Gestão do tempo amfac

Gestão do tempo

Lourdes Luzón OliverMédica de FamíliaCoordenação PRMFC-RJ

Presentação e expectativas

Quêm somos?Qué pretendemos com a oficina?

Mostrar soluções ou ferramentas?Refletir sobre a nossa prática diaria

¿Por qué estamos como estamos?

• Contexto Reforma APS no Riomudanças forma e fondo

• Médicos de familia/Médicos recém formados/médicos com baixa capacidade resolutiva

• Cultura da queixa• Complexo de inferiorioridade• Brilho tecnológico

¿Qué é a Gestão Clínica?

• Todas as actuações conscientes de melhora que

emprende uma equipe clínica sobre o conjunto de

procesos envolvidos nas decisões que são producidas no

relaçonamento com seus pacientes.

• Todo processo de redisenho organizativo que têm como

objetivo incorporar ao profesional sanitario na gestão dos

recursos utilizados na sua propria práctica.

Objetivo da Gestão Clínica

+ +

=

Fazer as coisas melhor

+Fazer as coisas a menor custo

=Fazer as coisas corretamente

Fazer as coisas corretas

Fazer corretamente as coisas corretasFuente: Haciendo gestión Clínica en AP. Servicio Andaluz de Salud

As equipes vistas como um ecosistema

• Ecosistema: é um sistema natural vivo formado por um conjunto de

organismos vivos e o medio físico no qual se relacionan.

• Subsistencia-Interdependêndecia

• Simbiosis (“vivir juntos”)

6

Mutualismo: girafa e pásaros

7

Comensalismo: tiburão e rémora

8

Parasitismo

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Tipos de relações

• Qual é a relação que eu tenho com a minha equipe?

• Que aconteceria amahã se eu vou embora?• Posso quantificar em percentagems quiais são

as relações que predominan na minha equipe?

Qué ganha minha equipe pelo fato de eu formar parte dele?

– Ganha... (mutualismo)

– Nen ganha nem perde nada... (comensalismo, ao menos não

produce danos)

– Perde... ( parásito, será benvinda uma mudança na relação ou

sair da equipe)

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Elemento que infuenciam a cultura da ESF

• Elevada prevalencia del “culpable externo”– Desprofesionalização/estaturização – Percepção da frequentação como exogéna– Baixa liderança

• Autolimitações: – Percepção da prescripção como inducida – Complexo de inferioridade – Baixa capacidade resolutiva

Que vocês acham sobre isso?

Uma pergunta para começar...

• ¿Faltan médicos nas EAP?

• ¿Faltan enfermeras nas EAP?

• ¿Sobran pacientes nas EAP?

Médicos por 1000 habitantesInforme OCDE 2007

Características dos profissionais da AP• Accesibilidade• Cercania• Polivalencia• Longitudinalidade• Gestão da incerteza Primum non nocere• Honradez • Dedicação• Respeito Autonomia/Confidencialidade• Prudência

Melhoramos a eficiencia de toda a

equipe!!!!

Respeito…promovendo autonomia

– Em quantos pacientes marquei um retorno esta semana?

– Era necessario?– Era pela minha insegurança?

Equidade e lealtade

• Dedicar mais tempo a quem mais o precissa• Uso responsável dos recursos• Aprender a dizer NÃO

Vamos pensar um pouco…• Faz uma listagem das pessoas que não conseguiste

atender nesta semana pq sua agenda estava lotada, e eram pessoas com patologia aguda que realmente estavam precisando

• Pensa nas VDs,foram necessarias, resolutivas? E as que deixei de fazer pq não estavam programadas?

Prudência

Vamos pensar em atividades pouco eficaces que são feitas habitualmente na consulta,

alguma de carácter preventivo

Deixar de fazer para poder fazer

Considerações previas

• Experiências proprias ou de outros

• Quase todo é opinavel (não existem evidencias)

• Não precisamos concordar

• Não sirven universalmente os “modelos únicos”

• No existem receitas mágicas

• Existem conceitos adaptaveis

• Provocação como elemento motivador

A sociedade e o sistema de

saúde muda ...

e a demanda também

Dependencia do sistema sanitario

• A dependència que as pessoas têm do

Sistema de Saúde tem origem na creênça de

obter um beneficio dos repetidos contatos

com o sistema

• Mas será que assim mesmo?

A Medicina, um factor de risco

• Os efeitos adversos da atenção sanitaria representam um dos principais

factores de risco

Uma consulta nada infrequente

• Bom dia, queria fazer uns examenes, mas quantos mais completos melhor.

• O que quer dizer com muito competos? O que quer que pesquisemos?

• Não se… Você que sabe, você e o médico!!!

NÃO SE O QUE QUERO...

...MAS QUERO MUITO!!!

Quanto mais melhor!!!????

PRIMUM

NON

NOCERE

Sempre têm que fazer alguna coisa?

«A tarefa diagnóstica do especialista é reducir a incerteza, explorar o possível, e marginalizar o erro. Contrasta abertamente com a do medico geral, a tarefa de este é aceitar a incerteza, explorar o provavel e marginalizar o perigo”.Marshall Marinker

Análises dademanda

A etiología da demanda

Demanda =População?????

Frecuentação vs população

Bellon JA. Aten Primaria. 2006: 38: 293-8

O que fazer para poder fazer?

Por números as sensações

1.Cuantificar a realidade2.Avaliar a qualidade

INDICADORES CUANTITATIVOS DA DEMANDA

• Presão assistencial (visitas / profissional / día)

• Frequentação (visitas / habitante / ano)

Frequentação

• População cadastrada• População estimada• População utilizadora: 1 visita nos últimos 3

anos• População atendida: visita no último ano

Factores que influenciam a utilização da Unidade

• Factores do usuario

• Factores do profissional

• Factores de organização

Alta frecuentación

Baja frecuentación

Alta presión asistencial Situación A Situación B

Baja presión asistencial

Situación C Situación D

Possíveis situações dePressão e frequentação

Alta frequencia

Baixa frequencia

Alta pressão assistencial Situação A Situação B

Baixa pressão

assistencialSituação C Situação D

Poucos recursos

Muitas pessoas -Organização

inadequada-Atividade inducida pelo professional

-Morbilidade elevada

Area rural

Area urbana

clase alta

ANALISE QUALITATIVO-QUÉ ATENDEMOS NA CONSULTA DE AP?

1.Segundo motivo

• Assistencial • Administrativo

2.Segundo previsibilidade• Motivo Prevísivel Iniciativa do

profissional• Motivo Não prevísivelIniciativa

do paciente

3.Segundo utilidade em saúde

ANALISE QUALITATIVO-QUÉ ATENDEMOS NA CONSULTA DE AP?

re

Imprevisivel

Previsivel

Asistencial Administrat.

C

BReceitasRenovação de atestadoSISREG

RelatoriosAtestado Eduação fisicaRiocard

Crónicos

Exames

Patologia

aguda

marcar

COMPARTILHAR Tirar da consulta

Analizando…

• Todo o previsível se marca• Todas as tarefas burocráticas tem que sair

da consulta• Todo o assistencial se compartilha com

criterios de eficiência.• Ser resolutivos para os pacientes que são

atendidos hoje• Deixar sempre a porta aberta…com

indicações claras

Consultas não presenciais

• Resultados de exames• Patologia aguda e crónica assistencial• Administrativa • Educação para a saúde(web 2.0, blogs, e-

consulta)

Analise segundo utilidade

https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8

https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8

Excesos de controlesExcesos terapéuticosExcesos de prevenção

Analise segundo utilidade

Clasificação de conteúdos segundo utilidade e complexidade

Eliminar

Reorientar

Redistribuir

Qué podemos

Fazer na ESF?

A adecuação doscircuitos (redisenho)

Regras de ouro da organização das equipes de ESF

• Trabalhar em equipo

“Todos os membros da equipe trabalham”

• Ser eficientes

“Cada coisa se faz no lugar e é feita pelo

profissional que seja mais eficiente”

Reorganização de atividade segundo necesidade medica: A renovação da AP desde a consulta

Bodenheimer T. Transforming Practice. N Engl J Med 2008; 359:2086-2089.

Sempre tem que adaptar o modelo á realidade local

Não consigo entender que pode estar dando

errado!!!!???

Modelos organizativos da

relação médico/enfermera

ORGANOGRAMA DA CF

Qué entendemos por uma equipe na ESF?

• Conjunto de profissionais (generalmente medic@ e enfermer@)

• Responsabilidade de oferecer serviços de AP a uma população

determinada

• Trabalham em equipo de forma complementaria

• Criterios comunes com visões, en ocasiones, diferentes

• São vistos como uma equipe pela sua população

DEFINIENDO EL MODELO DE RELACIÓN INTERPROFESIONAL

COM

CONTRA

Perto de

PARA

SIN

Qual preposição escolher?

Você vai fazer suas coisas e eu as minhas

As funções devem estar bem definidas

Uma boa definição de tarefas e funções permite ter uns

trabalhadores mais eficientes

A interseção de funções faz o sistema ser mais elástico, maior capacidade de adapatação

Quais seriam as implicações assistenciais que derivariam de um trabalho em equipe compartilhado?

• Os pacientes são responsabilidade de toda a equipe

• A marcação de visita para um ou outro é só a forma de

acceso (condicionado por aspeitos organizativos,

culturales...), a finalidade do paciente é que seu problema

seja resolvido

• Qualquer um pode atender a qualquer paciente e resolver

seu problema si tem capacidade para faze-lo

Como se traduce um trabalho em equipe na práctica diaria?

• Horarios comunes

• Espaço de trabalho común

• Mínima “centralização”

• Criterios comunes

• Protocolização

• Revisão conjunta de processos e resultados

Papel da enfermería?

Algumas referências

Conclusion. An extended programme of nurse management for same day consultationof patients with minor illnesses showed an acceptably high rate of resolutionand low rate of return to consultation. The application of such programmes inextensive areas is feasible and effective.

Mas... Patologias agudas?

Horrocks S et al. BMJ 2002; 324: 819-23

Problemas legais??

• Enfermagem não têm capacitade legal para

diagnostico de doenças, nem para prescripção de

fármacos.

• Solucão: Protocolização adecuada dos procesos.

• Potencialidades• Desafíos• Reformar atributos• Qualificar/capacitar• “Administrativos assistenciais”?• Nossos aliados nos fluxos da demanda?

ACS

A adecuação daagenda

Agendas?• As agendas não são instrumentos para

disminuir a demanda.• Sirver para ordenar a demanda e gestionar

o tempo de consulta• Deve se adequar à realidade que temos e

não ao que gostariamos ou à nossa area de confort

• Mudar a realidade não depende da agenda• As agendas devem se adaptar as

necesidades dos pacientes e não as nossas

Características básicas de la agenda• Número de marcações superior a media (prevenção lista de

espera)• Não deve ser “sectorizada” (programada/demanda, saúde da

mulher…)• O tipo de visita não deve determinar o tempo de consulta• Distribuir espaços vazios de forma homogenea• Adaptável as variações da demanda

– Difiere segundo o dia da semana– Epidemias, situações de violência

• “Espaços” de recuperação do atraso• Agenda complementaria medico-enfermera• Individualização de tiempo de consulta (ritmo personalizado)• Gestión da “expectativa de espera” (lista, hora com número...)• As agendas devem ser pessoais

Agendas

• As agendas devem ser especificas de cada profissional

• Sem afetar ao funcionamento global da equipe

• Cumprindo os minimos da CAP

•Alguns pacientes querem ser atendidos sempre por SEU medico

20% pacientes -> 80% visitas

Outros pacientes querem ser atendidos por UM medico, mas cedo

e com um horario abrangente

80% pacientes -> 20% visitas

Atendendo demanda do mesmo dia.Fazer hoje o trabalho de hoje.

• O melhor modelo é aquele que é consensuado por todos os professionais da unidade

• Um circuito não atende “urgencias”, atende demandas do mesmo dia de forma resolutiva

• A demanda não se creia nem se destrui, a demanda se transforma

• Contribução de todos os professionais.

Modelo de acesso avanzado

• Para implementarlo têm que conhecer previamente:

– A demanda existente (não a oferta que conheceremos depois)

– A capacidade de marcações que poderemos oferecer

– O volume de população

– A listagem de espera

– A capacidade para o próximo mes

– Longitudinalidade da atenção

Modelo de aceso avanzado

• Para esto preciso realizar os seguintes 6 pasos:

– Equilibrar oferta e demanda

– Disminuir / eliminar a lista de espera

– Reducir ao mínimo o tipo de marcações

– Desenvolver um plano de contingencias (gripe, segundas-feiras,

post-ferias...)

– Reducir e modular a demanda

– Incrementar a oferta efectiva

CONCLUSÕES

• Não é falar o que é bom

• Temos que ter clareza de que existen diferentes perfiles de pacientes que requerem diferentes ofertas de serviço

• Temos que ter clareza de que não temos “clonar” ou cronificar o modelo, pelo contrario temos que fazer que evolucione.

Atenção domiciliar/Quando?

Imposição /oportunidade

LongitudinalidadeCoordenação

Tecnologia/tipos

08:0008:1508:3008:4508:5208:5909:0609:1309:2009:2709:3409:4109:4809:5510:0210:0910:1610:2310:3010:3710:4210:4910:5611:3011:3711:4411:5111:5812:0512:1212:1912:2612:3312:4012:4712:5413:0113:0813:3814:0814:3815:0015:3015:3715:4415:5217:00

22:00

Sabado

Atenção Continuada

Administrativo

Atenção Continuada

DemandaDemanda

DemandaDemandaAtenção domiciliarAtenção domiciliarAtenção domiciliarC. telefonicos/email

DemandaDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda





Sessão clínicaSessão clínicaSessão clínicaSessão clínicaSessão clínicaSessão clínica







Prontuario/examesProgramadaProgramadaProgramadaDemandaDemanda






AnticoagulaçãoDemandaDemandaDemandaDemandaDemanda

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação







Prontuario/examesProgramadaProgramadaProgramadaDemandaDemanda

DemandaDemandaAtenção domiciliarAtenção domiciliarAtenção domiciliarTelefone/email/RC






Prontuario/examesDemandaDemandaProgramadaDemandaDemanda

Segunda feira Terça feira Quarta feira Quinta-feira/Tarde Sexta-feiraAgenda padrão

¿Por aonde começamos?

Metodologia para analise da demanda

• Todo pode melhorar• Precisamos ser flexiveis e creativos• Estar abertos a mudanças• Pode se trabalhar menos obtendo os

mesmos resultados

E agora …

Sem medo as mudanças!!

Obrigada

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