Escola Superior de Enfermagem do Porto

Curso de Licenciatura em Enfermagem

4º Ano – Ensino Clínico de Saúde Infantil e Juvenil

Ano Lectivo 2010/2011

2º Semestre

Porto, 2010/2011

PARAMETRIZAÇÃO DO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:

RISCO DE HEMORRAGIA

Escola Superior de Enfermagem do Porto

Curso de Licenciatura em Enfermagem

4º Ano – Ensino Clínico de Saúde Infantil e Juvenil

Ano Lectivo 2010/2011

2º Semestre

Porto, 2010/2011

PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM: RISCO DE HEMORRAGIA

Docente: Maria Teresa Loureiro Da Nazaré Valente

Trabalho realizado por: Margarida Geraldes, nº2036

Data de entrega: 18/10/10

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 4

PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: RISCO DE HEMORRAGIA .............................. 5

CONCLUSÃO ................................................................................................................ 10

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 11

4

INTRODUÇÃO

O presente trabalho integra-se no Ensino Clínico de Enfermagem de Saúde

Infantil e Juvenil, no quarto ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola

Superior de Enfermagem do Porto, no ano lectivo 2010/2011. A frequência do referido

ensino clínico, iniciou-se no dia 16 de Setembro e termina no dia 28 Outubro de 2010,

no serviço de pediatria A do Hospital de São João do Porto.

A elaboração deste trabalho, tem como principal objectivo abordar um tema à

escolha dos estudantes, que seja adequado à prática de enfermagem no campo de

estágio. Neste, os registos de enfermagem através do programa Sape ainda não se

encontram implementados. Neste sentido, foi-nos proposto pela Professora Teresa

Nazaré uma parametrização de um diagnóstico de enfermagem, relacionado com o foco

circulação ou respiração.

No serviço onde me encontro a estagiar, pude constatar que frequentemente são

internadas crianças para serem submetidas a cateterismos cardíacos, algumas das quais

são hipocoaguladas. Neste contexto, um dos diagnósticos associados e que

frequentemente surge é o Risco de Hemorragia.

Com este trabalho, tenho como objectivo principal a exploração do foco

hemorragia e a elaboração da parametrização do diagnóstico: Risco de hemorragia

associado ao cateterismo cardíaco e à hipocoagulação.

Este trabalho está organizado em três partes, após esta introdução surge a minha

proposta de parametrização para o diagnóstico risco de hemorragia e por fim a

conclusão.

De modo a cumprir o objectivo solicitado, utilizei como metodologia de trabalho

diversos livros que encontrei na Biblioteca Lúcio Carvoeiro da Silva em Braga, alguns

artigos científicos credíveis na bases de dados EBSCO HOST e ainda documentos

electrónicos encontrados em sites credíveis.

5

PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO RISCO DE

HEMORRAGIA

Inicialmente o enfermeiro terá de iniciar o processo de enfermagem e

seleccionar segundo a CIPE versão beta 2 um foco do eixo A ou seja uma a área de

atenção tal como é descrita pelos mandatos sociais e quadros profissionais e conceptuais

da prática profissional de enfermagem. (ICN, 2003)

Neste caso o foco da sua atenção Hemorragia define-se como: “um tipo de

Perda Sanguínea com as características específicas: perda de uma grande quantidade

de sangue num curto período de tempo, externa ou internamente, associada a

sangramento arterial, venoso ou capilar” (ICN, 2003,p.19)

Actividades de diagnósticos:

Avaliar a situação clínica da criança submetida a cateterismo cardíaco.

Justificação:

Para Umann et al (s.d), os cuidados de enfermagem nos utentes submetidos a

cateterismo cardíaco, devem-se direccionar para a prevenção e identificação precoce de

complicações de modo a possibilitar intervenções rápidas e adequadas.

Segundo Carvalho (2001), o utente submetido a cataterismo cardíaco tem como

principal complicação: a hemorragia no local da punção no membro cateterizado.

Critério de Resultado:

Que a criança, não apresente nenhum episódio de hemorragia durante o internamento.

Em seguida, o enfermeiro deve definir o Status onde terá que seleccionar

especificações. Nesta primeira parte das especificações, cabe ao enfermeiro localizar

anatomicamente o local da hemorragia. Exemplo: Hemorragia no membro inferior

direito ou esquerdo.

6

Após ter definido a localização do foco seleccionado (hemorragia), segue-se a

atribuição do eixo G: a probabilidade.

Neste caso seleccionaria o Risco: “é um Fenómeno em Enfermagem que tem como

características específicas: Estima-se que um fenómeno em enfermagem indesejável

ocorra numa determinada probabilidade. ICN (2003,p.130)

Uma vez construído o diagnóstico de enfermagem (status): Risco de hemorragia,

o enfermeiro terá de seleccionar as intervenções de enfermagem mais adequadas.

Intervenções de enfermagem para o diagnóstico: Risco de hemorragia

Vigiar sinais de hemorragia

Justificação:

Segundo Timerman et al (2007), a hemorragia pode ser classificadas em classes de I a

V, conforme o volume de sangue perdido e a resposta sistémica associada. Nesta

resposta sistémica existe uma susceptibilidade individual, ou seja a ocorrência de

hemorragia depende da idade, das doenças preexistentes, da terapêutica medicamentosa

e da adequação a mecanismos compensatórios.

Classe Perda sanguínea (% ) Sinias e sintomas

I 10 a 15% Nenhum

II 15 a 30% Taquicardia e ansiedade

III 30 a 40% Taquicardia, hipotensão, oligúria e

confusão mental

IV 40% Perda de consciência, óbito

Classificação de hemorragias, segundo o Suporte Avançado do Trauma (ATLS) no

American College of Surgeons (cit por Timerman et al, 2007).

Aplicar penso compressivo.

7

Justificação:

Segundo Carvalho (2001), o utente submetido a cateterismo cardíaco após lhe terem

sido removidos os catéteres e bainhas, realiza-se a hémostase no local de punção através

da compressão manual, demorando por vezes alguns minutos.

Vigiar penso da ferida

Justificação:

As complicações mais frequentes estão relacionadas com o local de punção do membro

ou membros cateterizados: hemorragias no local da punção, hematomas subcutâneos e

isquemia do membro afectado por espasmo ou trombose da artéria femoral. Outras

complicações possíveis, mas raras estão relacionadas com as infecções no local de

punção resultantes de uma assepsia imperfeita, e ainda a ocorrência de reacções

alérgicas que no entanto estas são invulgares devido aos fármacos actualmente

utilizados para a sedação e analgesia. (Carvalho, 2001).

O enfermeiro deve seleccionar a opção que mais se adequa a relativamente ao aspecto

do penso: limpo e seco; repassado de sangue, serosidade; líquido purulento ou de

liquido sero-hemático.

Monitorizar: Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória e Pressão arterial.

Justificação:

Os sinais vitais são importantes, pois a hemorragia pode manifestar-se através de uma

queda da pressão arterial (hipotensão) arterial, ou uma elevação da frequência

respiratória (taquipneia) e frequência cardíaca (taquicardia) (Potter e Perry, 2009).

Deve- se monitorizar os sinais vitais de 15/15 minutos, depois de 30/30 minutos, durante 2

horas até que estabilizem (Carvalho, 2001).

Vigiar a Perfusão tecidular

Justificação:

8

Deve-se avaliar a perfusão tecidular, observando os pulsos, cor e temperatura da pele.

Neste caso após cirurgia da artéria femoral, torna-se necessário avaliar os pulsos

periféricos (nos membros superiores e membros inferiores) e o preenchimento capilar

distal ao local da cirurgia. Deve-se avaliar o pulso posterior e dorsal do pé. Além disso,

também é importante comparar os pulsos da extremidade afectada com aqueles da

extremidade não afectada (Potter e Perry, 2009).

Promover o repouso no leito.

Justificação:

Para prevenir complicações, a criança submetida a cateterismo cardíaco deve ficar em

repouso no leito durante cerca de 24 horas após a realização do cateterismo. Deve-se

mantê-la quente e deitada, proporcionando-lhe conforto, evitando que fique excitada,

mantendo-a a mais calma possível. Pode-se pegar ao colo as crianças pequenas e os

lactentes, principalmente quando estão muito agitados (Carvalho, 2001).

Algumas das crianças internadas no serviço de Pediatria A, são hipocoaguladas, neste

contexto surge também a necessidade de prevenir o Risco de Hemorragia durante o

internamento.

Actividades de diagnósticos:

Avaliar a situação clínica da criança submetida a tratamento com anticoagulantes.

Justificação:

Segundo Marques et al (2005), a principal complicação que ocorre em utentes com

terapia anticoagulante é a hemorragia.

Critério de Resultado:

Que a criança, não apresente nenhum episódio de hemorragia durante o internamento.

Neste contexto, o diagnóstico de enfermagem é o mesmo referenciado

anteriormente: Risco de hemorragia.

9

Após a construção do diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro deve seleccionar as

intervenções de enfermagem mais adequadas.

Intervenções de enfermagem para o diagnóstico: Risco de hemorragia

Vigiar sinais de hemorragia

.

Justificação:

Para Marques et al (2005), os factores que aumentam o risco hemorrágico são a

intensidade do efeito da hipocoagulação,as características do doente, a utilização

concomitante de fármacos que interferem com a hemostase e a duração da terapêutica.

As hemorragias segundo Guidugli-Neto (1997), podem ser classificadas quanto: à sua

origem : arterial, venosa ou capilar; à visibilidade externa ou interna; em relação

forma: petéquias ,púrpuras; equimoses, hematomas e consoante a sua localização

recebem uma terminologia específica.

Evitar lesões (no contexto hospitalar) que provoquem hemorragia.

Justificação:

Segundo Sá (2009), uma anticoagulação eficaz pressupõe a manutenção de níveis de

coagulação entre um nível mínimo e um máximo. O controlo destes valores é efectuado

através da análise que se denomina de tempo de protrombina, sendo representada

através de uma medida standardizada: o INR (INTERNATIONAL

NORMALIZED RATIO).

Os valores normais de INR, para um indivíduo saudável que não faça terapêutica

anticoagulante, variam entre 0,87 e 1,3 sendo o valor de referência 1,0 (Muthukrishnan

et al., 2003; Carter et al., 2003; Rada, 2006. (cit por Gomes 2008).

Segundo Ronghe et al (2003), quando existem níveis altos de INR, o risco hemorragia

aumenta exponencialmente. Uma das várias precauções a adoptar, no contexto

hospitalar é evitar as injecções intramusculares. Para Barbosa et al (2004), deve-se

prolongar o tempo de hemostase no local das injecções e evitar as injecções

intramusculares optando pelo uso de agulhas de menor calibre pois evita-se a formação

de hematomas e traumatismo nos tecidos.

10

CONCLUSÃO

Ao longo da elaboração deste trabalho, consegui compreender a importância da

parametrização dos diagnósticos em enfermagem. Foi-me possível adquirir novos

11

conhecimentos, como também articular o conhecimento já adquirido nos primeiros anos

lectivos da licenciatura.

Relativamente aos objectivos a que me propus, considero que consegui realizar

uma parametrização adequada para o foco hemorragia, associando-o às situações que

mais frequentemente surgem no serviço. Apesar do tempo para a sua realização ter sido

relativamente curto, consegui atingir os objectivos a que me propus.

No que concerne, ao diagnóstico risco de hemorragia em crianças

hipocoaguladas existem várias intervenções de enfermagem que não abordei no

trabalho. Considero que essas intervenções, estão relacionadas com o regime terapêutico

e que se devem direccionar para: os riscos e benefícios da anticoagulação; os níveis

terapêuticos do INR; as interacções medicamentosas, os alimentos que se devem evitar,

a importância sobre o controlo no esquema do cartão de hipocoagulação .

Ao elaborar este trabalho fui-me apercebendo que foi uma experiência positiva,

pois contribuiu não só, para o meu desenvolvimento pessoal mas também para o

desenvolvimento do meu pensamento em enfermagem.

Considero que num futuro breve, seria bastante proveitoso a implementação de

um programa informático no serviço de Pediatria A no Hospital de São João , de modo

a uniformizar os registos em enfermagem ,reflectindo assim a prestação dos cuidados e

transmissão de informações para uma eficaz continuidade dos cuidados.

Concluindo, este tipo de trabalho, foi uma proposta inédita mas interessante que

espero que seja útil aos seus futuros leitores.

BIBLIOGRAFIA

DOCUMENTOS IMPRESSOS

MONOGRAFIAS

6

5

12

GOMES, Carlos Alberto Ferreira – Cirurgia oral em Hipocoagulados.

Universidade Fernando Pessoa - Faculdade de ciências em saúde. Porto,

2008.

ICN – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem

CIPE/ICNP. Versão Beta 2 ®, 2ªed., 2003.

POTTER, P. A. ; PERRY, A.G.- Fundamentos de Enfermagem:

conceitos e procedimentos. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

TIMERMAN [et al] - Ressuscitação e emergências cardiovasculares: do

básico ao avançado.1 ªed. Barueri : Manole, 2007.

TESES , DISSERTAÇÕES E OUTRAS PROVAS ACADÉMICAS

CARVALHO, Fernanda Maria Ferreira - A Criança submetida a

Cateterismo Cardíaco Contributo da Informação para a Parceria de

Cuidados. Porto: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,

2001.Tese de mestrado em ciências de enfermagem – pediatria.

PUBLICAÇÕES PERIÓDICAS

BARBOSA [et al] - Diagnósticos e intervenções de enfermagem aos

pacientes em terapia anticoagulante - Revista Brasileira de Enfermagem,

Nº 57, Brasília 2004.

MARQUES [et al]- A terapêutica anticoagulante em cirurgia oral-

Revisão da literatura. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina

Dentária e Cirurgia Maxilofacial: Nº 46, 2005.

DOCUMENTOS ELECTRÓNIC OS

13

GUIDUGLI-NETO, J. Elementos de Patologia Geral. São Paulo: Santos,

1997. [Consult. 10 Outubro 2010]. Disponível em WWW: <URL:

http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoartenec.html>

RONGHE [et al]- Anticoagulation Therapy in Children. Review article.

Pediatr Drugs, 2003. [Consult. 16 Outubro 2010]. Disponível em WWW:

<URL:

http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&hid=8&sid

=22cbe7f7-4dc4-4d1e-a72e-27e72dee73e5%40sessionmgr4>

SÁ, Armando Brito – Anticoagulação oral. [Consult. 9 Outubro 2010].

Disponível em WWW: <URL: http://www.alert-online.com/pt/medical-

guide/hipocoagulacao-oral>

UMANN [et al]- Cuidado ao adulto submetido a cateterismo

cardíaco:enfoque nas complicações. [Consult. 8 Outubro 2010].

Disponível em WWW: <URL:

http://www.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.131.pdf>

ARTIGOS E OUTRAS CONT RIBUIÇÕES

Imagens da capa - [Consult. 7 Outubro 2010]. Disponível em WWW:

<URL: http://www.chc.min-

saude.pt/servicos/CardiologiaPediatrica/guia_cateterismo.html>