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ESPLACNOLOGÍA DEL CUELLO

En el cuello vamos a encontrar vísceras que pertenecen a tres sistemas distintos: al respiratorio, aldigestivo y al endocrino.

I.- PLANO RESPIRATORIO.-Contiene a la laringe y a la tráquea.

1º.- LARINGE.-Es una estructura semirrígida, con un armazón de hueso y cartílago conectada por láminas y bandasligamentosas y por articulaciones sinoviales. Se encuentra en la porción anterior del cuello, y seextiende desde el nivel de la tercera vértebra cervical al borde inferior de la sexta, donde se continúacon la tráquea.

La laringe se dispone como una válvula que protege las vías aéreas y mantiene una vía respiratoriapermeable, sobre todo durante la deglución. También constituye el mecanismo de la  fonación , que

está diseñado para la producción de la voz.

a.- ESQUELETO y LIGAMENTOS DE LA LARINGE.- Está formado por nueve cartílagos unidos porligamentos y membranas. Tres de los cartílagos son impares: tiroides, cricoides y epiglotis ;otros tres son pares: aritenoides, corniculados y cuneiformes .

El cartílago tiroides es el mayor de todos ellos y forma la “nuez” o “bocado de Adán”(característica del varón). Está formado por dos láminas unidas por delante a semejanza de unlibro, que en su parte más superior forma la prominencia laríngea , fácilmente palpable en el cuello.Inmediatamente superior a la prominencia se encuentra la escotadura tiroidea  en forma de “V”. Elborde posterior libre de cada lámina se prolonga hacia abajo y hacia atrás, formando las astassuperiores e inferiores . El borde superior de las láminas y las astas superiores están unidas alhueso hioides por la membrana tirohioidea . 

El cartílago cricoides es circular y tiene forma parecida a un anillo de sello orientado hacia atrás.Está unido al borde inferior del cartílago tiroides por la membrana cricotiroidea   y al primeranillo traqueal por el ligamento cricotraqueal .

El cartílago epiglótico o epiglotis es elástico, no hialino como los anteriores, por lo que no estásujeto a osificación en la vejez. Está adherido a la cara posterior de la parte media del huesohioides y del cartílago tiroides, situado en una posición que coincide con la raíz de la lengua. Estáenlazado, por un pliegue de mucosa, a los vértices de los cartílagos aritenoides, a cada lado delorificio laríngeo, los pliegues ariepiglóticos .

Sobre el borde superior de la parte posterior del cartílago cricoides (lo que correspondería al sellodel anillo) se encuentran los cartílagos aritenoides. Tienen forma aproximada de pirámide condos apófisis, una muscular y otra vocal. En la primera se insertan músculos intrínsecos de la laringe(cricotiroideos posterior y lateral ), mientras que en la segunda lo hacen a los ligamentos vocales

(cuerdas vocales ).Los cartílagos corniculados y cuneiformes  son pequeños nodulillos en la porción posterior delos pliegues ariepiglóticos que se encuentran unidos al vértice de los cartílagos aritenoides.

Entre las bases de los cartílagos aritenoides y la cara superior de la lámina del cartílago cricoides seencuentran las articulaciones cricoaritenoideas. Estas permiten a los cartílagos aritenoidesalejarse o acercarse entre sí, además de rotar. Estos movimientos son importantes en laaproximación, la tensión y la relajación de las cuerdas vocales.

El ligamento vocal (cuerda vocal), elástico, se extiende desde la unión de las láminas del cartílagotiroides por delante, hasta las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides por detrás. El ligamentovocal constituye el “esqueleto” del pliegue vocal. 

Las partes anteriores de los cartílagos tiroides y cricoides están unidas por una banda de tejido

fibroso, el ligamento cricotiroideo. 

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b.- INTERIOR DE LA LARINGE.- La cavidad de la laringe se extiende desde la entrada o aditus  laríngeo, a través de la cual comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde inferior delcartílago cricoides, donde se continúa con la luz de la tráquea.

La cavidad de la laringe se divide en tres partes:

 Vestíbulo laríngeo: la zona situada por encima de los pliegues vestibulares.

 Ventrículo laríngeo: que se localiza entre los pliegues vestibulares y los pliegues vocales.Lateralmente se extiende como seno de la laringe.

Cavidad infraglótica: cavidad inferior que se extiende desde los pliegues vocales hasta el bordeinferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la luz traqueal.

Los pliegues vocales regulan la producción de sonido. No son más que los ligamentos vocalesrecubiertos por la mucosa laríngea.

La glotis  se encuentra entre los pliegues vocales y las apófisis vocales de los aritenoides, y estáformada por el espacio que queda entre ellos además de la hendidura glótica (que es la aberturaentre los pliegues vocales). La forma de la hendidura glótica varía en función de la posición de lospliegues vocales, que va desde estrecha y cuneiforme durante la respiración normal, ancha en larespiración forzada e íntimamente unida durante la fonación.

c.- MÚSCULOS LARÍNGEOS.- Se dividen en intrínsecos y extrínsecos.Los músculos extrínsecos  movilizan la totalidad de la laringe. Los músculos infrahioideos sondepresores del hueso hioides y por tanto de la laringe, mientras que los músculos suprahioideos y elestilohioideo son elevadores de los mismos.

Los músculos intrínsecos  se encargan de mover partes de la laringe, y con ello, producenmodificaciones en la longitud y tensión de los pliegues vocales y en el tamaño y forma de la hendiduraglótica. Estos músculos son: cricotiroideo, cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral,tiroaritenoideo y aritenoideos transversos y oblicuos.

Todos ellos menos uno están inervados por el nervio laríngeo recurrente, un ramo del nervio vago(salvo el cricotiroideo que lo inerva en nervio laríngeo externo).

d.- VASOS Y NERVIOS LARINGEOS.- Los nervios encargados de inervar la laringe provienen delnervio vago o X par craneal. Estos nervios son:

El laríngeo superior , que se divide en dos ramos terminales: el laríngeo interno , que se introducepor un orificio que existe en la membrana tirohioidea, y el laríngeo externo , que se coloca detrásdel músculo esternotiroideo.

El laríngeo recurrente , que inerva a todos los músculos de la fonación.

Las arterias laríngeas superior e inferior  irrigan la laringe y son ramas de las arterias tiroideassuperior (ramas de la carótida externa) y tiroidea inferior (rama de la subclavia).

2º.- TRAQUEA.-La tráquea es un tubo de unos 25 cm. de largo. Las paredes anterior y laterales contienen de 16 a 20anillos cartilaginosos en forma de “C”, mientras que la pared posterior está formada por músculo liso.Los anillos cartilaginosos están unidos por tejido fibroelástico, de manera que la longitud de este tubopuede alterarse con la respiración y los movimientos del cuello.

Se extiende desde el extremo inferior de la laringe, a nivel de C6, y termina en el ángulo esternal, anivel de D5-D6, donde se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. Su curso no esvertical, ya que el extremo superior está prácticamente bajo la piel del cuello y el extremo inferior seencuentra inmediatamente delante de la columna vertebral, sólo separada de ella por el esófago.

Lateralmente a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes  y los lóbulos de laglándula tiroides. Inferior al istmo de la glándula tiroides (éste se encuentra acabalgando a latráquea) se encuentran las venas tiroideas inferiores y el arco venoso yugular.

Cubriendo a la tráquea y a la glándula tiroides se encuentran los músculos infrahioideos.

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II.- PLANO DIGESTIVO.-El plano digestivo está formado por la faringe y el esófago.

1º.- FARINGE.-Es la porción del sistema digestivo que situada entre las cavidades nasal y oral, posterior a la laringe;y que conduce el alimento desde la boca hacia el esófago, y el aire desde las fosas nasales hacia lalaringe y la tráquea.

 Anteriormente, la faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílagocricoides, y posteriormente hasta el borde inferior de la vértebra C6.

La pared de la faringe, a diferencia del resto del tubo digestivo, posee una doble capa de músculoesquelético en su pared, comprendiendo una lámina interna longitudinal y una externa circular. Lacapa circular  externa está mejor desarrollada y consta de tres músculos constrictores: superior, medioe inferior. La capa de músculos interna la forman el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y elsalpingofaríngeo. Estos músculos elevan la laringe y la faringe al hablar y deglutir.

a.- MÚSCULOS FARÍNGEOS.- 1’.- CAPA CIRCULAR EXTERNA.- Un rafe medio se extiende desde el tubérculo faríngeo, que existe enla cara inferior de la porción basilar del hueso occipital, hasta llegar al esófago. Este rafe sirve para lainserción de los tres músculos constrictores faríngeos. El origen es distinto para cada uno de ellos.

El constrictor superior surge de la lámina pterigoidea interna, el extremo posterior de la líneamilohioidea de la mandíbula y el lado de la lengua. A través del rafe pterigomaxilar se continúa conel músculo buccinador.

El constrictor medio se origina en las astas mayores y menores del hioides.

El constrictor inferior  lo hace en la línea oblicua que existe en la cara externa del cartílagotiroides.

Los músculos constrictores de la faringe se contraen involuntariamente de tal forma que la

contracción tiene lugar secuencialmente desde el extremo superior hasta el extremo inferior de lafaringe. Esta acción impulsa el alimento hacia el esófago.

2’.- CAPA LONGITUDINAL INTERNA.- La capa longitudinal interna está mal definida. Está compuestapor los músculos estilofaríngeo, palatofaríngeo y salpingofaríngeo, en este orden y de delanteatrás. El primero de estos tres músculos empieza su curso fuera del plano de la pared faríngea,mientras que los otros dos están situados dentro de ella en toda su longitud. Sus fibras seentremezclan en una sola lámina longitudinal en la parte inferior de la pared de la faringe.

b.-  INTERIOR DE LA FARINGE.-  La faringe se divide en tres partes: nasofaringe, orofaringe ylaringofaringe.

1’.- NASOFARINGE.- Posee una función respiratoria y se sitúa superior al paladar blando,

constituyendo la extensión posterior de la cavidad nasal. La nariz desemboca en la nasofaringe através de las coanas o aberturas nasales posteriores.

El techo y la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua situada inferior enrelación al cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del occipital. En la membrana mucosadel techo y pared posterior de la nasofaringe se encuentra un acúmulo de tejido linfoide, la amígdalafaríngea. La hipertrofia de este tejido linfoide durante la infancia da lugar a las vulgarmenteconocidas como “vegetaciones”. 

En la nasofaringe se encuentra también la desembocadura de la trompa de Eustaquio o trompaauditiva. Otro cúmulo de tejido linfoide cerca de la desembocadura de este conducto forma laamígdala tubárica.

2’.- OROFARINGE.- La orofaringe posee función digestiva. Se continúa con la cavidad oral a través del

istmo orofaríngeo o istmo de las fauces. Está limitada superiormente por el paladar blando,

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inferiormente por la base de la lengua, y lateralmente por los pilares del velo del paladar o arcospalatogloso y palatofaríngeo. Termina en el borde superior de la epiglotis.

Las amígdalas palatinas son acúmulos de tejido linfoide a cada lado de la orofarínge, en el espacioentre los arcos palatinos.

3’.- LARINGOFARINGE.- Se sitúa posterior a la laringe y se extiende desde el borde superior de la

epiglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con elesófago.

Posteriormente, la laringofaringe está en relación con los cuerpos de las vértebras C4-C6. Sus paredesposterior y lateral están formadas por los músculos constrictores medios e inferiores, e internamentepor los palatofaríngeos y estilofaríngeos.

El receso piriforme es una pequeña depresión de la cavidad laringofaríngea a cada lado de la entrada. A este nivel, por debajo de la mucosa se encuentran los nervios laríngeo interno y laríngeo recurrente.

La inervación de la faringe (motora y la mayor parte de la sensitiva) deriva del plexo faríngeo. Esteplexo está formado por ramos faríngeos de los nervios vago y glosofaríngeo, y por ramos simpáticosdel ganglio cervical superior.

Las fibras motoras  del plexo faríngeo derivan de la raíz craneal del XI par (nervio accesorio) y sonvehiculados por el nervio vago a todos los músculos de la faringe y del paladar blando, excepto elestilofaríngeo (IX par) y el tensor del velo del paladar (Vc).

Las fibras sensitivas derivan del nervio glosofaríngeo e inervan la mayor de la mucosa de las tresporciones de la faringe. La inervación sensitiva de la membrana mucosa de la nasofaringe derivaprincipalmente del trigémino, por su rama maxilar.

2º.- ESÓFAGO.-

Se extiende desde la faringe hasta el estómago. Comienza en el plano medio a nivel del borde inferiordel cartílago cricoides y se sitúa entre la tráquea y los cuerpos vertebrales cervicales. En el ladoderecho, el esófago está en contacto con la pleura cervical en la raíz del cuello, mientras que en el

lado izquierdo, posterior a la arteria subclavia, el conducto torácico se sitúa entre la pleura y elesófago.

III.- PLANO ENDOCRINO.-1º.- GLÁNDULA TIROIDES.-Se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y esternohioideos, a nivel de las vértebras C5 a T1.Está formada por dos lóbulos, izquierdo y derecho, localizados anterolateralmente a la laringe y a latráquea. Un istmo une los lóbulos sobre la tráquea, anterior a los anillos traqueales 2º y 3º. Laglándula está adherida al cartílago cricoides y a los anillos traqueales superiores mediante tejidoconectivo laxo.

La glándula tiroides está altamente vascularizada mediante las arterias tiroideas superiores einferiores, la primera rama de la carótida externa; y la segunda, rama del tronco tirocervical de lasubclavia.

Normalmente, tres pares de venas tiroideas drenan el plexo venoso de la cara anterior de la glándulatiroides y de la tráquea: venas tiroideas superiores, medias e inferiores.

Los nervios de la glándula derivan de los ganglios simpáticos cervicales superior, medio e inferior.Llegan a la glándula a través de los nervios cardíacos y laríngeos superior e inferior, y a lo largo deplexos simpáticos asociados a las arterias tiroideas.

La glándula tiroides produce hormonas tiroideas: L-triyodotironina (T3) y L-Tiroxina (T4) que sonderivados yodados de la L-tirosina. Estas hormonas tienen un efecto estimulante sobre el metabolismo

y aumentan el consumo de oxígeno y, con ello, la producción de calor.

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La glándula también produce calcitonina que es un polipéptido que interviene en el metabolismo delcalcio junto con las secreciones de las glándulas paratiroides.

2º.- GLÁNDULAS PARATIROIDES.-Son unas glándulas pequeñas y ovoides, que se sitúan en la mitad interna de la cara posterior de cada

lóbulo tiroideo, pero por fuera de la cápsula de la glándula. Existen normalmente dos paratiroides acada lado, aunque puede varia entre 2 y 6.

Las glándulas paratiroides superiores se localizan a nivel del borde inferior del cartílago cricoides, y lasinferiores a nivel del borde inferior de la glándula tiroides.

Las paratiroides están irrigadas por la arteria tiroidea inferior, y los nervios derivan de los ramostiroideos de los ganglios simpáticos cervicales. Las glándulas paratiroides secretan hormonaparatiroidea (parathormona o PTH) que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y delfósforo.