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HISTRICO DA PSICOTERAPIA BREVE* Vera Lemgruber*Captulo do livro Psicoterapia Breve, Segre C.D. (org.) Lemos Edit. 1997 Introduo O termo Psicoterapia breve ( para os autores ingleses brief psychotherapy ou de curto prazo, para os norte-americanos short-term psychotherapy ) originou-se, na dcada de20 do sculo passado, com a tentativa de S. Ferenczi e O. Rank de encurtar o tempo de durao dos tratamentos psicanalticos. Com isso, nesse incio de 3o. Milnio, no so mais adequados para designar a tcnica de P.B., ainda que sejam termos j consagrados pelo uso. Entretanto, no podemos deixar de ressaltar que esse tipo de designao deixa de lado os aspectos mais essenciais da tcnica teraputica empregada em P.B. e que lhe conferem especificidade e originalidade. Por isso, hoje em dia, utilizar apenas o critrio temporal no caracteriza a tcnica de P.B., apenas enfatiza a questo da durao do processo, em referncia ao tratamento psicanaltico clssico. Nos seus primrdios, a comparao com a psicanlise era necessria, j que no havia, ocasio, nenhuma outra modalidade vivel de tratamento psicoteraputico. A psicanlise, durante muito tempo, foi tida quase como uma panacia universal, sendo empregada para qualquer tipo de problema mental. A partir da 2a. Guerra Mundial, tornou-se necessria a busca de alternativas viveis de atendimento psicoteraputico e isso deu origem ao desenvolvimento de uma pluralidade de abordagens de forma tal que agora encontramos vrias formas de tratamento, inclusive muitas que no tm origem na psicanlise. Fazendo uma simplificao didtica, podemos classificar atualmente as abordagens da linha de P.B. em duas grandes categorias: - P.B.s. com orientao psicanaltica; - P.B.s. de linha cognitiva e comportamental. As terapias de linha comportamental e cognitiva, alm de rpidas e eficazes, algumas vezes so at mais curtas do que as tradicionalmente agrupadas sob a denominao de P.B. Entretanto, abordaremos neste captulo basicamente as P.B.s de orientao psicodinmica (P.P.B.), no sentido das abordagens que se originaram dos esforos de Ferenczi e de Rank de encurtarem o tempo prolongado dos tratamentos psicanalticos. Os especialistas que trabalham com P.P.B. destacam algumas caractersticas dessa tcnica que, oriunda da psicanlise freudiana, foi se desenvolvendo principalmente atravs das contribuies de S. Ferenczi (1950; 1956); F. Alexander (1965); D. Malan, (1974; 1981; 1983); P. Sifneos (1964; 1967; 1972; 1989; 1993) e H. Davanloo (1980; 1990) e essas caractersticas que conferem P.P.B. sua especificidade e a distinguem das demais tcnicas psicoteraputicas, tornando possvel alcanar os objetivos teraputicos em prazo bem mais curto. As P.P.B.s colocam em dvida o conceito de que para ajudar de modo eficaz um paciente sempre necessrio um tempo prolongado e, embora mantenham o ponto de vista psicodinmico na compreenso da problemtica do paciente, ao lidar com essa problemtica empregam tcnicas no s as de base psicanaltica, mas tambm de outras linhas tericas, como a cognitiva e comportamental; gestltica; experencial;etc.

Aspectos Bsicos da Tcnica da P.P.B. Em resumo e de forma didtica, podemos dizer que a tcnica da P.P.B. se baseia num trip (Lemgruber, 1984): - foco; - atividade x planejamento; - Experincia Emocional Corretiva (EEC); em contraposio ao trip da tcnica psicanaltica: - regra fundamental da associao livre; - regra de abstinncia; - neurose de transferncia. Como caractersticas peculiares da P.P.B. vemos que: 1. uma tcnica ativa, focalizada, com um planejamento teraputico elaborado a partir da avaliao diagnstica nosolgica e psicodinmica do paciente; 2. A teoria na qual se baseia essa abordagem, e que serve para a compreenso psicodinmica do paciente, orientada psicanaliticamente; 3. Algumas das tticas teraputicas empregadas so baseadas na tcnica psicanaltica (por exemplo, o uso de interpretaes, mesmo que com um enfoque diferente) e so tambm empregadas outras tticas psicoteraputicas, como algumas baseadas em abordagens cognitivas, comportamentais, psicodramticas ou outras que forem consideradas importantes no objetivo de suscitar oportunidades de o paciente vivenciar E.E.C.s e assim obter um resultado teraputico em um prazo mais curto; 4. H possibilidade de integrao com a teraputica psicofarmacolgica, de acordo com a avaliao do caso e o diagnstico do problema, com o objetivo de potencializao dos benefcios teraputicos. 5. O tratamento tem uma durao limitada e a frequncia das consultas, via de regra, no ultrapassa uma vez por semana. Essas caractersticas, de menor nmero de consultas e tempo de tratamento mais curto, so importantes ainda que representem apenas as consequncias das caractersticas especficas da tcnica, acima enumeradas. Por essas caractersticas peculiares que encontramos a tendncia de se designar a P.P.B. como uma tcnica planejada. De acordo com Bloom a P.P.B. breve por escolha e no por falta (by design, not by default) e a palavra planejamento importante; descreve o tratamento breve que tem a inteno de obter um conjunto de objetivos teraputicos dentro de um limite circunscrito de tempo (1992). Ressalta que no coincidncia que o interesse nesse tipo de abordagem tenha crescido rapidamente na dcada de 60, perodo em que houve o desenvolvimento do movimento comunitrio de sade mental, que enfatizava a possibilidade de se tornar disponvel a ajuda psicoteraputica para todos que a necessitassem, estimulando, assim, os atendimentos que fossem rpidos, efetivos e eficientes. Bloom tambm insiste sobre a necessidade de se distinguir as P.P.Bs. planejadas, daquelas que poderiam ser chamadas psicoterapias curtas sem planejamento, isto , as psicoterapias que s so breves porque o tratamento encerrado unilateralmente pelo cliente ou pelas necessidades institucionais. Conceitos Essenciais da Tcnica das P.P.B. Dentre os conceitos essenciais da tcnica da P.P.B., destacamos o conceito de Experincia Emocional Corretiva (E.E.C.). O princpio central do processo teraputico, para F. Alexander (1946), a nova experincia emocional que acontece na relao entre terapeuta e paciente e, pode ser desenvolvida e estabelecida atravs de um progressivo treinamento. De acordo com uma terminologia mais atual diramos que o psicoterapeuta funciona como um treinador (coach) do paciente, j que o objetivo , atravs das repetidas interaes menos patolgicas com o terapeuta, fazer novas conexes neuronais

mais satisfatrias em relao problemtica do paciente e, desta forma, o processo de mudana psquica poder ocorrer tambm em outros relacionamentos da vida do indivduo. O papel do terapeuta o de servir de catalisador neste processo de mudana, por continuamente proporcionar E.E.C.s. Alexander foi o precursor da abordagem psicodinmica da Teoria das Emoes, que surgiu uns quarenta anos depois e que foi correlaionada com a viso adaptativa das teorias darwinianas sobre a evoluo das emoes do homem e dos animais ( Darwin, 187?), sendo que ambas esto sendo extensamente estudadas e corroboradas pelas recentes pesquisas em neurocincias (..) Em Psicoterapia Breve: a tcnica focal (Lemgruber, 1984) o conceito de E.E.C. de Alexander foi explicado como sendo a ativao de mecanismos conscientes/prconscientes/inconscientes do ego, baseada na tica da Segunda Tpica da metapsicologia freudiana. A partir de 2000 porm, a compreenso do mecanismo de ao das E.E.Cs. vem sendo buscado por Lemgruber nas descobertas das neurocincias. As E.E.Cs. passam ento a serem vistas como representando o estabelecimento de novas conexes neuronais estabelecidas atravs de experincias de aprendizagem, o que demonstra a plasticidade neuronal do crebro humano. A E.E.C. e sua resultante que foi denominado por Lemgruber de Efeito Carambola (1995, p. 81) permite que se explique as dvidas lanadas em vrios textos sobre o desenvolvimento da psicoterapia breve, como os de L. Wolberg (1965) e E. Braier (1981) por exemplo, que revelavam a perplexidade dos autores em relao s profundas modificaes de personalidade que se observava com os tratamentos psicoteraputicos breves, sem que o paciente tivesse necessariamente tomado conhecimento ou elaborado as causas e razes de seus problemas: s vezes se produzem reaes em cadeia, sem que haja interferncia de nenhuma deliberao consciente, em virtude de foras que escapam ao nosso conhecimento (Wolberg, 1965). exatamente o que muitas vezes foi identificado como profundas modificaes e reaes em cadeia, que representa o mecanismo de potencializao dos ganhos teraputicos obtidos pela tcnica focal, que se baseia na possibilidade de o paciente vivenciar E.E.C.s. intra e extra teraputicas num mecanismo de feedback positivo Carambola a expresso usada para identificar uma jogada de bilhar ou sinuca em que uma determinada bola ao ser impulsionada por um taco, gera movimento em outras bolas que no haviam sido atingidas diretamente, mas que passam a mover-se impulsionadas pelo movimento gerado pela primeira bola. Em analogia carambola do bilhar, o termo Efeito Carambola foi utilizado por Lemgruber para expressar o mecanismo interno de potencializao dos benefcios teraputicos obtidos atravs da tcnica focal. O Efeito Carambola encontra-se fundamentado nas neurocincias, j que um processo psicoteraputico eficaz propicia a formao de novas redes de conexes neuronais, atravs de experincias de reaprendizagem emocional. Com o objetivo de promover essas experincias de reaprendizado, que levam s modificaes internas no modo como o indivduo v a si prprio e aos outros, um importante elemento da facilitao de mudanas a vivncia de E.E.C. A partir das E.E.C.s propicia-se o estabelecimento de novas redes de conexes neuronais e novos trajetos para as percepes e comportamentos, que levam reestruturao emocional interna, sendo ento possvel uma formatao biolgica do domnio psicolgico da ordenao e construo da experincia. As Cinco Revolues da Psiquiatria

De acordo com Louz Neto et al. (1995), at o sculo XVIII a identificao de doentes mentais era efetuada atravs de critrios socioculturais imprecisos. A Primeira Revoluo Psiquitrica ocorreu somente a partir da escola francesa de Phillipe Pinel (1745-1826), que instituiu regras de funcionamento hospitalar, criando locais para o cuidado de doentes mentais e enfatizando o cuidado atravs de princpios humanitrios. A Segunda Revoluo Psiquitrica foi realizada pela psiquiatria alem, principalmente por intermdio do trabalho e do esforo nosogrfico realizado por Emil Kraepelin (1855-1926), um dos grandes responsveis pelo desenvolvimento da Psiquiatria moderna. No final do sculo passado, Sigmund Freud (1856-1939) promoveu o movimento psicanaltico, considerando a Terceira Revoluo Psiquitrica, introduzindo os conceitos de inconsciente e da sexualidade infantil, que representavam uma ruptura na forma de compreender a mente humana. At meados do sculo XX, de acordo com Eisenberg () a psicanlise era virtualmente o nico jogo a se jogar. Suas idias eram interessantes e atraam os alunos mais brilhantes. Sua teoria estava construda de tal forma que refut-la era impossvel () Os pilares da psiquiatria psicanaltica foram abalados por um terremoto no incio da dcada de 50. O tratamento das psicoses foi radicalmente mudado pela srie de descobertas ao acaso de drogas com ao psicoativa e o novo arsenal teraputico teve vrias consequncias na prtica, permitindo restringir os episdios psicticos agudos e minimizar as recorrncias. Como as novas drogas eram especficas, a classificao e o diagnstico passaram a ser questes clnicas importantes () Este renascimento Krallpelineano est refletido nas classificaes psiquitricas modernas que se desenvolveram do DSM-III da Associao Psiquitrica Americana (Eisenberg, 1995). . A origem da Quarta Revoluo Psiquitrica remonta Revoluo Bioqumica da Psiquiatria, ocorrida em meados sculo XX, quando os psiquiatras franceses J. Delay e J. Deniker desenvolveram uma substncia chamada clorpromazina, o que levou ao desenvolvimento de novas substncias de ao psicoativa, no s de ao antipsictica, mas tambm antidepressiva, antimanaca e ansioltica. Na dcada de 70 surgiu o movimento, depois denominado Revoluo Cientfica da Psiquiatria, que buscava uma maior cientificidade na abordagem da doena mental, como uma tentativa de resposta ao movimento questionador da Antipsiquiatria, da dcada de 60, movimento este que era liderado pelos psiquiatras ingleses R.D. Lang e D. Cooper. A antipsiquiatria considerava que a doena mental no fazia parte do domnio da Medicina, mas sim, das Cincias Sociais; questionava no s os tratamentos psiquitricos vigentes na poca, como tambm a validade dos diagnsticos psiquitricos, que, de acordo com esta viso, serviam somente para a rotulao e estigmatizao social dos indivduos com problemas mentais. At essa ocasio, posturas tericas divergentes separavam a Psicanlise Clssica da Psiquiatria Clssica e, dentro deste contexto, diversas abordagens psicoteraputicas passaram a ser desenvolvidas na segunda metade do sculo XX, dentre outras, o psicodrama, a terapia familiar, a gestalterapia, a bioenergtica e principalmente a terapia cognitiva. Com o desenvolvimento e a publicao dos critrios diagnsticos de Feighner (1972) houve um grande impulso para a pesquisa de definies especficas e detalhadas de diversas categorias diagnsticas, tendo sido elaborado o RDC (Research Diagnostic Criteria) por Spitzer (1978), como parte de uma Fora Tarefa da Associao Psiquitrica Americana (APA). A APA buscou, ento, desenvolver uma nova classificao que refletisse o estgio de desenvolvimento atingido pela Psiquiatria em relao aos distrbios mentais e publicou o DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3a. ed.) (1980). Essa nova classificao teve um grande impacto no s na psiquiatria americana, mas no resto do mundo psiquitrico. A tendncia na psiquiatria passou

a ser a de procurar uma abordagem descritiva e objetiva na classificao dos problemas mentais, a fim de que diferentes profissionais da rea de sade mental pudessem identificar os diversos distrbios mentais e ainda assim manter suas abordagens pessoais para entender e lidar com eles. Com esta orientao, foram realizadas, pela APA, as revises para o DSM-III-R (1987), DSM-IV e DSM-IV-R ( ) e foi tambm elaborada, pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a CID-10 (Classificao Internacional das Doenas - 10a. reviso - 1993). A CID-10 que foi concluda em 1992, passou a ser oficialmente implementada no Brasil a partir de janeiro de 1996. Ao comentar as classificaes psiquitricas atuais, Janet Williams (Talbott et al., 1992) refere-se piada que dizia que a palavra agnstico significa aquele que no sabe e o prefixo grego di,significa duas vezes e, portanto, a palavra diagnstico significaria aquele que no sabe duas vezes mais. Salienta porm a autora que, pelo contrrio, a palavra diagnstico deveria significar conhecimento profundo e entendimento das causas dos distrbios. De certo modo, a piada ilustra uma triste verdade em psiquiatria: o fato que no se tem ainda o conhecimento da etiologia ou do processo fisiopatolgico da maioria dos distrbios mentais! A Quinta Revoluo Psiquitrica est surgindo no incio deste milnio com novos horizontes no campo da sade mental. Desde a dcada de 90, que foi denominada dcada do crebro, o enorme avano nas neurocincias., obtida atravs de evidncias cientficas, das pesquisas em neurocincia, comprovaram o conceito de plasticidade neuronal e mostraram a possibilidade de neurognsese cerebral durante a vida toda do ser humano levando ao novo paradigma da sade mental do 3 milnio: a viso integrada crebro/mente. Os enormes avanos e descobertas na rea de imagem cerebral, visual, que comprovam a ao no funcionamento cerebral e no comportamento do indivduo tanto da medicao psicotrpica como da psicoterapia e as pesquisas genticas dos projetos Genoma e Celera mostrando que os genes representam os alicerces da maioria das caractersticas humanas e que a essncia da humanidade est na interao dos genes com o ambiente esto permitindo que obstculos praticamente intransponveis entre as vertentes orgnica e psicolgica estejam diminuindo e tornando possvel hoje uma abordagem integrada do ser humano. Quatro Geraes da Psicoterapia Breve Contextualizando os tratamentos psicoteraputicos dentro do histrico da Psiquiatria, percebe-se uma tendncia recente mudana em direo ao modelo das psicoterapias psicodinmicas breves e ao abandono das terapias tradicionais e a longo prazo, que ultimamente passaram a ser a exceo e no mais a regra. Numerosos so os fatores que podem explicar essa tendncia em direo s terapias de curto prazo. Dentre eles, Crits-Christoph e Barber em seu livro sobre o desenvolvimento da psicoterapia psicodinmica breve, (1991) ressaltam: 1. O desenvolvimento do movimento dos Centros Comunitrios de Sade Mental (CMHC), nos Estados Unidos, a partir da dcada de 60. 2. O advento das terapias cognitivas e comportamentais, que sempre foram tratamentos de curta durao. 3. Os estudos e pesquisas especificamente com tratamentos com tempo delimitado, j que h muita dificuldade em se desenvolver estudos mais objetivos e sistematizados com as terapias a longo prazo. 4. A observao, entre os prprios terapeutas, de que a maioria dos pacientes deseja um tratamento mais rpido e de que muitos pacientes que podem beneficiar-se desta abordagem no teriam outra disponibilidade de tratamento, devido s vrias dificuldades que um tratamento mais longo requer, como uma

maior disponibilidade de tempo e/ou dinheiro e de dedicao a um processo que no tem previso de trmino. 5. E um aspecto bastante pragmtico, mas no menos importante, que resulta da presso pela diminuio de custo exercida pelas companhias de seguro sade e pelas empresas que, mesmo dando cobertura aos seus funcionrios, limitam o atendimento psicoterpico a um nmero determinado de consultas. sabido que as razes da P.P.B. so encontradas nos trabalhos pioneiros de S. Freud, j que este, nos primeiros anos do desenvolvimento da Psicanlise, juntamente com seus seguidores, fazia tratamentos bastante curtos e eficazes. Por isso, Crits-Christoph e J. Barber consideram este grupo como parte da primeira gerao de P.P.B. Entretanto, o tratamento psicanaltico tornou-se progressivamente mais longo medida que Freud desenvolveu uma formulao mais complexa de sua teoria psicanaltica, modificando, sua prxis psicoteraputica e abandonando sua tcnica inicial, bastante rpida e objetiva. Na dcada de 40, F. Alexander apontou para esse aspecto evolutivo da teraputica psicanaltica ao classificar diferentes etapas na evoluo da tcnica freudiana (hipnose catrtica, sugesto em estado de viglia, associao livre, neurose transferencial) (Alexander, 1965). O aumento da durao do tempo das anlises, corresponde ao perodo em que S. Freud desenvolveu o conceito de neurose de transferncia, levando a uma espcie de inflao do processo psicanaltico, onde a alta passava a requerer um penoso trabalho para o analisando e uma dura prova para a pacincia do mdico (1914), com a inteno de se obter a resoluo da neurose original por meio da sua substituio pela neurose de transferncia e, posteriormente, pela resoluo desta. S. Ferenczi foi o primeiro dos discpulos de Freud a propor tcnicas ativas para abreviar os tratamentos psicanalticos. Em 1924, em colaborao com O. Rank (1956), introduziu diversos conceitos que at hoje so bsicos para a P.P.B., conforme esta vem sendo praticada atualmente. Afirmavam que os fatos da vida atual eram mais importantes do que os da infncia do paciente, aspecto que, depois, foi desenvolvido por F. Alexander. Achavam tambm que o objetivo do tratamento deveria ser o de alterar os fatores emocionais da experincia por meio de processos intelectuais, o que representa, hoje, uma das postulaes bsicas das atuais abordagens cognitivas. Propuseram, alm disso, uma data para o trmino do tratamento, a fim de se criar possibilidade de trabalhar as questes ligadas separao, posio esta desenvolvida posteriormente por J. Mann (1973; 1987). Tambm enfatizaram a importncia do nvel de motivao do paciente para a mudana, o que, como sabemos, considerado como elemento essencial em P.P.B. (Sifneos, 1964, 1967, 1972, 1989, 1993). Nessa primeira gerao, destacam-se tambm os psicanalistas F. Alexander e T. French, que, num congresso realizado pelo Instituto de Psicanlise de Chicago, apresentaram suas idias, posteriormente expostas num livro publicado em 1946, marco na literatura de P.B. Tal publicao expe o conceito de experincia emocional corretiva, at hoje um definidor da P.P.B., ainda que injustamente pouco valorizado na rea das psicoterapias psicodinmicas em geral (Alexander e French, 1965). Estudos de Psicologia social mostram que, quando uma idia apresentada de uma forma totalmente oposta e contrria s nossas crenas e valores arraigados, a tendncia a de se fazer uma reatncia a essa idia, por meio da oposio firme s novas propostas, de tal forma que se possa preservar os valores preestabelecidos (Rodrigues, 1979). Um dos motivos que levou o conceito de E.E.C. a permanecer no limbo da teoria psicodinmica foi a reatncia provocada por muitas das idias inovadoras destes

autores, acentuado pelo fato de que estas idias foram apresentadas como componentes da prpria tcnica psicanaltica. F. Alexander chegou na ocasio a propor que seu modelo teraputico fosse considerado como uma quinta etapa da evoluo da psicanlise. Sabemos hoje, na verdade, que o que ele estava propondo era uma abordagem teraputica diferente e que viria a ser o fundamento da tcnica atual das P.P.B.s. Alexander e French acreditavam que os pacientes precisavam passar por E.E.C. para que houvesse progresso no tratamento e, diferentemente da psicanlise clssica, que preconizava que os progressos e mudanas teraputicas ocorrem principalmente dentro das sesses, esses autores acreditavam que o processo teraputico se estende para o cotidiano da vida concreta do paciente. por isso que em nosso livro Psicoterapia Breve: A Tcnica Focal ( Lemgruber, 1984) dizamos que F. Alexander era fundador da P.B., ainda que em sua poca no o houvesse assumido e S. Ferenczi poderia ser considerado o pai da P.B. pela sua proposta a respeito de caractersticas importantes da tcnica . A tcnica Ativa proposta por Ferenczi. chegou at mesmo a ser considerada uma transgresso maior psicanlise e a representar quase uma ruptura com a tcnica psicanaltica (Rosolato, 1983). Observa-se hoje uma tendncia na literatura norte-americana sobre P.P.B. de se ignorar essas razes psicanalticas e de se considerar que, enquanto um campo de estudo sistemtico, a P.B. s tem uma histria de 3 dcadas (Bloom, 1992). Para essa autores a P.B. teria a origem no movimento de sade mental comunitrio que surgiu no comeo da dcada de 60, especialmente durante a administrao do presidente John Kennedy e teria surgido como parte de uma estratgia desenvolvida com o objetivo de oferecer ajuda psicoteraputica a todos que dela necessitassem.. Para estes autores na definio de P.B. planejada, estariam includas no s as de abordagem psicodinmica como tambm as de abordagem cognitivo-comportamental.* Ainda de acordo com os critrios de Crits-Christoph e J. Barber, a segunda gerao de PP..B., surgiu com as terapias modernas e dinmicas oriundas dos estudos de D. Malan, J.Mann, P. Sifneos e H. Davanloo. Ressaltaram a contribuio de Malan para o conceito de foco, que foi desenvolvido a partir dos trabalhos anteriormente feitos na Tavistok Clinic, de Londres, por M. Balint (1972). Como terceira gerao da P.P.B. so citadas as abordagens que desenvolveram Manuais de Tratamento, nos quais se especifica com detalhes o modo como o processo teraputico deve ser conduzido. Esse tipo de manual foi originalmente desenvolvido para as terapias dos tipos comportamental e cognitivo. Na rea de P.P.B. os primeiros manuais lanados foram o de Luborsky para sua tcnica expressiva (supportive-expressive) onde faz uma espcie de codificao dos princpios bsicos da sua terapia e o de Strupp e Binder, sobre a abordagem de terapia dinmica de tempo limitado (1984). Propomos como uma quarta gerao de P.P.B., o modelo de atendimento integrado q baseado no novo paradigma da integrao crebro/mente e na teoria das emoes, sedimentado no recente trabalho de L. McCullough (1997, 2003) que traz uma proposta de integrao de vrias tticas psicoteraputicas, apresenta slido embasamento terico e confirma, de forma convincente e cientificamente documentada, a abordagem de integrao,mesmo indo contra a crtica depreciativa que considera o posicionamento ecltico na abordagem psicoteraputica, como sendo algo menor. Num processo de desenvolvimento terico e tcnico, sempre muito importante a adaptao s novas teorias e conhecimentos, e os novos modelos nem sempre precisam substituir os antigos, mas sim ampli-los, agregando valor: Conforma dito pelo prprio Freud, podemos esperar que a

biologia nos d as mais surpreendentes informaes e no podemos imaginar quais respostas, daqui a dezenas de anos, ela dar para as questes que agora lhe fazemos. Elas podem ser de um tipo que venham a destruir toda a estrutura artificial de nossas hipteses (S.Freud, Alm do Princpio do Prazer, 1920). Conforme expusemos no livro Psicoterapia Focal: o Efeito Carambola (1995), a tendncia atual da abordagem psicoteraputica na dcada do crebro foi a de demonstrar a integrao crebro-mente. Hoje em dia j se sabe que, ao mesmo tempo em que no mais possvel se desconsiderar o conhecimento terico e prtico acumulado pelas psicoterapias, que foi desenvolvido a partir das bases psicanalticas e vem sendo aplicado, com bons resultados, h quase um sculo, por outro lado, tambm no mais possvel se desvalorizar os recentes desenvolvimentos no domnio da psiquiatria, os quais tm se direcionado para o campo das neurocincias. Novas tecnologias, incorporando as recentes descobertas sobre o funcionamento do crebro, principalmente os atuais estudos com P.E.T. Scan (Tomografia Cerebral Computadorizada por Emisso de Psitrons) e Ressonncia Magntica Funcional, permitem a visualizao do crebro em plena atividade e um grau de preciso de medida do fluxo sangneo por medio das variveis do consumo de oxignio e da glicose, que possibilita a compreenso do funcionamento das mais diversas funes psquicas, tanto nos indivduos normais como nos portadores de problemas mentais. Com isso torna-se possvel analisar-se dos efeitos tanto das modernas medicaes psicotrpicas como das intervenes psicoteraputicas no funcionamento cerebral. A primeira pesquisa desse tipo realizada em 1992 (Baxter et al., 1992) e replicada posteriormente (Schwartz, 1996). Esses trabalhos comprovaram , pela 1a. vez, a eficcia tanto da psicoterapia comportamental como do tratamento farmacolgico com serotoninrgicos no tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo. Posteriormente foi realizada uma pesquisa sobre o resultado da psicoterapia cognitiva no tratamento de sintomas do Transtorno de Estresse PsTraumtico (Rauch et al., 1996), onde, atravs de medies das mudanas do fluxo sangneo no crebro realizadas por meio de PET-Scan, verificou-se uma assimetria funcional com predominncia de estimulao do hemisfrio cerebral direito e ativao do crtex visual, juntamente com desativao da rea de Broca. Tais dados corroboram a observao de que os pacientes com TEPT tm dificuldade em estruturar cognitivamente suas experincias traumticas, tendendo a revivenciar a situao original como se estivesse ocorrendo naquele momento e a no colocar em palavras essas experincias. Aps o tratamento, no qual os pacientes foram expostos a narrativas vivas e detalhadas de suas prprias experincias traumticas, os resultados do PET-Scan revelaram um retorno ao funcionamento do fluxo sangneo cerebral simtrico, com ativao da rea de Broca. Foram apresentados tambm resultados parciais de pesquisa com pacientes apresentando Depresso Maior, de acordo com a classificao DSM-IV. Esses pacientes, submetidos a seis semanas de tratamento medicamentoso com anti-depressivo dual (serotoninrgico/noradrenrgico) ou com psicoterapia interpessoal apresentaram uma melhora significativa, em ambos os grupos, na pontuao da escala de Hamilton de depresso e na avaliao de imagem cerebral por meio de SPECT (tomografia computadorizada com emisso seqencial de ftons nicos) e tambm demonstraram um aumento do fluxo sanguneo nos gnglios basais (Martin et al., 2001). Tanto o comportamento como o pensamento do indivduo vo influenciar os processos bioqumicos cerebrais e tambm, o processo psicoterpico eficaz provoca alteraes nos mecanismos neuroqumicos do indivduo. Portanto, da mesma forma que j havia sido detectado que a farmacoterapia leva a mudanas nos processos cognitivos e em outros aspectos psicolgicos do indivduo, as mudanas psicolgicas alteram o funcionamento e a bioqumica cerebral, confirmando, assim, com rigor cientfico, a hiptese terica do modelo integrado do funcionamento cerebral.

At bem pouco tempo atrs, dentro da mentalidade cartesiana que prevalecia na rea psi, soaria estranho uma afirmao como a de Landeira-Fernandez, J. e Cruz, A., que, interpretando a psicologia clnica dentro da tica da psicobiologia diziam: toda forma de psicoterapia, por mais material ou espiritual que possa parecer, age em tecido nervoso, alterando o padro da comunicao neural da mesma forma que drogas psicotrpicas so capazes de alterar a atividade mental de um indivduo (). Assim, o psiclogo clnico deve ter conscincia que a psicoterapia tem um efeito na atividade mental do paciente graas a sua capacidade de promover uma transformao no funcionamento da atividade neural do sujeito (). Assim, vrias formas de relacionamento social, bem como a psicoterapia, alteram o funcionamento mental de um indivduo atravs do seu impacto no tecido neural (1997). O neurocientista A. Damsio, no seu excelente livro de divulgao O Erro de Descartes (Damsio, 199.) desde o ttulo de seu trabalho identifica o fato de a dicotomia cartesiana, separando corpo e alma, razo e emoo, influenciou toda nossa cultura ocidental,sendo aassim, em grande parte, responsvel pela dificuldade de no campo psi se adotar uma posio integrada. Apesar de a abordagem de tratamento combinado no ter ainda sido suficientemente investigada, a maioria dos estudos feitos cada vez mais tem demonstrado que a teraputica integrada superior ao processo psicoteraputico isolado ou ao uso isolado de medicao. Podemos afirmar que, atualmente, o melhor tratamento inclui, com frequncia, uma combinao das abordagens psicofarmacolgica e psicoteraputica de modo a melhor satisfazer s necessidades individuais do paciente. Temendo poder at chocar os mais puristas e at mesmo provocar uma reatncia nos leitores, ousaramos fazer uma analogia da tcnica atual de P.P.B. integrada, com uma lngua viva e, a tcnica psicanaltica, sua matriz original, poderia ento ser equiparada, a uma lngua morta. Da mesma forma que, analogicamente, a lngua portuguesa tem suas origens greco-latinas mas hoje o latim considerado umalngua morta, pois com pouca aplicao na atualidade. O Desenvolvimento da Psicoterapia Breve na Amrica Latina O interesse pela P.P.B. na Amrica Latina surgiu primeiramente na Argentina, provavelmente pela grande influncia da psicanlise inglesa nesse pas, sobretudo pelos estudos do grupo da Tavistok Clinic, liderado por M. Balint e D. Malan. Em 1967, foi realizado em Buenos Aires um colquio sobre P.P.B., reunindo diversos terapeutas e desencadeando grande interesse sobre o assunto. Alguns especialistas argentinos vieram a se destacar nesse campo - o livro publicado por Braier ,com uma viso mais atual sobre o assunto (1981); H. Kesselman, que publicou o primeiro livro argentino inteiramente dedicado ao tema (1970); H. Fiorini, autor argentino que mais enfatizou o conceito de F. Alexander sobre E.E.C. (1976); M. Knobel, que foi um dos primeiros a lidar com P.P.B. na Argentina tendo publicado nos Anais do colquio de Buenos Aires um artigo juntamente com Szpilka (1968) e posteriormente, ao se radicar no Brasil, escreveu tambm sobre o tema (1983, 1986).. No Brasil, interessante, ao se avaliar o quanto a P.P.B. vem ganhando um novo espao como abordagem teraputica, notar-se que o debate sobre este tema no est mais confinado s reas acadmicas e s disputas tericas, tendo j passado ao domnio dos leigos. A mdia vem dedicando ateno a esta nova modalidade de atendimento psicoteraputico atravs de entrevistas com profissionais especializados na rea. Observa-se tambm um crescente interesse nos eventos relacionados ao tema. Desde o I Encontro Nacional de P.P.B., realizado na PUC-Rio, em 1984, vrios cursos tm sido ministrados no pas, com professores de renome internacional,

atraindo um pblico cada vez maior. Dentre esses, destacamos os de P. Sifneos, da Universidade de Harvard, ministrados em 1990, no Rio de Janeiro e em 1991 e 1993 em Porto Alegre, sobre P.B. Provocadora de Ansiedade; os cursos realizados no Rio de Janeiro, por M. Laikin, do Hospital Beth-Israel, de Nova Iorque, sobre P.B. Dinmica Intensiva, em 1994 e o de E. Gilliron, da Policlnica Universitria de Lausanne, sobre P.B. em Quatro Sesses, em 1995. Este ltimo realizado no s no Rio de Janeiro como tambm na Universidade So Marcos, em So Paulo, em 1995 e 1996. Em 2000, no Rio de Janeiro, a abordagem experiencial emocional em psicoterapia breve psicodinmica foi trazida num curso dado por Diana Fosha, autora que vem desenvolvendo esta tcnica em Nova York.. Alm disso, diversos cursos tm sido promovidos pelo Departamento de Psicoterapia da Associao Brasileira de Psiquiatria, durante os congressos nacionais da A.B.P. Paralelamente houve um aumento do nmero de publicaes de autores brasileiros tratando do assunto desde 1984, quando publiquei o livro Psicoterapia Breve: a Tcnica Focal, que representou a primeira publicao de autor brasileiro sobre o tema , logo aps o livro Psicoterapia Breve de M. Knobel, publicado em 1986. O grupo do Rio Grande do Sul, tem sido muito atuante na rea, publicou um volume organizado por C.L. Eizirik, R. Aguiar e S. Schestatsky Psicoterapia de Orientao Analtica: Teoria e Prtica (1989) e outro trabalho organizado por A. Cordioli, Psicoterapias: Abordagens Atuais (1993), agora em uma terceira edio revissda e com textos mais atualizads ., Dentre os autores de So Paulo, citamos os livros de Maria Alice Azevedo, Psicoterapia Dinmica Breve: Sade Mental Comunitria (1988); Eliza Yoshida, Psicoterapias Psicodinmicas Breves e Critrios Psicodiagnsticos (1990); Sophia Caracushansky, A Terapia mais Breve Possvel. Avanos em Prticas Psicanalticas (1990); Eduardo Ferreira-Santos, Psicoterapia Breve - Abordagem Sistematizada de Situaes de Crise (1990/1997) No Rio de Janeiro, citamos o livro de Theodor Lowenkron, Psicoterapia Psicanaltica Breve (1993), baseado em sua tese de doutorado, na Universidade Federal do Rio de Janeiro e os outros livros de minha autoria: Psicoterapia Focal: Efeito Carambola (1995); Psicoterapia Breve Integrada (1997) e Futuro da Integrao (2000) Tendo j se passado mais de um quarto de sculo, desde que em 1977 comecei a colocar em prtica e ensinar Tcnica Focal em Psicoterapia Breve no Departamento de Psicologia da PUC-Rio, pude verificar o processo de evoluo dessa prtica, na medida que ela sofreu uma srie de mudanas adaptativas. Esse fato pode ser acompanhado nos meus prprios textos com o passar dos anos: em 1984, no primeiro livro Psicoterapia Breve: A Tcnica Focal a nfase foi colocada na flexibilidade de postura teraputica e rapidez de ao: em 1995, no livro Psicoterapia Focal: O Efeito Carambola foi enfatizado o emprego da Experincia Emocional Corretiva como o instrumento bsico do processo teraputico, tendo sido criado o conceito de Efeito Carambola como mecanismo explicativo da possibilidade de modificaes abrangentes na personalidade do paciente atravs da tcnica focal; em 1997, no livro Psicoterapia Breve Integrada, o trabalho de integrao da tcnica focal, no s com a psicofarmacologia, mas tambm com diversas outras tcnicas psicoteraputicas alm da psicodinmica., que estava sendo aplicado e desenvolvido no Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria da Santa Casa do Rio de Janeiro, foi apresentado e, em 2000 foi fundamentado o trabalho psicoteraputico focal breve integrado com base na Teoria das Emoes e nas recentes descobertas das neurocincias no livro O Futuro da Integrao, material este que foi posteriormente complementado em 2002 num artigo escrito juntamente com Andra Junqueira Psicoterapia Psicodinmica Breve Integrada: a psicoterapia do 3 milnio,. Um aspecto importante ser considerado em relao ao desenvolvimento cientfico na rea das psicoterapias a dificuldade de se ter formas mais confiveis de avaliao das diversas abordagens. Seu uso rotineiro no treinamento dos psicoterapeutas j permitiu um grande avano no sentido de se poder ter um maior controle, facilitando as avaliaes e supervises dos processos psicoteraputicos. A

tese de doutorado de T. Lowenkron no IPUB/UFRJ baseou-se em casos de P.P.B. estudados com videoteipes (199..) De acordo com P. Sifneos o videoteipe representaria para os psicoterapeutas o mesmo progresso que o microscpio representou para os anatomopatologistas (1993). Ultimamente vrios grupos vm procurando desenvolver protocolos de pesquisa mais confiveis que se adaptem ao estudo do modelo de P.P.B., estudos mais sistematizados a respeito do tema. Dentre eles destacamos o grupo de terapeutas e pesquisadores do Hospital Beth-Israel de Nova Iorque, que tem conduzido estudos sobre a eficcia de abordagens de P.P.B., mantendo, por exemplo, um estudo comparando a linha de H. Davanloo abordagem desenvolvida por J. Pollak no prprio Hospital Beth-Israel (1991). Desse grupo saiu o importante trabalho de L.McCullough, que atualmente vem desenvolvendo seus estudos na univ. de Harvard ( 1997: 200..).. No Brasil, diversos centros tm procurado realizar pesquisas em psicoterapia, na linha cognitivo-comportamental, como os trabalhos de Bernard Rang, na UFRJ, e de Lus Armando Arajo, na USP. Tendo assumido a direo do Centro Colaborador da OMS no Brasil para Psicoterapia, no Servio de Psiquiatria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro em 1995, uma das metas do foi procurar desenvolver protocolos que permitissem avaliar a eficcia do tipo de tcnica de P.P..B. que empregvamos, portanto foi feito uma avaliao dos cinco anos da tcnica que estvamos utilizando at ento. Alm disso, fizemos um levantamento sobre tipos de psicoterapia utilizados em ambulatrios pblicos no Brasil, com o objetivo de apontar tratamentos alternativos ao uso de medicao (Lemgruber e Stingel, 1998) e comeamos a colher vrias medidas, no incio e no final dos atendimentos, em busca de avaliao do tratamento oferecido (Lemgruber, et al., 2000). Ana Stingel ento, dedica sua tese de Doutorado em Psicologia no Instituto de Psicologia da UFRJ a esse tipo de pesquisa e publica os resultados num artigo Escalas de BemEstar Subjetivo e Avaliao Quantitativa em Psicoterapia (Stingel, 2003), indicando que os pacientes de P.P.B. apresentam uma dimenso de Bem-Estar Subjetivo significativamente maior quando terminam o tratamento do que quando chegaram e sugerindo a eficcia do processo teraputico, medida a partir da manifestao dos prprios usurios, avaliando estados subjetivos no incio e no trmino do tratamento. Referncias Bibliogrficas Alexander, F. & French. T. - Teraputica Psicanaltica. Buenos Aires, Paids, 1965. Azevedo, M.A. - Psicoterapia Dinmica Breve: Sade Mental Comunitria. So Paulo, Vrtice, 1988. Balint, M., Ornstein, P.H. & Balint, E. - Focal Psychotherapy: An Example of Applied Psychoanalysis. London, Tavistock Public, 1972. Bloom, B.L. - Planned Short-Term Psychotherapy: A Clinical Handbook. Boston, Ally & Bacon, 1992. Braier, E.A. - Psicoterapia Breve de Orientacin Psicoanaltica. Buenos Aires, Nueva Visin, 1981. CID-10 - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993. Caracushansky, S.R. - A Terapia mais Breve Possvel: Avanos em Prticas Psicanalticas. So Paulo, Summus Editorial, 1990. Cordioli, A. - (Ed.) Psicoterapias: Abordagens Atuais. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993. Crits-Christoph, P. & Barber, J. - Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Basic Books, 1991. Davanloo, H. - Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980. Davanloo, H. - Unlocking the Unconscious. New York, Wiley, 1990. DSM-III - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3 ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980.

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