FibromialgiaDisciplina de Reumatologia2014

O que é a Fibromialgia?

Síndrome clínica caracterizada por: DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA e

DISTÚRBIOS DO SONO atribuída à amplificação da percepção da dor

por sensibilização central.

Há vários sintomas associados:• Alteração do sono

• Fadiga

• Intestino irritável

• Alterações do humor

• Pernas inquietas

• Cefaléia

Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et

al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.

Fibromialgia Conceito de Dor Difusa

MMedulaedula

CórtexCórtex

Via aferente nociceptiva amplificada

Via descendente inibitória com menos efetividade

O Papel da Sensibilização Central

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:• Amplificação da transmissão nociceptiva aferente: Substancia P/ Glutamato

• Menor inibição descendente: serotonina/norepinefrina

• Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA

Qual a etiologia da fibromialgia?

Componente Biológico: Genético Sexo feminino Sono Trauma físico Estresse/ disrregulação neuroendócrina e autonômica Sedentarismo

Componente Psicológico: Catastrofismo / Somatização Hipervigilancia Depressão e ansiedade

Fatores Ambientais e socioculturais: Experiencias psicológicas durante a infancia Satisfação com emprego Suporte familiar

Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243.

Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952.

Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701

Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005

Fisiopatologia da fibromialgia

• Sensibilização central/ Processamento anormal ao estímulo nociceptivo

• Diminuição da tolerância à dor a estímulos periféricos

• Substância P

• Receptores NMDA / Dopamina

• Serotonina/ Norepinefrina

• Disfunção endócrina• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

• GH

• Disfunção cognitiva• Alt. perfusão n. caudado e tálamo

• Alteração sono• onda alfa intrusa no sono NREM

Achados em imagens funcionais do encéfalo (SPECT)

Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC

redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado

Normal Fibromialgia

Problema no volume...

Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo.

(Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)

Fibromialgia: epidemiologia

• Prevalência: 0,7% a 5% na pop. geral

• Consultórios de Reumatologia: 15%

• Ambulatório de Clínica Geral: 5-10%

• 8 mulheres: 1 homem

• Idade: 30-50 anos

• Custo/ano/EUA/pac: U$ 2000

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230.

Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.

Características Clínicas da FM

ALTERAÇÕES DO SONO

DESPERTARES e sono NÃO reparador

Alterações da ARQUITETURA do sono das ondas lentas

Intrusão de ondas ALFA no sono delta

FADIGA CRÔNICA

Fadiga crônica

DOR DIFUSA

Característica DEFINIDORA da FM

Descritores: persistente,

extenuante e incômoda

Localização imprecisaHIPERSENSIBILIDADE DOLOROSA

Pontos sensíveis

Sensibilidade: pressão, calor, frio

Resposta exacerbada a estímulos

ambientais

Parestesias

Fibromialgia e Comorbidades

Enxaqueca

Cefaleia Tensional

Transtornos Afetivos

Depressão, ansiedade,

síndrome do pânico

Disfunção da ATM

Lombalgia Crônica

Refluxo gastro- esofágico

Síndrome Intestino Irritável

Parestesias

Sensação de edema

Transtornos de Memória

e cognitivos – “Fibro Fog” e catastrofização

Tontura e Zumbido

Quadros miofasciais

Síncopes neurocardiogênicas

Síndrome uretral

Vulvodínia

Síndrome Reynaud “like”

Síndrome Sjögren “like”

Apneia do sono

Síndrome das pernas inquietas

Síndrome dos movimentos involuntários dos MMII

Comorbidades...

Dor lombar crônica: 67% (12–33%) Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%) Distúrbio do humor: 29% (10–15%) Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%) Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%) Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)

Fibromialgia

População Geral

Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial

• SÍNDROME MIOFASCIAL

• HIPOTIREOIDISMO

• ARTRITE REUMATÓIDE

• LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

• SÍNDROME DE SJÖGREN

• POLIMIOSITE

• POLIMIALGIA REUMÁTICA

• HIPERPARATIREOIDISMO

• ESPONDILOARTRITES

• DOR MIOFASCIAL

• ESCLEROSE MÚLTIPLA

• LER/DORT - Litígio

• DEPRESSÃO E ANSIEDADE

• DOR MIOFASCIAL

• PARANEOPLASIA• Ca broncogênico

• Linfoma

• Hipernefroma

• INFECÇÕES: HCV

• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA

• DOENÇA DE PARKINSON

• ANEMIA...

• Anamnese• Caracterizar DOR• múltiplas queixas e sintomas difíceis de serem explicados• Atenção para red flag de doença sistêmica• Cuidado com sintomas recentes (<1 ano)

• Exame físico completo

• Exames complementares:• Hemograma, função hepática e renal• Provas de atividade inflamatória (PCR/ VHS)• Sorologias virais (HBV, HIV, HCV)• Cálcio, PTH e vitamina D• K• CPK e aldolase• Ferritina• RX de bacia

Como diagnosticar?

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.

Critérios do American College of Rheumatology (ACR)

1.História de dor difusa, persistente

por mais de 3 meses

• dor difusa:

• à direita e à esquerda E;

• acima e abaixo da cintura E;

• um segmento do esqueleto

axial

2.Dor em 11 dos 18 pontos

dolorosos (tender points) já

estabelecidos. (em discussão)

SENSIBILIDADE 88,4%ESPECIFICIDADE 81,1%

SuboccipitalCervical baixo

Trapézio

Supraespinhoso

2ª Junção costocondral

Joelho

Epicôndilo lateral

Trocantérico

Glúteo médio

Fibromialgia: prognóstico

• Doença crônica e recorrente

• Perfil fibromiálgico:• Adaptados• Psiquiátricos• Incapacitados

• Pior prognóstico:• Tempo de doença prolongado• Extremamente ansiosos• Doença psiquiátrica refrataria ao tratamento• Afastados do trabalho• Incapacidade extrema a despeito de tratamento multiprofissional• Dependência de opióide/ álcool e drogas ilícitas

COMO TRATAR?

Tratamento da Fibromialgia

EducaçãoExercício aeróbicoTerapia cognitivaEducação do pacienteAlongamento e fortalecimento muscularHidroterapia

Anticonvulsivantes Antidepressivos Analgésicos Opióides fracos Outros

Não farmacológico Farmacológico

Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395 Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344. Consenso brasileiro para o tratamento da Fibromialgia.

Fibromialgia - Tratamento não Farmacológico

Tratamento

•Atividade Física• Modula a dor

• Aumenta serotonina,GH IGF1

• Regulação sist.nervoso autonômico

• Hipotálamo-hipófise-adrenal

Educação

• Explicar a fisiopatologia.

• Explicar o papel dos aspectos emocionais.

• Reassegurar a benignidade.

• Explicar os fatores perpetuantes

• Ser otimista.

Terapia cognitivo-comportamental

Princípios gerais do tratamento farmacológico

• Terapia individualizada

• “Go low, go slow”

• Predisposição a efeitos colaterais

• Mais de uma medicação é a regra

• Foco do Tratamento Farmacológico:

MELHORAR QUALIDADE DO SONO CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS EQUILÍBRIO EMOCIONAL MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA

FIBROMIALGIA: TRATAMENTO

• Antidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato). • amitriptilina12,5-25mg• ciclobenzaprina5-10mg.

• Neuromoduladores:• gabapentina 600mg• Pregabalina 150mg

FIBROMIALGIA: TRATAMENTO

• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex: fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depressão concomitante.

• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.

• Antiparkinsoniano, pramipexol Síndrome das pernas inquietas

Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia, 2010

FIBROMIALGIA: TRATAMENTO

• Analgésicos simples e opióides fracos. Ex: paracetamol e tramadol.

• Hipnóticos utilizados na indução do sono. Ex: zoplicone7,5mg ou zolpidem 5-15mg.

Dor musculo-esquelética difusa

História• hiperalgesia

• duração (> 3 meses)

• fadiga

• sono não restaurador

• sintomas somáticos

• gravidade sintomas / FIQ

• sintomas de doença infecciosa, neoplasia e auto-imune

• História familiar de FBM

Exame físico

•Tender points

• alodinia

• exame articular

• exame neurológico

• sinais de doença infecciosa, neoplásica e autoimune

Exames laboratoriais

•Hemograma

•VHS e PCR

•TSH, T4 livre

•Ca, P, PTH, 25OHD

•FAN, anti-Ro, anti-La*

•FR*

•RX ou USG articular *

•eletroforese de ptnas

•K, Na, Mg, glicemia* se aplicável

Resumindo...

Red flags para outras doenças

• sintomas focais (parestesias, dor localizada, fraqueza mm)• artrite• febre, rash, alopecia• laboratório anormal• medicações que causam dor difusa (estatinas, p.e.)

Iniciar tratamento (“multimodal”)

• Educação• Exercício físico• exame articular• Terapia farmacológicaSeguir investigação

Fibromialgia• > 11 tender points • Laboratório normal• Sem sinais e sintomas secundários

* se aplicável

+ fluoxetina 40mg -60mg + gabapentina 600mg- 1800mg/dia

• Associar medicações• re-investigação de

outras causas

Tratamento farmacológico inicial:

• Amitriptilina 12,5-50mg ou ciclobenzaprina 5-20mg

Sem resposta mínima após 3

a 4 meses

Iniciar tratamento (“multimodal”)

• Educação• Exercício físico• exame articular• Terapia farmacológica

Drogas associadas: •Tramadol 50mg 8/8h + paracetamol 1 g

8/8h• relaxante muscular

Cuidado com este perfil de paciente….

Cuidado para não ser um médico assim…

Como você pode me tratar, se não acredita em

mim??

Como você pode me tratar, se não acredita em

mim??