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Botulismo

170 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS

B O T U L IS M OC ID 1 0 : A 0 5 .1

C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

D e s c r iç ã oD oença neuroparalítica grave, não contagiosa, resultante da ação de uma potente toxi-

na produzida pela bactéria Clostridium botulinum. H á três formas de botulismo: botulismo

alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. Embora o local de produção da

toxina botulínica seja diferente em cada uma delas, todas as formas caracterizam-se pelas

manifestações neurológicas e/ou gastrointestinais.

O botulismo apresenta elevada letalidade e deve ser considerado uma emergência

médica e de saúde pública. Para minimizar o risco de morte e seqüelas, é essencial que o

diagnóstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja instituído precocemente através

das medidas gerais de urgência. Q uando causado pela ingestão de alimentos contaminados,

é considerado como doença transmitida por alimento. A noti� cação de um caso suspeito é

considerada como surto.

A g e n t e e t io ló g ic oO Clostridium botulinum é um bacilo gram-positivo, anaeróbio, esporulado e sua for-

ma vegetativa produz 8 tipos de toxina (A , B, C 1, C 2, D , E, F e G ). A s toxinas patogênicas

para o homem são as dos tipos A , B, E e F, sendo as mais freqüentes a A e a B.

R e s e r v a t ó r ioO s esporos do Clostridium botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em

solos e sedimentos de lagos e mares. São identi� cados em produtos agrícolas como legu-

mes, vegetais e mel e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos.

M o d o d e t r a n s m is s ã oO modo de transmissão tem importância na apresentação clínica e nas ações de vigi-

lância epidemiológica.

B o t u lis m o a lim e n t a r

O corre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e

que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada. O s alimentos mais comu-

mente envolvidos são: conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pe-

qui); produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto,

carne frita conservada em gordura – “carne de lata”); pescados defumados, salgados e fer-

mentados; queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados industrializados.

Botulismo

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Botulismo por ferimentos

Ocasionado pela contaminação de ferimentos com Clostridium botulinum, que em

condições de anaerobiose assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais

portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, � ssuras, esma-

gamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas ou, ainda, aqueles

produzidos por agulhas em usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em

usuários de drogas inalatórias. É uma das formas mais raras de botulismo.

Botulismo intestinal

R esulta da ingestão de esporos presentes no alimento, seguida da � xação e multipli-

cação do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina. A

ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de to-

xina na luz intestinal. Ocorre com maior freqüência em crianças com idade entre 3 e 26

semanas – motivo pelo qual foi inicialmente denominado botulismo infantil. Em adultos,

são descritos alguns fatores predisponentes como cirurgias intestinais, acloridria gástrica,

doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por tempo prolongado, que levaria à alteração da

� ora intestinal.

Embora raros, são descritos casos de botulismo acidental associados ao uso terapêu-

tico ou estético da toxina botulínica e à manipulação de material contaminado em

laboratório (transmissão pela via inalatória ou contato com a conjuntiva).

P eríodo de incub açãoBotulismo alimentar – pode variar de duas horas a 10 dias, com média de 12h a 36h.

Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incu-

bação.

Botulismo por ferimento – pode variar de 4 a 21 dias, com média de 7 dias.

Botulismo intestinal – o período não é conhecido devido a impossibilidade de deter-

minar o momento da ingestão de esporos.

Quando ocorre a ingestão de esporos ou a contaminação de ferimentos, o período

de incubação é maior porque a doença só tem início após a transformação do Clostridium

botulinum da forma esporulada para a forma vegetativa, que se multiplica e libera toxina.

Períodos de incubação curtos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade.

P eríodo de transmissib ilidadeN ão há relato de transmissão interpessoal, apesar de haver excreção da toxina botu-

línica e esporos da bactéria por semanas ou meses nas fezes de lactentes com botulismo

intestinal.

Botulismo


Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestaçõ es clínicasAs manifestações clínicas do botulismo serão descritas de acordo com o modo de

transmissão.

Botulismo alimentar

A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais

podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrointestinais mais co-

muns são: náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com

os sintomas neurológicos. Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecí� cos, tais

como cefaléia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza

por uma paralisia � ácida motora descendente, associado a comprometimento autonômico

disseminado. Os principais sinais e sintomas neurológicos são: visão turva, ptose palpebral,

diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Eles começam no território dos nervos cranianos e

evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o botulismo da síndrome

de Guillain-Barré, que é uma paralisia � ácida ascendente.

Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descen-

dente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnéia, insu� ciên cia

respiratória e tetraplegia � ácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente simé-

trica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. U ma característica im-

portante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência. Na maioria dos

casos também não há comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnóstico

diferencial com outras doenças neurológicas. O botulismo pode apresentar progressão por

uma a duas semanas e estabilizar-se por mais duas a três semanas, antes de iniciar a fase de

recuperação, com duração variável, que depende da formação de novas sinapses e restaura-

ção da função. Nas formas mais graves, o período de recuperação pode durar de seis meses

a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros três meses após o início

dos sintomas.

Botulismo por ferimentos

O quadro clínico é semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sin-

tomas gastrointestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação

secundária do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em

que não se identi� ca uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Feri-

mentos ou cicatrizes nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,

seios da face e pequenos abscessos em locais de injeção, devem ser investigados, especial-

mente em usuários de drogas.

Botulismo intestinal

Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com consti-

pação leve à síndrome de morte súbita. M anifesta-se inicialmente por constipação e irri-

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tabilidade, seguidos de sintomas neurológicos caracterizados por di� culdade de controle

dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias

bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratório. Casos

leves caracterizados apenas por di� culdade alimentar e fraqueza muscular discreta têm sido

descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de

toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. O botulis-

mo intestinal tem duração de duas a seis semanas, com instalação progressiva dos sintomas

por uma a duas semanas, seguida de recuperação em três a quatro semanas.

ComplicaçõesDesidratação e pneumonia por aspiração podem ocorrer precocemente, antes mesmo

da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no serviço de saúde. Infecções res-

piratórias podem ocorrer em qualquer momento da hospitalização, sendo a longa perma-

nência sob assistência ventilatória e os procedimentos invasivos considerados importantes

fatores de risco.

PatogeniaA toxina botulínica absorvida no trato gastrointestinal ou no ferimento dissemina-se

por via hematogênica até as terminações nervosas, mais especi� camente para a membra-

na pré-sináptica da junção neuromuscular, bloqueando a liberação da acetilcolina (neuro-

transmissor responsável pela contração muscular). Com isso, haverá falha na transmissão

de impulsos nas junções das � bras nervosas, resultando em paralisia � ácida dos músculos

que estes nervos controlam. O dano causado na membrana pré-sináptica pela toxina é per-

manente. A recuperação depende da formação de novas terminações neuromusculares. Por

este motivo, a recuperação clínica é prolongada, podendo variar de 1 a 12 meses.

Diagnóstico clínicoA anamnese, exame físico e neurológico do paciente são imprescindíveis para o diag-

nóstico do botulismo.

Anamnese

Para a investigação das doenças neurológicas que se manifestam por fraqueza muscu-

lar descendente, faz-se necessário realizar anamnese cuidadosa, buscando identi� car fato-

res de risco especí� cos para botulismo. Deve-se avaliar o início e a progressão dos principais

sinais e sintomas neurológicos apresentados.

Na suspeita de botulismo alimentar, também devem ser veri� cados: alimentos ingeri-

dos nos últimos três dias e, quando possível, até 10 dias; tempo decorrido entre a ingestão e

o aparecimento da doença; existência de outros casos e fonte comum de ingestão.

Identi� car outros fatores de risco, como ferimentos, imunização e infecções virais re-

centes, picada de insetos, viagens, exposição a agentes tóxicos, medicamentos e uso de dro-

gas endovenosas.

Botulismo


E x ame físico geral

De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurológicos, sendo estes os primei-

ros e mais importantes achados ao se examinar o paciente. Sinais de desidratação, distensão

abdominal e dispnéia podem estar presentes. Não há febre, a menos que haja uma compli-

cação infecciosa. No botulismo por ferimento pode ocorrer febre secundária à infecção da

ferida por outras bactérias. A freqüência cardíaca é normal ou baixa, se não houver hipo-

tensão (presente nas formas graves, com disfunção autonômica).

E x ame neurológico

Avaliar – nível de consciência; dé� cit de força muscular nos membros e comprometi-

mento da musculatura ocular, facial e bulbar.

V eri� car – movimentos da língua e do palato; movimentos da face; re� exos profundos

(aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sis-

tema nervoso autônomo; acuidade visual e preservação da audição.

Diagnóstico eletrofi siológicoA eletroneuromiogra� a permite identi� car se a lesão no sistema nervoso periférico

localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no músculo ou na junção neuromuscular. Desta

forma, este exame é de grande valor no diagnóstico de botulismo ao demonstrar o com-

prometimento da junção neuromuscular, mais especi� camente da membrana pré-sináptica

causada pela toxina botulínica. Além disso, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com

outras doenças com quadros clínicos semelhantes (Quadro 1).

Diagnóstico diferencialExistem muitas doenças neurológicas que podem manifestar-se com fraqueza muscu-

lar súbita e paralisia � ácida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critérios utilizados para

diferenciá-las do botulismo.

Além destas, existem outras doenças menos comuns que também devem ser conside-

radas no diagnóstico diferencial: doença de Lyme, neuropatia di� érica, neuropatias tóxicas

alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neuroló-

gicos e/ou psiquiátricos (meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cra-

nioencefálico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicação por atropina,

beladona, metanol, monóxido de carbono, fenotiazínicos e envenenamento por curare).

Por ser uma doença do sistema nervoso periférico, o botulismo não está associado a

sinais de envolvimento do sistema nervoso central. A presença das manifestações abaixo

relacionadas, em indivíduo previamente normal, é argumento contra a possibilidade desta

doença:

• movimentos involuntários;

• diminuição do nível de consciência;

• ataxia;

• crises epilépticas (convulsões);

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• espasticidade, hiperre� exia profunda, presença de clônus ou sinal de Babinski e

sinais de liberação piramidal nos membros acometidos por fraqueza;

• assimetria signi� cativa da força muscular;

• dé� cit sensitivo.

Q u adro 1. Diagnó s tico diferencial de b o tu lismo

Condição F raq uez a muscular Sensibilidade Características do líq uor

B o tu lismoInicia p ela facedes cendente e s imé trica

N o rmal N o rmal

Síndro me de G u illain-B arré

O env o lv imento daface é meno s co mu mq u e no b o tu lismo

As cendente e s imé trica

E m algu ns cas o sp o de h av erdé fi cit s ens itiv o

Dis s o ciaç ã op ro teíno -cito ló gica

H ip erp ro teino rraq u ia

Celu laridade no rmalo u dis cretamente elev ada

(≤ 50 cé lu las /mm3)

N a p rimeira s emanap o de s er no rmal

Síndro me de Mü ller-F is h er

(v arianteda s índro mede G u illain-B arré )

F raq u ez a s imé trica da face

Dip legia facial

P to s e p alp eb ral

Difi cu ldade de mas tigaç ã oe de deglu tiç ã o

N ã o h á co mp ro metimento de memb ro s s u p erio res e inferio res

P ares tes ias o udiminu iç ã o dasens ib ilidade daface e da língu a

Dis s o ciaç ã op ro teíno -cito ló gica

H ip erp ro teino rraq u ia

Celu laridade no rmal o u dis cretamente elev ada

(≤ 50 cé lu las /mm3)

Mias teniagravis

F lu tu ante no trans co rrerdo dia, p io ra co m ativ idadefís ica e melh o ra co m rep o u s o

A maio ria do s cas o s s e iniciap o r p to s e p alp eb ral e dip lo p ia

N o rmal N o rmal

Diagnóstico laboratorialO diagnóstico laboratorial é baseado na análise de amostras clínicas e bromatológicas

(casos de botulismo alimentar). Os exames laboratoriais podem ser realizados por várias

técnicas, sendo a mais comum a detecção da toxina botulínica por meio de bioensaio em

camundongos. Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal, realiza-se

também o isolamento de Clostridium botulinum através de cultura das amostras. Estes exa-

mes são realizados em laboratório de referência nacional e a seleção de amostras de interes-

se e oportunas para o diagnóstico laboratorial varia de acordo com a forma de botulismo

(Anexo 1).

TratamentoO êxito da terapêutica do botulismo está diretamente relacionado à precocidade com

que é iniciada e às condições do local onde será realizada. O tratamento deve ser realizado

em unidade hospitalar que disponha de terapia intensiva (UT I). Observa-se signi� cativa

Botulismo


redução da letalidade quando o paciente é tratado nessas unidades. Basicamente, o trata-

mento da doença apóia-se em dois conjuntos de ações: tratamento de suporte e tratamento

especí� co.

Tratamento de suporte

As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas

mais importantes no tratamento do botulismo.

A disfagia, regurgitação nasal, comprometimento dos movimentos da língua, palato

e, principalmente, da musculatura respiratória são sinais indicativos de gravidade e exigem

atenção redobrada e ação imediata para evitar broncoaspiração e insu� ciência respiratória.

Nesses casos, a assistência ventilatória é essencial para evitar o óbito, podendo ser necessá-

ria por quatro (toxina tipo B) a oito semanas (tipo A) ou mais se houver complicações.

O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos seguintes procedimentos:

• assistência ventilatória pode ser necessária para cerca de 30% a 50% dos casos. Para

se indicar a entubação traqueal num paciente com botulismo, não é necessário es-

perar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturação de O

2 diminua, pois a espera de

tais sinais pode representar maior risco de instalação da insu� ciência respiratória.

Os critérios para indicação de entubação são essencialmente clínicos. Para indicá-la,

pode-se basear em:

❯ cuidadosa avaliação da capacidade do paciente em garantir a permeabilida-

de das vias aéreas superiores. As paralisias podem causar as� xia e obstruções

respiratórias altas (observar a mobilidade da língua e do palato, disfonia e

disfagia);

❯ capacidade vital (aferida por espirômetro): em geral, a entubação é indicada

quando a capacidade vital é menor que 12 ml/kg;

• traqueostomia nem sempre é necessária, devendo ter sua indicação avaliada caso a

caso;

• lavagens gástricas, enemas e laxantes podem ser úteis nos casos de botulismo ali-

mentar com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles

em que houver íleo paralítico;

• hidratação parenteral e reposição de eletrólitos, além de alimentação por meio de

sondas, devem ser mantidas até que a capacidade de deglutição seja recuperada.

• outros procedimentos rotineiros em UTI também devem ser adotados.

Nota: aminoglicosídeos e tetraciclinas podem piorar a evolução do botulismo, espe-

cialmente em crianças, devido à redução da entrada de cálcio no neurônio, potencializando

o bloqueio neuromuscular.

Tratamento específi co

V isa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produção, o Clostridium botulinum,

pelo uso do soro antibotulínico (SAB) e de antibióticos. Antes de iniciar o tratamento espe-

cí� co, todas as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas.

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O soro antibotulínico atua contra a toxina circulante, que ainda não se � xou no siste-

ma nervoso. Por isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais preco-

cemente possível (até sete dias); caso contrário, poderá não mais ser e� caz. Apresenta-se em

forma de soro heterólogo, eqüino, geralmente em apresentação bi ou trivalente (contra os

tipos A e B ou A, B e E de toxina botulínica). A dose é uma ampola de antitoxina botulínica

bi ou trivalente por via intravenosa, diluída em solução � siológica a 0,9%, na proporção de

1:10, para infundir em aproximadamente uma hora.

A solicitação do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo médico que

diagnosticou o caso ou pelo pessoal de vigilância epidemiológica sempre que a mesma for

acionada inicialmente. A liberação do soro estará condicionada ao preenchimento da � cha

de noti� cação do caso suspeito, com sua prescrição e relatório sucinto.

A indicação da antitoxina deve ser criteriosa, pois não é isenta de riscos uma vez que

9% a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reações de hipersensibilidade. O teste

cutâneo de sensibilidade antes do uso de soros heterólogos foi excluído da rotina, conforme

normas do Programa Nacional de Imunização da Secretaria de Vigilância em Saúde do

Ministério da Saúde (PNI/SVS/MS).

Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na

dose de 10 a 20 milhões de UI/dia, para adultos, e 300 mil UI/kg/dia, para crianças, em do-

ses fracionadas de 4/4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol também pode

ser utilizado na dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianças, via intravenosa,

de 6/6 horas.

O desbridamento cirúrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,

preferencialmente após o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.

No botulismo intestinal em menores de um ano de idade, acredita-se que a lise de

bactérias na luz intestinal, provocada pelo antibiótico, pode piorar a evolução da doença

por aumento dos níveis de toxina circulante. Em adultos esse efeito não tem sido descrito

mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doença for o trato digestivo. O

SAB e a antibioticoterapia não estão indicados para crianças menores de um ano de idade

com botulismo intestinal.

No botulismo alimentar a indicação de antibióticos ainda não está bem estabelecida.

PrognósticoUm tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperação. A le-

talidade do botulismo diminui de forma considerável quando a assistência médica dos pa-

cientes é prestada em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces geralmente resultam

de falha em reconhecer a gravidade da doença e retardo em iniciar a terapia. Quando ocor-

rem após a segunda semana, resultam de complicações, como as associadas à ventilação

prolongada.

Botulismo


Aspectos epidemiológicos

A distribuição do botulismo é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares,

em geral relacionados à produção e a conservação de alimentos de maneira inadequada.

Raramente ocorrem surtos envolvendo produtos processados comercialmente. Os casos de

botulismo infantil têm sido noti� cados na Á sia, Austrália, Europa, América do Norte e

América do Sul. A incidência e a distribuição real não é precisa, porque os pro� ssionais de

saúde, em poucas ocasiões, suspeitam de botulismo. Ele pode ser responsável por 5% dos

casos de morte súbita em lactentes.

V igilâ ncia epidemiológica

Objetivos• Detectar precocemente os casos, visando promover a assistência adequada e reduzir

a morbidade e letalidade da doença.

• Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa.

• Identi� car a fonte de contaminação e o modo de transmissão.

• Propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocor-

rência de novos casos.

• Avaliar as medidas de controle implantadas.

Defi nição de caso

Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos

Indivíduo que apresente paralisia � ácida aguda, simétrica e descendente, com preser-

vação do nível de consciência caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnéia.

Nota: A exposição a alimentos potencialmente suspeitos para presença da toxina

botulínica nos últimos dez dias ou história de ferimentos nos últimos 21 dias reforça a

suspeita.

Caso suspeito de botulismo intestinal

• Criança menor de um ano com paralisia � ácida aguda de evolução insidiosa e pro-

gressiva que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipação, sucção fra-

ca, disfagia, choro fraco, di� culdade de controle dos movimentos da cabeça.

• Adulto que apresente paralisia � ácida aguda, simétrica e descendente, com preser-

vação do nível de consciência caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais

e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou

dispnéia na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos con-

taminados, ferimentos ou uso de drogas.

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Nota: A exposição a alimentos com risco para presença de esporo de C. botulinum (ex.

mel, xaropes de milho) reforça a suspeita em menores de um ano.

Caso confi rmado por crité rio laboratorial

• Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulínica em amostra clínica e/ou no

alimento efetivamente consumido.

• Caso suspeito no qual foi isolado o Clostridium botulinum produtor de toxinas, em

fezes ou material obtido do ferimento.

Caso confi rmado por crité rio clínico-epidemiológico

Caso suspeito com vínculo epidemiológico com o caso con� rmado e/ou história de

consumo de alimento com risco para a presença da toxina botulínica nos últimos dez dias

e/ou eletroneuromiogra� a compatível com botulismo e/ou ferimento em condições de ana-

erobiose nos últimos 21 dias.

N otifi caçãoO botulismo é doença de noti� cação compulsória desde a publicação da Portaria MS nº

1.943, de 18 de outubro de 2001. Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrên-

cia de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um

caso é considerado surto e emergência de saúde pública. A suspeita de um caso de botulismo

exige noti� cação e investigação imediatas à vigilância epidemiológica local. O técnico que

recebeu a noti� cação deve, inicialmente, veri� car a consistência das informações. Uma vez

caracterizada a suspeita de botulismo, comunicar imediatamente tal fato aos níveis hierár-

quicos superiores e áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistê ncia mé dica ao paciente

O tratamento do paciente com botulismo deve ser realizado em unidade hospitalar.

As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas mais

importantes no tratamento. A terapia de suporte deve ser instituída imediatamente, � cando

a indicação do tratamento especí� co (administração de soro antibotulínico) condicionada

à avaliação médica.

Q ualidade da assistê ncia

O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de

terapia intensiva (UTI). A partir do aprimoramento dos cuidados com os pacientes críticos,

observa-se signi� cativa redução da letalidade.

Proteção dos indivíduos para evitar novas exposições

No caso de botulismo de transmissão alimentar, todos os alimentos suspeitos de oca-

sionar casos deverão:

Botulismo


• deixar de ser consumidos, sendo recolhidos imediatamente ou guardados sob re-

frigeração, na forma em que se encontram acondicionados, até a chegada do grupo

encarregado pela investigação;

• ser preservados nas embalagens originais, quando a suspeita estiver relacionada a

produtos industrializados.

Confi rmação diagnóstica

Coletar amostras clínicas de todo caso suspeito antes da administração do soro antibo-

tulínico. Na suspeita de botulismo alimentar deve-se coletar todos os alimentos suspeitos.

A investigação epidemiológica orientará quais amostras deverão ser enviadas para análise

laboratorial.

Investigação

Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir

a ocorrência de novos casos.

Roteiro da investigação epidemiológica

A atividade de campo deve ser integrada entre vigilância epidemiológica, vigilância

sanitária, laboratório, assistência e outras áreas que se � zerem necessárias. A cooperação

e o intercâmbio de informações entre as áreas envolvidas são fatores essenciais para a boa

qualidade da investigação.

A coordenação da investigação deve, preferencialmente, ser delegada a um pro� ssional

da vigilância epidemiológica, que terá a responsabilidade de informar e acionar os demais

membros da equipe.

Os serviços devem estar organizados para providenciar imediatamente o meio de

transporte, formulários e material para coleta de amostras, garantindo disponibilidade para

o uso imediato, inclusive aos sábados, domingos e feriados.

Identifi cação do paciente

Preencher todos os campos da � cha de investigação epidemiológica relativos a dados

gerais, noti� cação individual e residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para con� rmar a suspeita diagnóstica

• Preencher todos os campos da � cha de investigação epidemiológica de botulismo;

• Observar, com atenção, se o caso noti� cado enquadra-se na de� nição de caso de

botulismo, a � m de evitar a noti� cação inadequada de casos;

• Obter informações detalhadas do próprio paciente (quando possível), dos familia-

res, da equipe médica e/ou do prontuário;

• Investigar a história alimentar nos últimos dez dias (quando possível) para identi� -

car alimentos de risco;

• Veri� car a história prévia de ferimentos e uso de drogas injetáveis e inalatórias.

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Para identi� cação e determinação da extensão da área de ocorrência de casos

• Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que

consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de saúde

que atendem à população circunvizinha à residência dos casos e nos hospitais com

unidade de terapia intensiva;

• Informar a população acerca da ocorrência de casos suspeitos de botulismo e sinto-

mas sugestivos da doença, para que procure imediatamente as unidades de saúde;

• Quando a fonte da contaminação for um alimento de larga distribuição, seja de ori-

gem industrial ou artesanal, toda a área de distribuição do alimento suspeito deverá

ser rastreada no intuito de buscar novos casos suspeitos e interromper o consumo do

alimento envolvido.

Coleta e remessa de material para exame

Assegurar coleta oportuna, acondicionamento e transporte de amostras clínicas e/ou

bromatológicas e encaminhamento ao Laboratório Central de Saúde Pública. Ver mais de-

talhes no tópico Diagnóstico laboratorial.

Aná lise de dados

Após a investigação individual de cada caso, deve-se avaliar os antecedentes epide-

miológicos e resultados laboratoriais para a classi� cação do botulismo segundo o modo de

transmissão e critério de con� rmação. A identi� cação dos fatores de risco permite determi-

nar as medidas de prevenção e controle especí� cas para o surto.

Para surtos que envolvem maior número de pessoas, utilizar também os formulários e

metodologia de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos.

Encerramento de casos

Os casos de botulismo devem ser encerrados de acordo com os seguintes critérios:

C ritério laboratorial

• Detecção de toxina botulínica em amostra clínica e/ou no alimento efetivamente

consumido.

• Isolamento do Clostridium botulinum produtor de toxinas, em fezes ou material ob-

tido do ferimento.

C ritério clínico-epidemiológico

Presença de vínculo epidemiológico com o caso con� rmado e/ou história de consumo

de alimento com risco para a presença da toxina botulínica nos últimos dez dias e/ou ele-

troneuromiogra� a compatível com botulismo e/ou ferimento em condições de anaerobiose

nos últimos 21 dias.

Botulismo


Ó bitosIndivíduo que foi a óbito com quadro clínico compatível com botulismo, com con� r-

mação clínico-epidemiológica e/ou clínico-laboratorial.

Relatório fi nalAlém da � cha de noti� cação, todas as informações obtidas durante a investigação de-

verão ser consolidadas em um relatório � nal com o seguinte conteúdo: dados do caso (ida-

de, sexo, ocupação, local de residência), data da noti� cação e investigação; data de início

dos sintomas; período de incubação; curva epidêmica; história alimentar e outros fatores de

exposição; sinais e sintomas; tratamento realizado; amostras coletadas e exames realizados;

resultados laboratoriais; fonte de transmissão; classi� cação � nal e evolução.

Instrumentos disponíveis para controle

Ações de educação em saú de Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimen-

tos associados a risco de adoecimento.

Estratégias de prevençãoOrientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de trans-

missão e resultados da investigação do caso.

Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte através

da interrupção do consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos.

ImunizaçãoA imunização, realizada com toxóide botulínico polivalente, é recomendada apenas a

pessoas com atividade na manipulação do microrganismo.

Botulismo


B

6

R oteiro de investigação epidemiológica do botulismo

Notifi cação de casos suspeitos

Atenção médica/ dados clínicos Investigação

Coleta deamostras clínicas

R esultado dos ex amesColeta de dados clínicos e

epidemiológicos em conjunto com a vigilância sanitária

Suspeita de botulismo por ferimentos

Suspeita de botulismo alimentar

Suspeita debotulismo intestinal

DiagnósticoEx ames

bromatológicos

Determinar a ex tensão da área

de ocorrê ncia

Caso confi rmado clínico-epidemiológicoou clínico-laboratorial

Casodescartado

Açõ es de controle e de intervenção da vigilância sanitária

Núcleo familiar Ocorrê ncia disseminada

Botulismo


Anexo 1

Normas para procedimentos laboratoriais

1. Amostras clínicas oportunas e deinteresse para o diagnóstico laboratorial

A coleta de amostras clínicas (soro, lavado gástrico, fezes/conteúdo intestinal, exsu-

dato de ferimento) deve ser realizada o mais precocemente possível e anteceder a adminis-

tração do soro antibotulínico (SAB), para evitar que a toxina ativa seja neutralizada antes

da coleta. A coleta tardia pode impedir a detecção de toxina, pois esta vai sendo absorvida

pelos tecidos em função do tempo.

A seleção de amostras varia de acordo com o modo de transmissão do botulismo

(Quadro 1). O momento e quantidade de material necessário para o diagnóstico laborato-

rial estão especi� cados no Quadro 2.

Quadro 1. T ipo de amostras para o diagnóstico laboratorial de acordo como modo de transmissão

AmostrasBotulismoalimentar

Botulismointestinal

Botulismopor ferimento

Para detecção de toxina botulínica

Soro

Fezes ou conteúdo intestinal

L avado gástrico

Exsudato do ferimento

Sim

Sim

Sim

Não

Sim

Sim

Não

Não

Sim

Não*

Não*

Sim

Para cultura doClostridium botulinum

Soro

Fezes ou conteúdo intestinal

L avado gástrico

Exsudato do ferimento

Não

Não

Não

Não

Não

Sim

Não

Não1

Não

Não*

Não*

Sim

* Se houver suspeita ou possibilidade do ferimento estar localizado no trato gastrointestinal, incluir acoleta destas amostras.

Obs.: com exceção das amostras de soro, as demais também podem ser usadas para cultura doClostridium botulinum.

Botulismo


B

6

Quadro 2 . Período máximo de tempo, após o início dos sintomas, para acoleta oportuna de amostras clínicas e quantidade mínima necessária parao diagnóstico de laboratório

Amostras Período máximo para coleta Total

Soro 8 dias 11ml

Fezes/conteúdo intestinal

Com diarréia inicial

Com constipação intestinal

Sem alteração do trânsito intestinal

3 dias

6 dias

4 dias

15g

15g

15g

Lavado gástrico/vô mito 3 dias 15g

Obs.: sempre que possível, coletar as amostras em quantidades superiores à s indicadas para o diag-nóstico específico.

2. Amostras bromatológicas de interesse paradiagnóstico laboratorial de botulismo alimentar

Prioritárias e oportunas

• Quando há suspeita de botulismo alimentar as amostras bromatológicas devem ser

coletadas e enviadas o mais precocemente possível ao laboratório central de saúde

pública;

• Coletar todas as sobras e restos dos produtos efetivamente consumidos;

• Evitar a transferência das sobras ou restos (ou ambos) para outro recipiente, mes-

mo que se encontre em condições precárias de integridade física ou de presença de

sujidades. Caso não existam sobras ou restos, coletar o recipiente vazio que as conti-

nham originalmente;

• Nas amostras bromatológicas é comum encontrar formas esporuladas do Clostri-

dium botulinum, em especial no mel. É importante salientar que neste alimento, de-

vido ao alto conteúdo de açúcar e baixa atividade de água, o esporo não tem condi-

ções de germinar e, portanto, não há produção de toxina.

Complementares

Na ausência absoluta de amostras de alimentos não consumidos, coletar outras que

pertençam ao mesmo lote (amostras industrializadas) ou que tenham sido produzidas no

mesmo local e data e pela mesma pessoa ou grupo de pessoas (amostras artesanais ou do-

mésticas).

Botulismo


3 . C u id a d o s b á s ic o s p a r a o a c o n d ic io n a m e n t o e t r a n s p o r t e

d e a m o s t r a s c lín ic a s e b r o m a t o ló g ic a s p a r a o la b o r a t ó r io

• C oletar as amostras com assepsia e em condições de segurança para o técnico res-

ponsável.

• A condicionar as amostras em recipientes limpos, de preferência esterilizados e her-

meticamente fechados. C aso seja amostra de alimento contida em uma embalagem,

não transferir para outro recipiente, coletar todo o conjunto.

• Q uando a amostra estiver contida em frascos de vidro ou similares que podem que-

brar durante o transporte, protegê-los com auxílio de algodão, tiras plásticas com

bolhas de ar, caixas de papelão próprias para o envio de pequenas amostras ou outro

dispositivo. Vedar ou tampar o recipiente que contém a amostra, garantindo que não

ocorrerá vazamento do produto.

• C onservar e transportar as amostras sob refrigeração a 4ºC -8ºC , pois a toxina bo-

tulínica é termolábil, podendo ser inativada em temperaturas acima da ambiental.

Importante: a única exceção cabe aos casos de botulismo por ferimento, cujas amos-

tras devem ser enviadas em temperatura ambiente. O tempo de transporte não deve

ultrapassar 48h.

• Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratório identi� cadas com os seguintes

dados: nome do paciente, tipo de amostra (soro, fezes, alimento, etc.) e � nalidade

do exame (determinação de toxina botulínica, cultura). C ada amostra deve ter um

formulário de encaminhamento, determinado por cada laboratório central de saúde

pública.

• O laboratório deve ser avisado do envio da amostra, que deverá ser recebida de ime-

diato, inspecionada e armazenada de forma adequada até o seu encaminhamento

para o laboratório de referência de botulismo.

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