Hidratação em Anestesia Pediátrica: Conceitos Atuais

Norma Sueli Pinheiro Módolo

13º Encontro de Ex-Residentes do Departamento de Anestesiologia – FMB - 2008

Água Corporal Total

LIC = 2/360% peso corporal ®adulto

70% peso corporal ®RN

80% peso corporal ®Prematuro

LEC = 1/3

LEC

20% peso corporalCçs >s adulto

25% peso corporalNeonato

Intravasc ® vol plasm ® 4 a 5% do peso corporal10% act

Extravasc ® vol intersticial ® linfa interstício celular

16% do peso corporalLíq. transc ® Líquidos cerebrospinal,

sinovial, gls salivares,plural, peritoneal,pâncreas, vias biliares,fígado, trato GI, olhos

1 a 3% do peso corporal

Volume Sangüíneo Circulante

PacientePrematuroTermo3m a 1a3 a 6a> 6a

Vol sg (ml/kg)90-10080 – 9075 – 8070 – 7565 – 70

Alteração da Volemia

ØPerdas insensíveis

ØPerdas para o 3º espaço

ØPerdas sangüíneas

Bell & Kain, 1997

Jejum

Idade

< 6 m

6 – 36 m

> 36 m

Sólido, fórmula, leite

4

6

8

Líquidos claros

2

3

3

Fluido de Manutenção

Peso

(kg)

0–10

10–20

> 20

ml.kg-1.h-1

4

2

1

Total

40 ml.kg-1.h-1

40 ml+2 ml.kg-1.h-1 (>10kg)

60 ml + 1 ml.kg-1.h-1

Holliday & Segar, 1957

Perdas para o 3º espaço

Mayhew, 1999

ml.kg-1.h-1

2 – 5

5 – 10

10 – 15

50 – 100

Trauma

Moderado

Grande

Múltiplas ressecções

Traumas maiores e enterocolite

necrotizante

Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma baseada em sinais sistêmicos (Soud et al., 1992)

SistemaCardiovascular

RespiratórioSistema nervoso

central

Pele

Rins

Classe IHemorragia muito leve

(perda < 15% da volemia)

Freq. cardíaca ou discretamente elevada

Pulsos normais

Pressão arterial normal

pH normalFreqüência normalLigeiramente ansioso

Quente, rósea

Enchimento capilar ativo

Débito urinário normal

Classe IIHemorragia leve (perda

15% a 25% da volemia)

Taquicardia

Pulsos periféricos podem estar diminuídos

Pressão arterial normal

pH normalTaquipnéiaIrritado, confuso

Combativo

Extremidades frias, rendilhado

Enchimento capilar retardado

Oligúria, densidade aumentada

Classe IIIHemorragia moderada (perda

26% a 39% da volemia)Taquicardia significante

Pulsos periféricos filiformesHipotensão

Acidose metabólicaTaquipnéia moderadaIrritado ou letárgico

Resposta à dor diminuída

Extremidades frias, rendilhado ou palidez

Enchimento capilar prolongado

Oligúria, uréia aumentada

Classe IVHemorragia grave (perda

> 40% da volemia)Taquicardia intensa

Pulsos centrais filiformesHipotensão significante

Acidose significanteTaquipnéia severaLetárgico

Coma

Extremidades frias, palidez ou cianose

Anúria

Mecanismos compensatórios

Temporários\

renal – HADtranscapilarvasopressores endógenos \ angiotensina

HADaminas simpáticas

Mecanismos compensatórios

Definitivos\

renal - SRAA

Extracelular(adulto)

Extracelular(RN)

VP5%

VP5%LI

15%LI35%

Volume de reserva temporário

Transcapilar

SCV ® coraçãoØ elementos contráteisØ não muito organizadosØ SRE imaturoØ bomba Na+ - K+ ATPase imaturaØ enzimas imaturasØ mec. trocadores de cálcio imaturos

Ø imaturoSNS

Neonato

S RenalØ RFG ¯

Ø imaturidade tubular

Ø capacidade de conc urina ¯

Ø capacidade de reabsorver bic ¯

Øcapacidade de reabsorver Na

Neonato

Qual é o melhor tipo de líquido para repor a perda volêmica em

pediatria?

McKinlay et al. ASA 2003

ColóideSalina

Glicose

Compartimentointracelular30 L

Compartimentointersticial10 L

Plas

ma

3 L

célu

las

sang

üíne

as2

L

0

5

10

15

20

25

30

35

Hematócrito Hematócrito Hematócrito Hematócrito

% P

eso

Cor

pora

l

Randall, 1969

NormalLesãoaguda

Colóide e solução eletrolítica

Fase deresolução

LIC LIC LIC LIC

LEC LEC LEC LEC

LECLEC LEC

FI

FI FIFI

LP LP LP LP

Resolução doseqüestroFormação

doseqüestro

Seqüestro

3ºespaço

3ºespaço

I.V. fluidos Diurese

3ºespaço

Excreção renal de água

1. Depleção de volume- TGI- pele- renais

Ø estado edematosoØ ↓ RVP

2. Diuréticos 3. IR↑ ADH

4. ↑ ADH- distúrbios SNC- doença pulmonar- câncer- ↓ cortisol- medicações- náusea- vômito- dor- estresse- período pós-operatório

Moritz & Ayus, 2005

Fluidoterapia segura

- necessidade de glicose

- conteúdo de sódio

Paut & Lacroix, 2006

Sódio na solução de hidratação\

ainda em debate?

Infusão de NaCl 0,9%(isotônico = 308 mOsm/L)

0

300

200

100

0

Osmolaridade(mOsmol/L)

10 20 30 40 50Volume (L)

águaIC(28 L)

águaEC(14 L) 2 litros

águaEC(16 L)

Nascimento Jr, PUNESP - 2005

Lindahl, 1988

Holliday, Segar & Friedman, 2003

· estímulo não-osmótico → ADH· expansão com solução salina· ↓ para metade a necessidade do líquido de

manutenção (50 ml/100 kcals/dia ao invés de 100)

Risco para o desenvolvimento de hiponatremia

Øidade

Øhípóxia

Resultados

67,7% → sem padronização58,1% → desconhecia a preocupação do RCPCH

(dextrose 4% / salina 0,18%)60,1% → prescrição de líquido hipotônico + dextrose intra-op75,2% → pós-op.Anestesiologistas pediátricos = 5x mais solução isotônica81,8% → fórmula de Holliday & Segar

Way et al, 2006

Conclusões

Prescrição de solução hipotônica → risco de hiponatremia

Sugestão: “guidance” nacional

Way et al, 2006

Hiponatremia pós-operatória

· procedimento de rotina

· não reconhecimento do problema

· administração de fluídos hipôtonicos

· excesso de líquidos

Moritz & Ayus, 2005

Manifestação clínica da hiponatremia

· dor de cabeça· náusea· vômito· emese· fraqueza· ↓ resposta verbal, estímulo tátil· hérnia cerebral, convulsões· parada respiratória· edema pulmonar neurogênico· dilatação pupilar· postura de decorticação

Moritz & Ayus, 2005PNa

Moritz & Ayus, 2005

Moritz & Ayus, 2005

Resultados

Nível de evidência:

solução hipotônica 17,2x maior → hiponatremia

solução isotônica → hipernatremia (não houve confirmação)

Choong et al, 2005

Complicações

fenômeno de dessalinização- volume infundido (sol isotônica)- ↑ ADH- PAN- ↑ RFG- ↓ aldosterona

Steele et al, 1997Choong & Bohn, 2007

Infusão de glicose 5%(hipotônica = 252 mOsm/L)

Nascimento Jr, 2005UNESP

águaIC(29,5 L)

0

300

200

100

0

Osmolaridade(mOsmol/L)

10 20 30 40 50Volume (L)

2 litros

águaEC(14 L)

águaIC(28 L)

águaEC(16 L)

glicose

águaEC(16 L)

água

águaEC(14,5 L)

águaIC(29,5 L)

Hiperglicemia

- lesão cerebral?

- criança ≠ adulto?

Paut & Lacroix, 2006Hoepke & Spaeth, 2006

de Ferranti et al, 2004

Hiperglicemia

diurese osmótica

hipovolemia

VIGTM glicose

Paut & Lacroix, 2006

Hipoglicemia

- regulação na resposta ao estresse- ↑ FSC 300%- alteração metabolismo cerebral

desvio precursores glicoliticos intermediários

alteração homeostase anormalidades Ac-base

Sieber & Traystman, 1992Kinnalba et al, 1999

Anestesia

0 – 10% → risco de anormalidades da glicose sangüínea

duração período de jejum

Welborn et al, 1986, 1987, 1993Sandström et al, 1994

Paut & Lacroix, 2006

Paut & Lacroix, 2006

Recomendações atuais

- [ ] glicose 5% ― 1% ou menos

- ↓ fluido de manutenção 50%

- solução isotônica

Avaliação da Perda Volêmica

ØPAØFCØPulsoØTurgorØFontanelasØAbafamento de bulhasØDiureseØPVCØTemperatura

ØOximetria

ØCapnografia

ØCapnometria

ØEletrólitos

ØDensidade

ØOsmolalidade

ØEnchimento capilarBell & Kain, 1997

urinárias

IMPORTANTE

ØVigilância contínua

ØAvaliação periódicaBell & Kain, 1997

Obrigada!!!