Ginecologia infanto puberal
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HOSPITAL DA CRIANÇA CONCEIÇÃO
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
SEMINÁRIOS DE PEDIATRIA
SARAH SELLA LANGER
CAUSAS MAIS FREQUENTES :
Abuso sexualAnticoncepçãoDismenorréiaDistúbios menstruaisDoença Inflamatória PélvicaDoenças Sexualmente transmissíveisHiperandrogenismoIntersexoMalformações ginecológicasPatologias MamáriasPuberdade atrasadaPuberdade normalPuberdade precoceSangramento genital na infânciaSíndrome pré MenstrualTumores ginecológicosVulvovaginites
CAUSAS MAIS FREQUENTES :
Até 2 anos de idadeSinéquia de pequenos lábios
2-7 anosVulvovaginitesSangramentos Vaginais
7-8 anosPuberdade normalPuberdade precocePuberdade atrasadaSangramentos vaginais
12-14 anosDismenorréiaSíndrome Pré menstrualSangramentos vaginais
Mais de 14 anosAnticoncepçãoDSTsDIP
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
DEFINIÇÃO
Fusão total ou parcial dos pequenos lábios
EPIDEMIOLOGIA
0,6-3% das meninas pré-púberes
FISIOPATOLOGIA
Hipoestrogenismo – até a sexta semana raramente apresentam coalescência pois ainda estão sob efeito do estrogênio materno
Inflamatória – após irritação surge processo de reepitelização com posterior formação de membrana avascular
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
FATORES PREDISPONENTESVulvovaginites recorrentesITU recorrenteMá higiene
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASAssintomáticaDisúriaVulvovaginites de repetiçãoRetenção Urinária *
DIAGNÓSTICOCoalescência Total – superfície plana do períneo ao clitórisCoalescência Parcial - um a dois terços dos pequenos lábios
estão aderidos
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
DIAGNÓSTICO
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS :
TRATAMENTOExpectanteVaselinaPomada de vit A+DEstrogênio conjugado creme vaginalBetametasona creme 0,05%Cirúrgico*
SEGUIMENTO a cada 3-6 meses antes da puberdade
PROGNÓSTICO23-40% recorrência
AMBIGUIDADE GENITAL :
DEFINIÇÃOAs anomalias de diferenciação sexual são condições congênitas
em que a definição do sexo cromossômico, gonadal ou anatômico é atípico.
CLASSIFICAÇÃOAnomalias ligadas ao cromossomo sexualAnomalias do desenvolvimento gonadal testicular e ovarianoAnomalias de síntese e ação androgênica
DIAGNÓSTICOClara ambiguidade genital (extrofia cloacal);Genitália com aparência feminina com aumento clitoriano, fusão
labial posterior ou massa inguinal ou labial;Genitália com aparência masculina com criptorquidia bilateral,
micropênis, hipospádia perineal isolada ou hipospádia leve com testículos não descidos;
AMBIGUIDADE GENITAL :
DIAGNÓSTICO História familial de ADS (insensibilidade androgênica completa); Discordância entre a aparência genital e o cariótipo pré-natal;
Genitália de aparente aspecto masculinoGônadas não palpáveisTamanho peniano esticado abaixo de -2,5 desvios padrão em
relação à média para a idade Gônadas < 8 mm de diâmetro Presença de massa inguinal (que poderá corresponder a trompas e útero rudimentares) Hipospádia.Genitália de aparente aspecto feminino
Diâmetro clitoriano superior a 6 mmGônada palpável em saliência labioescrotal
Fusão labial posteriorMassa inguinal que possa corresponder a testículo
AMBIGUIDADE GENITAL :
DIAGNÓSTICOCariótipoAvaliação HormonalAvaliação por imagemAvaliação por anatomia patológica
TRATAMENTOCirúrgico – antes dos 2 anos de idadeClínico – uso de hormônios
AMBIGUIDADE GENITAL :
VULVOVAGINITES :
DEFINIÇÃOInflamação dos tecidos vulvares e vaginais
FATORES DE RISCOProximidade entre vagina e ânusPequena abertura himenal obstruindo a saída de secreçõesPequenos lábios pouco desenvolvidosAusência de coxins adiposos vulvares e pêlos pubianosVagina atrófica não estrogenizadaMucosa vulvar fina,sensível e facilmente irritávelpH 6,5-7,5Deficiência de anticorpos, lisossoma, lactoferrina e zincoHigiene abaixo do idealUso de irritantes (xampu, sabonetes)Uso de roupas íntimas apertadas e pouco absorventesTraumatismos
VULVOVAGINITES :
SINTOMASDescarga vaginalVermelhidãoDolorimentoCoceira DisúriaSangramento
ETIOLOGIALeucorréia Fisiológica - secreção inodora, leitosa ou
transparente, não pruriginosa e não infecciosa. Composta por células superficiais e exsudato vaginal
Vulvovaginite Inespecífica – alterações da flora saprófita habitual causando inflamação, associada à higiene fecal e urinária inadequadas
Vulvovaginite Específica – germes específicosCandida sp : prurido, ardência vulvar, secreção esbranquiçada e
hiperemia que pode se estender até a face interna da coxa
VULVOVAGINITES :
ETIOLOGIAShigella sp : secreção vaginal purulenta e/ou sanguinolenta
associada à diarréiaEnterobius vermicularis: prurido anal e vulvar a noite, eritema em
forma de 8 que envolve ânus e vaginaStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,
Streptococcus B hemolítico do grupo A: secreção purulenta. Estreptococo grupo A pode causar sangramento vaginal
Gardnerella vaginalis: secreção amarelada com odor típico, pode ou não indicar abuso sexual
Trichomonas vaginalis: secreção esverdeada e bolhosa associada à ardência ou prurido genital, é altamente suspeita mas não diagnóstica de abuso sexual
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: podem ser assintomáticas, mas podem causar secreção abundante, disúria e prurido. Diagnóstico de abuso sexual
VULVOVAGINITES :
ETIOLOGIADermatoses não infecciosas :
Dermatite de contato alérgica: reação alérgicaDermatite de contato irritativa: se a barreira da pele
estiver comprometida e entrar em contato com algum agente irritativoLíquen escleroso: prurido intenso, ardência e fissuras.
Áreas esbranquiçadas até hemorragia subepitelial
DIAGNÓSTICOAnamneseExame FísicoExame direto de secreção vaginalGramBacteriológico
Exame qualitativo de urinaUroculturaParasitológico de fezes
VULVOVAGINITES :
TRATAMENTOLeucorréia fisiológica – orientações
Vulvovaginite inespecífica – orientaçõesPermanganato de potássio 6%Chá de camomilaBenzidaminaVit A+ DDersani
Vulvovaginite específica• Streptococcus pyogenes (Streptococo grupo A):
Amoxacilina 20-40 mg /kg/dia - 3 x dia por 7 dias;Eritromicina 30mg/kg/dia – 4x dia por 10 dias;• Haemophilus influenzae: Amoxicilina: 20 - 40 mg/kg/dia por 7
dias;
VULVOVAGINITES :
TRATAMENTOVulvovaginite específica• Staphylococcus aureus: Cefalexina: 25 – 50 mg/kg/dia por 7-
10 dias; Amoxicilina-clavulanato: 20 - 40 mg/Kg/d por 7-10 d; Cefuroxime suspensão: 30 mg/kg/d por 10 dias;
• Shigella: Sulfametoxazol + trimetropim: 50 mg +10 mg/Kg/d por 7 dias;
• Chlamydia trachomatis: < 45 kg: Eritromicina 50 mg/kg/dia por 14 dias; 45 kg <8 anos: Azitromicina 1g dose única dose única); 45 kg >8 anos: Azitromicina 1g dose única ou Doxiciclina 100 mg 2 x dia por 10 dias;
• Neisseria gonorrheae: < 45 kg: Ceftriaxone 125 mg IM dose única; > 45 Kg: Ceftriaxone 250 mg IM dose única;
• Trichomonas vaginalis: Metronidazol 15 mg/kg/dia por 7 dias;• Enterobius vermicularis: > 2 anos: Mebendazol: 100 mg 2 x
dia por 3 dias. Repetir em 2 semanas. Tratar familiares
VULVOVAGINITES :
TRATAMENTO
Vulvovaginite específica • Candida sp: Cremes tópicos de nistatina, miconazol,
terconazol ou clotrimazol Fluconazol oral;• Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 20-40 mg/Kg/d – por
7 dias.
SANGRAMENTO VAGINAL :
SANGRAMENTO GENITAL FISIOLÓGICOCausado pela queda de hormônios maternos na circulação fetal;
SANGRAMENTO GENITAL PATOLÓGICOVulvovaginitesTraumatismosParasitosesCorpo estranhoDistúrbios dermatológicosHemangiomaDistúrbios UrológicosTumores benignosTumores malignos vaginais e vulvaresMenarca Prematura Isolada
TRAUMATISMOS :
DEFINIÇÃOTrauma físico que atinge a genitália externa e pode determinar
lesões de graus variáveis podendo acometer a genitália interna e outros órgãos pélvicos e intra-abdominais
EPIDEMIOLOGIACausas acidentais - impacto direto de objetos sobre a genitália e
o períneo. Pico aos 7 anos de idadeCausas sinusiogenéticas - lesões decorrentes do intercurso
sexualCausas iatrogênicas – decorrentes de atos médicos
propedêuticos e terapêuticos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASHematomasLaceraçõesPerfurações
TRAUMATISMOS :
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASHematomasLaceraçõesPerfuraçõesEritemaCorpo EstranhoQueimadura
DIAGNÓSTICOAnamnese + Exame físico
TRATAMENTOHematomas
GeloRepousoAINEs e AnalgésicosAbertura e hemostasia de vasos
TRAUMATISMOS :
TRATAMENTOLacerações
Oclusão e geloHemostasia e suturaAntibióticos e vacina anti tetânica
Eritema e equimosesAcompanhamento clínico
QueimadurasCurativosCicatrizantesAnalgésicos
PUBERDADE PRECOCE :
DEFINIÇÃOAparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8
anos na menina e antes dos 9 anos no menino
EPIDEMIOLOGIAIncidência de 20:10000 em meninas e 5:10000 em meninos
CLASSIFICAÇÃO Puberdade precoce verdadeira (completa, isossexual, central ou
dependente do GnRH): decorrente da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando à produção de esteróides sexuais pelos ovários e desenvolvimento puberal precoce, porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica.
Pseudopuberdade precoce (incompleta, periférica, iso ou heterossexual ou independente do GnRH): estímulo por esteróides sexuais, ovarianos ou das supra renais, não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias.
PUBERDADE PRECOCE :
DIAGNÓSTICOAnamneseDosagens hormonaisRx mãos e punhosUSG pélvica e de abdomen
TRATAMENTOAgonistas de GnrHHormônio GH
PUBERDADE FISIOLÓGICA:
DEFINIÇÃOPeríodo de transição entre a infância e a vida adulta durante a
qual é adquirida a maturidade sexual.
SINAIS CLÍNICOSEstirão de crescimentoPubarcaTelarca Menarca
FUNÇÃO DO PEDIATRAAcompanhamento e orientações
PUBERDADE TARDIA :
DEFINIÇÃOAusência do desenvolvimento dos caracteres sexuais em
meninas acima de 13,4 anos ou acima 2 desvios padrão do esperado para a população.
CLASSIFICAÇÃO Hipogonadismo hipogonadotrófico: deficiência hipotalâmico-
hipofisária, dosagens de FSH e LH baixasHipogonadismo hipergonadotrófico: disfunção gonadal, dosagens
de FSH e LH altas Atraso constitucional do desenvolvimento puberal
DIAGNÓSTICOAnamneseDosangens HormonaisRx idade ósseaUSG
PUBERDADE TARDIA :
TRATAMENTOReposição de estrogênios
SÓ QUE NÃO...
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
GINECOMASTIA NEONATAL- Altos níveis de estradiol e progesterona transferidos da mãe
para o RN, pela placenta- Bilateral- Pode acometer 90% dos RN- Auto-limitada, regride até o 6 mês de vida
GINECOMASTIA PUBERAL- Pico de incidência aos 14 anos;- Bilateral, na maior parte dos casos- Diminuição relação andrógenos/estrógenos
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
FIBROADENOMA- 75-94% dos nódulos na mama de uma adolescente- Benigno, composto por epitélio e estroma- Forma arredonda, elástico, móvel e bem delimitado
Tratamento- até 3 cm: seguimento trimestral- >3 cm: excisão cirúrgica
TUMOR PHYLLODES- Raro mas pode aparecer em adolescentes- Crescimento rápido, lobulado, e circulação em torno exuberante
Tratamento- Excisão cirúrgica com margem de 1cm
PAPILOMA INTRADUCTAL E ECTASIA DUCTAL- Tumor benigno e raro- Retropapilar
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
- Manifestação ; sangramento ou secreção serossanguinolenta (papiloma)
- Manifestação: fluxo sanguíneo papilar ou secreção amarelada e espessa (ectasia)Tratamento
- Papiloma – ressecção
CISTOS MAMÁRIOS- Regressão espontânea
ABSCESSOS MAMÁRIOS- Associado a depilação e extração de pelos periareolares,
piercings ou trauma- Mastite ou secreção purulenta associada
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:
MASTALGIA:
DEFINIÇÃODor nas mamas relacionada ou não ao período menstrual pode
ser cíclica ou acíclica.
CLASSIFICAÇÃOAcíclica
Processos inflamatórios – mastitesCistos mamáriosCausas não mamárias
CíclicaSíndrome Pré Menstrual
SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL:
DEFINIÇÃOGrupo de sintomas físicos e/ou emocionais que ocorrem na
segunda fase do ciclo menstrual, seguidos por períodos totalmente assintomáticos
SINAIS E SINTOMASDistensão AbdominalFadigaCefaléiaMastalgiaIrritabilidadeHumor depressivoLabilidade EmocionalAumento do ApetiteDificuldade de concentração
SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL:
TRATAMENTOOrientaçõesMudança estilo de vidaDiuréticosACOInibidores da recaptação de serotoninaTratamento cirúrgico com ooforectomia e histerectomia
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS
AMENORRÉIA PRIMÁRIA- Ausência de menstruação até os 16 anos
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA- Ausência de menstruação por mais de 3 ciclos menstruais ou
90 dias
OLIGOMENORRÉIA- Ciclos menstruais com mais de 35 dias
POLIMENORRÉIA- Ciclos menstruais com menos de 21 dias
MENORRAGIA- Fluxo menstrual excessivo com intervalos regulares
(+80mL/ciclo)
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS
HIPERMENORRÉIA
- Fluxo menstrual com mais de 8 dias e intervalos regulares
METRORRAGIA
- Sangramento menstrual irregular, com intervalos frequentes e quantidade variável
MENOMETRORRAGIA
- Sangramento prolongado ou excessivo com intervalos regulares
ALTERAÇÕES MENSTRUAIS
- LH- FSH- Estradiol- Testosterona- Androstenediona- Prolactina- TSH- 17OHP- USG pélvica
DISMENORRÉIA:
DEFINIÇÃOA dismenorréia é uma síndrome caracterizada por um ou mais
sintomas que se manifestam no período pré ou intra-menstrual. Essa cólica menstrual habitualmente inicia no abdômen inferior .
SINAIS E SINTOMASDor abdominalNáuseasVômitosPalidezCefaléiaVertigemDesmaio
TRATAMENTOACOAINES e analgésicos
CHEGANDO AO FIM...
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:DEFINIÇÃO
A síndrome dos ovários policísticos consiste na principal causa de hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos ao ultrassom
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:QUANDO INVESTIGAR SOP ??
Oligo/amenorréia que persiste por mais de 2 anos após a menarca
Sangramento uterino disfuncional com hiperplasia endometrialAcne e/ou hirsutismo gravesAcantose nigricans e adiposidade visceral; resistência insulínica
ou DM IIAntecedente de puberdade precoce ou adrenarca precoceHistórico familiar de SOP, CIUR ou baixo peso ao nascer
DIAGNÓSTICOAnamneseExame Físico
Medida de PA, altura e pesoCálculo do IMCGrau de HirsutismoSinais de resistência insulínica
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:DIAGNÓSTICO
Exames laboratoriais e de imagemUSG abdominal ou endovaginalFSH, LH, prolactina, TSH, T4 livre, anti TPO, anti
tireoglobulinaTestosterona total, SHBG, SDHEA, 17OH basalTOTG, insulinaTriglicerídeos, HDL, colesterol total, HDL
TRATAMENTOACO – irregularidade menstrualAnticoncepcionais com efeito anti androgênico – ciproteronaEflornitina – hirsutismo graveMetformina – Sd metabólica e resistência insulínica
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Manual FEBRASGO GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL 2010.
SCHMIDT, Ellen y HERTER, Liliane Diefenthaeler. Dismenorréia em adolescentes escolares.Adolesc. Latinoam., ago. 2002, vol.3, no.1.
PEREIRA, José Paulo. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, Porto Alegre , 2007.
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!!!!