciados à consulta, “existirão diferenças em termos de

segurança do diagnóstico psiquiátrico relativamente ao de doença orgânica por parte

do médico de família, com implicação na referenciação de doentes à consulta de

psiquiatria?”.

- Sendo conhecidas as dificuldades de manuseamento da terapêutica psiquiátrica,

assentes, por vezes, em conceitos desadequados, “existirão diferenças em termos de

manuseamento do tratamento psiquiátrico relativamente ao da doença orgânica pelo

médico de família, com implicação na referenciação de doentes à consulta de

psiquiatria?”.

- Sendo conhecida a relação entre doença e sofrimento psíquico, numa contextualização

de cronicidade, levando, por vezes, à clivagem “orgânico / psíquico”, “existirão, por

parte do médico de família, limitações decorrentes do lidar com o sofrimento

psiquiátrico com implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.

- Sendo a doença psiquiátrica entendida, de um modo geral, como de natureza crónica,

implicando alteração persistente ao nível do desempenho e do comportamento, gerando

insegurança no seu lidar pelo clínico geral, bem como seguimento prolongado, “terá

esta evolução crónica implicação na referenciação de doentes à consulta de

psiquiatria?”.

- Sendo o funcionamento das instituições imposto por necessidades assistenciais,

desenvolvido em espaços distintos e apesar dos meios de contacto disponíveis,

“existirão dificuldades de comunicação entre médicos de família e psiquiatras com

implicação na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria?”.

23

- Sendo, cada vez mais, aceite a necessidade de participação do doente nas decisões

respeitantes ao tratamento, frequentemente existindo conflito, na área da psiquiatria

entre o que pretende o doente e a sua necessidade de tratamento, “terá a decisão do

doente importância na referenciação, por parte do médico de família, à consulta de

psiquiatria?”.

- Sendo objectivo do governo a redução dos tempos de espera dos doentes, tentando

agilizar a resposta mas, podendo, por outro lado, facilitar uma referenciação menos

adequada, “terá a Portaria nº 1529/2008 de 26/12 (tempo máximo de resposta

garantido) implicação na referenciação de doentes á consulta de psiquiatria?”.

Neste sentido, o estudo proposto, de natureza exploratória, partindo de acontecimentos e

problemas encontrados numa realidade local, visa conseguir respostas passíveis de

contribuir para a explicação dessas ocorrências, abrindo espaço para a sugestão de

alterações, individuais e organizacionais, facilitadoras de uma melhor gestão de

recursos; tendo em conta a existência de uma realidade e a sua experiência, bem como

as orientações e tendências, nacionais e internacionais, de abordagem da problemática.

O método utilizado foi de natureza qualitativa, baseado em respostas fundamentadas

pela experiência e dificuldades individuais, mais adequado ao tipo de investigação a

desenvolvida e à atitude projectiva a ele associada, com agrupamento dos dados obtidos

em categorias definidas, de forma a possibilitar a sua abordagem quantitativa.

Na escolha do método de estudo esteve a necessidade de compreensão dos mecanismos

individuais de referenciação, que podiam ter por base diferenças de personalidade e de

experiência de cada indivíduo mas, também, pontos de convergência com interesse em

termos de abordagem e passíveis de reestruturação. Interessou a compreensão do

fenómeno não apenas do ponto de vista do resultado final mas de todo o processo que

tem nele a sua tradução. Para além das avaliações em termos de implicação dos

comportamentos ao nível da organização, dos seus recursos e custos associados, a

abordagem do processo pôde permitir a delineação de pontos, chamemos-lhes críticos,

que os influenciam, tornando possível o trabalho de reformulação.

A obtenção de dados resultou da aplicação de uma entrevista (6. Notas complementares)

semi-estruturada, com questões iniciais mais abertas, de modo a evitar a sua redução ao

24

fornecimento de respostas “sim / não”, já que o objectivo do trabalho assentou na

necessidade de informação mais abrangente, de opinião, de carácter individual, mais

fácil (e mais relevante) de recolher durante o discurso; desenvolvendo-se

posteriormente, questões mais dirigidas à problemática em discussão. Pretendeu-se,

assim, aliviar o sentimento de sujeição a avaliação e, nomeadamente, o fornecimento de

respostas mais preocupadas e centradas na concordância com o esperado por terceiros e

menos representativas das opiniões e eventuais dificuldades dos entrevistados.

Os dados obtidos na entrevista (decorrentes da informação retirada durante o contacto)

foram classificados e agrupados em categorias previamente estabelecidas, e tratados

estatisticamente.

No sentido de evitar / minimizar o enviesamento na interpretação da informação obtida

na entrevista e, consequentemente, que esta seja fosse objectiva quanto possível, ela foi,

sempre, realizada pelo autor.

A elaboração da entrevista foi antecedida da formação de um grupo de discussão, no

sentido de ver discutidos e comentados, com base na sua experiência e conhecimento

individuais, tópicos de interesse para a investigação, num processo interactivo e

interpretativo.

Das diferentes variáveis em estudo, algumas (atributo) não puderam ser objecto de

qualquer alteração ou interpretação (idade, experiência, regime de trabalho, local de

trabalho, tipo de consulta, lista de doentes) embora pudessem ser alvo de experiência

pelos próprios; enquanto outras foram resultantes da experiência e da atitude individuais

(padrão de comunicação, intervenção do doente, problemas de diagnóstico, insegurança

face à patologia e ao tratamento, situações de circunstância). Apesar da subjectividade

inerente à abordagem de questões em que a experiência, atitude e opiniões individuais

encerram, a codificação dos dados restantes foi realizada de forma objectiva, com

definição das categorias correspondentes aos diferentes pontos referidos.

Da população de médicos de família que desenvolvem actividade nos diversos centros

de saúde e unidades de saúde familiar da área de influência do CHTS - UPA, as

entrevistas a realizar tentaram ser tão abrangentes quanto possível.

25

Na selecção da amostra, no sentido de cumprir os objectivos de estudo, tentou-se que a

sua distribuição abrangesse quer médicos com um número de episódios de referenciação

elevados quer médicos com um número de episódios reduzido.

A entrevista, com características de adesão individual, foi previamente apresentada aos

entrevistados, não tendo sido alvo de recolha de dados pessoais ou de registo de

respostas, passíveis de identificar o entrevistado numa fase posterior, mesmo pelo

entrevistador.

Apesar das limitações deste método em termos da possibilidade de generalização dos

resultados (pese a inexistência segundo alguns autores de métodos “puros”), ele

permitiu a compreensão e interpretação do fenómeno a um nível local, possibilitando a

análise de focos de conflito e colocando na mesa necessidades de intervenção.

A amostra (40 elementos) foi seleccionada dentre a população de médicos de família

que desenvolvem actividade nas diversas instituições de prestação de cuidados

primários (centos de saúde e unidades de saúde familiar) da área assistencial do CHTS –

UPA, tentando respeitar na sua distribuição a relação do seu peso assistencial, com

entrevista de maior número de médicos (dentro das instituições que acederam ao pedido

de colaboração neste estudo) daqueles centros / unidades responsáveis por maior

número de utentes inscritos. A presença de um maior número de médicos de família

exercendo actividade em unidades de saúde familiar prende-se com a maior facilidade

em termos de colaboração e rapidez de resposta, dado tratar-se de unidades mais

pequenas, com menor peso organizativo, contrariamente aos centros de saúde,

agrupados em ACES, que implicam um processo mais moroso, nem sempre

possibilitando a sua execução.

A entrevista decorreu num contexto informal, obtendo as respostas dum discurso

corrido, não limitado a expressões monossilábicas, antes recolhendo as informações

decorrentes da experiência pessoal dos entrevistados. O registo das respostas foi

realizado no decurso da entrevista, de modo a que não houvesse perda de informação

nem o aparecimento de subjectividade que, a interpretação posterior dos dados

recolhidos poderia trazer. Entrevista realizada sempre pelo autor que procedeu, também,

à codificação dos dados. A escolha deste tipo de acção decorreu da tentativa de reduzir

26

ao mínimo possível a subjectividade inerente a um estudo deste tipo. A possibilidade de

alargamento da realização da entrevista a terceiros, abriria a possibilidade de obtenção

de um número mais alargado de resultados, com provável reflexo no estudo mas, por

outro lado, introduziria uma significativa dose de subjectividade na avaliação e

codificação.

A análise dos dados foi realizada utilizando o modelo de regressão linear, tipo

Yj=a+bXz, em que Yj são várias variáveis relativas aos valores das respostas

individuais e do perfil referenciador, realizando tantas regressões quantas as variáveis

em estudo.

Para cada regressão associou-se o valor da resposta de cada indivíduo (Y) à

característica a analisar (cada um dos Xz), codificada atribuindo o valor de 1 a um

grupo e de 0 ao outro.

O teste t, associado ao parâmetro b foi considerado a medida de significância estatística.

27

3. Discussão dos resultados

O trabalho envolveu a realização de 40 entrevistas a Médicos de Família exercendo a

sua actividade profissional nos Centros de Saúde e Unidades de Saúde Familiar da área

de influência do CHTS com a abordagem de diversas questões abertas, abrangendo

aspectos passíveis de influenciar os níveis de referenciação à consulta externa de

Psiquiatria bem como o seguimento pós-alta dos doentes seguidos nessa mesma

consulta. O objectivo da entrevista foi o de colher resultados da experiência pessoal dos

entrevistados nesta área em particular. Os dados foram agrupados posteriormente, sendo

codificados em 5 níveis diferentes, sendo os extremos os níveis 1 (influência

francamente negativa) e 5 (influência francamente positiva). Ressalva-se que a

influência não foi medida em termos numéricos (maior ou menor) mas em termos da

sua adequação.

O universo de entrevistas realizadas revelou uma idade média dos entrevistados de 45,5

anos (mínimo de 26 anos e máximo de 62 anos) com uma média de experiência

profissional de 19,5 anos (mínimo de 1 anos e máximo de 37 anos). Setenta e cinco por

cento dos médicos (30) exercem a sua actividade em regime de não exclusividade. No

que respeita ao tipo de instituição em que essa actividade é desenvolvida, 27 dos

médicos trabalham numa unidade de saúde familiar (USF) e 13 num centro de saúde

(CS) (quadro 1, pp 28).

A discussão dos resultados passará pela sua abordagem global bem como por uma

discussão das questões individualmente, apontando pontos de relevo e eventuais

explicações para a existência desses fenómenos. Na discussão dos resultados teremos de

ter presente que a abordagem do problema da referenciação foi tratado em termos de

experiência individual e que o objectivo final dessa referenciação é a resolução de

problemas relativos ao doente e à sua doença, devendo esta obedecer a critérios de

qualidade de referenciação sobre os quais vários factores implicam, sob pena de não

existir capacidade de resposta por parte da instituição hospitalar. Numa perspectiva

inicial, embora considerando que, a optimização desse comportamento levaria a que o

valor tendesse para cinco (5), considerou-se um valor médio da escala (3) em que esse

processo não seria consideravelmente influenciado por esses factores. Dos resultados

28

obtidos parte-se, decorrente da experiência pessoal dos próprios médicos de família,

dum ponto de partida discretamente negativo (m=2,886; dp=0,263).

quadro 1

nº ordem Idade Experiência Regime Instituição

1 30 4 N USF

2 55 29 N USF

3 57 27 N USF

4 26 1 N USF

5 57 31 N USF

6 33 8 E USF

7 28 3 N USF

8 49 26 N USF

9 40 15 N USF

10 40 15 N USF

11 54 20 E USF

12 57 23 N USF

13 49 20 N USF

14 54 27 E USF

15 53 26 N USF

16 52 25 N USF

17 53 26 N USF

18 40 15 N USF

19 36 11 E USF

20 31 6 N USF

21 45 18 E USF

22 55 28 N USF

23 55 28 N USF

24 59 34 N USF

25 57 32 E USF

26 55 30 E USF

27 53 25 N USF

28 28 3 N CS

29 55 30 N CS

30 54 29 N CS

31 62 37 N CS

32 50 25 N CS

33 38 13 N CS

34 43 18 E CS

35 32 7 N CS

36 40 15 E CS

37 37 11 E CS

38 29 2 N CS

39 33 7 N CS

40 46 20 N CS

45,500 19,250 N = 0,75 USF = O,675

10,564 10,029 E = 0,25 CS = 0,325

AMOSTRA

29

A análise comparativa dos dados obrigou a divisão do grupo, de acordo com as diversas

hipóteses colocadas, divisão, essa, que será apresentada individualmente na discussão

de cada uma das questões. Realizou-se ainda uma análise individual de cada uma das

questões comparada apenas com o resultado final, no sentido de esclarecer quais as

áreas entendidas como críticas pelos médicos de família e poder elaborar propostas de

optimização. Nessa análise individual entraram em conta diferentes factores não

directamente dependentes da atitude e comportamento dos médicos de família mas das

instituições e da própria evolução, constituindo-se os seguintes grupos: GUSF (médicos

que desempenham funções em unidades de saúde familiar); GCS (médicos que

desempenham funções em centros de saúde); Ge (médicos em regime de dedicação

exclusiva); Gne (médicos sem dedicação exclusiva); G1 (médicos com idade ˂ 45

anos); G2 (médicos com idade ≥ 45 anos e ˂ 55 anos); G3 (médicos com idade ≥ 55

anos); GI (médicos com experiência ˂ 10 anos); GII (médicos com experiência ≥ 10

anos e ˂ 20 anos); GIII (médicos com experiência ≥ 20 anos). Nestes últimos grupos,

ligados à idade e à experiência clínica, tentou-se associar esses pontos à evolução na

carreira e, consequentemente, à mudança gradual em termos da própria actividade e das

suas exigências.

O trabalho quer pelas suas características quer pela limitação em termos de entrevistas

possíveis de realizar apresenta algumas dificuldades, nomeadamente em termos de

expressão de resultados pela obtenção de alguns grupos de comparação muito reduzidos

mas que coincidem com as experiências expressas e registadas.

30

4.1. Características do médico

Neste grupo de questões era sugerido aos médicos que, em função da sua experiência

pessoal, debatessem a necessidade, ou não, de características especiais quer em termos

pessoais quer de abordagem científica, bem como a discriminação de dificuldades

individuais e motivacionais, influenciando a área em estudo. Considerou-se, no

processo de codificação, que a necessidade da existência de competências especiais por

parte do médico de família, bem como a da implicação de um modelo diverso do

habitualmente utilizado, na abordagem destas situações, como factor de influência

negativa ao nível da referenciação à consulta. Também o facto da existência de factores

de natureza pessoal, por parte do médico, interferindo na abordagem dos doentes com

patologia psiquiátrica que recorrem a consulta dos cuidados de saúde primários e da

interferência dos índices de motivação por parte dos médicos (face à patologia em

questão) foi considerado como factor de influência negativa em termos de referenciação

à consulta, atendendo a que todas estas situações os condicionam em termos de

desempenho e postura, concorrendo para uma atitude selectiva que, em princípio, não

poderá estar presente a este nível de actividade.

Relativamente a este factor, os resultados globais apresentam uma m=3,125; dp=0,748,

tradutora da inexistência de uma influência significativa deste parâmetro em termos de

referenciação de doentes à consulta (dados globais – m=2,866; dp=0,263), com

abordagem adequada dos problemas do doente.

Nesta questão, foram agrupados os dados obtidos em três categorias diferentes, de

acordo com a sua influência percebida pelos médicos de família no processo de

referenciação de doentes à consulta (código 1 ou2, código 3 e código 4 ou 5, nesta

questão), avaliando cada grupo por si, no sentido de obter diferenças comuns aos

médicos (divisão que será depois repetida ao longo de diferentes questões em estudo).

(a). No Grupo de médicos cujas respostas foram codificadas como 1 ou 2 (quadro 2 –

características do médico – cod 1-2), merecem relevo dois dos factores em discussão.

quadro 2

q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média

média 2,000 3,222 4,222 2,889 3,111 2,889 3,000 2,222 2,333 2,111 2,000 1,556 3,111 3,111 2,698

desvio pad. 0,000 0,916 0,629 0,567 0,737 0,314 0,667 0,629 0,667 0,737 0,667 0,685 0,737 0,567 0,275

t = 0,500

CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO - 1A - cod 1-2

31

Em primeiro lugar, o nível de experiência do médico (m=4,222; dp=0,629) que se

revela elemento facilitador do processo terapêutico, possibilitando uma maior

adequação no comportamento de referenciação, corrigindo até algumas das dificuldades

evidenciadas pela ausência das características necessárias.

Em segundo lugar, apesar de não apresentar, neste grupo, valor com relevância

estatística, falamos da questão dos problemas de comunicação interinstitucional

(m=1,556; dp=0,685), elemento que influencia no sentido da deterioração da qualidade

da referenciação de doentes à consulta de psiquiatria, podendo potenciar o défice

apresentado em termos de características pessoais entendidas, por este grupo, como

necessárias à abordagem do doente psiquiátrico.

Nenhum dos outros factores em estudo apresentou, neste grupo, resultados com valor

estatístico significativo.

(b). No Grupo de médicos com respostas codificadas como 3 (quadro 3 – características

do médico – cod 3), apenas 2 factores apresentam resultados significativos.

O primeiro, experiência do médico (m=3,941; dp=0,539), que surge como factor de

melhoria da qualidade de referenciação à consulta.

E um segundo, problemas de comunicação interinstitucional (m=1,471; dp=0,606), que

funciona como elemento de influência negativa neste processo e que resulta numa

referenciação menos adequada.

Também neste grupo, como no anterior, não se apresenta, qualquer dos outros factores,

como tendo relevância estatística.

(c). No último grupo definido relativamente a esta questão, o grupo de médicos com

respostas codificadas como 4 ou 5 (quadro 4 – características do médico – cod 4-5), no

qual os médicos entendem a ausência da necessidade de características específicas para

quadro 3


média 3,000 3,647 3,941 3,118 2,765 2,941 3,059 2,294 2,588 2,235 2,529 1,471 3,059 3,353 2,857

desvio pad. 0,000 0,478 0,539 0,322 0,807 0,639 0,639 0,570 0,691 0,546 0,606 0,606 0,725 0,478 0,201

t = 0,436

CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO - 1B - cod 3

32

lidar com a situação do doente com patologia psiquiátrica, encontramos diversos

factores com relevância ao nível deste processo de referenciação.

Assim, revelam-se 2 factores como influenciando positivamente a qualidade da

referenciação de doentes à consulta, idade do médico (m=4,000; dp=0,378) e

experiência do médico (m=4,286; dp=0,452), constituindo, neste caso, a idade num

elemento de facilitação, surgindo num contexto aliado ao ganho de experiência,

facilitador duma conduta mais assertiva.

Por outro lado, o factor problemas de comunicação (m=1,500; dp=0,732) aparece de

novo com significado relevante e como motivador da diminuição da qualidade deste

processo. Nesta questão importa ainda referir, apesar de sem valor estatístico

significativo, o problema das dificuldades no manuseamento do diagnóstico (m=2,286;

dp=0,589) como exercendo, de acordo com a experiência revelada pelos médicos de

família entrevistados, um papel de influência negativa neste comportamento.

Os restantes factores estudados não apresentaram valores com significado estatístico.

(d). Analisando este factor isoladamente resulta que, da experiência dos médicos de

família entrevistados, as características dos médicos também não influenciam de forma

negativa a atitude de referenciação, não revelando distanciamento entre as abordagens

da doença orgânica e da psiquiátrica com significado, contrariando a ideia de que o

doente psiquiátrico é apenas para ser tratado pelos psiquiatras, antes olhando o doente

numa perspectiva mais global. Em termos individuais, as características dos médicos

abordadas revelam-se tendencialmente positivas em termos de referenciação (m=3,125;

dp=0,748). Os vários outros grupos estabelecidos (quadro 5 – comparação de resultados

1) não apresentam variações significativas entre si, acontecendo a maior diferença

quando comparados Ge (m=3,3; dp=0,64) e Gne (m=3,067; dp=0,772).

quadro 4


média 4,000 4,000 4,286 3,357 2,857 3,143 2,857 2,286 2,857 2,500 2,857 1,500 2,786 3,286 3,041

desvio pad. 0,000 0,378 0,452 0,610 0,742 0,515 0,742 0,589 0,639 0,824 0,639 0,732 0,674 0,589 0,229

t = 0,284

CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO - 1C - cod 4-5

33

Assim, não parece existir a convicção da necessidade de características especiais por

parte do médico de família na abordagem desta problemática bem como da necessidade

da existência de um modelo particular de abordagem. Também as dificuldades pessoais

dos médicos em lidar com a problemática não têm expressão ao nível dos aspectos em

estudo, assim como a motivação do médico não exerce influência no que respeita à sua

atitude de referenciação.

quadro 5

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 2,377 3,125 3,873

GUSF 2,308 3,074 3,840

GCS 2,534 3,231 3,927

Ge 2,660 3,300 3,940

Gne 2,295 3,067 2,295

G1 2,286 3,118 3,950

G2 2,655 3,250 3,845

G3 2,261 3,000 3,739

GI 2,374 3,111 3,848

GII 2,236 3,111 3,986

GIII 2,443 3,136 3,830

Características do médico (1)

34

4.2. Idade do médico

O segundo grupo de questões pretendia avaliar, do ponto de vista pessoal, a influência

exercida pela idade (e as competências pessoais apreendidas em função desta) em

termos de facilitação ou introdução de dificuldades na abordagem do doente com

patologia psiquiátrica, nomeadamente em termos de capacidade adaptativa e de

resistência ao desgaste, a sua ligação a fenómenos de saturação, bem como de atitude

perante o serviço e a implicação destes factores no que se refere ao processo de

referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria. Conjunto de factores que,

aparentemente poderia levar a uma atitude diferente ao longo do tempo, tendendo-se a

associar a idade a um processo de diminuição da capacidade de resposta a algum tipo de

pressão de natureza pessoal e profissional.

A análise dos resultados sugere que a idade, associada ao acumular de experiência

pessoal por parte do médico, age como elemento facilitador da abordagem do doente,

tendo repercussão positiva em termos da assertividade do tema em discussão.

Relativamente à associação entre a idade e fenómenos de saturação que influenciem a

atitude de referenciação à consulta, os resultados indiciam a dissociação entre estes

factores, apesar da existência de diversos indivíduos referindo essa relação como

elemento de marcada influência negativa na atitude em debate. É, ainda, de referir que,

na maioria das opiniões, a saturação aparece fundamentalmente ligada a situações de

natureza organizacional do serviço, sem relação com a idade (e envelhecimento) do

médico. No que se refere à atitude perante o doente em termos de consulta e a sua

relação com a melhoria dos processos de referenciação à consulta, os resultados

apontam para um efeito discretamente positivo da idade do médico (m=3,675;

dp=0,648).

Para avaliação dos resultados desta questão foram elaborados 3 grupos, tentando

estabelecer uma relação entre a idade do médico e a sua evolução em termos de funções

e carreira (mesmo tendo em conta que, nem sempre, a idade tem correspondência

correcta).

(a). Neste grupo foram englobados os médicos com idade inferior a 45 anos. Da

avaliação dos resultados obtidos (quadro 6 – idade do médico ˂ 45 anos), resulta que se

35

pode destacar 1 factor com valor estatístico significativo, com influência ao nível do

processo de referenciação.

Deixando de lado o factor experiência do médico (m=4,176; dp=0,381), ligado à idade,

como aspecto negativo e com influência para o processo em estudo apontam as

dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,059; dp=0,235), as quais, fazem

alterar o padrão de qualidade implícito a este comportamento de referenciação dos

doentes.

Todos os outros factores em discussão se mostraram sem valor significativo.

(b). No segundo grupo foram englobados os médicos com idade igual ou superior a 45 a

nos e inferior a 55 anos (quadro 7 – idade do médico ≥ 45 anos e ˂ 55 anos). Neste

grupo surge um factor a reter como elementos de influência deste processo e com valor

estatístico, já que idade e experiência surgem aqui associadas.

Esse factor, problemas de comunicação (m=1,333; dp=0,471), é apontado como

elemento de influência negativa do processo de referenciação, não apresentando este

grupo, ao contrário do anterior, relevância no que se refere às dificuldades de

diagnóstico que, à semelhança dos outros factores estudados, não revela valor com

significado estatístico.

(c). Neste último grupo (quadro 8 – idade do médico ≥ 55 anos), integrando os médicos

com idade igual ou superior a 55 anos, mantem-se como factor com significado

estatísticos o referido para o grupo anterior, problemas de comunicação (m=1,273;

dp=0,445), embora aqui pareça importante a referência a outros que, independentemente

da ausência de significado estatístico, apontam no sentido da possibilidade de

quadro 6

q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 perfil ref.

média 3,118 3,647 4,176 3,118 2,647 2,941 2,706 2,059 2,647 2,059 2,176 1,765 2,647 3,235 2,782

desv. pad. 0,832 0,588 0,381 0,582 0,836 0,416 0,666 0,235 0,681 0,725 0,513 0,807 0,762 0,644 0,236

t = 0,426

IDADE DO MÉDICO - 2A - médicos de idade ˂ 45 anos

quadro 7


média 3,250 3,667 4,083 3,083 3,000 2,833 3,083 2,417 2,750 2,500 2,750 1,333 3,250 3,083 2,935

desv. pad. 0,595 0,850 0,759 0,493 0,707 0,553 0,640 0,759 0,829 0,764 0,829 0,471 0,595 0,276 0,297

t = 0,454

IDADE DO MÉDICO - 2B - médicos de idade ≥ 45 anos e ˂ 55 anos

36

influenciação do processo. São eles as dificuldades de diagnóstico (m=2,455;

dp=0,656), as dificuldades de manuseamento da terapêutica (m=2,455; dp=0,498) e a

dificuldade em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,455; dp=0,498), os três a

revelarem-se como elementos de aumento das limitações em termos do processo de

referenciação de doentes à consulta de psiquiatria, podendo relacionar-se com questões

decorrentes de dificuldades em termos de conciliação trabalho / actualização.

(d). De realçar que da divisão de grupos realizada para a avaliação da influência da

idade (quadro 9 – comparação de grupos 2) é ao nível de G1 (m=2,782; dp=0,236) que

sucedem as maiores reservas, com receio de uma influência negativa deste factor no

processo de referenciação, reservas essas perceptíveis se se atender à menor idade deste

grupo e, consequentemente à falta de experiência pessoal que possa solidificar a

opinião. Nos diferentes grupos estabelecidos para esta análise da questão isoladamente,

voltam a aparecer como mais afastados os valores obtidos pelos grupos Ge

(m=3,4;dp=0,917) e Gne (m=3,8; dp=0,476), tradutores do exercício da actividade

baseado num processo único, sem mecanismos indutores do exercício profissional

virado para áreas diferentes, relevantes para o médico em termos individuais e que, pela

sua continuidade, se revelam penalizantes com o evoluir da idade.

quadro 8


média 3,000 3,727 4,091 3,273 3,091 3,273 3,273 2,455 2,455 2,455 2,818 1,273 3,182 3,545 2,994

desv. pad. 0,739 0,445 0,514 0,445 0,668 0,617 0,617 0,656 0,498 0,498 0,575 0,445 0,575 0,498 0,196

t = 0,273

IDADE DO MÉDICO - 2C - médicos de idade ≥ 55 anos

quadro 9

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 3,027 3,675 4,323

GUSF 2,947 3,667 4,387

GCS 3,231 3,692 3,692

Ge 2,483 3,400 3,862

Gne 3,324 3,800 4,717

G1 3,059 3,647 4,235

G2 2,817 3,667 4,517

G3 3,282 3,727 4,173

GI 3,000 3,667 4,333

GII 3,059 3,556 4,052

GIII 3,041 3,727 4,414

Idade do médico (2)

37

4.3.Experiência do médico

Este terceiro conjunto de questões colocado, incidiu sobre a experiência profissional do

médico e as suas implicações nos níveis de referenciação dos doentes à consulta de

psiquiatria. Procurou saber-se se, ao ganho em termos de abordagem global do doente

(discriminação e resolução de problemas), a abordagem específica da problemática da

esfera psiquiátrica sofreu alterações; se ao acumular de experiência corresponde uma

maior segurança face às situações de natureza psiquiátrica; mas, também, se o

conhecimento prolongado dos doentes pode, de algum modo, desvirtuar o problema

destes, originando abordagens menos atentas ou centradas em aspectos conhecidos e

descurando outras vertentes; e se o aumento da experiência é acompanhado de uma

melhoria da relação médico-doente; relacionando esses factores com a influência

exercida por estes na referenciação à consulta e no seguimento.

Empiricamente esta associação exerceria uma influência positiva em termos de atitude

de referenciação, já que o acumular de experiência se traduziria numa postura mais

segura por parte do médico. Segurança que leva os médicos entrevistados a colocar de

lado, na sua maioria, eventuais fenómenos de desvirtuação da situação clínica do doente

pelo seu conhecimento prolongado.

Os resultados globais obtidos para este parâmetro revelam a existência de uma

influência estatisticamente significativa da experiência do médico sobre o perfil de

referenciação (m=4,125; dp=0,556), revelando-se esta influência positiva, possibilitando

uma melhoria em termos de assertividade do comportamento referenciador.

Relativamente à divisão realizada para esta questão, ela obedeceu a critérios

semelhantes aos da anterior, tentando estabelecer a correspondência entre essa evolução

e a evolução em termos de carreira e funções assistenciais.

(a). No primeiro grupo (quadro 10 – experiência clínica ˂ 10 anos), integraram-se os

médicos com experiência clínica inferior a 10 anos. Dos resultados obtidos destacam-se

os relativos aos factores experiência do médico (m=4,111; dp=0,314), que surge como

elemento de influência positiva apesar da experiência reduzida dos entrevistados e

apontando para uma atitude projectiva e dificuldades de diagnóstico (m=2,111;

dp=0,314) que surge como elemento limitador da qualidade do processo de

38

referenciação e que resulta, também, da necessidade de aquisição dessa mesma

experiência. Não havendo resultados de valor significativo relativamente a qualquer dos

outros pontos.

(b). No segundo grupo (quadro 11 – experiência do médico ≥ 10 anos e ˂ 20 anos),

englobaram-se os médicos com experiência clínica igual ou superior a 10 anos e menor

que 20 anos. Neste grupo há a destacar vários factores que apresentam influência

significativa neste processo e que são, experiência do médico (m=4,111; dp=0,567),

dificuldades de diagnóstico (m=2,000; dp=0,000), dificuldades de gestão do sofrimento

psiquiátrico (m=1,778; dp=0,416) e problemas de comunicação (m=1,667; dp=0,667).

Os três últimos implicando negativamente o processo em estudo, relacionando-se os

primeiros com questões de dificuldades de actualização que podem resultar da própria

actividade e com questões de natureza organizacional.

(c). No último grupo (quadro 12 – experiência do médico ≥ 20 anos), foram integrados

os médicos com experiência igual ou superior a 20 anos. Dos resultados obtidos resulta

a existência de dois factores, recorrente, em termos de influência do processo de

referenciação, a experiência do médico (m=4,136; dp=0,625) e os problemas de

comunicação (m=1,318; dp=0,446). A primeira denotando uma atitude reflexiva sobre a

actividade e o segundo a ocorrência de falhas de natureza comunicacional que limitam

de forma persistente a actividade.

quadro 10


média 3,111 3,667 4,111 3,111 2,333 2,889 2,778 2,111 2,778 2,333 2,222 1,778 2,556 3,333 2,794

desv. pad. 0,737 0,667 0,314 0,567 0,816 0,314 0,629 0,314 0,629 0,816 0,416 0,916 0,685 0,471 0,206

t = 0,286

EXPERIÊNCIA DO MÉDICO - 3A - médicos com experiência ˂ 10 anos

quadro 11


média 3,111 3,556 4,111 3,111 3,000 2,889 2,778 2,000 2,444 1,778 2,111 1,667 2,889 3,222 2,762

desv. pad. 0,875 0,497 0,567 0,567 0,667 0,567 0,786 0,000 0,685 0,416 0,567 0,667 0,875 0,786 0,250

t = 0,380

EXPERIÊNCIA DO MÉDICO - 3B - médicos com experiência ≥ 10 anos e ˂ 20 anos

quadro 12


média 3,136 3,727 4,136 3,182 3,045 3,091 3,136 2,455 2,636 2,500 2,818 1,318 3,182 3,273 2,974

desv. pad. 0,694 0,686 0,625 0,490 0,706 0,596 0,625 0,722 0,710 0,657 0,716 0,466 0,575 0,445 0,255

t = 0,382

EXPERIÊNCIA DO MÉDICO - 3C - médicos com experiência ≥ 20 anos

39

(d). Analisando a questão (quadro 13 – comparação de grupos 3) utilizando os mesmos

grupos já referidos anteriormente, novamente se verifica que, em termos de resultados, é

ao nível de Ge (m=3,9; dp=0,7) e Gne (m=4,233; dp=0,496) que são registadas as

maiores diferenças e que poderão sugerir que, de novo, a diminuição de aspectos

alternativos em termos de exercício profissional possa levar a uma maior dificuldade de

expressão dessa experiência. Curioso é ainda de referir que, dentre os grupos etários

formados, é aquele composto por médicos de família mais jovens (G1) aquele que

associa a experiência a factor de influência positiva no processo de referenciação, numa

atitude projectiva não confirmada pelos outros grupos (ainda assim com valores muito

próximos).

quadro 13

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 3,569 4,125 4,681

GUSF 3,483 4,111 4,740

GCS 3,793 4,154 4,515

Ge 3,200 3,900 4,600

Gne 3,738 4,233 4,729

G1 3,795 4,176 4,558

G2 3,324 4,083 4,843

G3 3,577 4,091 4,850

GI 3,797 4,111 4,425

GII 3,545 4,111 4,678

GIII 3,511 4,136 4,761

Experiência do médico (3)

40

4.4.Instituição

As recentes alterações introduzidas ao nível dos cuidados de saúde primários com a

criação de unidades dotadas de filosofia diferente, na tentativa de agilizar e optimizar os

cuidados prestados à população, poderão estar na origem de algumas alterações

comportamentais dos médicos face à problemática em estudo obedecendo a programas e

políticas de funcionamento diversas das anteriormente desenvolvidas, com reflexo em

termos da atitude de referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria. Partindo do

pressuposto, aliás, várias vezes referido pelos médicos de família entrevistados, de que

o modelo organizacional se assume como elemento fundamental no desempenho

profissional, o confronto entre estas realidades distintas poder-se-ia revelar como factor

de influência neste processo. Realidades que introduzem diferentes formas de

articulação com o doente e que pelo seu carácter filosófico podem introduzir um aspecto

novo no funcionamento das estruturas de cuidados de saúde primários como seja o da

competição, não o do fazer mais mas o do fazer melhor. Contudo, este último ponto foi,

durante as entrevistas realizadas (quase na sua totalidade) rejeitado, não fazendo ainda

parte do universo da actuação dos cuidados de saúde primários. Assume-se a

necessidade de fazer melhor em termos individuais mas não em termos comparativos.

Relativamente a esta questão, os resultados não revelam valor estatisticamente

significativo (m=3,150; dp=0,527), indiciador de que, apesar das diferenças em termos

de regras e de funcionamento, a instituição não é, por si só, limitadora de uma correcta

atitude de referenciação dos doentes à consulta, não havendo diferenças significativas

no padrão de resposta dos médicos de ambas, USF e CS.

Na avaliação desta questão foram constituídos 2 grupos, de acordo com o tipo de

instituição em que os médicos de família desenvolvem a actividade.

(a). No primeiro grupo (quadro 14 – médicos usf) foram integrados os médicos que

desenvolvem actividade em unidades de saúde familiar. Dos resultados obtidos ressalta

a existência de dois factores com significado estatístico, a experiência do médico

(m=4,111; dp=0,629) e os problemas de comunicação (m=1,407; dp=0,681), capazes de

influenciar em sentido inverso a referenciação e doentes à consulta, positivamente o

41

primeiro e negativamente o segundo, não apresentando os outros factores valores com


(b). No segundo grupo (quadro 15 – médicos cs) foram colocados os médicos que

exercem actividade nos centros de saúde. Aqui, para além dos dois factores referidos

para o grupo usf e que neste caso apresentam os valores de, para experiência do médico

(m=4,154; dp=0,361) e problemas de comunicação (m=1,692; dp=0,606), surge como

elemento de influência positiva com significado estatístico a idade do médico

(m=3,692; dp=0,462). Os outros factores avaliados não revelaram, neste caso,


(c). Em termos de análise da questão relativamente aos outros grupos criados, regista-se

concordância entre eles (quadro 16 – comparação de grupos 4).

quadro 14


média 3,074 3,667 4,111 3,259 3,259 3,037 3,185 2,259 2,630 2,296 2,556 1,407 3,000 3,370 2,937

desv. pad. 0,766 0,720 0,629 0,583 0,583 0,576 0,669 0,644 0,777 0,761 0,786 0,681 0,720 0,554 0,267

t = 0,261

INSTITUIÇÃO - 4A - médicos exercendo actividade em unidades de saúde familiar

quadro 15


média 3,231 3,692 4,154 2,923 2,077 2,923 2,538 2,308 2,615 2,308 2,462 1,692 2,923 3,077 2,780

desv. pad. 0,697 0,462 0,361 0,266 0,474 0,474 0,499 0,462 0,487 0,606 0,499 0,606 0,730 0,474 0,218

t = 0,414

INSITUIÇÃO - 4B - médicos exercendo funções em centros de saúde

quadro 16

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 3,677 3,150 3,150

GUSF 3,843 3,259 3,259

GCS 3,190 2,923 2,923

Ge 3,600 3,200 3,200

Gne 3,749 3,167 3,167

G1 3,700 3,118 3,118

G2 3,576 3,083 3,083

G3 3,718 3,273 3,273

GI 3,678 3,111 3,111

GII 3,678 3,111 3,111

GIII 3,671 3,182 3,182

Instituição (4)

42

4.5.Recursos

O tema dos recursos em saúde é recorrente com a audição persistente da sua escassez e

desadequação como estando na origem da situação de ruptura vivida, de forma,

também, recorrente. As alterações da dinâmica das instituições possibilitariam, ao

contrário do observado anteriormente, o dimensionamento das novas estruturas para um

funcionamento ajustado à população que servem, facilitando assim a organização dos

serviços, podendo ter influência positiva ao nível da atitude de referenciação dos

doentes à consulta de psiquiatria.

Um dos aspectos mais frequentemente associados a esta escassez de recursos é o da

existência de inúmeros doentes sem médico de família. Doentes que têm acesso aos

cuidados de saúde por duas vias fundamentais: consultas de recurso ou serviço de

urgência hospitalar. Nas diversas entrevistas realizadas ressaltou a facto da (o conceito

de USF a isso obriga) inexistência de doentes sem médico de família nas unidades de

saúde familiar o que, aparentemente poderá significar uma melhor atribuição /

distribuição dos recursos.

Os valores globais deste ponto (m=2,875; dp=0,781) não se apresentam diferentes dos

valores médios globais não revelando valor estatístico significativo), indiciando que,

também aqui, não se encontra um foco problemático. Contudo, como será abordado

mais adiante, há que atender à grande percentagem de médicos de família dos centros de

saúde que apontam como potencial indutor de disfunção este problema dos recursos (11

em 13), ao contrário dos médicos das unidades de saúde familiar (2 em 27). Situação

que pode apontar para uma organização mais equilibrada e melhor estruturada por parte

das unidades de saúde familiar (com resposta e dotação adequadas à sua criação).

Na avaliação dos resultados do problema dos recursos existentes, seguiu-se o processo

de divisão em três grupos, de acordo com as respostas a esta questão por parte dos

médicos de família.

(a). No primeiro grupo (quadro 17 – recursos – cod 1-2) foram englobados os médicos

cujas respostas foram codificadas com 1 ou 2, traduzindo uma influência negativa dos

recursos disponíveis. De facto, os resultados obtidos apontam para este factor, recursos

43

disponíveis (m=1,923; dp=0,266) como o único elemento de influência negativa, com

valor estatístico significativo, destacando-se, no lado oposto e como elementos de

influência positiva os factores idade do médico (m=3,769; dp=0,576) e experiência do

médico (m=4,154; dp=0,361). De referir que neste grupo estão englobados, na sua

maioria, os médicos prestadores de serviço nos centros de saúde, podendo traduzir uma

diferença em termos de estruturação dos serviços, comparativamente às unidades de

saúde familiar que, à primeira vista, parecem dotadas de um nível de organização

diferente no que respeita a este parâmetro.

(b). No segundo grupo (quadro 18 – recursos – cod 3) foram integrados os médicos com

respostas codificadas como 3, a esta questão, indiciando a não interferência dos recursos

disponíveis neste processo. Dos resultados destacam-se os factores experiência do

médico (m=4,111; dp=0,657) e problemas de comunicação (m=1,444; dp=0,685),

novamente como elementos, de valor estatístico significativo, influenciadores deste

processo. Aqui merece atenção o facto de, na opinião destes médicos de família, poder

haver intervenção de factores como as dificuldades de comunicação.

(c). No terceiro grupo desta questão (quadro 19 – recursos cod 4-5) integraram-se os

médicos com respostas codificadas como 4 ou 5. Da análise dos resultados obtidos,

como factores de relevância estatística com influência positiva no processo de

referenciação, a experiência do médico (m=4,111; dp=0,567) e a própria adequação dos

recursos (m=4,000; dp=0,000) e como factores de relevância estatística para o grupo,

com influência negativa, a dificuldade em lidar com o carácter crónico da doença

psiquiátrica (m=2,556; dp=1,066) e os problemas de comunicação interinstitucional

(m=1,222; dp=0,416), introduzindo um elemento novo e que interfere em termos de

quadro 17


média 3,231 3,769 4,154 3,077 1,923 2,846 2,615 2,308 2,615 2,308 2,462 1,769 2,923 3,154 2,797

desvio pad. 0,697 0,576 0,361 0,474 0,266 0,361 0,487 0,462 0,487 0,606 0,499 0,697 0,730 0,533 0,234

t = 0,487

RECURSOS - 5A - cod 1-2

quadro 18


média 3,111 3,667 4,111 3,000 3,000 3,056 3,111 2,111 2,667 2,278 2,556 1,444 3,111 3,333 2,897

desvio pad. 0,737 0,471 0,657 0,471 0,000 0,621 0,737 0,458 0,745 0,650 0,598 0,685 0,737 0,471 0,153

t = 0,375

RECURSOS - 5B - cod 3

44

dinâmica do serviço, com a necessidade de seguimento e aferição das situações de um

modo diverso ao de outros quadros patológicos.

(d). Resulta daqui que, analisando a questão em termos dos grupos referidos no início

desta discussão (quadro 20 – comparação de grupos 4), existe uma diferença marcada

entre os resultados obtidos ao nível do GUSF (m=3,259; dp=0,583) e do GCS

(m=2,077; dp=0,474), tradutora, possivelmente, de diferenças importantes ao nível das

organizações. De referir ainda a este nível que são os médicos mais jovens (G1) e os

menos experientes (GI) aqueles que se apresentam como mais reivindicativos face à

escassez de recursos. Recursos, esses que não se reduzem a aspectos decorrentes da

falta de pessoal médico mas de diversos componentes que poderiam potenciar o

desempenho das instituições. Regista-se ainda a diferença entre o resultado associado a

Ge (m=3,1; dp=0,539) e Gne (m=2,833; dp=0,860) indicando uma atitude de resignação

à situação vivida pelo primeiro.

quadro 19


média 3,000 3,556 4,111 3,556 4,000 3,111 3,222 2,556 2,556 2,333 2,556 1,222 2,778 3,333 2,992

desvio pad. 0,816 0,956 0,567 0,497 0,000 0,567 0,629 0,831 0,831 0,943 1,066 0,416 0,629 0,667 0,398

t = 0,211

RECURSOS - 5C - cod 4-5

quadro 20

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 3,656 2,875 2,875

GUSF 3,843 3,259 3,259

GCS 2,551 2,077 2,077

Ge 3,639 3,100 3,100

Gne 3,693 2,833 2,833

G1 3,483 2,647 2,647

G2 3,707 3,000 3,000

G3 3,759 3,091 3,091

GI 3,150 2,333 2,333

GII 3,667 3,000 3,000

GIII 3,751 3,045 3,045

Recursos (5)

45

4.6.Regime de trabalho

Frequentemente é estabelecida uma associação entre o desempenho profissional dos

médicos nos cuidados de saúde primários institucionais com a existência de aspectos

externos ao serviço, nomeadamente com o exercício de actividade privada, a qual

levaria a situações de incumprimento. Quadro este que continua a dividir opiniões

mesmo entre os próprios médicos. Neste contexto, a existência de actividade privada

por parte dos médicos funcionaria como elemento de desvirtuação da atitude de

referenciação à consulta, podendo funcionar quer por excesso quer por defeito. Outro

dos pontos referidos prende-se com a percepção do tempo disponível para o doente,

situação que divide os médicos entrevistados embora prevalecendo a ideia de que o

tempo disponível não é satisfatório.

Ao nível deste parâmetro também os resultados não revelaram significância estatística

(m=3,000; dp=0,548), não encontrando os médicos de família entrevistados aspectos

significativos relacionados com o seu regime de trabalho que justificassem qualquer

influência no seu perfil de referenciação.

Para avaliação desta questão procedeu-se à divisão dos médicos de família em dois

grupos, o primeiro integrando os médicos em regime de dedicação exclusiva e o

segundo englobando os médicos em regime normal, sem exclusividade, embora seja de

referir que, ao nível das unidades de saúde familiar se verifica um horário de trabalho

diferente (40 horas semanais) do considerado normalmente e que é de 35 horas

semanais.

(a). Relativamente aos médicos em regime de dedicação exclusiva (quadro 21 – regime

de trabalho em exclusividade), os resultados apontam para a existência de três factores

com valor estatístico significativo. O primeiro, experiência do médico (m=3,900;

dp=0,700), assumindo uma influência positiva neste processo, facilitando o aumento da

sua qualidade. Os outros dois, dificuldade em lidar com o sofrimento psiquiátrico

(m=1,900; dp=0,539) e problemas de comunicação interinstitucional (m=1,400;

dp=0,490), reflectindo dificuldades que implicam na diminuição da qualidade de

referenciação à consulta. Reflectem-se aqui, nomeadamente ao nível da gestão do

sofrimento psiquiátrico, aspectos ligados ao desenvolvimento da actividade que, pelo

46

seu regime de actividade, limitam a criação de estratégias profissionais alternativas

tendentes a esbater o problema.

(b). No que respeita ao grupo de médicos que exercem a sua actividade em regime

normal (quadro 22 – regime trabalho sem exclusividade), encontramos três factores que

influenciam o processo de referenciação de doentes à consulta. Dois deles influenciando

de forma positiva, possibilitando a melhoria da qualidade, idade do médico (m=3,800;

dp=0,476) e experiência do médico (m=4,233; dp=0,496) e um terceiro, problemas de

comunicação interinstitucional (m=1,567; dp=0,716) que, também neste grupo, se

mostra como elemento, com valor estatístico significativo, de influência negativa,

impondo uma diminuição da qualidade deste processo em estudo.

(c). Em termos de análise deste factor relativamente aos grupos definidos inicialmente

(quadro 23 – comparação de grupos 6), para além da já referida diferença entre os

médicos Ge e Gne, verifica-se que são os médicos dos grupos G3 e GIII (os mais idosos

e os mais experientes), aqueles que relacionam o regime de trabalho com uma maior

influência em termos de referenciação à consulta.

quadro 21


média 3,300 3,400 3,900 3,200 3,100 3,200 3,000 2,200 2,400 1,900 2,400 1,400 2,900 3,200 2,821

desv. pad. 0,640 0,917 0,700 0,400 0,539 0,748 0,632 0,600 0,663 0,539 0,663 0,490 0,700 0,600 0,268

t = 0,371

REGIME DE TRABALHO - 6A - médicos em regime de dedicação exclusiva

quadro 22


média 3,067 3,800 4,233 3,167 2,833 2,900 2,933 2,367 2,733 2,467 2,600 1,567 2,967 3,300 2,924

desv. pad. 0,772 0,476 0,496 0,582 0,860 0,473 0,680 0,657 0,727 0,670 0,712 0,716 0,706 0,526 0,265

t = 0,300

REGIME DE TRABALHO - 6B - médicos em regime de não exclusividade

quadro 23

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 2,452 3,000 3,548

GUSF 2,461 3,037 3,613

GCS 2,449 2,923 3,397

Ge 2,452 3,200 3,948

Gne 2,427 2,900 3,496

G1 2,525 2,941 3,357

G2 2,281 2,833 3,386

G3 2,656 3,273 3,889

GI 2,575 2,889 3,203

GII 2,322 2,889 3,455

GIII 2,495 3,091 3,687

Regime de trabalho (6)

47

4.7. Tipo de consulta

A actividade assistencial desenvolve-se em múltiplos contextos, existindo, ao nível da

consulta, diversos tipos de assistência que implicam diferentes atitudes quer pelas

necessidades específicas da situação quer pela presença ou ausência de aspectos ligados

à continuação de cuidados, podendo levar a, da parte do médico, posturas diversas,

passíveis de se reflectirem na referenciação de doentes à consulta de psiquiatria. Neste

contexto, a prevalência de consultas fora do agendamento habitual e programado

poderia ser elemento indutor de desvirtuamento desse comportamento, assim como a

existência efectiva de uma atitude diferente neste contexto. Atitude que poderia levar a

alteração no processo em estudo, por excesso ou por defeito. Importante é, também, a

pressão do trabalho não programado que pela sua premência pode implicar na

desorganização do trabalho agendado com reflexos em termos de qualidade.

Não apresentando resultados de valor estatístico significativo (m=2,975; dp=0,689) e,

consequentemente não sugerindo, em termos globais, interferência deste aspecto na

referenciação de doentes à consulta, há a notar que a desestruturação do trabalho

agendado é superior nos médicos de família dos centros de saúde, comparativamente

aos das unidades de saúde familiar, direccionando a atenção, novamente, para aspectos

de natureza funcional e organizacional.

No estudo deste parâmetro, dividiram-se os médicos de acordo com as respostas obtidas

no decurso da entrevista (conforme já efectuado anteriormente para outros parâmetros),

que reflectem a experiência pessoal em termos de desestruturação do trabalho imposta

pela necessidade de realização de tarefas não agendadas.

(a). O primeiro grupo (quadro 24 – tipo de consulta – cod 1-2) englobou os médicos de

família cujas respostas foram codificadas como 1 ou 2. Dos resultados obtidos e para

além da influência expressa do tipo de consulta, traduzindo situações em que o trabalho

estruturado sofre desorganização marcada decorrente de situações não agendadas e que

se reflecte em termos de postura e atitude do médico, levando à diminuição da

qualidade do processo referenciação dos doentes à consulta; apresentam-se como

factores de influência positiva a idade do médico (m=3,800; dp=0,400) e a experiência

do médico (m=4,100; dp=0,300) que se mantêm como elementos de protecção e

48

melhoria deste processo, não apresentando os outros factores valor com relevância

estatística.

(b). O segundo grupo englobou os médicos com respostas codificadas como 3 neste

parâmetro (quadro 25 – tipo de consulta – cod 3). Dos resultados obtidos apenas dois

assumem relevância estatística, ambos recorrentes e por razões sobreponíveis, a

experiência do médico (m=4,143; dp=0,559) e os problemas de comunicação

interinstitucional (m=1,476; dp=0,663), sem que outros factores assumam importância

significativa.

(c). No último grupo constituído no estudo deste parâmetro, integraram-se os médicos

cujas respostas foram codificadas como 4 ou 5, traduzindo a preponderância do trabalho

organizado, sem factores de perturbação ao desempenho (quadro 26 – tipo de consulta –

4-5). Os resultados apontam, neste grupo, para a existência de diversos factores com

influência (significado estatístico) sobre a referenciação de doentes à consulta. Dos

factores referidos, a experiência do médico (m=4,111; dp=0,737) e o tipo de consulta

(m=4,000; dp=0,000), são apontados como parâmetros de influência positiva,

traduzindo a vantagem, experienciada pelos médicos de família, da realização do

trabalho de forma estruturada e organizada. Nos factores com influência negativa

referem-se a dificuldade de gestão do sofrimento psiquiátrico (m=2,222; dp=0,629) e os

problemas de comunicação interinstitucional (m=1,222; dp=0,416), não assumindo os

outros factores resultados com valor estatístico significativo, o que poderá indiciar que a

estruturação do trabalho facilita a abordagem mais tranquila e adequada das diversas

situações colocadas pelos doentes.

quadro 24


média 3,300 3,800 4,100 3,100 2,500 2,900 2,000 2,100 2,700 2,400 2,300 1,800 2,900 3,100 2,786

desvio pad. 0,781 0,400 0,300 0,300 0,806 0,300 0,000 0,300 0,640 0,800 0,640 0,748 0,831 0,539 0,230

t = 0,417

TIPO DE CONSULTA - 7A - cod 1-2

quadro 25


média 3,048 3,714 4,143 3,143 2,857 3,000 3,000 2,238 2,524 2,286 2,571 1,476 2,952 3,238 2,871

desvio pad. 0,722 0,765 0,559 0,559 0,774 0,617 0,000 0,526 0,732 0,700 0,660 0,663 0,722 0,526 0,243

t = 0,440

TIPO DE CONSULTA - 7B - cod 3

49

(d). No quadro 27 (comparação de resultados 7), resultante da avaliação isolada desta

questão importa referir as diferenças obtidas pelos grupos GUSF (m=3,185; dp=0,669) e

GCS (m=2,538; dp=0,499), traduzindo as diferenças em termos de funcionamento de

ambas as instituições. No que respeita à avaliação por grupo etário e experiência clínica

são, novamente, os grupos G3 e GIII aqueles que revelam um valor de influência mais

positivo, podendo corresponder à mudança gradual das competências e características

do trabalho desenvolvido.

quadro 26


média 3,111 3,444 4,111 3,222 3,333 3,111 4,000 2,556 2,778 2,222 2,667 1,222 3,111 3,556 3,032

desvio pad. 0,737 0,497 0,737 0,629 0,471 0,567 0,000 0,831 0,629 0,629 0,816 0,416 0,567 0,497 0,278

t = 0,133

TIPO DE CONSULTA - 7B - cod 4-5

quadro 27

Tipo de consulta (7)

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 1,598 2,975 3,664

GUSF 2,516 3,185 3,854

GCS 2,040 2,538 3,037

Ge 2,368 3,000 3,632

Gne 2,253 2,933 3,613

G1 2,040 2,706 3,371

G2 2,443 3,083 3,723

G3 2,656 3,273 3,889

GI 2,149 2,778 3,406

GII 1,992 2,778 3,563

GIII 2,511 3,136 3,761

50

4.8. Dificuldades de manuseamento do diagnóstico

O diagnóstico surge associado a questões de natureza científica. No entanto, a sua

expressão é, frequentemente, dificultada por questões de linguagem que interferem na

comunicação, originando resultados e abordagens divergentes. Também a este nível é

importante reter que a experiência se revela fundamental na depuração de sintomas

acessórios, por vezes lidos como fundamentais, levando a desajustes que aumentam a

insegurança e, consequentemente, se repercutem na atitude de referenciação de doentes

à consulta de psiquiatria. Também foi abordado o conceito cada vez mais abrangente de

doença psiquiátrica que muitas vezes tende a ver nela englobados processos de vivência

das situações normais e adequados. A comorbilidade, seja psiquiátrica seja orgânica

introduz mecanismos de insegurança que podem dificultar a relação médico-doente e o

desempenho daquele; assim como um eventual receio de erro. Situações que poderão

estar na origem de desvios da atitude de referenciação como mecanismo de protecção.

Embora não apresentando valor estatístico significativo em termos globais (m=2,275;

dp=0,591), não pode ser descurado o facto de um número significativo de médicos (32

em 40) referir esta dificuldade como elemento de influência negativa no processo de

referenciação, podendo estar na origem de algum tipo de distorção. Obriga então a

deslocar a atenção para estes aspectos de natureza formativa cuja persistência poderá

originar o acentuar do défice em termos de qualidade da referenciação, podendo levar

ao agravar das dificuldades de resposta da instituição hospitalar, até porque a aceitação

duma limitação pode levar a um comportamento de desistência, surgindo a resposta pelo

meio mais fácil, a referenciação.

Na discussão deste grupo houve, novamente, a divisão dos médicos em função da

codificação das respostas, tentando avaliar a sua associação com outros parâmetros de

influência.

(a). No primeiro grupo (quadro 28 – dificuldades de manuseamento do diagnóstico –

cod 1-2) foram integrados os médicos com respostas codificadas como 1 ou 2 e que

traduzem dificuldades importantes ao nível do manuseamento do diagnóstico, com

implicações ao nível do processo de referenciação. Dos resultados obtidos resulta que,

para além da própria dificuldade de manuseamento do diagnóstico psiquiátrico, também

51

a experiência do médico (m=4,094; dp=0,579), novamente como elemento de influência

positiva e os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,707), como

factor de influência negativa, se revelam com relevância estatística.

(b). No segundo grupo (quadro 29 – dificuldades de manuseamento do diagnóstico –

cod 3), integraram-se os médicos com respostas codificadas com 3, tradutoras da

ausência de dificuldades significativas a este nível de diagnóstico. Os resultados

apontam como parâmetros de relevância estatística a experiência do médico (m=4,000;

dp=0,000) e os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,400; dp= 0,490)

com as implicações observadas anteriormente, sem relevo dos outros factores

estudados.

(c). O terceiro grupo (quadro 30 – dificuldades de manuseamento do diagnóstico – cod

4-5) constituído pelos médicos com respostas codificadas como 4 ou 5 nesta questão,

que implica a ausência de dificuldades a nível de diagnóstico, com consideração pessoal

de capacidade adequada a este nível e que se reflectiria positivamente em termos de

referenciação dos doentes à consulta. De facto, para além desse factor, dificuldades de

manuseamento do diagnóstico psiquiátrico que se revelou um elemento com valor

estatístico significativo, indutor de melhoria da qualidade do processo de referenciação,

no mesmo sentido da experiência do médico (m=4,667; dp=0,471). Com efeito

contrário surge, de novo, os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,667;

dp=0,471).

quadro 28


média 3,094 3,656 4,094 3,094 2,875 3,063 2,906 2,000 2,500 2,219 2,406 1,500 2,938 3,313 2,833

desvio pad. 0,765 0,690 0,579 0,522 0,740 0,496 0,678 0,000 0,661 0,739 0,655 0,707 0,788 0,583 0,220

t = 0,418

DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO - 8A - cod 1-2

quadro 29


média 3,400 3,800 4,000 3,200 2,400 2,800 3,000 3,000 2,800 2,600 2,800 1,400 3,200 3,200 2,971

desvio pad. 0,490 0,400 0,000 0,400 0,800 0,748 0,632 0,000 0,400 0,490 0,748 0,490 0,400 0,400 0,312

t = 0,375

DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO - 8B - cod 3

52

Neste grupo merece referência, apesar da ausência de valor de significado estatístico, o

factor dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,667; dp=0,471) que, na

experiência percebida dos médicos de família entrevistados, se parece apresentar como

elemento importante neste processo de referenciação dos doentes à consulta de

psiquiatria.

(d). Do quadro 31 (comparação de grupos 8) e da sua análise resulta que as dificuldades

ao nível dos aspectos diagnósticos são sensivelmente semelhantes em todos eles, mais

acentuadas contudo nos grupos mais jovens e menos experientes.

quadro 30


média 3,000 3,667 4,667 3,667 3,667 2,667 3,667 4,000 3,667 2,667 3,333 1,667 3,000 3,000 3,310

desvio pad. 0,816 0,471 0,471 0,471 0,471 0,471 0,471 0,000 0,471 0,471 0,471 0,471 0,000 0,000 0,147

t = 0,222

DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO - 8C - cod 4-5

quadro 31

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 1,684 2,275 2,866

GUSF 1,616 2,259 2,903

GCS 1,846 2,308 2,769

Ge 1,600 2,200 2,800

Gne 1,709 2,367 3,024

G1 1,824 2,059 2,294

G2 1,657 2,417 3,176

G3 1,799 2,455 3,110

GI 1,797 2,111 2,425

GII 2,000 2,000 2,000

GIII 1,733 2,455 3,176

Dif. de manuseamento do diagnóstico (8)

53

4.9.Dificuldades de manuseamento da terapêutica

A terapêutica psiquiátrica originou, desde sempre, alguma resistência que se pode

considerar generalizada, fruto das características dos fármacos utilizados,

nomeadamente ao seu potencial aditivo, assim como dos efeitos daqueles em termos de

expressão de capacidades por parte dos doentes. Deste conceito resultariam situações de

insegurança que originariam, por vezes, algum tipo de desadequação ao nível da

prescrição com implicação ao nível dos resultados terapêuticos e, consequentemente, na

referenciação à consulta de psiquiatria. Outro dos aspectos ligados à terapêutica

psiquiátrica prende-se com o carácter menos mensurável e portanto mais subjectivo da

sua eficácia, podendo implicar uma necessidade de aferição mais frequente; que

associado ao anteriormente referido e, novamente, aos aspectos ligados ao erro podem

contribuir para o recurso menos adequado à referenciação à consulta hospitalar.

Os resultados obtidos a este nível (m=2,625; dp=0,696), ainda que carecendo de

significado estatístico, apresentam-se na linha dos do problema anterior, com um

número significativo de médicos (50%) a revelarem dificuldades neste campo. E não

havendo segurança terapêutica não pode haver autonomia, reflectindo-se forçosamente

no processo de referenciação, prejudicando o desenvolvimento da assistência ao doente.

Também neste grupo, a discussão de resultados tem por base a divisão dos médicos de

família de acordo com a codificação das respostas fornecidas durante a entrevista,

reveladoras das dificuldades existentes, na perspectiva do próprio, no manuseamento

das terapêuticas da doença psiquiátrica e que exercem influência na de cisão de envio à

consulta de psiquiatria.

(a). O primeiro grupo (quadro 32 – dificuldades de manuseamento da terapêutica – cod

1-2) integrou os médicos de família com respostas codificadas como 1 ou 2. Os

resultados obtidos apontam para a existência de vários factores de influência neste

processo com significado estatístico.

quadro 32


média 2,850 3,550 3,900 3,100 3,050 3,050 2,950 2,050 2,000 2,250 2,350 1,250 3,000 3,200 2,754

desvio pad. 0,726 0,740 0,539 0,436 0,740 0,589 0,589 0,218 0,000 0,829 0,654 0,433 0,775 0,600 0,218

t = 0,275

DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA - 9A - cod 1-2

54

Desde logo o factor em estudo, dificuldades de manuseamento da terapêutica

psiquiátrica que influencia negativamente o processo de referenciação em estudo,

limitando uma completa abordagem das situações pelo médico de família e introduzindo

um elemento de desvirtuação nesse processo. Mas, também de forma negativa, se revela

a interferência de outros dois factores com relevância estatística, a dificuldade de

manuseamento do diagnóstico psiquiátrico (m=2,050; dp=0,218) que está na origem

das dificuldades da questão em estudo, não sendo possível a correcta administração da

terapêutica sem um diagnóstico prévio; e os problemas de comunicação

interinstitucional (m=1,250; dp=0,433) que se revelam recorrentes na sua influência ao

nível do processo de referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria. De forma

positiva, melhorando a qualidade do processo, encontramos a experiência do médico

(m=3,900; dp=0,539) que atravessa todos os grupos estudados.

(b). No segundo grupo (quadro 33 – dificuldades de manuseamento da terapêutica

psiquiátrica – cod 3) foram enquadrados os médicos de família com respostas

codificadas como 3 e que implicam a ausência de dificuldades significativas a nível do

manuseamento da terapêutica psiquiátrica.

A este nível apenas dois factores se apresentam com relevância estatística, a experiência

do médico (m=4,333; dp=0,471) e os problemas de comunicação interinstitucional

(m=1,667; dp=0,699), mantendo o seu tipo de influência já abordado em questões

anteriores.

Não apresenta, este grupo, outros factores que revelem significado estatístico.

(c). No último grupo estabelecido para a avaliação deste parâmetro (quadro 34 –

dificuldades de manuseamento da terapêutica psiquiátrica – cod 4-5) foram integrados

os médicos de família com respostas codificadas, na entrevista realizada, com 4 ou 5,

tradutoras de facilidade em termos de manuseamento da terapêutica, elemento

facilitador da gestão mais adequada das situações clínicas e, por esse motivo,

quadro 33


média 3,467 3,800 4,333 3,133 2,467 3,067 3,000 2,400 3,000 2,267 2,600 1,667 2,933 3,400 2,967

desvio pad. 0,618 0,542 0,471 0,499 0,718 0,442 0,816 0,611 0,000 0,573 0,611 0,699 0,680 0,490 0,213

t = 0,427

DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA - 9B - cod 3

55

facilitadora da adequação do processo de referenciação de doentes à consulta. Na

verdade, de acordo com os resultados obtidos e esperados, esse factor, dificuldades de

manuseamento da terapêutica revelou-se como elemento (com valor estatístico

significativo) facilitador do aumento da qualidade da referenciação, bem como a idade

do médico (m=3,800; dp=0,400) e a experiência do médico (m=4,400; dp=0,490). Nos

influenciadores negativos com valor estatístico significativo encontramos os problemas

de comunicação interinstitucional (m=2,000; dp=0,894).

Neste grupo, apesar da inexistência de resultados com valor significado estatístico,

referem-se, também, os factores regime de trabalho (m=2,600; dp=0,490) e dificuldades

em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,600; dp=0,490) como elementos

potencialmente indutores do desajuste do processo de referenciação de doentes à

consulta de psiquiatria.

(d). A abordagem por grupos profissionais da questão (quadro 35 – comparação de

grupos 9) e a análise dos diferentes grupos avaliados não revela alterações relevantes

entre eles, espelhando uma dificuldade que, embora não tão experienciada como a que

se refere ao diagnóstico, atravessa todos os grupos, independentemente das suas

características.

quadro 34


média 3,200 3,800 4,400 3,400 3,400 2,600 3,000 2,800 4,000 2,600 3,000 2,000 3,000 3,200 3,171

desvio pad. 0,748 0,400 0,490 0,800 0,490 0,490 0,632 0,980 0,000 0,490 0,894 0,894 0,632 0,400 0,233

t = 0,153

DIFICULDADES DE MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA PSIQUIÁTRICA - 9C - cod 4-5

quadro 35

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 2,034 2,625 3,321

GUSF 1,853 2,630 3,407

GCS 2,129 2,615 3,102

Ge 1,737 2,400 3,063

Gne 2,006 2,733 3,461

G1 1,966 2,647 3,328

G2 1,921 2,750 3,579

G3 1,957 2,455 2,952

GI 2,149 2,778 3,406

GII 1,760 2,444 3,129

GIII 1,926 2,636 3,346

Dif. de manuseamento da terapêutica (9)

56

4.10. Sofrimento psiquiátrico

A doença psiquiátrica surge frequentemente associada a um padrão de sofrimento

individual e social de natureza dificilmente mensurável. Experiência do quotidiano,

vivida por todos e, consequentemente, pelos médicos. No entanto, estes deverão, tanto

quanto possível, efectuar a gestão dessas experiências sem que elas possam influenciar a

gestão da relação terapêutica. Esta característica da patologia psiquiátrica é, claramente,

um indutor de tensão continuada com que o médico de família é obrigado a lidar,

podendo alterar aspectos do desempenho, facilitando eventuais distorções do processo

de referenciação.

O aspecto das dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico (m=2,300; dp=0,714)

remete-nos para os problemas discutidos mais recentemente. Apesar de, tal como eles,

não se revelar com significado estatístico, não impede que seja preciso atender ao

número elevado de médicos que dizem ter algumas ou mesmo muitas dificuldades a este

nível (26 em 40), situação que condiciona, de forma efectiva, o seu comportamento

referenciador, numa tentativa de ultrapassagem das dificuldades. Daqui resulta que esta

terá de ser (como a preocupação com as áreas formativas em geral) uma zona de

intervenção de forma a reestruturar o processo quer assistencial quer de referenciação.

No estudo desta questão os dados foram avaliados de acordo com os resultados da

codificação obtida na entrevista, seguindo o mesmo processo anteriormente referido.

(a). O primeiro grupo (quadro 36 – sofrimento psiquiátrico – cod 1-2) integrou os

médicos de família que forneceram respostas codificadas como 1 ou 2, as quais

traduzem dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico, com reflexos em termos

de qualidade do processo de referenciação de doentes à consulta. Os valores obtidos,

revelam influência desse parâmetro, com valor estatístico significativo, ao nível do

processo em estudo, de acordo com o esperado face à experiência expressa pelos

médicos.

quadro 36


média 3,077 3,577 4,077 3,192 2,846 2,923 3,000 2,154 2,538 1,846 2,231 1,538 2,923 3,346 2,805

desvio pad. 0,730 0,743 0,615 0,556 0,769 0,615 0,679 0,455 0,634 0,361 0,576 0,692 0,730 0,617 0,239

T = 0,453

SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO - 10A - cod 1-2

57

Também neste grupo surgem dois resultados, relativos à experiência do médico

(m=4,077; dp=0,615) e aos problemas de comunicação interinstitucional (m=1,538;

dp=0,692) com reflexos sobre este processo sobreponíveis aos discutidos anteriormente.

Dos outros parâmetros avaliados não se revelaram resultados com relevância estatística.

(b). O segundo dos grupos formados para avaliar os resultados desta questão (quadro 37

– sofrimento psiquiátrico – cod 3) integrou os médicos de família cujas respostas foram

codificadas como 3 e, portanto, sem dificuldades ao nível do factor estudado que

implicassem numa alteração dos padrões de referenciação de doentes à consulta.

Dos resultados obtidos apenas três parâmetros de influência revelaram significância

estatística, a idade do médico (m=3,833; dp=0,373), a experiência do médico (m=4,250;

dp=0,433), ambos no sentido positivo, de melhoria de qualidade e, no sentido inverso,

os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,645).

(c). O último dos grupos considerados para esta pergunta englobou os médicos cujas

respostas foram codificadas como 4 ou 5 (quadro 38 – sofrimento psiquiátrico – cod 4-

5), traduzindo uma capacidade de gestão do sofrimento psiquiátrico adequada,

facilitadora duma melhor qualidade do processo de referenciação. Contudo, tem de ser

atendida à dimensão reduzida deste grupo (apenas dois elementos) na avaliação destes

resultados. Para além desta implicação em termos de avaliação dos resultados importa

reter o facto de que este número traduz as dificuldades sentidas pelos médicos de

família ao nível da gestão deste factor, o qual se transporta para a actividade diária,

condicionando situações de insegurança com afectação do desempenho.

quadro 37


média 3,083 3,833 4,250 3,083 2,833 3,167 3,000 2,583 2,917 3,000 3,083 1,500 3,250 3,167 3,054

desvio pad. 0,759 0,373 0,433 0,493 0,799 0,373 0,707 0,759 0,759 0,000 0,640 0,645 0,595 0,373 0,251

t = 0,299

SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO - 10B - cod 3

quadro 38


média 4,000 4,000 4,000 3,000 3,500 3,000 2,500 2,000 2,000 4,000 3,000 1,000 2,000 3,000 2,929

desvio pad. 0,000 0,000 0,000 0,000 0,500 0,000 0,500 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,071

t = 0,499

SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO - 10C - cod 4-5

58

Os resultados obtidos apontam para diversos factores de influência positiva e negativa

com valor estatístico. Assim, dum ponto de vista positivo, para além do problema em

discussão, relativamente ao qual os médicos entrevistados não revelaram qualquer

dificuldade, obtemos como parâmetros de influência as características do médico

(m=4,000; dp=0,000), a idade do médico (m=4,000; dp=0,000), a experiência do

médico (m=4,000; dp=0,000). Como factores de influência negativa no processo de

referenciação verificam-se as dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,000;

dp=0,000), as dificuldades de manuseamento da terapêutica psiquiátrica (m=2,000;

dp=0,000), os problemas de comunicação interinstitucional (m=1,000; dp=0,000) e as

dificuldades introduzidas pelas pressões de natureza externa da participação dos

doentes no processo de referenciação (m=2,000; dp= 0,000).

(d). A análise do quadro 39 (comparação de grupos 10) traduz, a exemplo das questões

anteriores, uma dificuldade generalizada dos médicos de família em gerir este aspecto

relativo ao doente psiquiátrico que se revela mais difícil ao nível dos médicos em

regime de dedicação exclusiva (Ge – m=1,9; dp=0,539) (pela provável existência de

uma actividade mais centrada nos doentes e instituições), ao nível dos médicos mais

jovens (G1 – m=2,059; dp=0,725) (pela provável falta de experiência no gerir a

capacidade de distanciamento necessário para a execução do trabalho terapêutico) e do

GII (m=1,778; dp=0,416) (pela, segundo decurso das entrevistas, pela proximidade

continuada com múltiplos casos em seguimento).

quadro 39

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 1,586 2,300 3,014

GUSF 1,535 2,296 3,057

GCS 1,702 2,308 2,913

Ge 1,361 1,900 2,439

Gne 1,797 2,467 3,124

G1 1,334 2,059 2,784

G2 1,736 2,500 3,264

G3 1,957 2,455 2,952

GI 1,517 2,333 3,150

GII 1,362 1,778 2,194

GIII 1,843 2,500 3,157

Sofrimento psiquiátrico (10)

59

4.11. Cronicidade

A doença psiquiátrica é entendida, de um modo geral, como tendo um carácter crónico e

recorrente, necessitando de tratamento prolongado para estabilização; sendo assumida

como possuindo características diferentes, a este nível, de outras patologias (apesar

desta premissa não se verificar de modo tão linear), levando a atitudes diferentes. Estas,

estão por vezes associadas à persistência da sintomatologia, a despeito duma

intervenção terapêutica adequada, levando a situações de insegurança do médico, pelo

arrastar das queixas.

Tal como nos anteriores pontos discutidos, este (m=2,525; dp=0,707) não se apresenta

com valor significativo eme termos estatísticos. Contudo, à semelhança daqueles,

representa um foco problemático para 50% dos médicos entrevistados, reduzindo a sua

capacidade de exercer um referenciação adequada e, consequentemente poder ser um

foco de disfunção deste processo.

A divisão dos dados para avaliação desta questão obedeceu aos critérios seguidos

anteriormente, obtidos através da codificação das respostas fornecidas durante a

entrevista.

(a). No primeiro grupo (quadro 40 – cronicidade – cod 1-2) foram integrados os

médicos cujas respostas fornecidas tiveram uma codificação de 1 ou 2. Dos resultados

obtidos, apenas em dois parâmetros de revelaram como tendo valor estatístico

significativo, um com efeito positivo, de melhoria da qualidade, a experiência do

médico (m=4,000; dp=0,548) e outro com efeito negativo, prejudicando a qualidade

dessa mesma referenciação, como seria de esperar, a dificuldade em lidar com o

carácter crónico da doença psiquiátrica (m=1,900; dp=0,300), característica que impõe

limitações em termos de abordagem, condicionando a realização dum trabalho com

bases diversas das habitualmente realizadas.

quadro 40


média 2,850 3,500 4,000 3,050 2,800 2,900 2,950 2,100 2,550 1,950 1,900 1,650 2,850 3,350 2,743

desvio pad. 0,726 0,806 0,548 0,589 0,812 0,624 0,740 0,300 0,669 0,497 0,300 0,792 0,792 0,572 0,225

t = 0,472

CRONICIDADE DA DOENÇA PSIQUIÁTRICA - 11A - cod 1-2

60

(b). O segundo dos grupos obtidos relativamente a este factor (quadro 41 – cronicidade

– cod 3) integrou os médicos cujas respostas foram codificadas como 3 durante a

entrevista.

Da análise dos resultados obtidos verifica-se a existência de três parâmetros de

influência com significado estatístico, a idade do médico (m=3,824; dp=0,381), a

experiência do médico (m=4,235; dp=0,546) e os problemas de comunicação

interinstitucional (m=1,412; dp=0,492), reflectindo-se no processo de acordo com o

padrão anteriormente descrito, os dois primeiros de forma positiva, facilitando a

qualidade da referenciação e o último de um modo negativo, dificultando essa mesma

qualidade.

(c). No último grupo formado para o estudo deste parâmetro (quadro 42 – cronicidade –

cod 4-5) foram integrados os médicos com respostas codificadas como 4 ou 5,

tradutoras duma boa capacidade de gestão das dificuldades impostas pelo carácter

crónico da doença psiquiátrica. Também aqui importa referir o tamanho muito limitado

deste grupo e a sua implicação na avaliação dos resultados mas que reflecte a

dificuldade dos médicos de família em lidar com este problema, causando

incomodidade e insegurança, com implicações na actividade desenvolvida.

Neste contexto verifica-se a existência de diversos factores com relevância estatística, a

idade do médico (m=4,000; dp=0,000), a experiência do médico (m=4,333; dp=0,471),

para além da induzida pela ausência de dificuldades em lidar com o carácter crónico da

doença psiquiátrica (m=4,000; dp=0,000), como previsível pela resposta dada, as quais

implicam uma interferência positiva na qualidade de referenciação e, as limitações na

gestão do sofrimento psiquiátrico (m=3,000; dp=0,000), os problemas de comunicação

quadro 41


média 3,353 3,824 4,235 3,176 2,824 3,059 2,882 2,353 2,529 2,588 3,000 1,412 3,118 3,176 2,966

desvio pad. 0,681 0,381 0,546 0,381 0,706 0,416 0,582 0,681 0,606 0,771 0,000 0,492 0,676 0,513 0,155

t = 0,200

CRONICIDADE DA DOENÇA PSIQUIÁTRICA - 11B - cod 3

quadro 42


média 3,667 4,000 4,333 3,667 3,667 3,333 3,667 3,000 3,667 3,000 4,000 1,000 3,000 3,333 3,381

desvio pad. 0,471 0,000 0,471 0,471 0,471 0,471 0,471 0,816 0,471 0,000 0,000 0,000 0,000 0,471 0,168

t = 0,371

CRONICIDADE DA DOENÇA PSIQUIÁTRICA - 11C - cod 4-5

61

interinstitucional (m=1,000; dp=0,000) e as dificuldades colocadas pela participação do

doente no processo de referenciação (m=3,000; dp=0,000) que impõem uma influência

negativa, apesar de quer os problemas decorrentes da gestão do sofrimento psiquiátrico

quer os decorrentes da participação do doente no processo de referenciação à consulta

se integrem no valor médio da escala.

(d). No entanto, a avaliação desta questão em termos individuais transporta-nos para a

existência de dificuldades acentuadas, experienciadas por todos os grupos (quadro 43 –

comparação de resultados 11) que surgem mais marcadas ao nível dos grupos mais

jovens e menos experientes, os quais revelam menor índice de experiência para lidar

com esta característica assim como uma maior necessidade de obtenção de resposta

terapêutica mais rápida no tempo.

quadro 43

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 1,818 2,525 3,232

GUSF 1,770 2,556 3,341

GCS 1,963 2,462 2,960

Ge 1,737 2,400 3,063

Gne 1,888 2,600 3,312

G1 1,664 2,176 2,689

G2 1,921 2,750 3,579

G3 2,243 2,818 3,393

GI 1,806 2,222 2,638

GII 1,545 2,111 2,678

GIII 2,818 2,818 3,534

Cronicidade (11)

62

4.12. Problemas de comunicação

A organização dum sistema de saúde, entre outros aspectos, assenta num processo de

complementaridade, requerendo, por isso, uma articulação interinstitucional adequada,

de forma a optimizar os recursos existentes para a obtenção de resultados essenciais ao

doente. A comunicação interinstitucional foi, desde sempre, assumida como uma lacuna

que tarda a ser solucionada, com implicação ao nível do funcionamento das instituições

prestadoras de cuidados de saúde e, na questão em estudo, influenciar comportamentos

em termos de referenciação de doentes à consulta. Por outro lado, algumas tentativas de

estabelecer vias de comunicação diferentes das protocoladas têm esbarrado na

impossibilidade de serem integradas no registo de actividades desenvolvidas pelas

instituições (pelo menos até um passado recente) gerando situações de desencanto que

limitam a receptividade às iniciativas levadas a cabo. Contudo, das entrevistas

realizadas, permanece no ar essa receptividade ao melhoramento da comunicação. Até

porque essa comunicação se pode assumir como elemento importante em todo o

processo de referenciação pela introdução de mecanismos de segurança na relação do

médico de família com o doente com patologia psiquiátrica.

Os problemas de comunicação (m=1,500; dp=0,671) apresentam-se como factor de

influência negativa, com significância estatística, no processo de referenciação. Os

resultados obtidos (quadro 56 – totais) revelam apenas 10% de respostas positivas,

significando isto que a comunicação interinstitucional, na sua opinião, basicamente, não

existe. Daqui resulta um funcionamento estanque das organizações que impede um

trabalho de articulação donde decorre uma sobrecarga para ambas, sem qualquer

benefício adicional para o doente, dada a inexistência de um trabalho integrado que

possibilite a abordagem global dos seus problemas.

Na avaliação deste factor a divisão obedeceu a critérios diversos dos anteriores.

Mantendo a divisão dos médicos em função da codificação das respostas obtidas na

entrevista, o seu escalonamento obedeceu a pressupostos diferentes, colocados pela

ausência de respostas positivas (apenas quatro, codificadas como 3), revelando assim

um défice a este nível notado pela globalidade dos médicos de família, com reflexos na

sua atitude de referenciação de doentes à consulta.

63

(a). O primeiro grupo (quadro 44 – comunicação – cod 1) agrupou os médicos de

família cujas respostas foram codificadas como 1, traduzindo dificuldades marcadas ao

nível do processo de comunicação interinstitucional ou mesmo a sua ausência.

Importante de notar que, neste parâmetro, mais de 50% dos médicos forneceu respostas

codificadas como 1.

Os resultados obtidos apontam para a existência de dois factores com valores de

significado estatístico, a experiência do médico (m=4,042; dp=0,611), indutora de uma

atitude positiva a este nível e, como expectável, os problemas de comunicação

interinstitucional que resultam num deteriorar da qualidade deste processo.

Para estes médicos, embora sem valor estatístico significativo, parece importante a

questão das dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,208; dp=0,498).

(b). O segundo grupo (quadro 45 – comunicação – cod 2) integrou os médicos cujas

respostas foram codificadas como 2 de acordo com os critérios definidos.

Os resultados apontam para a existência de três factores de influência, a idade do

médico (m=3,750; dp=0,433), a experiência do médico (m=4,333; dp=0,471) e, dum

modo negativo, os problemas de comunicação interinstitucional, conforme aguardado

face ao teor da codificação das respostas na entrevista. Nenhum dos outros parâmetros

resultou, da avaliação isolada deste factor, com relevância estatística.

(c). O último dos grupos (quadro 46 – comunicação – cod 4-5) formados relativamente

a esta questão, englobou os médicos com respostas codificadas como 3. Para estes a

comunicação processa-se de um modo sem grandes falhas, possibilitando um contacto

quadro 44


média 3,167 3,583 4,042 3,125 3,083 3,167 3,125 2,208 2,458 2,333 2,583 1,000 3,042 3,333 2,875

desvio pad. 0,745 0,702 0,611 0,525 0,702 0,553 0,665 0,498 0,644 0,799 0,812 0,000 0,611 0,553 0,287

t = 0,465

PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO - 12A - cod 1

quadro 45


média 3,000 3,750 4,333 3,167 2,583 2,750 2,833 2,500 2,667 2,250 2,583 2,000 3,000 3,000 2,887

desvio pad. 0,707 0,433 0,471 0,373 0,862 0,433 0,687 0,764 0,624 0,595 0,493 0,000 0,816 0,408 0,234

t = 0,308

PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO - 12B - cod 2

64

que transmite alguma segurança, sem implicações no processo de referenciação de

doentes à consulta.

Dos resultados obtidos neste grupo verifica-se a existência de alguns factores de

influência com valor estatístico significativo, como a idade do médico (m=4,000;

dp=0,000), a experiência do médico (m=4,000; dp=0,000) que se reflectem de forma

positiva em termos de qualidade de referenciação.

Por outro lado, este grupo, para o qual o nível de comunicação é aceitável (embora ele

reflicta mais um nível de comunicação pessoal do que interinstitucional), apresenta

como factores de influência negativa, com relevância estatística, as dificuldades de

manuseamento do diagnóstico (m=2,000; dp=0,000), as dificuldades de gestão do

sofrimento psiquiátrico (m=2,250; dp=0,433) e as dificuldades de gestão do carácter

crónico da doença psiquiátrica (m=2,000; dp=0,000).

(d). A análise deste aspecto em particular (quadro 47 – comparação de grupos 12) revela

dificuldade significativa de todos os grupos em gerir este problema com percepção

global de deterioração da qualidade do processo de referenciação, mais grave ao nível

dos médicos de família que integram os grupos de maior idade e experiência (G3 –

m=1,273; dp=0,445 / GIII – m=1,318; dp=0,466) mas também os há mais tempo

afastados do contacto. Relativamente aos médicos mais jovens a sua relativamente

melhor impressão do registo de comunicação resulta sobretudo da proximidade com

estágios realizados ou duma proximidade relacional entre colegas e não

interinstitucional, conforme já referido.

quadro 46


média 3,250 4,000 4,000 3,250 2,500 2,750 2,500 2,000 3,500 2,250 2,000 3,000 2,500 3,750 2,946

desvio pad. 0,829 0,707 0,000 0,829 0,500 0,433 0,500 0,000 0,500 0,433 0,000 0,000 0,866 0,433 0,163

t = 0,060

PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO - 12C - cod 3

65

quadro 47

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 0,829 1,500 2,171

GUSF 0,726 1,407 2,088

GCS 1,087 1,692 2,298

Ge 0,910 1,400 1,890

Gne 0,851 1,567 2,282

G1 0,958 1,765 2,571

G2 0,862 1,333 1,805

G3 0,382 1,273 1,718

GI 0,862 1,778 2,694

GII 1,000 1,667 2,333

GIII 0,852 1,318 1,784

Problemas de comunicação (12)

66

4.13. Participação do doente

A evolução da saúde, acompanhando a evolução em termos globais, tem levado ao

confronto com novos desafios, entre os quais, o crescente interesse e conhecimento dos

doentes relativamente a aspectos de saúde. No entanto, no âmbito dos problemas

psiquiátricos é frequente a introdução de situações de natureza eminentemente

económica ou social, existindo, por vezes, da parte do doente, uma atitude pressionante

sobre o seu médico de família no sentido da obtenção de potenciais benefícios ligados à

situação de doença psiquiátrica.

O aspecto da participação do doente (m=2,975; dp=0,724), não se revelou, a despeito de

algumas dificuldades referidas pelos médicos relativamente à pressão exterior exercida

por aquele, com valor significativo, indiciando uma capacidade de gestão adequada do

problema pelos médicos de família entrevistados.

Na avaliação deste parâmetro utilizou-se a divisão estabelecida em diversos grupos

anteriores, de acordo com a codificação das respostas fornecidas pelos médicos, em

função das dificuldades sentidas em termos de referenciação à consulta induzidas pela

participação do doente no processo, nomeadamente em termos de introdução de factores

de pressão externa, sem relação aparente com a situação clínica.

(a). Neste primeiro grupo foram integrados os médicos com respostas fornecidas

codificadas como 1 ou 2 (quadro 48 – participação do doente – cod 1-2).

Dos resultados obtidos verifica-se a existência de vários parâmetros com valor

estatístico significativo, podendo indiciar que a existência de factores de pressão externa

atravessa de uma forma global os médicos de família. Dentro destes factores, existem

dois que se reflectem duma forma positiva, a idade do médico (m=3,818; dp=0,575), a

experiência do médico (m=4,182; dp=0,386), ao contrário de vários que se traduzem

negativamente no que se refere ao processo de referenciação, as dificuldades de

quadro 48


média 3,273 3,818 4,182 3,182 2,818 3,182 2,727 2,000 2,545 2,364 2,273 1,909 2,000 3,364 2,831

desvio pad. 0,750 0,575 0,386 0,575 0,936 0,386 0,617 0,000 0,656 0,881 0,445 0,793 0,000 0,643 0,183

t = 0,035

PARTICIPAÇÃO DO DOENTE - 13A - cod 1-2

67

manuseamento do diagnóstico (m=2,000; dp=0,000), as dificuldades em lidar com o

carácter crónico da doença psiquiátrica (m=2,273; dp=0,445), os problemas de

comunicação interinstitucional (m=1,909; dp= 0,793) e, como esperado as dificuldades

induzidas pela participação do doente no processo de referenciação (m=2,000;

dp=0,000).

(b). Os resultados relativos ao grupo de médicos cujas respostas foram codificadas

como 3 (quadro 49 – participação do doente – cod 3) revelam a presença de dois

factores de influência, a experiência do médico (m=4,105; dp=0,640) e os problemas de

comunicação interinstitucional (m=1,211; dp=0,408) que interferem, como

anteriormente verificado, respectivamente nos sentidos positivo e negativo da qualidade

de referenciação de doentes.

(c). O último dos grupos relativos a este parâmetro integrou os médicos cujas respostas

a esta questão foram codificadas como 4 ou 5 (quadro 50 – participação do doente – cod

4-5).

Da sua análise resulta a existência de vários factores cuja influência no processo se

revela como tendo valor estatístico significativo. Os indicadores de facilitação da

melhoria da qualidade deste processo prendem-se com a idade do médico (m=3,700;

dp=0,458), a experiência do médico (m=4,100; dp=0,539) e a ausência de dificuldades

induzidas pela participação do doente (m=4,000; dp=0,000). Com influência negativa

registam-se as dificuldades de manuseamento do diagnóstico (m=2,100; dp=0,300) e os

problemas de comunicação interinstitucional (m=1,600; dp=0,663).

quadro 49


média 3,158 3,579 4,105 3,158 2,947 3,000 3,158 2,526 2,737 2,316 2,737 1,211 3,000 3,263 2,921

desvio pad. 0,744 0,748 0,640 0,586 0,759 0,562 0,670 0,752 0,714 0,567 0,784 0,408 0,000 0,440 0,317

t = 0,415

PARTICIPAÇÃO DO DOENTE - 13B - cod 3

quadro 50


média 2,900 3,700 4,100 3,100 2,800 2,800 2,900 2,100 2,500 2,200 2,400 1,600 4,000 3,200 2,879

desvio pad. 0,700 0,458 0,539 0,300 0,600 0,600 0,700 0,300 0,671 0,748 0,663 0,663 0,000 0,600 0,207

t = 0,122

PARTICIPAÇÃO DO DOENTE - 13C - cod 4-5

68

(d). A participação do doente não parece exercer influência no processo de

referenciação com ajustada gestão dos médicos de família dos casos de pressão externa

à situação de doença, mais difícil de atingir (quadro 51 – comparação de resultados 13)

pelos médicos mais jovens (G1 – m=2,647; dp=0,762) e menos experientes (GI –

m=2,556; dp=0,685) comparativamente aos outros, em função dessa menor experiência.

quadro 51

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 2,251 2,975 3,699

GUSF 2,280 3,000 3,720

GCS 2,193 2,923 3,653

Ge 2,200 2,900 3,600

Gne 2,260 2,967 3,542

G1 1,885 2,647 3,409

G2 2,655 3,250 3,845

G3 2,607 3,182 3,757

GI 1,871 2,556 3,240

GII 2,014 2,889 3,764

GIII 2,607 3,182 3,757

Participação do doente (13)

69

4.14. Aspectos legais

Não sendo apanágio dos médicos o interesse por aspectos de natureza legal, assumindo-

se o tratamento dos doentes como a principal (e por vezes única) preocupação (apesar

do aparecimento de alguns ventos de mudança), o desempenho profissional obriga ao

conhecimento de alguns diplomas publicados e que gerem a actividade. Entre estes, e

com espacial incidência, a Portaria nº1529/2008 de 26/12 que regulamenta os tempos de

resposta máximos por parte dos hospitais.

Apesar dessa resistência, os valores obtidos para este parâmetro (m=3,275; dp=0,547),

mesmo sem valor estatístico significativo, revelam uma influência discretamente

positiva da tentativa de regulamentação, significando que, da parte dos clínicos, existe

necessidade do estabelecimento de regras definidas em que cada um saiba o que

esperar.

Nesta última questão procedeu-se ao mesmo tipo de divisão anteriormente referido. No

que respeita à avaliação dos resultados, é de notar a diminuta extensão do grupo de

médicos que avalia duma forma negativa a regulamentação que vem sendo introduzida,

apenas dois elementos.

(a). O primeiro grupo desta questão reúne os médicos que forneceram respostas

codificadas como 1 ou 2 durante a entrevista (quadro 52 – aspectos legais – cod 1-2).

Da diminuta extensão deste grupo resulta difícil a avaliação dos resultados obtidos que

revelam a presença de vários factores com valor estatístico, nomeadamente a idade do

médico (m=3,000; dp=0,000), a experiência do médico (m=4,000; dp=0,000), a

instituição (m=3,000; dp=0,000), o regime de trabalho (m=3,000; dp=0,000), estes

como de influência positiva, apesar de, à excepção da experiência do médico, revelarem

valores dentro do nível médio da escala).

Os factores dificuldades no manuseamento do diagnóstico (m=2,000; dp= 0,000),

dificuldades no manuseamento da terapêutica (m=2,000; dp=0,000), dificuldades em

quadro 52


média 3,000 3,000 4,000 3,000 3,000 3,000 2,500 2,000 2,000 1,000 2,000 1,500 3,000 2,000 2,500

desvio pad. 1,000 0,000 0,000 0,000 1,000 0,000 0,500 0,000 0,000 0,000 1,000 0,500 1,000 0,000 0,071

t = 0,081

ASPECTOS LEGAIS - 14A - cod 1-2

70

gerir o sofrimento psiquiátrico (m=1,000; dp=0,000), dificuldades em lidar com o

carácter crónico da doença psiquiátrica (m=2,000; dp=0,000), problemas de

comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,500) e a desadequação dos aspectos

legais (m=2,000; dp=0,000), este último conforme decurso da resposta fornecida, são

entendidos como de influência negativa no processo de referenciação ao nível deste

grupo.

(b). Neste grupo (quadro 53 – aspectos legais – cod 3) foram integrados os médicos que

forneceram respostas codificadas como 3 relativamente a este item.

Os resultados obtidos apontam para a existência de apenas dois factores com relevância

estatística, a experiência do médico (m=4,120; dp=0,515) e os problemas de

comunicação interinstitucional (m=1,480; dp=0,574), agindo no sentido anteriormente

descrito ao longo desta discussão.

(c). O último grupo (quadro 54 – aspectos legais – cod 4-5) formado relativamente a

este item, integrou os médicos cujas respostas foram codificadas como 4 ou 5,

considerando assim a oportunidade e adequação das regras implementadas,

nomeadamente ao nível da obrigatoriedade de resposta atempada dos serviços

hospitalares.

Dos resultados destacam-se os factores com influência estatística significativa, idade do

médico (m=3,846; dp=0,533), experiência do médico (m=4,154; dp=0,662), adequação

dos aspectos legais (m=4,000; dp=0,000), este de acordo com o teor das respostas dadas

indutores de desvio positivo da qualidade e, dificuldades de manuseamento do

diagnóstico (m=2,077; dp=0,266), dificuldades de gestão do sofrimento psiquiátrico

quadro 53


média 3,080 3,640 4,120 3,000 2,760 2,920 2,880 2,400 2,680 2,480 2,600 1,480 3,040 3,000 2,863

desvio pad. 0,744 0,686 0,515 0,490 0,763 0,483 0,652 0,693 0,733 0,755 0,693 0,574 0,662 0,000 0,271

t = 0,430

ASPECTOS LEGAIS - 14B - cod 3

quadro 54


média 3,231 3,846 4,154 3,462 3,077 3,154 3,231 2,077 2,615 2,154 2,462 1,538 2,846 4,000 2,989

desvio pad. 0,697 0,533 0,662 0,499 0,730 0,662 0,697 0,266 0,625 0,361 0,634 0,843 0,769 0,000 0,190

t = 0,261

ASPECTOS LEGAIS - 14C - cod 4-5

71

(m=2,154; dp=0,361) e problemas de comunicação interinstitucional (m=1,538;

dp=0,843) como indutores de desvio negativo dessa mesma qualidade de referenciação

de doentes à consulta.

(d). As opiniões relativamente a este ponto revelam alguma unanimidade (quadro 55 –

comparação de grupos 14) em termos dos grupos estudados e relativos à resposta

isoladamente, não se verificando qualquer grupo discordante desta ideia condutora.

No entanto, mantêm-se algumas reservas no que respeita à aplicabilidade e respeito do

documento com algumas manifestações de desencanto pela possibilidade de, em termos

práticos não se vir a revelar qualquer efeito.

quadro 55

m-dp m m+dp

média 2,623 2,886 3,149

totais 2,728 3,275 3,822

GUSF 2,816 3,370 3,925

GCS 2,603 3,077 3,863

Ge 2,600 3,200 3,800

Gne 2,855 3,300 3,826

G1 2,591 3,235 3,880

G2 3,269 3,545 3,822

G3 3,048 3,545 4,043

GI 2,862 3,333 3,805

GII 2,437 3,222 4,008

GIII 2,827 3,273 3,718

Aspectos legais (14)

72

4.15. Questões finais

O objectivo deste grupo de questões centrou-se na auscultação dos médicos de família

relativas a diversos fenómenos passíveis de interferirem ao nível do processo de

referenciação dos doentes à consulta, resultantes da sua experiência individual e

colectiva mas, também, da sua postura conceptual dos cuidados de saúde e da

abordagem dos doentes.

a). Nesta questão a ideia mais vezes referida é a da impossibilidade de dissociar o

processo de referenciação da orgânica do funcionamento da instituição. Neste processo

assumem lugar preponderante os aspectos relacionados, obviamente, com a situação

clínica dos doentes, associados a factores de natureza formativa e informativa

(facilitadores da diminuição das dificuldades de gestão da relação e da dificuldades de

abordagem específica das situações de natureza psiquiátrica) bem como dos factores

relacionados com o processo de comunicação (ainda que revestido de formas simples

mas possibilitando o acesso à informação e planificação do trabalho realizado com o

doente).

b). Ao nível das dificuldades sentidas pelos médicos de família estas centram-se,

sobretudo, em dois grupos essenciais, a formação e a comunicação. Do ponto de vista

da formação, a sua ausência amplia as dificuldades existentes originando uma atitude de

desânimo e de resistência que implica na atitude de referenciação (permanecem as

limitações de diagnóstico, terapêutica, gestão da relação e do sofrimento que se

agravam pelo défice evolutivo; permanece uma situação de isolamento e

desconhecimento que exacerba dificuldades potencialmente resolúveis de forma mais

ou menos simples).

c). De acordo com a opinião geral revelada pelos médicos de família entrevistados, os

aspectos da comunicação assumem papel chave neste processo, facilitando o

desenvolvimento de um trabalho de proximidade, articulado, complementar, facilitador

de uma mais adequada resposta face aos recursos disponíveis.

73

4.16. Resultados globais

Os resultados globais (quadro 56) obtidos apontam para a existência, dentro dos vários

factores estudados, de dois grupos com influência directa ao nível do processo de

referenciação de doentes à consulta de psiquiatria. Assim, quer o factor experiência do

quadro 56

nº ordem q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 média

1 2 3 4 2 3 3 3 2 4 3 2 3 2 3 2,786

2 2 3 5 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 3,143

3 2 4 5 3 3 3 3 2 2 2 3 1 4 4 2,929

4 4 5 4 4 2 3 3 2 3 2 2 3 2 4 3,071

5 3 4 4 4 4 4 3 2 2 2 2 1 2 4 2,929

6 3 3 4 3 3 3 4 2 3 1 2 1 4 3 2,786

7 4 4 5 4 2 3 3 2 3 2 3 1 3 4 3,071

8 3 4 5 4 4 2 3 4 4 2 3 2 3 3 3,286

9 4 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 3 4 4 3,143

10 2 3 4 3 4 3 2 2 2 1 1 1 4 2 2,429

11 2 1 3 3 4 3 3 2 2 1 1 1 3 3 2,286

12 2 4 4 3 3 2 3 2 2 2 2 2 4 3 2,714

13 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3 4 1 3 3 3,500

14 3 4 4 3 3 4 3 2 2 3 3 1 4 3 3,000

15 4 4 5 2 3 3 4 2 3 2 2 1 3 3 2,929

16 3 4 3 3 3 3 3 2 2 2 3 1 3 3 2,714

17 3 4 5 3 3 3 3 2 4 3 4 1 3 3 3,143

18 2 4 5 4 4 3 4 2 2 2 2 2 2 4 3,000

19 3 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2,643

20 4 4 4 3 4 3 3 2 2 4 3 1 2 3 3,000

21 3 3 3 3 3 2 4 2 2 2 2 1 4 4 2,714

22 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 1 3 4 3,500

23 3 3 4 3 3 3 4 2 3 2 3 1 3 4 2,929

24 3 4 4 3 4 3 3 2 2 3 3 1 3 4 3,000

25 3 3 3 3 3 4 4 2 2 2 2 1 3 4 2,786

26 4 4 4 4 3 4 3 2 2 2 3 1 3 3 3,000

27 4 4 4 3 3 3 2 2 2 4 3 1 2 3 2,857

28 3 3 4 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2,500

29 4 4 4 3 2 3 2 3 3 3 3 1 3 3 2,929

30 3 4 4 3 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 2,786

31 3 4 4 3 2 3 3 3 3 3 3 2 4 3 3,071

32 4 4 5 3 2 3 2 2 3 3 3 2 4 3 3,071

33 2 3 4 2 2 3 3 2 2 2 2 1 3 3 2,429

34 4 4 4 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 3 2,929

35 3 3 4 3 2 2 3 3 2 2 2 1 3 3 2,571

36 4 3 4 3 2 3 3 2 2 1 3 2 2 2 2,571

37 4 4 5 3 3 4 3 2 3 2 2 1 2 4 3,000

38 2 4 4 3 2 3 2 2 2 3 2 1 3 3 2,571

39 3 4 4 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 4 2,786

40 3 4 4 3 2 3 3 2 2 3 3 2 4 3 2,929

média 3,125 3,675 4,125 3,150 2,875 3,000 2,975 2,275 2,625 2,300 2,525 1,500 2,975 3,275 2,886

desv. pad. 0,748 0,648 0,556 0,527 0,781 0,548 0,689 0,591 0,696 0,714 0,707 0,671 0,724 0,547 0,263

Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 Y6 Y7 Y8 Y9 Y10 Y11 Y12 Y13 Y14

1,395 1,478 0,957 1,101 0,906 0,362 0,838 1,075 1,474 1,323 1,954 0,181 0,191 0,765

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14

1,085 1,275 1,426 1,092 0,996 1,034 1,029 0,791 0,914 0,801 0,884 0,517 1,024 1,132

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14

1,285 1,159 0,671 1,008 0,910 0,350 0,814 1,360 1,612 1,651 2,211 0,350 0,187 0,676

T

0,373 2,513 3,259

TOTAIS

intervalo de valores

74

médico quer o factor problemas de comunicação interinstitucional apresentaram

diferenças com significado estatístico; sendo que o primeiro se manifesta num sentido

positivo e o segundo se revela com efeitos negativos ao nível do processo em estudo.

Deste modo, o factor experiência do médico (m=4,125; dp=0,556) desempenha um

papel facilitador da qualidade da referenciação, possibilitando ao médico de família um

aumento progressivo da segurança face às diversas situações problemáticas colocadas

pela patologia psiquiátrica, tornando-o capaz de lidar com um leque mais alargado de

problemas e, sobretudo, de o fazer de uma forma adequada às necessidades do doente,

reduzindo a referenciação àquelas que carecem de uma intervenção especializada,

possibilitando um processo de tratamento sem deslocação do doente do seu espaço

habitual.

O factor problemas de comunicação interinstitucional (m=1,500; dp=0,671), por seu

lado, surge, da experiência dos médicos de família, como um elemento potenciador do

défice de qualidade da referenciação à consulta, pela introdução de um sentimento de

isolamento e insegurança daquele, impedindo-o de realizar a sua actividade dum modo

adequado. Recorrentes são as queixas de que essa ausência dum processo de

comunicação regular e próximo se revela importante ao nível do seguimento dos

doentes, pelo desconhecimento de eventuais atitudes previamente tomadas na consulta

ou internamento especializados, impedindo a continuação da estratégia delineada. Este

aspecto revela-se importante, reflectindo-se em termos de comportamento de

referenciação à consulta com a realização de diversos pedidos que têm por base essas

dificuldades que, são obviadas pelo envio do doente mas, que impossibilitam um

trabalho continuado por parte dos médicos de família (nem tão abrangente como se

compreende da sua missão).

Dos outros factores em estudo, referem-se mais dois que, apesar de não apresentarem

significância estatística, se apresentam com resultados que, de certa forma, apontam

para a necessidade de trabalho dessas questões. São eles, os factores dificuldades no

manuseamento do diagnóstico psiquiátrico e dificuldades de gestão do sofrimento.

Relativamente às dificuldades de manuseamento do diagnóstico psiquiátrico (m=2,275;

dp=0,591) a experiência dos médicos de família aponta no sentido de que elas exercem

75

influência a este nível, condicionando a sua atitude, já que esta limitação impele ao

envio de doentes à consulta especializada no sentido do esclarecimento de algumas

dúvidas, de possível resolução noutro contexto.

Relativamente às dificuldades de gerir o sofrimento psiquiátrico (m=2,300; dp=0,714),

resultante da limitação em manter um nível de afastamento que possibilite a condução

do processo, esta parece relacionar-se com algum tipo de maior proximidade que facilita

o envolvimento e dificulta a separação de experiências pessoais e actividade terapêutica,

mais notória ao nível dos médicos mais jovens, menos experientes e, por isso, mais

susceptíveis a esta situação.

Dos outros factores em estudo (quadro 2) e que não revelaram valores estatisticamente

significativos, não parecendo, por isso, exercer influência ao nível do processo de

referenciação, apenas dois factores, dificuldades de manuseamento da terapêutica

psiquiátrica (m=2,625; dp=0,696) e dificuldades em lidar com o carácter crónico da

doença psiquiátrica (m=2,525; dp=0,707), apresentaram valores abaixo da média

global, sugerindo, também, que será útil desenvolver atitudes no sentido da sua

correcção.

76

5. Conclusões

Os resultados obtidos permitem-nos concluir que, relativamente à referenciação à

consulta hospitalar de psiquiatria existem, efectivamente alguns factores de distorção,

será melhor falar de um factor de distorção, já que a interferência do factor experiência

do médico induz um desvio positivo em termos de qualidade, levando-a a aproximar-se

mais daquilo que será desejável (no que se refere à escala utilizada, tender para 5).

Assim, ficamos como factor de distorção da referenciação à consulta com o problema

da dificuldade de comunicação interinstitucional (que debateremos adiante) juntamente

com outros pontos de interesse do estudo e que, apesar do seu resultado não se revelar

estatisticamente significativo, os resultados obtidos merecem reflexão (estamos a falar

das dificuldades de manuseamento de diagnóstico e terapêutica, de lidar com o

sofrimento psiquiátrico).

Estes resultados significam que, para além da necessidade de introduzir alterações ao

processo em debate, elas podem ser feitas, dependendo em grande medida do esforço

institucional e individual de correcção de alguns dos parâmetros estudados.

Embora, como previsto anteriormente, decorrente do tipo de trabalho realizado, a

extrapolação de resultados que permitam a sua generalização num contexto global,

associado ao perfil de comportamento dos médicos de família, que o influencie de uma

forma inequívoca em termos de atitude de referenciação à consulta, não resulta fácil, já

que, tratando-se de uma abordagem individual, baseada numa experiência pessoal e

dificilmente transmissível, numa postura limite poderíamos ser levados a concluir que,

qualquer dos factores em estudo é passível de exercer influência ao nível do processo de

referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria, restando-nos uma atitude de

desistência pela inexequibilidade, por parte do serviço, de responder, estruturando uma

abordagem especial para cada um dos médicos de família. Contudo, não parece ser

assim, antes passível de reorganização.

Importante parece ser o facto de os valores situados nos extremos da escala só serem

atingidos em situações muito específicas, traduzindo um quadro com lacunas e outras

tantas possibilidades de evolução mas que, no conceito dos médicos de família, está

longe de ser catastrófico.

77

Dos diversos factores abordados no estudo atenta-se, também, na ausência de variações

significativas das respostas, associadas quer ao tipo de instituição em que a função

assistencial é exercida quer ao grupo etário dos médicos entrevistados (ressalvam-se

pequenas diferenças que serão discutidas posteriormente), antes revelando um quadro

de limitações e competências que, frequentemente, se sobrepõem, desenhando a

imagem de que as dificuldades existentes se revelam fruto dum contexto global e menos

de características de natureza, meramente, individual.

Algumas das variáveis em estudo, pelas suas características, dificilmente poderão ser

objecto de intervenção, nomeadamente aquelas que se prendem com a personalidade

dos médicos, a sua idade e a sua experiência. Aqui a evolução seguirá sempre o seu

trajecto natural, com as facilidades e dificuldades a elas inerentes. Contudo, podemos

afirmar que essa evolução se apresenta como favorável, possibilitando aos médicos a

aquisição de competências que lhes permitem um lidar mais assertivo com os desafios

colocados pelos doentes, de que resulta uma atitude de maior qualidade ao nível do

processo de referenciação. É, exactamente, neste contexto de necessidade de espaço de

crescimento e evolução que se encontram algumas das diferenças verificadas em termos

etários, com os médicos mais jovens a revelarem maiores dificuldades em lidar com

situações que requerem uma experiência ainda não obtida e que não se adquire, apenas,

com a troca de informação.

É, aliás, num destes aspectos, o ligado à experiência clínica do médico de família que

reside um dos factores de maior relevância estatística deste estudo, implicando esse

nível de experiência como factor de melhoria da qualidade da referenciação de doentes

à consulta de psiquiatria. Este é um processo moroso em que só a acumulação desse

factor e que se faz pela vivência quotidiana das situações problemáticas, pode

responder. No entanto, este acréscimo pode ser facilitado por relações de proximidade e

troca de experiência como, aliás, referido pelos médicos de família.

Contrariamente ao esperado, os índices motivacionais, mecanismos de influência de

todo o processo de prestação de cuidados, não sofrem alteração com o desgaste

associado à idade e à contínua exposição a situações de tensão, mas prendem-se

sobretudo com contextos de natureza conceptual (filosófica e organizacional). Exemplo

deste quadro é a franca adesão a novas experiências e modelos assistenciais que têm por

78

base uma mais racional atribuição e distribuição de recursos e o desenvolvimento de

uma actividade mais próxima daquela que entendem ser a sua missão na prestação de

cuidados. Face a estes resultados parece resultar necessária a reestruturação ao nível dos

cuidados de saúde primários, criando serviços melhor dimensionados e dotados de

mecanismos adequados à facilitação do processo assistencial que, permanecem ausentes

nalgumas delas, originando situações de indefinição e de incapacidade de resposta que

se reflecte de forma negativa no processo de referenciação à consulta de psiquiatria, já

que é exactamente a este nível que se fazem sentir as principais diferenças no que

respeita às dificuldades induzidas pela instituição, nomeadamente em termos de gestão

de recursos, potenciadas pelo crescendo da procura de cuidados assistenciais por parte

da população, resultante da evolução das condições de vida (ainda que nem sempre de

forma positiva). Procura de soluções que, no entanto, escapa à competência do serviço

de psiquiatria.

Os aspectos formativos assumem, na área do conhecimento médico, importância

fundamental para o assegurar dos cuidados duma forma adequada, acarretando uma

dupla exigência, a do conhecimento científico em si e a de utilização de uma linguagem

precisa e inequívoca sem a qual, se perde informação significativa, originando

dificuldades de entendimento e, consequentemente, impondo um registo de abordagem

diferente às situações. Dos resultados obtidos, as questões ligadas a estes aspectos de

natureza formativa, sejam as decorrentes do processo de diagnóstico, de terapêutica ou

do lidar com as particularidades da doença e do sofrimento psiquiátrico, revelam-se

pontos sensíveis ao nível da referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria (embora

sem expressão, no estudo, em termos de variação significativa do perfil geral de

referenciação, elas representam ao nível dos diferentes grupos abordados, interferência

acentuada e estatisticamente válida, capaz de induzir alterações nesse perfil, associadas

à deterioração da qualidade de referenciação, de que é exemplo a recorrente referência

no estudo realizado às introduzidas pelas dificuldades de manuseamento do diagnóstico

e às dificuldades em lidar com o sofrimento psiquiátrico), sendo responsáveis por

disfunções a este nível, sobretudo pela insegurança que resulta da percepção das

limitações, embora estas nem sempre correspondam a uma abordagem desajustada.

Identificada como área sensível, a formação terá de ser trabalhada, de uma forma

articulada, recusando a adopção de medidas, mais ou menos, paternalistas de ensino

79

mas, sobretudo o trabalho de aproximação de conceitos, linguagem e experiências que

apoiem o conhecimento científico existente. Significado poderá ter, então, a

aproximação interinstitucional com a realização de trabalho conjunto no sentido de

ultrapassar lacunas a nível formativo, de ambas as partes. Contudo, nem só de

conhecimento científico se faz a medicina, implicando diversos factores que interferem

na dinâmica relacional, independentemente da correcta aplicação do conhecimento.

Neste contexto, o trabalho a realizar terá, forçosamente, de ter características de

abrangência e de interacção, quer com o grupo (instituição) quer com o indivíduo

(médico), focado em termos de experiência.

Este ponto de marcada influência ao nível da referenciação dos doentes à consulta de

psiquiatria, remete-nos para a abordagem de outra das áreas sensíveis neste processo em

estudo e em todo o funcionamento dos serviços de saúde, a da comunicação

interinstitucional. Parece desajustada e sem argumentos que a sustentem, a ideia de que,

por um lado aos cuidados de saúde primários esteja reservado um papel de mero

encaminhador, estabelecendo não uma ponte entre o doente e o hospital mas, apenas, de

fornecedor do bilhete de acesso ao serviço; e, por outro, uma vez ingressado no serviço

hospitalar, o doente passe a ser única e exclusivamente da responsabilidade desta

instituição. Seria um retrocesso em todo o processo de prestação de cuidados de saúde.

No entanto, a orgânica das instituições tem mantido este conceito válido, persistindo

uma atitude de isolamento e de alheamento que facilita quer a diminuição da qualidade

dos cuidados prestados ao nível dos centros de saúde / unidades de saúde familiar quer o

aumento da pressão ao nível dos serviços hospitalares, incapazes de fornecer resposta

adequada às solicitações. A questão é, frequentemente, posta em termos de tempo

disponível para a melhoria dessa comunicação. A ausência deste implica o aumento das

solicitações e, consequentemente, uma maior diminuição desse tempo. Altera-se, então,

um dos pressupostos da comunicação, a existência de interlocutores; não sendo possível

estabelecer um trabalho estruturado e multidisciplinar sem que ambos possuam

informação em quantidade e qualidade suficientes.

A inexistência de um processo de comunicação adequado, segundo factor com

relevância estatística significativa deste estudo (ou este não existir, de todo), assume-se

como factor de deterioração da qualidade de referenciação de doentes à consulta de

80

psiquiatria, influenciando significativamente a atitude dos médicos de família. Parece

ser unanimemente aceite que a melhoria dos programas de comunicação (que não se

reduzem apenas aos meios à distância) pode ajudar a evolução da qualidade ao nível da

referenciação, evitando alguns episódios em que mais do que problemas específicos a

orientar estão dúvidas e inseguranças de possível resolução num contexto que não o de

isolamento que confere ao médico de família um sentimento de vulnerabilidade,

perturbador da sua actividade, que se reflecte posteriormente no avolumar de situações a

aguardar resposta por parte dos serviços hospitalares, incapazes de, face a essa pressão,

estruturar mecanismos de actuação que permitam a solução, em tempo útil para as

necessidades dos doentes e dos médicos de família. Contudo, esta comunicação poderá

resultar mais fácil e com melhor resultado se puder ser disponibilizada sem alteração do

espaço habitual quer do médico de família quer do doente (objecto fundamental de todo

o processo em discussão), facilitando um modelo de abordagem multidisciplinar sem

desinserção do espaço original (embora, nem sempre, esta discussão obrigue à presença

física do doente). Este tipo de abordagem tem revelado possibilidade de alterar a

dinâmica do processo de referenciação, melhorando a qualidade de expressão das

situações bem como o desenvolvimento, pelos médicos de família, de estratégias

terapêuticas integradas, assentes na discussão e interdisciplinaridade. Coloca-se,

todavia, em discussão o aspecto dos recursos ao nível dos serviços hospitalares, a

inexequibilidade dessa abordagem face ao subdimensionamento destes relativamente à

população de que são responsáveis mas, apesar da validade dessa premissa, também não

é menos válido que, sem a introdução de novas alternativas as debilidades actuais serão

exponenciadas.

Os aspectos relacionados directamente com o doente, nomeadamente aqueles que se

referem à sua participação no processo de tratamento, mesmo quando na sua base estão

aspectos ligados à obtenção de benefícios, não apresentam influência, em termos

globais, na atitude dos médicos de família relativamente à referenciação à consulta de

psiquiatria, com uma crescente capacidade de separação dos aspectos clínicos dos

aspectos meramente sócio económicos.

Também as imposições legais não se revelam capazes de influenciar a atitude de

referenciação dos médicos de família, decorrente do facto de, frequentemente, ser

81

sentida como dificilmente atingível e como tal sem resultados práticos. Esta atitude de

descrença passa, de uma forma global, pelos vários aspectos referentes à necessidade de

mudança, fruto de um sem número de expectativas frustradas que resultam numa

postura defensiva de que quem nada espera não se desilude. Mas, não é bem assim!

Em termos de considerações finais, relativamente ao estudo realizado, podemos

concluir que os aspectos indutores de maior disfunção ao nível do processo de

referenciação dos doentes à consulta de psiquiatria centram-se nas áreas de formação e

de comunicação. Do ponto de vista da formação, a sua irregularidade amplia as

limitações sentidas, facilitando o aparecimento de uma insegurança crescente que se

consolida num processo de resistência, reflectido negativamente em termos de atitude

de referenciação. Do ponto de vista da comunicação, a sua inexistência potencia uma

situação de isolamento e desconhecimento, mesmo de desvalorização, que exacerba

dificuldades que resultam nos mesmos processos de insegurança e resistência já

descritos.

Importante é, também, referir que estes factores de distorção não se cingem apenas às

questões de referenciação à consulta, já que eles implicam todo o processo de

seguimento do doente, nomeadamente no que concerne à sua evolução no período pós-

alta, impedindo o seu retorno tão precoce quanto possível à comunidade e originando

frequentes retornos à consulta de psiquiatria ou o seu arrastar por tempo que se

considera exagerado, sem que disso resulte qualquer benefício adicional para o

paciente; dificultando, no entanto, a gestão de todo o processo assistencial do serviço

hospitalar, sem condições de resposta eficaz e eficiente às solicitações.

Face a este quadro será importante a reformulação de comportamentos por parte da

instituição hospitalar, com elaboração de processos de comunicação e debate regulares,

com deslocar da actividade em direcção da comunidade, contribuindo para a existência

de uma abordagem multidisciplinar do doente, enfatizando a sua relação com o médico

de família e criando condições para o aliviar da pressão ao nível da consulta externa,

pela permanência do doente (quando a situação clínica o permite) num nível de

cuidados mais próximo e confortável.

82

Da abordagem global da situação relativa ao processo de referenciação à consulta,

nomeadamente ao nível dos seus pontos críticos que, como já referido, implicam as

áreas de natureza formativa e de comunicação, surge essencial a reestruturação do

próprio serviço hospitalar, criando alternativas de resposta que lhe permitam conciliar a

consulta externa com todas as outras áreas assistenciais que, actualmente, se encontram

deficitárias em função da pressão existente a este nível. Na impossibilidade de formação

de equipas diferenciadas e trabalhando em exclusivo nessa área, atitude questionável no

leque de competências do psiquiatra, o caminho apontado vai na direcção de um

processo de aproximação efectiva do serviço com os cuidados de saúde primários.

Aproximação que tem de ter um carácter regular, apesar de acrescentar mais uma área

de intervenção ao serviço, obrigando à saída da psiquiatria das paredes do hospital, indo

ao encontro dos médicos de família, seja em reuniões com um carácter mais abrangente,

seja na discussão conjunta e na observação lado a lado de diversas situações

problemáticas, sem que isso signifique a perda de controlo da situação e a

desautorização do médico de família, como habitualmente acontece, na perspectiva do

doente. Cria-se, assim, um elo de proximidade e segurança que permite ao médico de

família agir de forma mais segura e assertiva, criando competências de gestão das

situações, elevando a qualidade da referenciação e, também, possibilitando transpor

para os cuidados de saúde primários situações da competência destes mas que, face a

essas debilidades persistem em acompanhamento nos serviços especializados, apesar de

compensadas e, portanto, sem usufruírem de qualquer benefício adicional, antes

condicionando a capacidade de resposta a novas situações, não respondidas em tempo

útil.

Sugere-se assim que, inicialmente em termos experimentais, seja desenvolvido um

trabalho de deslocação a duas unidades de cuidados de saúde primários, com

características distintas, de carácter regular (pelos mesmos técnicos de modo a facilitar a

criação de laços de comunicação e relação), no mínimo de natureza quinzenal, com o

objectivo de proceder quer à análise das situações propostas pelos médicos de família

(sejam relativas aos doentes sejam relacionadas com uma perspectiva diagnóstica ou

terapêutica mais geral) bem como à programação do seguimento de doentes já

estabilizados. Para além deste aspecto, esta relação de proximidade permitiria, creio,

resolver um número considerável de situações, muitas delas resultando de vivências

83

intensas mas normais pelos doentes e pelos médicos de família, evitando-se um

referenciar desadequado desses casos.

Importa também mudar a filosofia de funcionamento do serviço hospitalar, integrando-o

numa perspectiva de serviço à comunidade. Antes adoptando um carácter expectante, de

receptáculo das dúvidas e pedidos exteriores, sugere-se que o serviço possa inverter este

conceito, tornando-se veículo formativo, propondo debates multidisciplinares e

abrangentes, dirigidos aos cuidados de saúde primários não, como já foi dito numa

atitude paternalista mas estimulando a sua participação efectiva, dado que, apenas

estudando e discutindo se têm dúvidas e só duvidando se procuram respostas.

Se se considerar a razão proposta pela OMS para a área da saúde mental, propondo uma

dotação de 1 psiquiatra por 25000 habitantes, os actuais recursos do serviço estão longe

de serem satisfatórios 8/350000, implicando uma razão de 1 psiquiatra para mais de

40000 habitantes. Se se acrescentar a este quadro um défice na área da referenciação,

que a vem aumentando de forma progressiva, o panorama assistencial do serviço

afigura-se pouco favorável. Desta situação decorre um problema com significado,

aumentar o número de consultas para o dobro das realizadas (com afectação quer da

qualidade quer de todas as outras áreas assistenciais do serviço) ou reduzir para metade

o número de observações por doente (com alteração da qualidade e com prejuízos para

os doentes, diminuindo o número de tratamentos verdadeiramente eficazes). Não se põe,

aqui, a questão de diminuição de recursos, inexequível face à situação actual mas, sim,

o facto destas medidas poderem racionalizar a referenciação e a capacidade dos médicos

de família poderem exercer o seguimento pós-alta dos doentes de forma mais eficaz e

integrada, possibilitando, por outro lado, uma gestão dos recursos existentes no serviço,

tornando exequível a realização de novos programas que a sua missão assistencial

implica, contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados, para a evolução em

termos de eficiência e eficácia e reduzindo custos associados à duplicação de cuidados

que frequentemente sucede colocando o doente entre duas entidades prestadoras de

cuidados, incapazes de se articular de forma adequada.

84

6. Notas complementares

Entrevista

Esta entrevista pretende reflectir a experiência pessoal do médico de família

relativamente a diversos aspectos entendidos como interferindo na dinâmica de

referenciação de doentes dos cuidados de saúde primários à consulta externa de

psiquiatria do CHTS. Não serão recolhidos dados pessoais passíveis de identificar o

entrevistado após a realização da entrevista. Apenas serão pedidas algumas

informações, a saber:

Idade

Experiência profissional

Regime de trabalho

Tipo de instituição

1). CARACTERÍSTICAS DO MÉDICO

. A abordagem da doença psiquiátrica coloca-lhe problemas diversos da doença

orgânica, requerendo características ou apetências particulares por parte do médico?

. Ou deve ser abordada num contexto sobreponível?

. Quais as principais dificuldades, em termos pessoais, que tem encontrado no lidar com

o doente psiquiátrico?

. A motivação para esta área interfere ao nível da referenciação?

Código 1 – abordagem do doente com patologia psiquiátrica requerendo competências especiais do

médico com influência acentuada de factores dependentes deste no processo de referenciação.

Código 3 – abordagem do doente com patologia psiquiátrica podendo requerer competências especiais

do médico mas sendo a referenciação dependentes de critérios clínicos não dependentes dessas

competências especiais.

Código 5 – abordagem do doente com patologia psiquiátrica não requerendo competências especiais do

médico sendo a referenciação influenciada apenas por critérios clínico.

85

2). IDADE DO MÉDICO

. A actividade clínica impõe a necessidade de renovação e readaptação contínuas em

termos formativos, com acumulação de desgaste. No seu caso pessoal, a idade tem-se

revelado factor de facilitação ou, pelo contrário, tem introduzido dificuldade na

abordagem da doença psiquiátrica?

. A saturação aparece-lhe como um risco associado à idade?

. A idade tem promovido alterações no que respeita aos critérios de referenciação à

consulta?

Código 1 – Idade do médico associada a factores de saturação e desgaste, influenciando negativamente a

referenciação de doentes.

Código 3 – Idade do podendo estar associada a factores de saturação e desgaste mas sem influência ao

nível da referenciação.

Código 5 – Idade do médico dissociada de factores de saturação e desgaste, influenciando positivamente

a referenciação de doentes.

3). EXPERIÊNCIA DO MÉDICO

. A discriminação e a resolução dos problemas são afectadas pelo nível de experiência

do médico, o mesmo acontecendo com a abordagem global do doente. Em que medida o

ganho de experiência introduziu alterações em termos da sua abordagem pessoal da

doença psiquiátrica?

. Sente que a experiência é factor de segurança relativamente à doença psiquiátrica?

. Ou o conhecimento prolongado do doente pode facilitar a desvirtuação da

problemática?

. Esse ganho de experiência reflecte-se em termos de relação ou é consubstanciado em

termos de referenciação à consulta?

Código 1 – Experiência do médico não sendo elemento facilitador da abordagem e resolução de

problemas, sem interferência ao nível da segurança face ao doente, com o conhecimento prolongado dos

doentes desvirtuando a problemática e influenciando negativamente a referenciação.

86

Código 3 – Experiência do médico sendo elemento facilitador da abordagem, resolução de problemas e

segurança face ao doente, podendo ocorrer ocasionalmente o desvirtuar da problemática sem, contudo,

influenciar os níveis de referenciação.

Código 5 – Experiência do médico sendo elemento facilitador da abordagem, resolução de problemas e

segurança face ao doente, não se registando o desvirtuar da problemática, interferindo positivamente na

referenciação.

4). INSTITUIÇÃO

. As recentes experiências e projectos ao nível dos cuidados de saúde primários levaram

ao aparecimento de filosofias diversas, com regimes de trabalho e remuneratórios

diferentes. No seu caso pessoal, houve mudança recente do regime de trabalho ou de

instituição? Como foi sentida? Quais as expectativas?

. A competição que inevitavelmente acontece, tem interferido a este nível?

. Da sua experiência, o estabelecimento de objectivos mínimos é factor de influência da

qualidade de cuidados?

. Estes factores, nomeadamente pela introdução de novas regras de funcionamento e

articulação com o doente, têm interferido ao nível dos seus critérios de referenciação à

consulta?

Código 1 – Regras institucionais, competição e objectivos mínimos facilitadores de impacto negativo

relativamente à qualidade dos serviços prestados e à referenciação.

Código 3 – Regras institucionais, competição e objectivos mínimos não interferindo na qualidade dos

serviços prestados e na referenciação.

Código 5 – Regras institucionais, competição e objectivos mínimos funcionando como elementos de

estimulação da qualidade dos serviços prestados e influenciando positivamente a referenciação.

5). RECURSOS

. Os recursos existentes são frequentemente apontados como factor de inadequação de

cuidados. No caso da sua instituição como vê os recursos, em termos de adequação, face

ao projecto a desenvolver? E a sua distribuição e utilização? Há um número

significativo de utentes sem médico de família?

87

. Como tem esse tipo de utilização de recursos interferido em termos de qualidade de

cuidados prestados aos seus doentes?

. Quais as principais lacunas a esse nível e como interferem na referenciação à consulta?

Código 1 – Escassez de recursos, utilização inadequada, doentes sem médico de família, interferindo de

forma negativa nos cuidados prestados e influenciando negativamente a referenciação.

Código 3 – Recursos adequados, utilização inadequada, não influenciando a qualidade de cuidados ou a

referenciação.

Código 5 – Recursos e utilização adequados, todos os utentes com médico de família, interferindo de

forma positiva na qualidade de cuidados e influenciando positivamente a referenciação.

6). REGIME DE TRABALHO

. A relação médico-doente assenta, também, em factores como a disponibilidade de

tempo, de que pode decorrer a possibilidade de fornecer ao doente a quantidade de

tempo necessária à expressão das suas dificuldades. O seu regime de trabalho

influencia, facilitando ou dificultando, o nível de referenciação à consulta?

. O tempo possível de disponibilizar ao doente é satisfatório?

. Da sua experiência pessoal, a inexistência de factores de influência externa

(nomeadamente actividade clínica extra instituição) tem significado a este nível?

Código 1 – Regime de trabalho influenciando a disponibilidade para o doente, tempo disponível para o

doente insatisfatório e existência de factores externos influenciando negativamente a referenciação.

Código 3 – Regime de trabalho não influenciando a disponibilidade para o doente, tempo disponível

para o doente insatisfatório, possibilidade de existência de factores externos mas sem influência a nível

da referenciação.

Código 5 – Regime de trabalho não influenciando a disponibilidade para o doente, tempo disponível

adequado, sem factores externos condicionantes, reflectindo-se positivamente a nível da referenciação.

7). TIPO DE CONSULTA

. Dos vários tipos de consulta (programada, urgente, recurso), qual deles predomina?

88

. A pressão das suas consultas não programadas determina alterações em termos de

gestão do tempo disponível para a actividade programada? Reflecte-se isso na

qualidade, percebida por si, dos cuidados prestados? E ao nível da referenciação?

. Tendo as consultas características diferentes, a atitude enquanto médico é, também,

diferente?

. Facilitando ou limitando, estas questões, o comportamento de referenciação á

consulta?

Código 1 – Predomínio de consulta não programada, com interferência na actividade assistencial

habitual, com diminuição da qualidade e reflectindo-se negativamente ao nível da referenciação.

Código 3 – Predomínio de consulta programada, com interferência da actividade não agendada em

termos de organização sem, contudo, influenciar a referenciação.

Código 5 – Predomínio de consulta programada, sem interferências na actividade assistencial, com

reflexos positivos em termos de qualidade e influência positiva a nível da referenciação.

8). DIFICULDADES NO MANUSEAMENTO DO DIAGNÓSTICO

. O diagnóstico psiquiátrico seja em termos nosológicos ou mesmo linguísticos, coloca-

lhe dificuldades não sentidas noutras áreas?

. A expansão do conceito de doença psiquiátrica e a sua frequente proximidade com

situações consideradas “normais” e mesmo com situações de comorbilidade, têm

contribuído para o aparecimento de situações de insegurança e, consequentemente,

interferem na atitude de referenciação à consulta?

. As eventuais situações de mau juízo diagnóstico têm-lhe colocado algum tipo de

pressão com significado?

. Como se reflectem estas dificuldades em termos de referenciação à consulta?

Código 1 – Dificuldades em termos de diagnóstico e discriminação de situações de doença geradoras de

insegurança, bem como as possibilidades de erro influenciando negativamente o nível de referenciação.

Código 3 – Dificuldades pouco significativas em termos de diagnóstico e discriminação de situações de

doença, com gestão da hipótese de erro, não influenciando a nível da referenciação.

89

Código 5 – Sem dificuldades em termos de diagnóstico e discriminação de situações de doença, com

gestão adequada da hipótese de erro, influenciando de forma positiva a referenciação.

9). DIFICULDADES NO MANUSEAMENTO DA TERAPÊUTICA

. A terapêutica psiquiátrica coloca-lhe dificuldades diferentes da terapêutica da doença

dita orgânica?

. A sua eventual ligação a critérios, digamos, “menos científicos”, transmite-lhe algum

tipo de insegurança e necessidade de aferição mais frequente?

. As eventuais situações de deficiente aplicação terapêutica têm-lhe colocado algum tipo

de pressão com significado?

. Como se reflectem estas dificuldades em termos de referenciação à consulta?

Código 1 – Dificuldades no manuseamento da terapêutica com sentimento de insegurança e hipótese de

erro influenciando negativamente a referenciação.

Código 3 – Dificuldades pouco significativas no manuseamento da terapêutica sem sentimento de

insegurança relevante e gestão da hipótese de erro não influenciando a referenciação.

Código 5 – Sem dificuldades no manuseamento da terapêutica, gestão adequada da hipótese de erro,

influenciando positivamente a referenciação.

10). SOFRIMENTO PSIQUIÁTRICO

. A doença psiquiátrica está, frequentemente, associada a um espaço de sofrimento com

implicações em termos de relação. A característica menos mensurável deste sofrimento

é-lhe de mais difícil gestão enquanto médico de família?

. Esse sofrimento é menos dissociável das experiências pessoais do médico? Criando-

lhe espaços de insegurança?

. Sente que esse stress continuado interfere ao nível da referenciação à consulta?

Código 1 – Dificuldades na gestão da relação, com interferência de experiências pessoais influenciando

negativamente a referenciação.

Código 3 – Sem dificuldades na gestão da relação, com interferência de experiências pessoais sem,

contudo, influenciar o nível de referência.

90

Código 5 – Sem dificuldades na gestão da relação, sem interferência de experiências pessoais,

influenciando positivamente o nível de referenciação.

11). CRONICIDADE

. A doença psiquiátrica é entendida, de um modo geral, como tendo um carácter crónico

e recorrente, necessitando, por isso, de tratamento prolongado para estabilização. Essa

necessidade condiciona a sua postura face aos doentes com essa patologia?

. A persistência de sintomas, independentemente da sua actuação técnica adequada,

condiciona-lhe alguma insegurança?

. A insegurança associada a uma indefinição da evolução interfere na sua atitude de

referenciação á consulta?

Código 1 – Dificuldade em lidar com a cronicidade das situações, com instalação de insegurança,

reflectindo-se negativamente no nível de referenciação.

Código 3 – Sem dificuldade significativa face à cronicidade das situações, sem insegurança significativa,

não se reflectindo a nível de referenciação.

Código 5 – Sem dificuldade face à cronicidade, não havendo instalação de insegurança, com resposta

positiva a nível da referenciação.

12). COMUNICAÇÃO

. Como se processa a comunicação interinstitucional?

. Há receptividade face às necessidades de troca de conhecimento, de criação de

sinergismos?

. A comunicação e a segurança a ela associada são factores que influenciam a sua

decisão de referenciação dos doentes à consulta?

Código 1 – Inexistência de comunicação adequada, sem receptividade clara, com criação de insegurança

reflectindo-se negativamente a nível da referenciação.

Código 3 – Comunicação adequada mas escassa, com receptividade adequada, não se reflectindo a nível

da referenciação.

Código 5 – Comunicação adequada, com receptividade adequada, reflectindo-se positivamente a nível da

referenciação.

91

13). PARTICIPAÇÃO DO DOENTE

. O doente participa na tomada de decisão, revelando conhecimento das necessidades de

tratamento?

. São os factores relacionados com a doença os indutores de pressão por parte dos

doentes? Ou são factores de natureza económica e social?

. A atitude do doente interfere na sua decisão de referenciação à consulta?

Código 1 – Sem participação do doente, com predomínio de factores externos influenciando

negativamente a referenciação.

Código 3 – Participação ocasional do doente, com existência de factores externos de pressão mas, sem

influência a nível da referenciação.

Código 5 – Participação do doente, com predomínio de factores ligados à doença, influenciando

positivamente a referenciação.

14). ASPECTOS LEGAIS

. Como recebeu a Portaria nº 1529/2008 de 26/12?

. Da sua experiência, qual a sua influência ao nível das necessidades dos cuidados de

saúde primários?

. E a influência esperada ao nível do funcionamento dos outros serviços?

. Como poderá interferir em termos de referenciação à consulta?

Código 1 – Agravamento do funcionamento com influência negativa a nível da referenciação.

Código 3 – Sem qualquer alteração ao funcionamento e sem influência a nível da referenciação.

Código 5 – Melhoria do funcionamento com influência positiva a nível da referenciação.

15). QUESTÕES FINAIS

. A referenciação à consulta é, de acordo com a sua experiência, predominantemente,

resultante da interacção de quais factores?

92

. Quais as lacunas que, ao longo da sua actividade profissional, vêm proporcionando o

desequilíbrio?

. Qual o papel da comunicação interinstitucional na melhoria do padrão assistencial?

93

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WORLD HEALTH ORGANIZATION (2003), Organization of Services for Mental

Health

Factores de distorção na referenciação à consulta ... · Especialista em Psiquiatria – 1997...

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