Sábado, Março 18, 2006

HEMOGRAMA: Considerações em Odontologia

AUTOR:

Caetano Baptista Neto_________________

O hemograma é um exame complementar que auxilia tanto no diagnóstico de doenças sistêmicas e locais, quanto permite avaliar as condições gerais do paciente para a realização de um procedimento odontológico. Embora seja inespecífico o hemograma pode apresentar alterações que, quando somadas a outros dados clínicos e exames complementares, permite que o cirurgião dentista avente hipóteses diagnósticas sobre patologias ou avalie o grau de risco para determinados procedimentos cirúrgicos ou medicamentosos.A interpretação do exame requer conhecimento prévio sobre as áreas básicas, como fisiologia, histologia, bioquímica, patologia, entre outras que, direta e indiretamente, influenciam no momento de análise laboratorial do paciente. Seria muita pretensão abordar este tema achando que neste espaço resolveríamos os nossos problemas interpretativos. O objetivo é trazer conceitos básicos do assunto para que estes contribuam para o atendimento clínico quando houver tal exame para analisar ou solicitar.Para facilitar e tornar didática a abordagem do exame é conveniente dividi-lo em três partes: série vermelha, série branca e plaquetas. A primeira fornece dados referentes ao número e qualidade das hemáceas, concentração de hemoglobina e hematócrito. A segunda parte versa sobre a quantidade e qualidade de glóbulos brancos (totais e específicos). A última parte do exame apresenta a quantidade de plaquetas (trombócitos). Não basta comparar os valores obtidos pelo paciente e comparar com os valores de referência, isto geralmente é feito pelo próprio paciente. Os valores de referências estão descritos na maioria dos exames laboratoriais, não sendo obrigatório decorá-los. O importante é saber o que significa cada alteração encontrada.Quando o sangue é centrifugado seus elementos figurados são distribuídos em 3 fases: os eritrócitos são depositados na porção inferior do tubo, os leucócitos e plaquetas ocupam a porção intermediária e o plasma situa-se logo acima (Figura 1).

1. Série Vermelha

As hemáceas são bicôncavas, anucleadas quando maduras e apresentam em sua superfície a proteína responsável pelo transporte de O2 para os tecidos (Figura 2).

a. Eritrócitos: corresponde ao número de hemáceas (glóbulos vermelhos) por milímetro cúbico. O aumento de eritrócitos denomina-se eritrocitose (policitemia) e está relacionado com a proliferação de células pela medula óssea. Tal fenômeno ocorre quando necessitamos de oxigênio (hipóxia) como nas adaptações orgânicas frente às regiões altas (montanhosas), doenças pulmonares (DPOC), câncer de medula óssea, entre outras. Já a diminuição de eritrócitos (hemáceas) recebe o termo eritropenia, e esta é a única condição que podemos afirmar estar diante da anemia. A eritropenia pode se dar pela perda do volume de sangue (hemorragia), trauma, por exemplo; doenças mielodegenerativas (supressão da medula óssea); anemia aplásica; anemia hemolítica; entre outras.

b. Concentração de Hemoglonina: porcentual da proteína responsável pelo transporte de Oxigênio para os tecidos. Em baixas concentrações proporciona ao indivíduo a sintomatologia de hipóxia, como tonturas, fadiga, palidez, dificuldade na cicatrização e reparação tecidual, condizente com quadros de anemia.

c. Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): média da concentração de hemoglobina em cada eritrócito. Expressada em porcentagem.

d. Volume Corpuscular Médio (VCM): volume médio de cada eritrócito. Quando acima da referência, macrocítica, quando menor, microcítica. Essas alterações estão relacionadas com o tipo de anemia.

e. Hematócrito (Htc): proporção entre a fração de eritrócitos encontrados na amostra e o volume total de sangue (Figura 1). Fornece a idéia de espaço em que os eritrócitos ocupam na amostra, se estes estiverem em menor quantidade, reflete em hematócrito baixo, ou se houver diminuição do volume dos mesmos (microcíticos) também reduz o valor do hematócrito. Portanto há duas formas de obter Htc baixo, número e volume dos eritrócitos reduzidos. Auxilia no diagnóstico da condição anêmica.Os eritrócitos podem sofrer modificações na sua forma, conferindo às hemácias aspecto de esfera, foice, elíptica, em canoa, etc. A alteração de forma recebe o nome de poiquilocitose, que pode ser expressa no sistema de cruzes, como: +, ++, +++, respectivamente: leve, moderada e severa. Por outro lado pode haver também modificações no volume da hemácia, anisocitose, seguindo a simbologia das cruzes. Tais alterações, quando ocorrem, vêm expressas no exame.

Portanto, qualquer alteração na quantidade, forma, volume das hemácias e no percentual de hemoglobina, afeta oxigenação dos tecidos, o que leva ao comprometimento das funções celulares em processos patológicos e intervenções cirúrgicas de cunho odontológico.

2. Série Branca

É sabido que os glóbulos brancos são responsáveis pelo sistema de defesa do organismo, estão aumentados em processos infecciosos bacterianos e parasitários, em certas doenças autoimunes, destruição tecidual por doenças degenerativas, e estão diminuídos em casos de infecções virais. Para avaliar cada tipo de glóbulo branco é necessária a contagem diferencial de leucócitos, presente quando solicitamos o hemograma completo (Figura 3).

a. Leucócitos: fornece a quantidade total de glóbulos brancos. Geralmente está aumentado, leucocitose, em processos infecciosos agudos ou crônicos, reações alérgicas, leucemias, etc. Para cada situação há um tipo de leucócito aumentado, para tal, faz-se a contagem diferencial seguida abaixo.

b. Neutrófilos: são responsáveis pela fagocitose e estão aumentados, neutrofilia, nos processos infecciosos e inflamatórios.

c. Eosinófilos: estão aumentados, eosinofilia, em processos infecciosos (parasitas), doenças imunológicas e reações alérgicas ou de hipersensibilidade.

d. Basófilos: também aumentados, basofilia, em processos inflamatórios e imunológicos.

e. Linfócitos: atuam na resposta imunológica, quando aumentados, linfocitose, quando em carência, linfopenia. Nesta última há um comprometimento da imunidade do indivíduo, tornando-o susceptível à infecções oportunistas.

f. Monócitos: geralmente estão em grande número, monocitose, nos processos infecciosos crônicos ou em fase final das infecções, fazem a “limpeza” do que antes já

foi o “campo de batalha”.Na corrente circulatória é comum encontrarmos células maduras, quando observamos células jovens, sejam eritrócitos ou leucócitos, significa que há um processo agudo acontecendo, no caso de leucócitos jovens circulantes (mielócitos, pró-mielócitos, meta-mielócitos) estamos frente à infecções agudas, onde há necessidade de haver células de defesa disponível na corrente sangüínea, ou em enfermidades que acometem a medula óssea, tornando-a hiperfuncionante, como pode ocorrer na leucemia. Quando temos células jovens circulantes em número acima da referência, denominamos de desvio à esquerda, já a presença de células maduras, desvio à direita.

3. Plaquetas

Refere ao número de plaquetas (trombócitos) na amostra. Quando abaixo da referência, trombocitopenia. Ocorre em casos em que a produção das plaquetas está prejudicada, como em medicamentos, doenças da medula óssea (insuficiência mielóide), viroses, leucemias agudas, aumento do baço (esplenomegalia), aplasias da medula, quimioterapia, radioterapia, púrpuras trombocitopênicas imunológicas, entre outras. O processo de coagulação fica prejudicado, embora ainda haja resposta com número de plaquetas em até 90 000 por microlitro. Já quando ocorre aumento do número de plaquetas, trombocitose, há o risco para as tromboses, que são obstruções dos vasos sangüíneos em membros inferiores, isquemia cardíaca e cerebral.Como vimos, o hemograma é indicado na avaliação do estado geral do indivíduo para procedimentos odontológicos; quando houver suspeita de infecções bacterianas ou virais; suspeita de anemia; fornecer dados para hipóteses diagnósticas de doenças malignas do sangue, autoimunes, entre outras; avaliar o possível decréscimo das plaquetas interferindo no fenômeno da coagulação; entre outras.

Publicado: Rev da APCD São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano VIII, Nº47, p. 14-15, Dez 2004.____________________________________________________________________________ Postado por Prof. Caetano Baptista Neto às 5:09 PM Enviar por e-mail BlogThis! Compartilhar no Twitter Compartilhar

Hemograma

No nosso sangue circulam três tipos básicos de células, todas produzidas na medula óssea. São estas células que estudamos através do hemograma:

- Hemácias (glóbulos vermelhos)- Leucócitos (glóbulos brancos)- Plaquetas

Os atuais valores de referência do hemograma foram estabelecidos na década de 1960 após observação de vários indivíduos sem doenças. O que é considerado normal é na verdade os valores que ocorrem em 95% da população sadia. 5% das pessoas sem problemas médicos podem ter valores do hemograma fora da faixa de referência (2,5% um pouco abaixo e outros 2,5% um pouco acima). Portanto, pequenas variações para mais ou para menos, não

necessariamente indicam alguma doença. Obviamente, quanto mais afastado um resultado se encontra do valor de referência, maior a chance disto verdadeiramente representar alguma patologia.

Não vou me ater muito em valores específico uma vez que os laboratórios atualmente fazem essa contagem automaticamente através de máquinas, e os valores de referência sempre vêm impressos nos resultados. Cada laboratório tem o seu valor de referência próprio, e em geral, são todos muito semelhantes.

A- ERITROGRAMA

O eritrograma é a primeira parte do hemograma. É o estudo dos glóbulos vermelhos, ou seja, das hemácias, também chamadas de eritrócitos.

Vejam esse exemplo fictício abaixo. Lembre-se que os valores de referência podem variar entre laboratórios.

Os três primeiros dados, contagem de hemácias, hemoglobina e hematócrito, são analisados em conjunto. Quando estão reduzidos, indicam anemia (leia: O QUE É ANEMIA ?), isto é, baixo número de glóbulos vermelhos no sangue. Quando estão elevados indicam policitemia, que é o excesso de hemácias circulantes.

O hematócrito é o percentual do sangue que é ocupado pelas hemácias. Um hematócrito de 45% significa que 45% do sangue é compostos por hemácias. Os outros 55% são basicamente água e todas as outras substâncias diluídas. Pode-se notar, portanto, que praticamente metade do sangue é na verdade composto por células vermelhas.

Se por um lado, a falta de hemácias prejudica o transporte de oxigênio, por outro, células vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formação de coágulos.

A hemoglobina é uma molécula que fica dentro da hemácia. É a responsável pelo transporte

de oxigênio. Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia.

O volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM), mede o tamanho das hemácias. Um VCM elevado indica hemácias macrocíticas, ou seja, hemácias grandes. VCM reduzidos indicam hemácias microcíticas, ou de tamanhos diminuídos.

Esse dado ajuda a diferenciar os vários tipos de anemia. Por exemplo, anemias por carência de ácido fólico cursam com hemácias grandes, enquanto que anemias por falta de ferro se apresentam com hemácias pequenas (leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carência de ferro). Existem também as anemias com hemácias de tamanho normal.

Alcoolismo é uma causa de VCM aumentado (macrocitose) sem anemia (leia: EFEITOS DO ÁLCOOL E ALCOOLISMO).

O CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) ou CHGM (concentração de hemoglobina globular média) avalia a concentração de hemoglobina dentro da hemácia.

O HCM (hemoglobina corpuscular média) ou HGM (hemoglobina globular média) é o peso da hemoglobina dentro das hemácias.

Os dois valores indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina nas hemácias. Quando as hemácias têm pouca hemoglobina, elas são ditas hipocrômicas. Quando têm muita, são hipercrômicas.

Assim como o VCM , o HCM e o CHCM também são usados para diferenciar os vários tipos de anemia.

O RDW é um índice que avalia a diferença de tamanho entra as hemácias. Quando este está elevado significa que existem muitas hemácias de tamanhos diferentes circulando. Isso pode indicar hemácias com problemas na sua morfologia. É muito comum RDW elevado, por exemplo, na carência de ferro, onde a falta deste elemento impede a formação da hemoglobina normal, levando à formação de uma hemácia de tamanho reduzido.

Excetuando-se o hematócrito e a hemoglobina que são de fácil entendimento, os outros índices do eritrograma são mais complexos e pessoas sem formação médica dificilmente conseguirão interpretá-los de forma correta. É preciso conhecer bem todos os tipos de anemia para que esses dados possam ser úteis.

B- LEUCOGRAMA

O leucograma é a parte do hemograma que avalia os leucócitos. Estes são também conhecidos como série branca ou glóbulos brancos. São as células de defesa responsáveis por combater agentes invasores.

Os leucócitos são, na verdade, um grupo de diferentes células, com diferentes funções no sistema imune. Alguns leucócitos atacam diretamente o invasor, outros produzem anticorpos, outros apenas fazem a identificação e assim por diante.

O valor normal dos leucócitos varia entre 4000 e 11000 células por ml.

Existem cinco tipos de leucócitos, cada um com suas particularidades, a saber:

1) Neutrófilos

O neutrófilo é o tipo de leucócito mais comum. Representam em média de 45% a 75% dos leucócitos circulantes. Os neutrófilos são especializados no combate a bactérias. Quando há uma infecção bacteriana, a medula óssea aumenta a sua produção, fazendo com que sua concentração sanguínea se eleve. Portanto, quando temos um aumento do número de leucócitos totais, causado basicamente pela elevação dos neutrófilos, estamos provavelmente diante de um quadro infeccioso bacteriano.

Os neutrófilos tem um tempo de vida de aproximadamente 24-48 horas. Por isso, assim que o processo infeccioso é controlado, a medula reduz a produção de novas células e seu níveis sanguíneos retornam rapidamente aos valores basais.

Neutrofilia = é o termo usado quando há um aumento do número de neutrófilos.Neutropenia = é o termo usado quando há uma redução do número de neutrófilos.

2) Segmentados ou bastões

Os segmentados ou bastões são os neutrófilos jovens. Quando estamos infectados, a medula óssea aumenta rapidamente a produção de leucócitos e acaba por lançar na corrente sanguínea neutrófilos jovens recém-produzidos. A infecção deve ser controlada rapidamente, por isso, não há tempo para esperar que essas células fiquem maduras antes de lançá-las ao combate. Em uma guerra o exército não manda só os seus soldados mais experientes, ele manda aqueles que estão disponíveis.

Normalmente, apenas 4 a 5% dos neutrófilos circulantes são bastões. A presença de um percentual maior de células jovens é uma dica de que possa haver um processo infeccioso em curso.

No meio médico, quando o hemograma apresenta muitos bastões chamamos este achado de "desvio à esquerda". Esta denominação deriva do fato dos laboratórios fazerem a listagem dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastões costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número diz-se que há um desvio para a esquerda no hemograma. Portanto, se você ouvir o termo desvio à esquerda, significa apenas que há um aumento da produção de neutrófilos jovens.

3) Linfócitos

Os linfócitos são o segundo tipo mais comum de glóbulos brancos. Representam de 15 a 45% dos leucócitos no sangue.

Os linfócitos são as principais linhas de defesa contra infecções por vírus e contra o surgimento de tumores. São eles também os responsáveis pela produção dos anticorpos.

Quando temos um processo viral em curso, é comum que o número de linfócitos aumente, às vezes, ultrapassando o número de neutrófilos e tornando-se o tipo de leucócito mais presente na circulação.

Os linfócitos são as células que fazem o reconhecimento de organismos estranhos, iniciando o processo de ativação do sistema imune. Os linfócitos são, por exemplo, as células que iniciam o processo de rejeição nos transplantes de órgãos (leia: SAIBA COMO FUNCIONA O TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS).

Os linfócitos também são as células atacadas pelo vírus HIV. Este é um dos motivos da AIDS (SIDA) causar imunossupressão e levar a quadros de infecções oportunistas.

Linfocitose = é o termo usado quando há um aumento do número de linfócitos.Linfopenia = é o termo usado quando há redução do número de linfócitos.

4) Monócitos

Os monócitos normalmente representam de 3 a 10% dos leucócitos circulantes. São ativados tanto em processos virais quanto bacterianos. Quando um tecido está sendo invadido por algum germe o sistema imune encaminha os monócitos para o local infectado. Este se ativa, transformando-se em macrófago, uma célula capaz de "comer" micro-organismos invasores.

Os monócitos tipicamente se elevam nos casos de infecções, principalmente naquelas mais crônicas como a tuberculose (leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE).

5) Eosinófilos

Os eosinófilos são os leucócitos responsáveis pelo combate de parasitas e pelo mecanismo da alergia. Apenas 1 a 5% dos leucócitos circulantes são eosinófilos.

O aumento de eosinófilos ocorre em pessoas alérgicas, asmáticas ou em casos de infecção intestinal por parasitas.

Eosinofilia = é o termo usado quando há aumento do número de eosinófilosEosinopenia = é o termo usado quando há redução do número de eosinófilos

6) Basófilos

Os basófilos são o tipo menos comum de leucócitos no sangue. Representam de 0 a 2% dos glóbulos brancos. Sua elevação normalmente ocorre em processos alérgicos e estados de inflamação crônica.

Conclusão

Quando os leucócitos estão aumentados damos o nome de leucocitose. Quando estão diminuídos chamamos de leucopenia. A leucocitose pode ser causada por uma linfocitose ou por uma neutrofilia, por exemplo. Já a leucopenia pode surgir devido a uma linfopenia ou neutropenia.

Quando notamos aumento ou redução dos valores dos leucócitos é importante ver qual das seis linhagens descritas anteriormente é a responsável por essa alteração. Como neutrófilos e linfócitos são os tipos mais comuns, estes geralmente são os responsáveis pelo aumento ou diminuição da concentração dos leucócitos.

Grandes elevações podem ocorrer nas leucemias, que nada mais é que o câncer dos leucócitos. Enquanto processos infecciosos podem elevar os leucócitos até 20.000-30.000 células/ml, na leucemia estes valores ultrapassam facilmente os 50.000 cel/ml (leia: LEUCEMIA | Sintomas e Tratamento).

As leucopenias normalmente ocorrem por lesões na medula óssea. Podem ser por quimioterapia, por drogas, por invasão de células cancerígenas ou por invasão por micro-organismos.

C- PLAQUETAS

As plaquetas são as células responsáveis pelo início do processo de coagulação. Quando um tecido de qualquer vaso sanguíneo é lesado, o organismo rapidamente encaminha as plaquetas ao local da lesão. As plaquetas se agrupam e formam um trombo, uma espécie de rolha ou tampão, que imediatamente estanca o sangramento. Graças à ação das plaquetas, o organismo tem tempo de reparar os tecido lesados sem que haja muita perda de sangue.

O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 a 450.000 por microlitro (uL). Porém, até valores próximos de 50.000, o organismo não apresenta dificuldades em iniciar a coagulação.

Quando os valores se encontram abaixo das 10.000 plaquetas/uL há risco de morte uma vez que pode haver sangramentos espontâneos.

Trombocitopenia é como chamamos a redução da concentração de plaquetas no sangue. Trombocitose é o aumento.

A dosagem de plaquetas é importante antes de cirurgias e para avaliar quadro de sangramentos sem causa definida.

Considerações finais

Quando temos redução de duas das três linhagens de células do sangue, chamamos de bicitopenia. Quando os três tipos de células estão reduzidos, damos o nome de pancitopenia. Doenças que cursam com inflamação crônica, como o lúpus, por exemplo, podem se apresentar com redução de uma, duas ou das três linhagens (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO). Na verdade, qualquer agressão à medula óssea, seja por medicamentos, infecções ou doenças, pode causar diminuição da produção das células do sangue.

Não é preciso nenhuma preparação, nem estar em jejum, para se colher sangue para o hemograma.

O termo hemograma completo é apenas um preciosismo, já que não existe hemograma incompleto. Se o médico quiser apenas saber o valor do hematócrito e da hemoglobina, ele solicita um eritrograma. Se quiser ver apenas o valor dos leucócitos, é só pedir um leucograma. Se o alvo for apenas as plaquetas, solicita-se um plaquetograma. Quando se pede um hemograma, está implícito que o médico quer a avaliação das três linhagens (hemácias, leucócitos e plaquetas).