Brasília, setembro 2013

Sessão 04Preparando sínteses de evidências

Definição do problema

Capacitação do Núcleo de Evidências em Saúde /Estação BVS de Brasília em

 Formulação de Políticas de Saúde e Tomada

de Decisões Informadas por Evidências

Objetivos

❧ Familiarizar-se com uma lista de questões a considerar para esclarecer um problema

❧ Entender como diferentes respostas à estas questões podem ter implicações importantes para os tipos de dados e os tipos de evidências procuradas

❧ Conhecer as formas de melhor utilizar as fontes de informação para buscar evidências para um problema

Por que é importante definir o problema? (1)

❧ Os tomadores de decisões encontram-se frequentemente em situações que os estimulam a trabalhar em como melhor definir um problema

- quando os legisladores/parlamentares fazem perguntas difíceis

- encontrando de manhã um problema na manchete do jornal

❧ As motivações dos decisores para definir um problema podem ser bem diversas

- lidando com um problema que é prioridade de outros (ex.:doador)

- refletindo como convencer os outros a concordar que um problema é importante (ex.:o Ministério da Fazenda)

Por que é importante definir o problema? (2)

❧ Disputa política e técnica na definição de um problema é parte da formulação de políticas

❧ O resultado deste processo pode determinar que ações serão implementadas (e como, e se, serão implementadas)

❧ Se os esforços para definir um problema estiverem alinhados a eventos existentes na área política e estratégica, eles terão mais êxito em gerar ações efetivas

Questões a considerar para esclarecer um problema

Perguntas chave

❧ Qual é o problema e como se originou para chamar a atenção?

❧ Como o problema pode ser estruturado (descrito) e quais são as consequências disso?

❧ Quão grande é o problema?

❧ Qual é a causa do problema?

O problema está relacionado:

❧ A um fator de risco, doença ou enfermidade (condição)?

❧ A um programa, serviço, medicamento ou tecnologia que se está utilizando atualmente para tratar um fator de risco, doença ou enfermidade (condição)?

❧ Aos arranjos do sistema de saúde dentro dos quais os programas, serviços ou medicamentos estão sendo fornecidos?

❧ Ao grau atual de implantação de uma estratégia ou política acordada?

Qual é o problema? exemplo

❧ Evidêcia de alta qualidade demostra efetividade e impacto na redução da mortalidade materna

❧ Todavia não está amplamente disponível em muitos serviços devido a:

Falhas no registroNão incluir nas listas de medicamentos essenciaisMecanismos burocráticos de compra e distribuição A falta de Guias de Prática Clínica (ou o não uso)Falhas de implantação de GPC existentes

➨ Dezenas de milhares de mulheres ainda morrem desnecessariamente a cada ano

Fonte: http://www.iecs.org.ar/support/iecs-frame-visor-publicaciones.php?cod_publicacion=73&archivo_pdf=20100806020630_73_esp.pdf&origen_publicacion=publicaciones

Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e da preeclampsia Um exemplo de arranjos inadequados do sistema de saúde para apoiar uma intervenção custo-efetiva

❧ Como foi descrito o problema, quando se tomou a decisão de fazer a síntese de evidências para políticas?

Uma descrição de como o problema se originou para chamar nossa atençãoA motivação por preparar um síntese de evidências para política neste problema em particularInterações e análises sucessivas podem levar a uma melhor maneira de descrever o problema

❧ É comum que os problemas de sistemas de saúde sejam pouco claros quando inicialmente chamam a nossa atenção

Uma solução ou diagnóstico, mais do que um problema, pode ser o que chama a atençãoAntes de identificar opções apropriadas é necessário esclarecer o problema

Qual é o problema e como chamou a atenção?

❧ A interação com formuladores de políticas e outros grupos relacionados pode ser necessária para descobrir o que existe atrás do problema

❧ Como alternativa, pode ser útil simplesmente reconhecer a incerteza sobre qual é o problema e facilitar a discussão posterior

Qual é o problema e como chamou a atenção?

Como o problema chamou a atenção?

Muitas formas possíveis:

❧ Incidentes (uma criança morre por negligência médica)

❧ Mudança num indicador (aumento brusco de ausências no trabalho num mês)

❧ Feedback/informações de que uma política disfuncional (informe sobre avaliação interna identifica insatisfação)

❧ Problemas levantados durante uma reunião

Fontes de Informação

❧ Descrição do processo de definição de prioridades que foi usado (se houve algum)

❧ Informantes chave

❧ Documentos da política (minutas, relatórios, informes, etc.)

❧ Reportagens dos meios de comunicação

Esclarecendo o Problema

❧ Qual é o problema e como se originou para chamar a atenção?

❧ Como o problema pode ser estruturado (descrito) e quais são as consequências disso?

❧ Quão grande é o problema?

❧ Qual é a causa do problema?

Como o problema pode ser estruturado (descrito) e quais são as consequências disso?

❧ Como um problema é estruturado ou descrito pode determinar:- Que tipo de opções se consideram para enfrentar o problema- A magnitude que deve alcançar o problema para ser percebido como

relevante pelos grupos de interesse

❧ Reflexão nas diferentes formas de descrever o problema- A luz de:

• Como o problema chamou nossa atenção• Indicadores e comparações disponíveis• Uma análise da causa do problema

- Assegurar que o problema esteja descrito de tal maneira que:• Mostre o impacto nos grupos de interesse• Leve à identificação das opções apropriadas

❧ É provável que seja um processo interativo (recorrente)

Construir uma tabela pode ajudar a esclarecer a melhor maneira de descrever o problema

Esclarecendo o Problema

❧ Qual é o problema e como se originou para chamar a atenção?

❧ Como o problema pode ser estruturado (descrito) e quais são as consequências disso?

❧ Quão grande é o problema?

❧ Qual é a causa do problema?

Quão grande é o problema?

❧ Diferentes indicadores podem ser relevantes para determinar a magnitude do problema, e que podem ser descritos como:

• Um fator de risco ou enfermidade (condição)• Cobertura, qualidade, custos, ou acesso equitativo aos

serviços• Mecanismos de governança, financiamento ou prestação de

serviços no sistema de saúde• Implementação de políticas ou programas acordados

Fontes de Informação – Magnitude do Problema

❧ Fatores de risco e carga da doençaPesquisas epidemiológicasInformação coletada rotineiramente

❧ Uso dos serviços de saúdeInformação coletada rotineiramente. Estudos de:

• Acesso e utilização dos serviços• Qualidade dos serviços• Gastos nos serviços de saúde• Iniquidades

❧ Mecanismos do sistema de saúde e estratégias de implantaçãoAltamente variável e pode ser difícil de encontrarAs fontes:

• Documentos governamentais • Informação coletada pelo governo ou outra agência em seu nome• Estudos que descrevem ou analisam mecanismos do sistema de saúde ou

estratégias de implantação

Comparações implícitas & explícitas são úteis para determinar a magnitude do problema

❧ Comparações com metasMDMs de mortalidade materno-infantil

❧ Comparações no tempoAumento nas falhas de tratamento ou na prevalência de uma

doença ou fator de risco

❧ Comparações entre áreas dentro de um paísVariações no acesso ou utilização de serviços

❧ Comparações com outros paísesDiferenças em taxas de mortalidade ou prevalência entre países

comparáveis ou alterações nestes indicadores ao longo do tempo

Fontes de informação – comparações

❧ MetasDocumento do Governo ou internacionais

❧ Comparações temporais ou entre áreas dentro de un país (lo mismo para indicadores)

Pesquisas epidemiológicasInformação coletada rotineiramentePesquisas de acceso e utilização dos serviços, qualidade, gastos ou inequidades

❧ Comparações com outros paísesPesquisas publicadasInformação internacional• OMS, Banco Mundial, GAVI ou Fundo Global

Esclarecendo o Problema

❧ Qual é o problema e como se originou para chamar a atenção?

❧ Como o problema pode ser estruturado (descrito) e quais são as consequências disso?

❧ Quão grande é o problema?

❧ Qual é a causa do problema?

Qual é a causa do problema?

❧ Entender a causa do problema pode ajudar

Guiar a identificação e seleção das opções apropiadas

Delimitar e descrever melhor o problema

❧ As causas dos problemas sobre sistemas de saúde são complexas e incertas

A maioria das vezes não é um processo linear

Pode ser importante esclarecer as áreas de incertezas

❧ As estratégias incluem

Usar marcos de referência (modelos) mais amplos ou mais específicos

Chuva de idéias

Revisar evidência científica relevante

Entrevistas a informantes chaves

Modelo de problemas de sistemas de saúde

Fretheim, A et al. 2010 p. 150

Terminologia dos arranjos dos sistemas de saúde

Prestação de serviços: a quem está orientado o programa, serviço ou medicamento; quem e onde se presta o cuidado e com que tecnologia de informação e comunicação se utiliza; e com qual sistema de segurança e qualidade

Governança / gestão: quem tem responsabilidade e

autoridade política, organizativa, comercial y profissional sobre as partes do sistema de saúde que poderiam desempenhar um papel na abordagem do problema

Financeiros: quem financia as partes relevantes do sistema, programa, serviço ou medicamentos; como se financia as organizações para prestar os serviços relevantes; como se recompensa os profissionais de saúde; como incentivos são oferecidos aos pacientes/usuários para que utilizem os seviços; como se aloca recursos

Síntese de Evidências para Políticas de Saúde

Evidências

Evidências

Evidências

Usando evidência para esclarecer o problema

❧ Dados de vigilância❧ Comparações temporais e

entre jurisdições❧ Estatísticas vitais❧ Dados de sistemas de

informação da gestão de saúde), monitoramento e avalição, pesquisas comunitárias e a profissonais de saúde

❧ Dados desagregados por grupos especiais

Marcos conceituais mais específicos podem facilitar uma consideração mais detalhada das

causas do problema

❧ Não há uma maneira simples de buscar estes tipos de marcos conceituais

❧ Pode-se encontrá-los em: conversar com experts na área (mais eficiente)

outras sínteses de evidências para políticas sobre temas relacionados

Análises de políticas públicasRevisões sistemáticasRevisões de revisões sistemáticas

Marco conceitual sobre recursos humanos

Fonte: Chopra et al. Lancet 2008;371:668-674

Marco conceitual sobre financiamento da saúde

Chuva de idéias

❧ Pode ser realizadoEstruturadamente com uso de um marco conceitualSem uma estrutura específica

❧ É desejável incluir pessoas comDiferentes perspectivasConhecimento amplo sobre o sistema de saúde

❧ Pode ser um processo iterativo; ex.Hipotetizar causas potenciais do problemaBuscar informação para apoiar ou refutar as hipótesesDiscutir o problema novamente

Outras Fontes

❧ Sistemas de informações em saúde

❧ Estudos realizados no paísex., estudo das percepções, experiências e atitudes de pacientes

ou dos profissionais da saúde

❧ Estudos realizados internacionalmente ou em outros contextos com problemas similares

❧ Informantes chaveex., entrevistando ou discutindo o problema com pessoas com

experiência e conhecimento relevante

O esclarecimento do problema pode ocorrer rápida e superficialmente

❧ As consequências disto podem serFalta de clareza sobre qual é problemaEnfocar em um problema que não é importante ou não é percibido

como importante pelos grupos interessados / afetadosConsiderar soluções inapropiadas e falhar em considerar as

apropiadas

❧ Não reconsiderar o problema iterativamente quando se acrescenta informações adicionais pode levar as mesmas consequências

❧ Discutir um rascunho do problema com formuladores de políticas, grupos interessados / afetados ou informantes chave antes de preparar o restante do PB pode ajudar a assegurar que estas consequências indesejáveis ocorram

Alguns problemas na AL&C

Bolívia: Aumentar o acesso da população a serviços de saúde reprodutiva

Brazil: Redução da mortalidade materna; redução da mortalidade perinatal

Chile: Melhorar o acesso a medicamentos

Ecuador: Redução das taxas de mortalidade materna no interior do Ecuador

Fronteira Mexico-US: Abordagem integrada para a redução de taxas de obesidade e de suas consequências

Paraguai: Abordagens da APS para enfrentar as doenças não-transmissíveis

Peru: Adesão insuficiente ao tratamento da tuberculose

Trinidad & Tobago: Desenvolvimento de uma abordagem integral de serviços para crianças vítimas de violência sexual e abuso

Colômbia: Políticas para o controle da obesidade infantil nas escolas