FLÁVIO AUGUSTO DE PÁDUA MILAGRES

P R O G R A M A D E E D U C A Ç Ã O C O N T I N UA D AC O N S E L H O R E G I O N A L D E M E D I C I N A

T O C A N T I N S

Febres prolongadas de origem obscura

Febre prolongada de origem obscura (FPOO)

Representam 1 a 8% das doenças febris 1º descrição em 1961 por Petersdorf e

Beeson, como aquela de intensidade maior que 38,3°, aferida em várias ocasiões, com duração de, pelo menos, três semanas e sem diagnóstico após sete dias de investigação hospitalar.

Febre prolongada de origem obscura (FPOO)

Atualmente é caracterizada por uma febre de existência indiscutível, de duração mínima de três semanas, com um quadro clínico inconclusivo e que permanece sem diagnóstico após a realização dos exames e procedimentos indicados inicialmente para aquele caso particular.

Alguns dados do paciente relacionados à febre

DADOS DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Bócio, exoftalmia

Confusão, convulsões,

Irritação meníngea

Descoramento

Dissociação pulso-temperatura

Linfonodomegalias

DOENÇAS ASSOCIADAS À FEBRE

Hipertireoidismo, tireotoxicose

Meningite, encefalite, lesões do SNC ou infecções sistêmicas levando a quadro de delirium

Anemia por doença crônica (colagenoses, micobacterioses, neoplasias) ou hemólise aguda (anemia hemolítica auto-imune, hemólise intravascular)

Febre tifóide, brucelose, leptospirose, febre por drogas, febre factícia

Linfomas, síndromes mono-like, colagenoses, tb, micoses sist.

ALGUNS DADOS DO PACIENTE RELACIONADOS À FEBRE

DADOS DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Icterícia

Diarréia

Disúria, sinal de giordano

Taquicardia

Dispnéia

Hepatoesplenomegalia

Dor torácica

Sopro cardíaco

Crepitação pulmonar, achados de derrame pleural

DOENÇAS ASSOCIADAS À FEBRE

Leptospirose, dengue, febre amarela, malária, parasitose intestinais, hepatites, hemólise

Doença inflamatória intestinal, hipertireoidismo, salmonelose, parasitoses intestinais, neoplasias, HIV

Itu, pielonefrite

Feocromocitoma, tireotoxicose, sepse

Pneumonia, pneumocistose, tuberculose, neoplasia, TEP

Doenças linfoproliferativas, esquistossomose, calazar, síndromes mono-like

Miocardite, pericardite, TEP

Endocardite

Pneumonia, TB, Neoplasias, LES

ALGUNS DADOS DO PACIENTE RELACIONADOS À FEBRE

DADOS DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Ascite

Sinais de peritonismo

Dor pélvica, corrimento

Lesões de pele localizadas

Rash cutâneo

Artrite, artralgia

Ferida cirúrgica

Intubação orotraqueal, ventilação não invasiva

Presença de sonda e/ou catéter

DOENÇAS ASSOCIADAS À FEBRE

Peritonite bacteriana, NEO

Apendicite, pancreatite, perfuração de alças intestinais, diverticulite

DIP, endometrite, NEO genital

Celulite, erisipela, impetigo

Meningococcemia, síndrome do choque tóxico (estrepto e estafilo), EBV, mono-like, micobacteriose, Micoses sistemicas, lues, drogas, doenças exantemáticas da infância, vasculites

LES, ARJuvenil, FR, gota, pseudogota, monoartrite infecciosa

Infecção da ferida, abscessos

Pneumonia associada

Infecção associada

Etiologia das FPOO

Infecções (25 a 52%)

Tuberculose miliar e extrapulmonar, abscessos abdominais, abscessos pélvicos, infecções das vias biliares, endocardite infecciosa, infecções do trato urinárias, síndrome mononucleose (vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, toxoplasmose), calazar, malária,, osteomielites, otite, sinusite, prostatite, esquistossomose, abscesso dentário, doença de Chagas, febre tifóide, colangite, brucelose, HIV, paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose, enterobacteriose septicêmica prolongada

Etiologia das FPOO

Neoplasias (2 a 33%)Linfoma de Hodgkin, linfomas não-hodgkin,

hepatomas, carcinomatose, leucoses, tumores de cólon, tumores do aparelho digestivo, linfadenopatia imunoblastica, hipernefroma, mixoma atrial, tumor de Wilms, retinoblastoma

Etiologia das FPOO

Dçs inflamatórias não-infecciosas (4 a 35%)Doença de Still com início na idade adulta,

lúpus eritematoso sistêmico, polimialgia reumática, febre reumática, artrite reumatóide, arterite de células gigantes, doença de Wegener, poliarterite nodosa, outras vasculites, doença inflamatória intestinal, sarcoidose, hepatite granulomatosa

Etiologia das FPOO

Miscelânea (3 a 31%)Febre por drogas, febre factícia, febre do

mediterrâneo, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, tireoidite subaguda, cirrose, hematomas, hipertireoidismo, hipertermia habitual, hepatite alcoólica, síndrome de Reiter, síndrome de Sweet, síndrome de hiper IgD, síndrome de kawasaki, síndrome de Kikuchi, doença de Castleman, anemias hemolíticas, febre psicogênica

Etiologia das FPOO

Miscelânea (3 a 31%)Febre por drogas, febre factícia, febre do

mediterrâneo, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, tireoidite subaguda, cirrose, hematomas, hipertireoidismo, hipertermia habitual, hepatite alcoólica, síndrome de Reiter, síndrome de Sweet, síndrome de hiper IgD, síndrome de kawasaki, síndrome de Kikuchi, doença de Castleman, anemias hemolíticas, febre psicogênica

Sem diagnóstico (3 a 33%)

Principais Etiologia das FPOO nos idosos e nas crianças

Idosos:

Tuberculose, endocardite infecciosa, abscessos abdominais, infecções complicadas do trato urinário, neoplasias solidas, neoplasias hematológicas, arterite temporal, polimialgia reumática, leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, tumores de cólon, embolia pulmonar, hipertireoidismo, febre por drogas

Crianças:

Tuberculose, endocardite infecciosa, infecções do trato urinário, pielonefrite, salmoneloses (incluindo a febre tifóide), síndrome mononucleose (vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, HIV), calazar, malária, osteomielites, otite, sinusite, mastoidite, hepatite, doença de Still, poliarterite nodosa, LES, doença de Kawasaki, linfomas, leucoses, febre por drogas.

Diferencial de febre no viajante segundo período de incubação

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

- Curto (7 a 10 dias)

- Médio (1 mês)

- Longo (mais de 3 meses)

CAUSAS MAIS FREQUENTES - Malária, dengue, HIV, influenza, leptospirose,

doença de Lyme, encefalite japonesa, difteria, toxoplasmose, arbovirose

- Abscesso amebiano, coccidioidomicoses, cmv, hepatites A, B, C, calazar, esquistossomose aguda, tripanossomíases

- Brucelose, abscesso amebiano, filariose, hepatites B e C, sífilis, tuberculose, malária

Abordagem de um paciente com FPOO

Constatação da febre e suas característicasHistoria minuciosa e completaExame físico detalhado e repetido

sistematicamente durante a evoluçãoReavaliações laboratoriais Controle de medicações

Investigação laboratorial

- Hemograma completo, plaquetometria, VHS- Bioquímico: Aminotransferases, DHL, Bilirrubinas, Fosfatase

alcalina, GGT, uréia, creatinina, glicemia, CPK, proteínas totais e frações, cálcio e fósforo, TSH, T4, PSA

- Parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes- Urina EAS, urocultura- Sorologia para HIV, CMV, Toxoplasmose e vírus Epstein-Barr;

hepatites virais- Hemocultura (aeróbio, anaeróbio e fungos)- PPD- Rx tórax- Exames de imagem conforme hipóteses (Ecocardiograma, USG,

TC, RNM, Doppler, Cintilografia)

Principais razões que levam ao retardo diagnóstico das doenças febris

Omissões na história da doença atual, na anamnese dirigida, na história epidemiológica, informações com erros que são repetidas e perpetuadas, falha no exame físico (mamas, genitália, toque retal, fundo de olho)

Uso prévio e precipitado de antimicrobianos, antiinflamatórios, corticóides, imunossupressores

Falta de recursos necessários ao caso Apresentação atípica de de doenças comuns Apresentações comuns de doenças raras, associação de

doenças Qualidade dos exames laboratoriais, resultados tardios,

positivação tardia de exames, limitações na sensibilidade e especificidade dos exames