Ginecologia completa

Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

166

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS � YURI LEITE ELOY

MEDICINA – P7 – 2010.2

GINECOLOGIA

REFERÊNCIAS1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Eduardo Sérgio, Marcelo Braga, Rievani de

Souza e Antônio Henriques na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.2. PIATO S. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. 3. HALBE HW. Tratado de ginecologia. 3ªed. São Paulo: Roca; 2000.


167

MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.GINECOLOGIA _________

S E M I O L O G I A G I N E C O L Ó G I C A( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )

A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a ci�ncia da mulher", mas na medicina � a especialidade que trata de doen�as do sistema reprodutor feminino, �tero, vagina e ov�rios. Em associa��o � ginecologia, outro ramo da medicina tamb�m � respons�vel por cuidar da sa�de da mulher em momentos espec�ficos de sua vida reprodutiva – a o b s t e t r í c i a . Embora geralmente estas duas ci�ncias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:

♀ G i n e c o l o g i a : estuda a sa�de da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo grav�dico-puerperal. O b s t e t r í c i a : estuda a sa�de da mulher durante seu ciclo grav�dico-puerperal, o que inclui o pr�-natal, o parto e o

puerp�rio (ver O B S 1 ).

O B S 1 : O termo p u e r p é r i o corresponde ao per�odo de 4 2 d i a s p�s-t�rmino da gravidez, independentemente do modo de como esta gravidez tenha terminado (parto normal, parto ces�rio ou abortamento). Portanto, o ciclo grav�dico-puerperal � o termo atribuido ao per�odo compreendido desde o diagn�stico da gravidez at� os 42 dias ap�s o nascimento do concepto.

Fundamental para a ginecologia � a realiza��o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologia ginecol�gica � um ramo da Semiologia M�dica que refere �s etapas cumpridas para o atendimento da popula��o feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecol�gica e contribuindo na formula��o de hip�teses diagn�sticas.

A consulta ginecol�gica � um passo especial por v�rios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a consulta s�o abordados assuntos relacionados � sexualidade, � intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do m�dico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente � vontade. Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista � visto como o “cl�nico da mulher”, ou seja, � a refer�ncia que a mulher tem como o profissional de sa�de, sendo o �nico m�dico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz�o, � sempre importante avaliar a paciente globalmente, a fim de detectar altera��es em outros sistemas e fatores de risco para doen�as importantes.

A descri��o do trip� (anamnese, exame f�sico geral e ginecol�gico e exames complementares) se faz de maneira universal, n�o havendo distin��o entre centros de diferentes continentes.

ANAMNESEA anamnese � o passo inicial da rela��o m�dico/paciente. Em especial, durante a avalia��o ginecol�gica, o

m�dico abordar� a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever� existir uma rela��o baseada na confian�a, solidariedade e respeito m�tuo.

No geral, n�o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecol�gica para abordagem inicial do paciente. A sequ�ncia e a profundidade das perguntas v�o depender da sensibilidade do m�dico e da compreens�o do paciente. � �bvio que os limites da paciente, quanto �s suas cren�as e aos costumes dever�o ser respeitados, salvo nas ocasi�es que existe uma emerg�ncia m�dica.

I D E N T I F I C A Ç Ã O A identifica��o � o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o m�dico e a paciente, a

identifica��o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados � paciente:

N o m e , I d a d e , E s t a d o c i v i l , E s c o l a r i d a d e , R a ç a , P r o f i s s ã o , N a t u r a l i d a d e , P r o c e d ê n c i a .

Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder�, j� neste instante, criar um desafeto com o papel do m�dico. Por essa raz�o, o profissional sempre dever� ser transparente, n�o debochando ou ridicularizando o fato do paciente apresentar um nome at�pico, por exemplo.

Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni�o est�vel”, que � tradu��o de uma uni�o de determinado casal por mais que 5 anos e que tamb�m tem relev�ncia cl�nica.

Q U E I X A P R I N C I P A LA investiga��o dever� ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na pr�tica atual, existem v�rios

protocolos de investiga��es patol�gicas. Podemos utiliz�-lo, por�m, com o sentido de complementar a investiga��o da queixa principal do paciente.

Em resumo, as principais queixas ginecol�gicas s�o: Corrimento vaginal Dor p�lvica (doen�a inflamat�ria p�lvica – DIP) Sangramento uterino anormal


168

H I S T Ó R I A D A D O E N Ç A A T U A LA história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico

das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira:

“Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio ap�s atividade sexual, h� pelo menos 3 meses. Afirma que tal achado est� associado a prurido intenso”.

R E V I S Ã O D O S S I S T E M A SNeste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:

Queixas Gerais Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal. Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC Queixas Mamárias, Queixas Urinárias Dispareunia, Libido, Orgasmo Hábito Intestinal

Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária: corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais femininos são as hemorragias, os dist�rbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora��o, corrimento, prurido e dist�rbios sexuais.

H e m o r r a g i a s .Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as

hemorragias em u t e r i n a o r g â n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l . A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g â n i c a é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo,

inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a .

A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia, doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação, acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual.

O B S 2 : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação.

D i s t ú r b i o s M e n s t r u a i s .M e n s t r u a ç ã o é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda

sanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:

P o l i m e n o r r é i a : É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias. O l i g o m e n o r r é i a : Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias. A m e n o r r é i a : É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios. H i p e r m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura mais de 8 dias. H i p o m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura menos de 2 dias. M e n o r r a g i a : Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual. D i s m e n o r r é i a : É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente,

dismenorréia significa menstruação difícil. A l g o m e n o r r é i a é o termo que designa a paciente que apresenta dor na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia.

T e n s ã o p r é - m e n s t r u a l .Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade

do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo.

Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e água durante o período pré-menstrual e menstrual.


169

A N T E C E D E N T E S P E S S O A I S F I S I O L Ó G I C O SA descri��o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiol�gicos deve constar hist�rico do

ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros. A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura��o das menstrua��es

subseq�entes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever� constar tr�s n�meros, separados entre si; o primeiro corresponder� � idade da menarca; o segundo referir� a dura��o do fluxo menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstrua��es. Desta maneira, a descri��o 1 2 / 0 3 / 2 8 poder� ser traduzida da seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo entre as menstrua��es � de 28 dias.

Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gesta��es, anotando o n�mero de partos e abortamentos, se houve ou n�o complica��es.

Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese: Classifica��o Sang��nea, Passado Vacinal Hipertens�o arterial sist�mica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias Uso de medica��o Alergias, Depress�o Passado Cir�rgico, Acidentes, Fraturas Hemotransfus�o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas H�bitos de Vida

A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S , S O C I A I S E E P I D E M I O L Ó G I C O SO primeiro passo para a investiga��o da hist�ria familiar � o questionamento sobre a sa�de dos pais “- Seus pais

s�o vivos? Apresentam alguma doen�a cr�nica?”. As principais patologias a serem investigadas na hist�ria familiar s�o:

Hipertens�o arterial sist�mica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias C�ncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral Osteoporose, Doen�as End�crinas, Doen�as Gen�ticas

Tamb�m � prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, � moradia e dados epidemiol�gicos relevantes da regi�o.

A N T E C E D E N T E S G I N E C O L Ó G I C O SNa nossa Sociedade, a primeira menstrua��o, al�m do valor simb�lico, tamb�m apresenta um fator org�nico.

Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma��o de uma crian�a em uma jovem f�rtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s�o os principais questionamentos dos antecedentes ginecol�gicos, devemos entender os seguintes termos:

I n f â n c i a � o per�odo compreendido desde o nascimento at� a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, n�o h� matura��o do eixo hipot�lamo-hipofis�rio-ovariano e, portanto, os horm�nios da vida sexual feminina ainda n�o s�o produzidos.

M e n a r c a � o nome t�cnico para a primeira menstrua��o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipot�lamo-hipofis�rio-ovariano � amadurecido, com consequente libera��o do horm�nio estradiol (oriundo do estrog�nio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo � em torno de 11-12 anos de idade. Al�m da indu��o da menarca, o estradiol � o horm�nio respons�vel pelas altera��es corporais horm�nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na inf�ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est� presente na circula��o, por�m, � um horm�nio pouco potente para provocar as altera��es hormonais que ocorrem pelo estradiol.

M e n a c m e � o per�odo f�rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at� a menopausa. A Organiza��o Mundial de Sa�de (OMS) contempla o per�odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da menacme, existe o per�odo que corresponde � adolesc�ncia (10 – 19 ou 21 anos).

C l i m a t é r i o � o per�odo de transi��o entre o tempo reprodutivo e o n�o-reprodutivo, que vai desde 35-65anos. Desta maneira, a menopausa est� contida no climat�rio.

M e n o p a u s a � o termo que designa a ultima menstrua��o da mulher e os sinais que caracterizam o climat�rio (sensa��o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como conseq��ncia da aus�ncia da produ��o do estradiol pelos ov�rios.

S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o per�odo da vida da mulher ap�s os 65 anos de idade. A m e n o r r é i a traduz a aus�ncia da menstrua��o, podendo ser ocasionada por causas fisiol�gicas e n�o-

fisiol�gicas. Dentre as causas fisiol�gicas da amenorr�ia, destacam-se a gravidez, inf�ncia, menopausa e lacta��o. As causas n�o-fisiol�gicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais, clopromazina, metildopa, etc.


170

Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados na vigência do exame clinico ginecológico:

Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu); Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade; Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros,

questionando-a sobre a utilização de preservativos; Menopausa (idade que ocorreu); Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal; História de Corrimento vaginal; Tratamentos Ginecológicos Efetuados; Eletrocauterização; Curetagem; ITU, DST Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame. Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos),

Ultrassonografia Mamária;

A N T E C E D E N T E S O B S T É T R I C O SDevemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:

Gestações, Partos, Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN Complicações na Gestação e no Parto Amamentação

EXAME F�SICO GERALAntes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália,

devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico clínico.

O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais). Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e ausculta).

As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades. Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação).

De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação: Sinais Vitais Peso, Altura, IMC Impressões Gerais ACV e AR Varizes Edema Tireóide

EXAME F�SICO ESPECIALO exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta

ginecológica, tais como: Mamas Abdome Genitália Externa e Genitália Interna


171

E X A M E D A S M A M A SAvaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a

análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de infecções e neoplasias.

I n s p e ç ã o E s t á t i c a .Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho

(pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada.

Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja).

I n s p e ç ã o D i n â m i c a .De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de

manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos.

O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta região, projetando os cotovelos para frente e para trás.

Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente, facilitando a visualização das áreas laterais das mamas.

A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A ); inspeção dinâmica com braços erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ).

P a l p a ç ã o .Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão,

devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes (manobra de blood good).

E x p r e s s ã o p a p i l a r .Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo

mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado.

L i n f o n o d o s .Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a

avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis, sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido)

A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida com os membros opostos.

A V A L I A Ç Ã O D O A B D O M EA avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:

Inspeção Palpação Percussão Ausculta


172

E X A M E D A G E N I T Á L I A

G e n i t á l i a e x t e r n a .O exame da genit�lia externa dever� iniciar pela an�lise da pilifica��o. Ou seja, devemos observar a quantidade

e a distribui��o dos p�los pubianos. No Brasil, algumas pessoas t�m uma id�ia err�nea sobre a necessidade da raspagem dos p�los pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos p�los pubianos ser� considerado pelo profissional de sa�de como um m�todo higi�nico. O mais correto � que a paciente seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de p�los acumulados em uma semana. Do contr�rio, o exame da pilifica��o ser� prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no m�ximo, aparados com tesoura.

A an�lise de secre��es (quantidade, odor), les�es (condilomas) e car�nculos himenais tamb�m deve ser procedida. Em condi��es fisiol�gicas, a vagina libera uma quantidade de fluido di�rio, respons�vel por manter sua lubrifica��o.

As gl�ndulas de Bartholin, presentes abaixo do intr�ito vaginal, somente ser�o palp�veis nas ocasi�es de obstru��o de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . � uma condi��o dolorosa (alguns ginecologistas costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consult�rio com incapacidade de fechar as pernas devido � dor, ou ela est� em trabalho de parto ou ela est� com infec��o destas gl�ndulas). Quando palp�veis e infectadas, podemos abri-las para realiza��o da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lan�ar m�o de uma t�cnica conhecida como marsupializa��o da gl�ndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva).

Na regi�o do vest�bulo da vagina e no pr�prio intr�ito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem �reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S 5 ), vulvoscopia, bi�psia.

O B S 3 : R o t u r a d e p e r í n e o . A abertura da rima vulvar tamb�m � um aspecto que deve ser avaliado durante a inspe��o da genit�lia externa. A rima vulvar � mantida fechada �s custas do feixe pubococc�geo do m�sculo elevador do �nus. A aproxima��o deste feixe muscular � importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e previne o prolapso uterino (ver O B S 4 ). em situa��es de aumento da press�o abdominal (Valsalva). Al�m disto, durante o ato sexual, mais precisamente, durante a penetra��o do p�nis, a musculatura elevadora do �nus “massageia” o p�nis, sendo um dos respons�veis pelo prazer masculino. Em situa��es especificas, podem ocorrer as roturas perineais. Classifica-se a rotura perineal em:

1 º g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele. 2 º g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococc�geo do m�sculo elevador do

�nus. No exame f�sico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta. 3 º g r a u : Quando a rotura do per�neo for completa, geralmente alcan�ando o �nus. Ocorrem nas quedas �

cavaleiro, estupros (utiliza��o de objetos) e impactos (mais raramente). O B S 4 : O prolapso uterino � uma situa��o em que o �tero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixa��o ou contra-posi��o (como a musculatura vaginal) est�o defeituosos. � uma situa��o que acomete, principalmente, mult�paras, p�s-menopausa, hist�rico de filhos macross�micos e hist�rico de roturas perineais n�o corrigidas.O B S 5 : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma subst�ncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever� espalhar toda a solu��o na regi�o da vulva, no sentido de identificar �reas de colora��o diferente. � um teste inespec�fico, com a fun��o, quase que exclusiva, de melhor identificar a �rea para uma futura bi�psia. A investiga��o mais aprofundada, por meio da citologia e/ou bi�psia, � quem determinar� o agente causal da altera��o.

G e n i t á l i a i n t e r n a .O exame da genit�lia interna envolve, basicamente, dois tipos de avalia��es: exame especular (1) e toque

vaginal combinado (2). Al�m destes, os exames complementares dever�o compor o m�todo de avalia��o da genit�lia interna, tais como: exame � fresco, bacterioscopia, cultura da secre��o, colpocitologia onc�tica, acido ac�tico, teste de Schiller.

E x a m e e s p e c u l a r : A avalia��o da genit�lia interna requer um instrumento de grande import�ncia na Ginecologia, que � o e s p é c u l o d e C o l l i n s (n�mero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer� a avalia��o do pregueamento, trofismo, colora��o, presen�a de secre��es patol�gicas e les�es. No que diz respeito ao exame das secre��es, a avalia��o especular da mesma somente poder� sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagn�stico sempre ser� microbiol�gico, por meio de cultura (exame � fresco). Da� que, todas as situa��es em que a secre��o seja abundante, amarelada e odor�fera, devemos proceder com a cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o aspecto, forma do orif�cio, posi��o, les�es. Por meio do exame especular, � poss�vel realizar o papanicolau al�m de coleta de materiais diversos (c�lulas, secre��es, etc.).


173

O B S 6 : O exame especular somente dever� ser utilizado em mulheres n�o-virgens, muito embora existam esp�culos para virgens (esp�culo n�mero 0), e que devem ser utilizados apenas em situa��es excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e per�cia, o risco de rompimento do h�men � iminente. Portanto, a indica��o para a realiza��o do exame especular em virgens � a presen�a de sangramentos inexplicados e que n�o foram identific�veis na ultrassonografia, sendo a principal hip�tese para o caso a presen�a de p�lipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situa��o se faz por meio da v�deo-histeroscopia.O B S 7 : Vale ressaltar que, em posi��o ortost�tica, o �tero permanece em posi��o conhecida como a n t e v e r s o f l e x ã o , de modo que o corpo uterino se projete para frente e o colo para tr�s. Tais detalhes s�o importantes na escolha do esp�culo e na instala��o do aparelho. H�, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expans�o adequada da bexiga (localizada anteriormente ao �tero).

T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j� tiveram rela��o sexual. O toque vaginal bidigital dever� ser procedido no intuito de avaliar estruturas do �rg�o genital feminino: vagina, �tero, estrutura externa, anexos (estes s� ser�o palpados quando est�o patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso), dentre outros. O primeiro passo � a avalia��o do t�nus do M . e l e v a d o r d o â n u s , mais precisamente, do feixe pubococc�geo. A respeito da v a g i n a , a avalia��o da amplitude, consist�ncia, temperatura, comprimento e superf�cie dever�o ser procedidos. No c o l o u t e r i n o , avaliar a posi��o, comprimento, dire��o, volume, forma, regularidade de superf�cie. Em mulheres n�o-gr�vidas, a consist�ncia do colo uterino pode ser comparada � cartilagem da ponta do nariz. O colo uterino na mulher gr�vida tem uma consist�ncia mais amolecida, semelhante aos l�bios. A explica��o para a dilata��o do colo uterino � a presen�a de n�veis mais altos de progesterona.

O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas � histerectomia total e que perdem a fixa��o do fundo da vagina por car�ncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A corre��o � feita por meio da colpopromontofixa��o.

EXAMES CITOL�GICOS E MICROBIOL�GICOS NA GINECOLOGIA

C I T O L O G I A O N C Ó T I C AO exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia onc�tica ou citologia cervicovaginal) � utilizado para rastreamento do

c�ncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o c�ncer de colo uterino s�o as que realizaram atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta raz�o, deve ser realizado logo a partir da primeira rela��o sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de h�men, o exame Papanicolau � procedido com o uso de swab ou esp�tula (com intuito de preservar a integridade do h�men).

O material a ser colhido � dito s a t i s f a t ó r i o caso contenha c�lulas da j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regi�o de transi��o entre o colo uterino e o �tero, propriamente dito. Do contr�rio, o exame dever� ser repetido. � na JEC que 99% dos c�nceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau � um exame para citologia onc�tica ginecol�gica, que devem ser realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caracter�sticas:

Presen�a de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do c�ncer de colo; T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presen�a de c�lulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas caracter�sticas,

podemos estipular o í n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao est�mulo estrog�nico do material: mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ov�rio (o qual secreta estradiol), apresentar� c�lulas superficiais (o que significa dizer que o material est� eutr�fico); mulheres na menopausa, ao contr�rio, apresentar�o atrofia do material, com a m�nima quantidade de c�ulas superficiais, apresentando apenas c�lulas basais.

Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r í s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presen�a de candid�ase, tricomon�ase e/ou gardnerella na amostra).

Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz necess�rio a utiliza��o de uma “escova” apropriada para colher c�lulas da JEC. � v�lido ressaltar, tamb�m, que pacientes que apresentem infec��o ou processo f�ngico vigente no colo uterino n�o devem ser submetidas ao Papanicolau. Em resumo, as situa��es que contra-indicam a realiza��o do Papanicolau s�o:

Infec��o bacteriana ou f�ngica vigente; Atrofia do tecido; Menos de 72 horas de abstin�ncia sexual; Uso de cremes, lubrificantes, etc; Menstrua��o.

O Minist�rio da Sa�de preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido de 3 em 3 anos.


174

E X A M E A F R E S C OO e x a m e a f r e s c o � utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasi�o de corrimentos na

suspeita de t r i c o m o n í a s e , c a n d i d í a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S 9 ). N�o serve, por�m, para rastreamento de c�ncer de colo uterino. Por�m, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tamb�m poder� demonstrar altera��es da microflora.

O t e s t e d e W h i f f � utilizado para avaliar a presen�a de infec��o (vaginoses) bacteriana. � procedido pela adi��o de KOH a 10% na vagina seguida da sensa��o de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos, ocorrer� libera��o de aminas (putrescina e cadaverina), que s�o indicativos de infec��o por anaer�bios. A imagem ao lado represente os tipos de microorganismos que s�o identific�veis pelo exame a fresco.

A flora normal da vagina cont�m v�rios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagn�stico microbiol�gico.

O B S 9 : A tricomon�ase, a candid�ase a vaginose por gardnerella s�o consideradas vulvovaginites espec�ficas (as inespec�ficas s�o aquelas que promovem todo um quadro sintomatol�gico, mas que n�o t�m agente etiol�gico espec�fico, e devem ser tratadas como se trat�ssemos todas as vulvovaginites espec�ficas). � importante reconhecer clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:

C a d i d í a s e : a candida � um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasi�o de um desequil�brio imunol�gico, pode desenvolver a doen�a. Esta � caracterizada pela presen�a de um corrimento branco homog�neo, com a presen�a de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor f�tido. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica��o vaginal.

G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma rea��o inflamat�ria (sem prurido, sem dor e sem c�lulas inflamat�rias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor f�tido t�pico (peixe podre), escuro e homog�neo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica��o vaginal.

T r i c o m o n í a s e : doen�a sexualmente transmiss�vel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco homog�neo(bolhoso) e cremoso, de odor f�tido (aspecto azedo). A rea��o inflamat�ria est� presente, o que causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela � praticamente o mesmo (Metronidazol); contudo, a tricomon�ase responde melhor a tratamento via oral. � importante tratar tamb�m o parceiro.

B A C T E R I O S C O P I A ( C O L O R A Ç Ã O G R A M E C U L T U R A )Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presen�a de afec��es vaginais como tricomon�ase,

candid�ase e gardnerella, a cultura bacteriol�gica e a colora��o de Gram servem para o diagn�stico em casos de suspeita de g o n o r r é i a (presen�a de secre��o amarelada e inespec�fica, mas com hist�rico de rela��o sexual pr�via desprotegida) e c l a m í d i a .

A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indica��es: Exame cl�nico/ a fresco / Bacterioscopia n�o-elucidativos Pacientes imunodeprimidas Gestantes Cervicite purulenta Vulvovaginites recorrentes

O U T R O S T E S T E SO T e s t e d e á c i d o a c é t i c o � realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do �tero e a

vagina. Ap�s a localiza��o, deve-se proceder da limpeza com o �cido ac�tico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s a c e t o b r a n c a s (�reas que v�o reagir com o �cido ac�tico e, com isto, mostram-se esbranqui�adas). A presen�a dos pontilhados com colora��o branca no teste do �cido ac�tico sugere infec��o pelo papilomav�rus (HPV).

No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicog�nio das c�lulas sadias do colo uterino. O padr�o normal, fisiol�gico, � a colora��o de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colora��o marrom-escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a �rea corada apresenta glicog�nio e, portanto, sadia. Pelo contr�rio, a aus�ncia do glicog�nio ocorre como consequ�ncia de altera��es celulares (atipias) ou at� mesmo quadros infecciosos locais (candid�ase). � um teste indireto e inespec�fico para o rastreamento de infec��o por HPV. � dito inespec�fico, pois, existem outras causas que podem determinar �reas esbranqui�adas (n�o-reagentes) ao teste, tais como: infec��o e ressecamento (mais comum em idades avan�adas). Pode sugerir c�ncer (embora n�o seja patognom�nico)


175

COLPOSCOPIAO c o l p o s c ó p i o é um aparelho dotado por um sistema

de lentes com a finalidade de avaliar a vagina. Nos dias atuais, o aparelho anteriormente descrito também é utilizado para examinar a vulva (vulvoscopia) e o colo uterino (cervicoscopia).

A colposcopia, além da visualização direta de secreções, também serve para avaliar a mucosa que reveste a vagina e o útero. Nas ocasiões de alterações vistas no colposcópio do tipo mosaico e pontilhado, por exemplo, há uma grande tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a hibridização molecular para HPV confirma a suspeita). A colposcopia norteia o médico em busca da alteração histopatológica, pois, a biópsia dirigida é quem define o diagnóstico preciso.

O B S 9 : O tripé básico para o estadiamento do câncer de colo uterino consiste em: colposcopia; colpocitologia oncótica (Papanicolau), biópsia.

MAMOGRAFIAA mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pela

primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito aumentada, o que contra-indica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de mama.

A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realização a cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizada anualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnóstico precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção de terapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar a mastectomia.

A principal vantagem da mamografia é a visualização panorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a sua constituição (se é cística, líquida ou sólida).

A ultrassonografia é o exame mais indicado para que se avalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia. A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF (punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pela c o r e b i o p s y (caso o nódulo apresente constituinte sólido). É importante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e filetes histopatológicos pela c o r e b i o p s y .

ULTRASSONOGRAFIAA ultrassonografia (US) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais

métodos de US são: pélvica e transvaginal. A US do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação:

V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50


176

Volume uterino normal: 25-90 cm3

Ovário: 3 a 9 cm3

Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm3

O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar que o aumento é à custa do mioma.

A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permite avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue este feito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contra-indicado para mulheres virgens. É um exame indicado principalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolha para avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 12 a 14 semanas).

Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente, antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvica deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acústica que delimita o fundo uterino, garantindo a medida do diâmetro ântero-posterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo do volume uterino.

HISTEROSSALPINGOGRAFIAA histerossalpingografia tem a principal função de avaliar a anatomia das tubas

uterinas, ou seja, se elas estão pérvias ou não. A tomografia fornece alguns detalhas das trompas, mas não sobre o estado de sua luz.

Está indicada nas ocasiões de casais que não conseguem engravidar e o espermograma do homem demonstrar espermatozóides viáveis. Por vezes, a histerossalpingografia poderá demonstrar estenose de tuba uterina, como sendo a causa primária da dificuldade de engravidar.

O exame é realizado a partir da injeção de contraste pela vagina e analise do desenho contrastado pela radiografia. Caso toda a anatomia esteja preservada, intitula-se a p r o v a d e C o t t e como sendo positiva bilateralmente, o que significa que as trompas estão pérvias, visto que o contraste teve capacidade de chegar até a parte distal das mesmas.

VIDEOHISTEROSCOPIAConsiste no exame por vídeo da cavidade uterina. Por meio deste exame, além da visualização da cavidade, é

possível a realização de biópsias intra-uterinas, retirada de pólipos e do próprio miométrio. Antigamente, a retirada de miomas submucosos (ver O B S 1 0 ) só era

possível através da histerectomia. Com o advento da videohisteroscopia, tornou-se possível o fatiamento deste mioma e sua retirada.

O B S 1 0 : Existem três tipos de mioma: o mioma subseroso (na convexidade externa do órgão, abaixo do peritônio), mioma intramural (dentro da parede) e o mioma submucoso (dentro da cavidade uterina). Quando ele é submucoso, existe uma tendência que faz com que o útero contraia. Geralmente, este fenômeno faz com que este mioma tenha seu pedículo esticado e alcance a vagina (o que é costumeiramente chamado de m i o m a p a r i d o ).

O B S 1 1 : A tração imprudente deste mioma parido pode causar a inversão uterina ginecológica, condição análoga à inversão obstétrica, sendo esta causada pela tração inadvertida da placenta (durante o período da dequitação) e primeira, bem mais rara, causada por este fenômeno relacionado ao mioma.

LAPAROSCOPIAÉ um exame extremamente útil para algumas doenças ginecológicas (isto é: que só aparecem no menacme).

Dentre elas, destaca-se a e n d o m e t r i o s e .A patologia que mais caracteriza a dor pélvica ou a desmenorréia de caráter progressivo é a e n d o m e t r i o s e , que

consiste na presença ectópica e funcional de endométrio. O exame de escolha para o diagnóstico precoce desta patologia é a v i d e o l a p a r o s c o p i a . Geralmente, a presença de dor pélvica crônica já indica a realização de videolaparoscopia. Além disso, o histórico de uma paciente que não consegue engravidar sem explicação plausível (isto é, apresentando trompas pérvias à histerossalpingografia e espermograma normal do parceiro), muito provavelmente está relacionado com endometriose (aproximadamente 60% de chances), sendo prudente solicitar vidiolaparoscopia.


177

MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.GINECOLOGIA _________

A N A T O M I A G I N E C O L Ó G I C A( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )

O estudo da anatomia p�lvica e dos �rg�os ginecol�gicos se torna importante quando se leva em cota que a Ginecologia e a Obstetr�cia s�o especialidades de larga atividade cir�rgica.

De um modo geral, a maioria das doen�as ginecol�gicas s�o caracterizadas por altera��es na forma dos �rg�os. Al�m disso, a consulta ginecol�gica requer um conhecimento amplo da anatomia normal dos �rg�os envolvidos no exame. Por esta raz�o, o conhecimento da anatomia � a base do processo diagn�stico e terap�utico.

Antes de mais nada, devemos saber dividir funcionalmente a mulher em duas caracter�sticas �teis importantes: a f u n ç ã o r e p r o d u t i v a , intr�nseca a toda f�mea e a f u n ç ã o e r ó t i c a (sexual). De fato, etimologicamente, o termo g e n i t a l e , do latim, � referente a gera��o. Contudo, a ginecologia moderna estuda a anatomia ligada n�o s� ao processo reprodutivo, como tamb�m ao erotismo da mulher.

CONCEITO E DIVIS�O ANAT�MICAO conceito cl�ssico do estudo anat�mico ginecol�gico divide os �rg�os genitais em internos e externos. Al�m

disso, Serapi�o, em 1989, prop�s o termo “estruturas da sexualidade” que poderiam ser prim�rias, secund�rias ou terci�rias, de acordo com sua participa��o no desencadeamento do orgasmo.

A classifica��o atual baseia-se na nomenclatura aprovada no 11o Congresso Internacional de Anatomistas realizado na Cidade do M�xico (IANC, 1984), que divide o estudo em genit�lia interna e externa. Desta forma, temos:

Ó r g ã o s g e n i t a i s e x t e r n o s : Monte de V�nus; L�bios maiores; L�bios menores; Vest�bulo; �stio da vagina e da uretra; Clit�ris; Gl�ndulas vestibulares maiores e menores; H�men.

Ó r g ã o s g e n i t a i s i n t e r n o s : vagina, �tero, trompas e ov�rios.

�RG�OS GENITAIS INTERNOS

V A G I N AA vagina � um �rg�o tubular que serve como uma bainha para o p�nis

durante a c�pula, apresentando o colo do �tero como limite superior (ou a c�pula vaginal para pacientes histerectomizadas) e o h�men (O B S 2 ), inferiormente. Tem comprimento de 8cm em m�dia. As principais fun��es da vagina s�o: receber o p�nis durante o coito e constituir o canal de parto.

Do ponto de vista anat�mico, a vagina guarda rela��o com a bexiga, anteriormente; com o reto, posteriormente; com o �tero, superiormente; e com a vulva, inferiormente.

Histologicamente, a vagina � composta por tr�s camadas: a t�nica mucosa, muscular e esponjos (tecido conectivo fibroso). A t�nica mucosa da vagina apresenta uma fun��o diferenciada das demais mucosas, que � a de produzir um transudato respons�vel pela lubrifica��o vaginal durante o coito.

A vasculariza��o da vagina � responsabilidade das seguintes art�rias: ramos vaginais da art�ria uterina, da il�aca interna, da retal m�dia e da pudenda interna.

O B S 1 : Vale ressaltar que a parede posterior da vagina � menos vascularizada do que a anterior e, portanto, no momento de colocar o esp�culo, devemos apoi�-lo na parede posterior, para que o exame seja o mais confort�vel poss�vel para a paciente.

Ú T E R O� o �rg�o que aloja o embri�o e no qual este se desenvolve at� o nascimento. Envolvido pelo ligamento largo,

tem em geral a forma de uma p�ra invertida e nele se distinguem quatro pat�s: fundo, corpo, istmo e c�rvix (colo do �tero).

O corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas e a por��o que fica acima delas � o fundo. O corpo � a por��o principal e estende-se at� uma regi�o estreitada inferior que � o istmo. Este � muito curto (1cm ou menos) e a ele segue-se o colo uterino, que faz proje��o na vagina e com ela se comunica pelo �stio do �tero.


178

Na sua estrutura, o útero apresenta três camadas: (1) a interna ou e n d o m é t r i o , que sofre modificações com a fase do ciclo menstrual ou na gravidez; (2) média ou m i o m é t r i o , constituída por fibras musculares lisas; (3) externa ou p e r i m é t r i o , representada pelo peritônio visceral.

Mensalmente, o endométrio se prepara para receber o óvulo fecundado, ou seja, o futuro embrião. Para tanto, há um aumento de volume do endométrio com formação de abundantes redes capilares, além de outras modificações. Não ocorrendo a fecundação, isto é, na ausência de embrião, toda esta camada do endométrio sofre descamação, com hemorragia, e consequente eliminação sanguínea através da vagina e vulva, fenômeno conhecido com o nome de m e n s t r u a ç ã o .

Segundo Álvaro da Cunha Bastos, o útero encontra-se em a n t e v e r s o f l e x ã o e é movel (podendo apresentar-se em outras posições, como mostra a figura abaixo). Denomina-se anteversão a posição em que o fundo do órgão está voltado para frente, para pube, e o colo, para trás, ou seja, para o cóccix. Assim, o maior eixo uterino faz ângulo reto (90°) com o maior eixo vaginal. Chama-se anteflexão a posição em que corpo e colo formam ângulo obtuso (> 90°), com a abertura para baixo e ligeiramente para frente. Deste modo, ficando a mulher de pé, o útero está em situação quase transversal em relação ao maior eixo corpóreo. O útero é mantido em posição graças a ação do r e t i n á c u l o d o ú t e r o (ver O B S 2 ).

Anatomicamente, o útero se relaciona anteriormente com a bexiga; posteriormente, com o reto e colo sigmóide; lateralmente, com os ovários e ureteres; inferiormente, com a vagina.

O B S 2 : O útero é mantido na sua estática por estruturas que estabelecem a suspensão e a sustentação. Em resumo, temos:

E l e m e n t o s d e s u s p e n s ã o : consiste nos ligamentos que, em conjunto, compõem o conjunto conhecido como r e t i n á c u l o d o ú t e r o , estando eles instalados ao nível do istmo. São eles: l i g a m e n t o ú t e r o -p ú b i c o (liga o útero ao púbis), l i g a m e n t o ú t e r o - s a c r o (liga o útero ao promontório do sacro) e os p a r a m é t r i o s (também conhecidos como ligamentos cardinais, que liga o útero à parede pélvica).

O ligamento útero-púbico (anterior) se relaciona diretamente com a bexiga. Por esta razão, uma vez lesionado, pode determinar prolapso de parede vaginal anterior e bexiga.

Os ligamentos cardinais são de extrema importância para o estadiamento do câncer de colo uterino, pois geralmente são acometidos por eles. Além destes ligamentos, podemos citar o ligamento largo e o ligamento redondo.

O ligamento útero-sacro (posterior), uma vez lesado, predispõe ao prolapso uterino e de cúpula vaginal.

E l e m e n t o s d e s u s t e n t a ç ã o : consiste no d i a f r a g m a p é l v i c o (músculo elevador do ânus) e o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, etc.).

O B S 3 : O retináculo do útero ainda apresenta o reforço dos ligamentos redondo e largo.


179

T U B A S U T E R I N A S ( T R O M P A S )Transportam os óvulos que rompem a superfície do ovário para a cavidade do útero. Por elas passam, em

direção oposta, os espermatozóides e a fecundação corre habitualmente dentro da tuba. A tuba uterina está incluída na borda superior do ligamento largo do útero, sendo um tubo de luz estreita cuja

extremidade medial (óstio uterino da tuba) se comunica com a cavidade uterina e cuja extremidade lateral (óstio abdominal) se comunica com a cavidade peritoneal.

O óvulo já fecundado pode ocasionalmente fixar-se na tuba uterina e aí dar-se o início do desenvolvimento do embrião, fato conhecido com o nome de g r a v i d e z t u b á r i a (ou ectópica).

O V Á R I O SCom cerca de 3cm de diâmetro, os ovários são estruturas responsáveis pela produção dos gametas femininos

ou óvulos ao final da puberdade. Além desta função gametogênica, apresentam função endócrina, pois produzem hormônios que controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero no mecanismo de implantação do óvulo fecundado e início do desenvolvimento do embrião.

Os ovários estão fixados pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero, mas não são revestidos pelo peritônio. Antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo através da superfície do ovário), o ovário é liso e rosado no vivente, mas depois tornam-se rugosos devido às cicatrizes deixadas pelas subsequentes ovulações. Na vilhice, diminuem de tamanho.


180

�RG�OS GENITAIS EXTERNOSO conjunto de estruturas que comp�e a genit�lia feminina externa tamb�m pode ser chamado de p u d e n d o

f e m i n i n o ou v u l v a . A membrana himenal � a estrutura que delimita a genit�lia interna da externa. Desta forma, internamente ao h�men, encontramos a vagina; externamente, a vulva.

Basicamente, os principais componentes s�o: Monte de V�nus L�bios maiores (cercam e delimitam a rima do pudendo) L�bios menores (cercam de delimitam o vest�bulo da vagina) Vestibulo �stio da vagina e da uretra Clit�ris Glandulas vestibulares maiores e menores H�men

O B S 4 : O aparelho de sustenta��o do �tero (visto na O B S 2 ) representa um componente salutar para est�tica e anatomia das estruturas genitais externas. Ressaltamos a participa��o do d i a f r a g m a p é l v i c o , formado pelo m�sculo cocc�geo e pelos m�sculos elevadores do �nus (estes apresentam os seguintes feixes musculares: pubo-cocc�geo, puboretal e �leo-cocc�geo). O d i a f r a g m a u r o g e n i t a l , mais profundo que o primeiro, � formado pelo m�sculo transverso profundo do per�neo e esf�ncter da uretra, al�m dos Mm. isquiocavernoso e bulbocavernoso.

M O N T E P Ú B I C O ( M O N T E D E V E N U S )� uma eleva��o mediana, anterior � s�nfise p�bica e constitu�da principalmente por tecido adiposo. Apresenta

pelos espessos ap�s a puberdade, com distribui��o caracter�sica.

L Á B I O S M A I O R E SS�o duas pregas cut�neas, alongadas, que delimitam entre si uma fenda, a r i m a d o p u d e n d o . Ap�s a

puberdade, apresentam-se hiperpigmentadas e cobertas de pelos, embora suas faces internas sejam sempre lisas e glabras (sem pelos).

L A B I O S M E N O R E SS�o duas pequenas pregas cut�neas, localizadas medialmente aos l�bios maiores. No vivente, a pele que os

recobre � lisa, �mida e vermelha. Ficam escondidos pelos l�bios maiores, exceto nas crian�as e na idade avan�ada, quando os l�bios maiores cont�m menos tecido adiposo e consequentemente, menor volume.

O espa�o entre os l�bios menores � o v e s t í b u l o d a v a g i n a , onde se apresetam o ó s t i o e x t e r n o d a u r e t r a , o ó s t i o d a v a g i n a e os o r i f í c i o s d o s d u c t o s d a s g l â n d u l a s v e r t i b u l a r e s .

E S T R U T U R A S E R É T E I SComo no sexo masculino, s�o formadas por tecido er�til, capazes de dilatar-se como resultado de

engurgitamento sangu�neo. O c l i t ó r i s � o homologo do p�nis, ou mais exatamente, dos corpos cavernosos. Possui duas extremidades fixadas ao �squio e ao p�bis (ramos do clit�ris, que depois se juntam e formam o corpo do clit�ris, e este termina por uma dilata��o – a glande do clit�ris).

O clit�ris � uma estrutura rudimentar quando comparada ao p�nis e apenas a glande do clit�ris � vis�vel, no local onde se fundem anteriormente os l�bios menores. A glande � recoberta pelo prep�cio do clit�ris.


181

G L A N D U L A S V E S T I B U L A R E SAs g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m a i o r e s (de Bartholin), com aproximadamente 0,5cm de diâmetro, estão localizadas

de cada lado do vestíbulo, póstero-lateralmente ao óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo; assim, estão situadas no espaço superficial do períneo. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo durante a excitação sexual.

As g l â n d u l a s v e s t i b u l a r e s m e n o r e s são pequenas glândulas de cada lado do vestíbulo que se abrem nele entre os óstios da uretra e da vagina. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo, o que umedece os lábios e o vestíbulo.

O B S 5 : As glândulas vestibulares maiores geralmente não são palpáveis, mas tornam-se quando infectadas. A oclusão do ducto da glândula pode predispor à infecção. A b a r t o l i n i t e , inflamação aguda das glândulas vestibulares maiores, pode ser causada por vários organismos patogênicos. A oclusão da glândula vestibular sem infecção pode resultar no acúmulo de mucina (cisto de Bartholin).

H Í M E NO hímen é uma prega anular e fina de mucosa, que

circunda a luz, imediatamente dentro do óstio da vagina. Após sua ruptura, apenas remanescentes do hímen, as carúnculas himenais, são visíveis. Esses remanescentes demarcam a vagina do vestíbulo. A membrana himenal pode se apresentar sob várias formas, assim como mostra a figura ao lado.

O hímen não tem função fisiológica estabelecida. É considerado basicamente um vestígio do desenvolvimento, mas sua condição (e a do frênulo dos lábios do pudendo) frequentemente oferece evidências críticas em casos de abuso de crianças e de estupro.


182


CICLO MENSTRUAL NORMAL( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )

Conceitualmente, o ciclo menstrual (ou ciclo ovariano) consiste no resultado da intera��o din�mica entre o hipot�lamo, hip�fise, ov�rios e trato genital, permitindo que o processo reprodutivo ocorra de forma c�clica.

Conhecer a fisiologia do ciclo menstrual � imprescind�vel para o diagn�stico e o tratamento de seus dist�rbios. A fisiologia do ciclo menstrual exige o estudo da endrocrinologia ginecol�gica, al�m de um conhecimento b�sico de anatomia.

O conhecimento das bases endocrinol�gicas do ciclo menstrual se faz t�o importante que, al�m de determinar todas as fases da produ��o do gameta feminino e ovula��o, ele tamb�m determina fases distintas de comportamento da mulher. A mulher, quando entra no menacme, passa a sofrer modifica��es end�crinas que alteram o seu padr�o comportamental. Portanto, a partir do momento que n�s encaramos a mulher como um ser c�clico, podemos entender um pouco de seu universo. Fato importante, por exemplo, quando recebemos pacientes do sexo feminino em nosso consult�rio, que ora se comportam de uma maneira amistosa, ora se mostram impacientes, explosivas.

Este cap�tulo visa estabelecer uma revis�o geral acerca dos principais horm�nios relacionados com o ciclo menstrual e, logo depois, adentrar nos pormenores da fisiologia deste ciclo.

CARACTER�STICAS DO CICLO MENSTRUAL E FASESO ciclo menstrual normal apresenta uma periodicidade regular, que varia de 21 a 35 dias, com m�dia de 28

dias (4 semanas). Esta periodicidade apresenta uma maior variabilidade nos extremos de idade.O n�mero de dias da primeira fase do ciclo menstrual (fase proliferativa ou folicular) pode variar, entretanto, a

segunda fase (l�tea ou secretora) tem normalmente 14 dias. Na maioria das vezes, quando as pacientes apresentam ciclos menstruais irregulares, n�o ocorre a ovula��o. Para diagnosticar e tratar os dist�rbios do ciclo menstrual, � necess�rio conhecer sua fisiologia. Portanto, em resumo, temos:

Fase folicular (proliferativa): fase de dura��o vari�vel, que pode ser determinada diminuindo 14 dias (dura��o da fase l�tea) pelo n�mero de dias do ciclo individual de cada mulher mulher. Vale salientar que a fase folicular – e, portanto, o ciclo menstrual – se inicia no primeiro dia da menstrua��o, e n�o no �ltimo dia de sangramento.

Ovula��o: fase caracterizada por um pico de LH, em que o fol�culo ovariano maduro � liberado nas trompas. Geralmente, ocorre no 14� dia do ciclo de 28. Contudo, pode variar para mais ou para menos. Calcula-se o per�odo f�rtil da mulher diminuindo 3 dias e somando 3 dias para o dia da ovula��o.

Fase l�tea (secretora): fase de dura��o fixa – 14 dias. Isso significa que, se a mulher tem um ciclo de 28 dias e menstruou hoje, por exemplo, quer dizer que ela ovulou h� 14 dias. Do mesmo modo, se uma mulher com o ciclo de 32 dias menstrua hoje, sua ovula��o tamb�m ocorreu h� 14 dias. Portanto, esta fase se inicia no dia da ovula��o e se encerra com a nova menstrua��o (para uma defini��o t�cnica de menstrua��o, veja O B S 1 ).

OBS1: Menstrua��o � o fen�meno fisiol�gico do ciclo reprodutivo da mulher, que ocorre caso n�o se d� a fecunda��o do ov�cito II, permitindo a elimina��o peri�dica do endom�trio uterino (ou mucosa uterina) atrav�s da vagina. Neste processo d�-se o rompimento de alguns vasos sangu�neos o que leva a que ocorra tamb�m uma “pequena” hemorragia. O �vulo n�o � eliminado juntamente com o endom�trio, ele permanece na tuba uterina e se degenera ap�s um tempo se esse n�o for fecundado.

ABORDAGEM ENDOCRINOL�GICA DO CICLO MENSTRUALO desenvolvimento folicular normal requer uma a��o integrada e coordenada de eventos hipotal�micos,

hipofis�rios e ovarianos. O ov�rio, mais precisamente, o fol�culo ovariano dominante, mediante a produ��o de estradiol, progesterona, inibina, fatores de crescimento e outros pept�deos, modula a fun��o hipotal�mico-hipofis�ria durante o ciclo menstrual. Desta forma, o eixo de funcionamento do ciclo menstrual �:

HIPOT�LAMO – ADENO-HIP�FISE – G�NADAO hipot�lamo (mais especificamente, seu n�cleo supra-quiasm�tico) � respons�vel por regular a secre��o de

horm�nios produzidos na pr�pria adeno-hip�fise. Para isso, o hipot�lamo comunica-se com a adeno-hip�fise atrav�s do trato t�bero-infundibular (que envolve uma conex�o nervosa e outra vascular – o sistema porta-hipofis�rio). Os horm�nios produzidos pela hip�fise influenciar�o na fisiologia ovariana.

Durante todos os anos reprodutivos da mulher, entre cerca de 10 e 45 anos de idade, 400 a 500 fol�culos primordiais desenvolvem-se o suficiente para expelir seus �vulos – um a cada m�s. Os restantes passam por degenera��o (tornam-se atr�sicos). Ao final da capacidade reprodutora (menopausa), apenas alguns fol�culos primordiais permanecem nos ov�rios, e at� mesmo esses fol�culos degeneram pouco tempo depois.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Fisiologia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ov%C3%B3cito_II

http://pt.wikipedia.org/wiki/Endom%C3%A9trio_uterino

http://pt.wikipedia.org/wiki/Vagina


183

O B S 2 : A mulher, em torno de 20 semanas de gesta��o, apresenta seu maior patrim�nio folicular: cerca de 20 milh�es de �vulos. Quando nasce, este n�mero cai para aproximadamente 2 milh�es e, antes de ela entrar na adolesc�ncia, este n�mero est� em torno de 800 mil, aproximadamente. Portanto, o ov�rio � um �rg�o que morre durante a vida reprodutiva. Contudo, enquanto as c�lulasest�o morrendo, outras est�o amadurecendo e, quando a mulher chega a um determinado n�mero de c�lulas capazes de produzir quantidades espec�ficas de estrog�nio, o que ocorre no momento da puberdade, este estrog�nio, por meio de um mecanismo em “al�a-longa”, estimula o hipot�lamo a produzir GnRH e, assim, a hip�fise a produzir FSH e LH, os quais, atrav�s de um mecanismo em “al�a-curta”, estimulam a maior produ��o de estrog�nio. Este � o mecanismo de amadurecimento do eixo HHO.

D I N Â M I C A D A S E C R E Ç Ã O H O R M O N A LO sistema hormonal feminino, � semelhan�a do masculino, � constitu�do por tr�s hierarquias de horm�nios: (1)

um horm�nio de libera��o hipotal�mica (GnRH); (2) os horm�nios sexuais da hip�fise anterior (FSH e LH); (3) os horm�nios ovarianos (estrog�nio e progesterona). Desta forma, temos a seguinte din�mica no ciclo ovariano:

H o r m ô n i o d e l i b e r a ç ã o d a s g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) : o GnRH � produzido pelo hipot�lamo e enviado at� a hip�fise anterior, a qual � estimulada a secretar seus horm�niosgonadotr�ficos.

G o n a d r o t r o f i n a s : s�o os horm�nios sexuais da hip�fise anterior, o h o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e ( F S H ), liberado em menor propor��o, e o h o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( L H ). Ambos s�o secretados pela no per�odo pr�-ovulat�rio em resposta ao horm�nio de libera��o GnRH do hipot�lamo.

E s t r a d i o l : sua dosagem reflete a atividade de um corte de fol�culos rec�m recrutados.

P r o g e s t e r o n a : concentra��o �nfima nafase folicular que se eleva antes da menstrua��o.

I n i b i n a : produzida pelo fol�culo dominante, � constante na fase folicular e aumentam no final desta fase.

H o r m ô n i o d e l i b e r a ç ã o d a s g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) .O GnRH produzido pelo n�cleo supra-quiasm�tico do hipot�lamo � respons�vel por estimular a produ��o de FSH e LH pela

hip�fise. Ele � produzido em pulsos (assim como todos os outros horm�nio femininos; vide O B S 3 ) sob est�mulos do sistema nervoso central, sendo influenciado por ele.

A libera��o em pulsos do GnRH sofre v�rias influ�ncias, sendo as principais: atividade f�sica, demandas emocionais, necessidades nutricionais. Isso explica, por exemplo, o fato de que atletas quase nunca menstruam durante a competi��o em grandes eventos esportivos. Ou mesmo mulheres que menstruam diante de not�cias que abalem seu emocional. Isso � explicado pela influ�ncia do manto cortical (sobretudo do sistema l�mbico) sobre o hipot�lamo.

A Inibi��o da pulsatilidade de libera��o de GnRH pode causar os seguintes fatores: fase folicular mais longa, fase l�tea deficiente, anovula��o, amenorr�ia, etc.

O B S 3 : Todo o est�mulo hormonal feminino � realizado por pulsos (isto �, s�o produzidos e liberados para a circula��o em b o l u s ). Este princ�pio prediz o mecanismo de a��o de alguns anticoncepcionais, que consiste na administra��o de dosagem constante de progesterona e estrog�nio. Portanto, para inibir a ovula��o, devemos administrar progesterona e estrog�nio em quantidades regulares, no intuito de inibir os pulsos de secre��o destes horm�nios.

H o r m ô n i o s g o n a d o t r ó p i c o s .As altera��es ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem totalmente dos horm�nios gonadotr�picos, FSH e LH,

secretados pela hip�fise anterior. Na aus�ncia destes horm�nios, os ov�rios permanecem inativos, como ocorre durante toda a inf�ncia, quando quase n�o h� secre��o de horm�nios gonadotr�picos pela hip�fise. Entre 9 e 12 anos, quando ocorre matura��o do eixo hipot�lamo-hipofis�rio, a hip�fise come�a a secretar progressivamente mais FSH e LH, culminando no in�cio dos ciclos mensais normais. Este per�odo de modifica��es � denominado p u b e r d a d e , e a �poca em que ocorre o primeiro ciclo menstrual � denominada m e n a r c a .

H o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e ( F S H ) . O FSH, embora liberado em menor propor��o que o LH pela hip�fise, participa de um dois eventos importantes do ciclo menstrual. Em primeiro lugar, antes de mais nada, o pico de FSH, juntamente ao LH, participa da fase de ovula��o. Em segundo lugar, ao final do ciclo menstrual, o FSH vem apresentando queda de suas concentra��es; contudo, com aproximadamente 24 horas antes de a paciente menstruar, ocorre uma leve ascens�o do seu

http://pt.wikipedia.org/wiki/FSH

http://pt.wikipedia.org/wiki/Horm%C3%B4nio_luteinizante

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3fise


184

n�vel basal. Este pequeno aumento de FSH ao final do ciclo menstrual � determinante para que o ov�rio recrute algo em torno de 8 a 12 fol�culos para participar de um novo ciclo ovulat�rio. Quando o FSH determina este recrutamento, ele faz com que estes fol�culos passem a produzir o e s t r o g ê n i o (que tamb�m � produzido durante o pico de FSH). Portanto, o aumento do estrog�nio est� relacionado com a secre��o de FSH. Por isso, o estrog�nio tende a aumentar na primeira fase e cair na segunda, onde passar� a apresentar n�veis est�veis.

H o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( L H ) . O LH tamb�m � produzido pela hip�fise anterior, sendo respons�vel por uma fun��o de luteiniza��o, que corresponde � manuten��o do corpo l�teo na fase l�tea (segunda fase do ciclo). Antes disso, o LH sofre um pico no final da fase folicular (primeira fase) logo depois do pico de FSH, o que garante o crescimento folicular final e a ovula��o. Depois da ovula��o, o LH mant�m seus n�veis moderadamente altos e constantes no intuito de manter o corpo l�teo durante a segunda fase, o qual passa a produzir a p r o g e s t e r o n a . A depender da presen�a ou n�o da fecunda��o, pode ocorrer dois fen�menos com o LH: (1) caso n�o haja fecunda��o, ocorre fal�ncia do corpo l�teo e caem os n�veis de progesterona, o que faz com que a mulher menstrue; (2) na vig�ncia da fecunda��o (in�cio de uma gravidez), o corpo l�teo mant�m altos os n�veis de progesterona e, por volta da 16� semana, a placenta assume esta produ��o de progesterona.

E s t r o g ê n i o ( e s t r a d i o l ) . A produ��o desse horm�nio come�a na adolesc�ncia, quando � respons�vel pelo aparecimento dos sinais sexuais

secund�rios na mulher, e vai at� a menopausa. Ele � produzido pelas c�lulas foliculares e pela teca interna e mais tarde pelo corpo amarelo, sendo o �tero seu principal �rg�o alvo.

O estrog�nio induz as c�lulas de muitos locais do organismo a proliferar, isto �, a aumentar em n�mero. Por exemplo, a musculatura lisa do �tero, aumenta tanto que o �rg�o, ap�s a puberdade, chega a duplicar ou, mesmo, a triplicar de tamanho. Oestrog�nio tamb�m provoca o aumento da vagina, desenvolvimento dos l�bios que a circundam, faz o p�bis se cobrir de p�los, os quadris se alargarem e o estreito p�lvico assumir a forma ov�ide, em vez de afunilada como no homem; provoca o desenvolvimento das mamas e a prolifera��o dos seus elementos glandulares, e, finalmente, leva o tecido adiposo a concentrar-se, na mulher, em �reas como os quadris e coxas, dando-lhes o arredondamento t�pico do sexo. Em resumo, todas as caracter�sticas que distinguem a mulher do homem s�o devido ao estrog�nio e a raz�o b�sica para o desenvolvimento dessas caracter�sticas � o est�mulo � prolifera��o dos elementos celulares em certas regi�es do corpo.

O estrog�nio � respons�vel ainda pela textura da pele feminina e pela distribui��o de gordura. Sua falta causa a diminui��o do brilho da pele e uma redistribui��o de gordura corporal para partes caracteristicamente mais masculinas, ou seja, na barriga. � a falta de estrog�nio que causa a secura vaginal, que acaba por afetar as rela��es sexuais ao tranform�-las em algo desagrad�vel e doloroso. O estrog�nio tamb�m � relacionado ao equil�brio entre as gorduras no sangue, colesterol e HDL. Uma outra altera��o importante na sa�de da mulher pela falta de estrog�nio � a irritabilidade e a depress�o. Por �ltimo o estrog�nio � respons�vel pela fixa��o do c�lcio nos ossos e, por esta raz�o, ap�s a menopausa, grande parte das mulheres apresenta osteoporose.

Durante o ciclo menstrual, o estrog�nio � respons�vel por estimular a fase proliferativa (ou folicular), em que vai ocorrer o espessamento do endom�trio juntamente com o desenvolvimento das gl�ndulas tubulares e vasos sangu�neos. Por esta raz�o, o estrogenio se comporta com altos n�veis durante a primeira fase do ciclo menstural (gra�as a a��o do FSH no ov�rio) e diminui na segunda fase. Portanto, o estrog�nio � a ess�ncia do rein�cio de um ciclo reprodutivo, assim como a fal�ncia ovariana em produzir o estrog�nio caracteriza o final do ciclo.

O B S 4 : � v�lido revisar que estrog�nio e estradiol n�o s�o, estritamente, sin�nimos. Na verdade, podemos separar tr�s tipos de estrog�nio: a estrona, o estriol e o β-estradiol. Como o estradiol consiste no derivado ativo do estrog�nio, toda vez que este cap�tulo ou cap�tulos subsequentes descreverem o estrog�nio, leia-se estradiol.

P r o g e s t e r o n a .A p r o g e s t e r o n a � um horm�nio ester�ide produzido, a partir da puberdade, pelo corpo l�teo e pela placenta durante a

gravidez. Ap�s a libera��o do �vulo, o fol�culo ovariano se transforma em corpo amarelo ou l�teo, e come�a a produzir a progesterona. Ela � que prepara a mulher para a gesta��o e o aleitamento. Observe que, na verdade, o ciclo menstrual prepara a mulher para a gravidez todos os meses.

A progesterona, diferentemente do estrog�nio, � respons�vel por atrofiar o endom�trio e por promover a a��o secretora deste epit�lio (fun��o respons�vel pela nutri��o do futuro embri�o). Tamb�m � o horm�nio respons�vel pela continuidade da gravidez pois evita a descama��o do endom�trio, que ocasionaria um aborto. Portanto, � “o horm�nio da segunda fase do ciclo menstrual”, pois seus n�veis permanecem elevados, diminuindo se a mulher n�o engravidou ou mantendo-se altos caso ela engravide.

Paciente que apresentam insufici�ncia luteica e, por esta raz�o, apresentam baixos n�veis de progesterona ap�s a fecunda��o, muito provavelmente evoluir�o para um abortamento, visto que, como vimos, a progesterona � o horm�nio mantenedor da gravidez.

I n i b i n a .� um horm�nio produzido pelo fol�culo ovariano dominante, sendo respons�vel por inibir o FSH. Quando o FSH est� subindo,

a inibina aumenta secund�rio a um est�mulo dopamin�rgico, realizando um contra-balan�o e uma diminui��o dos n�veis de FSH. Este horm�nio � ainda respons�vel pelo controle na produ��o de testosterona no homem.

C O N T R O L E D O E I X O H I P O T Á L A M O - H P O F I S Á R I O - O V A R I A N O ( H H O )O Controle do eixo HHO se faz, principalmente, pela a��o da libera��o de estr�genos e de progesterona. Desta forma,

temos: O estrog�nio, em n�veis elevados, estabelece uma al�a de retro-controle negativo, promovendo efeito inibit�rio sobre o

GnRH. Quando em n�veis baixos, estabelece uma al�a de retro-controle positivo, estimulando a secre��o de GnRH. A progesterona estabelece um controle retronegativo nas duas al�as, quando em quantidades elevadas.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Adolesc%C3%AAncia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Menopausa

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pele

http://pt.wikipedia.org/wiki/Colesterol

http://pt.wikipedia.org/wiki/Depress%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1lcio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osteoporose

http://pt.wikipedia.org/wiki/Horm%C3%B4nio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ester%C3%B3ide

http://pt.wikipedia.org/wiki/Puberdade

http://pt.wikipedia.org/wiki/Placenta

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gravidez

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gravidez

http://pt.wikipedia.org/wiki/Interrup%C3%A7%C3%A3o_da_gravidez

http://pt.wikipedia.org/wiki/Testosterona


185

F A S E F O L I C U L A R D O C I C L O M E N S T R U A LA fase folicular, ou primeira fase do ciclo menstrual, corresponde ao

per�odo que se inicia no primeiro dia de menstrua��o at� o dia da ovula��o. Ela est� relacionada com as seguintes caracter�sticas endocrinol�gicas:

� iniciada gra�as a queda de estr�geno, progesterona e inibina no final do ciclo anterior, o que provoca o um r�pido aumento de FSH dois dias antes da menstrua��o para promover recrutamento folicular.

Recrutamento de fol�culos que ocorre do 1� ao 4� dia do ciclo. Asele��o do fol�culo se d� entre o 5� e 9� dia.

O fol�culo selecionado � aquele que garante uma maior capacidade de bioss�ntese de estrog�nio, horm�nio cujos n�veis elevados caracterizam esta fase.

O in�cio da fase folicular � marcada pela chamada f a s e m e n s t r u a l (entre os dias 1 e 4 do ciclo). Esta � caracterizada pela descama��o da camada funcional do endom�trio (menstrua��o), marcando o inicio do ciclo menstrual, de fato. Esta fase ocorre devido � regress�o do corpo l�teo que cessa a secre��o de progesterona e estrog�nio. Com isso, o endom�trio deixa de ser estimulado a permanecer, causando a interrup��o de oxig�nio e nutrientes, levando a necrose da camada funcional. Na menstrua��o, � liberado cerca de 50 - 200mL de sangue.

Depois desta fase menstrual, tem-se o in�cio propriamente dito da fase folicular, que caracterizada pela renova��o da camada funcional do endom�trio pela camada basal gra�as ao aumento dos n�veis de estrog�nio. Acompanha a fase folicular o desenvolvimento dos fol�culos ovarianos. A camada funcional cresce, e h� a prolifera��o de gl�ndulas, estroma e art�rias espiraladas que d�o a capacidade secretora do endom�trio, possibilitando a implanta��o do poss�vel �vulo fecundado.

O V U L A Ç Ã OA ovula��o na mulher com ciclo sexual feminino normal de 28 dias ocorre 14 dias ap�s o in�cio da menstrua��o.

Conceitualmente, a ovula��o significa a continuidade da divis�o do o�cito que previamente havia parado. Durante este per�odo, a a��o do LH � fundamental, principalmente no que diz respeito ao crescimento folicular final. Na aus�ncia deste horm�nio, mesmo quando existem grandes quantidades de FSH dispon�veis, o fol�culo n�o progride at� o est�gio de ovula��o. Esta fase � caracterizada por:

Produ��o m�xima de estrog�nio pelo fol�culo selecionado, 24 a 36 horas antes da ovula��o. O retro-controle positivo estabelece o pico de LH, o qual alcan�a o pico m�ximo de 10 a 12 horas antes da

ruptura folicular. Retomada da divis�o do o�cito, matura��o e expuls�o do o�cito maduro.

F A S E L Ú T E A� caracterizada pelo espessamento do endom�trio e pela secre��o do glicog�nio acumulado nas gl�ndulas.

Todas estas mudan�as s�o respons�veis pelo preparo da camada interna do �tero para a nida��o.� uma fase de dura��o fixa – com aproximadamente 14 dias – e tem inicio ap�s a ovula��o, quando o corpo

l�teo passa a secretar progesterona para manter uma poss�vel gravidez.

C I C L O E N D O M E T R I A LAs fases c�clicas pelas quais o endom�trio passa podem ser resumidas da seguinte forma:

As flutua��es dos n�veis de estrog�nio e progesterona promovem altera��es morfol�gicas durante todo ciclo. A aus�ncia de fecunda��o e nida��o determinam descama��o e in�cio de novo ciclo.

O B S 5 : A p í l u l a d o d i a s e g u i n t e consiste em um m�todo anti-conceptivo de emerg�ncia na forma de medicamento dotado de altas doses de estrog�nio (ou de progesterona) que � respons�vel por estimular de forma exagerada a hiperplasia do endom�trio. Contudo, esta hipertrofia n�o � seguida de aumento da quantidade de vasos sangu�neos e, portanto, n�o apresentar� uma reten��o l�quida suficiente para o implante do �vulo fecundado. Mesmo que ocorra a nida��o, o endom�trio hipertrofiado descama, levando o ovo fecundado junto. Admite-se ainda que a peristalse que acontece na tuba uterina � prejudicada devido � a��o do alto n�vel de progesterona, o que dificulta o transporte do ov�cito at� o �tero. Depois do ato sexual desprotegido, o quanto antes for administrado, melhor a efic�cia deste m�todo.


186


187

DETALHES DI�RIOS DO CICLO MENSTRUAL 1� dia do ciclo: corresponde ao primeiro dia da menstrua��o

- Os horm�nios, tanto hipofis�rios como ovarianos est�o em baixa concentra��o.- A partir dos dias seguintes do inicio do ciclo, ocorre aumento na concentra��o do FSH no sangue, que estimula a matura��o (meiose) do fol�culo ovariano.- O sangramento chega a durar cerca de 5 dias e gradativamente, a concentra��o de FSH aumenta.

6� - 7� dia do ciclo: o sangramento cessa. O fol�culo em amadurecimento libera estr�geno. A partir do 7� dia, o �tero come�a a produzir uma camada nova e vascularizada no endom�trio (tecido que ser� liberado na pr�xima menstrua��o). O fol�culo atua sobre o �tero estimulando esse desenvolvimento do endom�trio. O estr�geno ainda atua sobre o corpo estimulando o surgimento das caracter�sticas sexuais secund�rias femininas.

10� dia do ciclo: j� com uma grande concentra��o de FSH e estr�geno, este ainda atua sobre a hip�fise estimulando a libera��o de LH, o horm�nio respons�vel pela ovula��o. Por cerca do 14� dia, a mulher atinge o p i c o d e L H , alcan�ando assim a ovula��o.

14� dia do ciclo: com a ovula��o, a progesterona e o estr�geno, combinados, inibem a a��o da hip�fise (f e e d b a c k , inibindo a libera��o de FSH e LH). Existem medicamentos anticoncepcionais que s�o compostos por progesterona e estr�geno, os quais impedem a ovula��o.

15� dia do ciclo: o corpo l�teo (pequena les�o que marca o local da sa�da do ov�cito II) passa a liberar progesterona (�ltimo horm�nio a aumentar de concentra��o) que vai atuar no �tero, estimulando a continua��o do desenvolvimento do endom�trio.

16� - 19� dia do ciclo: - LH e FSH em queda- Progesterona e Estr�geno em alta.

Caso n�o ocorra a fecunda��o Caso ocorra a fecunda��o 21� dia do ciclo: cicatriza��o do corpo

l�teo que passa a produzir menos estr�geno e progesterona.

Supomos que a fecunda��o ocorra no 14� dia do ciclo. O corpo l�teo, no ov�rio, � estimulado a n�o cicatrizar e passa a secretar estrog�nio e progesterona para manter a gravidez durante os primeiros meses.

22� - 27� dia do ciclo: horm�nios em baixa concentra��o (tens�o pr�-menstrual)

Ocorre a libera��o do β-hCG (gonodotrofina cori�nica) pelas c�lulas formadas ap�s a fecunda��o.

28� dia do ciclo: ocorre a menstrua��o. A partir da� inicia-se um novo ciclo.

Com a chegada do blastocisto (nida��o) ao �tero, a placenta come�a a ser formada. Semanas depois da fertiliza��o, ela ser� a respons�vel pela produ��o de progesterona.

MODELO GR�FICO PARA CONFEC��O DA “TABELINHA”O m�todo r�tmico, mais conhecido como “tabelinha menstrual”

ou m�todo de Ogino-Knaus (nome dado devido a Hermann Knaus e Kyusaku Ogino), � um m�todo contraceptivo que consiste em estimar a data da ovula��o, por forma a evitar contactos sexuais durante o per�odo f�rtil.

T�CNICAA t�nica correta e descrita em alguns livros consiste na

seguinte: para prever o dia da ovula��o, observa-se a dura��o dos 8 �ltimos ciclos menstruais e anota-se o n�mero de dias do maior e do menor ciclo. Do n�mero de dias do menor ciclo, diminuem-se 18 dias. Do n�mero de dias do maior ciclo, diminuem-se 11 dias. O espa�o de dias compreendido entre esses dois n�meros � o per�odo f�rtil. Evita-se a rela��o sexual desprotegida durante este per�odo.

Contudo, para mulheres com ciclo rigorosamente regular, podemos tomar como base o dia da ovula��o de fato. Para mulheres com ciclo regular de 28 dias, por exemplo, deve-se evitar o coito desprovido de outros m�todos contraceptivos durante o per�odo que compreende tr�s dias antes e tr�s dias depois da ovula��o. Tal teoria parte do pressuposto que a vida m�dia do espermatoz�ide no sistema reprodutor feminino � de cerca de 2 dias – tempo necess�rio para uma eventual fecunda��o na vig�ncia de uma rela��o sexual desprotegida durante este per�odo f�rtil.

SEGURAN�AO m�todo da tabelinha n�o � seguro, com taxa de falha particularmente elevada do m�todo de 10% por ano, porque a data

da ovula��o pode variar em virtude de diversos fatores. Em mulheres que t�m um ciclo menstrual irregular (em que os intervalos entre a menstrua��o variam bastante) � especialmente arriscado usar o m�todo da "tabelinha" e, por esta raz�o, preconiza-se a n�o utiliza��o deste m�todo em caso de ciclo irregular. Al�m do risco de gravidez, existe tamb�m o risco de contrair doen�as sexualmente transmiss�veis.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Contracep%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ovula%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/DST


188

MED RESUMOS 2011ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.GINECOLOGIA _________

D O E N Ç A I N F L A M A T Ó R I A P É L V I C A( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )

Sabe-se que a realização do exame físico abdominal das mulheres é mais complexa do que nos homem, uma das causas é justamente a presença de órgãos específicos desse sexo, tais como: útero, tubas uterinas e ovários. Nos pacientes que são atendidos com dor abdominal inferior aguda (exceção feia ao trauma), independente do sexo, as principais hipóteses diagnósticas são: apendicite, infecção urinária baixa (cistite), gastroenterite, entre outras. Pensando nas hipóteses citadas e remetendo-as para uma paciente do sexo feminino, diversas condições fisiológicas podem interferir no exame e diagnóstico dessa paciente, tais como: gravidez, menstruação, ovulação dolorosa. Dessa forma quando comparamos pacientes do sexo masculino e feminino, o diagnóstico de apendicite, por exemplo, é mais tardio em mulheres do que em homens, pois em determinados momentos a própria fisiologia feminina interfere no exame e diagnóstico.

Além das interferências no exame físico, os exames complementares também podem vir alterados. Na paciente grávida, por exemplo, sabe-se que existe uma leucocitose fisiológica.

Um exemplo clássico são mulheres grávidas que desenvolvem infecção urinária (afecção comum em tal condição fisiológica) e desenvolvem dor abdominal baixa, com leucograma mostrando uma leucocitose. Nesses casos, deve-se pensar na condição da própria gravidez, gerando tais sintomas, entretanto associar a outras co-morbidades comuns, como a infecção urinária e até mesmo apendicite.

Dessa forma podemos concluir que a morbi-mortalidade dessas afecções é mais comum nas pacientes do sexo feminino e uma das mais comuns é a d o e n ç a i n f l a m a t ó r i a p é l v i c a .

DEFINI��OA doença inflamatória pélvica (DIP) consiste

em uma disseminação ascendente de microorganismos da vagina ou da endocérvice para órgãos genitais superiores e/ou estruturas adjacentes. Essa infecção geralmente não está relacionada ao ciclo gravídico-puerperal ou cirurgias, isto é, as pacientes que desenvolvem a DIP não estarão grávidas na maioria das vezes.

Usualmente a DIP ocorre quando há infecção do colo uterino, pois o muco cervical e o canal endocervical são as maiores barreiras fisiológicas de proteção bacteriana.

Dessa forma, a ascensão bacteriana acomete primeiramente o útero gerando uma endometrite (diferente de endometriose; ver O B S 1 ), seguindo para as trompas (salpingite).

Anatomicamente, a cavidade abdominal das mulheres se comunica com o meio externo através das trompas de Falópio, com isso, favorece também o aparecimento de pelviperitonite. Em alguns casos pode formar um abscesso tubo-ovariano.

O B S 1 : Sabe-se que o útero é formado por uma camada interna chamada de endométrio. O endométrio ainda pode ser dividido fisiologicamente em endométrio basal, presente na mulher por toda a vida, e o endométrio funcional, tecido que se prolifera quando recebe o estímulo estrogênico, sendo esta a camada que descama durante a menstruação. Com isso em crianças, que ainda não houve a maturação do eixo hipotalo-hipofisário-ovariano, a administração de hormônios (estradiol) induz a menstruação, o mesmo é aplicado às pacientes após a menopausa. Com isso todos os sangramentos vaginais que ocorrem na infância e em pacientes após a menopausa, são patológicos. Assim quando por algum fator patológico, o tecido endometrial segue em direção as tubas uterinas ou ovário, como é o caso de menstruação retrógrada, pode se desenvolver nessas pacientes um quando de endometriose, isto é, presença de tecido endometrial fora do útero. Já a endometrite consiste simplesmente na inflamação desse tecido. Quando há suspeita de endometriose, o exame padrão ouro para seu estudo é a videolaparoscopia.


189

CONSIDERA��ES GERAISA DIP � mais frequente em mulheres na idade reprodutiva, sendo a infec��o mais comum em mulheres n�o-

gr�vidas em pa�ses industrializados. Gera uma destrui��o da endossalpinge com produ��o de exsudato purulento de colora��o amarelada, que � eliminado pela vagina.

De acordo com CDC (Center Disease Control) os fatores que contribuem para a ascens�o bacteriana e ocorr�ncia de DIP s�o: instrumenta��o uterina, menstrua��o retr�grada, potencial virulento dos microorganismos.

As mulheres pardas e negras s�o mais acometidas por DIP do que mulheres caucasianas. Entretanto n�o est� associada a condi��es fisiol�gicas e gen�ticas, mas sim a condi��es sociais, isto �, mulheres pardas e negras no Brasil geralmente t�m um baixo n�vel s�cio-econ�mico e seu acesso a sa�de � restrito.

FATORES DE RISCO Mulheres n�o-brancas / jovens (20 a 30 anos) / nul�paras (75%): Baixo n�vel s�cio-econ�mico Sexualmente ativas (m�ltiplos parceiros): principalmente sem o uso de preservativos. Promiscuidade: atentar para promiscuidade do parceiro, pois muitas pacientes relatam ter tido somente um

parceiro, entretanto, possuem parceiro promiscuo aumentando assim indiretamente as chances da paciente desenvolver doen�a inflamat�ria p�lvica.

DST pr�via ou atual ou risco de DST: os pacientes considerados de risco para a ocorr�ncia de DST s�o aqueles que tiveram rela��o sexual sem uso de preservativos, pelo menos nos �ltimos 15 anos. Isso justifica a solicita��o de sorologia para HIV nas pacientes gr�vidas. Isso � importante, pois, quando diagn�sticado AIDS nas pacientes gr�vidas deve-se fazer um controle adequado para evitar a transmiss�o vertical do v�rus.

Infec��es do trato genital inferior (vulvovaginites, N. gonorrheae): principalmente infec��es graves de dif�cil controle e tratamento.

M�todos contraceptivos (DIU e ACH): pacientes que fazem uso de anticoncepcionais orais e DIU se previnem contra a gravidez, mas n�o contra a ocorr�ncia de doen�as sexualmente transmiss�veis.

DIP pr�via (2 a 3 vezes mais chance) ou cervicite Manipula��o do trato genital Tabagismo (aumenta o risco em 2 vezes)

ETIOLOGIAQuanto � etiologia da DIP, podemos classific�-la em dois grupos de acordo com os tipos de agentes infecciosos.

Assim temos: Grupo I (pat�genos prim�rios): bact�rias pertencentes ao grupo das DST’s. Geralmente s�o esses pat�genos

que mais frequentemente ocasionam a doen�a inflamat�ria p�lvica. N e i s s e r i a g o n o r r h o e a e ; C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s ; M y c o p l a s m a h o m i n i s ; U r e a p l a s m a u r e a l y t i c u m ;

Grupo II (pat�genos secund�rios): bact�rias pertencentes � flora. Com isso a infec��o por tais agentes ocorreprincipalmente quando o indiv�duo � submetido a uma situa��o de imunodefici�ncia, seja ela adquirida ou induzida por drogas (cortic�ides e imunossupressores). Entre os principais germes temos:

Aer�bios e anaer�bios G+ e G−: Bacteri�ides: P e p t o e s t r e p t o c o c u s ; G a r d e n e r e l l a v a g i n a l l i s ; E s c h e r i c h i a c o l i ; S t r e p t o c o c u s B - h e m o l í t i c o do grupo A).

Actnomices israeli; V�rus.

QUADRO CL�NICOO quadro cl�nico das pacientes portadores de DIP � polim�rfico, entre as queixas mais comuns associadas a

esse tipo de patologia temos: Dor p�lvica, dor anexial (dor a palpa��o dos anexos) e dor � mobiliza��o do colo: Dor abdominal localizada em hipog�strio e fossas il�acas: Dor de intensidade vari�vel (exacerba��o/ irradia��o): Dor no hipoc�ndrio esquerdo: anexite aguda com peri-esplenite Dor no hipoc�ndrio direito ou subcostal (S�ndrome de Fitz-Hugh e Curtis): anexite aguda com perihepatite; Associa��o entre in�cio da dor e menstrua��o (durante ou ap�s): Sangramento irregular em pequenas quantidades de fluxo: Corrimento purulento/ odor anormal; Febre e hiperemia vaginal/calafrios;


190

Massa ou tumoração pélvica; Sintomas Gastrointestinal (náuseas, vômitos, diarréia e constipação); Dispareunia; Anexos aumentados de volume e dolorosos; Abaulamento do fundo de saco.

Diante da variedade de sinais e sintomas estabelecidos pelos livros de ginecologia, era impossível realizar o diagnóstico ou suspeita dessa patologia com uma vasta variedade de sinais e sintomas. Assim em 1990, Handsfield estabeleceu os principais achados dos pacientes com DIP, na tentativa de facilitar o diagnóstico clínico. São eles:

Dor abdominal; Cervicites; Sangramento anormal; Odor vaginal anormal; Dor anexial, uterino ou cervical: detectada com o exame de toque Dispareunia; Secreção Pélvica Purulenta; Sintomas gastrintestinais: náusea, vômitos, diarréia, constipação ou tenesmo Sintomas urinários: disúria ou polaciúria

ESTADIAMENTO (MONIF, 1990)O estadiamento proposto por MONIF é de fundamental importância para o tratamento da doença inflamatória

pélvica. E s t á d i o 0 : infecção ginecológica baixa associada à endometrite. E s t á d i o 1 : salpingite aguda sem peritonite. E s t á d i o 2 : salpingite aguda com peritonite.

Infecção Monoetiológica Infeccão Polimicrobiana

E s t á d i o 3 : salpingite aguda com ooforite: Oclusão tubária Complexo (abscesso) tubo-ovariano

E s t á d i o 4 : ruptura do complexo (abscesso) tubo ovariano, com disseminação para toda a cavidade.

De acordo com o estadiamento citada acima, os pacientes que se apresentam com no estadiamento 0 e 1, ou seja, sem evidências clínicas de peritonite, o tratamento é feito de forma a m b u l a t o r i a l , em contrapartida, pacientes com peritonite (estádio 2, 3 e 4) devem ser submetidos a tratamento em ambiente h o s p i t a l a r . Pacientes com estádio 4 necessitam de intervenção cirúrgica.

DIAGN�STICO

C L Ì N I C OApesar de Handsfield, em 1990, reduzir em mais da metade os sinais e sintomas dos pacientes com DIP, o CDC

em 1998 estabeleceu critérios clínicos baseados nos sinais e sintomas do paciente para estabelecer o diagnóstico. São esses critérios utilizados atualmente para a conclusão de DIP. Assim temos:

C r i t é r i o s M í n i m o s : Dor no abdome inferior: Dor à palpação dos anexos; Dor à mobilização do colo uterino.

C r i t é r i o s A d i c i o n a i s : são sinais e sintomas que podem estar associados aos critérios mínimos. Temperatura axilar maior que 37,8°C; Secreção vaginal ou cervical anormal; Proteína C reativa ou VHS elevados com comprovação laboratorial de infecção por gonococco ou

clamídia.

D e f i n i t i v o s : quando presentes estabelecem o diagnóstico de DIP. Evidência histopatológica de endometrite; Abscesso tubo-ovariano; Laparoscopia com evidência de DIP: através da laparoscopia visualiza-se inflamação das trompas,

edema, presença de secreção na cavidade.


191

Geralmente o quadro clássico dos pacientes que se apresentam com DIP são: pacientes c o m h i s t ó r i a d e a t i v i d a d e s e x u a l d e s p r o t e g i d a , d o r n o a b d o m e i n f e r i o r , p r e s e n ç a d e s e c r e ç ã o v a g i n a l p u r u l e n t a , d o r a o t o q u e , p a l p a ç ã o e m o b i l i z a ç ã o d o c o l o u t e r i n o e f e b r e .

E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S H e m o g r a m a : l e u c o c i t o s e S u m á r i o d e u r i n a : importante para diagnóstico diferencial com infecção urinária, gonorréia. C o l o r a ç ã o d e G r a m d e s e c r e ç ã o C é r v i c o - v a g i n a l ; C u l t u r a d e m a t e r i a l d o c o l o u t e r i n o p a r a g o n o c o c o , m i c o p l a s m a e c l a m í d i a ; I m u n o f l u o r e s c ê n c i a d i r e t a e i n d i r e t a p a r a c l a m í d i a ; S o r o l o g i a p a r a s í f i l i s / h e p a t i t e / A I D S : nas pacientes que tem atividade sexual sem uso de preservativo. D o s a g e m d e H C G s e h o u v e r s u s p e i t a d e g r a v i d e z : realizar diagnóstico diferencial com gravidez ectópica.

Geralmente as pacientes com gravidez ectópica se apresentam com dor pélvica, dor a mobilização do colo uterino e palpação dos anexos associada à ausência de menstruação.

U S G : tem sua importância para afastar ou diagnosticar a gravidez ectópica, além disso, pode visualizar tubas uterinas cheias de material espesso, sugerindo abscesso, com isso nesses casos realiza-se a punção (culdocentese) guiada pela USG.

B i ó p s i a d e e n d o m é t r i o ; C u l d o c e n t e s e : coleta de material para Gram e cultura (aeróbios e anaeróbios); L a p a r o s c o p i a : padrão ouro; diagnóstico diferencial; coleta de material para cultura; terapêutica.

D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L Apendicite aguda; Gravidez ectópica; Torção e ruptura de cistos ovarianos, torção de mioma; Infecção do trato urinário (litíase renal).

TRATAMENTO

T R A T A M E N T O A M B U L A T O R I A L ( e s t á d i o s 0 e 1 ) : Ceftriaxona 250 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias;* Cefoxitina 2g IM, dose única + probenicida 1g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias;* Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias;* Ofloxacina 400mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO

12/12h por 14 dias;* Ampicilina 3,5g VO, dose única + probenicida 1g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias +

metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias

T R A T A M E N T O H O S P I T A L A R ( e s t á d i o s 2 , 3 e 4 ) :O tratamento hospitalar está indicado para aqueles pacientes com peritonite, tendo assim a necessidade de

internação e administração de drogas por via endovenosa. Cefoxitina 2g IV 12/12h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias;* Gentamicina 80mg 8/8h + clidamicina 600mg 8/8h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias;* Ciprofloxacina 200mg IV 12/12h + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500mg IV 8/8h;* Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + clidamicina 600mg 8/8h; Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + metronidazol 500mg IV 8/8h; Penicilina cristalina 5 milhões UI 4/4h + gentamicina 80mg 8/8h + tianfenicol 750mg IV 8/8h.

C R I T É R I O S D E I N T E R N A Ç Ã O Suspeita de abscesso pélvico ou tubo-ovariano; Quadro clínico grave com temperatura > 38°C; Peritonismo ou sepsemia; Dúvidas quanto o diagnóstico; Falha do tratamento ambulatorial; Pacientes sem condições financeiras ou imunossuprimidas.


192

T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O

I n d i c a ç õ e s . Falta de resposta ao tratamento clínico; Massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento; Suspeita de ruptura de abscesso tubo ovariano; Evidência de sangramento intraperitoneal; Abscesso de FSD.

P r o c e d i m e n t o s : tentar realizar os procedimentos menos agressivos possíveis L a p a r o s c o p i a : a vídeolaparotomia é o tratamento mais indicado para essas pacientes, na impossibilidade pode-

se realizar a laparotomia. L a p a r o t o m i a :

Drenagem de abscesso; Salpigectomia (no caso de infecção da tuba uterina com destruição da mesma). Geralmente as

infecções da tuba uterina não regridem facilmente. Ooforectomia; Colpotomia posterior: formação de abscesso no fundo de saco posterior.

COMPLICA��ES

P r e c o c e s : Peri-hepatite; Abscesso tubo-ovariano; Morte.

T a r d i a s : Infertilidade: complicação mais freqüente, a cada episódio a percentagem dobra. Gestação ectópica: aumenta o risco com o número de episódios. Dor pélvica crônica (17%): devido as cicatrizes da infecção. DIP recorrente (25%).


193


S Í N D R O M E D O S O V Á R I O S P O L I C Í S T I C O S( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) foi descrita pela primeira vez em 1935 por Stein Leventhal, com relato de sete casos de amenorréia, hirsutismo, infertilidade e obesidade, em pacientes que apresentavam ovários policísticos. Isto é importante, pois somente as alterações estruturais nos ovários não podem caracterizar a síndrome, o mesmo está aplicado para os sinais e sintomas. Com isso conclui-se que os sinais e sintomas devem sempre estar acompanhados de micropolicístos ovarianos para caracterização da síndrome.

CONCEITOAtualmente de acordo com o consenso de Rotterdam de 2003 sobre SOP,

conceituou a síndrome da seguinte forma: paciente que apresenta oligoanovulação ou anovulação, oligomenorréia ou amenorréia, com sinais e sintomas de hiperandrogenismo clínico ou bioquímico (desde que as outras causas sejam descartadas) e ovários policísticos. Com isso, pacientes que possuem pelo menos dois critérios citados acima, são portadores da síndrome dos ovários policísticos.

Entre as principais patologias que devem fazer diagnóstico diferencial com o hiperandrogenismo da SOP são: Hiperplasia Adrenal Congênita Tumores produtores de Androgênio

o Adrenalo Ovários

Hirsutismo Idiopático Síndrome de Cushing: caracterizado pelo estímulo da adrenal pelo ACTH, produzindo assim uma quantidade

elevada de corticóides e androgênios. Disfunção da tireóide Obesidade: leva ao aumento periférico do estrogênio, interferindo no eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. Prolactinoma Medicações

o Androgênioso Corticóideso Ácido Valproíco

EPIDEMIOLOGIAA SOP está presente em cerca de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, 75% nas pacientes com

infertilidade anovulatória e corresponde a 70 a 80% dos casos de hiperandrogenismo.É descrita como uma desordem de origem multigênica, ou seja, de herança genética, onde diversas alterações

têm sido propostas para o desenvolvimento dessa síndrome entre elas estão: mutações nos genes que codificam a função do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, biossíntese dos androgênios e da resistência a insulina.

FISIOPATOLOGIAPara a explicação da SOP foram propostas cinco teorias principais:

T e o r i a G e n é t i c a : explicado pela grande freqüência das irmãs e mães portadoras de síndrome dos ovários policísticos.

A l t e r a ç ã o n a s e c r e ç ã o d e i n s u l i n a : cursa com um quadro de hiperinsulinemia e resistência periférica a insulina, gerando nesses pacientes distúrbios endócrino-metabólicos.

A l t e r a ç ã o p r i m á r i a n e u r o e n d ó c r i n a : justificado pelo aumento da freqüência e pulso do hormônio LH, hormônio responsável pela produção de androgênios em nível ovariano.

A l t e r a ç ã o n a s í n t e s e d o s e s t e r ó i d e s : ocorre tanto em nível ovariano como adrenal, levando ao aumento dos androgênios secretados por esses órgãos.

H I P E R I N S U L I N E M I A E R E S I S T Ê N C I A A I N S U L I N A ( R I )Acredita-se que a ocorrência de hiperinsulinemia e RI está associada a fatores genéticos que predispõe a

paciente a uma maior produção pancreática de insulina com consequente resistência da mesma.


194

É sabido que a insulina atua nos seus receptores simples, nos receptores IGF-1 e receptores híbridos. Com isso a insulina aumentada no plasma sanguíneo, além de atuar nos seus próprios receptores, atua em outros que contém as subunidades alfa e beta dos receptores da insulina e IGF-1. Essa sobreposição da ação da insulina é responsável por gerar quadros endócrino-metabólicos na SOP.

Esse aumento sérico da insulina vai levar à estimulação dos ovários a produção de hormônios androgênicos (hormônios sexuais masculinos). Sabe-se, fisiologicamente, que as gonadotrofinas (LH e FSH) secretadas pela hipófise anterior têm como função estimular os ovários a secretar os hormônios estrogênio, progesterona e androgênios. A elevação da insulina por sua vez, leva ao aumento principalmente de andrógenos. Além disso, aumentam os receptores de crescimento insulina like pelo fígado (IGF-1 e IGF-2) que levam a uma atuação maior da insulina nos ovários na produção de androgênios.

A insulina juntamente com os fatores de crescimento atua aumentando a atividade a 17-hidroxilase, que leva ao aumento dos androgênios, e dos seus precursores, como 17-OH-progesterona.

Outro efeito importante da insulina é a redução das proteínas carreadoras dos hormônios sexuais, SBHG. Essa redução ocasiona um aumento da testosterona livre havendo uma maior ação nos ovários, conseqüentemente aumentando os níveis de androgênios e estradiol.

A L T E R A Ç Ã O D O S I S T E M A N E U R O E N D Ó C R I N OComo foi visto anteriormente, as alterações neuroendócrinas primárias são caracterizadas por um aumento na

freqüência e pulso do hormônio LH. Com isso pode-se dizer que na SOP ocorre uma inversão, ou seja, nas mulheres normais há uma maior predominância do FSH em relação ao LH, já na SOP o LH encontra-se 3 vezes mais elevado que o FSH ( v e r O B S 1 ) .

Essa elevação do LH vai estimular a síntese dos hormônios esteróides pela teca interna dos ovários. Além disso, as células ovarianas das mulheres portadoras de SOP são mais eficientes em converter precursores de androgênios em testosterona do que mulheres normais. Esse efeito pode ser explicado pelo aumento das enzimas P450C-17 (17-hidroxilase e 17-20-liase), que leva ao aumento dos androgênios pela produção ovariana e adrenal.

As alterações neuroendócrinas da atividade adrenal também levam ao aumento dos androgênios, sendo encontrado em 25% dos casos de mulheres com SOP. Essa atividade adrenal também encontra-se aumentada devido a presença da enzima P450C-17.

O B S 1 : É importante salientar que o aumento da freqüência e pulso de LH em relação ao FSH, não significa dizer que o FSH está suprimido, muito pelo contrário, seus valores séricos encontram-se aumentados quando comparados com mulheres normais, entretanto, o que realmente ocorre é uma predominância maior do LH em relação aos valores séricos de FSH, caracterizado pelas alterações do sistema neuroendócrino, como foi explicado.

MANIFESTA��ES CL�NICASDevido ao quadro de anovulação crônica (incapacidade de concluir o ciclo ovariano) essas pacientes podem vir a

desenvolver um processo de atresia e luteinização, tornando o estroma ovariano cada vez mais responsivo ao LH. Isso vai determinar na paciente as seguintes alterações:

I r r e g u l a r i d a d e M e n s t r u a l :o Ciclos anovulatórioso Oligo-espanomenorréiao Amenorréiao Hipermenorragia: estão presentes em pelo menos 25% dos

casos de SOP. I n f e r t i l i d a d e : consiste em queixa importante, está associada à

presença de anovulação crônica. H i r s u t i s m o : aumento de pêlos terminais em áreas de distribuição

masculina, geralmente na região do queixo, região abdominal, nádegas, braços e face interna das coxas. Ocorre uma mudança na distribuição de pêlos da região inguinal tornando-se irregular. A testosterona vai atuar na pele, mais especificamente nos folículos pilosos, onde possui a enzima 5-alfa-redutase, que cliva a testosterona em diidrotestosterona, hormônio ativo que vai promover o aumento de pêlos, acne e seborréia.

O b e s i d a d e ( I M C > 3 0 ) : as pacientes com SOP na maioria das vezes são portadoras de síndrome metabólica, e uma das condições clínicas que justificam a síndrome é a obesidade. Importante salientar que a obesidade nesses casos ocorre de forma central e não na forma de pêra como em mulheres normais. É encontrado em 50% dos casos.

A c a n t o s e N i g r i c a n s : é caracterizado por uma hiperpigmentação e hiperacantose na região das dobras cutâneas. Tem sua importância por servir de sinal clínico de ocorrência de resistência a insulina.


195

M A N I F E S T A Ç Õ E S T A R D I A S Intolerância a glicose / Diabetes tipo II: geralmente os pacientes com SOP clássica essas manifestações já

ocorrem próxima menarca, entretanto o quadro de hiperinsulinemia e resistência a insulina se desenvolvem mais tardiamente. Entretanto as pacientes que permanecem obesas podem desenvolver um quadro de RI e hiperinsulinemia devido a obesidade central e não a SOP.

Doença Cardiovascular: hipertensão arterial Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Infertilidade Aborto Hiperplasia do endométrio: que atualmente já é considerada uma lesão pré-neoplásica, favorecendo assim ao

câncer do Endométrio. Entretanto os cânceres de mama e de ovário são estrogênios dependentes, e podem ocorrer com uma maior frequência nessas pacientes.

DIAGN�STICOPor ser tratar de uma síndrome, ou seja, conjunto de sinais e sintomas, a própria clínica das mulheres portadoras

da síndrome de ovário policístico contribui para a suspeita diagnóstica. Entretanto a solicitação de exames complementares é pertinente para sua confirmação e realização do diagnóstico diferencial. Entre os principais exames complementares a serem solicitados são: (1) USG para avaliação morfológica dos ovários, ou seja, visualização dos cistos ovarianos, (2) dosagens hormonais dos androgênios, (3) outros exames para realização do diagnóstico diferencial.

U L T R A S O N O G R A F I A ( U S G )Na USG os ovários normais apresentam um formato triangular, encontrando pequenos cistos em diferentes

fases de resolução. Os ovários de mulheres com a SOP podem ser de 2 a 5 vezes maiores, tendo folículos dispersos em seu parênquima, ou circunjacente a periferia do ovário. Além disso, os ovários se apresentam hiperecogênicos no estroma. A USG mais solicitado é abdomino-pélvica.

A V A L I A Ç Â O D A S Í N D R O M E M E T A B Ó L I C A E R IPara a detecção das alterações endócrino-metabólicas das pacientes com SOP, faz-se a relação entre a glicose

de jejum e insulina de jejum. Caso esteja menor que 4,5 é feito o diagnóstico de resistência a insulina.No teste de tolerância a glicose caso os valores estejam entre 140 e 199mg/dl, é dado o diagnóstico de

intolerância a glicose, quando superiores a 200 mg/dl já considerado um paciente diabético.Na avaliação da síndrome metabólica pelo menos três dos critérios a seguir devem estar presentes:

o Glicemia de jejum entre 110 e 125mg/dlo TOTG 75 2 horas: 140 a 199mg/dlo Triglicerídeos: maior que 150mg/dlo Colesterol HDL: menor que 50mg/dlo Pressão Arterial: maior que 130 / 85 mmHgo Cintura feminina: maior que 88,90

Nos pacientes que se encontram com síndrome metabólica pode-se iniciar o tratamento com os hipoglicemiantes orais. E avaliar a necessidade de Fibratos para triglicerídeos e Estatinas para colesterol.

A V A L I A Ç Ã O H O R M O N A LPara a avaliação do hiperandrogenismo bioquímico, pode ser feito a dosagem dos hormônios FSH e LH, onde

observa-se uma inversão dos seus valores, ou seja, grandes valores de LH no plasma sanguíneo em relação ao FSH.


196

Além disso, a testosterona total, livre e androstenediona estarão elevadas, principalmente devido à secreção aumentada dos ovários. Esses hormônios são pedidos principalmente para o diagnóstico diferencial com as síndromes hiperandrogenéticas.

Os hormônios SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona) e 17-alfa-OH-progesterona só estarão com seus níveis séricos elevados nos casos de hiperandrogenismo adrenal, sendo utilizados para realização do diagnóstico diferencial.

Além disso, é pertinente a avaliação dos hormônios tireoideanos (T4 e TSH livre), pois como se sabe, os distúrbios dessa glândula podem levar a um quadro de anovulação crônica.

A prolactina também é dosada, pois altera a produção de hormônios esteróides em nível adrenal e ovariano, promovendo uma maior secreção de androgênios.

TRATAMENTOO tratamento dessas pacientes tem com objetivo principal aliviar os sinais e sintomas, corrigir a infertilidade e

ainda prevenção das complicações em longo prazo.

T R A T A M E N T O D O S S I N T O M A SPara o combate dos sintomas deve-se primeiramente adotar medidas gerais que envolvam a redução de peso,

orientar sobre a prática de exercícios físicos, evitando o desenvolvimento de síndrome metabólica, aumento da resistência a insulina. Além disso, deve ser feito um tratamento cosmético para a retirada da acne, depilação a laser.

T R A T A M E N T O E S P E C Í F I C OOs contraceptivos orais são os medicamentos mais utilizados, pois bloqueiam o eixo HHO (hipotamo-hipofisário-

ovarinao) e o hiperestímulo ovariano pelo LH. O esquema terapêutico mais utilizado é Etinilestradiol 35mg associado a acetato de Ciproterona (progesterona com maior efeito antiandrogênico). A progesterona também pode ser utilizada nos casos mais leves, especialmente no início da menarca.

Nos casos de hirsutismo acentuado pode-se utilizar a Espironolactona que é antiandrogênio que compete com os receptores de androgênios e inibe a 5-alfa-redutase. Ainda pode ser utilizado anticoncepcionais orais (Ciproterona 2mg e Etinilestradiol 35mg) associado com Acetato de Ciproterona 50 mg do 5º ao 14º dia do ciclo menstrual.

Nos casos de hirsutismo com alopecia, podemos usar a Finasterida, que atua bloqueando a ação da 5-alfa-redutase (50g/dia).

A Flutamida é um antiandrogênio puro que leva ao bloqueio total do receptor, tem como efeito colateral principal o desenvolvimento de hepatite medicamentosa, por isso não é mais uma droga utilizada no tratamento do hirsutismo.

H I P E R I N S U L I N E M I APara a sensibilização da insulina nos tecidos periféricos a melhor droga é a Metformina. Ela promove uma

redução hepática de glicose, além da redução da lipólise e redução da síntese de VLDL hepática. As doses mais utilizadas são 1500 a 2550 mg/dia.

T R A T A M E N T O D A I N F E R T I L I D A D EO tratamento é feito com a indução da ovulação, para isso a droga mais utilizada é o Citrato de Clomifeno nas

doses de 50 a 100mg/dia do 5º ao 9º dia do ciclo.

T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C OO primeiro procedimento cirúrgico para as pacientes portadoras da SOP foi à ressecção em cunha dos ovários a

Cx Thaller. Entretanto não tem sido mais realizada devido ao processo aderencial pós-cirúrgico. Atualmente a técnica mais utilizada é a cauterização a laser por videolaparoscopia.

Lembrando que o tratamento cirúrgico só é realizado quando a paciente não foi responsiva a nenhum tratamento clínico estabelecido anteriormente.


197


E N D O M E T R I O S E( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )

Endometriose é uma afecção que ocorre nas mulheres em idade reprodutiva, que gera uma série de transtornos cujos principais são dor pélvica e infertilidade. É uma doença estrogênio dependente, por isso tende a desaparecer após cessar a função reprodutiva, ou seja, após a menopausa.

CONCEITOA endometriose atualmente é caracterizada pela presença de tecido endometrial ectópico que apresente um

epitélio glandular e/ou estromal. Essas células que se implantaram em outro tecido são ativas, já que possuem receptores para o estrogênio, e dessa forma, se proliferam. Essa proliferação e crescimento do tecido endometrial ectópico vão levar a uma distensão das estruturas adjacentes produzindo como principais manifestações clínicas, dor pélvica e infertilidade.

Antigamente para se estabelecer o diagnóstico de endometriose era necessário identificar a presença de glândulas no tecido endometrial. Atualmente, a presença do estroma caracteriza uma endometriose.

EPIDEMIOLOGIAA endometriose está presente em cerca de 30 a 40% das mulheres inférteis. Se desenvolvem principalmente em

mulheres no período reprodutivo, sendo estrogênio dependente, por isso regredindo após a menopausa. Foi comprovado que algumas pacientes portadoras de endometriose podem apresentar associada à doença mal-formações uterinas. Mais comum em mulheres nulíparas. Possui uma tendência familiar mostrando assim o caráter genético da doença.

ETIOLOGIADe uma forma geral, acredita-se que a endometriose esteja associada a fatores genéticos, poligênica, sugerido

por sofrer influência de fatores próprios de susceptibilidade (por estar presente em vários membros de uma mesma família) e ambientais.

Além disso, existe o componente inflamatório e imunológico, justificado pelo fato do sistema auto-imune ser incapaz de eliminar as celulas endometriais que estão presentes na cavidade abdominal. Essa resposta imune está associada a proliferação de macrófagos, com secreção de protaglandinas, fibronectina e laminina. Além disso, vai haver uma secreção de interleucina e fator de crescimento de macrófagos. Dessa forma acredita-se que a ocorrência de endometriose esteja associada ineficiência dessa resposta imune em relação as celulas endometriais.

Várias teorias foram propostas para explicar a ocorrência das diversas localizações de endometriose, entretanto três são mais importantes e estão descritas abaixo.

T E O R I A C A N A L I C U L A R Também chamada da menstruação retrógrada, ou ainda, a teoria do transplante que foi proposta em 1927. Essa

teoria foi proposta para explicação da endometriose pélvica, uma vez que as celulas endometriais podem ser encontradas em qualquer região do corpo, entretanto estão mais presentes na região pélvica. Essa teoria afirma que a endometriose ocorre devido a um fluxo retrógrado do conteúdo menstruado. Com isso as células provenientes desse refluxo ganham os óstios tubários, e então a cavidade pélvica, onde se implantam. Como foi dito anteriormente essas celulas endometriais se proliferam, ocorrendo espessamento e descamação.

Estudos demonstraram que cerca de 90% das mulheres possuem um pequeno conteúdo retrógrado da menstruação, entretanto uma pequena faixa vai desenvolver endometriose. Acredita-se que ocorra devido a um fator genético que predispõe essas mulheres a uma deficiência imunológica (deficiência de linfócitos NK). Essa deficiência, prejudica o clearence ou limpeza das celulas endometriais na cavidade pélvica pelo sistema imune, manifestando a doença.

T E O R I A M E T A P L Á S I C AFoi uma teoria proposta para explicação dos casos de endometriose que estão localizadas em outras regiões,

que não a cavidade pélvica, e ainda, a endometriose isolada do ovário que se manifesta sem a presença de celulasendometriais na cavidade pélvica.

A teoria metaplásica propõe que o epitélio celômico que reveste todo o peritônio, em determinado momento pode sofrer um processo metaplásico, ou seja, o epitélio peritoneal é transformado em endometrial. Essa mudança acredita-se estar associada a processos hormonais locais. Essa teoria é utilizada para explicar a presença de endometriose isolada


198

no ovário e retovaginal. Esse tecido que sofre metaplasia também está presente no peritônio que reveste o ovário, justificando os casos de endometriose isolada ovariana.

Essa teoria também explica os relatos na literatura de endometriose no sexo masculino, uma vez que não apresentam fluxo menstrual.

T E O R I A M E T A S T Á T I C ATeoria proposta para explicar a presença de tecido endometrial em outras áreas distantes da pelve. Com isso

acredita-se que células endometriais possam transpassar para a circulação linfática e venosa, e com isso se implantar em diversos outros tecidos, que não estejam na cavidade pélvica. Entre os locais mais comuns de implantação temos os pulmões, nariz, encéfalo, olhos, etc.

LOCALIZA��ESA localização mais comum de implantação de

células endometriais é na região pélvica. Assim a endometriose pode se manifestar no próprio miométrio, ovários, fundo de saco posterior, região do ceco, retovaginal, apêndice, bexiga, parede abdominal principalmente nos casos pós-cirúrgico, vagina, vulva.

Entretanto, destas, a localização mais comum é no ovário e região peritoneal útero-sacro que corresponde ao ligamento que fixa o útero ao sacro.

Assim, de acordo com a localização a paciente pode a vir a desenvolver sinais e sintomas específicos, como por exemplo, mulheres com endometriose na região retal podem vir a desenvolver tenesmo, constipação, dor a evacuação etc. Caso esteja localizado na bexiga pode vir acompanhada de sinais de irritação vesical, cistite, disúria, polaciúria. Já nos casos de endometriose na cavidade pélvica a principal queixa da paciente é dor pélvica, dispareunia (dor do tipo profunda, que está mais relacionada com a endometriose), dismenorréia progressiva.

As endometrioses que ocorrem, por exemplo, no tecido pulmonar, pode vir a desenvolver hemoptise, pois como foi visto o tecido endometrial é ativo, proliferando-se e ocorrendo sangramentos. Caso acometa os olhos a pacientes pode desenvolver hemorragias conjuntivais.

O B S 1 : A infertilidade que ocorre nos casos de endometriose está associada a um processo de ovulação deficiente, com óvulos mal formados, principalmente quando a endometriose acomete os ovários. Além disso, podem ocorrer aderências tubo-ovarianas impedindo a captação dos espermatozóides e o processo inflamatório que é extremamente lesivo para o mecanismo de fecundação. E por último, o endométrio uterino apresenta uma incapacidade de implantar o óvulo fecundado.

LES�ES CARACTER�STICASO diagnóstico de endometriose não está somente baseado na clínica relatada pelo paciente, mas

fundamentalmente é importante ter o conhecimento das lesões características dessa doença por v í d e o l a p a r o s c o p i a , para estabelecer o diagnóstico concreto. Entretanto, mesmo sem ter conhecimento das lesões características da endometriose pode ser dado o diagnóstico, devido à presença de lesões típicas e atípicas. Além disso, a realização de biópsia na lesão típica pode não apresentar células glandulares e estromais.

E n d o m e t r i o m a s : são as lesões mais comuns da endometriose, em que há presença de cistos ovarianos com conteúdo de coloração e consistência semelhante a chocolate. Com isso durante procedimentos cirúrgicos (laparoscópica ou aberta) a detecção de cistos que em seu interior apresentam tal aspecto, já pode ser dado o diagnóstico, sem necessidade de realizar um exame anatomo-patológico (embora deva ser realizado, por ser um exame obrigatório).

P o n t o s o u n ó d u l o s e s c u r o s e a v e r m e l h a d o s : são achados mais comuns na endometriose peritoneal, podendo também se apresentar na forma de nódulos azulados e amarronzados. Apesar disso, também pode estar presente em outras regiões.

L e s õ e s e s b r a n q u i ç a d a s e f i b r ó t i c a s : são consideradas lesões atípicas, pois esse tecido ectópico se apresenta inativo e cicatrizado. Representa lesões antigas, em que na biópsia, não vai identificar a presença de glândulas


199

e/ou estroma. Entretanto, deve-se atentar para esse tipo de les�es at�picas, que, quando presentes,estabelecem o diagn�stico.

OBS2: As les�es avermelhadas visualizadas na videolaparoscopia s�o consideradas ativas com receptores ativos de estrog�nio, j� as azuis, marrons e pretas representam forma mais antiga da doen�a e embora n�o estejam totalmente ativa ainda causam danos f�sicos � mucosa adjacente. As les�es claras, ader�nciais e pet�quias s�o consideradas les�es at�picas. Consideram-se as les�es mais t�picas de endometriose aquelas que se apresentam em uma colora��o roxa e amarronzada. � comum na realiza��o da videolaparoscopia encontrarmos les�es em v�rios est�gios evolutivos, em um mesmo �rg�o ou regi�o. OBS3: A evolu��o da endometriose nem sempre ocorre de forma normal, ou seja, forma ativa, forma amarronzada t�pica e por fim cicatricial. Muitas pacientes podem permanecer longos per�odos na forma ativa manifestando sinais e sintomas, e j� outras quando apresentam a forma ativa desencadeia uma rea��o inflamat�ria que pode ser capaz de eliminar as celulas ect�picas do endom�trio.OBS4: As les�es da endometriose seguem o ciclo menstrual, principalmente as formas ativas que possuem receptores para o estrog�nio, com isso nos picos desse horm�nio as les�es v�o se apresentar mais caracter�sticas.

CLASSIFICA��OA endometriose possui diversas classifica��es, entretanto a mais aceita e utilizada � da Sociedade Americana de

Reprodu��o de 1996. Ela avalia quanto ao est�gio evolutivo, progn�stico, intensidade de dor p�lvica e ainda infertilidade, localiza��o dos focos no perit�nio, les�es superficiais ou profundas, extens�o e quantidade de ader�ncias. Essa classifica��o � obtida com a realiza��o da videolaparoscopia.

Entretanto quando se compara o grau da endometriose e repercuss�es cl�nicas, nenhuma das classifica��es inclusive a da sociedade americana � adequada. Isso ocorre, pois mulheres que j� tiveram filhos podem desenvolver endometriose est�gio I, e n�o manifestar nenhum sintoma e ainda preservar sua fertilidade, como j� foi estudado em mulheres com endometriose ativa que tiveram filhos. Em contrapartida mulheres jovens com endometriose m�nima (est�gio I), podem ter sintomas intensos e evoluir com infertilidade. Devido a essas varia��es as classifica��es propostas para a endometriose nem sempre s�o t�o fidedignas.

Apesar disso de acordo com “A m e r i c a n S o c i e t y f o r R e p r o d u t i v e M e d i c i n e ” de 1996 temos:

o Est�gio I (m�nima 1-5 mm)o Est�gio II (leve 6-15 mm)o Est�gio III (moderada 16 – 40 mm)o Est�gio IV (grave > 41 mm)

Outras classifica��es s�o propostas, entretanto s�o utilizadas para fins espec�ficos como para realiza��o do tratamento cir�rgico. Outras classificam a endometriose em superficial e profunda. � considerada profunda quando a les�o endometrial ultrapassar cerca de 5 mm da membrana peritoneal, podendo ser no ov�rio, �tero, fundo de saco, bexiga ou qualquer outra regi�o revestida por perit�neo. Assim podemos concluir que quando a comprometimento de �rg�os p�lvicos, a endometriose j� pode ser classificada como profunda, devido ao comprometimento direto do �rg�o.

DIAGN�STICO

MANIFESTA��ES CL�NICASAs manifesta��es cl�nicas mais importantes para o diagn�stico s�o:

Dor p�lvica cr�nica: Consiste em sinal importante para o diagn�stico dos pacientes com suspeita de endometriose.

Dismenorr�ia secund�ria e progressiva: consiste em dor ou dificuldade de menstrua��o, comumente descrita como c�lica menstrual. Pode se apresentar precocemente. A dismenorr�ia prim�ria � aquela que ocorre


200

fisiologicamente, sem que haja necessariamente uma doença de base para o seu aparecimento. Já a secundária existe algum fator anatômico que a determina.

D i s p a r e u n i a : principalmente profunda D o r a g u d a : ocorre quando há uma ruptura de um endometrioma com extravasamento de sangue para a

cavidade endometrial. I n f e r t i l i d a d e S a n g r a m e n t o U t e r i n o A n o r m a l S i n t o m a s U r i n á r i o s e D i g e s t i v o s : se manifestam devido à presença de lesões endometriais nesses órgãos,

interferindo assim, na fisiologia normal dos mesmos.

O B S 4 : Apesar de ser rico em sintomas nem sempre a intensidade se correlaciona com a gravidade da doença.

E X A M E F Í S I C OO exame físico das pacientes com endometriose é muito variável, podendo se apresentar normal ou com poucos

achados, ou ainda ricos em sinais que sugerem a doença.Assim pode-se perceber a presença de massa abdominal na região de fossa ilíaca, dolorosa a palpação,

suspeitando-se de nódulo de endometriose. No exame ginecológico o nódulo pode estar presente na cicatriz da episiotomia ou cesariana. A lesão se apresenta nodular avermelhada que sangra e dói principalmente durante a menstruação.

Nas pacientes que possuem endometriose profunda, em saco posterior, que invade o fórnice da vagina e cúpula vaginal, pode-se encontrar através do exame especular nódulos arroxeados e avermelhados.

Quando a paciente apresenta endometriomas geralmente podem-se perceber massas anexas ao exame de toque.

O útero geralmente é um órgão móvel, embora seja sustentado por diversos ligamentos específicos. Quando se apresenta fixo pode indicar fibrose e cicatrização de uma lesão endometrial.

E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S

U l t r a s o n o g r a f i a P é l v i c a e T r a n s v a g i n a l É um exame de fácil realização, barato, fácil acesso, que permite a visualização de cistos ovarianos, aderências,

massas pélvicas. Deve-se ser realizada durante a primeira fase do ciclo para não ser confundida com o corpo lúteo. Quando utilizado, o Doppler mostra baixo fluxo. Além disso, existe um tipo específico de USG, a ultrasonografia endovaginal com preparo de alça intestinal, que avalia a endometriose profunda e comprometimento intestinal.

Na imagem os cistos podem se apresentar bilobular ou unilobular, hipoecogênicos, com pontos hiperecogênicos em seu interior (pontos esbranquiçados).

M a r c a d o r e s C A - 1 2 5É um marcador bioquímico que está presente no epitélio celomático. Apresenta-se elevado quando ocorrem

lesões nesse epitélio, com isso pode estar presente em qualquer outra região do corpo ou outra doença que gere uma destruição ou lesão desse epitélio. Por isso nos pacientes com endometriose seus níveis encontram-se elevados no sangue.

Não é importante para a realização do diagnóstico, mas sim para o acompanhamento da endometriose avançada. Quando dosado na fase folicular, os valores acima de 100 indicam endometriose profunda.


201

T C e R N MS�o exames que tem sua excel�ncia para avalia��o de endometriose profunda. Podem ser �teis para a detec��o

de massas p�lvicas, retroperitoneais e de septo retovaginal. A RM tem uma acur�cia de 63%, baixa sensibilidade.

V í d e o l a p a r o s c o p i a .� o exame padr�o ouro para o diagn�stico, e, al�m disso, permite a realiza��o de procedimentos terap�uticos

eficazes para a erradica��o da doen�a.

TRATAMENTOPara o tratamento da endometriose, deve-se levar em considera��o a idade da paciente, intensidade dos

sintomas, extens�o, desejo de engravidar, concorr�ncia com outros sintomas e condi��es s�cio-econ�micas.

V Í D E O L A P A R O S C O P I AAl�m de ser o exame padr�o ouro para o diagn�stico permite a realiza��o de procedimentos terap�uticos tais

como: cauterizar ou remover focos, promover a exerese de endometriomas e lise de ader�ncias. Atualmente � considerado o tratamento mais eficaz e eficiente, e por isso o melhor.

T R A T A M E N T O C L Í N I C O

E s t á g i o s I e I I .Nos casos de endometriose m�nima e leve podem-se utilizar subst�ncias expectantes, antiinflamat�rios para os

casos de dor p�lvica, anticoncepcionais hormonais, combinado c�clico ou cont�nuo. Atualmente tem-se uma prefer�ncia maior pelo cont�nuo para evitar fluxo menstrual retr�grado. Nesse �ltimo a inten��o do tratamento � promover um bloqueio do eixo hipot�lamo-hipofis�rio-ovariano, com isso, reduzindo as concentra��es de estrog�nio, e dessa forma n�o proliferando o tecido ect�pico. E por �ltimo ainda temos o acetato de medroxiprogesterona, podendo ser administrado por via oral ou cont�nua (via parenteral - intramuscular).

Outra op��o atualmente consiste na presen�a do DIU com libera��o cont�nua de progesterona, comercialmente Mirena. Foi comprovada sua excel�ncia para aquelas pacientes com dor p�lvica.

E s t á g i o s I I I e I V .O tratamento � feito com anti-hormonais mais potentes, entre os principais temos:

G e s t r i n o m a : � um an�logo da progesterona, entretanto apresenta muitos efeitos colaterais, principalmente em rela��o ao aumento de peso. O esquema terap�utico mais utilizado � 1 comprimido 2,5mg 3 vezes por semana e depois reduzir para duas vezes na semana.

D a m a z o l : possuem muitos efeitos colaterais androg�nicos, pois s�o derivados da norprogestase que se assemelham ao ester�ides androg�nicos.

A n á l o g o s d a G n R H : no in�cio tem um efeito estimulante entretanto, ap�s um tempo leva a uma supress�o da hip�fise, com redu��o das gonadotrofinas, causando um efeito potente na supress�o da endometriose. Sendo este o medicamento mais potente para o tratamento cl�nico.

I n i b i d o r e s d a A r o m a t a s e

E f e i t o s C o l a t e r a i sOs efeitos colaterais dos anticoncepcionais s�o poucos, entretanto podem ocasionar hipertens�o e fen�menos

tromb�ticos. O acetato de medroxiprogesterona pode ocasionar reten��o h�drica, cefal�ia. A gestrinoma pode levar ao aumento de peso e aumento das caracter�sticas sexuais masculinas (masculiniza��o – mudan�a do timbre de voz).

Os an�logos da GnRH s�o os medicamentos mais potentes, entretanto causam efeitos colaterais semelhante a menopausa, pois gera uma supress�o profunda da hip�fise. Com isso a paciente pode evoluir com fogachos, perda de libido, secura vaginal, sudorese. Seu uso acima de 6 meses pode gerar osteoporose.

L i m i t e s d a H o r m o n i o t e r a p i a Nem sempre apresenta uma boa resposta aos receptores do tecido endometrial ect�pico. Presen�a de ader�ncias 85% das pacientes no est�gio I e II melhoram com o tratamento cl�nico. Entretanto nos casos mais avan�ados,

est�gio III e IV, os anticoncepcionais n�o s�o eficazes. Tem uma recorr�ncia de 5 a 20% ao ano, quando � tratado somente com hormonioterapia.


202

E N D O M E T R I O S E E I N F E R T I L I D A D E

E s t á g i o I e I I .Realiza-se a vídeolaparoscopia com cauterização dos focos. Caso a paciente apresente tubas uterinas pérvias, a

infertilidade pode ser tratada com inseminação artificial.

E s t á g i o I I I e I V .Ressecção vídeolaparoscópica das lesões profundas e realização da fertilização i n v i t r o .

T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C OA laparotomia é o procedimento de escolha para os casos de endometriose avançada, principalmente quando a

tentativa de ressecção vídeolaparoscópica não foi eficaz, ou seja, quando a pelve é inacessível ao laparoscópio por obstrução, por exemplo. É utilizada quando se visa à realização de cirurgias mais radicais (histerectomia total abdominal com salpingooforectomia bilateral).

O B J E T I V O S D O T R A T A M E N T O Tratar a dismenorréia Estimular a gravidez Deve-se fazer a profilaxia com uso de anticoncepcionais orais cíclicos ou contínuos após a realização da

vídeolaparoscopia. Devemos evitar a realização de cirurgias no período pré e pós-menstrual.


203


H E M O R R A G I A U T E R I N A D I S F U N C I O N A L ( H U D )( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )

O sangramento uterino disfuncional é toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de alteração orgânica do trato genital ou gestação. Sendo assim seu diagnóstico se faz por exclusão. Deve-se, em geral, a distúrbios na interrelação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com o endométrio.

É importante seu estudo por ter elevada frequência. Estima-se que responda por 1/3 das causas de sangramentos do endométrio. Pode manifestar-se por alterações nos intervalos entre os fluxos menstruais. Também constituem sangramentos disfuncionais as perdas que ocorrem no período ovulatório e a parada abrupta da menstruação denominada de menostase.

INTRODU��OComo foi dito anteriormente o diagnóstico de HUD é de exclusão, ou seja, devem ser investigadas as principais

causas de hemorragia uterina, para só então estabelecer o diagnóstico de HUD. O principal diagnóstico diferencial da HUD é com o sangramento uterino anormal (SUA). O sangramento uterino

anormal consiste em um sangramento aumentado em que não se sabe a causa, podendo ter origem orgânica ou não. As principais causas de SUA é gravidez e suas complicações, aborto, placenta de implantação baixa, miomatose uterina, hiperplasia de endométrio, pólipos endometriais, câncer de endométrio, tumor de hipófise.

Assim quando se descarta qualquer uma das possibilidades citadas acima, associa-se a causa da hemorragia a distúrbios endócrinos e hormonais da mulher, podemos estabelecer a HUD.

Com isso podemos conceituar a HUD como: S a n g r a m e n t o u t e r i n o c a r a c t e r í s t i c o d e c i c l o s a n o v u l a t ó r i o s , n a a u s ê n c i a d e d o e n ç a s o r g â n i c a s o u a l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s . Assim essas pacientes vão apresentar problemas hormonais em relação ao estrógeno e progesterona, de modo que terão alterações no ritmo de sangramento.

O B S 1 : Dessa forma paciente que se queixam de anormalidades no ciclo menstrual, cuja principal alteração é o sangramento, até o primeiro momento ela possui um sangramento uterino anormal. Entretanto com a investigação, caso não seja identificada nenhuma disfunção orgânica, pode-se concluir que se trata de uma hemorragia uterina disfuncional.

EPIDEMIOLOGIAAs HUD ocorrem com uma maior freqüência nas pacientes em extremos da menacme. No início da menacme

pode ocorrer devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovário e já próximo a menopausa devido ao eixo estar próximo a falência funcional.

As pacientes jovens relatam ausência de menstruação durante alguns meses e posteriormente, o sangramento ocorre de forma abundante, típico de pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Com isso muitas vezes é visto, adolescentes, que ainda não iniciaram a vida sexual, fazer uso de anticoncepcional com intuito de normalizar o ciclo menstrual.

A incidência do sangramento uterino anormal varia de acordo com a faixa etária, entretanto, é mais comum na adolescência e na perimenopausa e deve ser considerada como diagnóstico de exclusão.

FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUALO sistema hormonal feminino consiste em três diferentes hierarquias de hormônios: (1) Hormônio hipotalâmico

de liberação, o hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH), (2) os hormônios adeno-hipofisários, o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), ambos secretados em resposta ao hormônio de liberação do hipotálamo. (3) Os hormônios ovarianos, estrogênio e progesterona, que são secretados pelos ovários em resposta aos dois hormônios da adeno-hipófise.

As alterações ovarianas durante o ciclo sexual dependem totalmente dos hormônios gonadotrópicos, F S H e L H , secretados pela adeno-hipófise. Os ovários que não são estimulados por esses hormônios permanecem totalmente inativos, como ocorre durante toda a infância, quando quase nenhum hormônio gonadotrópico é secretado. Todavia, entre 9 e 10 anos de idade, a hipófise começa a secretar progressivamente mais FSH e LH, culminando no início dos ciclos sexuais mensais entre os 11 e os 16 anos de idade. Esse período de mudança é denominado p u b e r d a d e , e o primeiro ciclo menstrual é a m e n a r c a .

Os dois tipos de hormônios sexuais ovarianos são os e s t r o g ê n i o s e as p r o g e s t i n a s . Sem dúvida alguma, o mais importante dos estrogênios é o e s t r a d i o l , enquanto a progestina mais importante é a p r o g e s t e r o n a . Os estrogênios promovem principalmente a proliferação e o crescimento de células específicas no organismo e são responsáveis pelo aparecimento da maioria dos caracteres sexuais secundários da mulher. Por outro lado, as progestinas estão implicadas quase totalmente com a preparação final do útero para a gravidez e das mamas para a lactação.


204

Assim na primeira fase do ciclo menstrual ocorre um maior predom�nio do horm�nio fol�culo estimulante (FSH), que tem como fun��o principal estimular a prolifera��o dos fol�culos no ov�rio e, al�m disso, promover uma maior estimula��o de estrog�nio, em contrapartida a progesterona encontra-se em n�veis baixos no in�cio do ciclo. O estrog�nio por sua vez, tem como fun��o principal promover o aumento do endom�trio, isto �, prolifera��o e espessamento do mesmo. Na metade do ciclo menstrual vai ocorrer um pico de FSH e LH, fato este que promove o rompimento do fol�culo, com conseq�ente libera��o do �vulo, caracterizando a ovula��o. Nesse momento a progesterona que estava reduzida come�a a aumentar, enquanto que o estrog�nio passa a diminuir gradativamente.

Na segunda fase do ciclo, a eleva��o da progesterona caracteriza uma maior secre��o de muco pelo endom�trio, preparando o mesmo para receber um poss�vel ovo fecundado. Entretanto, quando a mulher n�o engravida, a progesterona n�o se mant�m elevada, pois � secretada pelo corpo l�teo (remanescente do fol�culo), com isso tanto os n�veis de progesterona como estrog�nio reduzem e ocorre a descama��o da camada endometrial que foi proliferada, iniciando um novo ciclo em torno de 28 dias.

CLASSIFICA��O DA HUD

S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e e s t r o g ê n i o : Queda s�bita nos n�veis de estrog�nio; Ex. Ooforectomia realizada na primeira fase do ciclo menstrual, interrup��o de terapia em que se usa apenas estrog�nio. Com isso como n�o h� mais o est�mulo estrog�nico para a prolifera��o endometrial h� uma descama��o e sangramento de origem endometrial. Esse mesmo efeito pode ser dado em pacientes fazendo tratamento com radioterapia, pois leva ao “congelamento do ov�rio” ou ainda com reposi��o hormonal a base de estrog�nio ( v e r O B S 2 ) .

S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o r e l a t i v a d e e s t r o g ê n i o : N�veis de estrog�nio mantidos por longos per�odos, sem oposi��o da progesterona, como nos ciclos anovulat�rios, levando a sangramento por fragilidade endometrial.Ocorre com freq��ncia nas pacientes portadoras de s�ndrome dos ov�rios polic�sticos ( v e r O B S 3 ) .

S a n g r a m e n t o p o r p r i v a ç ã o a b s o l u t a d e p r o g e s t e r o n a : Queda s�bita nos n�veis de progesterona, como nos casos de interrup��o da terapia progest�nica. S� haver� sangramento se houver est�mulo pr�vio por estrog�nio.( v e r O B S 4 )

S a n g r a m e n t o p o r e s t í m u l o c o n t í n u o d e p r o g e s t e r o n a : N�veis proporcionalmente mais altos de progesterona do que de estrog�nio, ocorrendo atrofia endometrial, com sangramentos irregulares e intermitentes. Ex. Contracep��o apenas com progest�nicos. Os sangramentos (borra de caf�) nesses casos n�o ocorrem devido ao espessamento, mas sim devido a um endom�trio pouco espessado, em que h� isquemia e necrose, podendo dessa forma sangrar nessas �reas. � diferenciado do sangramento por priva��o absoluta de progesterona, poisnesses casos a pacientes est� em uso da medica��o, enquanto no outro houve uma interrup��o abrupta.

O B S 2 : A reposi��o hormonal somente com estrog�nio n�o � indicada, pois foi comprovado que aumenta consideravelmente os riscos de desenvolver c�ncer no �tero. Assim em terapia �nica s� � indicado quando a paciente n�o tem �tero (histerectomia).

O B S 3 : As pacientes portadoras de s�ndrome do ov�rio polic�stico n�o possuem ovula��o, com isso o estrog�nio fica constantemente aumentado e a progesterona reduzida (devido � aus�ncia do corpo l�teo). Com isso n�veis elevados de estrog�nio v�o levar a um espessamento cont�nuo do endom�trio. Entretanto em determinado ponto, o endom�trio basal, que serve que sustenta��o para o endom�trio funcional, n�o o suporta e ocorre a descama��o. Por isso, essas pacientes tem sangramentos vigorosos ap�s um intervalo de 2 a 3 meses sem menstrua��o. O tratamento dessas pacientes pode ser feito com anticoncepcionais, para normaliza��o dos ciclos.

O B S 4 : o medicamento mais utilizado para a reposi��o hormonal de progesterona � o Depoprovera na dosagem de 150mg, � o medicamento que mais proporciona sangramentos uterinos, quando interrompidos de forma absoluta (priva��o absoluta), ou quando utilizadas por longos per�odos (est�mulo cont�nuo de progesterona).


205

SINAIS E SINTOMAS M e n o r r a g i a : Intervalos regulares com duração prolongada ou fluxo excessivo; M e t r o r r a g i a : intervalos irregulares com duração prolongada ou fluxo excessivo; H i p e r m e n o r r é i a : intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo; O l i g o m e n o r r é i a : intervalos maiores que 35 dias; P o l i m e n o r r é i a : intervalos menores que 21 dias; H i p o m e n o r r é i a : intervalos regulares com fluxo reduzido.

ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMALAs possíveis causas de sangramentos uterinos anormais são:

G r a v i d e z : é uma causa comum de sangramento uterino. Pode ocorrer nas seguintes condições: o Gravidez ectópica o Placenta prévia o Abortamentos

D o e n ç a s s i s t ê m i c a s :o H i p e r t i r e o i d i s m o e h i p o t i r e o i d i s m o : podem influenciar no ciclo menstrual. Isto está associado

principalmente pelo TSH, FSH e LH, serem sintetizados pela mesma porção da hipófise. Além disso, esses hormônios possuem em sua microestrutura a subunidade alfa em comum, podendo assim o TSH aumentado interferir nos mecanismos ovulatórios.

o I n s u f i c i ê n c i a R e n a l e H e p á t i c a : são pacientes que apresentam uma quantidade diminuída de uma proteína denominada de SHBG, que é a proteína carreadora dos hormônios sexuais, com isso essas pacientes apresentam maiores níveis de hormônios sexuais circulando livre, podendo provocar sangramentos uterinos. Além disso, as pacientes cirróticas podem evoluir com uma deficiência de fatores de coagulação.

U s o d e a n t i c o a g u l a n t e s : warfarin C o a g u l o p a t i a s

o Deficiência de Protrombinao Disfunção plaquetáriao Doença de Von Willenbrando Deficiência dos fatores V, VIII, IX

A n o m a l i a s m u l l e r i a n a s : A l t e r a ç õ e s h o r m o n a i s :

o Anovulaçãoo Imaturidade Hipotalâmica: o Insuficiência do corpo lúteo: paciente ovula, entretanto o corpo lúteo não tem a capacidade de manter os

níveis de progesterona adequados.o Estresse

I n f e c ç õ e s : que acometem principalmente o colo do útero e endométrio A l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s :

o Miomaso Pólipos cervicais e endometriaiso Adenomiose

N e o p l a s i a so Câncer de colo uterino e endométrioo Hiperplasia Endometrial

N ã o U t e r i n a so Traumaso DIUo Corpo Estranho

DIAGN�STICOA avaliação inicial do SUA baseia-se em:

T e s t e d e g r a v i d e z : deve sempre ser solicitado, por ser uma causa importante de sangramentos uterinos. H e m o g r a m a : são importantes para avaliar se o sangramento trouxe alguma repercussão hemodinâmica para a

paciente, percebendo a necessidade de aumentar volemia, ou até mesmo infusão de sangue. C o a g u l o g r a m a : como foi visto as coagulopatias é uma das causas de possíveis sangramentos uterinos. T e s t e s d e f u n ç ã o t i r e o i d e a n a : tanto hipertireoidismo como hipotireoidismo podem levar a alterações do fluxo

menstrual. U l t r a s s o n o g r a f i a : consiste no método mais barato e de melhor acesso as pacientes para investigação de

anormalidades anatômicas.


206

H i s t e r o s c o p i a : deve ser realizada somente quando houver indica��o, isto �, espessamento do endom�trio, adenomiose ou ainda p�lipo endometrial.

B i ó p s i a e n d o m e t r i a l : Dilata��o e Curetagem Semi�tica; Bi�psia com Pipelle �.

TRATAMENTO PARA QUALQUER SANGRAMENTO UTERINO

N A V I G Ê N C I A D E S A N G R A M E N T O C O M R E P E R C U S S Ã O H E M O D I N Â M I C ANa vig�ncia de sangramento uterino com repercuss�o hemodin�mica, tratamento inicial de uma paciente com

sangramento uterino, assim como para qualquer outro sangramento, deve ser a estabiliza��o hemodin�mica. Para isso deve-se administrar O2, puncionar duas veias calibrosas com gelco 18 para infus�o de volume. Ap�s sua estabiliza��o deve-se abordar o sangramento propriamente dito.

Quando n�o se sabe a causa do sangramento, pode-se iniciar o tratamento com administra��o de estrog�nio em altas doses, 2,5 mg a cada 6 horas, ou seja, 10 mg de estrog�nio por dia. Na maioria das vezes essa primeira abordagem medicamentosa cessa totalmente o sangramento. Entretanto, as doses de estrog�nio devem ser retiradas paulatinamente. Geralmente esse per�odo de “desmame” est� em torno de 5 dias. Depois disso, deve-se orientar a paciente que no 20� dia vai passar a usar progesterona informando sobre um poss�vel sangramento. Ou seja, o tratamento proposto acima (administra��o de estrog�nio e posteriormente progesterona) simula um ciclo menstrual.

Enquanto a paciente faz uso desses medicamentos, deve-se iniciar uma investiga��o (descrito adiante) para as poss�veis causas org�nicas desse sangramento uterino, caso n�o seja poss�vel estabelecer o diagn�stico de HUD.

Nas pacientes que n�o s�o responsivas ao tratamento com estrog�nio e progesterona, deve-se realizar um procedimento mais invasivo, que consiste na dilata��o do colo do �tero para realiza��o de uma curetagem, isto �, retira-se o endom�trio sangrante deixando-a somente com o endom�trio basal.

O tratamento de manuten��o dessas pacientes pode ser feito com anticoncepcionais hormonal por 21 dias durante 3 meses, enquanto � feita as devidas investiga��es.

N A V I G Ê N C I A D E S A N G R A M E N T O S E M R E P E R C U S S Ã O H E M O D I N Â M I C A

M u l h e r a b a i x o d e 3 5 a n o s .De uma forma geral a

abordagem de uma paciente com hemorragia uterina pode ser feita de acordo com o fluxograma a seguir.

Realizados hist�ria cl�nica e exame f�sico bem orientado, colhem-se o citol�gico e realiza-se a USG. Caso o USG seja normal o tratamento deve ser feito com estrog�nio e progesterona como explicado anteriormente. Caso o endom�trio esteja espessado h� indica��o para realiza��o de histeroscopia, sendo essa uma das indica��es assim como a adenomiose (endometriose dentro do �tero), miomatose e p�lipos endometriais.

Na histeroscopia se a paciente apresentar uma hiperplasia simples a abordagem pode ser feita com reposi��o de progesterona, entretanto quando � at�pica, deve-se pensar em c�ncer por se tratar de uma les�o pr�-neopl�sica, sendo realizada a bi�psia.

Nessas pacientes abaixo de 35 anos, deve-se ao m�ximo tentar preservar sua fertilidade atrav�s de outras abordagens terap�uticas que n�o inclua a histerectomia, entretanto se n�o houver resultado satisfat�rio haver� indica��o para histerectomia.

M u l h e r a c i m a d e 3 5 a n o s .Nas pacientes com idade superior a 35 anos, a investiga��o diagn�stica � semelhante, entretanto, o tratamento

com histerectomia � mais indicado, pois na maioria das vezes essas pacientes j� possuem filhos.


207

M u l h e r e s N a P ó s - M e n o p a u s a .Os sangramentos nas pacientes após a

menopausa devem ser investigados com uma maior atenção, pois até que se prove o contrário é considerado um sangramento oriundo de uma lesão neoplásica. Dessa forma segue-se com história clínica, exame físico, USG e citológico.

Caso a paciente apresente um endométrio com espessura menor que 4 mm, deve-se fazer um acompanhamento constante com realização de citológico. Nas hiperplasias simples, pode-se optar pela terapia estrogênica fazendo um acompanhamento da biópsia.

Entretanto na hiperplasia adenomatosa ou atípica realiza-se a histeroscopia com biópsia e o tratamento de escolha para essas pacientes é a histerectomia.

T R A T A M E N T O M E D I C A M E N T O S OP r o g e s t e r o n a .

Como foi dito anteriormente o tratamento medicamentoso é feito com progesterona, pois atua como um antagonista do estrogênio, isto é, enquanto o estrogênio estimula a proliferação, a progesterona (quando administrada sozinha) promove sua descamação e compactação, tornando-o mais fino e denso. Além disso, a descamação promovida pela progesterona é difusa, ou seja, ocorre a descamação do todo o endométrio e não em áreas localizadas.

A progesterona também pode ser utilizada naquelas pacientes com ausência de ovulação (anovulatória), com SOP, por exemplo. Nessas pacientes pode-se administrar progesterona no final do ciclo menstrual durante 10 dias para evitar sangramentos vigorosos. Entretanto caso à paciente se apresente com sangramentos intensos, somente a progesterona não será suficiente para a hemostasia, com isso pode ser feito o tratamento com estrogênio e progesterona. O esquema terapêutico mais utilizado é: Acetato de medroxiprogesterona 10 mg ou Noretisterona 5 mgdurante 10 a 14 dias.

A n t i c o n c e p c i o n a i s O r a i s C o m b i n a d o s .São eficazes no tratamento de pacientes que são anovulatórias, pois esse tratamento como foi visto

anteriormente simula um ciclo menstrual normal. Assim ambos são administrados concomitantemente, estrogênio e progesterona, e após sua interrupção simula a queda hormonal com descamação e menstruação. Também pode ser utilizado nos casos de mioma, entretanto quando o mioma é submucoso não haverá uma resposta clínica adequada.

Um dos benefícios dos anticoncepcionais orais inclui a redução dos casos de câncer uterino e ovariano e podem ser utilizados em várias faixas etárias, desde que não haja contra-indicações. As principais contra-indicações para o uso de anticoncepcionais são pacientes com doença vascular periférica (varizes), devido ao risco aumentado de trombose venosa profunda.


208

O esquema terap�utico mais utilizado na vig�ncia do sangramento �: anticoncepcional oral combinado de dosagem moderada inicialmente com 1 comprimido de 8/8 ou de 12/12 h durante 7 dias. Cinco dias ap�s o sangramento, que j� era esperado, � feito o tratamento de manuten��o com p�lula de baixa dosagem (no 5o dia de fluxo), durante 21 dias, com intervalo de uma semana, por pelo menos tr�s meses.

E s t r o g ê n i o s .As pacientes que est�o na menopausa, que se apresentam com endom�trio atr�fico podem apresentar spotting,

devido � fraca estimula��o estrog�nica. Essas pacientes na maioria das vezes fazem uso cr�nico de progesterona gerando o sangramento por uso cont�nuo de progesterona. Ex. Implantes de levonorgestrel ou inje��es de acetato de medroxiprogesterona.

O tratamento dessas pacientes � feito com estrog�nio, j� que o mesmo antagoniza a a��o da progesterona. Assim h� indica��o de estrog�nios conjugados 1,25 mg/dia, ou ainda estradiol 2 mg/dia. Com isso o sangramento � cessado.

A paciente deve continuar fazendo uso de progesterona, mas com estrog�nio, o que torna o endom�trio mais espessado ao ponto de evitar sangramentos.

A n t i i n f l a m a t ó r i o s n ã o E s t e r ó i d e s .O sangramento endometrial � promovido pelas prostaglandinas, especialmente a PGE2. Com isso a inibi��o da

s�ntese de prostaglandinas teoricamente reduz a ocorr�ncia de sangramentos, embora n�o tenha tanta efic�cia cl�nica. Entretanto � utilizado, pois muitas vezes as pacientes referem dor, com isso pode ser utilizado para al�vio dos sintomas dolorosos, al�m de poder contribuir com uma pequena redu��o do sangramento.

� mais eficaz nas pacientes portadoras de mioma, nos sangramentos de origem hormonal sua a��o � muito discreta, ou quase nenhuma.

S i s t e m a I n t r a u t e r i n o d e l i b e r a ç ã o d e l e v o n o r g e s t r e l ( S I U ) .� um dispositivo semelhante ao DIU, contudo possui progesterona em sua estrutura. Tem

uma dura��o de 4 a 5 anos. Promove a secre��o de progesterona constante no endom�trio. Comercialmente � encontrado como M i r e n a �.

Assim pode ser utilizada naquelas pacientes que tem ovula��es espor�dicas, com secre��o ativa de estrog�nio, pacientes que n�o obtiveram sucesso terap�utico com progesterona por via oral devido aos efeitos colaterais (reten��o de l�quido, aumento de peso, enj�os), e onde a cirurgia n�o � a melhor indica��o terap�utica (HUD em pacientes com menos de 35 anos). Como foi visto a progesterona promove uma redu��o endometrial, tornando-o mais fino e denso, e ocorrendo descama��o de forma difusa.

O u t r a s O p ç õ e s .Pacientes na perimenopausa, geralmente est�o com idade em torno de 48 anos, que n�o respondeu a nenhum

tratamento cl�nico medicamentoso anterior, devido a efeitos colaterais ou condi��es s�cio-econ�micas, pode-se induzir uma menopausa iatrog�nica atrav�s de medicamentos que v�o inibir o hipot�lamo. Entretanto concomitantemente ao tratamento deve-se fazer terapia para evitar osteoporose e ocorr�ncia de eventos cardiovasculares, devido � redu��o dos horm�nios ovarianos. Entre as drogas mais utilizadas temos: D a n a z o l e A n á l o g o s d o G n R H .

Pacientes com dist�rbio de coagula��o podem fazer uso de desmopressina (DDAVP �).

T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C OSomente est� indicado nos casos de insucesso do tratamento cl�nico. O tratamento menos invasivo � feito

atrav�s da abla��o do endom�trio por histeroscopia. Pode ser realizado a laser, eletrocirurgia (histeroscopia),microondas, bal�o t�rmico. O mais invasivo consiste na histerectomia total.

T E R A P I A D E M A N U T E N Ç Ã OO tratamento de manuten��o como foi visto � feito com anticoncepcionais combinados por via oral durante tr�s

meses. Quando a paciente est� exposta a gravidez, mas n�o deseja engravidar, pode-se manter o anticoncepcional, entretanto quando n�o est� exposta ou deseja engravidar, a manuten��o � feita somente com progesterona na fase final do ciclo 5mg durante 14 dias.

T R A T A M E N T O D A A N E M I A� feita inicialmente com uma dieta rica em prote�nas e suplementa��o oral de ferro. O esquema mais utilizado �

o Sulfato ferroso 1g di�rio, durante 3 a 6 meses, ou, Ferro dextrano (Noripurum�) 50 mg/ml. Em casos de contra-indica��o de ferro por via oral, efeitos colaterais, em especial a diarr�ia, pacientes que n�o toleram ou n�o absorvem adequadamente o ferro quando administrado por via oral, portadoras de dist�rbios como colite ulcerativa, cujos sintomas se agravam com a administra��o de ferro por via oral, pode ser administrado por via injet�vel da seguinte forma: Ferro a ser injetado (mg) = {(15 – hemoglobina do paciente em g/dl) x peso corporal x 3}.


209

MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.GINECOLOGIA _________

S E X U A L I D A D E H U M A N A( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )

A sexualidade e a reprodu��o humana ocupam grande parte da vida humana e consomem boa parcela da energia vital. Pode-se dizer que quase toda nossa atividade laborativa est� direcionada ou condicionada para a atividade sexual e para a reprodu��o, no sentido de ter filhos, abrig�-los, prover alimenta��o e educa��o satisfat�ria.

A atividade sexual, que em todos os seres vivos tem como �nica finalidade a reprodu��o, nos seres humanos transcendeu a preserva��o da esp�cie e passou a ter uma abrang�ncia incomensuravelmente maior. N�s vivenciamos o sexo comunica��o, prazer, doa��o, submiss�o, domina��o, viol�ncia, repress�o, sobreviv�ncia e, tamb�m, como reprodu��o. Para grande parcela da humanidade, a preserva��o da esp�cie � subproduto involunt�rio da atividade sexual. A gravidez � quase sempre decorrente do acaso, do grande impulso biol�gico da preserva��o da esp�cie.

Este cap�tulo tem, por finalidade, resumir diversas considera��es e curiosidades que giram em �mbito do tema referente ao s e x o . Todas elas s�o baseadas em estat�sticas e levantamentos do Professor Marcelo Braga (2010).

CONSIDERA��ES SOBRE O SEXONo Brasil, mais de 96% dos homens e mulheres acham que o sexo � importante ou important�ssimo para a

harmonia do casal, indiferente do tipo de uni�o que seja. De fato, o que diferencia uma rela��o da outra � a presen�a ou n�o da rela��o sexual – segundo o Professor Marcelo Braga, um relacionamento sem sexo � uma rela��o pela metade, incompleta. Para isso, ele se baseia no paradigma que diz que nenhum indiv�duo escolhe seu parceiro(a) para manter um relacionamento sem vida sexual ativa ou, talvez pior do que isso – uma vida sexual insatisfat�ria.

A sexualidade humana, no entender de Cavalcanti e Cavalcanti, deve ser considerada por tr�s vertentes: biol�gica (org�nica), emocional (psicol�gico) e social (cultural). Desta forma, podemos frisar:

B i o l ó g i c o : � aquele que se manifesta sob a forma de resposta fisiol�gica h�gida. S o c i o c u l t u r a l : � aquele praticado pela maioria dos indiv�duos que comp�e um grupo social. P s i c o l ó g i c o : � aquele considerado pela vis�o particular de cada um.

Estes crit�rios servem como par�metro cient�fico para orientar o paciente que procura um sex�logo. As altera��es de cada um s�o:

Sexo biol�gico: disfun��o. Sexo sociocultural: desvio. Psicol�gico: inadequa��o (maioria das queixas no sex�logo).

Desta forma, do ponto de vista b i o l ó g i c o , um indiv�duo pode ser funcional ou disfuncional. Emocionalmente, o indiv�duo pode ser adequado ou inadequado e, socialmente, normal ou anormal.

O par�metro biol�gico tem em vista as seguintes caracter�sticas: desejo, excita��o (ere��o para o homem e lubrifica��o e ingurgitamento de clit�ris para mulher), orgasmo (cl�max, que geralmente vem junto da ejacula��o no homem, mas pode n�o ter) e relaxamento. Considera-se funcional se os genitais respondem corretamente � fun��o, isto �: se for homem, tem desejo, ere��o, orgasmo e resolu��o; se mulher, tem desejo, lubrifica��o vulvogenital, orgasmo e resolu��o. Desta forma, podemos destacar as seguintes disfun��es sexuais:

Bloqueio do desejo: inapet�ncia sexual, que consiste na falta de apet�ncia (a p e t i t e ) sexual, sendo este o primeiro passo para uma vida sexual satisfat�ria. A apet�ncia sexual se manifesta de forma subjetiva.

Bloqueio na fase de excita��o: � uma fase cuja manifesta��o � objetiva. No homem, se manifesta por meio da disfun��o eretiva; Mulher com altera��o da lubrifica��o (n�o tem nomenclatura pr�pria).

Bloqueio do orgasmo: Anorgasmias. Como no homem, o orgasmo geralmente coincide com a ejacula��o (ver O B S 1 ), temos dist�rbios ejaculat�rios: ejacula��o precoce e bloqueio ejaculat�rio. Devemos saber diferenciar uma paciente sem apet�ncia sexual com a anorg�stica. O paciente anorg�stico � aquele que sente desejo e vontade de fazer sexo (diferentemente do inapetente), mas n�o consegue entrar no cl�max. A presen�a de masturba��o (mais frequente no caso das anorgasmias) pode auxiliar na diferencia��o.

Dispareunia: dor durante o ato sexual. Vaginismo: desconforto exagerado durante o exame ginecol�gico ou fobia a penetra��o.

O B S 1 : � comum que o orgasmo masculino seja acompanhado da ejacula��o. Contudo, algumas comunidades orientais acreditam que desperdi�ar s�men � despejar vida. Por esta raz�o, eles aprendem a controlar a ejacula��o, e esta pode n�o vir associada ao orgasmo.


210

O sexo s o c i o c u l t u r a l , talvez o mais importante dos tr�s, � praticado pela maioria dos indiv�duos. Diz respeito ao status sexual diante de um padr�o correto da sociedade. De acordo com o ambiente s�cio-cultural, � correto namorar, casar e ter filhos para um casal heterossexual. Tanto � que, a medida que estas fases evoluem, a celebra��o social � sempre presente. Diferentemente da uni�o de um casal homossexual em uma sociedade onde o preconceito ainda n�o foi quebrado.

O aspecto p s i c o l ó g i c o do sexo, por sua vez, tenta explicar algumas causas n�o-org�nicas dos dist�rbios da sexualidade. Por exemplo, um indiv�duo que tem disfun��o er�til durante a rela��o com sua parceira, mas que apresenta uma ere��o de qualidade durante a masturba��o, provavelmente apresenta uma inadequa��o psicol�gica. Portanto, o padr�o psicol�gico do sexo � aquele que, efetivamente, d� prazer ao indiv�duo de forma intr�nseca.

Diferentemente das estat�sticas que mostramos a pouco, outros estudos apontam que, no Brasil, cerca de 7,7% das mulheres e 2,5% dos homens n�o fazem sexo. 45,1% dos brasileiros est� insatisfeito com a qualidade de suas ere��es e 25,8% dos homens gostaria de ter mais controle sobre sua ejacula��o.

C O M P O R T A M E N T O S E X U A LO comportamento sexual pode ser estudado atrav�s de tr�s par�metros:

I d e n t i d a d e g e n é r i c a : � a nomenclatura que substituiu o termo “identidade sexual”, isto �: aquilo com que o indiv�duo se apresenta. O termo foi substitu�do depois pela palavra “sexo”, que est� ligada ao aspecto f�sico (macho e f�mea), enquanto que o g�nero diz respeito ao supraorg�nico e insubstancial (masculino e feminino). O g�nero resulta de m�ltiplos fatores: biol�gicos, psicol�gicos e socio-culturais. A identidade gen�rica diz respeito, portanto, se o indiv�duo sente-se como homem ou mulher.

P a p e l s e x u a l : Imposto pela cultura na forma de comportamentos determinados pelos grupos sociais. O papel sexual apresentado pelo indiv�duo ao meio social independe de sua identidade e de sua orienta��o sexual

O r i e n t a ç ã o s e x u a l : condiz ao direcionamento do desejo sexual, sem que o indiv�duo consiga controlar – no m�ximo, inibir. Deste par�metro, tiramos as seguintes classifica��es: Heterossexual; Homossexual; Bissexual. Para este �mbito, � errado dizer op��o sexual. Surge a partir da adolesc�ncia, pode sofrer altera��es circuntanciais do foco do desejo em qualquer fase da vida. Do ponto de vista estat�stico, temos:

94,5% se considera heterossexual 4,2% se assume homossexual 1,3% se diz bissexual J� tiveram pelo menos um relacionamento com pessoa do mesmo sexo: 4,1% das brasileiras e 10,4%

dos brasileiros

Desta forma, conclu�mos: Como me sinto? – Identidade. Como me apresento ao meio? – Papel sexual. O que desejo sexualmente? – Orienta��o.

RECONHECENDO A SEXUALIDADE

E U - S E X U A L S E C R E T OO eu-sexual secreto diz respeito � intimidade do indiv�duo, isto �: o contato sexual com que o indiv�duo faz

consigo mesmo mas de forma oculta ou inibida. Para isso, � necess�rio ver al�m dos mitos culturais, estando associado aos desejos sexuais aut�nticos e diz respeito � capacidade de desenvolver habilidades emocionais e sexuais. Partilhar nosso verdadeiro EU com nossos parceiros pode maximizar nossas chances de uma vida sexual feliz. Contudo, o eu-sexual secreto � ocultado devido aos seguintes fatores:

Preocupa��o com a opini�o dos outros Falta de naturalidade em rela��o a nossos corpos Dificuldade de dizer aos nossos parceiros o que nos excita Culpa por ter desejos sexuais

Conhecer e aceitar o eu sexual secreto � uma marca da intelig�ncia sexual: perder contato com ele pode gerar muito sofrimento e confus�o e at� comportamentos autodestrutivos.

I N T E L I G Ê N C I A S E X U A LSignifica pensar em sexo de maneira diferente. Para isso, � necess�rio: Transcender a repress�o sexual;

Transcender a obsess�o por tudo que � sexual; Conhecer os fatores biol�gicos que afetam o comportamento e conhecer a si mesmo. Os componentes da intelig�ncia sexual s�o:

Conhecimento sexual- desvendar a pr�pria sexualidade, anular mensagens da m�dia, fam�lia, sociedade. Por em pr�tica o conhecimento adquirido


211

Consci�ncia do Eu sexual secreto: - O que nos excita; o que apresenta dificuldade para n�s; o que nos atrai; o que preferimos

Liga��o com os outros: - discutir sexo num relacionamento atual; tentar entender o que deu errado numa rela��o que terminou; ensinar os filhos a administrar sua pr�pria sexualidade; conversar sobre sentimentos sexuais.

Estatisticamente, 63,5% dos brasileiros e 51,1% das brasileiras se sentem � vontade para falar de sexo. 6% homens e 10,4 mulheres brasileiras se sentem constrangidos e envergonhados. No que diz respeito aos costumes, 89% dos brasileiros se beijam durante o ato sexual, 60% fazem sexo oral e 45% praticam masturba��o m�tua.

M O T I V O S P E L O S Q U A I S A S P E S S O A S F A Z E M S E X O 1) Sexo visceral- movido por prem�ncias f�sicas 2) Sexo relacional- motivado por emo��es 3) Sexo substitutivo- uso do prazer f�sico para compensar necessidade emocional n�o satisfeita

Diante do exposto, pergunta-se: o que � normal? Ser honesto sobre a pr�pria sexualidade d� uma sensa��o de autoconfian�a, seguran�a e autenticidade. A felicidade sexual n�o depende tanto do que fazemos na cama, mas do que isso significa para n�s. “Normalidade � um conceito relativo, ditado em parte pela cultura, que varia de um per�odo hist�rico a outro.

F A N T A S I A S S E X U A I SAs pessoas que n�o se realizam sexualmente quando tentam se ajustar a sentimentos e comportamentos

sexuais chamados normais, geralmente se satisfazem com fantasias sexuais. Para se realizar os desejos e fantasias genu�nas � preciso ser honesto sobre isso consigo e com o outro.

Fantasias sexuais mais comuns de homens heterossexuais:

Fantasias mais comuns das mulheres heterossexuais:

Fantasias mais comuns de homens homossexuais

Fantasias mais comuns de mulheres homossexuais:

Fazer sexo com outra pessoa que n�o seja a parceira atual

For�ar uma mulher a fazer sexo

Ver outras pessoas fazendo sexo

Fazer sexo com outro homem

Sexo grupal

Fazer sexo com outro parceiro que n�o seja o atual

Ser for�ada a fazer sexo

Assistir a outras pessoas fazendo sexo

Um encontro sexual id�lico com um estranho

Fazer sexo com outra mulher

Imagens de corpos masculinos

Ser for�ado a fazer sexo com homem

Fazer sexo com uma mulher

Encontro sexual id�lico com um estranho

Sexo grupal

Encontros sexuais for�ados

Sexo id�lico com a parceira atual

Fazer sexo com homem

Lembran�as de encontros sexuais passados

Imagens s�dicas

As pessoas em geral desejam partilhar suas fantasias sexuais com o parceiro, apenas t�m medo de faz�-lo, mesmo que a fantasia aumente a excita��o durante o sexo. Contudo, muitos ficam perturbad�ssimos com suas pr�prias fantasias. A fantasia de sexo a for�a n�o demonstra desejo de ser ferido ou maltratado, mas antes de ceder intensamente a um encontro apaixonado, carregado de erotismo, f�sico e emocionalmente seguro.

Quando mudamos nosso foco das no��es r�gidas do que � sexualmente normal para o que um comportamento sexual ou uma fantasia em particular significam para n�s, come�amos a desvendar nosso eu sexual secreto e ficamos mais conscientes dos nossos desejos genu�nos e das maneiras pelas quais nossa sexualidade pode ter sido distorcida por experi�ncias negativas que encontramos na m�dia e na cultura onde estamos inseridos.

No Brasil, os casais que se utilizam desses fetiches durante o ato sexual respondem a 10,7% das mulheres e 15,4% dos homens.

O B S 2 : Dois ter�os dos brasileiros adultos preferem sexo sem hora marcada. Curiosamente, 7% s� fazem sexo em “situa��es especiais”.

ENGANOS X DESENCANTOS

E S T E R I Ó T I P O S D E G Ê N E R OOs esteri�tipos de g�nero s�o regras tradicionais de como homens e mulheres devem se comportar. O

estere�tipo mais comum �:


212

Homens: tem um n�vel mais elevado de desejo e se interessam mais pelo prazer f�sico Mulheres: valorizam seus sentimentos e s�o melhores em express�-los e em cultivar intimidade emocional

Acreditar nesses estere�tipos pode causar incompreens�o, amargura e isolamento. Transcender essas regras possibilita uma vida sexual melhor do que quem est� amarrado por estere�tipos de g�nero.

Homens e mulheres teriam atitudes e comportamentos mais parecidos se n�o fossem tratados de forma t�o diferente (Androginia: combinam elementos �teis de masculinidade e de feminilidade).

I N F I D E L I D A D EIntelig�ncia sexual � o melhor indicador de fidelidade ou infidelidade. As pessoas que traem n�o desenvolveram

uma no��o de e m p a t i a s e x u a l , capacidade de imaginar como seu parceiro vai se sentir quando tra�do. As situa��es mais comuns em que a falta de intelig�ncia sexual leva uma pessoa a trair s�o:

Quando acaba o romance Quando o parceiro n�o est� satisfazendo as necessidades Quando os casais n�o conseguem se comunicar

Em 12 meses, as brasileiras t�m, em m�dia, 1,47 parceiros sexuais. J� os brasileiros t�m o dobro de parceiras. Confessaram que foram infi�is pelo menos uma vez na vida, 50,6% dos brasileiros e 25,7% das brasileiras.

As maiores causas de busca por parceiros extra-conjugais est�o ligadas ao desempenho sexual. Cinco situa��es que mais complicam o desempenho sexual dos brasileiros por ordem de import�ncia:

Cansa�o Rotina Pouco tempo para sexo Ansiedade Sexo programado

MITOS E TABUS SOBRE SEXUALIDADENa maioria dos casos, h� necessidade de uma faxina sexual, desprezando alguns conceitos e revendo alguns

preconceitos, tais como: Jogos sexuais infantis Sexualidade na adolesc�ncia Masturba��o Orgasmo feminino Ejacula��o e orgasmo masculino Fantasias sexuais Sexo oral Sexo anal Homossexualidade Aposentadoria sexual

J O G O S S E X U A I S I N F A N T I S Vivencia-se a curiosidade quanto as diferen�as entre os genitais Inicia-se apartir dos tr�s anos Mais tranquila para o homem Aprender a lidar de uma forma equilibrada com esse comportamento infantil, evita que na fase seguinte –

adolesc�ncia – o meio familiar n�o se transforme num ringue de lutas e desentendimentos

S E X U A L I D A D E N A A D O L E S C Ê N C I A O adolescente � um ser sexuado, carregados de horm�nios sexuais, que lhes confere um elevado grau de tes�o Giedd, neurocientista, descobriu que os lobos frontais – exatamente a �rea que ajuda os adolescentes a fazerem

o certo – est�o entre as �ltimas �reas cerebrais a alcan�arem um estado inalter�vel, de adulto, talvez atingindo seu total desenvolvimento e potencialidade por volta dos vinte anos

� nessa fase, que normalmente come�a a vida sexual Em 2003, para as brasileiras com 18 a 25 anos, a inicia��o sexual se deu aos 17 anos, para os brasileiros

come�ou aos 14 anos e meio


213

M A S T U R B A Ç Ã O Ensinamentos err�neos:

– Faz mal � sa�de – � feio – � pecado – � in�til

� preciso ressignificar os ensinamentos sobre essa pr�tica:– Al�m de aliviar a tens�o sexual, proporciona mais conhecimento da funcionalidade do �rg�o sexual– A menina come�a a desfrutar de sensa��es agrad�veis, o que mais tarde pode faz�-la se deparar com o

t�o sonhado orgasmo – A import�ncia da masturba��o � tamanha para a sexualidade que sex�logos aconselham evitar a

repreens�o desta pr�tica, uma vez que a masturba��o � uma descoberta e uma compensa��o fisiol�gica – chega a ser o primeiro processo terap�utico a ser indicado pelos sex�logos, no intuito de que o indiv�duo conhe�a mais sobre a sua sexualidade.

Um ter�o das brasileiras nunca se masturbou. 3,4% dos homens evitaram esse tipo de pr�tica. 66,2% dos homens confessaram que se masturbam frequentemente ou �s vezes. 42% das mulheres t�m esse h�bito, e 30% deixaram essa pr�tica no passado.

O R G A S M O� um momento intenso de sensa��es f�sicas e emocionais, tendo uma dura��o de tr�s a dez segundos. Para

alcan�armos, � necess�rio al�m de auto conhecimento sexual, muito treino. 26,2% das brasileiras, na maioria ou na totalidade dos atos sexuais, n�o chegam ao orgasmo, contra 4,9% dos

brasileiros. Mulheres jovens t�m mais dificuldade de chegar ao orgasmo, enquanto que as mais velhas referem principalmente falta de desejo.

O homem tende a confundir orgasmo com ejacula��o, desconhecendo que apesar de serem fen�menos fisiol�gicos que quase sempre est�o interligados, na verdade s�o distintos, e � poss�vel ejacular sem sentir intenso orgasmo ou sentir orgasmo sem ejacular (ver O B S 1 ).

F A N T A S I A S S E X U A I SAs fantasias sexuais constituem forte combust�vel para a manuten��o de uma vida sexual mais colorida, sensual

e estimulante. Explorar o campo f�rtil das fantasias pode estimular o apetite sexual, aumentar a excita��o, permitir o indiv�duo a gozar a riqueza de sua imagina��o e identificar necessidades afetivo-sexuais ocultas.

Uma vasta rela��o de fantasias sexuais, constr�i um rico cen�rio na cabe�a de homens e mulheres homo e heterossexuais.

S E X O O R A L E S E X O A N A LA mente humana funciona como reservat�rio de in�meros tabus, mitos e cren�as sobre sexo oral. Afinal ningu�m

aprendeu que essa modalidade � algo natural,habitual e amplamente desejada por ambos os sexos.O sexo anal, entretanto, deve passar por alguns tipos de repress�o. � necess�rio conhecer sua an�tomo-

fisiologia, desejar intensamente a experi�ncia,e permitir-se com algumas estrat�gias (como a lubrifica��o artificial e a massagem anal).

H O M O S S E X U A L I D A D EO tema � contaminado de preconceito, sendo caracterizado por:

Vincula��o do sexo com reprodu��o. Associa��o do erotismo com ritos procriativos. A orienta��o sexual n�o tem uma explica��o concreta e delimitada para ser expressa facilmente; � algo

complexo e profundo, como qualquer outra emo��o sentida na esp�cie humana. Em vez de preocupar-se com os porqu�s, deve-se focalizar a mudan�a de atitude, aprendendo a lidar de uma

forma mais saud�vel com essa quest�o.

A P O S E N T A D O R I A S E X U A LO idoso necessariamente n�o se aposentou sexualmente falando, portanto � carente de esclarecimento e

informa��es desprovidas de preconceitos e ricas de maior entendimento e aprova��o incondicional.� valido ressaltar que o homem e a mulher idosos apresentam uma fase de excita��o mais demorada, mas que

ainda pode ser efetiva e seguida das demais fases do sexo biol�gico.Ap�s 60 anos de idade, para 20% das mulheres do Brasil, o desejo sexual diminui. Mas s� 5% dos homens

dessa mesma faixa et�ria compartilham de tal desinteresse.


214

PARAFILIAS As parafilias s�o termos utilizados para as p e r v e r s õ e s s e x u a i s , que chegam a ser tratados como dist�rbios

psiqui�tricos ou desvios de conduta, por se tratarem de extremos que nem sequer s�o tratadas por psicol�gicos, mas por psiquiatras. Podemos citar as seguintes parafilias:

C o p r o l a g n i a s e u r o l a g n i a s : prazer sexual por meio de fezes ou de urina. E x i b i c i o n i s m o : prazer em exibir partes �ntimas em ambientes inadequados. F e t i c h i s m o : prazer exacerbado por fetiches ou por fantasias sexuais, fora do contexto normal da sexualidade. I n c e s t o : � a rela��o sexual entre parentes pr�ximos (irm�os, por exemplo) ou alguma forma de restri��o sexual

dentro de determinada sociedade. � um tabu em quase todas as culturas humanas, sendo por isto considerado um tabu universal. O incesto � punido como crime em algumas jurisdi��es, e � considerado um pecado pelas maiores religi�es do mundo.

N e c r o f i l i a : prazer em manter rela��es sexuais com cad�veres. P e d o f i l i a : � a pervers�o sexual, na qual a atra��o sexual de um indiv�duo adulto ou adolescente est� dirigida

primariamente para crian�as pr�-p�beres (ou seja, antes da idade em que a crian�a entra na puberdade) ou para crian�as em puberdade precoce.

P o d o f i l i a : prazer pelos p�s. S a d i s m o e m a s o q u i s m o : pervers�o sexual em manter pr�ticas violentas fora do padr�o de uma sexualidade

normal. O considera-se o “respeito” como limite da normalidade, ou n�o agredir ou ferir. T r a v e s t i s m o : prazer em se vestir como mulher. V o y e r i s m o : prazer em observar ou espiar outros terceiros por brechas ou c�meras. Pode ser normal at� certas

idades, mas se persiste, � considerado patol�gico. Z o o f i l i a ( m i x o s c ó p i c a , e r ó t i c a , b e s t i a l i d a d e ) : praticar rela��es com animais. A experi�ncia durante a inf�ncia

ou adolesc�ncia pode n�o ser tratada como parafilia. Contudo, sua continuidade � considerada doen�a. F r o t e u r i s m o : prazer em encostar ou friccionar o corpo em outros que n�o permitem tal pr�tica ou em situa��es

que n�o conv�m, como na lota��o de �nibus ou em festas. G e r o n t o f i l i a : prazer com pessoas idosas. P i g m a l i o n i s m o o u i c o n o l a g n i a : prazer exagerado com est�tuas ou outros monumentos. C l i s m a f i l i a : obsess�o pela higiene, comum em indiv�duos com transtorno obsessivo compulsivo. A p o t e m n o f i l i a : prazer exagerado por amputados. C r o m o i n v e r s ã o : indiv�duos que s� tem prazer ou atra��o por pessoas de ra�as diferentes. D e n d r o f i l i a : prazer sexual pelas �rvores e vegetais. C l e p t o l a g n i a : prazer de fazer sexo para roubar logo em seguida. M i s o f i l i a : prazer pelo sexo com pouca higiene. P i r o l a g n i a : prazer pelo sexo utilizando fogo. U n i d i s m o : prazer exclusivo pela urina. O s f r e s i o l a g n i a o u o z o l a g n i a : prazer associado a odores corporais inadequados. C i s v e s t i s m o : casos em que o prazer s� � alcan�ado se houver fantasias fora da realidade.

“Todos vigiam todos para que ningu�m fa�a o que todos gostariam de fazer”

(Gaiarsa)

“… paradoxalmente, muito mais do que se possa dizer, escrever ou expressar, sexo � para fazer, sentir e calar.”

(Carmita Abdo)

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sexo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Parente

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tabu

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Tabu_universal&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/wiki/Jurisdi%C3%A7%C3%B5es

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pecado

http://pt.wikipedia.org/wiki/Religi%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Atra%C3%A7%C3%A3o_sexual&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/wiki/Adulto

http://pt.wikipedia.org/wiki/Adolescente

http://pt.wikipedia.org/wiki/Crian%C3%A7a

http://pt.wikipedia.org/wiki/Puberdade

http://pt.wikipedia.org/wiki/Puberdade_precoce


215

MED RESUMOS 2011CORREIA, Luis Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.GINECOLOGIA _________

A T E N D I M E N T O À S M U L H E R E S V Í T I M A S D E V I O L Ê N C I A S E X U A L( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )

Em 1998, o Ministério de Saúde emitiu uma norma técnica que definiu a forma de atendimento das mulheres que, porventura, sofressem algum tipo de violência sexual. Antes de sua vigência e sua criação, os médicos não apresentavam ainda uma padronização de atendimento, por conta disto, falhas terapêuticas e profiláticas poderiam acontecer. O atendimento deve constar de uma equipe multidisciplinar, dotado de psicólogos, médicos, enfermeiros, advogados, promotores, etc.

Do ponto de vista médico, dois principais objetivos devem ser alcançados durante o atendimento de mulheres que sofreram abuso sexual:

C o n t r a c e p ç ã o d e e m e r g ê n c i a P r o f i l a x i a d o H I V

VIOL�NCIA DE G�NEROA população em geral, principalmente, os de maior idade, apresentam um conceito arcaico, porém, ainda

presente, que os homens apresentam uma relação de poder de dominação com relação à mulher. Neste embate idealista, podemos, portanto, definir que o gênero é a atribuição e elementos sócio-culturais, religiosos e históricos aos representantes dos sexos.

A violência do gênero seria justamente o caso extremo da utilização do poder nas relações entre homens e mulheres. Se por um lado, alguns homens têm um pré-conceito que podem e devem exercer um poder sobre a mulher, também existem mulheres que aceitam esta condição de soberania e dominação do sexo masculino. Isto ainda pode ser suscitado nas situações em que algumas mulheres são agredidas de maneira recorrente, o que demonstra que elas aceitam a condição imposta pelo companheiro.

EPIDEMIOLOGIAHaddad (2000) descreveu que a principal causa de morte em mulheres na idade reprodutiva seriam as lesões

externas. Porém, ainda que seu índice estatístico seja elevado, ainda existe uma subnotificação. Sem dúvida, a principal causa ainda persiste como sendo a violência doméstica. Estudos mais atuais, também

demonstram que a classe social é um fator de importância no que se referem à notificação da agressão, de modo que asmulheres de classes mais altas tendem a não informar à polícia sobre a agressão, somente fazendo-a quando o quadro se agrava.


216

Os dados da tabela ao lado demonstram a incid�ncia de �bitos segundo a faixa et�ria, demonstrando, especificamente, que as causas externas s�o as principais respons�veis pela morte na idade jovem (at� 29 anos de idade).

HIST�RICO DA JURISDI��OA legisla��o sobre a tem�tica principal do cap�tulo sofre grandes mudan�as ao longo do s�culo. Abaixo, s�o

descritas tais mudan�as e suas implica��es na forma de observar, juridicamente, uma viol�ncia sexual contra a mulher. C ó d i g o P e n a l 1 9 4 0

o Estupro, Art. 213: “Constranger mulher � conjun��o carnal, mediante viol�ncia ou grave amea�a”. Pena - reclus�o, de 6 (seis) a 10 (dez) anos.

o Atentado violento ao pudor, Art. 214: “Constranger algu�m, mediante viol�ncia ou grave amea�a, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjun��o carnal”. P e n a - reclus�o, de 6 (seis) a 10 (dez) anos

L e i 0 0 8 . 0 7 2 d e 1 9 9 0 : A r t . 1 5 7 § 3 º : Se da viol�ncia resulta les�o corporal grave, a pena � de reclus�o, de 7 (sete) a 15 (quinze) anos, al�m da multa; se resulta morte, a reclus�o � de 20 (vinte) a 30 (trinta) anos, sem preju�zo da multa.

H o s p i t a l M u n i c i p a l D r . A r t h u r R i b e i r o d e S a b o y a , conhecido como Hospital Jabaquara, iniciou o primeiro servi�o de atendimento � mulher v�tima de viol�ncia sexual (1989).

O CISAM iniciou o servi�o de atendimento �s mulheres v�timas de viol�ncia sexual em 1996. M i n i s t é r i o d a S a ú d e

o 1 9 9 8 - Norma t�cnica – Preven��o e tratamento dos agravos resultantes da viol�ncia sexual contra mulheres e adolescentes.

o 2 0 0 2 – 2� edi��o – Anexo I – “Considera��es gerais para profilaxia da hepatite B, HIV e outras DST’s ap�s situa��es de exposi��o sexual”

ATENDIMENTO INICIALO atendimento dever� constar de uma equipe interdisciplinar, por�m, a autoridade-m�xima, s e m p r e , ser� o

m�dico presente. A equipe dever� trabalhar com conflu�ncia, no intuito de se estabelecer a avalia��o criteriosa da paciente, avaliar o prontu�rio, realizar exame clinico e f�sico detalhado e, caso hajam les�es corporais, descrev�-las. O atendimento deve ser feito o mais r�pido poss�vel, tomando como base que alguns tratamentos apresentam o fator tempo como limitante, a exemplificar, a pr�pria c o n t r a c e p ç ã o d e e m e r g ê n c i a . Portanto, o atendimento inicial dever� constar, seguindo as orienta��es estabelecidas pelo MS:

Cuidados gerais Exames de sangue / sorol�gicos Profilaxia de doen�as sexualmente transmiss�veis Anticoncep��o de emerg�ncia, que pode ou n�o ser indicada (a exemplificar, pacientes que sofreram viol�ncia

sexual, por�m, s�o histerectomizadas, provavelmente n�o pode engravidar). Coleta de materiais

Chlamydia trachomatis (4,0 a 17,0 %) Neisseria gonorrhoeae (0,0 a 26,3 %) T. pallidum (0,0 a 5,6 %) HPV (0,6 a 2,3 %)

E X A M E S D E S A N G U E E S O R O L Ó G I C O S β-HCG para diagn�stico de gravidez Sorologia s�filis (VDRL ou RPR)

http://www.dji.com.br/leis_ordinarias/1990-008072-ch/8072-90.htm

http://www.dji.com.br/codigos/1940_dl_002848_cp/cp157a160.htm


217

Sorologias hepatites B (HBsAg) e C (anti-HCV): Vacina anti-hepatite B, e imunoglobulina hiperimune para hepatite B. A hepatite B � altamente infectante, sendo at� 20 vezes mais virulento que o v�rus da Aids, durante um intercurso sexual.

Sorologia anti-HIV: No geral, o risco de infec��o por HIV � de 0,8 a 1,6%. A sua profilaxia deve ser procedida iniciando-se at� 72h, com dura��o de 4 semanas (protocolo em anexo demonstra a dosagem do f�rmaco a ser utilizado).

PROFILAXIA DE DST Cancro mole e clam�dia: Azitromicina 1g VO, DU Gonorr�ia: Ofloxacina ou Ciprofloxacina (500mg, VO, dose �nica) S�filis: Penicilina benzatina (2.400.00 UI via IM). Tricomon�ase: Metronidazol 2g VO, DU (gestantes no 1� trimestre deve substituir por miconazol creme vaginal

ou clotrimazol) HIV: Biovir = AZT (300 mg) + 3TC (150mg), 12/12h por 28 dias; + Nelfinavir (250 mg), 12/12h, 28 dias, 5

c�psulas di�rias (somente � iniciado se a mulher apresentar-se ao hospital em at� 72h, assim como a infec��o por hepatite B).

ANTICONCEP��O DE EMERG�NCIAArt. 128 - N�o se pune o Aborto praticado por m�dico:- A b o r t o N e c e s s á r i o - s e n ã o h á o u t r o m e i o d e s a l v a r a v i d a d a g e s t a n t e ;

- A b o r t o n o C a s o d e G r a v i d e z R e s u l t a n t e d e E s t u p r o - s e a g r a v i d e z r e s u l t a d e e s t u p r o e o a b o r t o é p r e c e d i d o d e c o n s e n t i m e n t o d a g e s t a n t e o u , q u a n d o i n c a p a z , d e s e u r e p r e s e n t a n t e l e g a l .

A contracep��o de emerg�ncia, quando iniciada com at� 72h, reduz o risco de gesta��o ap�s um coito desprotegido em 60,0 % a 90,0 %. Os m�dicos s�o respaldados, legalmente, pelo artigo 128 do C�digo Penal em proceder do aborto de mulheres v�timas de viol�ncia sexual. Por�m, ainda que legalmente “encobertos”, os mesmos n�o s�o obrigados, pois, por disposi��es �tnicas, religiosas, o mesmo pode abdicar desta fun��o.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) orienta que todos os m�dicos somente devem proceder do aborto caso a mulher que sofreu a viol�ncia sexual apresente um boletim de ocorr�ncia fornecido por uma delegacia.

A anticoncep��o de emerg�ncia deve ser feito da seguinte maneira: Tratamento da mulher que sofreram viol�ncia sexual com at� 72h: � importante conhecer o tempo

transcorrido da viol�ncia at� o atendimento pois, se a mulher sofreu viol�ncia a mais de 72h, n�o devemos realizar profilaxia contra HIV, contra hepatite B e levonorgestrel. Caso contr�rio, temos:

o Etinilestradiol 200mcg + levonorgestrel 1000mcg o Levonorgestrel 0,75 mg em 2 doseso Na aus�ncia do Levonorgestrel, podemos utilizar anticoncepcionais em baixa ou em altas doses. Tais

medicamentos, por possu�rem estrog�nio, s�o respons�veis pela descama��o do endom�trio (promovendo, assim, a descida do eventual embri�o implantado, o que caracteriza o aborto).

o Profilaxia para HIV e para hepatite B. ≤12 semanas: AMIU (aspira��o manual intra-uterina), Curetagem, Misoprostol; 13 a 20 semanas: fazer uso de Misoprostol/Citocina (no intuito de contrair o �tero e expelir a maior parte do

conte�do fetal) para s� ent�o utilizar a curetagem.

http://www.dji.com.br/penal/aborto_necessario.htm

http://www.dji.com.br/penal/aborto_no_caso_de_gravidez_resultante_estupro.htm

http://www.dji.com.br/penal/aborto_no_caso_de_gravidez_resultante_estupro.htm


218


219


P L A N E J A M E N T O F A M I L I A R( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )

O planejamento familiar � um direito que o casal possui, na sociedade moderna, de optar por ter ou n�o filhos. Embora em outros pa�ses o planejamento familiar envolva outras quest�es, que n�o s� a gravidez, no Brasil, podemos definir o planejamento familiar como uma s�rie de medidas adotadas pelo casal que visa impedir uma gravidez indesejada. Da mesma forma, o planejamento familiar, inclui aquelas medidas que tem como inten��o contemplar o casal inf�rtil com um filho.

Com isso, a Constitui��o Federal Brasileira d� o direito ao casal de evitar uma gravidez indesejada, ou em momento inoportuno, assim como permite o aux�lio para aqueles casais que, por motivos diversos n�o conseguem ter filhos.

Neste cap�tulo iremos abordar os dois extremos do planejamento familiar, ou seja, o manejo cl�nico do casal inf�rtil, e as medidas contraceptivas mais utilizadas para se evitar uma gravidez.

CONSIDERA��ES GERAISDe acordo com a Constitui��o Federal, o planejamento familiar, � o direito que o casal possui a informa��o,

assist�ncia especializada e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou n�o filhos. Para a realiza��o de um planejamento familiar adequado, o m�dico deve ter um profundo conhecimento dos principais m�todos contraceptivos.

Desde os prim�rdios da civiliza��o moderna, o homem tenta adotar medidas para evitar uma poss�vel gravidez, podendo esta ser realizada de v�rias formas, como por exemplo, o simples coito interrompido como m�todo contraceptivo, sendo esta � forma mais primitiva para se evitar uma gravidez. Entretanto, devido ao grande �ndice de falhas, constantemente tem-se tentado melhorar os m�todos contraceptivos ideais que tem como inten��o principal: (1) evitar a gravidez de forma efetiva, com menor �ndice de falhas poss�veis, (2) menor n�mero de complica��es principalmente em rela��o � fertilidade feminina, (3) n�o trazer nenhum desconforto durante o ato sexual, (4) ter a comodidade de ser interrompido, em qualquer fase da vida reprodutiva feminina ou masculina, sem trazer preju�zos para fertilidade, (5) m�todo que esteja adaptado a vida social e profissional, (6) baixo custo, (7) f�cil acesso e administra��o.

Conhecendo os itens de um m�todo contraceptivo ideal, na indica��o de uma terapia devemos sempre lembrar, principalmente, dos seguintes itens: efetividade, seguran�a e custo.

A e f i c á c i a seria definida como a capacidade do m�todo contraceptivo. Entretanto, somente com a atua��o do m�todo essa seguran�a n�o ser� completa, pois paralelamente est�o outras vari�veis de grande import�ncia como: fertilidade do casal, per�odo ovulat�rio, seguimento correto das orienta��es dadas pelo m�dico. Com isso, antes de iniciar a terap�utica para um casal, deve-se primeiramente estabelecer seu perfil e com isso, determinar um m�todo que se encaixe em seu padr�o de vida.

Com rela��o � s e g u r a n ç a , obviamente existem m�todos mais seguros que outros, e por isso, mais caros. Por exemplo, os m�todos hormonais, constituem fatores de risco para pacientes obesas, hipertensas, doen�as imunol�gicas. A seguran�a tamb�m est� relacionada com a transmiss�o de doen�as sexualmente transmiss�veis, nesse aspecto a utiliza��o dos m�todos de barreira traz uma maior seguran�a (camisinha masculina e feminina), em rela��o � transmiss�o de DST e c�ncer de colo uterino, al�m ter uma efic�cia anticoncepcional relativamente boa, entretanto menor que os m�todos hormonais. Tendo isso em vista, normalmente a terap�utica contraceptiva, n�o est� baseada somente em um �nico m�todo, ou seja, para um casal podemos tranquilamente indicar o uso de camisinha (m�todo de barreira – evitando doen�as) e anticoncepcionais para a mulher, trazendo assim uma maior seguran�a para o casal.

Quanto ao c u s t o , sabe-se que os m�todos mais eficazes tendem a ser mais caros, da� a import�ncia de estabelecer o perfil do casal, tentando adaptar a sua condi��o econ�mica aos melhores m�todos contraceptivos.

M�TODOS CONTRACEPTIVOSOs principais tipos de m�todos contraceptivos utilizados atualmente est�o listados abaixo:

Comportamentais Barreira D.I.U (Dispositivo Intrauterino) Hormonais: Orais, Injet�veis, Implantes Definitivos ou Cir�rgicos

M É T O D O S C O M P O R T A M E N T A I SOs m�todos comportamentais s�o os mais antigos, e s�o utilizados at� os dias atuais, entretanto sem orienta��o

m�dica adequada, elevando assim seu �ndice de falhas. A ado��o desses m�todos exige um treinamento, ensinamento do m�dico em rela��o ao paciente. Esse m�todo � individual de cada casal, ou seja, sua ado��o leva em considera��o vari�veis pertinentes ao casal, especialmente as mulheres, como ciclo menstrual, freq��ncia de rela��es sexuais etc.


220

Tomando como ponto de partida as vari�veis citadas acima, tanto o m�dico, e principalmente a paciente, deve ter pleno conhecimento do seu ciclo menstrual. Essas informa��es devem ser passadas a paciente de forma clara e leiga, informando da seguinte forma: “O c i c l o m e n s t r u a l e s t á e m t o r n o d e 2 8 a 3 0 d i a s e m m é d i a , e p o s s u i b a s i c a m e n t e d u a s f a s e s . A e t a p a m a i s p r o v á v e l d e o v u l a ç ã o s e r i a e x a t a m e n t e n o m e i o d o c i c l o , e m m é d i a 1 4 º d i a , e s s a d a t a , e n t r e t a n t o , é v a r i á v e l , s e n d o n e c e s s á r i o a d o t a r m e d i d a s d e s e g u r a n ç a , q u e i n c l u i a i n t e r r u p ç ã o d a r e l a ç ã o s e x u a l 5 d i a s a n t e s e 5 d i a s a p ó s a o v u l a ç ã o , p o i s e s s e p e r í o d o é c o n s i d e r a d o o per�odo f�rtil da mulher”.

A efic�cia desse m�todo est� intimamente relacionada com o entendimento da informa��o citada acima. Al�m disso, o m�dico deve informar a paciente todos os comemorativos que est�o relacionados com a ovula��o, ou seja, s�o sinais cl�nicos que sugerem o per�odo da ovula��o:

C a l e n d á r i o ( t a b e l i n h a ) : O in�cio e o t�rmino do per�odo f�rtil (n�mero de dias) depende da dura��o dos ciclos menstruais.

M u c o c e r v i c a l ( B i l l i n g s ) : Presen�a de muco cervical aumentado corresponde ao per�odo f�rtil. T e m p e r a t u r a c o r p o r a l b a s a l : a temperatura corp�rea, em repouso, sobe levemente no per�odo ap�s a

ovula��o. O efeito da progesterona, ap�s a ovula��o, age no hipot�lamo, ocasionando uma varia��o da temperatura da mulher em torno de 0 a 3�C. Dessa forma, durante o ciclo menstrual a paciente deve registrar sua temperatura diariamente, registrando sua m�dia (36�C, por exemplo), nos dias do ciclo em que h� eleva��o dessa temperatura, indica prov�vel ovula��o, com isso, espera-se 3 dias da data do registro da temperatura aumentada, para s� ent�o ter rela��es.

S i n t o t é r m i c o s : consiste no uso dos tr�s m�todos descritos acima de forma combinada, al�m de outros sinais ou medidas que podem contribuir para detectar a ovula��o de maneira mais precisa.

� um m�todo de baixa efic�cia, pois caso tenha alguma varia��o do ciclo menstrual, ou n�o acompanhamento correto do que foi exposto � paciente pode vir a engravidar, por isso necessita compreens�o de ambos os parceiros.Uma forma de aumentar a efic�cia desse m�todo � a pr�tica do coito interrompido, entretanto, sua contribui��o � simpl�ria, pois existe o pr�-ejaculado onde h� libera��o de espermatoz�ides vi�veis. Al�m disso, � um m�todo que n�o tr�s nenhuma prote��o em rela��o � transmiss�o de doen�as sexualmente transmiss�veis, ou ocorr�ncia de c�ncer cervical.

O B S 1 : As medidas comportamentais servem como indica��o �quelas pacientes que possuem um ciclo menstrual normal, ou seja, 28 dias regulares. Entretanto, naquelas pacientes que possuem um ciclo irregular, o m�dico deve orientar a paciente para registrar os ciclos menstruais nos primeiros 6 meses. A partir deste registro, deve-se s u b t r a i r 1 8 d i a s d o m e n o r m ê s e 1 1 d o m a i o r e, com isso, estabelecer um prov�vel per�odo de ovula��o. Por exemplo, caso o menor ciclo tenha sido 26 dias (26 – 18 = 8 dias), e o maior 30 (30 – 11 = 19), dessa forma, o dia mais prov�vel da ovula��o ser� do 8� ao 19� dia do ciclo menstrual, sendo este o per�odo em que se deve priorizar a abstin�ncia sexual.

M É T O D O S D E B A R R E I R A� um m�todo que est� baseado principalmente na interrup��o da progress�o dos gametas masculinos atrav�s

do trato reprodutivo feminino. Os dispositivos de barreira mais utilizados s�o: diafragma, esponjas e espermicidas, DIU (sem horm�nios) e c o d o m ou preservativo (masculino e feminino).

C a m i s i n h a M a s c u l i n a .Este � o m�todo contraceptivo mais utilizado em todo o mundo, que ajuda n�o s� no planeamento familiar como

tamb�m reduz o risco de transmiss�o de diversas DSTs. � feito de l�tex ou poliuretano e geralmente vem j� lubrificado, existindo em v�rias cores, aromas e tamanhos. Sua utiliza��o deve ser feita com alguns passos para melhorar sua efic�cia como m�todo contraceptivo de barreira:

Primeiramente, verifica��o da data de vencimento do preservativo na caixa ou na embalagem. N�o se deve utiliz�-lo se tal data j� estiver expirada (eles podem parecer normais, mas se rompem mais facilmente).

A abertura da embalagem deve ser feita cuidadosamente em um de seus lados, evitando a abertura com dentes e unhas, o que poderia causar a ruptura do preservativo.

O usu�rio deve apertar levemente a extremidade (reservat�rio de s�men) do preservativo para evitar o ac�mulo de ar nesta regi�o. As bolsas de ar podem romper um preservativo facilmente.

Deve-se verificar o lado correto do preservativo antes de desenrol�-lo. O preservativo deve ser colocado na ponta do p�nis ereto. H� duas maneiras de coloc�-lo, mas o preservativo se desenrola em somente uma delas.

O preservativo deve ser desenrolado sobre o p�nis, at� a base. Antes de come�ar a rela��o sexual, � recomend�vel testar se o preservativo n�o est� "folgado" no p�nis. Nunca se deve utilizar o mesmo preservativo mais de uma vez. Cada rela��o sexual necessita de um novo

preservativo. O preservativo deve ser retirado do p�nis logo ap�s a ejacula��o. Segurar o preservativo enquanto retira o p�nis

da vagina ou anus evita vazamentos.

http://pt.wikipedia.org/wiki/DST

http://pt.wikipedia.org/wiki/L%C3%A1tex

http://pt.wikipedia.org/wiki/Poliuretano


221

C a m i s i n h a F e m i n i n a .É formada por um plástico de polietano e deve ser colocada na vagina previamente à relação sexual. É

composta por dois anéis, um maior e outro menor: o menor tem uma pequena cobertura, que deve ser colocada voltada para o colo uterino, enquanto o anel maior fica exposto.

Tem uma proteção comprovada contra a gravidez e ainda doenças sexualmente transmissíveis, tendo assim uma boa eficácia. Apesar disso, o uso da camnisinha culturalmente, no Brasil, é um hábito masculino. Geralmente as mulheres muitas vezes, desconhecem a camisinha feminina, algumas conhecem mas nunca usaram, podendo perceber uma certa resistência em relação ao seu uso.

D i a f r a g m a .É um composto formado por látex ou de silicone

(utilizado como alternativa naquelas pacientes que tem alergia ao látex). Ele apresenta uma pequena concavidade, que deve ficar voltada para o colo uterino. A mulher deve acopla-la ao colo uterino, antes da relação sexual. Entretanto, não está comprovado cientificamente sua eficácia em evitar a gravidez, por isso, deve ser utilizado juntamente com espermicida (deve ser aplicado cerca de 1 hora antes da relação para ter efeito adequado). O diafragma deve ser retirado somente 6 a 8 horas após a relação sexual, para que o espermicida atue eliminando os espermatozóides.

Em resumo temos: O diafragma, como um método vaginal de anticoncepção, que consiste em material de borracha (látex ou silicone) côncavo com borda flexível, que recobre o colo uterino. É colocado na vagina antes da relação sexual. Deve ser utilizado com geléia ou creme espermicida.


222

M É T O D O S H O R M O N A I SPodem ser utilizados na forma de anticoncepcionais orais e injet�veis. Al�m disso, ainda temos os implantes,

an�is vaginais e ainda os anticoncepcionais transd�rmicos, utilizados na forma de adesivos. Essas s�o as principais formas que os horm�nios podem ser distribu�dos.

De um modo geral, todas essas vias produzem nos pacientes efeitos sist�micos semelhantes, mudando somente a efic�cia, tempo de atua��o e dura��o. Entre as principais a��es dos anticoncepcionais temos:

S u p r i m e m a o v u l a ç ã o : este mecanismo est� associado principalmente a n�veis elevados de progesterona e estr�geno no sangue, que determina um feedback negativo sobre o hipot�lamo diminuindo a secre��o de gonadotropinas. Com isso, as quedas de FSH n�o estimulam o processo de matura��o folicular, e dessa forma, mesmo na presen�a de espermatoz�ides, n�o h� �vulo para ser fecundado.

Reduzem o transporte ovular nas trompas; Alteram o endom�trio e dificultam a nida��o; Tornam mais espesso o muco cervical, evitando a penetra��o dos espermatoz�ides;

A n t i c o n c e p c i o n a i s H o r m o n a i s C o n j u g a d o s .Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs), mais conhecidos como p�lula, s�o usados por cerca de 20% das

mulheres em idade f�rtil (15-49 anos) no Brasil. Recebem essa denomina��o (“combinado”), pois em sua composi��o qu�mica, existe estrog�nio e progesterona ou progest�genos (progesterona sint�tica). � o m�todo anticoncepcional revers�vel mais utilizado no pa�s.

No mercado farmac�utico existem formula��es de 15 a 50 microgramas de etinilestradiol, ou seja, toda p�lula de AOC, o estrog�nio presente � na forma de etinilestradiol. De acordo com esses valores podemos dizer se a droga � de alta, m�dia e baixa dosagem.

Em rela��o � progesterona, est�o disponibilizadas da 1� a 4� gera��o. Seus respectivos representantes s�o: Noretisterona, Levonorgestrel, desogestrel e dienogestrel. Atualmente as mais utilizadas s�o as de 3� e 4� gera��o de progest�genos, pois, essas drogas tem uma efic�cia maior em menores doses e com isso, trazendo menos efeitos colaterais.

Comercialmente as p�lulas combinadas podem ser apresentar da seguinte forma: M o n o f á s i c a s - mais comuns, com cartelas de 21 comprimidos. S�o comprimidos ativos (mesma composi��o e

dose), alguns com 6 ou 7 de placebo para completar 28 comprimidos. Essas drogas possuem os dois horm�nios em doses fixas em um �nico comprimido.

B i f á s i c a s - cont�m dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com horm�nios em propor��es de estr�geno e progesterona diferentes. S�o utilizados dessa forma para estabilizar o ciclo menstrual da mulher e ainda evitar os efeitos colaterais.

T r i f á s i c a s - cont�m tr�s tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com horm�nios em propor��es diferentes. Tem a mesma inten��o das apresenta��es bif�sicas.

P í l u l a s p a r a u s o v a g i n a l - � uma p�lula monof�sica, contendo 21 comprimidos ativos na embalagem.

O B S 2 : Devido � introdu��o das p�lulas de 3� e 4� gera��o, em que se tem menores concentra��es e com isso, menos efeitos t�xicos, a maioria das apresenta��es est� na forma monof�sica, n�o sendo necess�rio mais o fracionamento das doses, como ocorre nas apresenta��es bif�sicas e trif�sicas.

O B S 3 : O �ndice de VEAL � utilizado para avaliar a efic�cia dos anticoncepcionais. Esse �ndice � calculado atrav�s do n�mero de gravidez em 100 mulheres em um ano. Quanto maior o �ndice de VEAL, menor a efic�cia daquela droga.

Efeitos colateraisEstr�genos

N�usea, tonturas, Leve mastalgia Pteriogietacsias Dores de cabe�a ou manchas, Cloasma, Pequeno grau de reten��o h�drica (progest�geno), Tromboflebites, tromboses, tromboembolia Cefal�ias vasculares.

Progest�geno Diminui��o da Libido Depress�o Altera��es do Humor Fadiga Acne Aumento do Tamanho das mamas Altera��es do Metabolismo dos lip�dios

O uso de anticoncepcionais est� totalmente contra-indicado naquelas pacientes que s�o portadoras de doen�a vascular coronariana ou cerebral, c�ncer de mama, gesta��o, diabetes complicada, doen�a ou tumor hep�tico, hipertens�o severa, enxaqueca grave, LES.

Estas situa��es constituem contra-indica��es absolutas ao uso de ACO, pois estes medicamentos podempredispor � trombose e a tromboembolia.


223

Benefícios não anticonceptivos Diminuem o fluxo menstrual e cólicas menstruais,

melhorando anemia. Regulam o Ciclo Menstrual Aliviam a tensão pré-menstrual Reduz incidência de dismenorréia Protegem contra o câncer ovariano e endometrial Diminuem a incidência das doenças mamárias

benignas e dos cistos ovarianos Evitam a gravidez ectópica

Limitações Podem causar um pouco de náusea, tonturas,

leve mastalgia, dores de cabeça ou manchas, cloasma, pequeno grau de retenção hídrica (progestágeno), tromboflebites, cefaléias vasculares.

A eficácia pode diminuir quando certas drogas são tomadas

O esquecimento aumenta as falhas do método Não protegem contra DSTs

M i n i p í l u l a s .As minipílulas são compostas somente de progestageno em dose muito baixa (em torno da 1/2 a 1/10 da

quantidade dos Anticonceptivos Orais Combinados). Não contém estrogênio e estão indicados principalmente naquelas pacientes que estão amamentando. Isso ocorre, pois, o estrogênio e progesterona atuando juntos podem alterar a qualidade e quantidade do leite materno. Apesar de sua indicação, mulheres que não estão amamentando também podem fazer uso dessa medicação.

Benefícios anticonceptivos Eficazes quando tomadas diariamente à mesma

hora (0,05-5 gravidezes por 100 mulheres no 1º ano de uso)

Eficácia imediata (menos de 24 horas) Não afetam a amamentação Retorno imediato da fertilidade quando suspenso

o uso Poucos efeitos colaterais

Benefícios não-anticonceptivos Podem diminuir as cólicas menstruais Podem reduzir o sangramento menstrual Podem melhorar a anemia Protegem contra o câncer do endométrio Diminuem as doenças benignas das mamas Diminuem a incidência de gravidez ectópica

C o n t r a c e p ç ã o d e E m e r g ê n c i a .Consiste em uma forma de contracepção que utiliza altas dosagens de estrógeno e progesterona. Apesar de sua

existência há muitos anos, só foi devidamente regulamentado pelo Ministério da Saúde há aproximadamente 10 anos. Pode ser ingerida uma única vez logo após a relação sexual. Naquelas pacientes em que houve atraso, pode

fazer o uso até 72 horas após o ato sexual, tomando duas pílulas de alta dosagem de 12 em 12 horas. Essa forma de contracepção atua impedindo a implantação de uma possível fecundação, com isso, seu principio

está baseado principalmente em alterações expressivas do endométrio.É importante salientar que atualmente não é mais considerada um método de contracepção, e sim, método de

emergência, sendo utilizada, por exemplo, nos casos em que há o rompimento da camisinha ou estupro. Dessa forma a anticoncepção oral de emergência pode ajudar a prevenir gestações indesejadas e consequente aborto clandestino, após uma relação sexual sem proteção. É também conhecida como anticoncepção pós-coital ou pílula do dia seguinte.

Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional, mas apenas em situações de emergência. Além dos efeitos colaterais essas pílulas vão perdendo o efeito.

M é t o d o s H o r m o n a i s I n j e t á v e i s M e n s a i s .As diferentes formulações contêm estradiol e um progestogênio sintético, diferentemente dos anticoncepcionais

orais combinados, pois ambos os hormônios são sintéticos. Podem ser utilizados através de injeções mensais e trimestrais.

Seu principal representante é o acetato de medroxiprogesterona (de depósito) que é um método anticoncepcional injetável apenas de progestogênio, utilizado por aproximadamente 14 milhões de mulheres em todo o mundo. É um progestogênio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação sanguínea. Sua administração é feita trimestralmente. Os anticoncepcionais combinados são utilizados mensalmente.

Estas drogas, com essa administração, têm uma excelente eficácia, com um índice de VEAL muito baixo. Seu índice de falha está em torno de 0,3 gravidezes, por 100 mulheres estudadas. Dados epidemiológicos mostram que sua eficácia é maior que a própria esterilização feminina.

Essa eficácia é justificada principalmente pelo seu mecanismo de liberação, ou seja, sua liberação lenta e constante determina uma concentração plasmática plena, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados. Com isso, podemos dizer que o método contraceptivo de maior eficácia são os métodos injetáveis ou de depósito.

Uma das desvantagens do uso dessa droga, é que, após a interrupção do tratamento, algumas pacientes ainda podem ficar cerca de 9 meses sem ovular. Com isso, não é a droga de escolha quando se deseja retorno precoce da fertilidade, após a interrupção do tratamento.


224

Efeitos colaterais Sangramentos intermenstruais ou durante todo o mês, entretanto há tendência de normalização

sem ocorrência de novos sangramentos. Cefaléia e Enxaqueca: são manifestações que ocorrem principalmente devido ao uso da

progesterona. Ganho de Peso Retorno Tardio da Fertilidade: geralmente quando a paciente faz uso por tempo prolongado, ou

seja, 2 a 3 anos.

A d e s i v o s T r a n s d é r m i c o s .Equivalente à pílula combinada. Consiste em uma

combinação de progestogênio (moreprogestorina) e estrogênio(etinilestradiol), liberado de forma contínua (ex. sete dias, embalagens com três unidades), através de adesivos cutâneos. São utilizados principalmente naquelas pacientes após a menopausa. A absorção cutânea é muito eficiente e garante nível contínuo de hormônios com alta eficácia, tendo sua eficácia semelhante aos anticoncepcionais orais. Entretanto tem um custo elevado.

O principal efeito colateral relacionado aos adesivos é principalmente a presença de sangramentos irregulares. Apesar disso, não há efeitos adversos semelhantes aos ACO, devido a não metabolização hepática. Sendo está uma boa opção para aquelas pacientes que tem efeitos colaterais exacerbados das pílulas, ou ainda, presença de contra-indicações absolutas como: glicemia elevada (diabetes), hipertensão, obesidade. Além disso, pode ocorrer o descolamento do adesivo, devido ao suor, banhos, etc.

I m p l a n t e s S u b d é r m i c o s .O implante subdérmico é dispositivo

contendo hormônio, no formato de bastonete, que deve ser inserido sob a pele na parte superior do braço. O bastonete contém progestogênio (o mais comum é o acetato de metoxiprogesterona), muito parecido com o hormônio natural, que é liberadolentamente em doses constantes.

É um método recentemente aprovado para uso pelo Ministério da Saúde no Brasil. Seu índice de falha está em torno de 0 - 0,2%, considerando uma eficácia de 100%, assim como os injetáveis.

É um método de depósito que difere do injetável, pois a droga que é administrado nesses casos fica armazenada em uma localização anatômica diferente das drogas injetáveis, ou seja, enquanto a forma injetável fica armazenada mo músculo, os implantes subdérmicos, permanecem estocados na própria subderme. Tem uma duração média de 3 anos.

Uma das principais desvantagens desse método é a ocorrência de sangramentos irregulares. Geralmente são sangramentos intensos, e não S p o t t i n g , como ocorre nas drogas injetáveis.

A n é i s V a g i n a i s .Consiste em um anel formado por polietileno, que tem em sua estrutura

levonorgestrel e etinilestradiol. O anel é colocado pela própria paciente, permanecendo fixo no fundo de saco posterior e colo uterino. O dispositivo que é colocado permanece liberando de forma constante as substâncias citadas anteriormente.

Entre os efeitos colaterais do uso desse tipo de medicamento, nessa forma de administração são: sangramentos irregulares, leucorréia, inconveniente de ser percebido tanto pela paciente como para o parceiro. Apesar disso, não apresenta nenhum efeito colateral semelhante aos ACO, pois não sofrem metabolização hepática.

A troca do dispositivo deve ser realizada a cada três semanas, com interrupção de uma semana.


225

D i s p o s i t i v o I n t r a - U t e r i n o ( D I U ) .O dispositivo intra-uterino (DIU) e m�todo anticoncepcional

hormonal mais utilizado em todo o mundo, com aproximadamente 100 milh�es de usu�rias. Podem ser de v�rios, tipos: DIU com cobre -TCu 380� e MLCu-375, DIU que libera progest�geno, DIU inerte, n�o medicado - al�a de Lippes.

De um modo geral podemos dizer que o DIU vai atuar da seguinte forma:

Interfere com a capacidade do esperma em atravessar a cavidade uterina

Tornam mais espesso o muco cervical (somente com progest�geno)

Interfere com o processo reprodutivo antes que os ovos cheguem � cavidade uterina

Modificam o endom�trio

No Brasil o DIU � feito polietileno e revestido de cobre. O cobre nesses casos desempenha uma importante fun��o atuando como espermecida, ou seja, impedindo a condu��o do espermatoz�ide.

O Mirena � outro tipo de DIU, um endoceptivo que libera horm�nio (levonorgestrel) diretamente no �tero. Al�m de atuar como espermicida e servir como uma barreira f�sica para os espermatoz�ides � utilizada como m�todo anticoncepcional, no tratamento de dist�rbios menstruais e na terapia de reposi��o hormonal. Essas pacientes geralmente ap�s 3 meses de uso permanecem em amenorr�ia, sendo esta uma vantagem. Al�m disso, diminui a dor p�lvica por dismenorr�ia (por endometriose ou mioma), reduz os focos de endometriose e previne o seu desenvolvimento.

Outras vantagens � o custo do medicamento, pois tem uma dura��o m�dia de 5 anos, ou seja, avaliando o custo em rela��o ao uso de ACO sairia mais barato; n�o impede a ovula��o, sendo este importante por manter a libido da paciente, n�o sofre metaboliza��o hep�tica; n�o passa em grandes quantidades para corrente sangu�nea, e com isso, n�o provoca efeitos colaterais; restabelece a fertilidade ap�s sua retirada.

As desvantagens desse m�todo contraceptivo seriam a n�o prote��o contra doen�as sexualmente transmiss�veis, e n�o tem os mesmos benef�cios dos ACO, pois no DIU de Mirena a paciente ainda ovula.

Embora n�o seja uma contra-indica��o absoluta, n�o se recomenda o uso de DIU em pacientes que ainda n�o tiveram filhos. As infec��es s�o as principais preocupa��es na usu�ria de DIU.

Em resumo temos:Vantagens

N�o requer interfer�ncia do casal para sua efic�cia. N�o interfere no ato sexual Tem efeito prolongado Mant�m a Libido da Paciente N�o tem Efeitos colaterais sist�micos Baixo custo

Desvantagens Est� relacionado com a eleva��o de doen�as

inflamat�rias p�lvicas benignas Interfere na Infertilidade – associado somente ao DIU de

cobre, por aumentar as chances de DIP e com isso levar a sequelas das trompas.

Dismenorr�ia – DIU de cobre Gesta��o de Cobre – DIU de cobre N�o previne contra DSTs.

M É T O D O D E F I N I T I V O Consiste na realiza��o de procedimentos

cir�rgicos para impedir a condu��o dos espermatoz�ides at� o �vulo. Al�m disso, � importante salientar que, embora definitivo, esses m�todos n�o impedem com que a fertilidade da paciente seja restabelecida espontaneamente ou cirurgicamente.

Isso pode ser comprovado pela literatura, com relatos de reestrutura��o do ducto deferente, como tamb�m, recanaliza��o espont�nea das tubas uterinas.

Os principais m�todos definitivos s�o: V a s e c t o m i a ( d e f e r e n t e c t o m i a ) : � um m�todo contraceptivo atrav�s da ligadura dos canais deferentes no

homem. � uma pequena cirurgia realizada sob anestesia local que n�o necessita de interna��o. As taxas de falha da vasectomia, s�o menores que 1%, mas a efici�ncia da opera��o e os �ndices de complica��es variam com o n�vel de experi�ncia do cirurgi�o que faz a opera��o e a t�cnica cir�rgica utilizada. Embora uma falha tardia (causada pela recanaliza��o dos ductos deferentes) seja muito rara, ela tamb�m foi documentada.

L a q u e a d u r a : consiste no m�todo de esteriliza��o feminina caracterizado pelo corte e/ou ligamento cir�rgico dastubas uterinas, que fazem o caminho dos ov�rios at� o �tero. � um procedimento seguro que pode ser feito de v�rias maneiras, sendo necess�ria interna��o e anestesia geral ou regional. Ap�s a opera��o, o risco de gravidez da mulher � de menos de 1%.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Canal_deferente

http://pt.wikipedia.org/wiki/Esteriliza%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tubas_uterinas

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ov%C3%A1rio

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%9Atero


226


I N F E R T I L I D A D E( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )

A infertilidade é definida como a incapacidade do casal em estabelecer uma gestação, após um ano de relações sexuais frequentes, sem uso de nenhum método contraceptivo. Admite-se que após os 35 anos, devido à redução drástica de sua fertilidade, considerado infértil a partir de 6 meses, e não 1 ano. E após esse tempo pode-se começar uma investigação para as possíveis causas da infertilidade.

É importante saber diferenciar dois termos distintos em relação a este tema: Infertilidade e Esterilidade. A esterilidade é definida como a incapacidade permanente de procriação, por exemplo, mulheres que não possuem útero ou ovários, e homens com ausência dos testículos.

A infertilidade ainda pode ser classificada em primária ou secundária. Na primária há uma ausência de gestação prévia, e na secundária, existe histórico de gestação prévia, porém, não necessariamente um nascimento vivo, ou seja, pode ter ocorrido abortamento, morte fetal, gravidez ectópica.

ETIOLOGIAPode-se dizer que 30% dos casais inférteis são por conta do sexo masculino, 30% da mulher e 30% ambos

estão envolvidos no processo de infertilidade e somente 10% corresponde à infertilidade sem causa aparente. Entretanto, esses dados não levam em consideração a faixa etária da paciente, e a incapacidade científica de descobrir a origem do problema.

PROPED�UTICAA propedêutica do casal infértil, deve ter como intenção descobrir os possíveis fatores que interferem na

dificuldade de obtenção da gravidez. Com isso, o principio de base não é o tratamento, mas sim, identificar o problema primário que determina a infertilidade.

Com isso a propedêutica da infertilidade pode ser dividida em uma p e s q u i s a b á s i c a , que na maioria das vezes chega em um diagnóstico definitivo, e a partir dele um tratamento, e ainda, a p e s q u i s a a v a n ç a d a .

PESQUISA B�SICA

P E S Q U I S A G E R A LNa pesquisa geral inclui-se a realização de anamnese, exame físico, exame ginecológico e alguns exames

complementares. A n a m n e s e devem-se pesquisar os antecedentes patológicos e pessoais.

A n t e c e d e n t e s p a t o l ó g i c o s : deve-se indagar sobre, tuberculose na família, epilepsia, diabetes, má-formações fetais, casamentos co-sanguíneos, investigar a fertilidade da família.

A n t e c e d e n t e s p e s s o a i s : investigar a presença de cirurgias prévias, especialmente pélvicas e abdominais, pois esses procedimentos podem levar a aderências pélvicas, sendo este um dos fatores que podem evoluir para infertilidade feminina, doenças sexualmente transmissíveis, doenças inflamatórias pélvicas, tuberculose pode culminar em esterilidade da mulher, uso de medicamentos, fumo e drogas ilícitas.

A n t e c e d e n t e s o b s t é t r i c o s : devemos investigar o número de gestações e puerpério e mudança de parceiro acompanhada de infertilidade.

A n t e c e d e n t e s s e x u a i s desempenham um papel importante na investigação diagnóstica da infertilidade. Com isso é pertinente informar-se sobre início da vida sexual, história de abuso sexual, ocorrência de dispareunia de penetração, frequência das relações sexuais. Sobre a dispareunia é importante investigar a presença de endometriose, sendo esta uma causa importante de infertilidade, higienização vaginal exaustiva após a relação sexual.

S i n t o m a t o l o g i a é importante relacioná-la com patologias ginecológicas. Entre as queixas principais temos a galactorréia que está intimamente relacionada com a hiperprolactinemia que inibe o eixo hipotálamo-hipofisário, e queixas vaginais que estão relacionadas principalmente com as doenças infecciosas da vagina.

E x a m e f í s i c o : avaliar o peso e a altura dessas pacientes, índice de massa corporal, distribuição da adiposidade, distribuição dos pêlos, presença de acne e oleosidade. Esses sintomas se relacionam principalmente com a síndrome dos ovários policísticos, sendo esta outra causa importante de infertilidade.

E x a m e g i n e c o l ó g i c o : deve ser realizado de forma completa, caso seja identificada alguma anormalidade ou doença clínica deve ser tratado antes de entrar na pesquisa especializada.


227

E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : P a r a o c a s a l

Hemograma Sorologia para HIV, Sífilis e Hepatite B

P a r a a m u l h e r Tipagem Sanguínea e Fator Rh Colpocitologia Oncótica Sorologia para Rubéola

P E S Q U I S A E S P E C Í F I C AEsta etapa da investigação é especialmente para as mulheres, nas quais desempenha um papel de grande

importância. O primeiro exame que deve ser solicitado nesses casos é a histerosalpingografia.

H i s t e r o s a l p i n g o g r a f i a .Apesar de ser um exame relativamente invasivo (através da injeção de um contraste no interior da cavidade

uterina e das tubas), traz informações importantes sobre a permeabilidade das tubas uterinas e anormalidades da cavidade uterina, como presença de pólipos, miomas etc. As obstruções tubárias vistas na histerosalpingografia podem ser ocasionadas por processos infecciosos, levando as salpingites, sequelas traumáticas por curetagem, endometriose, laqueadura, salpingectomia e tuberculose genital. A hidrossalpinge pode ser um resultado de algum processo infeccioso pélvico, ou ainda, pós-laqueadura tubária.

Através da injeção do contraste é possível visualizar sua distribuição através da cavidade uterina, até sua eliminação na pelve, demonstrando uma permeabilidade íntegra das tubas uterinas.

Por isso é o primeiro exame a ser solicitado antes mesmo da ultrasonografia. Entretanto, não é capaz de avaliar as condições do endométrio.

S c o r e C e r v i c a l .Embora não estejam mais disponibilizados nos serviços privados, nos serviços públicos ainda são utilizados, já

que são importantes para avaliar a capacidade desse muco, ou seja, se existe um fator ovulatório satisfatório, através do Billings ( F i l â n c i a d o M u c o ) , e a capacidade do espermatozóide de atravessar o muco.

De uma forma geral, nesse exame, devemos avaliar a quantidade de muco presente, ou seja, seu volume, abertura do orifício cervical, e ainda, sua filância (quando colocado entre os dedos tem uma extensão normal de 10 cm).

A cristalização são formações semelhantes a escamas de samambaia terciárias, que são achados típicos da ação terciária do muco.

Assim de acordo com os critérios acima, é feita uma pontuação, quando esta pontuação está acima de 8, concluímos que essa paciente tem uma boa ação estrogênica, ou seja, a paciente ovula sobre níveis adequados de estrogênio. Assim de acordo, com essa avaliação é possível descartar defeitos ovulatórios.

T e s t e p ó s - c o i t o .Tem por finalidade avaliar a eficácia do coito, ou seja, investigar se de fato

a paciente tem relações sexuais, através da presença de espermatozóides no interior da vagina da paciente. Assim após a relação sexual, em um período não superior a 6 horas, é colhida a secreção pós-coito no fundo de saco posterior, colocada em uma lâmina, e posteriormente observado em um microscópio (com aumento de 400 vezes).

Assim através desse exame avalia-se a quantidade de espermatozóides presentes no campo, e ainda a interação do mesmo com o muco, ou seja, capacidade de atravessar a barreira mucosa. Isso é importante, pois, muitas vezes o parceiro pode ter um espermograma normal, porém, a secreção vaginal elimina totalmente os espermatozóides.

Após 2 a 5 dias de abstinência sexual, deve-se praticar a relação em decúbito dorsal, sem utilização de lubrificantes vaginais. Depois disso, o exame deve ser feito após 6 a 10 horas da relação sexual.


228

D o s a g e m p r o g e s t e r o n a s é r i c a .Deve ser feita duas dosagens na segunda fase do ciclo, uma no 19� e outra do 23� dia. � o exame mais rotineiro

em ginecologia. Caso a soma das duas amostras seja maior que 10 considera-se n�veis de progesterona adequados. Entretanto alguns autores acreditam que essa dosagem n�o reflita fidedignamente os n�veis de progesterona plasm�ticos, devido principalmente a sua secre��o puls�til (irregular).

D o s a g e m d e P r o l a c t i n a S é r i c a .Tamb�m deve ser dosado, geralmente em torno do 19� e 20� dia do ciclo. Prolactina aumentada pode refletir em

uma fase l�tea imperfeita. Ou seja, a prolactina impede que o corpo l�tea secrete adequadamente a progesterona.

B i ó p s i a d o e n d o m é t r i o .Serve para avaliar a resposta do endom�trio � exposi��o da progesterona. � um exame que se presta para

avaliar as mudan�as do endom�trio em rela��o � a��o da progesterona. Atualmente est� se evitando a realiza��o de bi�psia do endom�trio, devido �s les�es provocadas pelo procedimento.

O exame � realizado em torno do 23� dia do ciclo, na fase l�tea m�dia, em que j� houve uma a��o definitiva da progesterona, avaliando a data��o do endom�trio. Entre os principais achados endometriais s�o:

A t i v i d a d e P r o l i f e r a t i v a : identifica a presen�a de ciclos anovulat�rios, concluindo que a paciente s� tem uma a��o do estrog�nio.

A t i v i d a d e S e c r e t ó r i a : indica presen�a de ovula��o D a t a ç ã o d o E n d o m é t r i o : a data��o do endom�trio � o procedimento utilizado para se estabelecer os dois

achados citados acima. Para isso, deve-se comparar os padr�es do endom�trio da paciente, com os padr�es de uma paciente com ciclo ovulat�rio normal. Entretanto os resultados podem mostrar um desvio padr�o 3 dias retrospectivamente e 2 dias prospectivamente; caso o resultado ultrapasse esses padr�es e considerado inadequado.

E s p e r m o g r a m a .Deve ser solicitado independente de ter tido filhos em outros relacionamentos. Existem v�rias formas de

avalia��o do espermograma, entretanto, os crit�rios mais avaliados est�o citados: V o l u m e s e m i n a l : normal 2 a 5 ml p H : 7,2 a 8,0 C o n c e n t r a ç ã o e s p e r m á t i c a : > 20 milh�es/ml e mais de 40

milh�es no ejaculado total. M o b i l i d a d e : A – movimentos r�pidos e direcionais; B –

lentos e com dire��o comprometida; C – sem dire��o fixa;e D – paralisados. Com isso, nos pacientes em que h� 50% dos espermatoz�ides com progress�o do tipo A e B est� normal, ou, acima 25% do tipo A nos primeiros 60 minutos ap�s a ejacula��o.

M o r f o l o g i a : quanto � morfologia dos espermatoz�ides deve-se dar prioridade � cabe�a. Assim, diz-se que o espermograma est� normal, quando o paciente apresenta pelo menos 30% dos espermatoz�ides com cabe�a ov�ide. Entretanto, a cabe�a pode se apresentar na forma cil�ndrica, arredondada ou ainda possuir duas cabe�as. Esses espermatoz�ides n�o entram para avalia��o.

V i t a l i d a d e : quantos espermatoz�ides permaneceram vivos em determinado tempo.

No espermograma alterado os poss�veis diagn�sticos s�o: A z o s p e r m i a : aus�ncia de espermatoz�ide no ejaculado; O l i g o e s p e r m i a : abaixo de 20 milh�es; A s t e n o z o o s p e r m i a : altera��es da motilidade, estando abaixo dos 50% da forma A ou B ou abaixo dos 25% nos

primeiros 60 minutos do ejaculado; T e r a t o z o s p e r m i a : consiste em altera��es da morfologia, n�o tendo os 30% da forma normal.

U l t r a s o n o g r a f i a .A ultrasonografia tem uma import�ncia especial principalmente na avalia��o dos fol�culos ovarianos, ou seja,

avaliar seu crescimento, rompimento com consequente forma��o do corpo l�teo e ainda avaliar as modifica��es c�clicas do endom�trio.


229

PESQUISA AVAN�ADAA pesquisa avançada está restrita aquelas pacientes com ciclos irregulares, amenorréia sugerindo anovulação

crônica ou esporádica. Um dos objetivos principais da pesquisa avançada, além da pesquisa da infertilidade, consiste na identificação da etiologia da anovulação.

A pesquisa avançada se inicia através da dosagem de F S H , L H , p r o l a c t i n a e e s t r a d i o l . Além disso, ainda pode ser solicitado a pesquisa androgenética (testosterona, androstenediona).


230


S Í N D R O M E D A T E N S Ã O P R É - M E N S T R U A L( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )

Na antiguidade, a m e n s t r u a ç ã o era vista como um per�odo de desintoxica��o, sendo ela cercada de mitos e conota��es negativas. Universalmente acreditava-se que a mulher estava possu�da por um e s p í r i t o d o m a l . Todo este estere�tipo mascarou, por algum tempo, a real fisiopatologia do per�odo pr�-menstrual.

A s í n d r o m e d a t e n s ã o p r é - m e n s t r u a l (STPM) consiste na cole��o de desordens som�ticas, afetivas e comportamentais que ocorrem durante a segunda metade do ciclo menstrual (fase l�tea, em que a progesterona � o horm�nio predominante), de manifesta��o c�clica e recorrente e melhora significativa com o in�cio do fluxo menstrual. Em outras palavras, � uma s�ndrome que atinge as mulheres e que ocorre, em maior ou menor grau, nos dias que antecedem a menstrua��o. Ela se caracteriza por uma irritabilidade e ansiedade mais acentuadas, bem como manifesta��es f�sicas, como por exemplo dor nas mamas, distens�o abdominal e cefal�ia. Decorre da reten��o de s�dio e �gua.

Nos Estados Unidos, cerca de 40% das mulheres que menstruam relatam problemas relacionados com o ciclo menstrual – no Brasil, estes dados devem ser bem mais relevantes. 2 a 10% tem queixas que prejudicam as atividades di�rias ou chegam a ser incapacitantes, o que faz da TPM um problema de sa�de p�blica.

ETIOPATOGENIAAinda na d�cada de 80, pensava-se que a TPM era apenas um problema psicol�gico da mulher, n�o havendo

uma fisiopatologia concreta por tr�s dela. Desde 1983, falharam os esfor�os para identificar um mecanismo fisiopatol�gico espec�fico que demonstrasse os seguintes pontos:

Diferen�as entre mulheres com e sem sintomas em rela��o a todos os n�veis hormonais ao longo do ciclo menstrual (estr�geno, progesterona, testosterona, FSH, LH, prolactina, SHBG);

Ganho de peso Dosagens de subst�ncias envolvidas na regula��o de fluidos (ex: aldosterona) Altera��es no eixo HHO em rela��o �s gl�ndulas andrenais, tire�ide e ov�rios Altera��es nas dosagens de Mg, Zn, vitaminas A, E ou B6

Ainda hoje, o mecanismo fisiopatol�gico da TPM � desconhecido, principalmente devido �s diferen�as entre a sintomatologia individual de cada mulher. Existem, contudo, teorias que tentam associar a TPM a alguma causa org�nica ou ps�quica, auxiliando na tentativa terap�utica desta afec��o.

A principal teoria afirma que a TPM � uma a f e c ç ã o p s i c o n e u r o e n d ó c r i n a c o m p l e x a , partindo do pressuposto que h� uma influ�ncia dos horm�nios sexuais sobre a concentra��o de alguns neurotransmissores (serotonina, dopamina, norepinefrina, endorfina, melatonina, GABA), o que explicaria algumas formas de comportamento:

Serotonina: destaque como mediador nas altera��es de humor e comportamento (depress�o, irritabilidade, agressividade).

Dopamina: controle t�nico sobre secre��o de prolactina e aldosterona. Endorfinas: fadiga, bem estar, euforia, inibidores de prostaglandinas.

Esta teoria tem como base a capacidade de podermos associar as altera��es neuroend�crinas que antecedem o per�odo menstrual ao quadro sintomatol�gico geral da TPM. Isto se d� da seguinte forma:

A l t e r a ç õ e s h o r m o n a i s : O in�cio dos sintomas � simult�neo ao desenvolvimento do corpo l�teo, de forma que o quadro sintomatol�gico come�a junto � libera��o de progesterona e intensifica com seu aumento. Por�m, os sintomas costumam se intensificar no final de ciclo, quando os n�veis de progesterona caem. Seria preciso haver a associa��o de estrog�nio e de progesterona. Contudo, n�o se sabe se as concentra��es hormonais plasm�ticas s�o diferentes das concentra��es no SNC ou se estes horm�nios possuem a��o variada de acordo com regi�o cerebral.

R e t e n ç ã o h í d r i c a : a diminui��o da atividade adren�rgica resulta no aumento da prolactina, aldosterona e libera��o de vasopressina (horm�nio antidiur�tico), respons�vel pelo edema, aumento do volume mam�rio, ganho de peso, distens�o e desconforto abdominal e mastalgia.

P r o s t a g l a n d i n a s : mediadores inflamat�rios que aumentam de concentra��o no fim do ciclo e apresentam a��o perif�rica sobre musculatura lisa, causando diarr�ia, na�seas, v�mitos, cefal�ia, depress�o.

V i t a m i n a B 6 ( P i r i d o x i n a ) : admite-se que ela atua na produ��o de dopamina e de serotonina, embora nada esteja comprovado.

http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome

http://pt.wikipedia.org/wiki/Mulher

http://pt.wikipedia.org/wiki/Dia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Menstrua%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Mama

http://pt.wikipedia.org/wiki/Cefal%C3%A9ia


231

SINTOMATOLOGIAEm 1969, Moss listou mais de 150 sintomas para a TPM, sendo a maioria inespecífica. Atualmente, são

descritos mais de 200. Contudo, não existe nenhum sinal ou sintoma patognomônico da STPM (Mortola, 1992), uma vez que cada mulher tende a desenvolver um conjunto específico de sintomas, quando não for assintomática.

Semiologicamente, é necessário observar época do aparecimento dos sintomas e sua intensidade, estabelecendo sua relação com o desempenho social, familiar e profissional. A frequência e a intensidade dos sintomas aumentam com a idade, principalmente a partir dos 30 anos (Diegoli et al.,1995).

Para o diagnóstico clínico da STPM, é fundamental que a fase folicular (primeira fase do ciclo) seja livre de sintomas semelhantes.

Para Speroff (2005), o mais importante para o diagnóstico não é a quantidade ou variedade dos sintomas, mas sim sua r e c o r r ê n c i a m e n s a l e suas c a r a c t e r í s t i c a s c í c l i c a s . Os mais comuns são as mudanças de humor.

O B S 1 : Sabe-se que as mudanças hormonais não são um fator etiológico da STPM, mas elas podem influenciar diretamente no humor através do sistema serotoninérgico.

Podemos dividir as manifestações clínicas da STPM em quadros físico e psicológico: Sintomatologia física (somáticos):

Mastalgia (88%); Cefaléia (86%); Ganho de peso (52%); Lombalgia (66%); Palidez (58%); Oligúria (56%); Fadiga (54%) Diarréia (24%) Distensão abdominal

Psicológica (afetivos) Irritabilidade (98%) Depressão (78%) Falta de concentração (34%) Apatia (26%) Compulsão por doces, aumento do apetite

DIAGN�STICOPara o diagnóstico da STPM, o A m e r i c a n C o l l e g e o f O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y (ACOG, 2000) e a A m e r i c a n

P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n (APA) preconizam que os seguintes pontos sejam obedecidos: Presença de pelo menos um dos sintomas, afetivos ou somáticos, 5 dias antes da menstruação e em 3 ciclos

prévios Alívio dos sintomas em 4 dias após o início da menstruação Ocorrência reprodutível dos sintomas durante 2 ciclos de observação prospectiva Disfunção identificável da performance social ou econômica

Em casos de D i s t ú r b i o D i s f ó r i c o P r é - M e n s t r u a l ( D D P M ) , obrigatoriamente um dos sintomas presentes deve ser: irritabilidade, depressão, ansiedade ou labilidade emocional ( A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , 1 9 8 7 ).

TRATAMENTOComo a etiologia da STPM é complexa, várias formas de tratamento

são propostas e, partindo do pressuposto que a TPM é um problema de saúde pública, ela deve ser tratada, prevenindo maiores prejuízos socioeconômicos para as mulheres que sofrem deste mal. É necessário tomar conta que o comportamento e ansiedade podem ser confundidas com doenças psíquicas e físicas, de forma que a qualidade de vida e o desempenho profissional podem ser prejudicados devido à TPM.

De um modo geral, o tratamento deve ser direcionado pela observação individual dos sintomas predominantes (Speroff, 2005).

O R I E N T A Ç Õ E S G E R A I SO tratamento da STPM pode ser auxiliado com medidas gerais, do

ponto de vista dietético, físico e psicológico. A t i v i d a d e f í s i c a : a realização de exercícios aeróbicos e regulares

diminui as tensões emocionais, aumenta a liberação de endorfinas, melhorando o sono, o humor e aumentando a auto-estima.

P s i c o t e r a p i a : o acompanhamento psicológico é fundamental para o alívio dos fatores psicológicos característicos da STPM. Nos casos mais leves, o tratamento pode ser feito pelo próprio ginecologista. Em casos mais severos, é prudente o encaminhamento para o psiquiatra.


232

D i e t a : as seguintes recomendações devem ser atendidas: Realizar pequenas refeições ao longo do dia, principalmente no período que antecede a menstruação; Não pular refeicões; Aumentar a ingestão de carboidratos complexos: cereais integrais, sementes, nozes, hortaliça e frutas Diminuir a ingestão de carboidratos simples: açucar refinado e derivados A dieta deve ser hipoprotéica, pobre em carboidratos e em sal Evitar álcool, café, chá, açúcar refinado:

A diminuição da cafeína reduz a cefaléia, insônia e ansiedade A restrição do sal diminui os efeitos da retenção hídrica e edema A diminuição do consumo de açúcar refinado reduz o grau de distensão abdominal, mastalgia e

perda de Mg A baixa ingestão de álcool impede a hipoglicemia e melhora os sintomas da TPM

T R A T A M E N T O S A L T E R N A T I V O SOs seguintes tratamentos alternativos devem ser considerados para aquelas pacientes que acreditam na eficácia

dos mesmos ou que já realizaram tratamentos semelhantes e apresentaram melhoras. São eles: Acupuntura Ioga Meditação Massagens

T R A T A M E N T O M E D I C A M E N T O S OA farmacoterapia da STPM tem pelo menos três estratégias fundamentais para o seu efeito:

1. Estímulo a síntese de neurotransmissores: vitaminas, sais minerais, ácidos graxos 2. Sintomático 3. Ação sobre o ciclo hormonal

O B S 2 : O tratamento com p l a c e b o está associado ao desejo de ter uma prescrição médica e, até o momento, tem importante papel terapêutico. Há indícios de melhor ação se houver boa interação com médico assistente e se houver melhora de auto-estima.

1 . E s t í m u l o d a s í n t e s e d e n e u r o t r a n s m i s s o r e s . V i t a m i n a B 6 ( p i r i d o x i n a ) : é co-fator na síntese de dopamina e serotonina a partir do triptofano, além de

funcionar como fator regulador da produção da MAO. Pode ser utilizada com até 50 a 600 mg/dia, em 2 doses, isolada ou com magnésio (100 mg/dia, na 2° fase do ciclo). Ainda não há comprovação científica de sua eficácia terapêutica.

M a g n é s i o : a diminuição do Mg está relacionada com alterações na monoamino oxidase (MAO) e na serotonina, além do aumento da aldosterona. Pode ser que o Mg restaure neurotransmissores responsáveis por alterações comportamentais (compulsão por doces, fadiga). Pode ser utilizado na dose de 100 mg/dia, na 2° fase do ciclo. A ingestão de laticínios e cálcio diminui a absorção de Mg.

A associação de vitamina B6 e magnésio pode promover controle do ganho de peso no período pré-menstrual, diminuição da sensibilidade ao stress, melhora do sono e regulação do ciclo menstrual e da duração da menstruação.

2 . S i n t o m á t i c o E n x a q u e c a : pode ser tratada com qualquer analgésico, associado ou não a antiinflamatórios não hormonais.

Paracetamol 500 mg, 3x/dia AINE: iniciar 1 semana antes (no intuito de diminuir a síntese das prostaglandinas) e manter até o 2° ou

3o dia de fluxo. Ácido mefenâmico (Ponstan®) 500 mg, 3x/dia; naproxeno 500 mg,3x/dia; Piroxicam, 20-40 mg/dia

Para a crise aguda, podemos utilizar Sumatriptano (Imigran®, Sumax®), 100 mg, via oral ou ampola de 6ml subcutâneo.

D e p r e s s ã o : o tratamento da depressão tem efetividade comprovada por estudos randomizados, duplo-cego e placebo-controlado, principalmente quando utilizamos i n i b i d o r e s s e l e t i v o s d a r e c a p t a ç ã o d e s e r o t o n i n a , como a Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina (aprovados pelo FDA). Para Speroff, devem ser considerados os fármacos de primeira escolha (SPM e DDPM).


233

Fluoxetina, 10 - 60 mg/dia (Steiner et al, 1995; Diegoli et al, 1998; Rickels et al, 1989). Seu uso n�o deve ser cont�nuo, mas limitado ao per�odo pr�-menstrual ou cont�nuo por pelo menos 6 meses. Deve ser ingerido pela manh�, com alimentos.

Sertralina (Dieloft TPM), 50 mg/dia. Pode ser utilizada com sucesso s� nos ultimos 10 dias do ciclo (Halbreich)

Amitriptilina (Tryptanol�), iniciar com 12,5 mg/noite e aumentar para 25 mg/noite. Seus efeitos adversos s�o aumento do apetite e peso, perda consci�ncia.

O B S 3 : A H y p e r i c u m p e r f o r a t u m (Erva de S�o Jo�o) � utilizada como fitoter�pico para tratamento sintom�tico da TPM. � utilizada na dosagem de 300 a 600 mg/dia. Leva cerca de 4 semanas para atuar, sendo indicada apenas para os casos leves. Tem os seguintes efeitos adversos: fotot�xicos, inflama��es gastrointestinais.

S i n t o m a s n e u r o p s í q u i c o s : s�o eles: ansiedade, irritabilidade, mudan�as bruscas de humor. Podemos lan�ar m�o dos seguintes agentes:

Ansiol�ticos: devem ser utilizados com extrema parcim�nia, sob o risco de causar depend�ncia. Diazep�nicos (GABA-agonista) 5-10 mg/dia Alprazolam (Frontal) 0,125-0,75 mg/dia: ins�nia, enj�o, tontura Cloridrato de flufenazina (Diserim) 1 mg/dia, na 2� fase do ciclo Buspirona, 25 mg/dia; 12 dias antes da menstrua��o: irritabilidade, fadiga

P a s s i f l o r a a l a t a (maracuj�): comprimidos de 0,075 mg, antes de deitar

D o r : Vitamina E: prov�vel modulador da produ��o de prostaglandinas (PG F2 alfa), diminuindo a mastalgia e

a dor p�lvica. � utilizado na dosagem de 150 a 400 IU/dia. �cido Gama-linol�ico: aumenta a PG E1 no SNC. Seu efeito � question�vel.

R e t e n ç ã o h í d r i c a : devemos lan�ar m�o de diur�ticos (iniciar 7 a 10 dias antes da menstrua��o at� o in�cio do fluxo).

Espironolactona (Aldactone�), 50-100 mg/dia , VO, pela manh�. Estudos duplo-cego e controlados n�o mostraram um impacto cl�nico sobre a reten��o h�drica melhor que placebo.

Bendroflumetiazida 2,5 mg/dia, VO, pela manh�.

3 . A ç ã o s o b r e o c i c l o h o r m o n a l A n á l o g o s d o G n R H : promove a inibi��o de atividade ovariana. Devemos, contudo, observar seu custo e seu

uso prolongado, o que pode causar hipoestrogenismo e redu��o de densidade �ssea ( o o f o r e c t o m i a m e d i c a m e n t o s a ) . Quando houver indica��o, devemos associar estrog�nio e progesterona para diminuir efeitos adversos: resultados ainda inconsistentes.

P r o g e s t á g e n o s : os resultados s�o contradit�rios. Seus efeitos adversos mais comuns s�o aumento de peso, diminui��o libido, fadiga e seda��o. A progesterona deve ser administrada em doses que variam de 400 a 1200 mg/dia.

�cido medroxiprogesterona – 10 mg/dia, na 2� fase do ciclo Didrogesterona – 10 mg, 2x/dia, do 11� ao 25� dia do ciclo �cido medroxiprogesterona injet�vel, 150 mg, trimestral. Efeitos depressivos e densidade �ssea Progest�geno cont�nuo

Desogestrel oral Implante com etonogestrel: bons resultados para pacientes com cefal�ia, sintomas f�sicos e que n�o

respondem ao tratamento com antidepressivos DIU com levonorgestrel

A n t i c o n c e p c i o n a i s h o r m o n a i s c o m b i n a d o s : variam de acordo com absor��o hormonal, susceptibilidade individual, desenvolvimento folicular, efeitos colaterais. Eles suprimem ovula��o e diminuem a flutua��o hormonal androg�nica. As altera��es do humor e do comportamento dependem atividade androg�nica dos progest�genos. Quando se deseja a anticoncep��o, devemos utilizar os de baixa dosagem.


234


D O E N Ç A S S E X U A L M E N T E T R A N S M I S S Í V E I S( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )

As doen�as sexualmente transmiss�veis (DST) est�o entre os problemas de sa�de p�blica mais comuns no mundo, principalmente a partir da d�cada de 80, quando os primeiros relatos de infec��o por HIV foram publicados. A OMS relatou, em 1999, que houveram 340 milh�es de novos casos de DST cur�veis em popula��o na faixa et�ria entre 15 a 49 anos (10 – 12 milh�es s� no Brasil).

De fato, a maioria das DST s�o trat�veis e/ou cur�veis, com exce��o feita para o herpes (que n�o traz risco de morte) e � AIDS. Esta, de fato, � uma DST importante, incur�vel e que cursa com uma importante imunodefici�ncia para o portador, de modo que a predisposi��o a infec��es oportunistas � algo alarmante. Contudo, na vig�ncia de tratamentos mais modernos e com a institui��o do coquetel HAART (H i g h l y A c t i v e A n t i R e t r o v i r a l T r e a t m e n t ), a AIDS deixou de ser uma doen�a fatal para ser uma doen�a cr�nica, assim como � a diabetes ou a hipertens�o arterial, de modo que a sobrevida do paciente pode ser cada vez mais protelada.

As principais e mais graves consequ�ncias das DST s�o: Doen�a Inflamat�ria P�lvica; Infetilidade (10 – 25%); Abortos espont�neos; Natimortalidade; Baixo peso ao nascer; Gravidez ect�pica;

Morbidade neonatal; Imunodepress�o;

Estigmatiza��o social; �bito; Maior risco de infec��o por HIV

A preval�ncia das DST no Brasil pode ser resumida no quadro abaixo. Como principais causas para o aumento desta preval�ncia, podemos citar: Inefici�ncia de campanhas educativas; Aumento da popula��o urbana; Mudan�as de h�bitos e costumes; Promiscuidade sexual; Uso de anticoncepcionais orais; Apelo er�tico na m�dia; Uso indiscriminado de antibi�ticos induzindo resist�ncia dos agentes � terap�utica.

ABORDAGEM AO PACIENTE COM DSTO paciente portador de DST deve ser abordado eficientemente pelo profissional de sa�de. Para isso, devemos

considerar os seguintes pontos durante o atendimento: Atendimento imediato: fornece maiores vantagens para o portador de DST. Abordagem sindr�mica: o Minist�rio da Sa�de desenvolveu fluxogramas que auxiliam no diagn�stico e

tratamento da maioria das DST. Na maioria das vezes, a terap�utica destas doen�as � simples, o que exige apenas um diagn�stico certeiro e a implanta��o de medidas de tratamento o mais precoce poss�vel.

Consulta: deve constar, basicamente, de d i a g n ó s t i c o , t r a t a m e n t o e a c o n s e l h a m e n t o . Para isso, � fundamental os seguintes fatores:

Rela��o m�dico-paciente; Oportunidade educacional; Cura de infec��es poss�veis; Diminui��o dos sintomas e complica��es; Interromper cadeia de transmiss�o;

Vacina��o para HVB (agente causador da hepatite B) em pacientes < 30 anos;

Triagem sorol�gica; Terap�utica; Oferta de preservativos.

S�FILIS� uma doen�a infecciosa cr�nica causada pelo T r e p o n e m a p a l l i d u m , um agente bacteriano cujo cont�gio

acontece atrav�s do ato sexual. A infec��o pelo T . p a l l i d u m deve passar por tr�s fases:1. S�filis prim�ria: les�o inicial com m�ltiplas apresenta��es cl�nicas2. S�filis secund�ria: per�odos de sil�ncio cl�nico espont�neos3. S�filis terci�ria: acometimento de m�ltiplos sistemas org�nicos


235

A G E N T E E T I O L Ó G I C OO agente etiol�gico da s�filis � o T r e p o n e m a p a l l i d u m , uma bact�ria

fina, helicoidal, com cerca de 0,15 μm de largura e de 6 a 50 μm de comprimento (6 a 14 espirais). Suas principais caracter�sticas s�o:

Bact�ria exclusiva do ser humano, com membrana externa rica em fosfolipidios;

N�o cultiv�vel; Pouco cor�vel pelo m�todo GIEMSA; N�o resiste fora de seu ambiente; Capacidade de multiplica��o a cada 30 horas.

E P I D E M I O L O G I AA s�filis pode ser adquirida ou cong�nita. A s í f i l i s a d q u i r i d a � aquela obtida atrav�s do intercurso sexual e

contato �ntimo com os subtipos L1 e L2 da bact�ria. O cont�gio atrav�s de f�mites (saliva, suor, etc.) ou por sangue contaminado � pouco prov�vel.

A s í f i l i s c o n g ê n i t a , por sua vez, � causada pela contamina��o transplacent�ria (da� a import�ncia de se pesquisar o VDRL antes, durante e no fim da gesta��o, no intuito de evitar este tipo de contamina��o).

Estatisticamente, a s�flis ocorre em todas as classes sociais, sendo mais comum em ambiente urbano. O aumento de sua incid�ncia � mais concentrado em jovens sexualmente ativos (entre 15 e 25 anos), guardando estrita rela��o com o baixo n�vel educacional, com o aumento do n�mero de parceiros e com a homossexualidade e itinerantes.

P A T O G Ê N E S EO T . p a l l i d u m penetra atrav�s de abras�es epiteliais produzidas durante o coito

e, dentro de 30 minutos, alcan�a e invade o tecido linf�tico por via hematog�nica. Com aproximadamente 21 dias (incuba��o = 1 / inoculo), ocorre o aparecimento de les�o prim�ria no s�tio de penetra��o da bact�ria (inclusive na mucosa oral).

Normalmente, a les�o surge na regi�o dos pequenos l�bios, mostrando-se na forma de uma pequena les�o ulcerosa, com margens bem delimitadas.

Podemos destacar as seguintes fases na infec��o pelo T . p a l l i d u m : S í f i l i s p r i m á r i a : no local de penetra��o, o treponema estabelece liga��es

espec�ficas com c�lulas hospedeiras, promovendo um aumento da resposta imunol�gica local (mediada por linf�citos, plasm�citos, mon�citos e PMN). Isto resulta em eros�o e exulcera��o do local de penetra��o.

S í f i l i s s e c u n d á r i a e t e r c i á r i a : � decorrente da rea��o granulomatosa causada pela forma��o de anticorpos e complexos imunol�gicos circulantes que passam a acometer sistemas viscerais variados, obedecendo, preferencialmente, a seguinte ordem: pele, sistema cardiovascular, SNC, ossos, m�sculo e f�gado. Como a imunidade n�o � bem sucedida no combate ao T . p a l l i d u m , h� uma tend�ncia � cronicidade e aumento do acometimento sist�mico.


236

S Í F I L I S P R I M Á R I AA fase de incubação, que dura desde a infecção até a manifestação da doença na forma de lesões, é de cerca

de 21 dias. Inicialmente, a lesão primária é caracterizada por uma lesão elementar na forma de uma pápula rósea,

demarcado o local de invasão do treponema. Com o passar dos dias, esta

lesão sofre uma ulceração, formando o chamado c a n c r o d u r o , caracterizado por uma lesão ulcerosa bem delimitada, bem formada e endurecida.

Passados 10 dias da infecção, a paciente pode vir a desenvolver linfadenomegalia.

Vale salientar que a lesão pode se manifestar em qualquer outra região, a depender de onde houve a penetração da bactéria. Há relatos de manifestação da síflis primária nas seguintes regiões: mucosa oral, língua, dedo (quirodáctilos), ânus, boca, etc.

S Í F I L I S S E C U N D Á R I AA evolução da sífilis primária para a sífilis secundária acontece em questão de meses (4 a 8 semanas), logo

depois de uma fase de remissão dos sintomas. Da fase secundária para a terciária, o intervalo ocorre em questão de anos.

Na sífilis secundária, ocorre que uma doença de manifestações locais, tornou-se sistêmica. A partir daí, poderão aparecer os seguintes sinais e sintomas:

Mal-estar; Cefaléia; Febre; Dor de garganta; Linfadenopatia generalizada; Lesões múltiplas disseminadas minimamente

sintomáticas na pele (Sifílides), de distribuição simétrica;

Variabilidade em sua aparência; Distribuição simétrica; Róseas, acobreadas, vermelho-escuras; Pruriginosas; Enduração; Descamação; Cicatrização com despigmentação; Acometimento de órgãos internos.

As lesões cutâneas da sífilis secundária geralmente poupam a face, a não ser ao redor da boca, podendo ser pustulosas e/ ou anulares. É comum o achado de lesões papulosas em plantas dos pés e palmas das mãos (diferentemente da varicela). Em áreas mais quentes e úmidas, como o períneo, é comum observar pápulas largas, pálidas e de topo achatado podem coalescer para formar uma lesão condilomatosa (que são lesões extremamente infecciosas).

O diagnóstico da sífilis secundária pode ser facilmente obtida através dos seguintes exames: E x a m e ( m i c r o s c o p i a ) e m c a m p o e s c u r o : para sua realização, devemos limpar a lesão ulcerativa com solução

salina e gazes, sem produzir sangramento; promover a compressão da lesão com um swab para obtenção de líquido seroso para observação no campo; visualização do T . p a l l i d u m vivo, com movimentos para frente e para trás e de rotação em torno de seu eixo.

P e s q u i s a d i r e t a c o m m a t e r i a l c o r a d o : através dos métodos de GIEMSA, adição de prata ou nanquim e fluorescência.

A sífilis secundária evolui durante os primeiros dois anos da doença, apresentando surtos com remissão espontânea (recaídas), cujos silêncios clínicos vão se tornando cada vez mais duradouros. A evolução final pode ser:

33%: Cura clínica e sorológica; 33%: Cura clínica e sorologia + PNT; 33%: Evolução para sífilis terciária (quadro mais dramático).

S Í F I L I S T E R C I Á R I AA sífilis terciária é uma fase não infecciosa, mas consiste no estágio destrutivo e incapacitante da doença. Pode

demorar um período de 3 a 12 anos para manifestar sintomas. Evolui para as seguintes formas: F o r m a t a r d i a b e n i g n a : caracterizada pela formação de gomas. Pode surgir em 1 a 10 anos pós-infecção, sendo

caracterizada pelo envolvimento de qualquer região do corpo, principalmente pele, fígado, ossos e baço. É uma


237

fase lentamente progressiva, caracterizada pelo surgimento de les�es ulcerosas solit�rias ou m�ltiplas, assim�tricas e endurecidas. Geralmente s�o indolores e com pouca inflama��o. � palpa��o, � poss�vel sentir a presen�a de um pequeno n�dulo por baixo da les�o (gomo). A cicatriz central atr�fica rodeada por bordas hiperpigmentadas.

F o r m a c a r d i o v a s c u l a r : n�o se trata de um quadro benigno, come�ando com cerca de 5 a 10 anos p�s-infec��o. Seus principais sintomas se manifestam entre 10 a 30 anos. As manifesta��es mais comuns s�o: aortite (70%) da por��o ascendente; aneurisma sifil�tico da aorta; insufici�ncia da v�lvula a�rtica; estenose do �stio da coron�ria. � radiografia de t�rax, podemos obter seu diagn�stico, o qual mostra calcifica��es lineares na parede da aorta ascendente e dilata��o da aorta.

N e u r o s s í f i l i s : causada pela invas�o das meninges pelo treponema, ocorrendo cerca de 12 a 18 meses ap�s a infec��o. Desaparece em 70%, mesmo sem tratamento. A paciente pode ser assintom�tica ou sintom�tica.

o Assintom�tica: apresenta apenas anormalidades do LCR na aus�ncia de sinais ou sintomas neurol�gicos, pleocitose, eleva��o de prote�nas e positividade do VDRL.

o Sintom�tica precoce: caracterizada por uma mening�ia aguda (principalmente em pacientes HIV+) e por encefalite difusa com sinais focais (AVC).

o Sintom�tica tardia: doen�a parenquimatosa cerebral que pode levar a uma paralisia geral progressiva e progredir para a t a b e s d o r s a l i s (degenera��o de fibras sensoriais que comp�em o fun�culo posterior da medula espinhal). A t a b e s d o r s a l i s (frequentemente chamada de n e u r o s s í f i l i s ) consiste na perda progressiva dos reflexos perif�ricos, al�m de preju�zos na sensa��o vibracional e posicional, ataxia progressiva, articula��es de Charcot (artrite sifil�tica normalmente assim�trica causada por deposi��o de imunocomplexos), incontin�ncia urin�ria e impot�ncia. A neuross�filis gomosa pode predispor o aprecimento de gomos dentro da sangue ou no c�rebro (gerando sintomas semelhante a tumores).

S Í F I L I S C O N G Ê N I T AA s�filis cong�nita � resultado da dissemina��o hematog�nica T . p a l l i d u m da gestante infectada n�o tratada ou

inadequadamente tratada para o concepto por via transplacent�ria, podendo ocorrer em qualquer fase gestacional ou est�gio da doen�a materna

O risco de transmiss�o mulheres n�o tratadas � de cerca de 70 a 100% nas fases prim�ria e secund�ria, ocorrendo redu��o para 30% nas fases tardias.

Os fatores de maior probabilidade de infec��o s�o: Est�gio da s�filis na m�e Dura��o da exposi��o do feto no �tero (da� a import�ncia de pesquisar sorologia para s�filis pelo menos

3 vezes durante a gravidez) Maior chance no in�cio da doen�a: mais espiroquetas circulantes 70-100% - fases prim�ria e secund�ria 40% na fase latente recente 10% na fase latente tardia

A s í f i l i s c o n g ê n i t a p r e c o c e � definida at� o 2� ano, apresentando gravidade vari�vel por se tratar da forma mais grave da doen�a, de modo que a crian�a cursa com: septicemia maci�a com anemia intensa, icter�cia e hemorragia. � comum a presen�a das seguintes les�es: Les�es cut�neo-mucosas (placas mucosas, les�es palmo-plantares); Les�es �sseas (periostite e osteocondrite); Les�es do SNC (convuls�es, meningite); Les�es do aparelho respirat�rio; Hepatoesplenomegalia, pancreatite; Rinite sanguinolenta.

A s í f i l i s c o n g ê n i t a t a r d i a ocorre no per�odo p�s 2� ano, sendo caracterizada pelos seguintes achados: Fronte ol�mpica Mand�bula curva Arco palatino elevado Tr�ade de Hutchinson (dentes de Hutchinson +

ceratite intersticial + les�o do VIII par craniano)

Nariz em sela T�bia em l�mina de sabre Surdez, retardo mental, hidrocefalia

O B S 1 : N�o h� transmiss�o atrav�s do leite materno

D I A G N Ó S T I C O S O R O L Ó G I C O T e s t e n ã o - t r e p o n ê m i c o : pode ser feita atrav�s das Reaginas (IgM e IgG) contra difosfatidilglicerol. O principal

teste consiste no uso do V D R L ( V e n e r e a l D i s e a s e R e s e a r c h L a b o r a t o r y ). Se o VDRL for positivo, para evitar resultados falso-positivos, devemos lan�ar m�o de um exame chamado FTA–ABS (um exame trepon�mico). O Os testes n�o-trepon�mico podem ser positivos ap�s 5 a 6 semanas p�s-infec��o ou 2 a 3 semanas p�s-surgimento do cancro. � comum sua negatividade na s�filis prim�ria e terci�ria - 30%, embora apresenta alta sensibilidade na secund�ria. � o teste de escolha para acompanhamento da resposta ao tratamento


238

T e s t e s t r e p o n ê m i c o s : s�o testes mais espec�ficos para o treponema.o Anticorpos espec�ficos contra T . p a l l i d u m I : serve para confirmar reatividade de testes n�o trepon�micos.

Caracteriza-se por ter pouca sensibilidade � s�filis tardia. Contudo, positivam-se mais cedo que os testes n�o-trepon�micos. Podemos utilizar tamb�m o TPI (Teste de imobiliza��o dos treponemas).

o FTA–ABS (anticorpo trepon�mico fluorescente): exame de r�pida execu��o e baixo custo, em que � utilizado o microsc�pio fluorescente. � bastante espec�fico para a s�filis secund�ria: Prim�rio – 83%, Secund�rio – 100%, Terci�rio – 98%.

o MHA-TP (microhemaglutina��o): Prim�rio – 50 a 60%, Secund�rio – 100%, Tardio – 98%.

O B S 2 : E s t r a t é g i a d e c o n t r o l e d a s í f i l i s c o n g ê n i t a . Todas as gestantes recebam assist�ncia pr�-natal e a triagem de s�filis seja inclu�da como rotina a todas as

mulheres e aos parceiros Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da gesta��o, no in�cio do 3� trimestre

gestacional e no momento do parto; O tratamento esteja dispon�vel a todas gestantes infectadas e seus parceiros Acompanhamento cl�nico e laboratorial, com testes n�o-trepon�micos mensais, para defini��o de cura; Os casos de s�filis materna e cong�nita sejam devidamente tratados e notificados � vigil�ncia epidemiol�gica.

T R A T A M E N T O M A T E R N ODiante de um quadro

cl�nico sugestivo de s�filis materna, devemos instituir o tratamento exposta na tabela ao lado, tanto para gestante como para o parceiro, no intuito de evitar um tratamento inadequado e aumentar, assim, as chances de s�filis cong�nita. Contudo, � dif�cil predizer em qual fase da doen�a se encontra a gestante (a n�o ser que a les�o seja t�o caracter�stica que determine a fase) e, com isso, � prudente instaurar, em qualquer que seja o caso, o tratamento da s�filis terci�ria.

Podemos estabelecer as seguintes linhas gerais para o tratamento da s�filis: O principal f�rmaco a ser utilizado contra a s�filis � a penicilina (Benzetacil�). A eleva��o de t�tulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) em rela��o ao �ltimo exame

realizado, justifica um novo tratamento Deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado O fato de haver parceiros n�o tratados caracteriza tratamento feminino inadequado Evitar rela��es sexuais durante o tratamento, ou manter pr�ticas sexuais seguras utilizando preservativos,

durante o per�odo de tratamento O tratamento da S�filis recente consiste em: Eritromicina 500 mg v.o. 6/6h 15 dias O tratamento da s�filis tardia consiste em: Eritromicina 500 mg v.o. 6/6h 30 dias A gestante n�o ser� considerada adequadamente tratada para fins de transmiss�o fetal, sendo obrigat�ria a

investiga��o e o tratamento adequado da crian�a logo ap�s seu nascimento. O tratamento materno adequado consiste em:

Tratamento completo, adequado ao est�gio da doen�a Realizado com penicilina Finalizado pelo menos 30 dias antes do parto Parceiro tratado concomitantemente

Tratamento inadequado para s�filis materna: � todo tratamento realizado com qualquer medicamento que n�o seja a penicilina Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina Institui��o ou finaliza��o de tratamento nos 30 dias anteriores ao parto Aus�ncia de queda ou eleva��o dos t�tulos (VDRL) ap�s tratamento adequado Parceiro n�o tratado, tratado inadequadamente ou quando n�o se tem a informa��o dispon�vel sobre o

seu tratamento.


239

T R A T A M E N T O D O N E O N A T O

A 1 - penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, dose única diária, IM, 10 dias;

A 2 - penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, IV, 12/12h (nos primeiros 7 dias de vida) ou 8/8 h (após 7 dias de vida), durante 10 dias;

A 3 - penicilina G benzatina, IM, dose única de 50.000 UI/Kg. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado com o esquema A1.

C 1 - seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento tratar com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg.

Outras drogas: Doxiciclina 100mg VO 12/12hs, 15 dias Tetraciclina 500mg VO 6/6hs, 15 dias Eritromicina 500mg VO 6/6hs, 15 dias Ceftriaxone 250mg IM 1x dia, 10 dias

INFEC��O POR HIVPor definição geral, a AIDS é uma doença do sistema

imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana(HIV). Esta condição reduz progressivamente a eficácia do sistema imunológico e deixa os portadores suscetíveis a infecções oportunistase tumores.

A G E N T E E T I O L Ó G I C OA AIDS é causada por um retrovírus da f a m í l i a R e t r o v i r i d a e do

gênero Lentivirus, com uma espécie, o Human Immunodeficiency Virus (HIV), com dois tipos biológicos, HIV-1 e HIV-2, que infectam os linfócitos T CD4+. É, portanto, um vírus de RNA (que, por ser um retrovírus, apresenta a t r a n s c r i p t a s e r e v e r s a ) que porta duas cópias de RNA.

Os vírus desta família apresentam as seguintes características em comum:

http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_imunol%C3%B3gico

http://pt.wikipedia.org/wiki/Humano

http://pt.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADrus_da_imunodefici%C3%AAncia_humana

http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a_oportunista

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tumor


240

Curso cr�nico da doen�a Longo per�odo lat�ncia Replica��o viral persistente Envolvimento do sistema nervoso central

As part�culas virais do HIV-1 possuem di�metro de cerca de 100nm de di�metro e s�o envolvidos por uma membrana lipoprot�ica. Cada part�cula viral cont�m 72 complexos de glicoprote�nas que s�o integrados na membrana lip�dica e cada um deles � composto por tr�meros de uma glicoprote�na externa, a g p 1 2 0 , e uma prote�na transmembrana, a g p 4 1 . Estas glicoprote�nas s�o imprescind�veis para que haja o reconhecimento do linf�cito T CD4.

O v�rus � composto de duas c�pias de RNA que s�o parte do complexo prot�ico e �cido nucl�ico. As part�culas virais possuem todos os equipamentos enzim�ticos necess�rios para sua replica��o intracelular: a t r a n s c r i p t a s e r e v e r s a , uma integrase e uma protease. Tais enzimas s�o alvo estrat�gico da terapia anti-retroviral.

O v�rus tem, portanto, tropismo pelos recetores CD4, al�m dos linf�citos Th, macr�fagos e c�lulas dendr�ticas (de Langhans). Al�m do CD4, possuem como co-receptores o CCR5 e o CXCR4 (caso estes co-receptores n�o existam, h� a possibilidade de a infec��o n�o se desenvolver).

C I C L O D O V Í R U SUma vez que o HIV entra nas c�lulas T, ir� ocorrer no citoplasma uma convers�o do RNA viral em DNA viral,

mediada pela enzima viral conhecida como t r a n s c r i p t a s e r e v e r s a (TR, que tem a��o sobre transcri��o de DNA a partir do RNA no citoplasma da c�lula hospedeira) e � um passo essencial no ciclo de replica��o viral (esta fase ser como alvo terap�utico dos seguintes f�rmacos: inibidor de TR an�logos de nucleos�deo e inibidor de TR n�o-an�logo de nucleos�deo).

As duas fitas de RNA s�o transcritas para duas fitas de DNA. Essas fitas de DNA denominadas p r ó - v í r u s s�o ent�o inseridas no material gen�tico da c�lula hospedeira por meio da a��o da integrase. O pr�-v�rus pode permanecer inativo por meses ou anos, com pouca ou nenhuma produ��o de novas prote�nas virais.

A replica��o viral depende do estado de ativa��o das c�lulas que albergam os v�rus, ou seja, macr�fagos, c�lulas dendr�ticas e linf�citos T. A transcri��o dos genes do pr�-v�rus integrado � regulada pelo LTR a montante dos genes estruturais do v�rus, e as citocinas ou outros est�mulos fisiol�gicos para as c�lulas T e macr�fagos acentuam a transcri��o do gene viral. A enzima conhecida como p r o t e a s e (que � alvo terap�utico dos i n i b i d o r e s d e p r o t e a s e ) � a respons�vel pela clivagem de prote�nas celulares para montagem de novos v�rus.

E P I D E M I O L O G I A Pandemia:

36 milh�es (2000) 25milh�es: Africa negra

Aumento do n�mero de casos: 5,3 milh�es: 2,2 milh�es ♀ 600.000 crian�as

Situa��o mais cr�tica: Botswana

T R A N S M I S S Ã O Contato Sexual: � a principal forma de cont�gio, podendo acontecer das seguintes formas:

Sexo anal receptivo (0,1-3%): forma bastante contagiosa devido � proximidade do s�men com o MALT e por ser um ato mais traum�tico.

Sexo vaginal receptivo (0,1-0,2%) Drogas IV Transmiss�o vertical

15-25% a 25-35% das gesta��es de m�es soropositivas 65% no trabalho de parto e 35% nas �ltimas semanas de gravidez Aleitamento: risco adicional 7-22% Outros fatores: parto vaginal; defici�ncia materna de vitamina A; tempo prolongado ruptura da bolsa

amni�tica/parto; DST na gravidez; parto prematuro; tabagismo e drogas; amniocentese; corioaminonite; amniorrexe prematura.


241

Acidentes: profissionais da saúde Hemotransfusão Aumento do risco de contágio: aumento da viremia; úlceras genitais; DSTs inflamatórias; menstruação; enema

antes do sexo, fisting ou uso de objetos.

O B S 3 : A forma mais eficaz de reduzir a transmissão sexual e obter uma profilaxia efetiva seria reduzir ou zerar o número de parceiros, tratar infecções genitais e DSTs e estimular o uso de preservativo.

P R O F I L A X I A R E T R O V I R A L Vitimas de abuso, relação desprotegida: iniciar em até 72 horas, por 4 semanas fazendo uso de:

Biovir (AZT 600mg + 3TC 150mg)12/12h + Nelfinavir 750mg 8/8h Biovir + Indinavir 800mg 8/8h

Vítimas de estupro: devemos, inicialmente, confortar psicologicamente a paciente e informar imediatamente à polícia. É necessário previnir uma eventual gravidez e DSTs. Devemos iniciar a profilaxia com:

Levonogestrel 0,75mg VO 2 comp 12/12h Etinilestradiol 200mcg + Levonogestrel 1000mcg VO 2 comp 12/12h

Risco de transmissão vertical: protocolo 076 do PACTG reduziu a transmissão de 22 para 7%.o Gestação: AZT 300mg VO 2xdia ou AZT 200mg VO 3xdia, a partir da 14a semana.o Parto: dose de ataque de AZT 2mg/kg IV, correr em 1h + AZT 1mg/kg/h. Devemos ainda estimular o parto

cesariano.o Recém-nato: AZT 2mg/kg VO xarope 4xdia por pelo menos seis semanas. Inciar 8-12h pós-parto.

A I D S N A M U L H E RAté o final dos 80, a AIDS era considerada doença de homossexuais masculinos, de usuários de drogas

injetáveis, dos hemofílicos/transfundidos e, no máximo, de suas parceiras sexuais. 1984: 23 homens/ 1 mulher 2000: 2 homens/ 1 mulher 15-19 anos1:1

Atualmente, o método profilático mais acessível é o preservativo, porém, é culturalmente pouco aceito. O preservativo feminino é pouco usado, mas representa novo horizonte na profilaxia da AIDS.

Cerca de 0,1-3% das gravidas são soropositivas. O uso de AZT reduz em 67% a transmissão vertical: triagem sorológica universal.

Para o diagnóstico, necessitamos de pelo menos 3 amostras: dois testes de triagem por mecanismos diferentes. Western blot ou imunofluorescência.

D O E N Ç A S P É L V I C A S N A M U L H E R C O M H I VDas principais vulvovaginites específicas, apenas a t r i c o m o n í a s e é sexualmente transmissível. Contudo, a

candidíase e a vaginose bacteriana predispõem à infecção por DST. T r i c o m o n í a s e : doença sexualmente transmissível causada pelo T r i c h o m o n a s v a g i n a l l i s . Está relacionada com o

aumento da chance de transmissão ao parceiro pela inflamação da mucosa. Seu tratamento é semelhante ao das mulheres soronegativas, contudo, no grupo soropositivo, devemos tratar mesmo as pacientes assintomáticas.

C a n d i d í a s e v u l v o v a g i n a l : depleção da imunidade celular: C a n d i d a a l b i c a n s local ou sistêmico. Na paciente com HIV, a clínica é mais exuberante que o normal, além de maior chance de recidiva. A terapia se faz com antifúngicos para tratamento e profilaxia.

V a g i n o s e b a c t e r i a n a : alguns autores afirmam que a vaginose é uma DST relativa devido ao seu alto grau de recidiva. É decorrente do desequilíbrio da flora: diminuição dos lactobacilos e aumento dos germes anaeróbios. O tratamento deve ser instituído mesmo para pacientes assintomaticas, pois aumenta o risco de DIP e aumenta a replicação i n v i t r o do HIV.

No caso da doença inflamatória pélvica (DIP), a sintomatologia é discreta: a dor é resultado de resposta inflamatória da paciente.


242

INFEC��O POR HIV / AIDS – EVOLU��O NATURAL DA DOEN�A

Depois que o vírus penetra a célula, dá-se início à infecção por HIV, a qual apresenta 4 fases distintas: Síndrome Retroviral Aguda: linfócitos CD4+/mm³ em queda. Fase Assintomática: > 500 linfócitos CD4+/mm³. Fase Sintomática B: Entre 200-500 linfócitos CD4+/mm³. Fase AIDS (propriamente dita): abaixo de 200 linfócitos CD4+/mm³.

S�ndrome retroviral aguda. Evolução Imunológica:

Período de Incubação de 2-4 semanas A partir daí, intensa replicação viral Viremia elevada com queda abrupta da contagem periférica de LT CD4+

Evolução Clínica: Síndrome da Primo-infecção pelo VIH 50-70% dos pacientes infectados Sintomas a partir de 2-4 semanas Síndrome Mononucleose-símile

Síndrome Mononucleose-Símile:o Quadro Clínico: Febre (96%); Adenopatia cervical, axilar e occipital (74%); Faringite eritematosa (70%);

Rash cutâneo-mucoso (70%); Mialgia e artralgia (54%); Diarréia (32%); Cefaléia (32%); Náuseas e vômitos (27%); Hepato-esplenomegalia (14%).

o Laboratório: Leucopenia Transitória com linfopenia (post. Inversão CD4/CD8); TGO/TGP; VHS; Fosfatase Alcalina

o Diagnóstico Diferencial: Mononucleose:

Linfocitose + >30% L. atípicos Monoteste

Outras Síndromes MS: sífilis Secundária, CMV, rubéola, Toxoplasmose, Hepatite Viral, LES e Doença de Beçet.

o O que fala a favor de VIH? Início abrupto de sintomas: Lesões ulceradas em mucosa Ausência de exsudato em faringe: duração maior dos sintomas

Fase assintom�tica. Evolução Imunológica:

Após 3-12 semanas, soroconversão Contenção da replicação viral, caindo até o Set Point


243

Contagem de LT CD4+ aumenta at� n�veis acima de 500/mm� ”Lat�ncia Cl�nica da Infec��o” Dura de 2-20 anos (10 anos) O v�rus mant�m replica��o de pequena intensidade Queda de CD4+ em torno de 50 c�lulas/mm�/ano Termina com a fase de reativa��o viral, deixando CD4+ < 500

Progn�stico dessa fase depende do Set Point, por exemplo: Set Point > 72.000 c�pias virais/ml – Evolu��o para SIDA em 10 a – 80% Set Point < 9.000 c�pias virais/ml – Evolu��o para SIDA em 10 a – 30%

F a s e s i n t o m á t i c a B . Evolu��o Imunol�gica:

Pacientes que apresentam CD4+ entre 200-500 c�lulas/mm� As afec��es oportunistas ou n�o infecciosas ou neopl�sicas J� est� se aproximando da Fase SIDA (2-3 anos) Come�a da fase de Reativa��o Viral, aumentando a viremia O CD4+ vai caindo at� 200 c�lulas/mm�, quando come�a SIDA, e passa a desenvolver doen�as

oportunistas como: Candid�ase Oral Angiomatose Bacilar Candid�ase persistente, recorrente ou dif�cil

de manusear Leucoplaquia Pilosa Oral

Displasia ou CIS do Colo Herpes zoster DIP Neuropatia Perif�rica Listeriose

Se o paciente chega aos 200 CD4+/mm� (SIDA) sem doen�a oportunista, a sobrevida m�dia semtratamento ARV � de 3,7 anos.

S í n d r o m e d a i m u n o d e f i c i ê n c i a a d q u i r i d a ( S I D A o u A I D S ) .A S�ndrome da Imunodefici�ncia Adiquirida representa um estado de imunodepress�o grave, causado pelo VIH,

cujo mecanismo principal � a queda da contagem de linf�citos T CD4+ para abaixo de 20% do seu valor normal, maisprecisamente, abaixo de 200 c�lulas/mm�.

Evolu��o Imunol�gica: contagem de CD4+ menor que 200 c�pias/mm� num paciente anti-VIH+. Evolu��o Cl�nica: � a presen�a de condi��es que s� aparecem com um estado grave de imunodepress�o Infec��es Oportunistas:

o Bact�rias: Pneumonia bacteriana recorrente: septicemia recorrente por Slamonella o Micobact�rias: TB extra-pulmonar (EP); TB Pulmonar (EUA; Infec��o disseminada por Mycobacterium

avium o Fungos: Pneumonia por Pneumocystis carinii; Candid�ase de es�fago, traqu�ia, br�nquios ou

pulm�o; Criptococose EP; Histoplasmose EP; Coccidioidomicose EP (EUA)o Protozo�rios: Toxoplasmose de �rg�o interno; Criptosporidiose com diarr�ia > 1 m�s; Isospor�ase com

diarr�ia > 1 m�so V�rus: HSV com �lcera mucocut�nea > 1 m�s ou esofagite, bronquite; CMV (n�o f�gado ou �rg�os

linf�ides); Leucoencefalopatia multifocal progressivao Neoplasias Oportunistas: Sarcoma de Kaposi; Linfoma n�o Hodgkin prim�rio do SNC; Linfoma n�o

Hodgkin (Burkitt); Carcinoma de Colo Uterino Invasivoo Outros:S�ndrome Constitucional Relacionada ao VIH (Perda ponderal involunt�ria > 10%; Diarr�ia

cr�nica > 30 dias; Fraqueza cr�nica e febre obscura > 30 dias) e Dem�ncia associada ao VIH. Afec��es p�lvicas:

o Candid�ase vulvovaginal: Freq�entemente causando altera��es orais, esof�gicas e vulvovaginais; Ocorre com n�veis relativamente altos de CD4 (>500 c�ls./mm�); quadro cl�nico acentua-se com o aumento da ID; Maiores recorr�ncias.

o Tricomon�ase: Facilita��o da transmiss�o para o parceiro; Conduta semelhante �s mulheres n�o VIH+; Tratar mesmo as assintom�ticas.

o Vaginose Bacteriana: Desequil�brio da flora vaginal com redu��o de lactobacilos e aumento de flora anaer�bia; Conduta semelhante �s mulheres n�o VIH; Risco aumentado de DIP.

o DIP: Categoria Cl�nica B; Menos evidente em VIH+; Tratamento n�o difere.o HPVo �lceras Genitais: S�filis, cancro mole, LGV, donovanose e HSV-2; Recorr�ncias mais freq�entes.


244

D I A G N Ó S T I C OO diagn�stico � sorol�gico e h� uma obrigatoriedade de conjunto de procedimentos sequenciados para os testes

que visam detectar anticorpos anti-HIV em indiv�duos com idade acima de 2 (dois) anos. Isso est� estabelecido na Portaria de No 59, de 28 de Janeiro de 2003.

As indica��es para Sorologia de HIV (Manual DST/AIDS – FEBRASGO 2004) Mulheres em acompanhamento pr�-natal Portadoras de DST Portadoras de DIP Portadoras de DTGI associada ao HSV-2, candid�ase recorrente e infert. Portadoras de sinais ou sintomas cl�nicos de pacientes com HIV Alguns comportamentos de risco em pacientes ou parceiros

Os testes diagn�sticos a serem realizados s�o: E L I S A , I m u n o f l u o r e s c ê n c i a I n d i r e t a p a r a H I V - 1 , I m u n o b l o t eW e s t e r n B l o t . Contudo, pode acontecer a j a n e l a i m u n o l ó g i c a 3-6 meses ap�s infec��o, em que o paciente j� transmite v�rus, mas sua sorologia � negativa.

A triagem consiste em duas etapas: E t a p a 1 : triagem sorol�gica.

o M�todo: ELISAo Considera��es:

Alta sensibilidade (>99%) Especificidade limitada – muitos falso positivos Em grupos de baixo risco, ELISA � falso + em 90%

o Possibilidades: Amostra com resultado n�o reagente – Paciente � liberado com um aconselhamento p�s-teste e

resultado “Negativo para HIV” Amostra com resultado reagente ou inconclusivo – Testes Confirmat�rios

E t a p a 2 : ELISA + IFI ou ELISA + Imunobloto Metodo: ELISA, Imunofluoresc�ncia Indireta HIV-1 e Imunobloto Considera��es: para o imunoensaio (ELISA), utilizar outra amostra diferente da triagem.o Possibilidades:

Negativo no ELISA e negativo no IFI/Imunoblot: resultado � dado como: “Amostra negativa para HIV ou HIV-1”

Positivo no ELISA e positivo no IFI/Imunoblot: resultado � dado como: “Amostra positiva para HIV ou HIV-1”. Repete primeiro ELISA

+/- ou -/+ - Western Blot

o M�todo: Western Blot o Considera��es:

Positivo quando reage contra pelo menos dois: p24; gp41 e gp120/160 Negativo quando nenhum Indeterminado quando reage s� com um

o Possibilidades: Amostra negativa: “Amostra negativa para HIV-1”. Proceder investiga��o para Soroconvers�o ou

HIV-2 Amostra positiva: “Amostra positiva para HIV-1”. Outra amostra para confirmar com o ELISA Amostra Indeterminada: “Amostra indeterminada para HIV-1”. Proceder igual � amostra negativa

I n v e s t i g a ç ã o d e s o r o c o n v e r s ã o : realizar a coleta de uma nova amostra e realiza��o dos mesmos procedimentos ap�s trinta dias.

I n v e s t i g a ç ã o d e H I V - 2 : quando houver resultados indeterminados para HIV-1 com: epidemiologia para HIV-2 (�frica, principalmente) e suspeita forte de HIV/SIDA.

T R A T A M E N T OPor volta de 1995-1998, houve a introdu��o no mercado de 8 novos f�rmacos contra o HIV. Atualmente, faz-se o

uso de terapia anti-retroviral (TARV) combinada: 2 e 3 drogas, o que gerou uma revolu��o no tratamento, com queda abrupta da mortalidade: sem terapia: 65% ao ano; 2 drogas: 7,5% ao ano; 3 drogas: 3,5% ao ano.

Objetivos: Redu��o da carga viral para n�veis quase indetect�veis; Aumento da contagem de linf�citos CD4+.

O tratamento atual � capaz de suprimir ou conter a replica��o viral, mas n�o de erradicar o v�rus.


245

As classes farmacol�gicas dos antiretrovirais s�o: Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleos�dicos (ITRN); 2- Inibidores da Transcriptase Reversa N�o-Nucleos�dicos (ITRNN); 3- Inibidores da Protease (IP).

I n i b i d o r e s d a T r a n s c r i p t a s e R e v e r s a N u c l e o s í d i c o s ( I T R N )

I n i b i d o r e s d a T r a n s c r i p t a s e R e v e r s a N ã o - N u c l e o s í d i c o s ( I T R N N )

I n i b i d o r e s d a P r o t e a s e ( I P )

Zidovudina (AZT) – 300mg 2x/dia

Lamivudina (3-TC) – 150mg 2x/dia

Estavudina (d4T) – 40mg 2x/dia

Didanosina (ddI) – 400mg/dia Abacavir (ABC) – 300mg

2x/dia Tenofovir (TDF) – 300mg/dia

Efavirenz (EFZ) - 600mg/dia

Nevirapina (NVP) – 200mg/dia

Lopinavir (LPV) – 400mg 2x/dia

Atazanavir (ATV) –400mg/dia

Indinavir (IDV) – 800mg 3x/dia

Nelfinavir (NFV) –1250mg 2x/dia

Ritonavir (RTV) – 400mg 2x/dia

Saquinavir (SQV) –400mg 2x/dia

Amprenavir (APV) – 600-1200mg 2x/dia

Para iniciar o tratamento, devemos considerar os seguintes par�metros: Avalia��o Cl�nica (imunodepress�o); Contagem de linf�citos T CD4+; Medida da carga viral plasm�tica. Obs: Cria��o de resist�ncia �s drogas e efeitos colaterais devem ser considerados. Manifesta��es ou complica��es cl�nicas decorrentes da imunodefici�ncia associada ao HIV, independente da

contagem CD4+ e da carga viral plasm�tica; Contagem CD4+ < 200 c�lulas/mm3, independente de sintomatologia ou magnitude da carga viral.

I n í c i o d a t e r a p i a a n t i - r e t r o v i r a lC o n t a g e m d e l i n f ó c i t o s

C D 4 + ( p o r m L )I n d i c a ç ã o

> 350 N�o tratarEntre 350 e 201 Considerar tratamento

Igual ou menor de 200Iniciar tratamento e quimioprofilaxia

para infec��es oportunistas comsulfametoxazol/trimetroprima

Sintom�ticosIniciar tratamento e quimioprofilaxia

para infec��es oportunistas comsulfametoxazol/trimetroprima

A terapia sempre deve ser iniciada com 3 drogas. Os esquemas iniciais mais indicados: 2 inibidores da transcriptase reversa nucleos�dico (ITRN) + 1 inibidor da transcriptase reversa n�o nucleos�dico

(ITRNN) - P r e f e r e n c i a l . 2 inibidores da transcriptase reversa nucleos�dico (ITRN) + 1 inibidor da protease (IP) – A l t e r n a t i v o .

E s c o l h a d o s A n t i - r e t r o v i r a i sCombina��o ITRN de primeira escolha: Zidovidina + Lamivudina

Combina��o ITRN de segunda escolha: Estavudina + Lamivudina

ITRNN de primeira escolha: Efavirenz ITRNN de segunda escolha: Nevirapina IPs de primeira escolha:Lopinavir-ritonavir ou Atazanavir

IPs de segunda escolha:Nelfinavir ou Saquinavir-ritonavir

Os principais efeitos adversos e complica��es das drogas: anemia, diarr�ia, n�useas, neutropenia neuropatias, hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistrofia, diabetes, osteoporose, acidose l�tica, etc.


246

P R O F I L A X I A D A T R A N S M I S S Ã O V E R T I C A L D O H I V 65% - trabalho de parto e parto; 35% intra-útero (principalmente nas últimas semanas) e aleitamento; Taxa de transmissão s/ intervenção: 20%; Taxa de transmissão com TARV, cesária eletiva e carga viral < 1000 cópias/mL: 0-2%; A carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amnióticas: principais fatores associados à

transmissão. Triagem sorológica e aconselhamento: é recomendada a realização de teste anti-HIV com aconselhamento e

consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal. Considerações:

As gestantes infectadas deverão sempre receber profilaxia com objetivo de reduzir a transmissão vertical;

O uso de profilaxia com anti-retovirais deve ser iniciado a partir da 14ª semana de gestação, e continuar até clampeamento do cordão;

Profilaxia pode ser iniciada em qualquer momento da gestação; Acompanhamento por clínico, infectologista e obstetra capacitados. A zidovudina, sempre que possível, deverá participar do esquema terapêutico; Sempre que possível, antes de iniciar uso da zidovudina, realizar contagem de linfócitos T-CD4+ e

medida da carga viral; Para mulheres com carga viral alta (>10.000 cópias/mL) recomenda-se esquema com 3 drogas; Efavirens, hidroxiuréia e a combinação didanosina e estavudina não devem ser prescritas. Os esquemas anti-retrovirais combinados devem conter, sempre que possível, zidovudina e

lamivudina, associados ao nelfinavir ou nevirapina. O nelfinavir é mais indicado em mulheres com idade gestacional < 28 semanas e com imunodepressão mais acentuada. O uso do nevirapina implica em controle da função hepática a cada 15 dias, e só pode ser utilizado em terapia tripla;

Pacientes virgens de tratamento não deverão fazer uso de esquemas com as três classes de drogas; Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, a introdução da TARV combinada e de

profilaxias primárias (SFX + TMP) devem ser consideradas para pacientes com linfócitos totais inferiores a 1.000 células/mm3, devido grande probabilidade da contagem de linfócitos CD4+ ser inferior a 200 células/mm3;

Critérios para seleção do esquema anti-retroviral Paciente encaminhada para o Serviço de Assistência Especializada (SAE); Sempre que possível, acompanhamento pré-natal em serviço de referência; Solicitação, o mais breve possível, dos exames de T-CD4+ e carga viral, de fundamental importância na

decisãodo esquema profilático. Critérios para escolha da via de parto:

A operação cesariana eletiva deverá ser a via de parto de escolha, desde que a dilatação cervical seja de até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas estejam íntegras.

No caso de cesária eletiva, iniciar zidovudina IV 3 horas antes do início do procedimento. Considerações finais:

O recém nascido deve receber zidovudina solução oral nas primeiras 8 horas após o nascimento, mantendo-se durante as primeiras 6 semanas de vida,

Estão contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação, A amamentação está contra-indicada.

INFEC��O POR HPVÉ a infecção causada por um grupo de vírus específico (HPV - H u m a n P a p i l l o m a V i r u s ) que determinam lesões

papilares (elevações da pele) as quais, ao se fundirem, formam massas vegetantes com o aspecto de couve-flor (verrugas). Pelo menos 95% de todos os cânceres de colo uterino estão relacionados com a presença do Vírus do Papiloma Humano.

A G E N T E E T I O L Ó G I C OOs Papilomavírus Humanos são DNA-vírus da família P a p i l l o m a v i r i d a e com tropismo por células epiteliais. Eles

têm crescimento imitado e com frequência regridem espontaneamente. Existem mais de 100 subtipos virais de HPV. Contudo, apenas 30 podem causar lesões no trato genital. O seu potencial oncogênico depende de seu subtipo: baixo (6, 11, 41, 42, 43, 44); intermediário (31, 33, 35, 51, 52, 58); e alto ( 1 6 e 1 8 ).

O B S 4 : Por apresentarem maior potencial oncogênico, a vacina contra HPV é mais específica para os subtipos 16 e 18. As cepas 16 e 18 são aquelas encontradas nas vacinas contra HPV, tanto a v a c i n a b i v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 1 6 e 1 8 ) quanto a t e t r a v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 6 , 1 1 , 1 6 e 1 8 ) . A vacina é feita em 3 doses: doses inical, 30 dias e 60 dias. A vacina é recomendada para qualquer mulher com vida sexual ativa.


247

A maior parte das mulheres infectadas pelo HPV n ã o apresenta sintomas cl�nicos. O DNA do HPV do tipo oncog�ncio est� presente em 9 9 , 7 % dos casos de c�ncer uterino. A morte anual de c�ncer de colo uterino � aproximadamente de 4.000 mulheres.

E P I D E M I O L O G I A � a doen�a sexualmente transmiss�vel viral mais frequente

no mundo; A popula��o mais atingida encontra-se na faixa entre 18-

28 anos de idade; Fatores de riscos para a aquisi��o: comportamento sexual

e a multiplicidade de parceiros, contraceptivos orais, gravidez, altera��es da imunidade celular; baixa escolaridade, in�cio precoce da atividade sexual, estado civil;

F O R M A S D E T R A N S M I S S Ã O Transmiss�o sexual; Pode haver transmiss�o da m�e para o feto (seja no parto, ou no perinatal) – muito embora a presen�a de les�o

vaginal n�o seja contra-indica��o para a realiza��o do parto normal, a n�o ser que haja uma les�o muito grande, que atrapalhe a passagem do feto.

D I A G N Ó S T I C O P a p a n i c o l a u ( c i t o l o g i a ) : este exame n ã o detecta o v�rus, mas sim, as altera��es que ele pode causar. �

poss�vel observar a presen�a de c o i l ó c i t o s (c�lulas grandes, com o citoplasma aumentado e mais claro, com n�cleo hipercrom�tico, frequentemente irregular e maior que o normal).

I n s p e ç ã o c o m á c i d o a c é t i c o : � realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do �tero e a vagina. Ap�s a localiza��o, deve-se proceder da limpeza com o �cido ac�tico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s a c e t o b r a n c a s (�reas que v�o reagir com o �cido ac�tico e, com isto, mostram-se esbranqui�adas). A presen�a dos pontilhados com colora��o branca no teste do �cido ac�tico sugere infec��o pelo papilomav�rus (HPV).

C o l p o s c o p i a : nas ocasi�es de altera��es vistas no colposc�pio do tipo m o s a i c o e p o n t i l h a d o , h� uma grande tend�ncia de infec��o por HPV (a bi�psia ou a hibridiza��o molecular para HPV confirma a suspeita).

B i ó p s i a : das les�es acetobrancas. O u t r o s t e s t e s : s�o testes mais sens�veis, mas que n�o s�o disponibilizados na rede p�blica.

o Teste de hibridiza��o molecular (mais sens�vel);o Captura h�brida (mais moderno);o Rea��o em cadeia de polimerase: � o �nico exame capaz de firmar o diagn�stico concreto de HPV.

Junto com a hibridiza��o celular, a PCR � bastante sens�vel para HPV.o Hibridiza��o i n s i t u

T R A T A M E N T OO objetivo do tratamento � reduzir ou eliminar as les�es causadas pela infec��o. A forma de tratamento depende

de fatores como idade do paciente, o tipo, a extens�o e a localiza��o das les�es. Dentre elas, destacam-se:

A g e n t e s t ó p i c o s : �cido tricloroac�tico de 50 a 90%: uma vez por semana, por 4 semanas, ou at� o desaparecimento das

les�es. � o agente t�pico mais usado. 5-Fluoruracila em creme: uma ou duas vezes por semana durante dez semanas;


248

Podofilotoxina a 0,5% ou 0,15%: duas vezes por dia, durante tr�s dias consecutivos e pausa de 4 dias, durante no m�ximo 4 semanas. �, contudo, uma forma proscrita de tratamento.

I n t e r f e r o n : recidivas eprincipalmente quando associado com � neoplasia intra-epitelial do colo uterino. I m i q u i m o d : aplicado sobre as les�es de pele na forma de creme a 5%, tr�s vezes por semana, durante 16

semanas. T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o :

Ex�rese cir�rgica; Eletrocoagula��o; Crioterapia; Laserterapia.

P R E V E N Ç Ã O D A I N F E C Ç Ã O E D O C Â N C E R D E C O L O U T E R I N O Uso de preservativos Vacinas: n�o serve pra quem j� teve o HPV. Ela n�o exclui, no entanto, a continua��o de exames preventivos

como o Papanicolaou. No mercado norte-americano ela � vendida a 120 d�lares (em torno de 260 reais) e deve ser tomada em tr�s doses (a segunda e a terceira doses s�o aplicadas no segundo e sexto m�s ap�s a primeira inje��o).

Diagn�stico e tratamento precoce; Educa��o.

HERPES GENITALA herpes genital � causada por uma virose (HSV dos tipos 1 e 2), sendo uma doen�a incur�vel (com pouca

resposta terap�utica) e recorrente. A transmiss�o � fundamentalmente obtida por contato sexual, contato direto com as les�es e objetos contaminados.

A localiza��o da les�o depende do sexo: no sexo masculino, localiza-se mais no prep�cio e glande; na mulher, predomina nos pequenos l�bios, clit�ris, grandes l�bios, f�rcula e colo do �tero.

Mais recentemente, tem sido reconhecida a import�ncia do herpes na etiologia de �lceras genitais, respondendo por grande percentual dos casos de transmiss�o do HIV, o que coloca o controle do herpes como uma prioridade.

E P I D E M I O L O G I A Per�odo de incuba��o: 13 a 14 dias Mais freq�ente em jovens Menos de 40% das mulheres soropositivas apresentam sintomas 75% das prostitutas s�o soropositivas Transmiss�o atrav�s de ves�culas abertas e paciente assintom�ticos

A G E N T E E T I O L Ó G I C OO herpes � causada pelo V�rus herpes simplex:

VSH 1 - 10 a 25% VSH 2 - 75 a 90%

P A T O G E N I A Part�culas virais penetram a pele ou mucosa Adsor��o e fus�o com a membrana celular Replica��o viral no n�cleo celular O v�rus penetra nas termina��es nervosas sensitivas at� os g�nglios, onde ficam latentes at� a

reativa��o. Associa��o com c�ncer de colo uterino e HPV

Q U A D R O C L Í N I C O I n f e c ç ã o p r i m á r i a

Mais grave Deve haver uma solu��o de continuidade, pois n�o h� penetra��o do v�rus em pele ou mucosas �ntegras. Pr�dromos: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ard�ncia ou prurido antecedendo o

aparecimento das les�es. As les�es s�o inicialmente p�pulas eritematosas de 2 a 3 mm ves�culas agrupadas com conte�do citrino ulcera��es (bordas lisas e rasas) crostas sero-hem�ticas.

A adenopatia inguinal dolorosa bilateral 50% dos casos. Cervicite herp�tica (70 – 90%) a corrimento genital aquoso. As les�es cicatrizam em 15 a 20 dias e eliminam v�rus at� 10 a 12 dias. Sintomas gerais: Dor local, dis�ria, linfadenopatia,febre,mal estar,cefal�ia, e mialgia.


249

P r i m e i r o e p i s ó d i o n ã o p r i m á r i o : Menos grave que o episódio primário. A ocorrência de herpes labial atenua os sintomas.

R e c i d i v a n t e : na medida em que a doença vai recidivando, a sintomatologia vai ficando menos exuberante e mais local.

Episódios repetidos,mais freqüentes com HSV 2 Pródomos: prurido, queimação, formigamento, mialgias e fisgadas Cicatriza em 10 dias,elimina vírus durante 4 dias, sendo mais grave nos imunodeprimidos

A s s i n t o m á t i c o : disseminação assintomática.

H E R P E S N A G E S T A Ç Ã O : Risco de complicações obstétricas: Transmissão transplacetária- 1:3.500 Abortamento: 1° trimestre Parto prematuro, lesões cutâneas e malformações( hidranencefalia e coriorretinite) O maior risco de transmissão ao feto na passagem pelo canal do parto (50% se a lesão for ativa) Recomenda-se cesariana, se houver lesões herpéticas ativas

D I A G N Ó S T I C O L A B O R A T O R I A L Diagnóstico clínico é fundamental. Citologia: Giemsa, Papanicolaou Imunofluorescência: Direta e indireta Imunoenzimáticos Sondas de ácido nucléico Reação de polimerase em cadeia (PCR) Cultura (células Vero e fibroblastos)

D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L Cancróide Sífilis Dermatite de contato Impetigo Linfogranuloma venéreo Donovanose Ulcerações traumáticas

T R A T A M E N T OO tratamento deve ser, fundamentalmente, sintomático, através do uso de

Analgésicos AINEs Água boricada 3% Neomicina tópica Aciclovir: encurta o período de disseminação, dor e cicatrização. Contudo, os resultados são muito pobres

1º Episódio: ACV 200mg VO 5xdia 10 diasACV 5mg/kg ad. em 1 hora 8/8 horas

Valaciclovir 1g VO 2xdia 7 a 10 dias Fanciclovir 250mg VO 3xdia 7 a 10 dias

Recorrente: ACV 200mg VO 5xdia 5 dias Valaciclovir 1g VO 1xdia 3 a 5 dias Fanciclovir 125mg VO 2xdia 5 diasACV creme 5% 5xdia

Obs: estendidos se não houver remissão em 10 dias


250

Supressivo ACV 200mg VO 3xdiaACV 400mg VO 2xdia

Fanciclovir 250mg 2xdiaValaciclovir 500mg 1xdia

Manifestações graves: Aciclovir venoso 5ª 10 mg/kg 8/8 poe 2 a 7 dias ou até melhora clínica Profilaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36ª semana com aciclovir 400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-

infecção na gestação ou se recidivas foram frequentes no período gestacional

P R O F I L A X I A Camisinha Nonoxinol-9


251


V U L V O V A G I N I T E S E C O R R I M E N T O V A G I N A L A N O R M A L( P r o f e s s o r A n t ô n i o H e n r i q u e s )

As vulvovaginites consistem em uma das principais causas de consultas ginecológicas. Provavelmente, o corrimento vaginal anormal já é considerado como a segunda principal causa de consulta ao ginecologista, sendo a principal causa a dismenorréia e, como terceira principal causa, a doença inflamatória pélvica. 70 a 80% de todas as mulheres apresentarão pelo menos um episódio durante a vida.

Sabendo que, anatomicamente, a vulva (ou pudendo) corresponde ao termo que designa o conjunto das estruturas genitais externas da mulher, podemos definir vulvovaginite como uma inflamação ou infecção destas estruturas, vagina ou epitélio escamoso do colo uterino. Pode ser produzida por diversas causas, em geral infecciosas, entre estas a infecção por fungos (C a n d i d a a l b i c a n s ) e pelo vírus da herpes simples.

Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice).

As principais queixas ginecológicas são: Fluxo vaginal aumentado (leucorréia); Prurido; Irritação;

Cheiro desagradável; Desconforto.

Segundo Naud et al (2003), as principais causas de vulvovaginites são: v a g i n o s e b a c t e r i a n a (46%); c a n d i d í a s e(23%); e t r i c o m o n í a s e (20%).

SECRE��O VAGINAL FISIOL�GICANem sempre fluxo genital é sinônimo de patologia, como nem toda patologia é infecciosa. A cavidade vaginal é

fisiologicamente úmida, isto é, contém o produto de secreção das glândulas vestibulares e endocervicais, além da transudação da mucosa vaginal. Este conteúdo vaginal altera-se em decorrência de influências hormonais, estímulo sexual e até do psiquismo, daí a natural variação individual na sua qualidade e quantidade.

Isso se faz importante ressaltar pois devemos levar em consideração que é normal o fato de a mulher apresentar uma lubrificação vaginal fisiológica, de aspecto mucóide, levemente esbranquiçado e claro, sem odor fétido, prurido ou sinal de irritação.

À bacterioscopia ou ao exame citológico, observaríamos apenas a flora típica da vagina. Como médicos, devemos conscientizar as pacientes que, neste caso, não devem fazer uso de nenhum medicamento, sob o risco de causar um desequilíbrio na flora natural da vagina e, assim, propiciar o aparecimento de corrimento vaginal patológico.

As características da secreção vaginal fisiológica são: Variável e que pode sofrer influências hormonais; orgânicas e psiquicas; Constituição: secreção sebácea; Produtos da esfoliação vaginal e cervical; Secreção das glândulas de Bartholin

e Skene. Flora: 99% aeróbia e 1% anaeróbia (predomínio de lactobacilos). Ph < 4,5 (ácido); Microscopia: menos que 1 leucócito por campo, apresentando, às vezes, algumas c l u e c e l l s . Pode variar de

acordo com a fase do ciclo menstrual, com ou sem uso de hormônios. Parede vaginal:

Normal: Aspecto rosa pálido; Pós-menopausa: clara e adelgaçada; Gestantes: vinhosa.

FISIOPATOLOGIA E QUADRO CL�NICOAs vulvovaginites desenvolvem-se quado ocorre um desequilíbrio entre os fatores de proteção loco-regional da

vulva com relação a agentes patológicos. Estes fatores de proteção são formados por dispositivos mecânicos e biológicos:

V u l v a : tegumento; pelos abundantes; coartação adequada dos pequenos lábios. V a g i n a : acidez vaginal (pH normal de 4,0 a 4,5); presença de lactobacilos (Dorderlein); integridade do assoalho

pélvico; justaposição das paredes vaginais; espessura e pregueamento das paredes vaginais. C o l o : muco endocervical; ação bactericida; integridade anatômica.

As vulvovaginites quase sempre são causadas por agentes biológicos (transmitidos ou não pelo coito), mas também podem relacionar-se a fatores físicos, químicos, hormonais e anatômicos que agem, ora de forma

http://pt.wikipedia.org/wiki/Inflama%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Infec%C3%A7%C3%A3o


http://pt.wikipedia.org/wiki/Epit%C3%A9lio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Colo_uterino

http://pt.wikipedia.org/wiki/Fungo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Candida_albicans

http://pt.wikipedia.org/wiki/Herpes

http://pt.wikipedia.org/wiki/Vulva


http://pt.wikipedia.org/wiki/Colo


252

predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingestão de esteróides, os trauma, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem fazer desenvolver-se uma vulvovaginite. A depilação exagerada e frequente, as roturas perineais, a prática de coito não convencional, e o uso de DIU além dos estados hiper/hipoestrogênicos podem favorecer às vulvovaginites por modificarem a flora vaginal.

As principais características das pacientes com vulvovaginite são: Desequilíbrio da flora vaginal; Queda ou ausência do número de lactobacilos; Aumento do número de leucócitos (até 10 para cada célula epitelial); Aumento do número de bactérias.

De fato, a m u c o r r é i a normal atinge cerca de 5 a 10% das mulheres, sendo caracterizada por uma secreção vaginal normal, em quantidade acima do normal, e deve ser devidamente diferenciada de uma vaginite. Seu diagnóstico pode ser obtido através dos seguintes pontos:

Exame especular: ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio cervical secretando muco claro e límpido; Exame microscópico a fresco: células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos, lactobacilos

abundantes (dentro da proporção); pH vaginal dentro da normalidade.

O B S 1 : Em casos de mucorréia persistente e intolerável, as pacientes devem ser avaliadas quanto à necessidade de tratamento da ectopia (presença de células da junção escamo-colunar muito expostas no colo uterino), devendo antes ser realizados colpocitologia e colposcopia. Outras causas de mucorréia são: químicas; atrofia (comum na menopausa); irritação ou traumatismo; alergia.

Pacientes com vaginite, por sua vez, apresentam um quadro clínico que se traduz por corrimento anormal (leucorréia), sensação de desconforto hipogástrico, prurido de intensidade variável, dor ao urinar (disúria) e dor ou dificuldade para relações sexuais (dispareunia). Estes sintomas podem aparecer isolados ou associados.

O exame físico demonstrará os seguintes achados na presença de vaginite: Mucosa hiperemiada; Vasos dilatados e ingurgitados; Epitélio adelgaçado; Aumento da sensibilidade vaginal.

CLASSIFICA��O GERALAs vulvovaginites podem ser classificadas em específicas e inespecíficas de acordo com o seu agente etiológico

ou fator causal. Desta forma, temos: V u l v o v a g i n i t e s e s p e c í f i c a s : são aquelas cujo agente etiológico é facilmente identificável. As principais são:

tricomoníase, candidíase e vaginose por gardnerella. V u l v o v a g i n i t e s i n e s p e c í f i c a s : as inespecíficas são aquelas que promovem todo um quadro sintomatológico,

mas que não têm agente etiológico específico, e devem ser tratadas como se tratássemos todas as vulvovaginites específicas ao mesmo temo.

VAGINOSE BACTERIANAÉ causada por desequilíbrio da flora vaginal normal, com redução do número de lactobacilos e aumento de 100 a

1.000 vezes na concentração de bactérias anaeróbias.Cerca de 40% dos casos acontece em mulheres na vida reprodutiva (Kesser et al, 2003) e na maioria dos casos

é decorrente da proliferação de flora mista ( P e p t o s t r e p t o c o c c u s , P r e v o t e l a , B a c t e r i o i d e s , M o b i l u n c u s , M y c o p l a s m a h o m i n i s e Gardnerella vaginallis, sendo esta a mais predominante) .

C A R A C T E R Í S T I C A S C L Í N I C A SAs principais características clínicas da vaginose bacteriana estão listadas logo abaixo.

Seu principal agente etiológico é a G a r d n e r e l l a v a g i n a l l i s , de modo que, quase sempre, podemos associar a vaginose bacteriana a este agente etiológico.

Está associada a salpingites, peritonites, endometrites pós- parto e infecções pós-cirúrgicas em ginecologia. Fatores de risco:

Multiplicidade de parceiros; Duchas vaginais.

Não é uma doença sexualmente transmissível (DST), mas pode facilitar a aquisição de DSTs devido à inflamação local e à maior predisposição de formação de solução de continuidade.


253

C R I T É R I O S D I A G N Ó S T I C O SA presença de três ou mais dos critérios (de Amsel) abaixo já é o suficiente para se ter o diagnóstico clínico da

vaginose bacteriana. p H v a g i n a l > 4,5 (alcalino); L e u c o r r é i a branca a amarelo-acinzentada,

cremosa, homogênea, aderente às paredes vaginais e ao colo;

Whiff-test: aparecimento imediato de odor desagradável (peixe-podre) em reação ao teste do KOH devido à liberação de putrecina e cadaverina.

Presença de Clue Cells à microscopia (achado patognomônico).

De uma forma geral, a vaginose por G a r d n e r e l l a consiste é uma afecção com pouca ou nenhuma reação inflamatória (sem prurido, sem dor e sem células inflamatórias). Caracteriza-se por corrimento amarelado-acizentado, com odor fétido típico (peixe podre) e homogêneo.

T R A T A M E N T OO objetivo primordial do tratamento da vaginose é aliviar os sinais e sintomas (incluindo o odor fétido) e,

portanto, não é necessário tratar pacientes assintomáticas.M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o

R e g i m e s r e c o m e n d a d o s Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 500 mg 12/12 h 7 diasMetronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5g) À noite 5 a 7 diasClindamicina Creme 2% 1 aplicador (5g) À noite 7 dias

R e g i m e s a l t e r n a t i v o sMetronidazol (cp. 250 mg) 1 cp. 12/12 ou 8/8 h 7 diasMetronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 2g Dose únicaClindamicina (cp. 300 mg) 1 cp. 12/12 h 7 diasClindamicina óvulos 100 mg 1 óvulo à noite 3 diasTianfenicol 2,5g 2,5 g 24/24 h 2 diasTianfenicol (cp. 500 mg) 2 g Dose únicaSecnidazol 1 g 2 cp. Dose única

Os esquemas mais utilizados são Metronidazol (comprimido) na dose de 500 mg, 12/12 horas durante 7 dias, ou Metronidazol gel (0,75%), 5g, aplicado ao longo de 5 a 7 dias. Seu tratamento mais efetivo se faz por medicação vaginal(tópica).

TRICOMON�ASEA tricomoníase, diferentemente da vaginose por G a r d n e r e l l a , é uma DST

causada pelo protozoário T r i c h o m o n a s v a g i n a l i s , que tem um período de incubação de4 a 28 dias. É um protozoário que não faz parte da flora vaginal comum e só é transmitido por via sexual.

O T . v a g i n a l i s é um protozoário unicelular polimorfo que, quando vivo, é elipsóide ou oval e, algumas vezes, esférico. O protozoário é muito plástico, tendo a capacidade de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e se fixar em partículas sólidas.

Q U A D R O C L Í N I C OOs sinais e sintomas clássicos da tricomoníase são:

Aumento do fluxo vaginal; Fluxo amarelo-esverdeado (semelhante a pus), abundante, bolhoso (não é

homogêneo); Prurido vulvar intenso; Hiperemia; Edema de vulva e vagina; Disúria, polaciúria e dor suprapúbica (menos comuns); Sintomas pioram após o período menstrual.


254

D I A G N Ó S T I C OO diagnóstico da tricomoníase é puramente clínico. À espectroscopia vaginal, é possível observar o chamado

c o l o e m f r a m b o e s a , que consiste na presença de lesões avermelhadas e puntiformes no colo uterino, o qual se encontra extremamente inflamado e irritado. No exame a fresco, é possível a identificação do protozoário.

O B S 2 : A tricomoníase altera o resultado do citopatológico e, para a realização deste exame, devemos tratar o quadro infeccioso e, só então, repeti-lo.

T R A T A M E N T ODiferentemente da vaginose por G a r d n e r e l l a e da vulvovaginite fúngica, a tricomoníase deve ser tratada

estritamente com medicações por via oral, sendo o Metronidazol o agente de escolha. Por se tratar de uma DST, é prudente orientar bem a paciente e tratar o parceiro sexual da paciente juntamente a ela.

M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o R e g i m e s r e c o m e n d a d o s Metronidazol (cp. 250 ou 400 mg) 2 g Dose única

R e g i m e s a l t e r n a t i v o sMetronidazol ( cp.400 mg) 400 mg 8/8 h 7 diasTinidazol (cp. 500 mg) 4 cp. Dose únicaSecnidazol 1 g 4 cp. Dose única

VULVOVAGINITE F�NGICACerca de 75% das mulheres na menacme (fase reprodutiva) apresentarão ao menos um episódio de

vulvovaginite e algo em torno de 50% destas apresentarão um segundo episódio. 5 a 8 % apresentarão infecção de repetição.

A vulvovaginite fúngica mais comum é a c a n d i d í a s e , uma vez que, da flora fúngica normal, 85 a 90% é constituída por C a n d i d a a l b i c a n s (o restante corresponde a outras espécies, como a C . g l a b r a t a e C . t r o p i c a l i s ).Diferentemente da tricomoníase, não é uma DST.

O B S 3 : A vulvovaginite mais comum atualmente é a vaginose bacteriana por G a r d n e r e l l a . Contudo, a que mais se repete é a candidíase.

F A T O R E S P R E D I S P O N E N T E S Gestação; Sexo oral; Estrógenos em altas doses; Anticoncepcionais hormonais orais (ACHO); Diafragma;

Imunodeficiência; Espermicida; Dispositivos intra-uterinos (DIU); Diabetes mellitus; Antibióticos.

Q U A D R O C L Í N I C OA candida, como vimos, é um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasião de um desequilíbrio

imunológico, pode desenvolver a doença. A candidíase é caracterizada pela presença de um corrimento branco homogêneo, com a presença de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor fétido.


255

D I A G N Ó S T I C O Sinais e sintomas:

Prurido intenso; Edema vulvar e/ou vaginal; Secreção branca grumosa, com placas esbranquiçadas (com corrimento semelhante à nata de leite).

Exames complementares: pH vaginal: normal ou mais ácido (< 4,5); Exame microscópico a fresco: presença de hifas ou pseudo-hifas; Cultura: meio de ágar-sabouraud.

C L A S S I F I C A Ç Ã O D A C A N D I D Í A S E V U L V O V A G I N A L ( C D C 2 0 0 2 )N ã o - c o m p l i c a d a C o m p l i c a d aCVV infrequente ou esporádica ou CVV recorrente ouCVV leve a moderada ou CVV severa ouCVV em mulheres imunocompetentes CVV não-albicans ou

CVV em mulheres com diabetes, gestantes ou imunossuprimidas

T R A T A M E N T OO tratamento da candidíase vulvovaginal, assim como a vulvovaginose por G a r d n e r e l l a , é mais efetivo quando

realizado de forma tópica. Em resumo, temos os seguintes esquemas:M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o

V i a O r a lCetoconazol cp. 200 mg 1 cp 12/12 h 5 a 7 diasFluconazol cp. 150 mg 1 cp Dose única ou repetir em 72 h 1 a 3 diasItraconazol cp. 100 mg 2 cp 12/12 h 1 dia

T ó p i c o sButoconazol creme 2% 1 aplicador À noite 3 dias Clotrimazol creme 1% 1 aplicador À noite 7 a 14 dias Clotrimazol óvulo 100 mg 1 óvulo À noite 3 dias Clotrimazol óvulo 500 mg 1 óvulo À noite 1 dia Miconazol creme 2% 1 aplicador À noite 7 a 14 dias Miconazol óvulo 200 mg 1 óvulo À noite 3 dias Isoconazol creme 1% 1 aplicador À noite 7 dias Isoconazol óvulo 600 mg 1 óvulo À noite 1 dia Serconazol creme 2% 1 aplicador À noite 7 dias Terconazol creme 0,4% 1 aplicador À noite 7 diasTerconazol creme 0,8 % 1 aplicador À noite 3 diasTioconazol creme 6% 1 aplicador À noite 7 a 10 dias

O esquema mais utilizado é o Fluconazol 1 comprimido de 150mg em dose única ou repetir em 72h, associado a um tratamento tópico com o medicamento que for mais acessível à paciente.


256

V A G I N I T E F Ú N G I C A R E C O R R E N T EComo vimos a propósito da O B S 3 , a candidíase é a vaginite que mais se repete ao longo de vida de uma

paciente. Quando ocorre quatro ou mais episódios de vulvovaginites sintomáticas por ano, diz que a vaginite fúngica é recorrente. Os principais fatores predisponentes são:

Terapia frequente com antibióticos; Anticoncepcional hormonal oral (ACHO); DM descompensado; Imunossupressão;

Corticosteróides; Atividade sexual; Infecção por HIV.

O tratamento da vaginite fúngica recorrente é diferenciado. Deve ser feito de forma contínua, por pelo menos 6 meses, lançando mão de qualquer um dos seguintes esquemas.

M e d i c a ç ã o D o s e I n t e r v a l o D u r a ç ã o V i a O r a lCetoconazol cp. 100 mg 1 cp 24/24 h 6 mesesCetoconazol cp. 200 mg 1 cp 24/24h 5 dias antes da menstruação, 6 meses Fluconazol cp. 150 mg 1 cp Semanal 6 mesesItraconazol cp. 200 mg 1 cp Mensal 6 mesesItraconazol cp 200 mg 1 cp 24/24 h 6 mesesÁcido Bórico cp 600 mg Intravaginal, 1 cp de gelatina À noite 14 dias

O B S 4 : Devemos tomar conta que a maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento das vaginites (em especial o Cetoconazol e seus derivados) podem agredir o parênquima hepático, sendo necessária a dosagem contínua do TGO e TGP no intuito de avaliar uma possível hepatotoxicidade durante o tratamento.

ABORDAGEM SINDR�MICA DO CORRIMENTO VAGINALA OMS e o Ministério da Saúde recomendam que o corrimento vaginal seja abordado de forma sindrômica, de

modo que o diagnóstico seja clinicamente estabelecido e o uso de exames complementares seja extremamente reservado. Desta forma, o tratamento deve ser efetivamente implantado e, preferencialmente, sintomático.

Por conta disso, decidimos resumir as principais características clínicas das vulvovaginites específicas na tabela abaixo:

V a g i n o s e p o r Gardnerella T r i c o m o n í a s e C a n d i d í a s eC a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s

Pouca ou nenhuma reação inflamatória; sem prurido, sem dor e sem células inflamatórias; pH vaginal alcalino

Prurido vulvar extremo; Hiperemia vulvar; Edema de vulva e vagina; Sinais urinários (disúria); Sintomas pioram após o período menstrual. Aspecto de colo em framboesa

Quadro fúngico, com prurido intenso e edema vulvar e/ou vaginal.pH vaginal normal ou alto

C o r r i m e n t o v a g i n a l

Branco-acinzentado, com odor fétido típico (peixe podre),homogêneoPresença de c l u e c e l l s

Fluxo amarelo-esverdeado (semelhante a pus), abundante, bolhoso (não é homogêneo), de odor fétido (azedo).

Corrimento branco homogêneo, com a presença de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor fétido.Presença de hifas

L i n h a s g e r a i s d e t r a t a m e n t o

Medicação tópica, preferencialmente.

Medicação via oral, preferencialmente. Por ser uma DST, devemos tratar o parceiro concomitantemente.

Medicação tópica, de preferência.Caso a doença seja recorrente, optar por tratamento prolongado (por pelo menos 6 meses) com medicação via oral).

Devemos proceder ainda com cobertura medicamentosa para clamídia e gonococo (que também são DSTs e podem levar a infertilidade das pacientes acometidas), e os medicamentos para as vulvovaginites devem ser acrescentados, em caso de suspeita destes. Devemos suspeitar de clamídia e gonococo principalmente quando houver o corrimento de secreção branca através do óstio uterino.

A clamídia é tratada com Azitromicina, 1g em dose única. O gonococo deve ser tradado com Ceftriaxone, 125 mg IM.


257


D I S T O P I A S G E N I T A I S( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )

As distopias genitais são conceituadas como modificações não fisiológicas, geralmente permanentes, na topografia do útero, anexos e paredes vaginais. Em outras palavras, podemos definir as distopias genitais como atitudes viciosas dos órgãos genitais femininos.

As principais distopias genitais a serem consideradas por este Capítulo são: Retroversão uterina Prolapso uterino Inversão uterina Procidência de paredes vaginais: da bexiga (Cistocele), de alças intestinais (enterocele), do reto (retocele) Prolapso de cúpula vaginal

FATORES ANAT�MICOS ASSOCIADOSPensa-se que apenas mulheres com histórico de parto laborioso ou com intercorrências durante a gestação

podem a apresentar distopias. Contudo, não é bem assim. Na verdade, existem fatores específicos que estão relacionados ao aparecimento de distopias, principalmente anatômicos: alterações nos aparelhos de sustentação ou de suspensão determinam tanto o aparecimento das atitudes viciosas como o seu grau.

Alterações no a p a r e l h o d e s u s t e n t a ç ã o . Este é f o r m a d o p e l o d i a f r a g m a p é l v i c o ( r e p r e s e n t a d o n o s e x o f e m i n i d o p e l o h i a t o u r o g e n i t a l ) e p e l o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (períneo ginecológico). Alterações no hiato urogenital vão predispor ao prolapso de parede vaginal anterior com consequente incontinência urinária de esforço.

Alterações no a p a r e l h o d e s u s p e n s ã o , seja na f á s c i a e n d o p é l v i c a ou no r e t i n á c u l o d o ú t e r o ( r e t i n a c u l u m u t e r i , representado por um conjunto de ligamentos localizados ao nível do istmo; vide O B S 1 ).

O B S 1 : Como vimos no Capítulo referente à Anatomia Ginecológica, o útero é mantido na sua estática por estruturas que estabelecem a suspensão e a sustentação. Em resumo, temos:

E l e m e n t o s d e s u s t e n t a ç ã o : consiste no d i a f r a g m a p é l v i c o (músculo elevador do ânus) e o d i a f r a g m a u r o g e n i t a l (músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, etc.).

E l e m e n t o s d e s u s p e n s ã o : consiste nos ligamentos que, em conjunto, compõem o grupo conhecido como r e t i n á c u l o d o ú t e r o , estando eles instalados ao nível do istmo. São eles: l i g a m e n t o ú t e r o - p ú b i c o (liga o útero ao púbis), l i g a m e n t o ú t e r o - s a c r o (liga o útero ao promontório do sacro) e os p a r a m é t r i o s (também conhecidos como ligamentos cardinais, que liga o útero à parede pélvica).

O ligamento útero-púbico (anterior) se relaciona diretamente com a bexiga. Por esta razão, uma vez lesionado, pode determinar prolapso de parede vaginal anterior e bexiga.

Os ligamentos cardinais são de extrema importância para o estadiamento do colo uterino, pois geralmente são acometidos por eles. Além destes ligamentos, podemos citar o ligamento largo e o ligamento redondo.

O ligamento útero-sacro (posterior), uma vez lesado, predispõe ao prolapso uterino e de cúpula vaginal.

ETIOPATOGENIAOs mecanismos de alteração anatômica descritos anteriormente podem ser explicados por teorias que apontam

a responsabilidade dos seguintes fatores: Estrogênio; Fator constitucional a própria paciente (o que pode

explicar os prolapsos vaginais encontrados em pacientes virgens);

Fatores socioeconômicos e, com menor importância, racial;

Fator neurológico; Trauma obstétrico; Desnutrição (hipoproteinemia); Aumento da pressão intra-abdominal.


258

RETROVERS�O UTERINANormalmente, o útero situa-se, com relação ao maior eixo vaginal, em a n t e f l e x ã o , formando um pequeno ângulo

com a vagina. Se ele se apresenta com uma maior angulação com relação ao eixo vaginal, diz-se que ele está em a n t e v e r s o f l e x ã o (figura A); se ele se apresenta invertido, diz-se que o útero se encontra em r e t r o v e r s o f l e x ã o (figura B).

A retroversão uterina é conceituada como o movimento em báscula do útero em torno de um eixo imaginário que passa transversalmente pelo istmo, de modo que o corpo uterino se volta para a região sacra, e o colo, consequentemente, para a parede vaginal anterior.

C L A S S I F I C A Ç Ã OA classificação da retroversão uterina é atribuída quanto à mobilidade do órgão, de modo que ela pode ser f i x a

ou m ó v e l . Contudo, apenas a retroversão fixa tem maior importância do ponto de vista patológico, uma vez que esta só

acontece se a paciente apresenta endometriose ou aderências em consequência a doença inflamatória pélvica. A presença de uma retroversão móvel, diferentemente, não terá nenhuma importância clínica.

E T I O P A T O G E N I AQuanto à etiopatogenia, a retroversão uterina pode ser congênita ou adquirida:

C o n g ê n i t a : inerente à própria anatomia da paciente, sendo decorrente de uma variação anatômica de nascença.

A d q u i r i d a : relacionada com causas obstétricas (multiparidade, decúbito dorsal) e causas ginecológicas (aderências, DIP, endometriose, tumores, hipoestrogenismo, etc.).

Q U A D R O C L Í N I C OPraticamente, a retroversão não gera nenhum sinal ou sintoma. Geralmente, o quadro clínico citado logo adiante

é decorrente da patologia de base que causou a retroversão. Desta forma, temos: Lombalgia Hipermenorragia (em função da congestão pélvica) Dismenorréia (estase e contrações) Complicações na gravidez (raro) Dispareunia (descida dos ovários) Transtornos vesicais e retais

D I A G N Ó S T I C O Q u e i x a c l í n i c a : pesquisar o histórico ginecológico, buscando por possíveis patologias pélvicas prévias. E x a m e f í s i c o : o toque vaginal combinado é suficiente para o diagnóstico do quadro. Por meio do toque,

podemos realizar a histerometria (a qual se mostra com concavidade posterior) e a manobra de Schulte (para verificar se a retroversão é móvel ou fixa).

U S G : reforça o achado de retroversão uterina.

T R A T A M E N T OEste quadro não exige tratamento algum (a não ser que haja doenças de base a serem corrigidas, como

inflamação pélvica, etc., e estabelecer medidas preventivas para elas). Não se faz mais procedimento cirúrgico de fixação uterina para este tipo de distopia.


259

PROLAPSO UTERINOO prolapso uterino (ou h i s t e r o p t o s e ) consiste na queda ou descida do útero, sozinho (histerocele) ou

acompanhado da bexiga+parede vaginal anterior (colpocistocele) ou do reto+parede vaginal posterior (colporetocele), podendo exteriorizar-se através da fenda genital. Seu tratamento é eminentemente cirúrgico.

C L A S S I F I C A Ç Â ODuas classificações descritas na literatura podem ser

utilizadas para a histeroptose: Escola Americana:

o 1o Grauo 2o Grauo 3o Grau

Escola Alemã:o Descensus Uterio Prolapso Parcialo Prolapso Total

Contudo, habitualmente, o prolapso uterino é classificado de acordo com o grau de r o t u r a p e r i n e a l associada. A rotura perineal seria classificada como outra causa de distopia, mas que surge como complicação do prolapso uterino quando a parede vaginal anterior e parede vaginal posterior se acompanham do útero.

A rotura perineal pode ser classificada como: 1 º g r a u : laceração cutâneo-mucosa da fúrcula posterior

da rima valvar, acometendo algumas fibras da musculatura superficial do períneo (que equivale à própria rima vulvar).

2 º g r a u : consiste na associação das características citadas no 1º grau + o rompimento das fibras musculares do músculo elevador do ânus.

3 º g r a u : associação entre as características descritas para o 1º grau + 2º grau + acometimento do esfíncter externo do ânus.

E T I O P A T O G E N I AOs seguintes fatores podem estar envolvidos na fisiopatogênese do prolapso uterino:

Fator obstétrico Multiparidade Nulíparas/ Espinha bífida Fatores constitucionais

Q U A D R O C L Í N I C O Sensação de peso perineal Exteriorização de estruturas Incontinência urinária Incontinência fecal Queixas sexuais

D I A G N Ó S T I C O Q u a d r o c l í n i c o : associar a sintomatologia acusada pela paciente aos achados do exame físico praticamente

selam o diagnóstico. I n s p e ç ã o d i n â m i c a : a inspeção do períneo deve ser feita com auxílio de métodos como a m a n o b r a d e v a l s a l v a

e o p i n ç a m e n t o e t r a ç ã o d o c o l o u t e r i n o (principalmente para mulheres no climatério, nas quais a protrusão natural do útero pode ser dificultosa).


260

T R A T A M E N T O M e d i d a s g e r a i s : boa assistência obstétrica. C i r u r g i a d e M a n c h e s t e r : consiste na redução da cistocele através da amputação parcial do colo uterino, pexia

do útero pela sutura (encurtamento) dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino e colpoperineorrafia complementar. Seu uso, entretanto, vem sendo abandonado. Atualmente, seu uso está indicado em casos em que há associação de hiperplasia ou hipertrofia do colo uterino ao prolapso.

H i s t e r e c t o m i a v a g i n a l : tratamento da rotura perineal. A histerectomia vaginal passou a ser realizada para as mesmas indicações da abdominal, principalmente em caso de miomatose; em casos sem prolapso; com cirurgia pélvica prévia e, em nulíparas, com as vantagens da ausência de cicatriz, mínima abertura peritoneal ou manuseio de alças, menor uso de analgésicos, deambulação e alta hospitalar precoces, com custos diminuídos.

O ideal para o tratamento da distopia uterina caracterizada pelo prolapso uterino é, em resumo, a histerectomia vaginal associada a colpoperineoplastia anterior e posterior (para evitar prolapso de cúpula vaginal).

INVERS�O DO �TEROA inversão do útero é uma distopia obstétrica rara e

extremamente grave, que consiste na invaginação do fundo uterino para dentro da própria cavidade uterina. Pode progredir e exteriorizar-se pela vaginal através do próprio colo uterino dilatado.

C L A S S I F I C A Ç Ã O P a r c i a l : quando parte do corpo uterino se introduz no colo

dilatado. T o t a l : quando todo o corpo uterino se introduz pelo colo e

ocupa a vagina. A g u d a : ocorre mais em obstetrícia (como durante a dequitação

da placenta). C r ô n i c a : causas ginecológicas e tumores (eliminação de miomas pediculados pela vagina).

E T I O L O G I A T o c o g e n é t i c a : puerperal. O n c o g e n é t i c a : causada por mioma submucoso parido (parturiente). I d i o p á t i c a : constitucional.

Q U A D R O C L Í N I C O T o c o g e n é t i c a : condição grave que pode causar o choque (neurogênico, principalmente, e o choque

hipovolêmico). C r ô n i c a : endometrite, leucorréia, metrorragia, hipermenorragia, sensação de peso e de tumor. Esta fase

sintomática crônica não é tão comum.

D I A G N Ó S T I C O Q u a d r o c l í n i c o : mais comum, é encontrar a paciente em choque, desenvolvimento um quadro tão grave que,

praticamente, não dá brechas para desenvolver um quadro clínico crônico ou mesmo realizar exames diagnósticos subsidiários.

E x a m e f í s i c o : baseia-se no uso do toque simples e bimanual, que permite palpar o cone de inversão. É necessário realizar o diagnóstico diferencial com mioma parido.

U S G p é l v i c a : se o quadro permitir, a USG pode auxiliar no diagnóstico.

T R A T A M E N T O Atitudes profiláticas no parto. Cuidados clínicos gerais: estabilizar o quadro hemodinâmico com transfusão, providenciar analgesia, etc. Desfazer a inversão com t a x i s m a n u a l e ocitócito. Para a invesão crônica, indicar cirurgia:

Knuster-Piccoli: consiste na correção cirúrgica da distopia. Spinelli: correção cirúrgica da invesão associada à fixação do fundo uterino no promontório.


261

PROLAPSO DE C�PULA VAGINALOcorre, comumente, em mulheres submetidas à histerectomia total e que perdem a fixação do fundo da vagina

por carência dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A correção é feita por meio da c o l p o p r o m o n t o f i x a ç ã o .

CLASSIFICA��O ATUAL PARA AS DISTOPIAS GENITAISAtualmente, as distopias genitais são classificadas por um sistema mais moderno, porém complexo. Para

entender este método, devemos considerar as duas figuras abaixo:

A figura ao lado mostra os pontos de referência para a classificação do prolapso genital (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp), hiato genial (HG), corpo perineal ou períneo posterior (CP, que se estende do orifício externo da uretra ao orifício externo do ânus) e comprimento total da vagina (CTV). De um modo geral, temos:

Os pontos na parede anterior da vagina são representados pela letra a ; os pontos na parede vaginal posterior, pela letra p .

Cerca de 3cm acima da abertura vaginal, encontramos o ponto Aa na parede anterior da vagina; mais 3cm acima, encontramos o ponto Ba.

Cerca de 3cm acima da abertura vaginal, encontramos o ponto Ap na parede posterior da vagina (no mesmo nível do ponto Aa na parede anterior); mais 3cm acima, encontramos o ponto Bp na parede posterior (no mesmo nível do ponto Ba).

No caso de uma distopia, isto é, quando há uma inversão, ocorre toda uma alteração nos pontos de referência genital, de modo que os pontos que eram mais superiores tornam-se mais próximos do intróito vaginal, que é o ponto de referência fundamental.

A . Esquema de eversão completa da vagina (estágio IV). Os pontos C (cúpula vaginal), Ba e Bp (pontos mais distais da parede vaginal anterior e posterior) estão na mesma posição (+8) e os pontos Aa e Ap estão em máxima posição distal (+3).

B . Suporte pélvico normal (estágio 0). Os pontos Aa e Ba e os pontos Ap e Bp estão na mesma posição (-3), pois não há procidência de parede vaginal anterior ou posterior. O ponto mais baixo do côo uterino está a 8cm acima do hímen (-8) e o fórnice posterior (ponto D) está a 10cm acima do hímen (-10). O comprimento total da vagina (CTV) é de 10cm e o hiato genital (HG) e o corpo perineal (CP) medem 2cm e 3cm, respectivamente.

Desta forma, temos: E s t á g i o 0 : Não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba, e Bp estão em -3cm, e os pontos C e D estão entre -2cm e

ocomprimento total da vagina. E s t á g i o I : o ponto de maior prolapso esta localizado um cm acima do hímen (-1cm) E s t á g i o I I : a porção mais distal do prolapso está entre um cm acima e um cm abaixo do hímen (-1cm a +1cm). E s t á g i o I I I : a porção mais distal do prolapso está mais do que um cm abaixo do hímen (+1cm), porém não se

desloca mais do que o comprimento total da vagina menos dois cm. E s t á g i o I V : eversão completa.

Este estadiamento representa graduações mais precisas das distopias uterinas, garantindo referências mais reais para aplicar o tratamento e seguimento de tais situações. Contudo, não tem nenhuma aplicação didática para a graduação em Medicina. Esta aqui exposta apenas para um conhecimento geral com relação aquilo que hoje é o estadiamento mais moderno para as distopias genitais.


262


C L I M A T É R I O( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )

Climat�rio, por defini��o, corresponde ao per�odo de transi��o entre o tempo reprodutivo e o n�o-reprodutivo da mulher, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a pr�pria menopausa est� contida no climat�rio, sendo considerada um sinal desta fase de transi��o.

O tema “climat�rio”, do ponto de vista acad�mico, � bastante din�mico, de forma que a cada ano que passa, novas atualiza��es sobre a tem�tica s�o feitas. O aumento da expectativa de vida da mulher no Brasil e no mundo � um dos fatores que fazem com que mais mulheres no climat�rio busquem os consult�rios de ginecologia. Contudo, a mulher que passa por esta fase necessita de uma equipe multidisciplinar para um melhor acompanhamento e/ou tratamento.

No Brasil, havia cerca de 15,7 milh�es de mulheres em 1993; em 1996, esse n�mero j� havia alcan�ado 18 milh�es. Em 2000, foram feitas 46 milh�es de receitas com prescri��o de Premarin� (estr�geno conjugado, sendo ela a segunda medica��o mais vendida). Em 2002, 38% das mulheres faziam uso de terapia de reposi��o hormonal (TRH).

DEFINI��O E FISIOPATOLOGIAComo vimos anteriormente, o climat�rio corresponde � fase de transi��o entre o per�odo reprodutivo e o n�o-

reprodutivo da mulher. Dentro desta fase, ocorre a m e n o p a u s a , que consiste na �ltima menstrua��o feminina.

Por volta do intervalo entre os 40 – 65 anos, ocorre esta �ltima menstrua��o. O per�odo antes dela e logo depois caracteriza o climat�rio, e pode ser dividido em fase perimenopausa e p�s-menopausa.

P e r í o d o p e r i m e n o p a u s a : nesta fase, ocorrem modifica��es endocrinol�gicas, biol�gicas e cl�nicas. Podem iniciar de 2 a 8 anos antes da menopausa. Tal fase � caracterizada por:

Fol�culos em n�mero reduzidos Resposta errada aos horm�nios

hipofisi�rios Ciclos irregulares Diminui��o ciclos ovulat�rios Variabilidade das secre��es hormonais Estradiol: diminu�do Progesterona: baixa Aumento FSH (diminui inibina ovariana)

M e n o p a u s a : corresponde, em termos t�cnicos, � �ltima menstrua��o. � caracterizada por:

M�dia de idade: 50 anos Final da fun��o reprodutora Esgotamento fol�culos ovarianos Diminui��o da produ��o estrog�nio Fisiologia:

FSH (>40) e LH aumentados Estradiol baixo (<20) Produ��o estrog�nio: aromatiza��o

androg�nios, tecido gorduroso, f�gado e m�sculos.

Redu��o de ester�ides sexuais

Do ponto de vista hormonal, o climat�rio � caracterizado por uma fal�ncia ovariana, com atrofia do patrim�nio folicular do ov�rio. Com a diminui��o dos fol�culos, h� uma maior car�ncia de estrog�nio na primeira fase do ciclo menstrual. Como uma resposta em f e e d b a c k , a hip�fise tenta estimular o ov�rio aumentando os n�veis de FSH. Portanto, na verdade, a representa��o end�crina do climat�rio responde pela a s c e n s ã o d o F S H em face dos n í v e i s r e d u z i d o s d e e s t r o g ê n i o .

Como se sabe, existem receptores de estrog�nio em praticamente todos os tecidos do corpo (pele, vasos, cora��o, ossos, c�rebro, mamas, �tero, vagina, bexiga e uretra). Portanto, a queda estrog�nica decorrente do climat�rio desencadeia sinais e sintomas de intensidade vari�vel. � justamente a amplitude de intensidade destes sintomas que pode determinar as necessidades preventivas e terap�uticas.

Dentre os mais importantes, est�o as pr�prias modifica��es que ocorrem em n�vel ginecol�gico: sem o patrim�nio ovariano original, o ov�rio torna-se atr�sico e diminui; o endom�trio sofre um processo de atrofia (que predisp�e o aparecimento de c�ncer); e o colo uterino torna-se mais p�lido, com altera��es histol�gicas.


263

QUADRO CL�NICOAs repercuss�es end�crinas que caracterizam a fisiopatologia do climat�rio determinam um quadro cl�nico

vari�vel, podendo envolver v�rios outros sistemas, produzindo sinais e sintomas diversos. Irregularidade menstrual:

Encurtamento ciclos, atraso menstrual e hipermenorr�ia Flutua��o hormonal Diagn�stico diferencial com: p�lipos, leiomiomas, adenocarcinoma de endom�trio

Psicog�nicos: principal causa de consultas m�dicas. Ansiedade, depress�o e irritabilidade Estrog�nio estimula sistema adren�rgico e seroton�rgico Defici�ncia estrog�nica: altera��o de adrenalina, noradrenalina, serotonina, opi�des e GABA Nem todas mulheres tem altera��o de humor: o que mostra que h� outros fatores envolvidos

Doen�a de Alzheimer: Estrog�nio: papel n�o claro na depress�o, cogni��o e dem�ncia Tang,1996: TRH protege para o desenvolvimento de Alzheimer Wang, 2000: n�o melhorou quadro da doen�a, sugere TRH na preven��o Yaffe, 2000: correla��o entre estrog�nio e decl�nio da cogni��o

Manifesta��es genitais: Ressecamento vaginal (43%), dispareunia (41%), vaginite Diminui��o de col�geno na vulva e vagina Vagina fina, perda de p�los pubianos Diminui��o de estrog�nio: produ��o diminu�da de c�lulas superficiais e pH vaginal 6-8 (vaginite atr�fica) Vagina encurta-se e perde as rugosidades, �tero e ov�rios diminuem

Manifesta��es urogenitais: Presen�a de receptores estrog�nicos: bexiga, tr�gono vesical, uretra e camadas musculares e fasciais

profundas Urg�ncia urin�ria, dis�ria, uretrite atr�fica ITU repeti��o, incontin�ncia urin�ria Distopias

Manifesta��es sexuais e auton�micas Metab�licos: pele fina, queda cabelo Neurog�nicos: mais comuns da mulher climat�rica. Incluem a queixa mais prevalente que s�o os

fogachos (ver O B S 1 ).

O B S 1 : O f o g a c h o � uma sensa��o s�bita e transit�ria de calor moderado ou intenso, que se espalha pelo t�rax, pesco�o e face, podendo ou n�o ser acompanhado de sudorese profusa, sendo piores � noite. � uma manifesta��o caracter�stica – se n�o patognom�nia – do climat�rio. Podem se iniciar na perimenopausa e prolongar-se por mais de 5 anos da menopausa. O mecanismo ainda � desconhecido: parece envolver receptores hipotal�micos.


264

PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO CLIMAT�RIO

O S T E O P O R O S EA osteoporose � uma doen�a caracterizada pela altera��o metab�lica �ssea alterada, com redu��o da massa

�ssea e altera��es na microestrutura. Como se sabe, o processo de forma��o �ssea (a��o dos osteoblastos e redu��o da a��o dos osteoclastos) � um processo dependente de vitamina D, horm�nios do metabolismo do c�lcio e da prostesterona. Cerca de 25% das mulheres podem ter osteoporose, enquanto que 40% das mulheres brancas p�s 50 anos podem ter fraturas.

Na osteoporose, ocorre uma reabsor��o �ssea maior do que a remodela��o, com consequente aumento da fragilidade �ssea decorrente da diminui��o do estr�geno, aumentando o risco de fraturas, que s�o mais frequentes na p�s-menopausa.

Em resumo, no que diz respeito ao m e t a b o l i s m o ó s s e o temos: Determinado geneticamente (horm�nio e fatores teciduais) Fatores ambientais:nutri��o, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo Osteoblasto: forma osso Osteoclasto: reabsorve osso Crescimento: ganha massa �ssea Puberdade a 3� d�cada: perda lenta (0,2 a 0,5% ano). Menopausa: perda 2 a 5% ano. A menopausa aumenta atividade dos osteoclastos Sem forma��o de novo osso (osteoblastos) Osteoblastos: influ�ncia de estrog�nios, fatores teciduais, vit D, calcitonina e paratorm�nio

A osteoporose � considerada uma doen�a cr�nica e, geralmente, silenciosa (sem sintomas). O principal sintoma � a d o r , que s� existe se houver fraturas – principal manifesta��o com aumento da morbimortalidade. A conduta frente a suspeita de osteoporose se faz da seguinte maneira:

Avalia��o do risco de fratura Determinar a densitometria da coluna e f�mur Excluir causas secund�rias em casos mais graves Pesquisar f a t o r e s d e r i s c o :

F a t o r e s d e r i s c o n ã o m o d i f i c á v e i s F a t o r e s d e r i s c o m o d i f i c á v e i s . Fratura em idade adulta Fratura familiar 1� grau Ra�a branca Idade > 65 anos Sexo feminino Dem�ncia

Tabagismo IMC < 19 Menopausa < 45 anos Ooforectomia bilateral Amenorr�ia > 1 ano Baixa ingest�o de c�lcio Alcoolismo Limita��o visual Quedas repetidas Sedentarismo Enfraquecimento

Os c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s baseiam-se em dados da OMS: medida de densitometria �ssea no antebra�o, na coluna (L1 a L4) ou no f�mur (colo, trocanter maior, total).

N o r m a l Escore T at� -1O s t e o p e n i a Escore T -1 e -2,5O s t e o p o r o s e Escore T igual ou menor que -2,5Escore T: desvio padr�o MO- mulheres e homens jovensEscore Z: desvio padr�o MO- mulheres normais mesma idade

D O E N Ç A S C A R D I O V A S C U L A R E SNos EUA, a causa de morte mais comum em mulheres p�s-menopausa era por doen�as cardiovasculares

relacionadas com a defici�ncia de estrog�nio. Da�, imaginou-se que o estrog�nio tinha um papel protetor, uma vez que mulheres que faziam seu uso tinham menores risco de desenvolver tais doen�as. Atualmente, sabe-se que o estr�geno funciona como uma forma de preven��o prim�ria de cardiopatia, servindo como um fator protetor apenas durante uma determinada janela de oportunidade.

O fato de o sistema imunol�gico da mulher ser estrog�nio dependente, faz com que sua imunidade desapare�a durante a menopausa. Este fator, associado � menopausa precoce e ooforectomia bilateral com menos de 35 anos, aumenta o risco de infarto agudo do mioc�rdio (IAM).


265

Há uma influência gradual da menopausa no aumento de risco: quanto mais tempo a mulher apresentar a menopausa, maiores são os riscos para cardiopatias. Isso ocorre por que a queda do estrogênio, de um modo direto, modifica fatores protetores.

De um modo geral, no que diz respeito ao sistema cardiovascular o estrogênio é responsável por: Diminuir LDL e aumentar HDL Efeito direto anti-aterosclerótico Anti-agregação plaquetária Vasodilatação Ação inotrópica cardíaca Secreção óxido nítrico Redução resistência insulina Proteção celular endotelial

Portanto, a queda do estrogênio altera, inclusive, o perfil lipídico: aumenta o colesterol total e diminui o HDL colesterol, predispondo à aterosclerose.

DIAGN�STICO DO CLIMAT�RIO A n a m n e s e E x a m e f í s i c o c o m p l e t o E x a m e c i t o p a t o l ó g i c o d e c o l o u t e r i n o M a m o g r a f i a : bianual 40-50 anos; anual acima 50 anos A v a l i a ç ã o e n d o m e t r i a l : não invasivo (Us transvaginal) ou invasivo (histeroscopia). E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : hemograma, perfil lipídico, TSH, EQU, pesquisa sangue oculto nas fezes. D e n s i t o m e t r i a ó s s e a

CONDUTA COM A MULHER CLIMAT�RICA Orientar sobre as modificações fisiológicas Promoção de saúde: higienodietéticas Eliminar hábitos deletérios Corrigir ingestão de cálcio Atividade física Prevenir doenças Rastrear neoplasias Tratamento preventivo de fraturas Terapia de reposição hormonal (TRH) que, na atualidade, é individualizada e de uso restrito: antigamente, para

qualquer mulher que se apresentasse antes da menopausa, era feito estrógeno e progesterona conjugado; após a menopausa, estrogênio puro e progesterona na segunda fase; pacientes com histerectomia prévia faziam uso de estrogênio. Atualmente, este tratamento é individualizado e indicado em casos especiais.

T R A T A M E N T O D A O S T E O P O R O S EDe um modo geral, devemos considerar as seguintes recomendações:

Ingestão cálcio: 1,2 a 1,5 g/dia Alimentos ou suplementação Vitamina D > 65 anos Estrogênio Calcitonina Raloxifeno (agonista estrogênio no tecido ósseo)

T R A T A M E N T O N Ã O H O R M O N A L D O C L I M A T É R I OTodos os fármacos utilizados para o tratamento não-hormonal do climatério são formas de paliação da doença,

uma vez que, se a doença é decorrente da queda de estrogênio, ela só pode ser tratada, teoricamente, aumentado-se o estrogênio (o que já seria um tratamento hormonal). Contudo, temos os seguintes representantes não-hormonais:

Veraliprida: 100mg/dia- 20 dias/mês Sulpirida Clonidina Propanolol Gabapentina

Vitamina E Venlafaxina Fluxetina Paroxetina Fitoestrogênio: não há resultados conclusivos


266

T E R A P I A D E R E P O S I Ç Ã O H O R M O N A LAtualmente, a FDA aprovou a TRH para: al�vio dos sintomas, tratamento e preven��o da osteoporose e

tratamento da atrofia urogenital. Portanto, a TRH trata apenas os sintomas, promove a profilaxia contra a osteoporose e evita a atrofia urogenital. No que diz respeito �s doen�as cardiovasculares, a TRH serve como uma preven��o prim�ria –ela n�o � respons�vel por tratar tais quadros m�rbidos quando j� instalados.

De um modo geral, recomenda-se e s t r o g ê n i o n a t u r a l , associada ou n�o a p r o g e s t á g e n o (este deve ser utilizado sempre que a paciente ainda tiver o �tero, pois a a��o isolada e cont�nua do estrog�nio em n�vel do �tero pode determinar a altera��es no endom�trio que predisp�em ao c�ncer de endom�trio). De uma forma geral, temos:

E s t r o g ê n i o : para pacientes histerectomizadas E s t r o g ê n i o m a i s p r o g e s t e r o n a : pacientes com �tero

A forma de administra��o pode ser c í c l i c a (estrog�nio 21 a 25 dias e progesterona 10 a 12 dias finais) para pacientes que ainda menstruam; ou c o n t í n u a (progesterona e estrog�nio em doses iguais) para pacientes que n�o mais menstruam. H�, portanto, tr�s esquemas de tratamento: (1) estrog�nio e progesterona c�clica para pacientes antes da menopausa e que ainda menstruam; (2) estrog�nio e progesterona cont�nua para pacientes que j� pararam de menstruar; (3) estrog�nio exclusivo para pacientes histerectomiazadas.

As recomenda��es gerais sobre a TRH s�o: Via de administra��o: oral, transd�rmica (mais usadas) ou vaginal

Parenteral: hipertensa ou com risco tromb�tico Vaginal: queixa urogenital

Realizar acompanhamento semestral Aumento de peso se d�, em geral, por diminui��o do catabolismo Deposi��o gordura no abdome: efeito androg�nios

De um modo geral, atrav�s de uma vasta revis�o da literatura, � poss�vel observar o quanto ainda h� diverg�ncias e conflitos no que diz respeito � TRH. Dos principais estudos, podemos destacar:

Current, 1994: benef�cio reduzindo fratura de quadril, IAM e AVC. Aumento ca mama, endom�trio e tromboembolismo

Current, 1994 e Fletcher,2002: estudos observacionais com efeito protetor da TRH de 35 a 80% na ocorr�ncia de eventos coronarianos. Vi�s: usu�rias de TRH serem mais saud�veis

Fletcher, 2002: somente estudo randomizado pode estabelecer a seguran�a e efic�cia da TRH

HERS, 1993-1998:o ECR, duplo-cego, placebo controladoo Objetivo: Avaliar se TRH (estrog�nios conjugados 0,625 mg mais acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg) interfere

no progn�stico em mulheres p�s-menop�usicas com doen�a coronariana estabelecidao 2763 mulheres com menos de 80 anos, com doen�a coronariana e �tero intacto de 20 centros cl�nicos nos EUAo 1380 mulheres usando TRH e 1383 placeboo Seguimento m�dio de 4,1 anoso Desfecho prim�rio: ocorr�ncia de IAM n�o fatal ou morte por doen�a coronarianao Desfecho secund�rio: revasculariza��o, angina, ICC, parada card�aca, AVC, doen�a arterial perif�ricao Resultados: N�o houve diferen�as entre os grupos em rela��o ao desfecho prim�rio ou secund�rio. Houve aumento

doen�a tromboemb�lica e lit�ase biliaro Dezembro de 1997: comit� suspendeu a pesquisa no tempo previsto, pela perda de poder por incerteza de ades�o

ao tratamentoo Sugest�o: redu��o de risco de eventos cardiovasculares ap�s o terceiro ano de estudo

HERS II, 1998-2000o Prosseguimento da interven��oo Quebra do cegamento o Objetivo: verificar se a redu��o do risco de eventos card�acos observada nos �ltimos anos do HERS persistiria pelos

anos seguinteso 2321 mulheres seguiram o estudoo Estudo interrompido precocemente com 2,7 anoso N�o houve diferen�a na incid�ncia cumulativa para d. cardiovascular entre os grupos nos 6,8 anoso Aumento de risco (RR=3,30) para arritmia ventricular no grupo tratadoo Aumento de risco (RR=1,52) para evento cardiovascular no grupo tratado no 1� ano e prote��o (RR=0,60) no 4�

ano.o IAM prote��o (RR=0,50) no 4� anoo Ap�s ajuste foi significativo apenas o aumento do risco de eventos card�acos no 4� ano do estudoo Perda de signific�ncia estat�stica; Perda de poder estat�sticoo Queda da ader�ncia � TRH; Aumento de mulheres do grupo placebo que passaram a usar TRHo Interrup��o do estudo: n�o foram encontradas evid�ncias que dessem suporte a hip�tese de que TRH melhoraria o

progn�stico em mulheres p�s-menop�usicas com doen�a cardiovascular


267

WHI, 1993-2002o Amostragem: 16608 mulheres de 50-79 anoso Dura��o de 8,5 anoso ECR, duplo cego, controlado por placeboo Objetivo: verificar benef�cios e riscos da TRH (estrog�nios conjugados 0,625 mg mais acetato de

medroxiprogesterona 2,5 mg) em mulheres h�gidaso TRH: 8506 mulheres; e Placebo: 8102 mulhereso Desfecho: doen�a coronariana e Ca de mamao Vi�s: n�o selecionava as mulheres com sobrepeso, tabagistas, alcoolistas, desnutridas, etc.o Interrup��o precoce com 5,2 anoso O risco de c�ncer de mama e do �ndice global (riscos/benef�cios) atingiu ou ultrapassou margens de seguran�a pr�-

determinadaso Seguiu-se parte do estudo em mulheres histerectomizadas (2004): foi evidenciado que n�o h� prote��o ou aumento

riscoo Redu��o risco fraturas e Ca coloretal o Conclus�es: a TRH deve ser utilizada, mas com avalia��o cuidadosa.

A m�dia e o entendimento popular acerca do estudo WHI (1993 – 2002) levou a crer que a TRH aumenta a incid�ncia de c�ncer de mama, o que deixou muita paciente em uso de TRH assustada. Contudo, com a progress�o do estudo, observou-se que a progesterona seria a respons�vel pelas maiores intercorr�ncias e que a reposi��o hormonal, por si s�, n�o determinaria c�ncer de mama.

C o n t r a - i n d i c a ç õ e s d a T R H .C o n t r a - i n d i c a ç õ e s a b s o l u t a s C o n t r a - i n d i c a ç õ e s r e l a t i v a s

C�ncer de mama e endom�trio n�o tratados Hepatopatia aguda Tromboembolismo agudo Sangramento genital anormal de causa

desconhecida Porfiria

Tromboembolismo venoso pr�vio Doen�a coronariana estabelecida Hiperten��o arterial Diabete Melito Lupus eritematoso sist�mica (LES) Melanoma Antecedentes de c�ncer de mama e endom�trio

H o r m ô n i o s u t i l i z a d o s n a T R H .A reposi��o se faz com estr�geno, progesterona e eventualmente com androg�nio

TER: terap�utica de reposi��o estrog�nica TRH: terap�utica de reposi��o hormonal ou estroprogestativa (estr�geno e progesterona) TRHC: terap�utica de reposi��o hormonal completa (com estr�geno, progesterona, androg�nios)

E s t r o g ê n i o s P r o g e s t á g e n o s A n d r o g ê n i o s Sobre o perfil lip�dico Sobre os ossos Sobre o sistema nervoso central Sobre as estruturas p�lvicas

Desfaz muitas das a��es ben�ficas do estrog�nio

N�o interfere na diminui��o do colesterol total e do LDL

Parece ser mal�fico em rela��o � doen�a de Alzheimer

Efeito antiproliferativo no endom�trio

Prolifera��o ductal na mama Aumenta a atividade da

monoaminooxidase (intensifica o catabolismo da serotonina)

Gaba-agonista

Melhoram a textura da pele Atenuam sintomas vasomotores Podem estimular a libido Pele seborreica Aumento clit�ris Aumento do colesterol LDL

E s q u e m a s d e T H . E isolado (c�clico ou cont�nuo): mulheres sem �tero E c�clico ou cont�nuo e P c�clico: mulheres n�o histerectomizadas. E e P cont�nuos e intermitentes: indicados na p�s-menopausa e quando a mulher n�o deseja mais menstruar. Portadoras de

mioma e endometriose. Casos de tens�o pr�-menstrual associados aos esquemas c�clicos. E cont�nuo e P a cada quatro meses: para menstruar somente de 4 em 4 meses,devido a sintoma de tens�o pr�-menstrual P isolado (c�clico ou cont�nuo): c�clico na pr�-menopausa para corrigir os disturbios menstruais E e A cont�nuos: para mulheres histerectomizadas e ooforectomizadas que t�m queixa de diminui��o de libido e cansa�o

cont�nuo E e A cont�nuos e P c�clico: mesma indica��o anterior, por�m em mulheres com �tero E e P e A cont�nuos:mesma indica��o anterior e desejo de n�o menstruar


268


D O E N Ç A S B E N I G N A S D O S O V Á R I O S( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )

Os ov�rios s�o estruturas da anatomia ginecol�gica de dif�cil acesso e de pequeno volume que, normalmente, n�o ultrapassa os 3 – 9cm3.

Na inf�ncia, os ov�rios se apresentam em situa��o fisiol�gica de repouso, com pouca ou nenhuma estimula��o hormonal. At� que, durante o per�odo de transi��o que corresponde � puberdade, a mulher entra, gradativamente, no menacme, de modo que a matura��o do eixo hipot�lamo-hip�fise-ovariano acontece. Com isso, os ov�rios passam a receber estimula��o hormonal, de modo que suas c�lulas passam a ser recrutadas, exatamente para que ocorra a ovula��o, e que aconte�a toda a altera��o estrutural e volum�trica do ov�rio, a depender da fase do ciclo hormonal em que ele se encontra. Na senilidade, assim como ocorre na inf�ncia, o ov�rio deixa de ser estimulado hormonalmente; contudo, ap�s a menopausa, ele passa a atrofiar e perder volume gradativamente, dificultando ainda mais seu acesso.

H�, portanto, altera��es fisiol�gicas do volume ovariano ao longo do ciclo hormonal da mulher. Esta varia��o anat�mica e volum�trica � facilmente percept�vel � ultrassonografia (transvaginal, de prefer�ncia). Contudo, apesar de todas estas altera��es, o ov�rio permanece i n a c e s s í v e l à p a l p a ç ã o do exame f�sico p�lvico quando ele estiver em situa��o fisiol�gica. Portanto, em outras palavras, � praticamente imposs�vel palpar o ov�rio em condi��es de normalidade. Tanto � que, durante a descri��o do exame f�sico ginecol�gico normal, consideramos o termo “ov�rios e trompas n�o palp�veis” como sin�nimo de normalidade.

Por�m, devemos considerar que nem todo aumento ovariano implica em interven��o. Isto se justifica, por exemplo, na pr�pria presen�a do fol�culo ovariano durante a fase folicular do ciclo menstrual. Outras situa��es que promovem o aumento normal do ov�rio podem ser exemplificadas na fase logo ap�s a ruptura do fol�culo, quando h� aumento da irriga��o ovariana decorrente da presen�a do corpo l�teo.

FORMAS DE APRESENTA��OAs patologias benignas dos ov�rios podem ser apresentar nas seguintes formas:

Inflamat�ria: aumento ovariano a partir de um processo infeccioso em decorr�ncia de doen�a inflamat�ria p�lvica.

C�stica n�o neopl�sica (Funcional): Neopl�sica (C�stica ou S�lida)

CARACTER�STICASAs principais caracter�sticas cl�nicas das patologias benignas dos ov�rios que devem ser levadas em

considera��o s�o: Podem causar aumento de volume ovariano ou n�o Sintom�tico ou n�o (desconforto, sensa��o de peso e dor) ou mesmo ser apenas um achado num exame de

rotina. Patologia benigna funcional regride espontaneamente, enquanto a patologia neopl�sica evolui no seu curso. S�o dominantemente unilaterais. Patologias c�sticas podem ocorrer em qualquer fase da vida: intra-uterina, infantil, adolescente, reprodutiva e

climat�rica. Se tiverem atividade hormonal, promovem disfun��o menstrual, precocidade sexual, viriliza��o Se romperem, podem provocar ou n�o dor p�lvica aguda e choque. Problemas mec�nicos: tenesmo, obstru��o intestinal; poli�ria, nict�ria, ITU, reten��o urin�ria Tor��o (principalmente aqueles tumores maiores do que 100cm3, que se aproximam do volume do �tero) Dispareunia

O B S 1 : Como vimos anteriormente, os ov�rios sofrem interfer�ncia variada ao longo do ciclo hormonal da mulher durante o per�odo da m e n a c m e , podendo, assim, apresentar varia��es em seu volume. Tais varia��es devem ser cuidadosamente diferenciadas de aumento decorrente de doen�as ovarianas. Al�m disso, o ov�rio permanece diminu�do na inf�ncia ou passa a diminuir na senilidade. Por esta raz�o, frisemos as seguintes situa��es:

I n f â n c i a : qualquer aumento ovariano (palp�vel no abdome) deve ser encarado como anormal e investigado atrav�s da USG, avalia��o hormonal e cari�tipo.

C l i m a t é r i o : qualquer aumento ovariano (palp�vel no abdome) deve sempre encarado como potencialmente maligno at� que se prove o contr�rio.


269

C r i t é r i o s d e b e n i g n i d a d e e m a l i g n i d a d e d o s t u m o r e s o v a r i a n o s n o a t o o p e r a t ó r i oT u m o r b e n i g n o T u m o r m a l i g n o

UnilateralC�psula �ntegraM�velSuperf�cie lisaSem asciteSuperf�cie peritoneal livreTumor uniformeC�sticosParedes dos cistos lisasVolume ovariano <8cm3

CA-125 < 35 U/ml

BilateralC�psula fragmentadaAderente a �rg�os vizinhosSuperf�cie irregular com vegeta��oCom ascite, especialmente hemorr�gicaImplantes peritoneais�reas hemorr�gicas e necroseS�lidos ou s�lidos cisticos Paredes dos cistos com papilomasVolume > 8cm3

CA-125 > 35 U/mlVelocimetria – Doppler da art�ria ovariana ou do vaso do tumor com pulsatilidade de 1,0 ou menos

CLASSIFICA��O DAS PATOLOGIAS BENIGNAS DOS OV�RIOS

Q U A N T O A O T I P O H I S T O L Ó G I C ODe um modo geral, os tumores benignos dos ov�rios podem ser classificados em: n�o-neopl�sicos, tumores

neopl�sicos derivados do epit�lio cel�mico, tumores derivados das c�lulas germinativas e neoplasias derivadas do estroma ov�rio. Cada uma destas modalidades apresenta subclassifica��es espec�ficas que, a depender de onde se origina o tumor, v�o apresentar caracter�sticas diferentes.

N ã o N e o p l á s i c a sT u m o r e s n e o p l á s i c o s

d e r i v a d o s d o e p i t é l i o c e l ô m i c o

T u m o r e s d e r i v a d o s d a s c é l u l a s g e r m i n a t i v a s

N e o p l a s i a s d e r i v a d a s d o e s t r o m a o v a r i a n o

– Cisto folicular– Cisto do corpo l�teo– Cisto tecalute�nico – Cisto de inclus�o– Ov�rios policisticos – Luteoma da gravidez

– Cistoadenoma seroso– Cistoadenoma

mucinoso – Tumor de Brenner

– Cisto derm�ide (teratoma c�stico maduro)

– Struma Ovarii

– Fibroma– Tecoma

Q U A N T O À F U N C I O N A L I D A D EOutro tipo de classifica��o que pode ser estabelecida aos tumores de ov�rio se faz com rela��o aos tipos de

cistos do ov�rio relacionados com a atividade hormonal ( c i s t o s o v a r i a n o s f u n c i o n a i s ). Desta forma, temos:T i p o A t i v i d a d e h o r m o n a l H o r m ô n i o

FolicularCorpo l�teo

Teca/lute�nicoSeroso

Poss�velSimSimN�o

Estrog�nioProgesterona

Estrog�nioN�o

CISTOS N�O-NEOPL�SICOSS�o cistos mais comuns na fase reprodutiva, sendo os mais frequentes o cisto folicular e o cisto lute�nico.

Consistem na causa mais frequente de aumento ovariano (1,8 – 2,1 cm3/8cm3). Como vimos anteriormente, poder�o ter atividade hormonal.

C I S T O F O L I C U L A RO cisto folicular origina-se do fol�culo de Graaf que n�o rompeu e se tornou c�stico, com incompleta reabsor��o

do l�quido folicular. Suas principais caracter�sticas s�o: Geralmente n�o atinge mais que 8cm; Padr�o transit�rio (geralmente regride espontaneamente dentro de no m�ximo 60 dias ou ap�s 3 ciclos

menstruais); Tor��o e rotura: raro Pode determinar altera��es menstruais Sintomatologia depende do tamanho


270

D i a g n ó s t i c o . A n a m n e s e : tipo menstrual, anticoncep��o, indutores de ovula��o, antecedentes familiares de doen�as malignas E x a m e f í s i c o e g i n e c o l ó g i c o (ap�s esvaziamento da bexiga e do reto) E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : USG (mostra-se mais homog�neo, com efeito Doppler negativo, sem vasculariza��o

central) e marcadores tumorais

T r a t a m e n t o . Conduta expectante, na maioria das vezes, uma vez que seu padr�o � transit�rio e, portanto, o tratamento

expectante/cl�nico deve ser tentado sempre que poss�vel. Contraceptivos hormonais orais (C H O ) por 2/3 meses. Cerca de 99% dos ov�rios com volume menor que 50cm3

respondem bem ao uso de anticoncepcionais orais e cerca de 70% com volume entre 50 – 100cm3 responde bem a este tratamento cl�nico.

Considerar cirurgia diante de alguns crit�rios, como na presen�a de ov�rios volumosos (acima de 100cm3), pois poucos respondem aos CHO (apenas 30%);

Alerta Pun��o e esvaziamento de cistos USG – paredes lisas e sem septa��es (conte�do homog�neo) L�quido deve ser encaminhado para exame

C I S T O D E C O R P O L Ú T E OOrigina-se da n�o reabsor��o do conte�do do corpo l�teo e a n�o cicatriza��o do mesmo, fazendo com que ele

persista e distenda-se. Geralmente, se mostra como uma les�o �nica. Suas principais caracter�sticas s�o: Les�o �nica, geralmente < 8cm Pode se desenvolver no fim do ciclo menstrual ou na vig�ncia de gravidez Principais complica��es associadas:

Tor��o Rotura Hemoperit�nio

Q u a d r o c l í n i c o . Cl�nica: atraso menstrual, amenorr�ia Dor em uma das fossas il�acas

D i a g n ó s t i c o .O diagn�stico do cisto do corpo l�teo �,

geralmente, dificultoso. Por esta raz�o, � necess�rio lan�ar m�o de par�metros que permitam realizar diagn�sticos diferenciais, principalmente com a gravidez ect�pica, endometrioma, s�ndrome dos ov�rios polic�sticos (SOP).

Anamnese, exame ginecol�gico, B-HCG (para diferenciar de gravidez ect�pica) e resposta terap�utica a CHO.

USG: diferentemente do cisto folicular, o cisto de corpo l�teo se mostra como uma les�o de conte�do l�quido (devido � ruptura do fol�culo), geralmente hemorr�gico, com efeito Doppler alterado.

T r a t a m e n t o . Expectante Contraceptivos hormonais orais (C H O ) Tratamento cir�rgico:

Cisto n�o regride ap�s 2 meses de uso de CHO

Cistos > que 8cm Atentar para sinais de tor��o ou rotura

O B S 2 : A figura ao lado mostra as varia��es fisiol�gicas que ocorrem no par�nquima do ov�rio de acordo com as fases do ciclo ovariano. Dentro destas altera��es fisiol�gicas, alguns cistos podem persistir um pouco mais ou at�


271

mesmo complicar com hemorragias. Contudo, devemos ter bastante per�cia e conhecimento cl�nico para n�o confundir estas altera��es com patologias malignas. Para isso, devemos acompanhar adequadamente estas pacientes, considerando suas queixas e consultas anteriores. Devemos solicitar, se preciso, marcadores tumorais, USG e Doppler, avaliando estas pacientes com muita parcim�nia. Al�m disso, se tratando do corpo l�teo, devemos considerar que ele vai ter um aspecto mais grosseiro e heterog�neo, quando comparado ao cisto folicular e, mesmo assim, n�o se trata de uma les�o maligna.

C I S T O T E C A L U T E Í N I C O SOs cistos tecalute�nicos s�o constitu�dos por c�lulas granulosas e da teca luteinizadas, formando m�ltiplos

pequenos cistos que podem determinar um aumento anexial maior que 20cm. Suas principais caracter�sticas s�o: Geralmente bilaterais Decorrentes de estimula��o ovariana com gonadotrofinas ou com clomifeno Coexistem com doen�as trofobl�sticas, gravidez m�ltipla, toxemia severa, excepcionalmente na vig�ncia de

gravidez �nica.

D i a g n ó s t i c o . Anamnese: peso p�lvico, hiperemese, s�ndrome de hiperest�mulo ovariano Exame f�sico B-HCG quantitativo USG

T r a t a m e n t o . Expectante e lento Cirurgia: tor��o ou rotura Repouso relativo

C I S T O S D E I N C L U S Ã O Os cistos de inclus�o s�o, geralmente, les�es pequenas e m�ltiplas, sem qualquer significado cl�nico. S�o

considerados raros e mais comuns em mulheres mais velhas. Provavelmente surgem de invagina��es do epit�lio de revestimento em dire��o ao estroma e perdendo a

continuidade com a superf�cie, tornam-se c�sticos. S�o revestidos por epit�lio plano, c�bico ou colunar, e podem apresentar metaplasia tubal e corpos de psammoma na sua luz ou no estroma adjacente. O epit�lio metapl�sico � mais propenso a desenvolver carcinoma.

C I S T O S P A R A O V A R I A N O S S�o cistos simples no ligamento largo a partir de ductos remanescentes de M�ller ou do Wolf, ou a partir de

cistos de inclus�o peritoneal Uniloculares com conte�do fluido amarelo-claro Assintom�tico Raramente: Tor��o ou rotura < 5cm

CISTOS NEOPL�SICOS BENIGNOS DERIVADOS DO EPIT�LIO CEL�MICOO ov�rio � composto por tecidos derivados do epit�lio cel�mico, das c�lulas germinativas e do mes�nquima. Os

cistos neopl�sicos benignos que surgem a partir do epit�lio cel�mico podem ser classificados da seguinte maneira: Tipo de c�lula de revestimento

Serosos Mucinosos

Padr�o de crescimento C�sticos S�lidos

Quantidade de estroma Atipia e invas�o

Benignos “ B o r d e l i n e ” Malignos


272

C I S T O A D E N O M A S E R O S OOs cistoadenomas serosos s�o menores que os mucinosos,

mas podem alcan�ar grandes tamanhos. Sua morfologia � bastante grosseira, de aspecto vari�vel (o que dificulta a defini��o quanto a sua benignidade, sendo necess�ria, quase sempre, o exame de congela��o intraoperat�rio para diagn�stico definitivo). Suas principais caracter�sticas s�o:

30 – 50% - Bilaterais Geralmente s�o uniloculares com conte�do fluido, seroso,

claro e revestido por epit�lio colunar, semelhante ao que reveste a tuba.

Podem apresentar septos (sendo multiloculares) A prolifera��o epitelial e estromal podem produzir �reas

firmes que s�o foco de crescimento papilar (cistoadenoma seroso papilar) que pode transformar-se em carcinoma (25%)

Necessita de congela��o intraoperat�ria

D i a g n ó s t i c o . Anamnese: dependendo do tamanho, pode ser assintom�tico

ou causar desconforto p�lvico, distens�o abdominal, ascite. Exame f�sico: pode haver massa abdominal ou ascite. USG Dosagem do ant�geno CA-125 – n�o � espec�fico do c�ncer

do ov�rio e n�o distingue o benigno do maligno, nem o tumor prim�rio do metast�tico. Somente a cirurgia com exame de congela��o pode garantir a benignidade da les�o.

T r a t a m e n t o .Diante da hip�tese da presen�a de cistoadenoma, devemos proceder com a cirurgia. A laparotomia exploradora

ou videolaparoscopia, al�m de garantirem o tratamento, fornecem dados subjetivos do tumor. Atrav�s delas, devemos realizar a excis�o do tumor (cistectomia), o invent�rio abdominal e realizar de congela��o (para diagn�stico definitivo e defini��o de malignidade ou confirmando o diagn�stico de cistoadenoma), contando, para isso, com um patologista no bloco cir�rgico.

Caso o exame de congela��o confirme o cistoadenoma, podemos optar pela ooforectomia ou anexectomia uni ou bilateral (devido � alta tend�ncia � recorr�ncia e hist�ria familiar). Caso o exame mostre malignidade, pode ser necess�ria a expans�o da cirurgia por meio da pan-histerectomia (Wertheims-Meigs), que consiste na retirada do �tero, dos anexos e esvaziamento ganglionar retroperitoneal.

C I S T O A D E N O M A M U C I N O S OO cistoadenoma mucinoso � um cisto neopl�sico

benigno menos frequente que o seroso. Suas principais caracter�sticas s�o:

Cresce mais que o seroso Bilaterais em 10-20% Apresentam c�psula lisa, geralmente transl�cida Tendem a ser multiloculares com conte�do viscoso

claro Revestidos internamente por epit�lio alto, colunar,

n�o ciliado, muc�paro (tipo endocervical ou tipo intestinal ou ambos)

Podem malignizar-se em 5%

D i a g n ó s t i c o . Anamnese Sintomatologia depende do tamnho USG Congela��o intraoperat�ria


273

T r a t a m e n t o .O tratamento do cistoadenoma mucinoso é cirúrgico. Contudo, a opção cirúrgica depende do exame de

congelação intraoperatório. Se confirmada sua benignidade, podemos optar pela cistectomia ou pela anexectomia unilateral.

O B S 3 : O p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l é formado pela rotura dos cistos mucinosos, que leva a transformação do mesotélio peritoneal em epitélio secretor de mucina, cujas massas gelatinosas distendem o abdome e podem causar obstrução intestinal e peritonite. Desta forma, o pseudomixoma é caracterizado por recidiva cirúrgica com ascite mucinosa, fraqueza física, obstrução intestinal. Sua resposta à quimioterapia ainda é questionável. Ablação a laser dos implantes peritoneais (via LPC) pode ser uma opção.

CISTOS DERIVADOS DE C�LULAS GERMINATIVAS

C I S T O D E R M Ó I D E O U T E R A T O M A C Í S T I C O B E N I G N OO cisto dermóide (teratoma cístico benigno) é

considerado o tumor benigno mais comum do ovário. Ele é constituído por tecidos maduros bem diferenciados, provenientes dos 3 folhetos germinativos (ectoderma, mesoderma e endoderma), sendo o ectoderma mais predominante. Suas principais características são:

Mais de 20% de todas neoplasias ovarianas Mais comum dos tumores ovarianos na infância Mais comum na fase reprodutiva, mas pode ocorrer

na pós-menopausa e na gravidez Malignização rara (1-3%), mais freqüente na pós-

menopausa Macroscopicamente: cabelos, ossos, cartilagem,

dentes, fluído gorduroso que se torna sebáceo, pele e suas glândulas anexas

Pode fistulizar-se para a bexiga, intestino, vagina

D i a g n ó s t i c o . M a r c a d o r e s : CCE (Antígeno do carcinoma de

células escamosas) e CEA (Antígeno carcinoembrionário) mostram-se superiores ao CA-125

S i n t o m a t o l o g i a : Depende do tamanho U S G : visualiza, facilmente, o conteúdo

característico do cisto dermóide.

T r a t a m e n t o . Cistectomia Anexectomia unilateral

STRUMA OVARIIO s t r u m a o v a r i i é uma variante do teratoma cístico maduro em que há predominância do tecido tireoidiano.

Contudo, é uma patologia rara. Suas principais características são: Macroscopicamente: cor e consistência do tecido tireoidiano, mas mais conteúdo cístico Pode: hiperplasia nodular (com hipotireoidismo), tireoidite e carcinoma Pode associar-se ao cistoadenoma mucinoso, tumor de Brenner e carcinóide Rara malignização Tratamento cirúrgico mais conservador


274

TUMORES S�LIDOS BENIGNOS DERIVADOS DO ESTROMA OVARIANO

F I B R O M AO fibroma é um dos mais comuns tumores

sólidos benignos do ovário, embora seja pouco frequente, no geral. É constituído por fibroblastos e colágeno, apresentando-se como pequenos nódulos (aspecto lobulado) que pode atingir grandes volumes (diâmetro médio = 6cm). Suas principais características são:

Consistência firme e geralmente unilateral Aparece, mais frequentemente, após a

puberdade Inativo, geralmente assintomático e quase

nunca maligniza-se Coloração cinza-esbranquiçada Degeneração cística nos grandes tumores Está frequentemente relacionada com a

s í n d r o m e d e M e i g s : ascite, hidrotórax à direita e tumor ovariano (fibroma geralmente grande, Brenner ou Krukenberg). O hidrotórax está relacionado com pressão intratoráxica negativa e passagem do fluido via transdiafragmática através de poros ou linfáticos peritoniais.

Diagnóstico diferencial: tecoma, tumor de Brenner e de Krukenberg

T U M O R D E B R E N N E R Tumor de crescimento lento que surge, principalmente, após os 40 anos Unilateral geralmente 1-2% das neoplasias ovarianas Macroscopicamente parecido com fibroma e tecoma, podendo apresentar áreas císticas com fluído viscoso,

opaco e marrom-amarelado Microscopia: abundante estroma, denso, de natureza fibromatosa com ninhos de células epiteliais que têm

tendência a apresentar degeneração cística central Origem do epitélio de revestimento, rete ovarii e do próprio estroma Raramente maligniza-se Pode ser normalmente ativo, associado com hiperestrogenismo (hiperplasia endometrial pós menopausa), ou

com virilização Pode coexistir com cistoadenoma mucinoso e struma ovarii

T E C O M AO tecoma é um tumor geralmente unilateral, sólido, liso, arredondado ou lobulado, bem encapsulado. Suas

principais características são: Consistência firme e fibrosa Ocorre a partir da 5ª década Raramente maligniza-se Macroscopia: sólido com alguns cistos. Coloração amarelada Microscopia: tecido conjuntivo e mesênquima gonadal (fibrotecoma), células do estroma hiperplasiadas e

entrelaçadas. Ás vezes contém células secretoras de hormônio esteroide (luteínicas, Leydig, córtex adrenal) Tratamento: ooforectomia. Se pacientes pós-menopausa: anexectomia bilateral.

LPC: redução da morbidade operatória, redução da dor no pós-operatório, redução de drogas no pós-operatório, redução do tempo de permanência hospitalar, redução do período de recuperação, maior satisfação com a cicatriz operatória.

O B S 4 : Frente a uma paciente, na 4ª a 5ª década de vida, com ultrassonografia mostrando tumor sólido de ovário, mas que o efeito Doppler mostra-se inalterado (sem neovascularização) e com marcadores tumorais inativos, devemos sugerir, inicialmente, as hipóteses de fibroma ou de tecoma.


275

LINHAS GERAIS DE TRATAMENTODe um modo geral, o tratamento dos tumores benignos de ovário pode ser e x p e c t a n t e (analgésicos, anti-

inflamatórios, anovulatórios) ou c i r ú r g i c o (por laparoscopia ou laparotomia), através da ressecção do tumor, ooforectomia, anexectomia, histerectomia com anexectomia uni ou bilateral.

De um modo geral, podemos adotar os seguintes critérios: T u m o r e s c í s t i c o s s i m p l e s n o m e n a c m e , m e d i n d o a t é 5 c m :

Cogitar a possibilidade de tratamento medicamentoso com anticoncepcionais orais (cistos disfuncionais/bloqueio do eixo HHO )

Correlacionar com a dosagem do CA-125 sérico Cogitar o procedimento cirúrgico radical na progressão do tumor e/ou elevação do marcador tumoral.

T u m o r e s m a i o r e s q u e 5 c m q u e a p r e s e n t a m a u m e n t o p r o g r e s s i v o e / o u c o m p l e x o s : cogitar o tratamento cirúrgico minimamente invasivo, com biópsia de congelação, através de laparoscopia ou laparotomia .


276


P A T O L O G I A O V A R I A N A M A L I G N A( P r o f e s s o r E d u a r d o S é r g i o )

O c�ncer de ov�rio � o c�ncer ginecol�gico mais dif�cil de ser diagnosticado. Cerca de 3/4 dos tumores malignos de ov�rio apresentam-se em est�gio avan�ado no momento do diagn�stico inicial. � o c�ncer ginecol�gico de maior letalidade (este dado rendeu ao c�ncer de ov�rio o termo “s i l e n c e k i l l e r ”: o assassino silencioso), embora seja menos frequente que o c�ncer de colo do �tero.

Alguns fatores s�o descritos na literatura como protetores e outros como estimuladores do c�ncer de ov�rio. Dentre os fatores de prote��o para o c�ncer de ov�rio � o uso de anticoncepcionais orais (ACO): comprovou-se, cientificamente que, mulheres que fazem uso de ACO apresentam uma menor predisposi��o a desenvolver patologias benignas e malignas dos ov�rios. Isso acontece porque os ACO geram um repouso ovariano, diminuindo a capacidade de diferencia��o e atividade ovariana.

IMPORT�NCIA EPIDEMIOL�GICA O c�ncer ovariano � a principal causa de �bito por c�ncer ginecol�gico. � a quinta principal causa de todos os �bitos por c�ncer em mulheres. � considerada a neoplasia ginecol�gica mais letal, relacionada com sobrevida global inferior a 40% em cinco anos. Aproximadamente 1 em cada 70 mulheres ir� desenvolver c�ncer ovariano durante sua vida. Incid�ncia maior de tumores em membros de uma mesma fam�lia (condi��o gen�tica). Mais comum em mulheres da ra�a branca Cerca de 20% dos tumores em pacientes menores de 10 anos s�o malignos. Cerca de 4% quando a faixa et�ria est� entre 11 – 19 anos. S�o raros antes da puberdade Os tumores de c�lulas germinativas s�o encontrados em idades mais jovens (adolesc�ncia). Pacientes entre 40 – 60 anos tem maior risco de tumores epiteliais. No menacme existe maior frequ�ncia de tumores benignos (cistos foliculares / cistos l�teos e teratomas benignos). 80% dos casos de tumores ovarianos envolvem pacientes com mais de 50 anos (menopausa) O diagn�stico � tardio: 75% dos casos j� se apresentam em est�gios avan�ados (III ou IV).

PATOG�NESEOs tumores epiteliais (80 - 90%) derivam da superf�cie epitelial ovariana (epit�lio cel�mico e mesot�lio),

enquanto que os demais (10 - 20%) derivam de c�lulas estromais e germinativas.Algumas teorias tentam explicar a patog�nese do c�ncer de ov�rio. Os dois mecanismos que estariam

envolvidos com o c�ncer de ov�rio seriam: Est�mulo hormonal ovariano aumento do risco de c�ncer ovariano. Inibi��o da ovula��o redu��o do risco de c�ncer ovariano.

Partindo deste pressuposto, conclui-se o porqu� de os ACO protegerem os ov�rios. Estes medicamentos, teoricamente, protegem os ov�rios das varia��es hormonais que podem, de certa forma, favorecer as altera��es desta estrutura. Assim, como vimos anteriormente, os ACO garantem um “repouso” aos ov�rios e, uma vez que reduzindo a ovula��o n�s reduzimos o risco de c�ncer, estar�amos protegendo-os de uma eventual agress�o.

� v�lido ressaltar que o c�ncer de ov�rio tem uma frequ�ncia bem mais significativa durante a menopausa, o que pode estar relacionado com os elevados n�veis de gonadotrofinas hipofis�rias circulantes.

FATORES DE RISCOFatores hormonais, ambientais e gen�ticos est�o relacionados com o aparecimento do c�ncer de ov�rio. Cerca

de 90% dos c�nceres de ov�rio s�o espor�dicos, isto �, n�o apresentam fator de risco reconhecido. Cerca de 10% dos c�nceres de ov�rio apresentam um componente gen�tico ou familiar. Hist�ria familiar � o fator de risco isolado mais importante.

De um modo geral, temos: Hist�ria Familiar e fatores gen�ticos C�ncer ovariano isolado: gene BRCA1 (17q21) S�ndrome c�ncer mama-ov�rio: BRCA1 (17q21) associado a casos familiares (80-90%) S�ndrome de c�ncer ov�rio-c�lon: S�ndrome de Lynch (n�o polip�ide heredit�rio: Doen�a autoss�mica

dominante)


277

PATOLOGIA BENIGNA DO OV�RIO

T U M O R E S C Í S T I C O SExcluindo as doen�as inflamat�rias (endometriose, principalmente) e anomalias estruturais ovarianas, os

tumores c�sticos s�o as principais les�es que acometem o ov�rio. A forma��o c�stica “simples”, no conte�do ovariano, deve, inicialmente, ser interpretada como uma estrutura funcional ovariana.

A regula��o do ciclo menstrual, durante o qual s�o sintetizados os ester�ides ovarianos e ocorre o desenvolvimento folicular (cisto funcional) e a libera��o de um ov�cito, depende do complexo mecanismo de retroalimenta��o que envolve o hipot�lamo, a adeno-hip�fise e os ov�rios (eixo hipot�lamo-hip�fise-ovariano). Portanto, a cada ciclo, um c i s t o f u n c i o n a l � produzido pelo ov�rio.

A USG ao lado mostra a import�ncia de conhecer o estado do ciclo ovulat�rio da paciente para interpretar os achados. Al�m disso, ela justifica que, em est�gios diferentes deste ciclo, a USG mostrar� imagens distintas. Em A, por exemplo, observamos uma massa homog�nea, caracterizada pelo cisto folicular em fase pr�-ovulat�ria. Em B, por sua vez, observamos uma forma��o mais heterog�nea, caracterizada cisto funcional l�teo (ou seja, ap�s a ovula��o).

Os c i s t o s d i s f u n c i o n a i s originam-se da distens�o c�stica dos fol�culos funcionais. S�o fol�culos de Graaf n�o rompidos e, portanto, dilatados. N�o sofrem ruptura por dist�rbios funcionais do eixo hipot�lamo-hip�fise-ov�rio ou dificuldades mec�nicas na superf�cie ovariana. Ecograficamente, se mostram como cistos homog�neos (anec�icos ) e uniloculares, com di�metro entre 4 – 5cm.

O c i s t o d e C o r p o L ú t e o d i s f u n c i o n a l n�o sofre o processo natural de atresia / absor��o e cicatriza��o.Ecograficamente s�o polimorfos com forma��es de aspecto anfractuoso (processo de absor��o) ou c�sticas de conte�do heterog�neo (trabecula��es lineares – corpo l�teo hemorr�gico). Os cistos lute�nicos s�o caracterizados por:

S�o revestidos por c�lulas lute�nicas. Aumentam o volume ovariano. S�o encontrados em pacientes portadores de neoplasia trofobl�stica gestacional (NTG), corioepitelioma e na

hiperestimula��o ovariana.

S Í N D R O M E D O S O V Á R I O S P O L I C Í S T I C O SOs o v á r i o s p o l i c í s t i c o s correspondem a outra patologia benigna ovariana que deve ser bem diferenciada. Para

isso, podemos lan�ar m�os de alguns crit�rios, tais como: C r i t é r i o s m o r f o l ó g i c o s :

Espessamento da cortical externa Cistos foliculares de reduzidas dimens�es, e.g., 10mm com disposi��o perif�rica Hiperplasia e luteiniza��o da teca interna Volumes aumentados ou normais, bilateralmente ou unilateralmente

C r i t é r i o s f u n c i o n a i s : Apresentam uma resposta individual. Caracterizam-se como uma s�ndrome hiperandrog�nica Crit�rios de Rotterdam

Dist�rbios menstruais Obesidade ( central ) Microcistos ovarianos (+10 / = 10mm ) Hiperandrogenismo

O diagn�stico de s�ndrome de ov�rios polic�sticos pode ser obtido atrav�s dos seguintes par�metros:D i a g n ó s t i c o c l í n i c o D i a g n ó s t i c o l a b o r a t o r i a l

Irregularidade menstrual (espaniomenorr�ia / amenorr�ia)

Obesidade central Hirsutismo Infertilidade Viriliza��o

Dosagens hormonais ( LH / FSH , Prolactina , TSH , T4-livre, Androstenediona , Sulfato de deidroepiandrosterona – SDHEA - , Testosterona livre, Cortisol )

Ecografia p�lvica


278

COMPARA��ES: TUMOR BENIGNO X TUMOR MALIGNO DE OV�RIODe uma forma geral, podemos lan�ar m�o da an�lise de caracter�sticas cl�nicas, imaginol�gicas e morfol�gicas

para diferenciar um tumor benigno de ov�rio do maligno – diferencia��o fundamental para a defini��o terap�utica.

C o n d i ç õ e s M a c r o s c ó p i c a s d o t u m o r o v a r i a n o b e n i g n o C o n d i ç õ e s m a c r o s c ó p i c a s d o t u m o r o v a r i a n o m a l i g n o Aspectos Cl�nicos

Unilateral C�psula �ntegra M�vel Superf�cie lisa Aus�ncia de ascite e/ou implantes

peritoneais C�stico Apar�ncia uniforme

Aspecto Cl�nicos Bilateral Ruptura de c�psula Aderente Excresc�ncias na superf�cie Ascite S�lido ou S�lido-C�stico Apar�ncia variada �reas de hemorragia e necrose

C o n d i ç õ e s m i c r o s c ó p i c a s ( a s p e c t o s h i s t o l ó g i c o s ) Aus�ncia de atipias nucleares Manuten��o do padr�o de diferencia��o

celular

D i a g n ó s t i c o E c o g r á f i c oT u m o r B e n i g n o T u m o r M a l i g n o

Paredes delgadas Paredes lisas Contornos regulares Ecogenicidade homog�nea Uniloculares Septos delgados ( < 3mm ) Pouca vasculariza��o Altos �ndices de resist�ncia

Paredes espessas Paredes irregulares ( papilas, vegeta��es ) Contornos bocelados Ecogenicidade mista Multiloculares Septos grosseiros ( > 3mm ) Rica vasculariza��o Baixos �ndices de resist�ncia

O B S 1 : � v�lido ressaltar que nem todo tumor s�lido de ov�rio visto � USG � maligno: existe um grupo de patologias benignas dos ov�rios classificado como t u m o r e s s ó l i d o s b e n i g n o s d o s o v á r i o s , representado por: fibroma, tumor de Brenner, tecoma, cistoadenofibroma, dentre outros (leiomiomas, neurinomas). O fibroma, por exemplo, embora seja um tumor benigno, tem morfologia s�lida e apresenta associa��o com ascite e hidrot�rax (s�ndrome de Meigs). Este fato justifica a import�ncia da presen�a de um patologista durante a cirurgia para a realiza��o da congela��o, uma vez que a ressec��o da les�o maligna � bem mais extensa e agressiva do que uma les�o conhecidamente benigna. Se a congela��o n�o for poss�vel de ser realizada ou for suspeita durante o ato cir�rgico, o mais prudente � retirar uma pe�a maior do tumor para an�lise histopatol�gica, encerrar a cirurgia para s� depois reoperar. Desta forma, podemos estar preservando estruturas importantes para a fertilidade da paciente.

CLASSIFICA��O DOS TUMORES OVARIANOS MALIGNOS T u m o r e s s e r o s o s :

Adenocarcinoma e Cistoadenocarcinoma papil�feros Carcinoma papil�fero de superf�cie Adenofibroma e Cistoadenofibroma malignos


279

T u m o r e s M u c i n o s o s : Adenocarcinoma e Cistoadenocarcinoma mucinosos Adenofibroma e Cistoadenofibroma malignos

T u m o r e s E n d o m e t r i ó i d e s : Carcinomas Sarcoma estromal endometrióide Adenossarcoma mesodérmico Tumor misto mesodérmico maligno (mulleriano )

T u m o r e s d e C é l u l a s C l a r a s ( m e s o n e f r ó i d e )

T u m o r e s d e B r e n n e r Proliferativos e malignos Tumores epiteliais mistos Carcinoma Indiferenciado Tumores Epiteliais não Classificados

T u m o r e s d o s C o r d õ e s S e x u a i so Tumores de Células da Granulosa-estroma

Tumor de células da granulosa Tumores do grupo Tecoma-fibroma Fibroma e Fibrossarcoma Tumor Estromal Esclerosante Não Classificados

o Tumores de Células Sertoli-Leydig (androblastomas) Bem Diferenciado Androblastoma Tumor de Células de Sertoli Tumor de Células Sertoli-Leydig Com Diferenciação Intermediária Pouco Diferenciados (Sarcomatóide) Com Elementos Heterólogos

T u m o r e s M a l i g n o s d e C é l u l a s G e r m i n a t i v a s : Disgerminomas Tumor do Seio Endodérmico Carcinoma Embrionário Poliembrioma Coriocarcinoma Teratomas (Imaturos / Maturos malignos) Formas Mistas

DIAGN�STICOO diagnóstico dos tumores malignos e benignos dos ovários pode ser obtido através dos seguintes métodos:

A n a m n e s e : pesquisar por: Dados epidemiológicos Dados clínicos atuais Desconforto abdominal vago e persistente Sintomas digestivos leves Sintomas urinários Irregularidade menstrual Sinais e sintomas de abdome agudo

E x a m e f í s i c o : Estigmas de produção hormonal Palpação abdominal externa Genitoscopia Toque ginecológico Mobilidade, Consistência, Regularidade e Lateralidade Toque retal


280

E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : Exames hematol�gicos e bioqu�micos Raios – X de t�rax Urografia Excretora Enema Opaco / Colonoscopia Ecografia abdominal total Ecografia Doppler Tomografia Computadorizada e Resson�ncia Nuclear Magn�tica: s�o fundamentais diante da suspeita

de patologias malignas ou para analisar retroperit�nio e linfonodos. Laparoscopia/Laparotomia Marcadores tumorais: Baseia-se na detec��o s�rica de prote�nas produzidas pela c�lula neopl�sica

(benigna / maligna). S�o importantes no seguimento p�s-tratamento, embora possam ser sintetizados por neoplasias benignas e malignas

CA-125: encontrado na maioria dos tumores epiteliais ovarianos n�o mucinosos. Contudo, pode se encontrar alterada em casos de e n d o m e t r i o s e (doen�a inflamat�ria benigna).

CEA (ant�geno carcinoembrion�rio): encontrado particularmente no tumor mucinoso, apresentando semelhan�a estrutural com o epit�lio maligno intestinal.

HCG (horm�nio gonadocori�nico): encontrado particularmente nos tumores de c�lulas germinativas com elementos trofobl�sticos.

Alfa-fetoprote�na: encontrado particularmente nos tumores do seio endod�rmico. Bi�psia trans-operat�ria (congela��o): a bi�psia � considerada como o �nico exame que fornece o

diagn�stico concreto de malignidade da eventual tumora��o ovariana.

ESTADIAMENTO CL�NICO-CIR�RGICOOs objetivos do estadiamento cl�nico-cir�rgico do tumor de ov�rio est�o listados logo abaixo. Ap�s o primeiro

estadiamento e tratamento, um “s e c o n d - l o o k ” restabelece o diagn�stico e progn�stico da neoplasia. Estabelecer a dissemina��o da neoplasia Definir magnitude da doen�a Determinar a terap�utica adjuvante

E s t a d i o D e s c r i ç ã o I n c i d ê n c i a S o b r e v i v ê n c i a

E s t a d i o ITumor limitado ao ov�rio:

IA : unilateral sem ascite IB : bilateral sem ascite IC : uni ou bilateral com ascite ou lavado peritoneal positivo

20% 73%

E s t a d i o I ITumor envolvendo um ou ambos ov�rios com extens�o p�lvica.

IIA : extens�o ou met�stases ao �tero e trompas IIB : extens�o aos outros tecidos p�lvicos IIC : tumor IIA ou IIB com ascite ou lavado peritoneal positivo

5% 45%

E s t a d i o I I I

Tumor envolvendo um ou ambos ov�rios com met�stases intraperitoneais extra-p�lvicas ou linfonodos retroperitoneais positivos.

Tumor limitado � pelve verdadeira com extens�o para o intestino delgado ou omento.

5 8 % 21%

E s t a d i o I V Tumor envolvendo um ou ambos ov�rios com met�stases a dist�ncia. Derrame pleural com histologia positiva. Met�stases hep�ticas.

17% < 5 %

TRATAMENTO DO TUMOR DE OV�RIOAs modalidades terap�uticas dispon�veis para o tratamento do c�ncer de ov�rio s�o:

Cir�rgico: cito-redu��o m�xima com histerectomia total, anexectomia contra-lateral, omentectomia, apendicectomia e linfonodectomia regional.

Quimioterapia Radioterapia Imunoterapia

T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C OO tratamento cir�rgico exige uma s�rie de an�lises pr�-operat�rias e per-operat�rias, mostradas na tabela

abaixo. Dentre as modalidades cir�rgicas que dispomos, temos: Cirurgia fundamental: Histerectomia total + Anexectomia bilateral + Omentectomia + Apendicectomia Complementa��o terap�utica (a depender dos resultados da congela��o) Cirurgia citorredutora (retirar a maior parte de tecido poss�vel para melhor o resultado das terapias adjuvantes)


281

Cirurgia de reexplora��o S e c o n d l o o k - Laparoscopia Cirurgia paliativa

E x a m e s p r é - o p e r a t ó r i o s E x a m e s i n t r a - o p e r a t ó r i o s Raio X de t�rax Urografia excretora Clister opaco Proctoscopia Cistoscopia USG abdominal e p�lvica TC abdomen Avalia��o do trato gastrointestinal Preparo de c�lon

L�quido asc�tico ou lavado – citologia Avaliar aspectos macrosc�picos do tumor Realizar exame de congela��o (ver O B S 1 ) Bilateralidade Propaga��o a tecidos p�lvicos Propaga��o � cavidade abdominal Bi�psias aleat�rias ou de implantes Avalia��o de linfonodos retroperitoneais

Em resumo, no que diz respeito ao tratamento cir�rgico referente ao estadiamento espec�fico de cada tumor de ov�rio, temos:

E s t á d i o s I A e I B , g r a u 1 Tratamento cir�rgico: salpingo-ooforectomia bilateral + HT total abdominal + estadiamento cir�rgico.

B o r d e r l i n e e I A g r a u 1 : u n i l a t e r a l . N�o � necess�ria terapia adjuvante.

E s t á d i o s I A e I B , g r a u s 2 e 3 e e s t á g i o I C Cirurgia padr�o + terapia adjuvante (quimio ou r�dio)

E s t á g i o s I I , I I I , I V Cirurgia citorredutora + poliquimioterapia. Acompanhamento: CEA-125, imagem, laparotomia second-look.

D o e n ç a r e c i d i v a n t e : Radio e quimio paliativas + cirurgia para desobstru��o intestinal.

Q U I M I O T E R A P I AA quimioterapia, na maioria das vezes, � utilizada no chamado “esquema sandu�che”: Quimio – Cirurgia –

Quimio. Portanto, a quimioterapia pode ser adjuvante ou neoadjuvante (alguns autores defendem a realiza��o da quimioterapia intraperitoneal).

Os principais agentes quimioter�picos utilizados s�o: Cisplatina – 60 a 100 mg/m2 Carboplatina – 300 mg/m2 Ciclofosfamida – 600 a 1000 mg/m2 Paclitaxel

CONSIDERA��ES FINAIS Qualquer aumento ovariano na inf�ncia ou ap�s a menopausa deve ser incessantemente avaliado. Nem todo tumor s�lido ovariano � maligno. A bi�psia transoperat�ria � importante por definir a benignidade ou malignidade da les�o, auxiliando na decis�o

da extens�o da cirurgia.


282


L E I O M I O M A U T E R I N O( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )

O leiomioma uterino (também conhecido como m i o m a ) é um tumor sólido, benigno, monoclonal, que se origina no miométrio e que, aparentemente, não representa uma lesão pré-neoplásica (isto é: não evolui para o câncer uterino). É constituído de células de musculatura lisa com predomínio de tecido fibroblástico conectivo (matriz extracelular).

Sua incidência é de 60% nas mulheres negras aos 35 anos, aumentando para 80% aos 50 anos. Entre mulheres brancas, a incidência é de 40% aos 35 anos e 70% aos 50 anos, segundo revisão de dados médicos e achados de ultrassom. Contudo, vários trabalhos da literatura divergem quanto a sua incidência.

Para melhor entendimento da doença miomatosa uterina, é necessário rever as bases embriológicas da formação e desenvolvimento do útero, para só então traçarmos os dados clínicos e terapêuticos mais importantes para saber lidar com o mioma uterino.

EMBRIOLOGIA UTERINANo início do desenvolvimento do sistema genital, o sistema genital dos dois sexos é semelhante, desenvolvendo-

se na 7ª semana, apesar de o sexo cromossômico e genético ser determinado na fertilização. A genitália externa de ambos os sexos nesse período é formada pelo tubérculo genital, pela prega urogenital, pela membrana cloacal e pela intumescência labioescrotal.

As células germinativas primordiais formam-se na parede do saco vitelino durante a 4ª semana e migram para as gônadas em desenvolvimento (5ª semana). O sexo gonadal será determinado pelo Fator Determinante do Testículo (TDF), que se localiza no SRY do braço curto do cromossoma Y. Este TDF age como a chave que dirige o desenvolvimento do testículo formando os túbulos seminíferos, que dão origem às células de Leydig.Estas células produzem testosterona, a partir da 8ª semana, que estimula a transformação dos ductos mesonéfricos em ductos genitais masculinos. Uma Substância Inibidora de Müller (MIS), secretada pelas células de Sertoli, inibe o desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos (primórdios dos ductos genitais femininos).

Na ausência do cromossomo Y, não há a presença do TDF, o que resulta no desenvolvimento dos ovários. Os ductos mesonéfricos regridem, devido à ausência da testosterona, e os ductos paramesonéfricos desenvolvem-se por causa da ausência de MIS, transformando-se no útero e nas tubas uterinas.

Portanto, do ponto de vista embriológico, o útero é formado a partir da invaginação do epitélio celômico e células do mesênquima adjacente. Uma vez formado, o útero pode ser sede de patologias benignas e malignas. Contudo, de toas as patologias uterinas, o mioma é o mais comum, e consiste em um remanescente dos ductos de Müller.

CONCEITO DE LEIOMIOMA UTERINOPor definição, como vimos na introdução feita previamente, o leiomioma é o termo genérico que designa as

neoplasias benignas da musculatura lisa (miométrio).O leiomioma tem como sinonímia os seguintes termos: fibroma uterino, mioma, fibroleiomioma, escleroma. É,

portanto, um tumor benígino do tecido conjuntivo, encontrado no interior ou ao redor do útero, o qual pode, raramente, estar disseminado.

CARACTER�STICAS EPIDEMIOL�GICASA incidência e as características epidemiológicas do mioma uterino variam muito, a depender da literatura

pesquisada, da população estudada, da raça, da idade, dos fatores de risco, etc. Acomete cerca de 20% das mulheres com mais de 30 anos. Negras: 3,2 vezes mais frequente do que na mulher branca (enquanto que o tumor maligno de endométrio é

mais comum nas mulheres caucasianas). Nulíparas: 19,8%. Síndromes hiperestrogênicas. Idade: 35 a 50 anos. Menarca precoce


283

ETIOPATOG�NESEDo ponto de vista histog�nico, quando se faz uma an�lise das c�lulas que comp�em o mioma uterino, � poss�vel

encontrar 50% das c�lulas normais quando comparadas ao restante do miom�trio; a outra metade pode apresentar altera��es cromoss�micas como as trissomias, dele��es g�nicas, transloca��es. Portanto, de um modo geral, o componente gen�tico � muito importante para o estudo etiopatog�nico do mioma.

Al�m disso, a exposi��o da mulher ao estrog�nio atua como um importante fator predisponente. Tanto � que o mioma � mais comum em mulheres que tiveram menacme precoce e menopausa tardia, e foram expostas por mais tempos ao estrog�nio. Al�m disso, pacientes que engravidam apresentam uma a��o de contrabalan�o do estrog�nio pela progesterona, o que funciona como um fator protetor. Portanto, todos os fatores que contribuem com a diminui��o do estrog�nio livre funcionam como fatores de prote��o (assim como o pr�prio fumo).

Diante do exposto, os principais fatores predisponentes que podem estar relacionados ao mioma uterino s�o: Altera��es no cromossoma 12 (dele��es, trissomias, transloca��es) Maior exposi��o ao estrog�nio: menarca precoce e menopausa tardia; hormonioterapia; nuliparidade; obesidade

(est� relacionada com a car�ncia de SHBG, uma prote�na carreadora de estrog�nio; uma vez ausente, aumentam-se os n�veis de estrog�nio livre, que � a fra��o livre e ativa do homr�nio); aumento de receptores; presen�a da 17-β-hidroxidesidrogenase (fator de implanta��o de estrog�nio na c�lula uterina); estados m�rbidos estrog�nio-dependentes (displasia mam�ria, endometriose, adenomiose, hiperplasia endometrial).

Os principais fatores de prote��o relatados para o leiomioma uterino s�o: Tabagismo (assim como no c�ncer de miom�trio e de ov�rio): o fumo est� relacionado com a diminui��o da

quantidade de estrog�nio circulante livre. Anticoncepcionais Gesta��o

A etiopatogenia do mioma uterino est� relacioanada a fatores de crescimento respons�veis pela proliofera��o de c�lulas localizadas no endom�trio: o IGF-1 (fator de crescimento insulin�ide) e o EGF (fator de crescimento epid�rmico).

O IGF determina a celularidade, e faz com que o n�mero de c�lulas no endom�trio aumente; O EGF aumenta o n�mero de receptores de estrog�nio.

O B S 1 : O uso de an�logos de GnRH diminui a ader�ncia de estrog�nio da c�lula miometrial, servindo como uma das formas de tratamento para o mioma. Contudo, quando o tratamento � suspenso, ocorre efeito rebote com aumento do EGF.

CLASSIFICA��O DO MIOMA UTERINOO leiomioma uterino pode ser

classificado quanto ao volume, quanto � localiza��o no �tero e quanto � camada uterina envolvida. Quanto ao volume:

Pequeno M�dio Grande

Quanto � por��o do �tero: Cervical �stimico Corporal

Quanto � camada uterina: Subseroso: pode ser S�sil Pediculado (pode evoluir para mioma

intraligamentar e mioma parasita). Intramural Submucoso: S�sil Pediculado (pode evoluir para mioma

parido)


284

O B S 2 : Diz-se que o mioma é parido (ou em parturição) quando ele é capaz de atravessar o orifício uterino externo e alcançar a vagina, embora nunca conclua a sua exterioração. Pode, facilmente, sofrer necrose por estrangulação do seu pedículo.

PATOLOGIAMacroscopicamente, o mioma é definido como sendo um tumor de aspecto fasciculado, de coloração branca, na

maioria das vezes. Quando sofre necrose, pode se mostrar com coloração mais escura.As características microscópicas do leiomioma são muito variadas, muito embora a conduta terapêutica não seja

dependente dos achados microscópicos. De uma forma geral, temos: Leiomioma de padrão histológico raro: 1-L. celular, 2-L. epitelióide,3-L. simplástico, 4-L. neurilenoma-símile, 5-L.

vascular, 6- Lipoleiomioma. Leiomiomas de padrão raro de crescimento: 1- L. com invasão vascular local, 2-L. infiltrante, 3- l. benígno

metastatizante, 4- L. peritoneal disseminado. Leiomioma com potencial maligno: a literatura ainda é incerta no que diz respeito ao potencial de malignização

do leiomioma (processo conhecido como d e g e n e r a ç ã o s a r c o m a t o s a ). Alguns afirmar que menos de 3% podem malignizar e tornar-se leiomiossarcoma. Contudo, a maioria dos ginecologistas consideram que o leiomioma é uma patologia benigna e que, de fato, não sofre degeneração sarcomatosa (ver O B S 3 ).

O B S 3 : O fato de que a presença de miomas não aumenta a incidência dos leiomiossarcomas faz concluir que o processo de degeneração sarcomatosa na acontece com o mioma uterino.O B S 4 : Incluindo a degeneração sarcomatosa, a literatura afirma que os miomas podem sofrer vários tipos de degeneração (alterações secundárias do mioma): degeneração hialina, cística, mucóide, rubra (comum na gestação), gordurosa, calcificação e sarcomatosa.

QUADRO CL�NICOA maior parte das pacientes com mioma se mostra assintomática. Contudo, algumas manifestações locais e

outras gerais podem acontecer, e estão listadas logo abaixo. M a n i f e s t a ç õ e s l o c a i s :

Alterações menstruais: geralmente, na forma de hipermenorragia, manifestando-se como aumento do fluxo menstrual e irregularidade entre as menstruações. Estas alterações estão mais relacionados aos miomas grandes e intra-murais, com componente submucoso. O aumento do fluxo de sangramento nada mais é resultado que o aumento da superfície de sangramento uterino (uma vez que o útero se encontra aumentado devido à presença do mioma, refletindo com aumento do endométrio a ser descamado), incapacidade de contração uterina e estase venosa.

Dor: provocada, provavelmente, pela dificuldade de contração uterina, pela estase venosa e pela compressão do reto e da bexiga.

Infertilidade: queixa rara (2% dos casos). Aumento do volume abdominal Distúrbios urinários: por compressão direta da bexiga. Distúrbios intestinais: por compressão direta do intestino. Distúrbios venosos Corrimento Sinais de transformação sarcomatosa: como o crescimento uterino rápido.

O B S 5 : A presença do mioma modifica todo o arranjo vascular do miométrio uterino, comprimindo as artérias e veias, provocando carência da irrigação sanguínea e estase venosa. Estes fenômenos contribuem, de forma direta ou indireta, para ocorrência das principais manifestações clínicas provocadas pelo mioma. Para o mioma, formam-se vasos de localização periférica, assim como qualquer outro tumor benigno.


285

M a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s g e r a i s : Anemia Hipertermia (caraterística das degenerações) Náuseas e vômitos Derrames cavitários

DIAGN�STICO A n a m n e s e : coleta da história obstétrica e ginecológica da paciente. E x a m e f í s i c o : pode mostrar aumento abdominal. U S G T r a n s v a g i n a l : consiste no padrão ouro para visualização direta o mioma uterino. H i s t e r o s a l p i n g o g r a f i a : serve para avaliação de esterilidade e fertilidade no intuito de uma conduta

conservadora. U r o g r a f i a e x c r e t o r a : vem caindo em desuso, pois pouco pode contribuir ao diagnóstico e tratamento. R e s s o n â n c i a m a g n é t i c a : importante em casos de degeneração sarcomatosa. H i s t e r o s c o p i a : para análise de miomas pediculados. C u r e t a g e m f r a c i o n a d a d e p r o v a : deve ser indicada sempre antes da cirurgia de miomas com espessamento

endometrial para excluir a presença de câncer de endométrio. Isso se faz importante pois o tratamento do mioma é extremamente diferente do câncer de endométrio: enquanto que no primeiro podemos realizar a histerectomia simples, o segundo necessita de uma histerectomia bem mais ampliada.

L a p a r o s c o p i a e l a p a r o t o m i a : embora sirvam como exames diagnósticos, são utilizados como métodos terapêuticos.

DIAGN�STICO DIFERENCIALDe um modo geral, a maioria das patologias pélvicas faz diagnóstico diferencial com a miomatose uterina. Os

principais estão listados na tabela a seguir:


286

TRATAMENTO C o n d u t a g e r a l : corre��o do quadro m�rbido e da anemia.

E x p e c t a n t e : a primeira conduta diante do mioma uterino � o acompanhamento cl�nico expectante, principalmente nos casos de miomas pequenos e assintom�ticos. Este tipo de tratamento se faz importante uma vez que a maioria das mulheres que apresentam mioma j� se encontra na menopausa, per�odo em que a exposi��o estrog�nica � menor, fazendo com que o mioma possa regredir. A conduta deve ser expectante, com controle semestral/anual, atrav�s do exame cl�nico e ultrassonogr�fico. Caso a paciente apresente maiores intercorr�ncias cl�nicas, devemos intervir.

M e d i c a m e n t o s o : o objetivo do tratamento medicamentoso �: estabilizar ou reduzir o volume uterino; coibir o sangramento; como terapia coadjuvante no pr�-operat�rio, buscando melhorar as condi��es cl�nicas da paciente e facilitar a t�cnica operat�ria a ser realizada.

Antiinflamat�rios n�o hormonais: determinam uma diminui��o da contratilidade uterina e diminuem a quantidade de sangramento, protegendo a paciente da anemia.

Progesterona (Deprovera, 150mg): para induzir a amenorr�ia e diminuir a quantidade de sangramento. Gestinona: similar a progesterona. An�logos agonistas do GNRH: inibem a a��o do estrog�nio sobre o �tero. Sua utiliza��o deve ser feita

como antecedente � cirurgia e nunca utilizado como tratamento definitivo para o mioma. Os principais objetivos do seu uso s�o:

Prepara��o cir�rgica do leiomioma Diminui��o do seu volume (indicada para miomas de grande volume) Melhorando o plano de clivagem cir�rgica e reduzindo a necessidade de grandes incis�es Redu��o das chances de perda sangu�nea durante a cirurgia

O B S 6 : Na pr�-menopausa, podemos realizar a associa��o de progest�genos e estrog�nio. Diferentemente disso, na p�s-menopausa, n�o � indicada a realiza��o de estr�genos, sendo necess�rio apenas o acompanhamento cl�nico da paciente, acompanhando a redu��o do mioma.

T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o : � considerado como o tratamento definitivo para o mioma e � o mais utilizado na leiomiomatose uterina. � indicado quando ocorre falha do tratamento cl�nico associado com: sangramento uterino anormal; com prole constitu�da ou sem desejo de engravidar; com �tero de volume maior ou igual a 300cm3. O tratamento cir�rgico pode ser conservador ou radical, e pode ser realizado por laparotomia, laparoscopia ou por via vaginal.

o Tratamento conservador: consiste na miomectomia, �nica ou m�ltipla. Contudo, quanto mais mioma � retirado, mais cicatrizes s�o produzidas, de modo que a paciente passa a apresentar muitas fibroses e dificuldade de engravidar.

o Tratamento radical: consiste na histerectomia total (tratamento ideal) ou f�ndica subtotal (retirando o corpo e o istmo, preservando o colo).

M i ó l i s e : foi um tratamento muito utilizado na d�cada de 80. � um tratamento que agride menos as pacientes de maior risco, as quais podem se beneficiar com a mi�lise. Contudo, apresenta algumas complica��es que fez com que o procedimento fosse abandonado.

E m b o l i z a ç ã o d a s a r t é r i a s : � um tratamento que vem sendo realizado nos dias atuais. Consiste na emboliza��o das art�rias uterinas, diminuindo o aporte sangu�neo do �tero e, consequentemente, o aporte de estrog�nio. As vantagens deste tratamento seriam a possibilidade de preservar a fertilidade da paciente, uma vez que mant�m o �tero da mesma; contudo, a emboliza��o pode formar fibroses uterinas, causando o efeito contr�rio e dificultando a gravidez. As principais caracter�sticas deste tipo de tratamento s�o:

Trata todos os miomas simultaneamente Eficaz, independente do tamanho dos miomas Reduz permanentemente sem posterior crescimento dos miomas Preserva��o da fertilidade Procedimento seguro e eficiente no tratamento de sintomas produzidos por leiomiomas Realizado em menos de uma hora – minimamente invasivo

CONSIDERA��ES FINAIS N�o h� necessidade de retirar os anexos quando se faz a cirurgia do mioma uterino. Na gravidez, devido ao contra-balan�o da progesterona, n�o h� possibilidades de crescimento do mioma. A conduta, neste

caso, � expectante. O achado de mioma durante um parto ou uma cirurgia de gravidez ect�pica rota, por exemplo, contra-indica a miomectomia

devido a alta vasculariza��o do miom�trio, o que poderia causar uma hemorragia de dif�cil controle.

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Oobjetivodotratamentomedicamentoso..html#Topic69

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Estabilizaroureduzirovolumeuterino.html#Topic70

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Coibirosangramento.html#Topic71

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Comoterapiacoadjuvantenopr-operatrio..html#Topic72

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Buscandomelhorarascondiesclnicasdapacien.html#Topic73

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Preparaocirrgicadoleiomioma.html#Topic75

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Diminuiodoseuvolume.html#Topic76

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Melhorandooplanodeclivagemcirrgica.html#Topic77

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Reduodaschancesdeperdasangneaduranteacir.html#Topic78

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/omaisutilizadonaleiomiomatoseuterina.html#Topic83

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/indicadoquandoocorrefalhadotratamentocln.html#Topic84

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Sangramentouterinoanormal.html#Topic85

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Comproleconstitudaousemdesejodeengravida.html#Topic86

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Comterodevolumemaiorouiguala300cm3.html#Topic87

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Tratatodososmiomassimultaneamente.html#Topic95

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Eficaz,independentedotamanhodosmiomas.html#Topic96

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Reduzpermanentementesemposteriorcrescime.html#Topic97

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Preservaodafertilidade.html#Topic98

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Procedimentoseguroeeficientenotratamento.html#Topic99

http://medmap.uff.br/mapas/leiomioma_uterino/Realizadoemmenosdeumahoraminimamenteinva.html#Topic100


287


L E I O M I O M A U T E R I N O( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )

Com relação aos tumores malignos do corpo do útero, aqueles que estão localizados na linha epitelial, são classificados como c a r c i n o m a d o e n d o m é t r i o , enquanto que os localizados na linha conjuntiva são classificados como s a r c o m a d o ú t e r o (este responde a apenas 0,5% dos tumores malignos). Portanto, os principais tumores do corpo uterino são representados pelo carcinoma de endométrio, e será tema de abordagem deste Capítulo.

O carcinoma de endométrio é uma das neoplasias ginecológicas mais comuns do mundo desenvolvido. A maioria das pacientes se encontra na pós-menopausa, com apenas 25% de pré-menopausadas e 3% de pacientes abaixo dos 40 anos de idade.

Os tumores epiteliais compreendem 97% dos casos, e o adenocarcinoma endometrioide é o tipo histológico mais comum (90%).

FISIOPATOGENIA Em relação aos fatores e/ou lesões que predispõe a infecção pelo endométrio, a atrofia endometrial constitui um

dos fatores mais importantes para esses pacientes. Fisiologicamente o endométrio começa a atrofiar a partir da menopausa e, com isso, podemos concluir que o câncer de endométrio é uma entidade nosológica que acomete principalmente aquelas pacientes na peri e pós-menopausa (período em que o endométrio passa o sofrer um processo progressivo de atrofia).

O câncer de endométrio é uma tumoração de difícil diagnóstico. Devido a isso, essa entidade nosológica causa um maior impacto na sobrevida, quando relacionados a outros cânceres comuns relacionados com as mulheres, mas que podem ser diagnosticados precocemente. Além disso, é importante salientar que para o câncer de endométrio não há possibilidade de realização de prevenção, pois o processo de atrofia endometrial é fisiológico, e nenhuma medida terapêutica irá impedir essa progressão.

Constitui um tumor que acomete com uma maior freqüência paciente obesas, sendo este um fator de risco importante. Fisiopatologicamente o tecido adiposo leva ao aumento dos estrógenos circulantes, e com isso, determina uma redução dos níveis séricos de SHBG (proteína carreadora da testosterona), promovem um aumento da androstenediona no tecido periférico. Esse composto sofrerá ação da aromatase, e com isso, formando mais estrogênio circulante livre.

Nas pacientes d i a b é t i c a s , importante fator de risco, sabe-se que existe uma resistência periférica a insulina. Os níveis elevados de insulina estão fortemente relacionados com o hiperandrogenismo.

O uso de medicamentos também pode influenciar no aparecimento do câncer de endométrio, especialmente aquelas pacientes que estão em uso de t a m o x i f e n o . Ao contrário a progesterona promove diminuição da síntese dos receptores de estrogênio (TRH- estrogênios isolados). A progesterona reverte o quadro de hiperplasia e diminuiincidência de câncer de endométrio, porém não é efetivo para reverter a hiperplasia atípica.

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCOOs fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de endométrio incluem:

Idade: acomete mulheres na peri e pós-menopausa Obesidade: o aumento do tecido adiposo leva ao aumento de estrógenos circulantes. Nuliparidade Menopausa tardia Diabetes m e l l i t u s : associação de níveis elevados de insulina com hiperandrogenismo. Estrogenioterapia exclusiva, Terapia com tamoxifeno Uso de contraceptivos orais.

Estima-se que esse tipo de câncer acometa cerca de 6 a 8 casos em 100.000 habitantes. Estudos realizados no Hospital Laureano, referência em Oncologia na Paraíba, revelou que o câncer de endométrio corresponde a 4º a 5º causa de câncer entre as mulheres, perdendo apenas para o câncer de mama, colo, colo-retal e estômago. Em termos gerais, o câncer de endométrio é reconhecido como a a l t e r a ç ã o g i n e c o l ó g i c a m a i s c o m u m .


288

O câncer de endométrio ocorre com uma maior frequência em pacientes nulíparas, com menopausa tardia emenarca precoce. A Infertilidade e Irregularidade menstrual geram ciclos anovulatórios que produzem estímulos constantes de estrógeno sobre o útero sem a presença da progesterona, ocorrendo a hiperplasia do endométriopodendo predispor ao câncer de endométrio. Esse fator pode favorecer ao aparecimento de câncer de endométrio com tumor secretante (funcionante) de ovário (tumor da teca, granulosa e dos cordões sexuais).

Além disso, sobre essas pacientes é importante salientar fatores que indiretamente predispõe a ocorrência de câncer, como fatores familiares e ambientais. Os anticoncepcionais hormonais orais diminuem o risco.

QUADRO CL�NICOEntre os achados clínicos, o mais importante é a presença de:

O s a n g r a m e n t o v a g i n a l e m p a c i e n t e s p ó s - m e n o p a u s a é, muitas vezes, a única queixa (90%). Esse achado nessas pacientes até que se comprove o contrário é considerado câncer de endométrio e deve ser investigado como tal.

Eventualmente essas pacientes podem apresentar uma p r e s s ã o o u d e s c o n f o r t o p é l v i c o . Raramente essas pacientes podem evoluir com a u m e n t o d o v o l u m e u t e r i n o , geralmente antes que esse

evento ocorra a paciente já se apresenta com metástase local e/ou a distância. E por último essas pacientes pode apresentar uma l e u c o r r é i a p u r u l e n t a p e r s i s t e n t e .

DIAGN�STICOO diagnóstico dessas pacientes está baseado principalmente nos achados clínicos, especialmente a presença

de sangramentos após a menopausa. Entretanto é importante realizar uma investigação mais acurada que inclui uma avaliação do endométrio espessado. Com isso, pode-se proceder com as seguintes técnicas:

E x a m e f í s i c o : isoladamente, o exame físico nas pacientes com suspeita de câncer de endométrio é ineficaz, especialmente em pacientes obesas, não possuindo nenhum sinal ou sintoma importante que dê características patognomônicas. Porém, nessas pacientes os principais achados são:

Adenomegalias periféricas; Ascite, metástases hepáticas e omentais; Exame reto-vaginal bimanual:

Tamanho e mobilidade uterina; Paramétrios endurecidos; Massas em anexo; Nodularidades de fundo de saco.

C u r e t a g e m u t e r i n a : Realizar em toda mulher pós-menopausada com sangramento. S G e n d o v a g i n a l : exame padrão ouro para visualizar o espessamento endometrial. H i s t e r o s c o p i a : Analisa a cavidade e pode realizar biópsia por aspiração de endométrio e citologia. C i t o l o g i a o n c ó t i c a : é um exame pobre, pois, na maioria das vezes não é visualizada celulas endometriais

nesse exame, entretanto quando presente deve-se suspeitar de câncer de endométrio.

CLASSIFICA��OO câncer de endométrio obedece a uma sequência cronológica. Essa classificação leva em consideração os

estágios evolutivos da progressão tumoral. De uma forma geral a hiperplasia, primeiro estágio de progressão tumoral, pode ser simples, cística,

adenomatosa e atípica, evoluindo nessa ordem, sendo a hiperplasia atípica considerada uma lesão pré-neoplásica, pois, frequentemente evolui para câncer de endométrio.

A hiperplasia simples pode evoluir da seguinte forma: Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa com atipia Adenocarcinoma endometrióide

Carcinoma mucinoso Carcinoma seroso papilifero Carcinoma de cels claras Carcinoma escamoso Cacinoma indiferenciado Carcinoma misto


289

TIPOS HISTOL�GICOS Carcinoma endometri�ide: � o tipo mais comum, correspondendo a 80% casos, acometendo pacientes na

perimenopausa. Geralmente s�o pacientes que relatam antecedentes de exposi��o a estr�geno sem oposi��o com a progesterona. Al�m disso, s�o pacientes que relatam uma menopausa precoce e menarca tardia. Apesar de ser o mais frequente s�o os mais diferenciados e de bom progn�stico.

Carcinoma mucinoso: tem uma baixa incid�ncia, em torno de 5%, s�o tumores bem diferenciados e de bom progn�stico.

Carcinoma seroso-papil�fero: Tem uma incid�ncia em torno de 3 a 4%, acometendo com uma maior freq��ncia mulheres idosas e por isso, est� h� muito tempo com hipoestrog�nicas. � um tipo histol�gico de alta malignidade que, somado as poss�veis dissemina��es para o espa�o vascular; linf�tico e miom�trio tem um progn�stico sombrio. � importante realizar o diagn�stico diferencial com tumor de ov�rio, pois devido ao excesso de estrog�nio.

Carcinoma de c�lulas claras: Baixa incid�ncia, em torno de 05%, acometendo com uma maior freq��ncia pacientes em idade mais avan�ada, idosas. Assim como a papil�fero tem um progn�stico reservado.

Carcinoma escamoso: Tumor raro de progn�stico ruim. Geralmente quando diagn�sticado pode-se perceber a presen�a de infiltra��o do colo, processo inflamat�rio cr�nico, estenose cervical e piom�trio.

ESTADIAMENTO

CL�NICO Est�dio 0 – Carcinoma i n s i t u Est�dio I – Confinado ao corpo uterino

Ia – Tamanho da cavidade endometrial � de 8cm ou menos Ib – Tamanho da cavidade endometrial � maior do que 8cm

Os tumores de est�dio I devem ser agrupados em subgrupos, de acordo com o grau histol�gico do carcinoma: Grau I: altamente diferenciado Grau II: moderadamente diferenciado com partes s�lidas Grau III: predominantemente s�lido ou inteiramente indiferenciado

Est�dio II – Envolve o corpo e o colo uterino, mas n�o se estendeu para fora do �tero. Est�dio III – Estendeu-se para fora do �tero, mas n�o para fora da pelve verdadeira. Est�dio IV – Estendeu-se al�m da pelve verdadeira ou mostra invas�o clara da mucosa da bexiga ou do reto.

Edema bolhoso n�o est� inclu�do nesse est�dio. Est�dio IVa – Extens�o para �rg�os adjacentes. Est�dio IVb – Extens�o para �rg�os � dist�ncia .

CIR�RGICO (FIGO, 1988) Est�dio I

o Ia GI, 2, 3 - Tumor limitado ao endom�trioo Ib GI, 2, 3 - Invas�o inferior � metade do miom�trioo Ic GI, 2, 3 - Invas�o superior � metade do miom�trio

Est�dio IIo IIa GI, 2, 3 – Envolvimento apenas de gl�ndulas endocervicaiso IIb GI, 2, 3 – Invas�o do estroma cervical

Est�dio IIIo IIIa GI, 2, 3 – Tumor invade serosa e/ou anexo e/ou citologia peritoneal positivao IIIb GI, 2, 3 – Met�stase vaginal

Est�dio IVa GI, 2, 3 – Met�stase a dist�ncia, incluindo linfonodos intra-abdominais e/ou inguinais


290

PROGN�STICOO progn�stico depende das seguintes vari�veis:

Idade: quanto mais avan�ada a idade pior o progn�stico. Tipo histol�gico: observar o t�pico “tipos histol�gicos”. Grau histol�gico: quanto mais avan�ado o grau pior o progn�stico “estadiamento cl�nico e cir�rgico”. Invas�o miometrial Canal cervical Tamanho do tumor Citologia peritoneal Met�stases Receptor hormonal para estrog�nio e progesterona piora o progn�stico. Entretanto favorece ao m�dico um

tratamento complementar com tamoxifeno.

TRATAMENTO

A V A L I A Ç Ã O P R É - T R A T A M E N T O CA-125; Tomografia computadorizada; Cistoscopia; Retossigmoidoscopia; Clister opaco; Urografia excretora.

T R A T A M E N T O D E F I N I T I V O C i r ú r g i c o : Considerar a avalia��o pr�-operat�ria e as condi��es de ressecabilidade e operabilidade. A cirurgia a

ser realizada � a Histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia p�lvica e para�rtica. A an�lise do estadiamento � necess�ria para definir o tratamento.

R a d i o t e r a p i a : como terapia complementar. A radioterapia adjuvante previne a recorr�ncia p�lvica, mas n�o influencia a sobrevida (Fowler, 1996).

A g e n t e s p r o g e s t a c i o n a i s : quando h� presen�a de marcadores estrog�nios positivos, A v a l i a r o s r i s c o s d e R e c i d i v a .

S I T U A Ç Õ E S E S P E C I A I SNessas pacientes deve-se avaliar o risco benef�cio da realiza��o do tratamento cir�rgico.

Extremos de idade Risco cir�rgico elevado Obesidade m�rbida

C O N T R O L E P Ó S - O P E R A T Ó R I O Per�odo Anamnese e exame f�sico Exames O uso de TRH � contra-indicado nestas pacientes.

SOBREVIDA Est�dio I: 75% com cirurgia exclusiva Est�dio II: 60 a 70% Est�dio III: 30% Est�dio IV: 3 a 9%


291

SEGUIMENTO Trimestralmente nos dois primeiros anos, semestralmente de dois a cinco anos e anualmente nos anos

subseqüentes. Citologia vaginal de rotina Exame físico e ginecológico trimestral Rx de campos pulmonares USG abdominal total Rastrear metástases (ósseas e outras)

MET�STASESSomente em casos avançados e tardios.

Linfonodos ilíacos comuns, ilíacos externos, para aórticos e hipogástricos.. Vagina, colo do útero e tubas uterinas; Hematogênicos: fígado


292


N E O P L A S I A D E C O L O U T E R I N O( P r o f e s s o r a R i e v a n i d e S o u z a D a m i ã o )

As les�es neopl�sicas que est�o envolvidas com o colo uterino s�o aquelas que est�o relacionadas ao epit�lio do mesmo: e p i t é l i o e s t r a t i f i c a d o p a v i m e n t o s o n ã o - q u e r a t i n i z a d o . De um modo geral, as doen�as malignas e benignas do colo do �tero guardam rela��o com a infec��o pelo HPV (H u m a n P a p i l l o m a V i r u s ), que infecta este epit�lio e promove uma les�o celular pr�-neopl�sico.

Estas les�es precursoras do c�ncer de colo uterino causadas pelo HPV s�o conhecidas como n e o p l a s i a s i n t r a e p i t e l i a i s c e r v i c a i s (NIC), que pode ser graduada em NIC I, NIC II e NIC III, a depender do grau de sua altera��o celular. S�o estas les�es que se evoluem at� o est�gio de carcinoma invasor do colo uterino. A presen�a de vasos sangu�neos e linf�ticos na camada basal facilita a dissemina��o desta neoplasia.

As principais les�es que devem ser consideradas neste Cap�tulo est�o listadas lobo abaixo. Para elas, o mais importante a ser ressaltado diz respeito � import�ncia de sua detec��o precoce, diagn�stico precoce e tratamento efetivo.

Les�es pr�-invasoras ou intraepiteliais cervicais (NIC I, NIC II e NIC III) – nomenclatura que substituiu o termo “displasia”.

Carcinoma invasor: neoplasia do colo uterino

FATORES DE RISCOOs principais fatores de risco envolvidos com a neoplasia de colo uterino s�o:

E x p o s i ç ã o a o H P V , em especial os de alto risco (16 e 18): 75 – 95% dos casos de colo uterino tem rela��o com o HPV (alguns autores afirmam 99%). A les�o pelo HPV �, sem d�vida, o fator mais importante na transforma��o neopl�sica do colo uterino, pois o HPV � a causa das les�es pr�-invasivas, precursoras do c�ncer de colo.

Inicio da a t i v i d a d e s e x u a l p r e c o c e , antes dos 16 anos: quanto mais cedo o in�cio da atividade sexual acontecer, maior ser� a chance de desenvolver agress�es ao epit�lio e um processo inflamat�rio ginecol�gico, que podem repercutir, em um tempo n�o muito longo, em les�o maligna.

M ú l t i p l o s p a r c e i r o s : principalmente, aqueles parceiros n�o circuncisados. Em alguns pa�ses, regidos pela lei de suas religi�es (como o Juda�smo), os homens s�o circuncisados ainda crian�as. Por esta raz�o, o c�ncer de colo uterino e de p�nis nos pa�ses que adotam este tipo de cultura religiosa � pouco frequente. Isso se deve ao fato de que o esmegma (substancia lip�dica lubrificante produzida por c�lulas da glande peniana) apresenta alguns compostos (histona e porfirina) que agem como subst�ncias cancer�genas.

P r o m i s c u i d a d e s e x u a l : tal fator aumenta o risco de exposi��o da mulher ao HPV. Fatores socioecon�micos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao

exame cl�nico, principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagn�stico. M u l t i p a r i d a d e : quanto maior o n�mero de filhos, mais propenso a chance de desenvolver c�ncer de colo uterino.

Principalmente, o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras. Nestes casos, quando h� les�o do colo, dificilmente ser� feita a colorrafia (sutura da les�o do colo), o que leva a uma cicatriza��o por segunda inten��o, gerando uma �rea desvitalizada e sem irriga��o. Com o advento de traumas ou partos subsequentes, os processos inflamat�rios v�o se instalando em locais j� previamente alterados do ponto de vista histol�gico, servindo como uma �rea de propens�o ao c�ncer de colo uterino.

Antecedentes de d o e n ç a s s e x u a l m e n t e t r a n s m i s s í v e i s : uma mulher que chega ao consult�rio ginecol�gico com o diagn�stico de DST, sempre � necess�rio realizar o s c r e e n i n g para outras doen�as do g�nero, uma vez que sendo portadora de uma DST, muito provavelmente foi exposta a fatores predisponentes para outra doen�a sexual. O hist�rico de herpes v�rus � fundamental (devido a sua associa��o com o HPV).

Infec��es ginecol�gicas n�o tratadas convenientemente Tabagismo Idade do aparecimento da les�o: a presen�a de les�es precursoras entre os 20 – 30 anos de idade significa dizer

que a paciente apresentar� les�es invasoras aos 40 – 50 anos, se n�o forem devidamente tratadas. Imunossupress�o Subst�ncia cancerig�na do esmegma e semen (histona e porfirina) P�lipo cervical Fatores Gen�ticos


293

HISTOLOGIA DO COLO UTERINOO epit�lio cervical estratificado pavimentoso n�o-queratinizado segue at� a transi��o endocervical, onde existe a

chamada j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC). Nesta �rea de transi��o, o epit�lio escamoso (ou epiderm�ide) cervical � gradativamente substitu�do pelo epit�lio cil�ndrico glandular simples do canal cervical (endoc�rvice).

� nesta JEC, que representa, portanto, a transi��o entre o epit�lio escamoso cervical e o colunar endocervical, que ocorrem as les�es pr�-malignas e malignas do colo. Isso acontece pois � nesta regi�o que se encontra a z o n a d e t r a n s f o r m a ç ã o d o e p i t é l i o , onde a atividade celular � extremamente alta (o epit�lio glandular se origina do epit�lio cervical a partir desta zona).

Esta atividade mit�tica celular faz desta zona uma regi�o de alta atividade proliferativa, o que gera uma grande atividade metab�lica com alta produ��o de DNA, devido a sua alta capacidade de s�ntese prot�ica. � comum, portanto, encontrar c�lulas em plena atividade metab�lica e duplica��o de material gen�tico nesta zona de transi��o. Por esta raz�o, � exatamente por esta regi�o que o HPV apresenta maior afinidade e tropismo.

O B S 1 : Devido � import�ncia da JEC para o desenvolvimento do c�ncer de colo uterino, o exame ginecol�gico deve ser bastante investigativo para esta regi�o. Durante tal exame, � necess�rio observar o aspecto do epit�lio de transi��o e avaliar a presen�a de alguma �lcera ou les�o. � importante salientar, por isso, que o aspecto da JEC varia de acordo com os n�veis hormonais da mulher: quanto mais jovens as mulheres, mais a JEC se encontra exteriorizada (ectr�pio); quanto mais velhas, mais internamente se encontra a JEC (endotr�pio).

INFEC��O POR HPVA infec��o pelo v�rus do papiloma humano responde como o fator fundamental na etiopatogenia das les�es

neopl�sicas do colo uterino. Pelo menos 95% de todos os c�nceres de colo uterino est�o relacionados com a presen�a do V�rus do Papiloma Humano.

A G E N T E E T I O L Ó G I C OOs Papilomav�rus Humanos s�o DNA-v�rus da fam�lia P a p i l l o m a v i r i d a e com tropismo por c�lulas epiteliais. Eles

t�m crescimento limitado e com frequ�ncia regridem espontaneamente. Existem mais de 100 subtipos virais de HPV. Contudo, apenas 30 podem causar les�es no trato genital. O seu potencial oncog�nico depende de seu subtipo:

Baixo risco (6 , 1 1 , 41, 42, 43, 44): s�o assim classificados pois apresentam potencial consider�vel para desenvolver apenas c o n d i l o m a s (verrugas). Portanto, as les�es condilomatosas de vulva, vagina e colo uterino est�o relacionadas com a infec��o pelo HPV de baixo risco.

M�dio risco (31, 33, 35, 39, 52, 58). Alto risco (1 6 , 1 8 , 26 e 32): estas s�o as cepas mais encontradas nos estudos histoqu�mico das pe�as

cancer�genas.

O B S 2 : Por apresentarem maior potencial oncog�nico, a vacina contra HPV � mais espec�fica para os subtipos 16 e 18. As cepas 16 e 18 s�o aquelas encontradas nas vacinas contra HPV, tanto na v a c i n a b i v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 1 6 e 1 8 ) quanto na t e t r a v a l e n t e ( q u e c o b r e o s t i p o s 6 , 1 1 , 1 6 e 1 8 ) . A vacina � feita em 3 doses: dose inicial, 30 dias e 60 dias. A vacina � recomendada para qualquer mulher com vida sexual ativa (entre 9 – 26 anos).

E P I D E M I O L O G I A � a doen�a sexualmente transmiss�vel viral mais frequente no mundo; A popula��o mais atingida encontra-se na faixa entre 18-28 anos de

idade; Fatores de riscos para a aquisi��o: comportamento sexual e a

multiplicidade de parceiros, contraceptivos orais, gravidez, altera��es da imunidade celular; baixa escolaridade, in�cio precoce da atividade sexual, estado civil;

F O R M A S D E T R A N S M I S S Ã O Transmiss�o sexual; Pode haver transmiss�o da m�e para o feto (seja no parto, ou no perinatal) – muito embora a presen�a de les�o

vaginal n�o � contra-indica��o para a realiza��o do parto normal, a n�o ser que haja uma les�o muito grande, que atrapalhe a passagem do feto.


294

D I A G N Ó S T I C O P a p a n i c o l a u ( c i t o l o g i a ) : este exame n ã o detecta o vírus, mas sim, as alterações que ele pode causar. É

possível observar a presença de c o i l ó c i t o s (células grandes, com o citoplasma aumentado e mais claro, com núcleo hipercromático, frequentemente irregular e maior que o normal).

I n s p e ç ã o c o m á c i d o a c é t i c o : é realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do útero e a vagina. Após a localização, deve-se proceder da limpeza com o ácido acético a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s a c e t o b r a n c a s (áreas que vão reagir com o ácido acético e, com isto, mostram-se esbranquiçadas). A presença dos pontilhados com coloração branca no teste do ácido acético sugere infecção pelo papilomavírus (HPV).

C o l p o s c o p i a : nas ocasiões de alterações vistas no colposcópio do tipo m o s a i c o e p o n t i l h a d o , há uma grande tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a hibridização molecular para HPV confirma a suspeita).

B i ó p s i a : das lesões acetobrancas.

O u t r o s t e s t e s : são testes mais sensíveis, mas que não são disponibilizados na rede pública.o Teste de hibridização molecular (mais sensível) e tipagem viral;o Captura híbrida (mais moderno) e tipagem viral;o Reação em cadeia de polimerase: é o único exame capaz de firmar o diagnóstico concreto de HPV. Junto

com a hibridização celular, a PCR é bastante sensível para HPV.o Hibridização i n s i t u

T R A T A M E N T OO objetivo do tratamento é reduzir ou eliminar as lesões causadas pela infecção. A forma de tratamento depende

de fatores como idade do paciente, o tipo, a extensão e a localização das lesões. São várias as formas de tratamento. A opção depende da idade do paciente, do número de lesões e da

localização das mesmas. Dentre elas, destacam-se: A g e n t e s t ó p i c o s :

Ácido tricloroacético de 50 a 90%: uma vez por semana, por 4 semanas, ou até o desaparecimento das lesões. É o agente tópico mais usado.

5-Fluoruracila em creme: uma ou duas vezes por semana durante dez semanas; Podofilotoxina a 0,5% ou 0,15%: duas vezes por dia, durante três dias consecutivos e pausa de 4 dias,

durante no máximo 4 semanas. É, contudo, uma forma proscrita de tratamento. I n t e r f e r o n : recidivas eprincipalmente quando associado com à neoplasia intra-epitelial do colo uterino. I m i q u i m o d : aplicado sobre as lesões de pele na forma de creme a 5%, três vezes por semana, durante 16

semanas. T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o :

Exérese cirúrgica; Eletrocoagulação; Crioterapia; Laserterapia.

P R E V E N Ç Ã O D A I N F E C Ç Ã O E D O C Â N C E R D E C O L O U T E R I N O Uso de preservativos Vacinas: não serve pra quem já teve o HPV. Ela não exclui, no entanto, a continuação de exames preventivos

como o Papanicolaou. No mercado norte-americano ela é vendida a US$ 120,00 (em torno de R$ 240,00) e deve ser tomada em três doses .

Diagnóstico e tratamento precoce; Educação.


295

ETIOPATOGENIAO HPV, ao reconhecer as c�lulas de alto metabolismo localizadas na zona de transforma��o da jun��o escamo-

celular, insere seu material gen�tico nas mesmas e o acopla ao genoma destas c�lulas. Com isso, o DNA-viral toma o controle do mecanismo de s�ntese prot�ica e divis�o celular.

Para isso, o DNA-viral determina a interfer�ncia no crescimento celular atrav�s da produ��o de prote�nas espec�ficas conhecidas como E6 e E7, que est�o envolvidas na replica��o celular. Estas prote�nas degradam ou inativam o gp53 – gene respons�vel pela supress�o da divis�o celular (entre outras fun��es).

Uma vez inativado o gp53, a c�lula passa a se tornar uma multiplicadora sem controle pr�prio, transformando-se, agora, em uma c é l u l a o n c o g ê n i c a .

O B S 3 : Vale salientar que todo o trato genital pode ser infectado pelo HPV (por isso que toda colposcopia deve ser iniciada com uma vulvoscopia e observa��o das paredes e �ngulos da vagina). Contudo, o fato de a JEC apresentar c�lulas em alto metabolismo e divis�o celular faz com que o HPV tenha mais tropismo por esta regi�o (a n�o ser o HPV de baixo risco, que tem afinidade indiferente por c�lulas de metabolismo alto, podendo acometer vulva e vagina inclusive).

Estas c�lulas oncog�nicas localizam-se, inicialmente, no ter�o inferior do epit�lio (o que caracteriza uma n e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l c e r v i c a l g r a u I ou NIC I). Durante este est�gio, o sistema imunol�gico � capaz, de certa forma, de debelar a infec��o completamente em 80% das vezes, aproximadamente. Portanto, em n�vel de NIC I, as les�es pr�-neopl�sicas sofrem regress�o espont�nea (sem tratamento) na maioria das vezes.

Diferentemente desta situa��o, o sistema imunol�gico consegue debelar, em menos de 30% dos casos, les�es graduadas como NIC II e NIC III, sendo estas consideradas les�es patol�gicas de alto grau por este motivo. Na maioria das vezes, as les�es intraepiteliais de alto grau (NIC II e NIC III) s�o causadas pelo HPV de alto risco (16 ou 18). O tempo m�dio de evolu��o do NIC I para o NIC II ou III depende do sistema imunol�gico (embora a m�dia seja de 10 anos).

Vale salientar, entretanto, que a classifica��o em NIC I, II ou III para o carcinoma i n s i t u s� � poss�vel atrav�s da bi�psia. O Papanicolau, por realizar apenas o estudo citol�gico, s� � capaz de classificar as les�es do c�ncer de colo do ponto de vista celular, classificando-as como les�es de baixo grau (condilomas e NIC I) ou de alto grau (NIC II e NIC III), como veremos mais adiante neste Cap�tulo.

QUADRO CL�NICOO sintoma mais comum pela paciente � uma perda sangu�nea vaginal, que pode ser iniciada na forma de uma

sinusorragia, mas que apresenta aumento gradativo do sangramento, que � proporcional ao crescimento da tumora��o, podendo chegar a um quadro de hemorragia. Quando o tumor j� � avan�ado, aparece um corrimento seroso definido como �gua de carne, f�tido devido � necrose e � infec��o da tumora��o.

Contudo, muitas mulheres com diagn�stico de c�ncer cervical em est�gio inicial apresentam-se assintom�ticas. Muitas vezes, quando sintom�tica, h� uma semelhan�a com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa semelhan�a com neoplasia benigna, deve-se realizar esfrega�os de Papanicolau de rotina, para ent�o abordar o diagn�stico correto do que se trata.

Em resumo, as principais manifesta��es cl�nicas de pacientes sintom�ticas s�o: Corrimento de odor f�tido; Sangramento intermenstrual; Dispareunia (dor ao ato sexual); Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por les�es durante o coito ou devido �

neovasculariza��o tumoral. Dor epigastrica e dor p�lvica aparecem quando o tumor est� em fase mais avan�ada. Edema dos membros inferiores tamb�m caracteriza fase avan�ada da doen�a e � causado por obstru��o do fluxo

linfovascular.

CLASSIFICA��O DAS LES�ES PRECURSORAS DO C�NCER DE COLO

C L A S S I F I C A Ç Ã O A N Á T O M O - P A T O L Ó G I C AEm resumo, o diagn�stico de neoplasia intraepitelial cervical e a sua gradua��o s� s�o poss�veis atrav�s da

b i ó p s i a . Na figura A da imagem a seguir, podemos perceber o epit�lio escamoso normal que possui camadas de c�lulas basais e, logo ap�s, uma camada de c�lulas parabasais, c�lulas intermedi�rias (com muito mais citoplasma e inclus�es de glicog�nio) e, mais acima, h� uma camada de c�lulas intersticiais.

Para o desenvolvimento do tumor em qualquer tecido, existe uma ordem de prolifera��o. Como vimos anteriormente, no caso do epit�lio cervical escamoso, quando este sofre uma transforma��o neopl�sica, passar� pelas tr�s fases conhecidas como NIC ( n e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l c e r v i c a l , nomenclatura que vem caindo em desuso para dar lugar a “l e s õ e s i n t r a e p i t e l i a i s c e r v i c a i s ”). Desta forma, temos:


296

N I C I : a primeira fase seria uma neoplasia intraepitelial cervical grau I (l e s ã o i n t r a - e p i t e l i a l c e r v i c a l d e b a i x o g r a u ), em que o epitélio começou a sofrer transformação neoplásica, mas ainda não virou carcinoma. Esta lesão caracteriza, provavelmente, a maioria das transformações neoplásicas do epitélio cervical escamoso está associada à infecção pelo HPV, que possui tropismo pelo epitélio escamoso cervical, como vimos anteriormente. Este vírus promove alterações genéticas que desregula a proliferação celular, de modo que ocorra a proliferação celular desordenada e o epitélio comece a perder sua arquitetura normal. Portanto, no NIC I, acontecem alterações genéticas e morfológicas localizadas no terço inferior do epitélio, mas que podem regredir, a depender do sistema imunológico da paciente.

N I C I I : à medida que essas alterações genéticas e epiteliais se proliferam, o resto do epitélio começa a ser tomado. Células com o mesmo aspecto das células da camada basal passam a tomar a parte intermediária do tecido (cada vez mais vão se tornando mais indiferenciadas). Com isso, observa-se que esta parte intermediária passa apresentar grande número de mitoses (onde normalmente não se via, uma vez que mitose é comum apenas na camada basal). Isto caracteriza, por tanto, uma neoplasia intra-epitelial cervical de grau mais elevado, neste caso, o NIC II. O NIC-II e o NIC-III são lesões intra-epiteliais de alto grau. Contudo, as fases de NIC ainda não constituem um câncer e, inclusive, existem relatos de NIC-II que são passíveis de regressão (o que não caracteriza uma neoplasia).

N I C I I I : também é considerada uma lesão de alto grau (e já pode ser classificada com c a r c i n o m a in situ, pois já apresenta todas as características de um carcinoma, mas não ultrapassa a membrana basal), cuja regressão espontânea é quase impossível. Durante a fase da NIC III, espera-se que toda a arquitetura do epitélio esteja alterada. Isto é, toda espessura do epitélio é acometida e deixa de se diferenciar. Apenas uma fina camada superficial (não mostrada na figura) permanece normal. Se esta lesão evoluir, toda espessura do epitélio passa a ser desdiferenciada. Observa-se claramente na figura D a presença de células parabasais em toda a extensão do epitélio, isto é, células semelhantes àquelas que deveriam se encontrar apenas na camada basal passam a se mostrar em toda extensão do epitélio. Além disso, as células repletas de glicogênio presentes no tecido normal deixam de existir ao serem substituídas pelas células parabasais.

C L A S S I F I C A Ç Ã O C I T O L Ó G I C AO exame de Papanicolau ou colpocitologia oncótica atualmente é normatizado pelo

Sistema Bethesda, em que são consideradas lesões ou anormalidades epiteliais escamosas as atipias em células escamosas de significado indeterminado (ASC-US), as atipias em células escamosas de significado indeterminado em que não é possível descartar lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-H), as lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), as lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) eo carcinoma escamoso. Entre as atipias glandulares são consideradas aquelas de significado indeterminado e o adenocarcinoma (i n s i t u e invasor).

O sistema de Bethesda, além de classificar as lesões pré-neoplásicas do ponto de vista celular, é responsável também por traçar condutas para cada um dos achados.

Desta forma, temos os seguintes resultados e condutas: C é l u l a s n ã o n e o p l á s i c a s o u c i t o l ó g i c o n e g a t i v o : processo reativo, reparativo e inflamatório. Conduta: repetir

em 1 a 3 anos, a depender dos fatores de risco. C é l u l a s e s c a m o s a s :

o ASC-US: células escamosas atípicas de origem indeterminada. Neste caso, o material não é conclusivo, e pode determinar uma infecção, uma característica atípica decorrente de uma metaplasia reparadora, um carcinoma i n s i t u , etc. Conduta: repetir o exame citológico em 6 meses.

o ASC-H: células escamosas atípicas em que não se pode excluir a possibilidade de lesão de alto grau. Conduta: colposcopia.

o LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. Este padrão corresponde a uma lesão condilomatosa ou NIC I. Conduta: repetir citológico em 6 meses; caso persista, realizar colposcopia.

o HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II e NIC III). Conduta: realizar colposcopia. O tratamento depende da idade, condição clínica e desejo de manter fertilidade. Pode ser indicada a conização.

o HSIL com características suspeitas de células invasoras.o Carcinoma de células escamosas.o Células endocervicais atípicas

C é l u l a s g l a n d u l a r e s ( A S G U S ) : o comprometimento, neste caso, acontece dentro da endocérvice. Conduta: colposcopia.


297

ESQUEMA DE DETEC��O PRECOCEPara a detecção precoce, devemos observar a presença de sintomas por parte da paciente, com sangramentos

esporádicos ou após o coito (sinusorragia). Contudo, como vimos anteriormente, muitas das pacientes portadoras de lesões pré-neoplásicas podem se mostrar assintomáticas.

Portanto, devemos lançar mão de métodos que detecção precoce do câncer de colo uterino, que devem ser utilizados sempre como rotina durante as consultas ginecológicas. Estes testes servirão para classificação das lesões precursoras do câncer colo uterino, como veremos mais adiante. São eles:

Colpocitologia oncótica (Papanicolau) Colposcopia Biópsia dirigida (que pode ser realizada por conização)

C O L P O C I T O L O G I A O N C Ó T I C A ( P A P A N I C O L A U )O início da colpocitologia oncótica baseado no esquema de Bethesda deve ser iniciado para as pacientes que se

encontram incluídas no grupo de risco para câncer de colo uterino: pacientes que tiveram sua iniciação sexual ou pacientes com mais de 21 anos.

O Ministério da Saúde preconiza que a colpocitologia oncótica seja realizada, inicialmente, de forma anual. Caso sejam encontrados dois resultados negativos consecutivos, o Papanicolau deve ser realizado a cada 3 anos ou a critério medico (contudo, no Brasil, devido à alta prevalência do câncer de colo uterino, os médicos ainda solicitam este exame com uma frequência anual). A coleta pode ser interrompida após os 65 anos se os resultados dos exames anteriores tiverem sido normais.

C O L P O S C O P I AO colposcópio é um aparelho dotado por um sistema de lentes com a finalidade de avaliar a vagina. Nos dias

atuais, o aparelho anteriormente descrito também é utilizado para examinar a vulva (vulvoscopia) e o colo uterino (cervicoscopia). A colposcopia, além da visualização direta de secreções, também serve para avaliar a mucosa que reveste a vagina e o útero. Nas ocasiões de alterações vistas no colposcópio do tipo mosaico e pontilhado, há uma grande tendência de infecção por HPV (a biópsia ou a hibridização molecular para HPV confirma a suspeita). A colposcopia norteia o médico em busca da alteração histopatológica, pois, a biópsia dirigida é quem define o diagnóstico preciso.

As principais indicações da colposcopia são: Citologia suspeita ou positiva segundo o Sistema de Bethesda; Lesão por HPV em qualquer região do trato genital inferior (TGI); História de sinusorragia; Schiller-positivo ao exame especular; Delimitação topográfica da lesão (para planejar e conização do NIC II e NIC III); Terapêutica e seguimento das NIC.

B I Ó P S I A D I R I G I D A E D I A G N Ó S T I C O D A S L E S Õ E S P R É - N E O P L Á S I C A S A biópsia dirigida serve para o diagnóstico das lesões pré-invasoras e a conização pode ser indicada em casos

de colposcopia não satisfatória e/ou discordância entre o exame citológico e a biópsia dirigida.A c o n i z a ç ã o é uma ressecção em forma de cone do colo uterino, para não causar incompetência cervical.

Consiste em uma forma de biópsia indicada, portanto, em casos de colposcopia não satisfatória e/ou discordância entre o exame citológico e a biópsia dirigida. Pode ser feita com o bisturi a frio ou com alça diatérmica (CAF).

P E S Q U I S A D E H P VA tipagem viral (hibridização i n s i t u ou captura híbrida) para dosagem a análise do tipo de HPV, além de ser um

exame de alto custo, não modifica a conduta clínica ou o seguimento da paciente.


298

CONDUTA DIANTE DAS LES�ES PR�-INVASIVASEm resumo, a conduta diante das NIC segue o seguinte protocolo:

NIC I: conduta expectante. Se a citologia n�o mudar depois de 1 ano, optar pela conduta destrutiva (ver O B S 5 ).

NIC II: conduta destrutiva ou ablativa (atrav�s da Crioterapia (ver O B S 5 ).

NIC III: optar, sempre, pela coniza��o, uma vez que, por ser considerado carcinoma i n s i t u , nada impede que ele se apresente de forma invasiva em alguma regi�o do colo. Desta forma, a coniza��o permite o estudo patol�gico de praticamente toda a pe�a, permitindo a avalia��o de uma eventual invas�o da membrana basal.

O B S 5 : A op��o pelos m�todos destrutivos ou ablativos depende do tipo de material mais utilizado naquele servi�o. Desta forma, temos:

T�cnica destrutiva (cauteriza��o): utiliza��o de �cido Tricloroac�tico a 90% (que pode ser indicado para a gestante) ou Podofilina a 5% ou 5-Fluoracil (fora da gesta��o).

T�cnica ablativa: Crioterapia (a frio), laser de CO2, excis�o a frio (bisturi) e excis�o em al�a diat�rmica (CAF, que � o mais comumente utilizado por ser mais barato e mais pr�tico).

O B S 6 : A coniza��o pode ser feita de duas formas: coniza��o em al�a diat�rmica ou coniza��o cl�ssica. A coniza��o cl�ssica, feita com o bisturi frio, vem sendo cada vez mais substitu�da pela coniza��o em al�a diat�rmica, feita por um aparelho que realiza o corte e a hemostasia, simultaneamente (podendo ser feito, inclusive, em n�vel ambulatorial). A coniza��o cl�ssica � indicada apenas para algumas situa��es espec�ficas: les�o do canal cervical (com profundidade maior que 1,5cm) ou se a colposcopia indicar displasia glandular ou adenocarcinoma.

Em resumo, devemos obedecer os seguintes par�metros durante a conduta das les�es pr�-invasoras: ASC-US, HPV e NIC I regridem espontaneamente em 70 – 90% dos casos; NIC II, NIC III e les�es persistentes de ASC-US, HPV e NIC indicam ex�rese por CAF; � imperativo excluir carcinoma invasor antes da abla��o ou destrui��o local; Conduta para les�o de alto grau depende da idade, condi��es cl�nicas e deseja de manter a fertilidade por parte da paciente; Les�o de alto grau, no geral, s�o tratadas por coniza��o, sendo que a t�cnica e a quantidade de material retirado dependem

da extens�o da les�o no canal endocervical.

O B S 7 : Durante a gesta��o, n�o est� indicado o tratamento para les�es pr�-invasivas. A bi�spia para diagn�stico da les�o pode ser realizada; contudo, o tratamento � proscrito. Para pacientes gestantes, devemos realizar uma conduta expectante, realizando acompanhamento trimestral com citologia, colposcopia e bi�psia (para os casos de NIC II e NIC III). O tratamento definitivo deve ser feito ao final da gesta��o.

NEOPLASIA DO COLO UTERINOA neoplasia do colo uterino � classificada a partir da an�lise an�tomo-patol�gica da pe�a eventualmente retirada,

em que se observa a presen�a de c a r c i n o m a i n v a s o r , isto �: o NIC III, considerado um carcinoma i n s i t u at� ent�o, rompeu a barreira da membrana basal e passou a ser classificado como uma neoplasia, de fato.

Esta diferencia��o se faz importante pois, profundamente � camada basal, existem vasos sangu�neos e linf�ticos que podem ser acometidos pelo carcinoma invasor.

O principal fator de risco para o c�ncer invasor de colo uterino � a infec��o pelo HPV. Contudo, � considerado um c�ncer evit�vel e cur�vel pelos seguintes motivos:

Exist�ncia difundida de m�todos de programas preventivos; Apresenta longo per�odo de desenvolvimento, desde suas fases intra-epiteliais at� sua fase invasora; Capacidade de regress�o espont�nea quando em fases menos avan�adas; Les�es pr�-invasivas s�o totalmente trat�veis.


299

A S P E C T O S E P I D E M I O L Ó G I C O S É uma doença evitável e tratável, embora seja uma importante causa de morte em países de terceiro mundo; Atinge mulheres na idade média de 47 anos; A incidência mundial da doença invasiva está diminuindo, embora ainda seja a segunda causa de morte de

câncer ginecológico na mulher (antecedido pelo câncer de mama e, de uma forma geral, pelo câncer de pulmão).

P A T O L O G I ACerca de 90% dos tumores de colo uterino (carcinomas cervicais) são c a r c i n o m a s e p i d e r m ó i d e s (de células

escamosas). Os outros 10% são variantes como adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, linfomas ou melanoma. De uma forma geral, os principais tipos de neoplasias do colo uterino são:

Tumores epiteliais: são os mais comuns e originados do HPV. Deles, o carcinoma epidermóide responde por 90,4% dos casos; enquanto que os tumores glandulares ou adenocarcinoma (originados do canal cervical) respondem por 8,4% dos casos.

Tumores mesenquimais Tumores mistos (epiteliais e mesenquimais) Tumores de outras origens: melanomas e linfomas Tumores metastáticos

Com relação ao carcinoma epidermóide, existem alguns variantes mais agressivos como o carcinoma mesonéfro (ou de células claras) e o carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade é maior por conta da própria biologia tumoral, sendo menos responsivos ao tratamento.

A P R E S E N T A Ç Ã O M O R F O L Ó G I C A T u m o r e x o f í t i c o : tumor vegetante que cresce em direção à vagina, com aspecto de couve-flor. É mais comum

no carcinoma epidermóide. T u m o r e n d o f í t i c o : cresce para dentro do colo uterino, de forma que este torna-se endurecido e aumenta em

forma de barril. Este aspecto caracteriza, principalmente, o adenocarcinoma (tumor endocervical). T u m o r u l c e r a d o : apresenta-se como uma ferida tipo úlcera sangrante ao contato. É mais comum no carcinoma

epidermóide.

Q U A D R O C L Í N I C OComo vimos anteriormente, o quadro clínico da paciente que apresenta neoplasia de colo pode ser caracterizado

por: Presença de sangramento aquoso (tipo calda de carne) e esporádico Sinusorragia (sangramento durante o coito)

R O T I N A D I A G N Ó S T I C ADe um modo geral, o diagnóstico é confirmado pela associação entre a história clínica e o exame físico-

ginecológico. A propedêutica subsidiária consiste em colpocitologia oncótica, colposcopia e bióspia dirigida (sendo esta capaz de confirmar o diagnóstico de qualquer lesão visível no colo, com ou sem auxílio da colposcopia). Estudos mais avançados podem ser necessários para tumores que avancem o estadiamento IIa, tais como: citoscopia, reto-sigmoidoscopia, urografia excretora, tomografia e RNM.

Para um diagnóstico fiel de tumor no colo do útero, devemos avaliar os seguintes parâmetros: H i s t ó r i a C l i n i c a : uma boa história clínica auxilia o encontro dos sintomas previamente relatados e favorece o

diagnóstico desse tumor de forma efetiva. Devemos investigar as queixas da paciente.

E x a m e f i s i c o - g i n e c o l ó g i c o : neste momento, deve-se realizar o toque vaginal, exame de fundo vaginal, dos fórnices e das paredes vaginais, exame especular e toque retal (para avaliar os paramétrios; ver O B S 9 ). Ao exame especular, é possível observar um colo grande na maioria das vezes com uma tumoração abrolhante e, em menor incidência, uma lesão endofítifca ou infiltrativa. Ao toque vaginal, além de percepção da tumoração, com sua irregularidade e consistência endurecida, faz-se a exploração da vagina para verificação de invasão tumoral. O toque retal é de primordial importância para verificação de invasão tumoral em toda a extensão do colo uterino, e principalmente para comprovação de invasão aos paramétrios. É necessário avaliar o aspecto e a extensão da lesão.


300

O B S 8 : Durante o exame ginecológico, é imprescindível a avaliação dos paramétrios (ligamentos que fixam o útero na parede pélvica) durante o toque retal. Isso porque os primeiros locais que o câncer invasivo alcança são a vagina e os paramétrios. Além disso, o comprometimento do paramétrio muda o estadiamento da doença.

E x a m e c i t o l ó g i c o ( E x a m e d e P a p a n i c o l a u ) : deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres com vida sexual ativa e/ou que tiveram relação sexual desprotegida. Este teste deve ser repetido anualmente. O Ministério da Saúde preconiza que, depois de 2 resultados negativos, o Papanicolau deve ser realizado a cada 3 anos ou a critério medico. Mulheres submetidas à histerectomia total por doença benigna não necessitam de rastreamento anual. Mulheres acima de 30 anos com 3 citológicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientações do seu medico. Isso não se aplica a pacientes com HIV e imunodeficiência. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos normais e nenhum anormal nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento.

C o l p o s c o p i a e t e s t e d e S c h i l l e r : é o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas quanto às camadas histológicas do colo uterino. Neste teste, aplica-se lugol no colo uterino e, se positivo para as lesões pré-neoplásicas, não se observa coloração (S c h i l l e r - P o s i t i v o ou t e s t e i o d o -c l a r o ). Isto porque o iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical normal (que, quando coradas, apresentam uma coloração tipo café-com-leite, refletindo em T e s t e d e S c h i l l e r N e g a t i v o ). Contudo, como as células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. Os locais que não se coram com iodo refletem, portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio) e devem ser biospiados.

O B S 9 : O epitélio glandular normal da endocérvice não possui glicogênio e, por isso, pode-se apresentar com Schiller-positivo.

B i o p s i a d i r i g i d a : deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. Deve-se realizar biópsia de modo dirigido para àquelas regiões que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro quadrantes do colo sejam biopsiados. O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado pela presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As áreas que apresentam necrose apresentariam um resultado falso negativo. A biópsia é o único exame capaz de estabelecer a graduação da lesão intraepitelial cervical (NIC) através do estudo anátomo-patológico.

R a d i o g r a f i a d e T ó r a x : este exame é válido para detectar possíveis disseminações para o pulmão.

O u t r o s e x a m e s : ultrassonografia transvaginal, ressonância magnética e TC.

H e m o g r a m a : serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que serão submetidas à radioterapia: pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, devendo reporsuas condições hematológicas).


301

B i o q u í m i c a d o s a n g u e e s u m á r i o d e u r i n a : deve ser avaliada por meio da prova de função renal associado a exames de imagem; além do exame de sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções ascendentes que acometem 90% das pacientes.

C i s t o s c o p i a e u r o g r a f i a : seriam exames de rotina obrigatória, mas que podem ser substituídos pela ultrassonografia. Esses exames são importantes devido à possibilidade de compressão do ureter unilateral ou bilateral, podendo causar hidronefrose (o que caracteriza o estádio IIIb da doença).

R e t o s s i g m o i d o s c o p i a e c o l o n o s c o p i a : serve para avaliação de uma eventual invasão de colo ou de reto pelo tumor.

D I S S E M I N A Ç Ã O D O T U M O RA disseminação do carcinoma cervical se dá por contiguidade, por continuidade, por via linfática (via mais

importante de disseminção) e por via hematogênica. Desta forma, temos: Disseminação por contiguidade: paramétrios, bexiga e reto; Disseminação por continuidade: vagina e corpo uterino. Metástases à distância (progressão indireta): por via linfática (mais importante, devido à vasta presença de

vasos linfáticos no paramétrio) ou por via hematogênica.

E S T A D I A M E N T OUma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em que a doença

se encontra. Para cada estadiamento, independente do local da doença, há um tratamento específico. Para o quadro de câncer de colo de útero, o estadiamento é dado pela F e d e r a ç ã o I n t e r n a c i o n a l d e G i n e c o l o g i a e O b s t e t r í c i a ( F I G O ). Em resumo, são funções do estadiamento:

Identificar a fase em que a doença se encontra; Elaborar proposições de tratamento para os tipos de

estadiamentos; Avaliar o prognóstico do doente em função do

estadiamento; Estabelecer o tempo de resposta do tratamento.

Em geral, as lesões de estadio I são pequenas e se confinam ao colo uterino. O estadio II engloba lesões do colo do útero com paramétrio parcialmente invadido. IIIb indica lesões do colo uterino que se estendem até a parede óssea da pelve. Quando ocorre invasão dos terços superior e inferior da vagina, tem-se IIa ou IIIa. O estadio IV acontece quando ocorre invasão do reto e bexiga, ou disseminação da doença por metástase.

E s t a d i o I : o tumor está limitado à cérvice. Este estádio é determinado pelo patologista. São tumores passíveis de cura por meio de radioterapia ou quimioterapia ou cirurgia curativa.o Ia1: Invasão microscópica do estroma menor ou igual a 5mm de profundidade e menor ou igual a 7mm de

largura.o Ia2: invasão microscópica do estroma maior que 5mm de profundidade e maior que 7mm de largura.o Ib1: lesão clinica visível, mas menor ou igual a 4cm.o Ib2: lesão clinica visível e maior que 4cm.


302

E s t a d i o I I : o tumor estende-se al�m da c�rvice sem envolvimento da parede p�lvica. Envolve a vagina no seu ter�o superior.o IIa: n�o h� envolvimento parametrial evidente; h� envolvimento do ter�o superior da vaginao IIb: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede p�lvica.

E s t a d i o I I I : o tumor estende-se para a parede p�lvica ou envolve o ter�o inferior da vagina. Pode haver hidronefrose ou rim n�o funcionante. A sobrevida m�dia, de um modo geral, corre em cerca de 3 anos.o IIIa: n�o h� extens�o para a parede p�lvica, mais envolvimento do ter�o inferior da vagina.o IIIb: extens�o para a parede p�lvica ou hidronefrose ou rim n�o funcionante. A diversidade deste estadio �

muito ampla. Podemos ter as seguintes situa��es, por exemplo: les�o de colo uterino (LCU) com param�trio envolvido; LCU pequena, com hidronefrose; LCU pequena com um rim n�o funcionante; LCU com dois ter�os da vagina comprometidos e hidronefrose; LCU com ter�os superior e inferior da vagina comprometidos e os dois param�trios comprometidos; etc.

E s t a d i o I V : tumor estende-se al�m da pelve verdadeira ou envolve clinicamente a mucosa da bexiga ou do reto.o IVa – dissemina��o do tumor para o reto ou bexiga.o IVb – dissemina��o do tumor para �rg�os distantes, fora da pelve.


303

Em resumo, temos:E s t a d i o D e s c r i ç ã o

E s t a d i o I Tumor limitado ao colo uterino.E s t a d i o I I Tumor localizado al�m do colo uterino, mas sem invadir parede p�lvicaE s t a d i o I I I Tumor atinge ter�o inferior da vagina ou a parede p�lvicaE s t a d i o I V Tumor invade, al�m da pelve verdadeira, mucosa da bexiga ou do reto; Met�stases � distancia

L I N H A S G E R A I S D E T R A T A M E N T ODe um modo geral, o tratamento do c�ncer de colo uterino baseia-se em cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Para o c�ncer em est�gio inicial (Estadio Ia, Ib e IIa), podemos lan�ar m�o da radioterapia, associada ou n�o � cirurgia (a crit�rio da paciente). Contudo, a op��o do tratamento depende n�o s� do estadiamento, como tamb�m do desejo que a paciente apresenta em engravidar.

C i r u r g i a : � um procedimento considerado curativo para os est�gios iniciais e indicada para estes casos. o Tratamento cir�rgico conservador: � indicado nas les�es iniciais, principalmente, nas les�es

microsc�picas e microinvasivas. Faz somente a coniza��o do colo uterino, de modo que a paciente ainda poder� engravidar. Apresenta um certo grau de recivida ou insucesso.

o Traquelectomia radical: retirada de todo o colo uterino para pacientes que ainda desejam engravidar. Tem menor grau de recorr�ncia quando comparada � coniza��o. � uma cirurgia indicada para casos de les�es microinvasivas em pacientes que ainda pretendem engravidar.

o Histerectomia total abdominal ou vaginal: para carcinomas microinvasivos.o Histerectomia radical (Wertheims-Meigs): � considerada a cirurgia mais curativa para os casos iniciais;

contudo, � bastante agressiva (embora seja a mais utilizada). � feita em um �nico tempo, ocorrendo a retirada de toda pe�a cir�rgica em monobloco, que consiste na histerectomia total, anexectomia bilateral (mantendo os ov�rios), hemicolpectomia (retirada da metade da vagina), parametrectomia (retirada dois param�trios), associada a linfadenectomia p�lvica (caso os linfonodos estejam acometidos, pode ser necess�rio tratamento adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia). Muitas vezes, ocorrem les�es uretrais devido a rela��o da uretra com o param�trio. Toda cirurgia radical � feita para pacientes com les�es iniciais que buscam a cura completa. � necess�ria dissec��o do ureter at� seu ponto de desembocadura na bexiga.

o Exentera��o p�lvica prim�ria (anterior, posterior ou total): � considerada uma cirurgia ultra-radical, sendo o m�todo de escolha para pacientes com estadio IV apresentando f�stula v�sico-vaginal ou reto-vaginal (mas sem invas�o da parede p�lvica), com o intuito de beneficiar a qualidade de vida do paciente do ponto de vista higi�nico. Entretanto, a cura n�o � obtida. Nesta cirurgia, al�m de realizar todo o procedimento que � realizado pela t�cnica de Wertheims-Meigs (retirada do �tero, anexos e parte da vagina), se faz necess�ria a retirada da bexiga, dos ureteres distais, do reto, do �nus, assoalho p�lvico e linfadenectomia p�lvica.

R a d i o t e r a p i a e x c l u s i v a : em algumas situa��es, indica-se este tipo de tratamento. S�o elas: recusa do paciente em submeter-se � cirurgia; patologia associada que contra-indique a anestesia; pacientes com obesidade m�rbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista t�cnico. Apresenta taxa de cura semelhantes aos da cirurgia. Contudo, sua desvantagem se faz no fato de ela destruir a genit�lia feminina. A braquiterapia pode ser utilizada para reduzir o tamanho do tumor. A radioterapia pode ser utilizada ainda para complementar a cirurgia de Wertheims-Meigs em que haja comprometimento linfonodal.

R a d i o t e r a p i a p a l i a t i v a e x t e r n a : utilizada para casos mais avan�ados, de IIb em diante. Q u i m i o t e r a p i a ( C i s p l a t i n a ) : utilizada para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom estado

cl�nico mas com tumores avan�ados, em associa��o � radioterapia. Gera uma resposta r�pida, com grande efic�cia. Muita usada em pacientes com estadio III. Seus objetivos s�o:

Melhora a efici�ncia da radioterapia Diminuir o volume tumoral Controle das micromet�stases em linfonodos regionais

T R A T A M E N T O E S P E C Í F I C O A O E S T A D I A M E N T OE s t a d i o T r a t a m e n t o

E s t a d i o I : c a r c i n o m a m i c r o i n v a s o r . E s t a d i o I a 1 : carcinoma invasor (Ia) � microscopia

com invas�o de estroma n�o maior que 3 mm e extens�o n�o superior a 7 mm (frequ�ncia de linfonodos comprometidos em 0,5 – 1% dos casos).

Coniza��o cl�ssica: tratamento suficiente quando n�o h� invas�o do espa�o vascular ou linf�tico.

Histerectomia total abdominal (+ salpingectomia bilateral): para pacientes n�o-jovens com prole completa, com outras afec��es uterinas ou anexiais e impossibilidade de controle peri�dico.

Recidivas ocorrem se h� margem endocervical comprometida.


304

E s t a d i o T r a t a m e n t oE s t a d i o I : c a r c i n o m a m i c r o i n v a s o r .

E s t a d i o I a 2 : carcinoma microinvasor (Ia) com invasão de estroma entre 3 e 5 mm e extensão não superior a 7mm (metástase para linfonodos pélvicos de aproximadamente 7% dos casos; invasão do espaço vascular e linfático de aproximadamente 30% dos casos).

Histerectomia total abdominal e linfadenecomtia pélvica (segmentar ou amostragem) + Anexectomia bilateral (pacientes > 50 anos)

Parametrectomia: pode ser considerada exagero na terapêutica (Marana et al, 2000)

E s t a d i o T r a t a m e n t oE s t a d i o I : c a r c i n o m a m i c r o i n v a s o r .

E s t a d i o I b : tumor limitado ao colo com lesões confinadas ao colo ou microscópicas maiores que Ia.

E s t a d i o I I : t u m o r p r o p a g a - s e a l é m d o ú t e r o , s e m a t i n g i r p a r e d e p é l v i c a .

E s t a d i o I I a : comprometimento da vagina, até no máximo terço médio.

Cirurgia de Wertheim-Meigs: indicada para pacientes na pré-menopausa.

Radioterapia exclusiva: para pacientes com obesidade e com contra-indicação cirúrgica.

Cirurgia complementada com RT (adjuvante): em caso de linfonodo e/ou paramétrios comprometidos e/ou pela extensão da lesão (no caso do estádio IIa).

Nos estádios Ib2: QT + Cirurgia ou Braquiterapia + Cx.

E s t a d i o T r a t a m e n t oE s t a d i o I I : t u m o r p r o p a g a - s e a l é m d o ú t e r o , s e m a t i n g i r p a r e d e p é l v i c a .

E s t a d i o I I b : comprometimento do paramétrio.

E s t a d i o I I I : t u m o r a t i n g e t e r ç o i n f e r i o r d a v a g i n a o u a p a r e d e p é l v i c a .

E s t a d i o I V : t u m o r a l é m d a p e l v e v e r d a d e i r a o u c o m p r o m e t e m u c o s a d a b e x i g a o u r e t o .

E s t a d i o I V a : comprometimento da mucosa do reto ou da bexiga.

Radioterapia exclusiva (tratamento de escolha) Atualmente, preconiza-se:

Quimiossensibilização (Cisplatine) com RT Outros esquemas:

- QT + RT + Cx- QT + Cx

E s t a d i o T r a t a m e n t oE s t a d i o I V : t u m o r a l é m d a p e l v e v e r d a d e i r a o u c o m p r o m e t e m u c o s a d a b e x i g a o u r e t o .

E s t a d i o I V a : comprometimento da mucosa do reto ou da bexiga.

Exenteração pélvica (anterior, posterior ou total) a critério da paciente.

Indicação: Casos muito selecionados com objetivo

curativo Propagação tumoral apenas para bexiga

e/ou reto Ausência de metástases sistêmicas Ausência de comprometimento de

paramétrios Avaliação clínica rigorosa (RNM e TC) Objetivo de melhorar a qualidade de vida

e higiene da paciente

E s t a d i o T r a t a m e n t oE s t a d i o I V : t u m o r a l é m d a p e l v e v e r d a d e i r a o u c o m p r o m e t e m u c o s a d a b e x i g a o u r e t o .

E s t a d i o I V b : doença sistêmica.

Tratamento indicado para alívio da dor. Quimioterapia paliativa e radioterapia Ligadura ou embolização das artérias

hipogástricas


305

No que diz respeito à opção terapêutica com relação ao estadiamento da doença, podemos resumir da seguinte forma:

E s t a d i o D e s c r i ç ã o O p ç ã o t e r a p ê u t i c a

E s t a d i o i n c i a l :E s t a d i o I e E s t a d i o I I a

Estadio I: Tumor limitado ao colo uterino.Estadio IIa: Tumor estende-se além do colo uterino, mas sem que haja envolvimento parametrial evidente (ou com pouco envolvimento parametrial); há envolvimento do terço superiorda vagina.

Cirurgia curativa,Radioterapia exclusiva ou

Cirurgia + RT e/ou QT

T u m o r e s l o c a l m e n t e a v a n ç a d o s : E s t a d i o I I b e E s t a d i o I I I

Tumor localizado além do colo uterino, mas sem invadir parede pélvica

Radioterapia/BraquiterapiaQuimioterapia

E s t a d i o I V Tumor atinge terço inferior da vagina ou a parede pélvicaCirurgia em casos bem

selecionados;Radioterapia paliativa

S E G U I M E N T O D O S P A C I E N T E S C O M C A R C I N O M A I N V A S I V O Seguimento por 5 anos permite a detecção de 95% das recidivas. Reavaliação clínica:

1º e 2º ano: colpocitologia oncótica + colposcopia trimestral. 2º ao 5º ano: colpocitologia oncótica + colposcopia semestral. Após o 5º ano: colpocitologia oncótica + colposcopia anual.

CONSIDERA��ES FINAIS A prevenção das neoplasias do colo uterino representa a principal estratégia no combate ao câncer cervical. A prevenção das lesões neoplásicas baseia-se desde a educação sexual (uso de preservativos) e métodos de

detecção precoce (colpocitologia oncótica, colposcopia e biópsia). A vacina contra o HPV está indicada em todas as mulheres jovens. Contudo, é uma vacina de alto custo, não é

acessível a população e é ineficaz em uma pequena porcentagem dos casos. Por isso, o melhor método de prevenção é a proteção sexual e o diagnóstico precoce pela citologia oncótica.

Ginecologia completa

Science

Transcript of Ginecologia completa