Formulas de Nutrição Enteral [by baroni]

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FÓRMULAS DE NUTRIÇÃOENTERAL

Mª Eliana M. SchieferdeckerRegina Brainta

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

OBJETIVOS

• Reconhecer os diferentes tipos de fórmulas

enterais para adultos

• Identificar as diferenças de composição das

fórmulas enterais

• Definir as indicações das fórmulas enterais

disponíveis


ESCOLHA ADEQUADA

SUCESSO DA TERAPIA NUTRICIONAL

Volume determinadoNecessidades

nutricionais


� COMPOSIÇÃO

� CLASSIFICAÇÃO

� CARACTERISTICAS

PROTEÍNAS:

� � extrato protéico de soja

� isolado protéico de soja

� proteína soro leite

� lactoalbumina (68%AVB)

� caseina (79,7%AVB)

� ovoalbumina (100%AVB)

� aminoácidos livres

Composição de Fórmulas Enterais


PROTEÍNAS:

� Intacta sem hidrólise

- Ovo, lactoalbumina, caseina, soja

� Parcialmente hidrolisadas

� Dipeptideos e tripeptideos

- Absorção passiva

- Maior absorção de água e sódio

� Aminoácidos Cristalino -

- Transporte ativo

- > osmolaridade


Lord e cols. 199;Gleghorn 1997

Composição de Dietas Enterais

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Peptídeos• Não requerem presença de enzimas proteolíticas

• São mais rapidamente absorvidos do que proteínas intactas ou

aminoácidos livres

• Atuam sistemicamente como neurotransmissores, liberadores

de hormônios e citocinas

Proteína Intacta• Estimula trofismo da mucosa intestinal

Mendy, JPEN, 1993. Zaloga, Nutr. In Crit Care, 1994. Barton, ASPEN, 1998.

Combinação de aas livres e peptídeos

• Utilizam o duplo transporte proteíco não competitivo

• Melhor balanço nitrogenado



Aminoácidos livres

• Absorvidos por vários sistemas de transporte sódio-dependentes

• Doenças graves diminuem sua absorção (dç celíaca, pancreatite)

Uso exclusivo:

• Conduz à atrofia mucosa intestinal

• Rápida elevação, porém com rápido declínio no plasma

• Requer maior ingestão para incorporação protéica adequada

• Suprime a função dos macrófagos

• Relaciona-se ao maior risco de infecção e maior mortalidade

Grooper, J Ped Gastroenteroly and Nutr, 1993. Zaloga, Nutr Crit Care, 1994.



� Relação Cal total/N e Cal não p rotéicas/N:

Proporção deve ser balanceada para a perfeita utilizaçãoda proteína (anabolismo)

Relação de 120 a 180 Cal/N alcança as necessidades damaioria dos pacientes hospitalizados (Kinney, 1975)

0,8

< 15

> 150:1

L E VE

1,0 – 1,2

15-20

150 - 100:1

MODE R ADO

1,5 – 2,0•Ptn. (g/Kg/d)

> 20•% VCT

< 100:1•Relação Cal NP/gN2

S E VE RONÍVE L DE E ST R E SS E





CARBOIDRATOS:

Amido

- Cereais sólidos hidrolisados(maior peso molecular

Polímeros de glicose

- Hidrolise parcial do milho, maltodextrina

- Rapidamente hidrolisados

- Melhor absorção de Ca, Zn e Mg

Dissacarídeos

- Glicose e frutoseStrom e Lin 1996

Gray, New Engl J Med, 1975. Barton, ASPEN, 1998. Espen, 1998.

CARBOIDRATOS:

Recomendações

• Fonte de energia de rápida digestão e absorção

• Níveis mínimos: 100-150g/dia (manutenção SNC)

• Níveis máximos: 5,0g/Kg/d (hiperglicemia)

• ↓↓ simples e evitar lactose para minimizar o riscodiarréia osmótica

�A hiperglicemia > 180mg/dl reduz a respostalinfocitária, prejudicando a resposta imunológica.

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERALComposição de Dietas Enterais

LIPÍDIOS:�

TCL - óleos vegetais (fornece AG essenciais)

�

TCM - gordura de coco industrial

�

TCC - manteiga de leite de vaca e de cabra


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LIPÍDIOS:

Àcidos graxos poliinsaturados

- Óleo de milho, soja, girassol

Triglicerídeos de cadeia média

- Gordura de coco

- Isoosmolares, rapidamente hidrolisados

- Densidade calórica: 8,2 – 8,4 Kcal/g

- Não contém ácidos graxos essenciais

Lipídios estruturados

Lipídios monoinsaturados


Gottschlich 1992; Lord e cols. 1996; Gleghorn 1997

LIPÍDIOS - Funções:

• Reserva energética

• Componentes das membranas celulares

• Participam dos processos de dilatação e contração,divisão celular e crescimento

• Participam da modulação da resposta inflamatória

• Mudanças rápidas no conteúdo de ω-6 e ω-3 damembrana celular afetam a proliferação de células,adesão celular e produção de citocinas

• Recomendação: até 25% VCT (perfusão esplâncnica ↓)de acordo com a patologia primária

Exemplo: 55% na VM e DPOC


Gottschlich 1992; Lord e cols. 1996; Gleghorn 1997

LIPÍDIOS – TCL versus TCM

• TCL – PUFAS e MUFAS (ω-6, ω-3, ω-9 e ω-7)

Fonte ácidos graxos essenciais (AGE - ω-6)

Requerem carnitina para oxidação

Podem sofrem peroxidação lipídica

• TCM – AGS, derivados da gordura coco babaçu

Fácil absorção

Independem da carnitina para oxidação



Babayan, Am J Clin Nutr , 1985. Waitzberg, Nutr Ent Par, 1995. Yaqoob, Braz J Med Biol Res, 1998.

LIPÍDIOS – TCL versus TCM

• Recomendação: até 30% do total lipídico ou 18% VCT

• TCM e MUFA (oléico e palmitoléico): pouca influência no

sistema imune, não interferem na resposta inflamatória



Babayan, Am J Clin Nutr , 1985. Waitzberg, Nutr Ent Par, 1995. Yaqoob, Braz J Med Biol Res, 1998.

Bistrian, Am J Clin Nutr, 1996. Georgieff, Kidney International, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.

LIPÍDIOS - Ácidos Graxos• AGS - mirístico, palmítico, esteárico, araquídico e lignocérico

Fontes: gorduras animais (TCL)

↓ atividade fagocitária e inibem a quimiotaxia

• ω-6 – linoléico, γ-linolênico (GLA) e araquidônico = AGE

linoléico - precursor do ácido araquidônico que produz PGE2 eLT4 – potentes mediadores inflamatórios

Fontes: óleos vegetais (açafrão, girassol, milho e soja)

� Recomendação: mín 5-6% VCT ou 10-15g/d

Excesso: > 15% VCT, imunossupressão



Calder, Braz J Med Biol Res, 1998. Georgieff, Kidney International, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.

LIPÍDIOS - Ácidos Graxos

• ω-3 – (α-linolênico, EPA e DHA)

produz mediadores inflamatórios menos potentes PGE3 e LT5

↓ a produção de tromboxanos e fibrinogênio

Fonte: óleo de peixe (22%), canola (10%), soja (7%)

� Recomendação: 0,5% a 1% VCT

Excesso: inibe a agregação plaquetária, diminui a PA

hemorragia? choque?� Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves)



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FIBRA�

Insolúvel: celulose, hemicelulose, lignina

- Polissacarídeos de soja, aveia, grãos�

Solúvel:pectina, mucilagem, guama guar

- Produzem ácidos graxos de cadeia curta (acetato,

butirato, propionato)�

Substâncias semelhantes a fibras: inulina e FOS

(carboidratos não digeríveis pelas enzimas humanas, mas

rapidamente fermentados pelas bifidobactérias da flora

intestinal humana)


Gottschlich e cols. 1997

Metabolismo das Fibras e FOS

Reabsorção H2Oe eletróli tos

Fibras fermentação

Solúveis AGCC � pH intestinale FOS bifidobact. � Patógenos GI

lactobacill us

CombustívelColonócitos


RECOMENDAÇÕES:

FIBRA

20-35g/dia - Am Dietetics Assoc, 1985 10-13g/1000Kcal - Faseb, 1987

Proporção insolúvel:solúvel = 3:1

(70-75% insolúvel e 25-30% solúvel)�FOS

- 5-10g/dia – manutenção da flora normal

- 12,5-20g/dia – recuperação bifidobactérias


FASEB 1987; J Am Diet Assoc. 1988; Durcan H, ESPEN 1998

VITAMINAS E MINERAIS�

Funções:

• Cofatores enzimáticos

• Participam da fosforilação oxidativa

• Atuam no equilíbrio hídrico e ácido-básico

• Auxiliam na cicatrização dos tecidos

• Previnem a lipoperoxidação das membranas celulares

• Interferem na resposta imunológica�

Recomendações:

• Atender a RDI em baixo volume (1000 a 1500ml) –

• Suplementar em estados críticos



ÁGUA

� Necessidades e doença de base

� Varia de 690 a 860 ml/litro de dieta

� � a densidade calórica quantidade de água




Classificação das Dietas Enterais

Complexidade dos Nutrientes:

Dietas Poliméricas

Dietas Oligoméricas

Dietas Monoméricas ou

Elementares

Dietas Especiais

Módulos

Poliméricas

Parcialmente hidrolisadas

Específicas para doenças

Modulares

Lord e cols. 1996

5

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERALClassificação das Dietas Enterais

Complexidade dos Nutrientes:

Dietas Oligoméricas :

• hidrólise enzimática das proteínas• suplementação de aas

cristalinos• osmolaridade mais alta• digestão facilitada

• absorção intestinal alta

Dietas Poliméricas :

• nutrientes íntegros

• com ou sem lactose

• baixa osmolarida

• menor custo

• Hiperprotéicas, Hipercalóricas

suplementadas com fibra, etc.


Classificação das Dietas Enterais

Complexidade dos Nutrientes: Dietas Monoméricas ou Elementares:

• nutrientes na forma + simples• isenção de resíduos• hiperosmolares• alto custo

Dietas Especiais :- Formulações específicas para atender as

necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com adoença de base Módulos:

- Predominância de um dos nutrientes

Densidade calórica: Kcal/ml�

Normocalórica = 1,0 Kcal/ml�

Hipocalórica: < 1,0 Kcal/ml�

Hipercalórica: > 1,0 Kcal/ml

Água livre:�

0,8 - 1,0 Kcal/ml = 85 a 95%�

1,2 – 1,5 Kcal/ml = 70 a 80%�

1,5 – 2,0 Kcal/ml = 60 a 65%

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERALCaracterística das Dietas Enterais

Osmolaridade / Osmolalidade:• Concentração de partículas osmoticamente ativas em uma solução.

• Osmolaridade Plasma (padrão) ∼ 300 mOsm/l

• São classificadas de:� Hipertônicas: > 300 mOsm/l� Isotônicas: = 300 mOsm/l� Hipotônicas: < 300 mOsm/l

• Nutrientes que influenciam na Oamolaridade:�carboidratos simples (mono e dissacarídeos);�aminoácidos e pequenos peptídeos; �eletrólitos ( Na, K e Cl).

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERALCaracterística das Dietas Enterais

Antioxidantes�

Vitamina A – previne o dano celular

Vitamina C – auxilia na regeneração da vitamina E

Vitamina E – atua na integridade da membrana celular

Zinco – cofator de inúmeros sistemas enzimáticos

� Nos estados críticos, depletados pela exacerbação da

produção de radicais livres

DeBiasse, Clin Ter Intens, 1995. Friedman, ASPEN, 1998.


Processo Cicatricial�

Vitamina A – participa da síntese de colágeno

Vitamina C – Formação do colágeno↓ estoque – repor 1 a 2g/dia

Vitamina E – acelera a cicatrização (propriedades antiinflamatórias? )

Potássio – necessário a incorporação protéica celular(RDI – 5 a 15mEq/gN2)

Zinco – Permite a formação de colágeno mais resistenteParticipa na proliferação celularCofator de mais de 250 enzimas

Cannon, 1952. J Am Acad Dermatol, 1993. Stipanuk, 2000. Thompson, 2001.


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Resposta Imunológica�

Vitamina A – deficiência associada a imunossupressão

Vitamina C – suplementação estimula linfócitos B,neutrófilos e macrófagos e a síntese de imunoglobulinas

Vitamina E – suplementação aumenta resposta dosanticorpos e a eliminação de partículas do SRE;excesso suprime as funções imunológicas

Zinco – deficiência e excesso alteram função linfócitos T

Vinton, 1986. Beisel, 1982. Gottschlich, 1990.


- Suplementação reduz infecções,

aumenta produção anticorpos,

potencializada pela vitamina E

- Atividade fagocitária

Recomendação: 100 a 200 µg/d

Selênio Cromo

- ↓↓ Colesterol sérico

- Potencializa a

ação da insulina

Recomendação:

200 a 400 µg/d

Molibdênio

- Componente de

sist. enzimáticos

- Deficiência leva a

taquicardia e

taquipnéia

Melki, NCP, 1987. Guarnieri, Nutrition, 1997. Stapleton, Clin Nutr, 1997. Friedman, ASPEN, 1998.

�� • reduzida no plasma e nos leucócitos durante estresse e após

trauma, Rt e Qt, queimaduras• atua na agregação de sais biliares• participa do metabolismo glicídico e do cálcio• Antioxidante: estabiliza as membranas celulares

Carnitina• Transporte de TCL para oxidação intra-mitocondrial

Nutrientes CondicionalmenteEssenciais e Oligoelementos

ARGININA

L-Arginina�

Síntese insuficiente no estresse – cond. essencial�Alto conteúdo de N2, melhora balanço N2�Compõe 5,4% das proteínas na dieta normal

Estudos com 17-25g/d no 1 a 7 DPO:�incremento resposta imune mediada por céls. T (grandecirurgias e trauma)�melhora na cicatrização

Estudos de segurança experimentais�1 a 3% VCT = arginina reduz mortalidade�4% VCT = arginina aumenta mortalidade

Chyun, 1984. Saito, JPEN, 1987. Daly, Ann Surg, 1988; Schloerb, JPEN, 2001.


L-Arginina: Estudos�

� Segurança

� Dose > 20g-30g/d

� Doses excessivas

� 200mg/Kg/dia ovelhas

= 300g/d homem 70Kg

� Recomendação sugerida

Barbul, JPEN, 1986. Schloerb, JPEN, 2001.

�

�dose até 30g/d�distensão abdominal e

diarréia leve�Estimula replicação decélulas tumorais�Precursor do óxido nítricoque desencadeia avasodilatação e pode levarao choque�1 a 3% VCT (ASPEN, 1997)


GLUTAMINA

7

L-Glutamina

Stehle, Lancet , 1989. Wilmore, JPEN, 1990; Ziegler, 1992. Fürst, Lecturas de Nutrition, 2000. Schloerb, JPEN, 2001

Funções:

Combustível das céls derápida proliferação dointestino e do sistemaimunológico Transportador de N2 Participa da síntese de ptnsviscerais e amoniogêneserenal Precursor glutationaperoxidase

Aa. mais abundante nohomem Essencial durante estresse,quando os níveisplasmáticos caemdrasticam/e se não houverfonte exógena (quebramuscular) Na dieta normal compõe10% ptns ou 5 a 9g/d Dipeptídeo (Ala-Glu ou Gli-Glu) estudos apenas emNPT; dobrar a dose adm.


L-Glutamina: Estudos!

" Dose na NE: 16g/l (Houdjik)# Dose na NPT: 40g/l (Ziegler e Fürst)# Segurança: até 0,57g/Kg/d (Ziegler)# Suplementação minimiza catabolismo estresse e

corrige a depleção muscular# Minimiza a atrofia da mucosa intestinal na NPT e o

dano durante Qt. e Rt.# Diminui infecção em pacientes críticos# Diminui infecção e tempo de internação pós TMO

Wilmore, JPEN, 1990. Houdjik, Lancet, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.


Ômega - 3


Ômega - 3

Vias metabólicas$

Ácidos Graxos poliinsaturados de cadeia longa - (α-linolênico, EPA e DHA)$

A partir do ácido linoléico forma-se o ácido araquidônico(AA) - abundante nos fosfolipídeos da membrana$

Ácidos graxos - 20 carbonos são importantes nasinalização celular quando transformados:

$ metabólitos intracelulares (trifosfato de inositol e

diacilglicerol)$

extracelulares (Fator Ativador de Plaquetas - PAF eeicosanóides)


Ômega - 3

Vias metabólicas

$ Os eicosanóides modulam as funções cardiovasculares,

pulmonares, imunológicas, reprodutivas e secretoras de

muitas células.

$ A ingestão de gorduras dietéticas influencia a composição

lipídica da membrana celular plaquetas, eritrócitos,

neutrófilos, monócitos e hepatócitos.


Sistema Imunológico

Os ácidos graxos ω-3 não estimulam o sistema imune mas

auxiliam o sistema por competir com o AA na membrana celular

Riscos

Excesso: inibe a agregação plaquetária, diminui a PA

hemorragia? choque?

Ômega - 3


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Ômega - 3

% Recomendação: 0,5% a 1% VCT

% Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves)

Fonte: óleo de peixe (22%), canola (10%), soja (7%)

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

& A síntese é altamente dependente de energia, sendo o

fígado seu principal órgão de produção

& São constituídos por purinas e pirimidinas

& No hipermetabolismo a produção endógena torna-se

insuficiente (Linfócitos T não tem quantidade necessária

para seu metabolismo = ↓ resposta imunológica

& Servem de unidade estruturada para a síntese de DNA,

RNA, ATP e AMP ciclico

Nucleotídeos


&Suprimento a partir de substratos glicidicos, protéicos,

folatos e fosfatos.

&Não existe evidências de que a suplementação interfira

favoravelmente

&A adequada ingestão dietética de proteínas é a principal

fonte de nucleotídeos para a síntese de ácido nucléico

Nucleotídeos

?FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

Indicação de NE precoce com Imunomoduladores.& Cirugia gastointestinal eletiva

& Desnutrição moderada ou grave pré cirurgia

Aparelho Disgestivo.&

Vítimas de trauma grave (abdomem, tórax, crânio,medula espinhal

Indicação de provável benefício dos Imunomoduladores& Cirurgia eletiva

&Trauma craniano grave&Queimaduras com mais de 30% da área corpórea e

de 3º grau&Em ventilação mecânica JPEN 2001


Resultados esperados do u so de imunomoduladores

Indicação correta:'< incidência de complicações infecciosas'< tempo de internação'< tempo de ventilação mecânica'↓ falência de múltiplos órgãos.

Tempo de uso de imunomoduladores:' mínimo – 5 dias'Critérios para interrupção: ↓ proteínas

inflamatórias (proteína C reativa ou fibronectina) e ↑pré-albumina

9

O mecanismo pelo qual os imunomoduladores

estimulam o sistema imune não está bem

definido, necess itando mais estudos.

“ QUE TEU ALIMENTO SEJA OTEU REMÉDIO”

Hipocrates 400 a.C.

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