GUIA DE PRACTICA CLINICA

SHOCK

1 NOMBRE Y CODIGO

A Shock Hipovolémico R57. 1

B Shock cardiogénico R57.0

C Shock séptico no estipulado equivale septicemia A41.9

D Shock anafilático T78.2

E Shock secundário a insuficiência suprarrenal E27.2

F Shock post operatório (post procedimiento) T81.1

G Shock obstrutivo no figura (considerar taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar

con insufiencia cardiaca aguda I26.0

H Shock no especificado R57.9

II DEFINICION

2.1 Definición

El estado de shock es definido como un síndrome progresivo en el cual por diferentes causas hay un fracaso del sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusion tisular. Si el estado de shock no se corrige ocurre daño celular irreversible.(1)

Mortalidad del shock séptico 56%

Mortalidad del shock Hipovolémico 30 – 40%

Mortalidad del shock cardiogénico 70%

2.2 Etiología

Shock séptico (1992 conferencia de consenso ACCP/SCCM ) persistencia de hipotension arterial inducida por sepsis y definida como presión sistólica menor de 90 mmmHg o reduccion de la presion habitual basal en 40 mmHg a pesar de resucitacion con fluidos, asociandose anormalidades en la perfusion tisular que pueden inducir a acidosi lactica. Oliguria o alteración del estado mental aun cuando la presion arterial se encuentre normal anormalidades en la perfusion son identificadas. (2)

Shock cardiogénico disminución del gasto cardiaco en presencia de hipoperfusion tisular, estando con volumen intravascular adecuado. Los parámetros hemodinamicos son indice cardiaco menor de 2.2L/min/m2 , presion en cuña de capilar pulmonar mayor de 18 mmHg . se diagnostica después de haber documentado disfuncion miocardica y excluido o corregido otros factores como hipovolemia, hipoxia y acidosis.

Se debe recordar que una presion arterial media dentro de limites normales no garantiza un adecuado gasto cardiacoo un buen estdo de perfusion. Asi tambien un adecuado aporte de oxigeno(D02) tampoco garantiza un adecuado utilización de nutrientes y oxigeno por las celulas en estos casos se contempla la definición de shock citopatico y shock criptico.

-Shock citopatico: ocurre en casos de sepsis severa o intoxicación por cianuro o monóxido de carbono en donde no hay captación de oxigeno celular a pesar de disponer de oxigeno y de nutrientes

-Shock criptogenico: ocurre en casos donde aun no se observa hipotension arterial pero si hay signos clinicos de hipoperfusion como alteración del estado mental, oliguria, mal patron respiratorio, lactato serico elevado (>2.5 mmol/L/m2)

Shock obstructivo el problema en la diástole cardiaca de causa obstructiva : neumotorax a tension, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, o diseccion de aorta. Presenta por tanto gasto cardiaco disminuido con resistencia vascular sistemica elevada.

2.3 Clasificacion de la fisiopatología

La presion sanguinea depende de 2 factoresgasto cardiaco (GC) y la resistencia vascular sistemica(RVS)

según la formula PA =GC x RVS el primero es producto de la frecuencia cardiaca y el volumen de eyeccion del ventrículo izquierdo(VI) . y la resistencia vascular esta determinada por el tono de la circulación arterial sistemica.

El descenso de cual quiera de estos 2 factores GC o RVS produce una caida de la presion arterial que se intenta compensar con el incremento de estos factores y si ello se torna insuficiente cae la presion.

El volumen de eyeccion del ventrículo izquierdo esta en funcion de la precarga, post carga y contractibilidad ventricular. Asi una disminución del volumen de eyeccion se asocia a disminución de la precarga o contractibilidad miocardica asi como aumento de la post carga. Con ello tenemos que los estados de shock se originan en los siguientes eventos hemodinamicos.

Descenso de la precarga:

Lo más frecuente es la disminución del volumen intravascular por perdidas, de sangre o cualquier otro fluido (poliuria, diarrea, tercer espacio grandes quemados pancratitis, obstrucción intestinal, cirugía abdominal prolongada)

Otra causa es la perdida del tono vasomotor del sistema venoso (venodilatacion) que se traduce en descenso del volumen intravascular efectivo como se ve en shock anafiláctico, neurogenico, así como en el séptico, insuficiencia adrenal (crisis adrenal). En otras ocasiones el retorno venoso y por lo tanto la precarga se ve afectado por la presion intratoraxicacomo ocurre en el neumotorax a tension, la ventilación con presion positiva intermitente, presion positiva al final de la espiracion (PEEP)

El retorno venoso se ve dificultado por la presion intrapericardica aumentada (taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva) alteración de la distensibilidad miocardica o cambio de la geometría ventricular provocada por las desviación del septum interventricular como ocurren en una gran sobrecarga de presion o volumen en el ventrículo derecho este mecanismo contribuye al descenso del GC en la hipertensión pulmonar aguda (TEP, SDRA)

La perdida de sincronia auriculo ventricular dismuye el llenado del ventrículo y por lo tanto del GC mas aun si habia lesion valvular o por compliance baja.

Por ultimo aunque la taquicardia es un mecanismo compensador si la FC es excesivamente alta, la diástole puede acortarse lo suficiente para que el llenado ventricular se dificulte y disminuya el gasto cardiaco.

Aumento de la postcarga (obstructivo)

Cuando la post carga aumenta disminuye la velocidad y el volumen de eyección ventricular de este modo disminuye el CG en la estenosis aortica severa.

En el TEP también se produce un aumento de la post carga de VD debido a la obstrucción que supone el propio embolo y por la vasoconstricción pulmonar inducida por liberación de mediadores TXA2 , serotonina entre otros. Taponamiento pericardico es otro causal de obctruccion.

Disfuncion cardiaca:(cardiogénico)

La disminución de la contractibilidad miocardica por IMA, miocarditis etc,

La presencia de un flujo regurgitante (comunicación interventricular o insuficiencia valvular ) se Acompaña de un bajo volumen de eyeccion y puede producir shock.

La bradicardia puede agravar un shock o puede ser causa del mismo, ejm bradicardia farmacologica, bloqueo auriculo ventricular)

Descenso de las resistencias vasculares sistemicas:

La vasodilatacion se produce por liberación de mediadores como sucede en sepsis, anafilaxia, o por perdida del estimulo simpatico tras una lesion medular.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Causal Hipovolémico transtorno de coagulación , post operados de emergencia, politransfundido , politraumatizado.

Causal cardiogénico infarto de miocardio, diabetes mellitus, disfuncion ventricular izquierda con fraccion de eyeccion menor del 35%

Causal Distributivo sepsis en el contexto de desnutrición cronica, enfermedad pulmonar obstructiva cronica, insuficiencia renal cronica , postración. Sepsis en alteración del gen promotor del factor de necrosis tumoral TNFp. Anafilaxia de cualquier tipo en pacientes beta bloqueados, estos casos suelen ser refractarios al tratamiento.

Causal obstructivo asma severo que ingresa a ventilación mecanica invasiva o no invasiva , compromiso cardiovascular previo en paciente con TEP.

IV CUADRO CLINICO

Tipo de shock fases GC, Sv02, IC

Contractibilidad

IC

Precarga PVC,PCWP

Postcarga RVS

hipovolemico Temprana

Tardia como el distributivo)

bajos Normal o disminuida

disminuidas elevada

distributivo Temprana

Post reto

tardía

Bajo o normal

Elevado

Normal a disminuido

Disminuida

Disminuida

disminuida

Disminuida

normal

Disminuida

Disminuida

Muy disminuida

obstructivo bajo normal disminuida aumentada

cardiogenico bajo disminuida aumentada aumentada

SHOCK HIPOVOLEMICO (ATLS)

CLINICA CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Estado mental

Normal Leve ansiedad

Ansioso y confuso

somnoliento

Pulso Leve aumento

>100 >120 >140

Diuresis >30cc/h 20-30cc/h 10 a 20cc/h <10cc/h

Presion diferencial

normal Bajo Muy baja disminuido

Presion sistolica

normal Normal Baja Muy baja

Presion diastolita

normal elevada Elevada Disminuida

Llenado capilar

normal Lento 2 seg >2 seg Indeterminado

Perdida de sangre en %

< 15% 15 a 30% 30 a 40% >40%

Volumen perdido (cc)

<750cc 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

Reposicion de fluidos/sangre

salino Salino Salino y sangre

Salino y sangre

Regla 3 por 1 es decir por cada vol de sangre perdida se repone 3 veces el volumen en salino hasta que se transfunda paquete globular.

V.- DIAGNOSTICO Y DIFERENCIACION DE LOS TIPOS DE SHOCK

1.considerar antecedentes , circunstancia del episodio actual, examen clinico (PAM, FC, sensorio, flujo urinario, FR) PARA DEFINIR EL TIPO DE SHOCK EN EL QUE NOS ENCONTRAMOS.

2 Considerar en el diagnostico diferencial la posibilidad de shock criptico y citopatico, según la clinica.

3 valorar parámetros hemodinamicos no invasivos como: PAM, FC, FR, flujo urinario hora.

4 valorar parámetros hemodinamicos invasivos como :

*PAM por linea arterial y variación de onda de pulso arterial ,

*PVC, variación de la misma al reto de fluidos,

*Saturación venosa central de oxigeno (Sv02)

*Presion capilar en cuña pulmonar(PCCP) en pacientes que requieran mas de 2 inotropicos en el mantenimiento de la presion arterial.

*Si se sospecha de coexistencia de diferentes componentes en el shock el monitoreo invasivo ayuda al manejo y seguimiento asi como interpretación de resultados

*Ante sospecha de shock cardiogénico o sospecha de insuficiencia cardiaca aguda se remite al la guia de shock cardiogénico.

*Ante sospecha de shock obstructivo se hace imperativo solucion de la causa de fondo ya que la fluidoterapia y el soporte inotropico es solo temporal.

VI EXAMENES AUXILIARES

1. laboratorio hemograma, plaquetas, bilirrubinas T/F, albumina serica, Glucosa, urea, creatinina,electrolitos, gases arteriales, y venosos, lactato.

2. radiología de torax , ecografias: abdominal, cardiaca, EKG, tomografias: cerebral , pulmonar, abdomino pelvica según corresponda.

3. complementarios: hemocultivo, urocultivo, cultivo de secrecion bronquial, puncion lumbar.

VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL MANEJO.

Usualmente la coexistencia de mas de un tipo de shock en pacientes críticamente enfermos por ello es importante determinar cual es el predominante por ello el monitoreo invasivo cobra importancia.

En pacientes septicos su primera fase tendrà un componente Hipovolémico en los que se ha descrito la necesidad haste de 8 a 10 lt en fluidoterapia sin embargo el componente vasodilatado se impone para uso de inotrópicos en alta dosis..

En casos de asma severa exacerbada que ingresa a ventilador puede presentar hipotension por aumento marcado de la peresion intratoraxica actuando como causal obstructivo, sin embargo si ademas tuviese neumonía severa el componente vasodilatado y asi el shock virar a distributivo.

Asi mismo un shock septico manejado tardiamente puede tener un componente de bajo gasto cardiaco que debe ser manejado.

4Es importante definir si el paciente es tributario a cirugía de emergencia ya que la estabilización del paciente estara en relacion directa a la correcion quirurgica y la accion adicional de apoyo se debe dar en sala de operaciones.

PLAN ESTRATEGICO

Identificar al paciente en estado de shock y pacientes en riesgo con signos de hipoperfusion

Diferenciar los tipos de shock y dar el enfoque general (anexo 1)

Seguir el esquema de shock Hipovolémico del ATLS.

Seguir terapia dirigida a objetivos tempranos: menos de 6 horas en emergencia y menos de 2 horas en UCI

Considere en el diagnostico causa quirurgica de emergencia ya sea esta ginecologica o quirurgica abdominal

Registro de monitoreo hemodinamico en hoja aparte que incluya los cambios en inotorpicos, fluidos hemoderivados

Empleo de inotropicos para correccion hemodinámica

CONSIDERACIONES BASICAS

EVALUACION – DECISIÓN – ACCION – REEVALUACION hasta lograr que el paciente se estabilize en UCI debera ser dentro de las 2 horas a su ingreso en las que se procedera a lo invasivo.

En shock hipovolemico y septico la fluidoterapia es energica si el paciente no se recupera en 6 horas maneje como shock vasodilatado se usará noradrenalina y o vasopresina.

Si el paciente no se recupera dentro de la 12 a 24 horas predice el uso de ventilador mecanico.

La fase de manejo esta compuesta por :

fase inicial desde inicio hasta lograr estabilización

Fase de mantenimiento desde la estabilidad al retiro de inotropico

FLUIDOTERAPIA

Fase inicial con solucion salina , gelatinas no diferencia.

Fase de mantenimiento: coloides (SAVE ) beneficio de coloide , en caso de hipoalbuminemia severa 2.5mg/dl se considera coloides en la fase de mantenimiento mientras este con inotopico y por presion oncotica, el benficio de albumina solo para disminuir falla de organos en los hipoalbuminemicos severos.

En síndrome de distresss,Edema agudo de pulmon puede ser contraproducente el coloide de usarlo por necesidad a razon de 1cc/Kg/hr diluido.

Administración de fluidos como retar;

Valoración de PVC post reto, valorar cd 10 min

Actitud

< 3mmHg

3 – 5 mmHg

>5 mmHg

-Continue reto de fluidos

-Detener reto y dejar infusión base, valore en 10 min

-Mantener infusión basal, no reto

Situación clínica Decisión de fluidos

Hipovolemia, sepsis sin evidencia clinica de cardiopatia ni congestion pulmonar

300 a 500 cc

Hipovolemia y sepsis con cardiopatia o evidencia de pobre reserva cardiaca

100 cc

Hipovolemia , sepsis con evidencia de cardiopatia y congestion pulmonar

Valore soporte ventilatorio para adecuada fluidoterapia

Protocolo de Rivers (sepsis) 500 a 1000cc en 30 min de ClNa 0.9%

300 a 500cc en 30 min. en coloide

Si la infusión no aumenta la PAM ni GC POCA INDICACION DE MAS FLUIDO SE FOCALIZA EN INOTROPICO

Si la variación de PVC es menor de 2 mmHg se sustenta continuar con el reto de fluidos.

0BJETIVOS A ALCANZAR:

PAM 65 a 70 mmHg (90 si hay problema neurologico)

Reducir la taquicardia de estar presente

Anular signo de hipoperfusion: mejoria de estado mental, flujo de orina >25cc/h, reducir lactato

LIMITES DE SEGURIDAD

Con signos de congestion pulmonar o signos de desarrollarla

retos de 100 a 200cc y evaluando variación de la PVC

Sin signos de congestion pulmonar

Solucion salina 500cc bolo cd 15 a 30 min luego con CVC se identifica variación de PVC se sugiere retar hasta PVC de 10-12 mmHg un poco mayor en VM el continuar dependera del riesgo de congestion pulmonar

Si luego de reto de fluidos 1.5 a 2 lts la PAM se mantiene disminuida a menos de 65 mmHg entonces se iniciara inotropicos.

USO DE INOTROPICOS ; VASOPRESORES VASODILATADORES

La titulacion de los inotropicos es rapida esperando respuesta en 3 a 5 minutos desde el incremento de la dosis, que puede ser de 5 ug/Kg/min o mas por vez. Si el paciente se encuentra con taquicardia , FC > 120 y requiere inotropico prefiera noradrenallina al igual que si el diagnostico es de sepsis.

Si el paciente no logra estabilización hemodinámica (PAM> 65mmHg)con dopamina a dosis beta (10 a 15 ug/Kg/min) debe iniciarse otro inotropico lo ideal es norepinefrina y titular rapidamente, si no se tiene usar adrenalina. En este caso se debera continuar con monitoreo invasivo . algunos pacientes son resistentes a la dopamina y responden bien a noradrenalina.

Si no logra estabilización hemodinámica con dopamina a 15ug/Kg/min o con noradrenalina 15ug/min se iniciara con vasopresina 0.04U/min o continuar titulando noradrenalina.

vasopresor dosis Efecto Principal indicacion

Evento hemodinamico

Dopamina 8-10ug/Kg/min

10-20ug/Kg/min

400mg/100cc ClNa0.9

Beta adrenergico inotropico cronotropico

Alfa adrenergico vasoconstrictor sistemico

Cualquier shock Eleva : GC,FC,PAM,RVS,PCWP

Baja GC en efecto alfa

Noradrenalina

8-30ug/min

38-350 ug/min

4-8 mg/100cc DW5%

Alfa adrenergico potente ,beta adrenergico moderado eleva GC

En RVS muy disminuida;septico, neurogenico en taquicardia y shock

Efecto beta eleva GC

Eleva PAM, RVS

Vasopresina 0.04 U/min

20UI/100cc ClNa0.9%

Vasoconstrictor de musc liso recptor V1

Aumenta flujo orina

Reduce RVP

Reduce requerimiento de otros inotropicos

Shock vasodilatado de cualquier origen

Eleva RVS

Adrenalina 0.05-0.1ug/Kg/min

10mg/10cc ClNa0.9%

Alfa adrenergico vasoconstrictor sistemico

Beta adrenergico inotrópico

Shock anafilactico

Eleva RVS

dobutamina 2.5ug/Kg/min titulable a elevar GC (IC >2.5)

No >20ug/Kg/min

Beta adrenergico inotrópico

Evidencia de bajo gasto cardiaco , Sv02 <65%

Eleva GC

Si FC >120 suspenda

>72 horas tolerancia

En dosis 5-10 ug/Kg/min baja RVP

Disminuye RVS

DOBUTAMINA

Para su inicio luego de de medir Sv02 <70% en ausencia de anemia se recomienda uso de dobutamina (dilucion de 2.5mg/ml) titulable para lograr una saturación de >70%.

La dobutamina se asocia al tratamiento solo en estabilidad hemodinámica y debe suspenderse si la FC es mayor de 130 y si la PAM es menor o igual de 65 mmHg a pesar de soporte inotropico.

VASOPRESINA

Hormona implicada en la homeostasis cardiovascular,secretada bajo control de barroreceptoras actua como vasoconstrictor del músculo liso vascular, efecto vasoconstrictor a 9-180pmol/lt

En la fase inicial del shock hemorragico o septico la vasopresina contribuye al mantenimiento de la presion arterial, incrementando su concentración en la plasma sin embargo ante el estimulo osmotico o un estimulo baroreceptor sostenido los almacenes de vasopresina en la neurohipofisis se agotan lo que baja su nivel plasmatico lo que produce el shock vasodilatado en el que hay resistencia a la NA, angiotensina II, endotelina. Por ello en el shock vasodilatado existe muchos recptores libres por estar la vasopresina agotada en plasma y por ello su sensibilidad a diferencia de la saturación a recptores NA, endotelina, angiotensina II, y con ello baja respuesta. La vasopresina refuerza la accion vasodilatadora de la NA, y eleva sus concentracxiones en el plasma.

La vasopresina inactiva los canales de K en el músculo liso vascular., y puede ser titulado pues existe poco endogeno.

MECANISMO QUE PROMUEVE LA VASODILATACION

Activan los canales de K-ATP, aumento de la síntesis de oxido nitrico, deficiencia de de la hormona vasopresina. Durante la vasoconstricción vascular lisa se requiere que el calcio ingrese y que el potasio se mantenga intracelular, cuando hay shock vasodilatado el K sale de la celula(por lactacidemia, acidosis) lo que impide que el calcio entre al la celula por lo que queda vasodilatado y por ello se ve pobre respuesta a las drogas vasopresoras.

CAUSAL DE SHOCK VASODILATADO

Hipoxia tisular: intoxicaron por nitrogeno (acidosis lactica hipóxica)

Intoxicación por mopnoxido de carbono

Hipotension severa prolongada (>6 horas): hemorragico ,cardiogenico, bypass cardiopulmonar

Shock con probable Vasodilatación: intoxicaron por metformina, algunas enfermedades mitocondriales, envenenamiento por cianuro, arresto cardiaco con actividad electrica sin pulso.

Monitoreo hemodinamico

1. indicación de línea arterial :

Requerimiento de 2 o mas inotropicos

no detección de la presión arterial con monitoreo no invasivo

Necesidad de monitoreo de gasometría arterial frecuente (mayor de 4 al día)

2. indicación de catéter Swan-Ganz

3. Requerimiento de 2 o mas inotropicos además donde el diagnostico de shock no este especificado o no se dilucide cual prima.Paciente en shock con 2 o mas inotropicos con falla renal, oliguria en los que se debe optimizar hidratación evitando la congestión pulmonar

TransfusiónPG a hto >=30%

En casos de edema agudo en ventilación mecánica en los que se tenga duda de la causa (SDRA vs. edema pulmonar no inflamatorio)

Casos de shock cardiogenico para mejor manejo de las dosis de inotropico, vasodilatadores y monitoreo del gasto cardiaco.

3. Monitoreo de la PVC variabilidad ante fluido terapia, control de modo continuo o cd 2 a 4 horas

4. Monitoreo de flujo urinario el cual debe ser 25-50cc/hora este valor refleja perfusion aceptable.

5. Monitoreo neurológico

RETIRO DE INOTROPICOS

Se considerara luego de 4 a 6 horas de mantener estabilidad hemodinámica con terapia optimizada

Se recomienda retirar primero el que mas efectos colaterales tiene ejemplo dopamina y adrenalina que produce arritmias y taquicardia. Debe mantenerse el vasopresor con el cual el paciente consiguió estabilidad

El retiro de la vasopresina depende de sus efectos colaterales y se hará en forma gradual luego de haber reducido los demás inotropicos.

VII COMPLICACIONES

1. derivadas del proceso fisiopatologico de shock

Disfunción o falla múltiple de órganos

Insuficiencia renal aguda que requiera soporte dialítico

Coagulación intravascular diseminada u otros trastornos de coagulación

Eventos isquemicos cardiovasculares.

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: ESPECIFICAR CLARAMENTE CUANDO EL PROBLEMA DEBE SER SOLUCIONADO EN OTRO NIVEL DE ATENCION

X.- FLUJOGRAMA / ALGORRITMO:

ENFOQUE GENERAL DEL MANEJO DE SHOCK

¿signos de hipoperfusion?Estado mental deprimidoOliguria, lactato elevado?

Evalue el estado de volemiaExtremidades frias o tibias?

Si no puede evaluar el estado de volemia considere monirtoreo con swan Ganz, ecocardiografia o doppler transesofagico o counterpulse

Via aerea ventilación, acceso venoso, considerar hemograma completo funcion renal,electrolitos, lactato aga ekg, Rx torax,enz cardiacas ecocardiograma.

Hipovolemia extremidades tibias, signos de infeccion

Hipovolemia extremidades frias, perdidas obvias u ocultas

Hipovolemia, historia con antecedentes de problema

Shock hipovolemico Shock septico Shock cardiogenico u obstructivo

Control de perdidas, sustituya volumen,considere PG

Rete con fluidos, antibioticos, considere vasopresores, NA, dopamina. Pan- cultivos

Verifique volemia, libere la obstrucción, revierta la isquemia si las hay.

Si persiste el estado de hipoperfusion , persista en optimizar el estado del volumen

Considere perdidas ocultas,neumotorax taponamiento cardiaco,isquemia miocardica,cetoacidosi diabetica , insuficiencia suprarenal.

Inotropicos, considere proteina C activa,

corticoides

Inotropicos estrategias para revascularizacion primaria

En shock hipovolemico se debe evitar uso de vasopresores a menos que la PAM <40 mmHg, o shock vasodilatado por tiempo prolongado

Si el shock persiste considere vasopresina

Oxigenoterapia valorar intubacion y ventilación mecanica

Colocar CVC, y valorar linea arterial

Valorar sedacion

PVC

PAM

Sv02

Objetivos alcanzados

Continuar manejo en la UCI

cristaloides

coloides

inotrópicos

NO

<8mmHg

12 mmHg

<65 mmHg

>65 mmHg <70%

<70

>70

dobutamina

SI

X.- REFENCIAS

1. Hollemberg. Ahrens ,T Anne D practice parameters for hemodinamic support of sepsis in adult patients2004 update Critical Care Med 2004;32: 1928-1948

2.American College of Chest Phisychianssociety critical Care of Medicine Consensus conference Definition for sepsis for organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis Critical care of medicine 1992 20:864-874

3. Veiga Meilo, Vinay K Sharma V dellineger P Shock overview seminars in respiratory and Critical Care Medicine 200425, (6):619-628

4. FCCS 2003 fundamentals of critical care support.

5. Rivers early vs. Delayed resuscitation New England Journal of medicine 2001: 345(9):368.

6. Marini j. Wheeler A critical care medicine The essentials Thirth edition 2006 lincipott Williams Wilkins

7. Critical care Medicine 2006:34(5)

8. The pathogenesis of vasodilator shock NEJM vol 345 no 8 august 23 2001

9. Vasopressin in hypothensive and shock states Crit care Clin 22(2006)187-197

10. Catecholamine and vasopressin during critical illness Crit Care Clin 22 (2006) 131-149

11. Arginine vasopressin in 316 patients with advanced vasodilatory Shock Crit Care Med 2005

vol 33 N 11.

12. Vasopressin system Anesthesyology 2006, 105:599-612..