HIPEREMESE GRAVÍDICA

1. CONCEITO:

Presença náuseas e vômitos de difícil controle, que levam a distúrbios nutricionais, hidroeletrolíticos, cetose, cetonúria, perda de peso, distúrbios neurológicos, renais e lesões hepáticas. Prevalece entre a 8º e a 16º semana de gestação.

2. QUADRO CLÍNICO:

Náuseas e vômitos de difícil controle. Desidratação (diminuição do turgor e elasticidade da pele, diminuição da

reserva salivar e lacrimal, olhos encovados, hipotermia, taquicardia, hipotensão e choque hipovolêmico)

Distúrbio hidroeletrolítico: geralmente do tipo alcalose hipoclorêmica (perda de ácido clorídrico do suco gástrico). Nos casos mais graves, pode-se observar também hiponatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia.

Perda ponderal e desnutrição. Síndrome de Wernick-Korsakoff, presente somente nos casos muito

graves e se manifesta por diminuição do nível de consciência e memória, oftalmoplegia, nistagmo horizontal e vertical, ataxia, neuropatia periférica e choque.

Síndrome de Mallory-Weiss associada aos vômitos incoercíveis Pode ser encontrado hiperbilirrubinemia e elevação das transaminases

nas pacientes com hiperemese gravídica. As transaminases raramente ultrapassam 3 a quatro vezes os limites superiores da normalidade e provavelmente estão elevadas na presença de cetonúria.

Pode associar-se com hipertireoidismo transitório e doença trofoblástica gestacional.

QUADRO 1 – Avaliação do percentual de perdas:

QUADRO 2 – Sinais perigosos:

< que 8% sem alterações hemodinâmicas = desidratação leve entre 8 a 15% + hipotensão = desidratação moderada > que 15% + choque = desidratação grave

Cetonúria Freqüência cardíaca acima de 130 bpm Febre persistente Hemorragia retiniana Delírio Icterícia

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Gastroenterite Colecistite Pancreatite Hepatite Úlcera péptica Pielonefrite Esteatose hepática.

1. CONDUTA:

a) Profilaxia dos casos iniciais (orientações dietéticas):

Refeições quentes (evitar as mornas), em pequenas quantidades, não acompanhadas da ingestão simultânea de líquidos;

Alimentos secos, ricos em carboidratos; Evitar alimentos gordurosos; Líquidos: chás quentes são melhores tolerados que água, dados

em pequenas quantidades entre as refeições.

b) Em caso de progressão dos sintomas, apesar das orientações, está indicada a internação:

Dieta suspensa; Balanço hídrico rigoroso; Peso em jejum diariamente; Dosagens séricas de eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cloro),

hematócrito, uréia, glicose; Dosagens urinárias: cetona, densidade; Ultra-som de 1º trimestre (excluir mola). Iniciar hidratação venosa; Prescrever anti-heméticos, aproveitando o acesso venoso; Reposição das vitaminas do complexo B (piridoxina-B6). Dose:

30mg diariamente. Nos casos de Síndrome de Wernick-Korsakoff: 100mg/dia.

5. HIDRATAÇÃO VENOSA (reposição hidroeletrolítica e calórica):

A via venosa deve ser utilizada, pelo menos, nas primeiras 24 horas;

O volume a ser infundido dependerá da avaliação clínica do percentual de perdas e do peso corporal.

Necessidades diárias: Água ------------- 35 a 45ml/kg Sódio ------------- 1,5 mEq/Kg Potássio ---------- 1 mEq/Kg Cloro -------------- 1,5 a 2 mEq/Kg Calorias ---------- 15 kcal/Kg

6. BALANÇO HÍDRICO:- Água endógena --------- 400 – 600ml/dia- Perdas insensíveis ------ 800 – 1200 ml/dia- Perdas extraordinárias (causada pela doença de base)

7. FÓRMULAS:

Exemplo – paciente de 60Kg:

1. Volume necessário: peso corporal x 0,60 x % de perda de líquido corporal Ex.: 60 x 0,6 x 8 (assintomática) = 2880ml.

60 x 0,6 x 8 a 15 (hipotensão) = 2880 a 5400ml.60 x 0,6 x 15 (choque) = 5400ml.

2. Velocidade de infusão nas primeiras 24 horas:- infundir metade do volume necessário nas primeiras 4 h e o restante nas outras 20 h.

Ex.: primeiras 4 horas:2880 ml/2 = 1440 ml/4h = 360ml/h = 120gts/min.4000 ml/2 = 2000 ml4/h = 500ml/h = 160gts/min.5400 ml/2 = 2700 ml/4h = 675 ml/h = 220gts/min.

Nas 20 horas restantes: 1440 ml/20h = 72 ml/h = 25gts/min.

2000 ml/20h = 100 ml/h = 30gts/min.2700 ml/20h = 135 ml/h = 45gts/min.

8. REPOSIÇÃO DE ÍONS:

Potássio: Quantidade necessária = (K normal – K paciente) x % água corpórea

+ necessidade diária de K. Metade da necessidade total deve ser infundida nas primeiras 4

horas, o restante nas outras 20 horas. Infusão máxima diária: para K < 2,5 mEq ---------- 20 mEq/h (até 400

mEq/dia) Para K > 2,5 mEq ---------- 10 mEq/h (até 200 mEq/dia)

Ex.: para paciente com K = 2,5 mEq%(4,5 – 2,5) x 0,6 x 60 + 60 = 132 mEq/24 horas132 mEq/2 = 66mEq/4 = 16.5 mEq/h nas 1as 4 horas66 mEq/20 = 3.3 mEq nas 20 horas restantes

Observação: o mesmo raciocínio é feito para os demais íons.

9. CALORIAS: 15 kcal/kg1g de glicose = 4 kcal

Ex.: 15 x 60 = 900 kcal/4 = 225g de glicose em 24 horas.

Observações: c) Não se deve infundir solução de glicose, com concentração

superior a 10%, em vaso periférico, devido ao risco de flebite inflamatória e esclerose do vaso;

d) Somente iniciar a reposição de calorias após o controle hemodinâmico, portanto, a reposição inicial é feita com solução fisiológica ou glicofisiológica 1:1.

10. EVOLUÇÃO: Repetir ionograma após as primeiras 4 horas de reidratação venosa.

Caso ainda haja distúrbio hidroeletrolítico ou ausência de melhora do estado geral, repetir o esquema de fórmulas calculado para as primeiras 4 horas.

O controle laboratorial deve ser repetido diariamente (dosagens séricas e urinárias), a fim de orientar a reposição venosa (ajustes na prescrição).

Pesquisar os sinais de agravamento pelo menos seis vezes ao dia.

11. TERAPÊUTICA ANTIEMÉTICA:

a) Metoclopramida: Antagonista da dopamina, agente procinético Seguro na gravidez (Classe B – FDA) Dose: 10mg de 8/8 h, inicialmente EV Pode ser administrado na fase de manutenção por via oral ou

retal de 8/8 horas ou 30 minutos antes das refeições Sonolência e reações extra-piramidais podem ocorrer.

b) Fenotiazinas e agentes relacionados: Antieméticos de ação central; Aparentemente seguros na gravidez; Dose: prometazina: 12,5 – 25mg/EV a cada 4-6 horas Dimenidrato de clorpromazina: 25 – 50 mg EV ou IM de até 8/8

hs. Sonolência é o efeito colateral mais comum, sendo também

úteis na sedação das pacientes; reações distônicas agudas podem ocorrer.

Observações:a) Havendo estabilização do quadro, dose de manutenção via oral,

deverão ser mantidas juntamente com as medidas dietéticas até a remissão completa dos sintomas.

b) Assim que controlados os vômitos, passado as primeiras 24 – 48 horas, a dieta deve ser reintroduzida com cautela e progressivamente até atingir a alimentação normal.

c) Não esquecer a abordagem emocional.

QUADRO 3 – Soluções disponíveis para a hidrataçãoSoluções Fisiológicas (quantidade de eletrólitos)

Na CI K Ca HCO3SF 0,9% (250ml) 38 mEqSF 0,9% (500ml) 77 mEqSF 0,9% (1000ml) 154

mEqRinger (500ml) 73,5

mEq78 mEq 2 mEq 2,5 mEq

Ringer (1000ml) 147

mEq156 mEq 4 mEq 5 mEq

Ringer lactato(500ml) 116,5

mEq55 mEq 2 mEq 1,5 mEq 14 mEq

Ringer lactato(1000ml) 233

mEq110 mEq 4 mEq 3 mEq 28 mEq

SOLUÇÕES GLICOSADAS (quantidade de glicose em gramas):

Soro glicosado

10ml 20ml 250ml 500ml 1000ml

SGI 5% - - 12,5 g 25 g 50 gSGH 10% - - - 50 g 100 gSGH 50% 5 g 10 g - - -

SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS:

Solução Volume Na CI K HCO3NaCl 20% 10 ml 34 mEq 34 mEq - -NaCl 10% 10 ml 17 mEq 17 mEq - -KCl 10% 10 ml - 13,4 mEq 13,4 mEq -

NaHCO3 5% 250 ml 0,6 mEq/ml - - 0,6 mEq/ml

NaHCO38,4%

250 ml 1 mEq/ml - - 1 mEq/ml