GEMD 2016Diabetes no Jovem :

Dúvidas e Controvérsias no Tratamento

Dr Jorge Luiz Luescher

Endocrinologista Pediátrico- Ambulatório de Diabetes do IPPMG/UFRJ

DM 1

• A terceira doença crônica em frequência na infância. Perde para Asma/Rinite alérgica e Obesidade

• Responsável por 90% dos casos de diabetes na infância

• 75% iniciam em menores de 18 anos

• Entre o início dos sintomas e sinais e o diagnóstico pode levar 1 a 6 semanas

• 25 a 40% iniciam em CAD (No IPPMG - < 2anos- 83% e > 2anos-40%)

Cetoacidose DiabéticaEmergência/Ambulatório de Diabetes do IPPMG - UFRJ

•

Conceito:

Tratamento: Hidratação: Expansão: SF0,9% - 10 a 20 ml/kg em 1 a 2 horas (Repetir até diurese)Após diurese: Manutenção (NHD) + Reposição de Perdas (50 a 100ml/kg/24h) + Potássio (20 a 40 mEq/l)- ⅓ nas primeiras 6 horas SF0,9% inicialmente-⅓ nas próximas 6 horas SF 0,9%: SG5% (1:1) quando glicemia < 250-300 mg/dl-⅓ nas últimas 12 horas Aumentar TIG progressivamente para manter glicemia entre 100 e 200

Insulina Regular: Sem bolus. Infusão Contínua IV – 0,1U/kg/hora - Manter até correção da acidose Quando pH ≥ 7,3 e Bicarbonato ≥ 15 – fazer insulina regular SC 0,1U/kg e, 30 min após, suspender infusão

contínua IV

Insulina NPH: iniciar antes da primeira refeição após correção da acidose – 0,5 a 0,6U/kg/dia (⅔ pela manhã e ⅓ antes da ceia)

Reposição de Bicarbonato – EVITAR! – Reservar para casos de pH<7,0 após expansão (1 a 2 mEq/kg em 2 h)

Desidratação PH < 7,3Taquipnéia Glicemia ≥ 200 mg/dlAlteração da consciência Cetonúria

Doses de insulina por fases do DM1

• Logo após CAD ou Início da insulinização: 0,5 -1 U/kg/dia (Fase de glicotoxicidade e/ou acidose)

• Lua de mel- < 0,5 U/Kg/dia + controle estável

• Crianças- 0,7 a 1,2 U/kg/dia (estado de diabetes pleno)

• Adolescentes- 0,9 a 1,5 U/kg/dia

• Resistência insulínica- mais de 2 U/kg/dia

Fase de Lua de Mel - suspender a insulina?

• Definição: Dose de insulina < 0,5 U/kg/dia com bom controle (HbA 1c < 6,0%)

• N: 103, < 12 anos – análise prospectiva

• 71 em remissão parcial (68,9%), sendo 3 completa (2,9%)

• O início da remissão – 28 dias ± 12,3

• Duração: 7,2 ± 4,8 meses

• Mais de 5 anos tem maior índice de remissão que entre 3-5 anos

• Menos remissão = menor PH e maior glicemia na apresentação

Chase H P.Redefining the clinical remission period in children withdiabetes Pediatric Diabetes 2004:5:16-19

DM 1 – Diferenças Etárias na progressão da destruição

das células beta

• Menor idade, mais agressivo é o DM1

• Positividade para os 4 auto-anticorpos (ICA, IAA, GADA, IA2) foi maior em crianças menores

• IAA mais elevado na faixa etária mais baixa

• Peptídeo C mais baixo nos menores de 2 anos

• Há evidências que a fase inicial da doença em adultos jovens com DM1 seja mais lentamente progressiva e caracterizada por um declinio mais lento da função da célula betapancreática em comparação com crianças e adolescentes

Kormalainen J et al. Diabetes Care 1999 (12) ;1950-5

IDADE 4 Auto-Ac

POSITIVOS

< 2 anos 53,1 %

2 - 4,9 anos 42 %

> 5 anos 26,9 %

Preservação da secreção de insulina

• Manter alguma secreção residual de insulina por longos períodos (5 ou mais anos) está associado a redução de risco de complicações crônicas, maior facilidade de atingir controle metabólico adequado e menor frequências de hipoglicemias graves

• Na lua de mel manter sempre a insulinização e monitorização glicêmica capilar (Glicotoxicidade deve ser evitada).

• Ficar atento as glicemias pós prandiais.

• Lua de mel- Momento propícios a potenciais terapias visando a preservação da secreção de insulina.

(Por ex- Incretinomiméticos – Sitagliptina e/ou imunomoduladores)

Benefícios da Insulina Intensiva no DM1

DCCT

Complicações Redução de risco

no intensivo

Novos casos de retinopatias 76%

Progressão da retinopatia 54%

Microalbuminúria 39%

Macroalbuminúria 54%

Neuropatia 60%

DCCT group - NEJM 329: 977, 1993

DCCT/EDIC: No grupo

originariamente intensivo o risco para complicações se manteve menor (Incidência acumulativa de progressão de retinopatia: 6% x 18%),mesmo com HbA1c praticamente iguais.Benefícios maiores quando intensificação é mais duradoura

Redução de 42%

P=0,02

DCCT/EDIC study group-N. E.J.M.2005: 353: 2643-53C

TAXA DE HIPOGLICEMIA GRAVE EM PACIENTES COM TERAPIA INTENSIVA NO DCCT

HbA1c

Taxa de hipoglicemia grave por 100 pacientes ano

RR para hipo grave= 3Adolescentes (13-17anos) – 14%NPH e RegularCrianças????

Crianças com DM1- intensificar?

• Sim.

• Levar em conta: Crianças com diagnóstico antes dos 5 anos em seguimento prospectivo– Distúrbios motores

finos e em tarefas que exigiam atenção contínua em testes 3 a 7 anos após o diagnóstico só ocorreram naquelas que tiveram hipoglicemias graves com convulsão. (J Pediatr 1999;Apr;134

(4):503-6)

A hiperglicemia crônica em crianças com menos de cinco anos ocasiona disfunção da massa cerebral branca devido a uma deficiente mielinização em IRM (Marzelli MJ, et al. Neuroanatomical

correlates of dysglycemia in young children with type 1 diabetes. Diabetes. 2014)

Cinco a sete anos de mau controle na infância e adolescência tem influência na eclosão de retinopatia proliferativa em adultos jovens. (J Pediatric,1998;132(5):791-4)

Metas de hemoglobina GlicadaMudanças recentes no alvo

• ISPAD 2011- Meta de hemoglobina glicada

Crianças:7,5%Adolescente: 7,5%

• ADA 2014: Meta de hemoglobina glicadapara todos:7,5%

Individualizar, levando em conta os riscos de hipoglicemias graves especialmente nos mais jovens (SBD 2015)

• Adolescentes: Também 7,5%• Adultos- 7,0%

• Considerar: Aspectos sociais Hipoglicemias- frequência?

Sem alarme? Internações ? Idade de vulnerabilidade a

hipoglicemia Velocidade de Crescimento Internações por hiperglicemia,

CAD ou infecções de repetição Aspectos emocionais e

qualidade de vida da criança e família

Adolescência = Tempos difíceisComo Agir?

• Fisiológico: Resistência insulínica , estirão, desenvolvimento puberal e emocional

• Como convencê-lo a tratar? - Qualidade de vida é o foco. Ver sonhos e desejos mais imediatos e como ajudá-lo. Companheirismo.

Alguma concessão.- Paciência X Desafiador

• A difícil aquisição de autonomia com responsabilidade:- Corpo de adulto, mas imaturo. Apoio, participação familiar e supervisão continuam sendo fundamentais e geram resultados favoráveis- Evitar o “bebezão eterno” da casa- Cada um tem o seu tempo para amadurecer. Respeitar as individalidades

- Quando conflitos pais X adolescente é grande, ouvi-los separadamente

• Preocupações: Fumo, álcool, drogas

• Maior incidência de estresse associado ao DM, depressão, ansiedade, distúrbios alimentares. Apoio de serviços de saúde mental.

• Hemoglobina glicada de 7,5% para adolescente

TERAPIA BASAL-BOLUSRecria o ritmo de secreção fisiológica de insulina+contagem CH

Basal Bolus Total

60

50

20

0

40

30

10

6 10 14 18 22 2 6

Perf

il d

e c

oncentr

ação p

lasm

ática d

e insulina (m

U/L

)

1U/15g 1U/15g 1U/15g

Horas

Opções para Basal e Bolus

• “Bolus”- Controle da glicemia no período absortivo.

Prevenir hiperglicemias pós alimentares

Regular-Lispro- Aspart- Glulisine

• Basal - Controle da produção hepática de glicose. Controle

da glicemia no jejum e período pós-absortivo Idealmente 40 a 50% da dose do dia.

NPH-Glargina – Detemir - Degludec

H.Peter Chase-DC 2001- 24: 430-4

O impacto do DCCT e Lispro na hemoglobina glicosilada

7,50

8,00

8,50

9,00

9,50

10,00

1993 1994 1995 1996 1997 1998

Hb

A1

C%

< 5 anos 5-12 anos 13-18 anos > 18 anos

• Registro de 884 pacientes do Barbara Davis Center• 1993-resultados do DCCT• 1996-Lispro

Rutledge kS, Chase HD.Pediatrics100, 961-72,1997 Haycox A. Clin drug Investig. 2004; 24 (12):1957-74

Análogos de insulina de ação ultrarrápida

• LISPRO ou ASPART ou GLULISINA é ideal para crianças pequenas, com padrão alimentar irregular, já que pode ser administrada logo após às refeições, diminuindo o stress familiar

• Melhor controle metabólico com menor incidência de hipoglicemia e maior flexibilidade quando comparada com a insulina regular

• Controla melhor a hiperglicemia pós-prandial.

• Sem diferenças clínicas no uso destas 3 ultrarrápidas

NPH- 3 doses. No início ⅓café, ⅓no almoço e ⅓ceiaRisco: Hipoglicemia!!!! Variabilidade Glicêmica (Necessita homogeinização)Melhor com UR que RPoupa aplicação de ultrarrápida no lanche quando a usamos no almoço pelo

menos no início do DM1 .

Levemir- Exige 2 doses- Manhã e noite

Menos Hipo que com NPH

Doses mais elevadas que NPH e Glargina (10 a 40% a mais)

Ganho de peso menor quando comparável com Glargina ????

Exige insulinização com UR no lanche da tarde

Uso com Aspart em canetas flexpen com boa aceitação pelos adolescentes

Glargina- 1 dose (90%)

Dose: 80% da NPH, não passando de 0,5U/Kg nas crianças e 0,7 U/kg nos adolescentes

Qualquer horário: crianças manhã ou almoço e adolescentes a noite

Menos Hipo e variabilidade glicêmica que NPH

Exige insulinização com UR no lanche da tarde

Melhor relação Basal- bolus (50%-50%)

Insulinização Basal

Degludec em crianças?

• Absorção ultra-lenta por se apresentar no sc como complexos multi hexameroslongos. Duração de ação de mais de 42 horas, alcançando um estado de equilíbrio dinâmico após 2–3 dias, permitindo maior flexibilidade no horário de aplicação

• Maior estabilidade, com menor variabilidade glicêmica

• Reduz a hipoglicemia noturna quando comparada a Glargina em adultos(Basal-Bolus Type 1- Lancet 2012:379:1489-97)

• Segura e efetiva em crianças e adolescentes- quando comparada a Detemirmostrou controle glicêmico igual, sem diferença dos índices de hipoglicemia. Degludec com menor dose e reduziu hiperglicemia com cetose (Thalange N-PediatricDiabetes 2015)

Europa- Crianças a partir de 1 anoEUA e BR - Maiores de 18 anos

Insulina intensiva Esquema com doses fixas

• Sexo: M – 12 a - 40 Kg- 150 cmCafé alm lan jan ceia

Glargina 0 0 0 20 + + + +

Lispro 4 6 4 6 3

Dose de Correção acima de 120. Sensibilidade de 40.

Dieta de 2600 cal com 360 CH

Insulina em Bolus

• Rel. insulina(U) : CH(g)

Até 3 anos: 1:30

De 3 a 6 anos: 1:25 a 1:30

Escolares: 1:15 a 1:25

Adolescentes: 1:5 a 1:15

ou

CHO= 500 ÷ Dose total de insulina (Basal + Bolus)

• Sensibilidade :

Crianças até 6 anos: 100

De 7 anos até puberdade: 50 a 100

Puberdade: 20 a 50

ou

1700 ÷ Dose total de insulina (Basal + Bolus)

Terapia intensiva flexível - Insulina em sintonia com alimentação, nível glicêmico e atividade

Café alm lan jan ceia

Glargina 0 0 0 0 20

CH 60g 15g 90g 60g 90g 45gLispro 4U 6U 4U 6U 3U(1:15)

Correções: 120-159- +1U Ou Sens = 1700:Dose de insulina 160- 199- +2U200- 239- +3U Exercício : 1:20g CH ou + 15g CH240-399- +4U280- 499 - +5U320- 359- +6UOU

Dose Corretiva: Glicemia – 100 ÷ 40

Auto Monitorização Capilar Glicêmica

• Mínimo de 4 a 5 aferições por dia.

• Medir na madrugada?No início da insulinização.

Troca de tipos insulinas.

Hiperglicemia matinal.

Exercícios mais intensos a tarde ou noite

Festas noturnas nos pequenos

• Medidas pós prandiais?

Quando se quer avaliar a dose de insulina de bolus

Valores discrepantes entre glicemias pré-prandiais e hemoglobina glicada

Bomba de insulina em Jovens

Vantagens• Uma picada a cada 3 dias• Melhora controle glicêmico• Só utiliza insulina ação ultra-rápida-

menor variabilidade na absorção.• Maior flexibilidade.• Diferentes basaisDoses variáveis segundo necessidade:Fenômeno do alvorescer- Basais maiores entre 3-9 hs.Fenômeno do entardecer- Basais maiores entre 16-19 hs.Doses menores entre meia-noite e 4 hs.

• Menos hipoglicemia.• Melhor para lidar com exercício físico

(Uso de basal temporário menor - 60% esteira por 1,5 h em adultos)

• Melhor qualidade de vida• Melhor ainda para as crianças menores

de 6 anos

Desvantagens

• Estético. Problemas com a imagem. Desconforto

• Preço. 3,9 vezes mais cara queGlargina + Ultra-rápida (Custo parasociedade)

• Risco de CAD

• Problemas cutâneos locais (irritação, pápulas, infecções)

• Cuidado com peso

• Treinamento específico

• Equipe de assistência preparada

The Use of Insulin Pumps in Youth with Type 1 Diabetes- Peter Chase , David M Maahs. Diabetes Techn. Therap. V 12 S1, 2010

Quais são os Candidatos a bomba?

• Indicação: Pacientes e/ou seus familiares motivados para adquirirem bom controle com poucas hipoglicemias e que já estiverem em esquemas de múltiplas picadas de insulina (preferencialmente os análogos), adaptado a pelo menos 4 glicemias capilares por dia e que contem carboidratos de modo adequado

• O índice de descontinuidade da terapia em jovem nos EUA varia entre 7 a 18% e relaciona-se aos critérios estabelecidos para início de tratamento

• Test Drive é uma boa opção

ATENÇÃO: Obesidade e dislipidemia em DM1 Perfil Nutricional e Lipídico de crianças e adolescentes com DM1

Nov 2011 n= 195 Idade= 11,01 (±3,78) Idade Diag= 5,54 (±2,8) Duração : 5,59 ( ± 3,37) Dieta CHO X Tradicional

IMC n (%)Baixo peso 7 (4,1)Eutrófico 100 (59,2)Sobrepeso 59 (34,9)Obesidade 3 (1,8)

Total colesterolDesejável(< 150 mg/dL) 55 (33,1)Limítrofe (150–169 mg/dL) 40 (24,1)Aumentado(≥ 170 mg/dL) 71 (42,8)

HDL colesterolApropriado (≥ 45mg/dL) 139 (84,2)Inapropriado (< 45mg/dL) 26 (15,8)

LDL colesterol n (%) Desejável(< 100 mg/dL) 118 (71,5)Limítrofe (100 – 129 mg/dL) 34 (20,6)Aumentado (≥ 130 mg/dL) 13 (7,9)

TriglicerídeosDesejável(< 100 mg/dL) 129 (80,6)Limítrofe (100 – 129 mg/dL) 11 (6,9)Aumentado (≥ 130 mg/dL) 20 (12,5)

Não houve nenhuma associação com o tipo de dieta (Contagem CHO X Porção )

Carneiro LBV, LacerdaEMA,Costa VM, Luescher JL, Szundy R B, Padilha PC. Lipid profile of children and Adolescents with type 1 Diabetes Mellitus

Método de contagem de CHO engorda? Gera Dislipidemia?

NÃO. Permite flexibilidade mas vigilância sobre os preceitos da alimentação saudável é essencial no acompanhamento Dalsgard H. Pediatria Moderna JUL 13 V49 n7 pags:275-82

Classificação do estado nutricional antropométrico antes e após 12 meses da introdução de CCHO- IPPMG/UFRJ n= 93

Antes da CCHO 12 meses após CCHO

Eutrófico 76,7 % 82,2%

Baixo peso 6,8 % 3,3%

Sobrepeso 16,4 % 14,4%

Média de valores de avaliação do perfil lipídico e HbA1c antes e após 12 meses da introdução de CCHO – IPPMG/UFRJ n=93

Valores em mg/dl Antes da CCHO 12 meses após CCHO

Colesterol Total 170,05 ± 44,64 163,72 ± 40,48 *

LDL- colesterol 66,46 ± 34,82 95,01 ± 37,52

Triglicerídeos 74,31 ± 38,01 66,10 ± 32,24

HDL Colesterol 55,55 ± 15,92 54,57 ± 11,68

Hb A1c (%) 8,31 ± 2,13 7,33 ± 1,53 **

Intervenção na dislipidemia da criança e adolescente com Diabetes

• O processo de aterosclerose inicia-se na infância e diabetes é um fator de risco isolado para o desenvolvimento de doença coronariana em adultos e contribui para aterosclerose precoce em crianças. (SEARCH for diabetes in Youth study. J. Pediatr.2006;149:314-9)

• Crianças com uma média de idade igual a 11 anos e duração do diabetes de apenas 4 anos, a espessura da camada íntima média das carótidas e da aorta foi significantemente maior do que a de controles da mesma idade. Circulation 2001;104:2493-7.

• Se o valor do colesterol é não o desejável em no mínimo duas checagem e a intervenção com dieta e atividade física não resultarem num valor de LDL menor que 130mg/dl após 6 meses, pode-se recorrer ao uso de estatinas em crianças acima de 8 anos.

DROGA DOSE (mg/dia)

Sinvastatina 10-40

Lovastatina 10-40

Atorvastatina 10-20

Pravastatina 20 (8 a13 anos) e 40 (14 a 18a)

Dificuldade de entendimento da terapia- como lidar?

Pacientes sem domínio da contagem

Dieta por Porções ,mas ensinando trocas por CHO para situações pontuais e/ou especiais:

Festas

Escolar no Mc Donald: Mc hamburguer(30g)+Mc Fritas peq.(28g) = Jantar de 60g

Questionário de avaliação ( Ped Carb) em curso

Pacientes que não entendem a insulinização com relação ins/CHO

Insulina intensiva porém fixa e com cálculos fáceis

Educação em diabetes

Dificuldade de entendimento da terapia:

Nível econômico e HbA1c: HbA1c média: 9,4% e só 23,2% na meta

75% dos casos

Economic Status and Clinical care in young Type 1 Diabetes patients a nationwide multicenter study in Brazil – Acta Diabetologica (2013) 50:743-52- MB Gomes et al.-

Microalbuminúria e FundoscopiaQuando iniciar?

• Fundo de olho:• ADA- Iniciar FO com 10 anos ou após o

início da puberdade e com 3 a 5 anos de Diabetes

• ISPAD- 11 anos de idade e 2 anos de doença.

• IPPMG- Após 10 anos de idade e 3 a 5 anos de doença. Porém avaliar refração aos 6 anos.

• Pesquisa de microalbuminúria

• ADA- MAU com 5 anos de doença.

• ISPAD- 11 anos de idade e 2 anos de doença. (Casos relatados em adolescentes entre 2 a 5 anos de doença- J Clin Pediatr Endocrinol2013;5 (3):145-9.)

• IPPMG- Após 10 anos de idade e 2 anos de doença.

2 testes positivos em 3 – Enalapril 5 a 10 mg/dia

Adjuvantes no Tratamento da hiperglicemia no DM1

• Razões: Apesar dos avanços na insulinoterapia não conseguimos atingir a meta de

HbA1c.

Flutuações glicêmicas ocorrem

Grandes excursões glicêmicas pós-prandiais

Enfrentar a resistência insulínica no DM1 (Obesidade- 30% das crianças com DM1- e Sedentarismo e fisiológica/estirão)

Melhorar perfil lipídico

Combater a síndrome metabólica (40-50% dos DM1 adultos nos EUA )

COMO ????

O Uso de Metformina em DM1:Uma revisão sistemática

Diabetologia (2010) 53:809-20

Reduziu dose de insulina – 6,6 U/dia (p<0,001)

Reduziu peso – 1,7 a 6 Kg

Redução do colesterol total em 3 de 7 estudos e não alterado em 4.

Não houve redução significativa da HbA1c- -0,11%, (p=0,42)

Bem tolerada, embora com tendência a hipoglicemia

Sem acidose láctica

Nenhum estudo de resultados cardiovasculares

Caso 1- Metformina + Insulina em DM1

Menina abriu o quadro de diabetes com polis e perda de peso aos 8 anos e 6 meses.

Peso= 27,6 Kg Alt: 129,2 cm IMC= 16,5 (Eutrófica).

GAD- 4,4 (VR-até 1,0 u/ml)

Aos 15 anos e 9 meses por irregularidades menstruais (Oligomenorréia) e 2anos e meio após menarca, hirsutismo e IMC= 26 (Quase P95) faz exames:

LH- 10,8 FSH-3,2 Relação LH/FSH-3,3 Testosterona= 768 pg/ml (60-820), HbA1c=8,5%

US pélvico- Ovários de 10 cm3. Mais de 12 folículos entre 5 e 8 mm de diâmetro. Iniciado Metformina (500 mg 2x – 850 mg 3x)

Início de MTF 3 meses após 7 meses após

Peso (Kg) 68 66 62,5

Altura (cm) 161,7 161,7 161,9

IMC 26(Quase P95) 25,2 23,9 (P85)

Insulina em bomba U/Kg

1,35 0,94 0,89

HbA1c (%) 8,5 7,5 7,2

Caso 2- Metformina + Insulina no DM 1

Criança de 6 anos abriu quadro em CAD. P=23,8Kg Alt=118 cm IMC=17,1 (P=85).

Mãe , tia e avó materna com obesidade , acantose nigricans e DM2.

1mês- Glicemia-140mg/dl. Pep.C= 0,3ng/dl . Anti-gad= 2,0 U/ml (VR-até 1,0 u/ml) Anti-IA2= 5,0 (VR-até 1,0 u/ml)

Aos 12 anos- Obesidade, Dose de insulina- 1,6 U/kg/dia. Iniciado Metformina XR- 500-1000g.

Início MTF 3 meses 6 meses 13 meses

Peso (Kg) 67,1 65 64 63,7

Altura (cm) 156 157,5 159 163

IMC 27,6 (P>95) 26,2 (P>95) 25,3 (P90-95) 23,9 (P90)

Insulina (U/KG/d)Glargina +Lispro

1,6 1.5 1,44 1,39

HbA1c (%) 9,0 8,5 7,9 8,0

Triglicerídeos mg/dl

190 --------------- 120 125

Metformina- Para qual DM1 Adolescente/Jovem?

Sobrepeso ou Obesos + HbA1c ≥ 8% + Doses altas de insulina

+

SOPC ou Acantose Nigricans ou

História familiar fortemente positiva de DM2

Drogas Inibidores dos cotransportadores de sódio e glicose 2(SGLT2) e DM1

• Excreção renal de glicose

• Diminui a glicemia

• Potencial perda de peso

• Sem aumentar a secreção de insulina

• Não aprovadas para menores de 18 anos

• Dapagliflozina,Canagliflozina,Empaglifozina

Eficácia e segurança de Canagliflozina, um SGLT2 inibidor, associado a insulina em pacientes com diabetes Mellitus tipo1

Diabetes Care 2015; 2258-65Po

rcen

tage

m d

e Pa

cien

tes

(%)

EFEITOS ADVERSOS CETOSE (%) CETOACIDOSE DIABÉTICA

Canagliflozina 100 5,1 4,3

Canagliflozina 300 9,4 6,0

Placebo 0 0

Gliflozinas no DM1

Vantagens

• Diminui a HbA1c em 0,5 a 1,5%

• Diminuição da dose de insulina de bolus

• Melhora da labilidade glicêmica

• Melhora ou estagnação do IMC

Desvantagens:

• Cetoses ou cetoacidose atípica

• Infecção urinária

• Monilíase genitalINSULINA

GLUCAGON

Menor reabsorção renal da glicose- Menor dose de insulina

Ação potencial da drogaDoenças intercorrentes

CAD =

SGLT2 Inibidores

• 12 February 2016 -SGLT2 inhibitors: EMA’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) fazrecommendações para minimizar riscosde cetoacidose Diabética. Profissionaisde saúde deveriam estar atentos a possíveis casos atípicos.

Os benefícios dos inibidores de SGLT2 continuam a se sobrepor aosseus riscos no tratamento do diabetes tipo 2. O PRAC lembra aos profissionaisda saúde que estes medicamentos nãosão autorizados para tratamento do diabetes tipo 1 , em razão de algunscasos de cetoacidoses que tem ocorridocom uso off-label.

• FDA adverte que inibidoresdo SGLT2 pode resultar emuma séria condição de acidose

Announcement [5-15-2015]

Agonistas do GLP-1 e DM1

New potencial to treatment of Children with Type 1 DM-Pediatr Res 2009-Apr65 (4):370-4): Análogo da amilina (pramlintide) e Exanatide.

Vantagens dos Agonistas de GLP-1• Diminuir peso- efeito supressivo do apetite• Diminuir as grandes excursões glicêmicas pós-prandiais

por impedir a liberação de glucagon (e/ou pelo aumento do tempo de esvaziamento gástrico (De fato Há uma piora da hiperglucagonemia 1 ano após o diagnostico de DM1 após uma refeição mista, ínversamenteproporcional ao nível de Peptídeo C)

• Potencial de preservar e expandir a massa de células β (Aumentar insulina e peptídeo C)

• Diminuir a pressão sistólica.

Secreção de Glucagon após uma refeição mista (A) e área sobre a curva (AUC) de

glucagon e peptideo C após a refeição mista (B) durante o primeiro ano após o diagnóstico

de Diabetes tipo 1.

Rebecca J. Brown et al. Dia Care 2008;31:1403-1404

©2008 by American Diabetes Association

Too Much Glucagon, Too Little InsulinO curso da disfunção das ilhotas pancreáticas no paciente com Diabetes tipo 1 de início recente.23 pacientes – 9,4 ± 4,6 anos

Agonistas do GLP-1 e DM1Resultados controversos. E para quem selecionar?

POSITIVOS

• Diminui as glicemias pós-prandiais

• Reduz doses de Insulina (As duas, mais os bolus)

• Sem mais hipoglicemia.

• Menos tempo de hiperglicemias nos estudos de CGM- Liraglutida

• Menor variabilidade glicêmica *

• Mais eficaz em DM1 com função residual de células Beta *

• Melhora do peso*

Negativos

• Pouca melhora nas hemoglobinas glicadas *

• Náuseas *

• Injetável

• Pancreatite ??

• Só maiores de 18 anos

• Custo

Pacientes maiores de 18 anos com função residual de células beta. com HgA1c pouco acima do alvo e que desejam melhorar o peso, diminuir a instabilidade

glicêmica

Varanasi e cols. Eur J Endocrinol 2011,Jul, 165 (1) 77-84 Harrison LB. J Invest. Med 2013, Jan 61 (1): 40-4

DM 2 na infância e adolescência -Tratamento

Casos sem descompensação aguda

Dieta + Exercício + Metformin (500 a 2000 mg)

A Academia Americana de Pediatria recomenda para as crianças e

adolescentes com DM2 a prática de exercício moderado a vigoroso

durante 60 minutos diariamente, sendo esta intensidade definida como

aquela que deixa o indivíduo ofegante, provoca sudorese e aumenta a

frequência cardíaca. Outras medidas que visam diminuir o sedentarismo e

combater a obesidade são a redução do tempo de tela (TV, computador,

jogos eletrônicos) para, no máximo, 2 horas diárias e evitar a presença de

TV e outras telas de vídeo no quarto da criança.

Dieta: Restrição de 300 a 500 calorias em relação a necessidade calórica

diária.

Monitorização com medidas pré e pós-prandiais- não necessariamente

diárias.Metformin como monoterapia não causa hipoglicemia.

HbA1c a cada 3 meses

DM 2 na infância-Tratamento

Casos com descompensação aguda (Desidratação e/ou CAD-5 a 25% dos DM2) ou HgA1c > 9% ou Glicemias ≥ 250:

Insulina + Dieta + Exercício

Associar e depois tentar troca da insulina para Metformin

Monitorização glicêmica frequente (3 a 4 X) e diária

HgA1c a cada 3 meses

Algoritmo para Tratamento de DM2 em crianças e adolescentes

Estilo de vida e Metformin

HbA1c<7,5%?

Sim, manter e reverem 3 meses

Não, adicionar uma insulinade longa ação

NPH ou Glargina ou Levemir

Sim, manter e reverem 3 meses

Não, associarinsulinas de ação rápida

Regular, Humalog ou Aspart ou Apidra

HbA1c<7,5%?

Redução de 15% ao ano da função da célula beta em crianças e

adolescentes. Deteriorização 3 vezes mais rápida que em adulto

TODAY- Terapia combinada para adolescente com DM2 n=699TODAY Study Group-N Engl J Med 2012; 366:2247-2256 Jun 14,2012

Rosiglitazona- fora do mercado-Risco CV aumentado em adultos

OBRIGADO !!

Luescher_@hotmail.com