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A CLÍNICA PRECOCE
História de uma colaboração psicanalista/pediatra
Graziela Cabassu
Histórico de um percurso: encontro psicanalista/médico de
Proteção Materna e Infantil (PMI)
Há alguns anos, tentamos, com alguns colegas, uma experi-
ência de caminho comum entre uma abordagem psicanalítica da
psicopatologia do lactente e as práticas médicas exercidas nas con-
sultas com crianças pequenas.
Com efeito, a disposição de prevenção da Proteção Materna
e Infantil na França permite que essas consultas ofereçam ao lactente,
e a tudo que o envolve, uma alta qualidade de escuta e de intervenção,
condições difíceis de reunir em outros ambientes, hospitalares ou
privados.
Essa experiência se desenvolveu em dois tempos: a primeira,
em que eu mesma trabalhava na PMI e fazia parte das equipes de
prevenção, durante uns dez anos. E a segunda, com um grupo de
colegas, quando pensamos em promover cursos de formação
destinados aos médicos, à luz de nossa experiência adquirida nesse
campo, com um objetivo preciso: a prevenção precoce dos
problemas de personalidade já detectáveis em lactentes e crianças
pequenas.
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CLÍNICA PRECOCE
Esses dois percursos se completam. De fato, durante os anos
trabalhados nesse campo, adquirimos um conhecimento do lactente
e das problemáticas freqüentemente encontradas pelas equipes
médicas, que nos permitiram, a partir daí, elaborar e ajustar o
conteúdo do segundo percurso, para melhor instrumentalizá-las.
O segundo aspecto dessa colaboração, que ainda continua,
atualmente, se desenvolve no sentido de realizar pesquisas destinadas
a formar as equipes na identificação precoce dos sinais, antes da
ocorrência das síndromes do autismo, sempre com um propósito
de prevenção.
Esse duplo percurso se apóia na hipótese de que uma
intervenção rápida e pertinente, desde a aparição dos primeiros
sinais de sofrimento precoce, tem melhores chances de interromper
ou, pelo menos, desviar a evolução das perturbações. Também se
apóia na realidade institucional, pelo menos na situação francesa
atual: os profissionais da Proteção Materna e Infantil são,
freqüentemente, as primeiras testemunhas das dificuldades do laço
mãe/criança. Por isso, a acuidade de seu olhar e sua faculdade de
discriminação tornam-se capitais para a realização de ações de
prevenção precoce.
Um outro propósito dessa colaboração é o de dar meios
aos profissionais da área não apenas de discriminar a aparição das
perturbações, como também, em um número significativo de casos,
de reagir de maneira apropriada, o que por vezes pode ser suficiente
para modificar o quadro. Em outros casos, a dificuldade encontrada
ultrapassa o âmbito de algo que possa ser tratado in situ: nesse caso,
é preciso encaminhar as famílias a um tratamento especializado.
Esse último ponto se mostra com freqüência difícil, pois o
diálogo entre equipes de prevenção para crianças e equipes de saúde
mental nem sempre é fácil. Assim, outro dos objetivos desses
percursos é o de criar laços de colaboração entre instituições, tendo
em vista uma prevenção precoce.
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BOI DA CARA PRETA: CRIANÇAS NO HOSPITAL
Primeiro tempo: o trabalho de campo de um psicólogo da PMI
Depois de cerca de vinte anos, eu terminei meus estudos e
minha formação analítica pessoal, e me dediquei ao tratamento de
adultos, ou seja, à psiquiatria. Mas, ajudada pelos acasos do mercado
de trabalho, eu me reencontrei na prevenção infantil.
Não foi uma surpresa sem conseqüências, pois eu não estava
preparada para isso, assim como não o estavam as equipes que me
acolheram: na melhor das hipóteses não me davam atenção, na pior,
não me queriam.
De fato, o que é que um “psi” poderia fazer lá, com bebês
em boa saúde, mães em boa saúde, não tendo nenhuma necessidade
de cuidados psíquicos?
Eu concordava com tais opiniões, pois eu mesma me
perguntava em que eu poderia contribuir, enquanto “psi”, numa
consulta com lactentes, onde a dimensão médica era a autoridade
maior, onde a problemática social era levada em conta, e onde
mesmo o aspecto educativo era levado em consideração, através
do viés do desempenho na sala de espera e dos conselhos educativos
dispensados às famílias.
Foi nesse contexto que eu encontrei o lactente e tudo que o
envolve: a maior parte do tempo com a mãe e irmãos, pois as
consultas são feitas durante o dia. Às vezes, até os pais, cujas
participações passei a considerar importantes; e essa foi uma parte
significativa de meu caminho.
O início desses diálogos foram trabalhosos. Pouco a pouco,
comecei a me interessar por aquilo que me incomodava nos médicos.
Precisamente, por aquele tipo de problemática de que eles não
gostavam, porque punham em cheque seus recursos, aquelas em
que sua competência, seu arsenal terapêutico clássico funcionava
mal, mesmo que não houvesse urgência: eram os sintomas que
alertavam menos por sua gravidade do que por sua freqüência e
recorrência. O bebê não fixava bem o olhar, não ganhava peso,
apesar de tudo ter sido mudado: o leite, as doses, os conselhos de
aleitamento para a mãe, e, contudo, nenhuma melhora.
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CLÍNICA PRECOCE
Eis o que me interessou: era, sem dúvida, nesse tipo de situação
que o “psi” poderia trazer algum esclarecimento, sem invadir a área
nem dos médicos, nem dos educadores, nem dos assistentes sociais,
ou seja, os representantes dos três outros discursos presentes nesse
lugar.
Eu, então, me aproveitei desse filão e contei com a ajuda dos
trabalhos dos analistas que mais trataram essas questões da primeira
infância – em particular Winnicott – e me dediquei aos problemas
clínicos, os quais essas equipes acabaram por aceitar que eu partilhasse.
Foi assim que me apaixonei pela psicopatologia do lactente
e, mais particularmente pela formação dos processos psíquicos
precoces. Isso me levou naturalmente a me interessar pelas
problemáticas graves e precoces, e, em particular, pelo autismo.
Por que isso? Porque quando um bebê se desenvolve
normalmente, ele apresenta aquilo que chamo de “a aparente
simplicidade do normal”, ou ainda, “a opacidade do normal”. Ou
seja, que um bebê que se apresenta às consultas regulares e que
acompanhamos tranqüilamente à medida em que cresce, nos dá a
impressão de “mágica”, onde tudo vai por si só. A impressão
consciente é que tudo isso se dá sem qualquer participação nossa.
De fato, é muito difícil captar a complexidade dos processos
subjacentes a partir da opacidade da situação dita “normal”.
Foi nesse momento que me defrontei com a primeira criança
autista com a qual me ocupei. Era um bebê que se desenvolvia de
maneira atípica, com o qual se ocupavam todos os tipos de médicos:
oftalmologistas, porque seu estrabismo psicológico havia se fixado;
os (CRL), porque se acreditava que fosse surdo, etc. Eu relatei sua
história num artigo Maxime: entre entendre et ouïr (Maxime: entre escutar
e ouvir) (1), onde mostro como sua surdez não era devida a uma
deficiência sensorial, mas a uma dificuldade de comunicação, que o
trabalho analítico pôde fazer regredir. É um dos ensinamentos
fundamentais que eu aprendi da experiência com o autismo: face a
suspeitas de deficiências sensoriais da primeira infância, freqüentes e
banais, é preciso sempre deixar uma margem para a hipótese de
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uma deficiência da comunicação. Ou seja, para alguma coisa que
não seja da ordem do equipamento sensorial, nem do funcionamento
dos órgãos, mas da aparelhagem significante. Com efeito, isso a
que chamamos a percepção humana é o resultado de uma montagem
entre um funcionamento de órgãos e uma aparelhagem significante.
Meu interesse por esses tipos de patologias extremamente
comprometedoras se justifica pelo fato de que elas põem a nu,
tornam visíveis se posso dizer, como um filme em câmara lenta, os
processos subjacentes à emergência do psiquismo. São crianças que
levam anos para olhar, para falar, aquilo que as crianças que se
desenvolvem normalmente fazem no espaço de algumas semanas
ou meses. Assim, num segundo artigo dedicado a Maxime, eu relato
como aconteceu, no transcurso de três anos de paciente trabalho
analítico, a construção do objeto, a partir do objeto autista (2).
O conhecimento que adquiri com a prática de terapeuta de
crianças portadoras de patologias graves me permitiu atender
também a clínica comum, proveniente de consultas a lactentes, onde
sinais muito discretos permitiam intervenções leves e rápidas, às
vezes sem intermediação de ninguém.
Com efeito, um outro conhecimento que adquiri nesse
percurso foi que o saber específico do terapeuta é extrapolável em
situações que ultrapassam o âmbito de cura clássico, e que pode ser
posto à disposição do pessoal médico e educativo que lida com as
crianças em diversas instituições. Há múltiplas formas de atuação
indireta ou institucional, que são possíveis acionar ou promover. E
essas diferentes “práticas” se mostraram extremamente fecundas
em termos de resultados.
Pude assim diversificar a minha prática e, em particular, intervir
junto a equipes educativas sob a forma de grupos de estudo, de
observação e de análise de situações, as quais permitem multiplicar
as ações e obter resultados bem interessantes, seja no manejo de
certas situações graves, seja na realização de trabalhos especializados.
O trabalho “com intermediários”, foi particularmente
implementado: desde as puericultoras indo às casas quando avisadas
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CLÍNICA PRECOCE
do nascimento ou por causa da notificação da ocorrência de
problemas, passando pelas monitoras em educação familiar (antigas
Trabalhadoras Familiares) no âmbito de ações de prevenção a longo
prazo em famílias de risco, até equipes educativas dos Centres Maternels(Centros Maternos), que acolhem jovens mães em grande sofrimento.
As maneiras de acolhimento clássicas, tipo creches de curtos
períodos e creches coletivas, também chamaram muito minha
atenção, pois as ações de prevenção nesses lugares abertos a todos
podem se mostrar fundamentais para um número muito grande de
crianças.
Segundo tempo: a implantação de ações de formação
A lei sobre a formação profissional permanente na França
permitiu colocar à disposição do pessoal da primeira infância uma
série de programas, cujos conteúdos foram pensados em função
desse conhecimento extraído da prática.
Aqueles destinados aos médicos de PMI está entre os que
obtiveram maior sucesso há muitos anos.
Seu conteúdo aborda aspectos técnicos e institucionais
próprios à função do médico de PMI na França, e comporta três
dias consagrados à clínica precoce, às disfunções do laço e à
prevenção dos distúrbios graves do funcionamento psíquico.
A experiência dessas trocas parece provar que a percepção
que os médicos têm da clínica, freqüentemente funcional quanto à
primeira infância, se modificou. E que melhores parcerias de trabalho
podem se estabelecer dentro das equipes, bem como com outros
interlocutores institucionais, em particular a saúde mental.
O objetivo principal desse percurso é tornar o médico sensível
à dimensão relacional de sua clínica cotidiana, dificilmente redutível
a uma abordagem puramente somática. Essas são, em linhas gerais,
o conteúdo das noções que nós, psicanalistas, nos esforçamos em
partilhar com os médicos.
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BOI DA CARA PRETA: CRIANÇAS NO HOSPITAL
A clínica precoce
A clínica precoce é o termo que escolhemos para designar o
fato de que, para o lactente e a criança pequena, o corpo e seu
funcionamento são o suporte de um certo número de manifestações
que, por serem somáticas, não o são menos tomadas por uma
dimensão simbólica. É sob esse aspecto que podemos chamar a
“intricação somato – psíquica” que me esforçarei em esclarecer.
A prematuridade da espécie: noção do outro da relação
Nos últimos dez anos aprendemos muito sobre a vida intra-
uterina, e, mesmo que ainda reste muito a descobrir, tornou-se banal
reconhecer que o estado emocional da mãe traz conseqüências, de
maneira manifesta, no que vai se passar com a criança, não apenas
durante e ao final da gravidez, mas também no momento do
nascimento.
Sabemos, por exemplo, que o feto ouve in utero, e que se
mostra sensível à questão da palavra e da voz. Foram feitos vários
estudos sobre esse assunto, tanto de modo experimental (12), quanto
clínico. Eu mesma me interessei por essa questão complexa das
trocas materno-fetais, numa comunicação apresentada num colóquio
sobre a Linguagem do Lactente (Paris, março de 1992), onde eu
me detive em três casos clínicos: um bebê anoréxico, um bebê
bulímico e um bebê que vai indo bem, para mostrar como as trocas
que as mães tiveram com eles ao final da gravidez e durante o
período néo-natal influenciaram no seu desenvolvimento(3).
Dito de outro modo, e provavelmente, além do nascimento
biológico no sentido de expulsão, o bebê humano já é um ser de
relação. Um ser para o qual a relação que tem com esse outro
humano que o carrega já se mostra fundamental para o seu futuro.
Isso parece simples, mas não é. Poderíamos, legitimamente,
nos perguntar por que, para os humanos, o laço com o outro assume
uma tal importância.
A resposta não parece estranha ao nosso tema. Ela me parece
ligada ao estado de prematuridade da criança humana ao nascimento.
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CLÍNICA PRECOCE
Não a prematuridade clínica, aquela que determina as intervenções
em neonatologia, mas a prematuridade normal, aquela de todo o
bebê em boa saúde ao termo de uma gravidez sem problemas.
Essa prematuridade, chamada de “estado de sofrimento
primordial”, determina que a sobrevida entre humanos não esteja
assegurada sem ajuda exterior. Mesmo quando um recém-nascido
está no seu estado ótimo ao nascimento, ele não tem nenhuma
possibilidade de sobreviver sem a ajuda de um semelhante. Eis o
que chamamos a mãe, a mamãe. A personagem materna se torna
incontornável por causa da prematuridade da espécie, pois nossa
vida dependeu disso, no sentido absolutamente próprio.
Esse sentido se tornará figurado com o passar do tempo,
mas é, sem dúvida, desse pedestal do real, sobre o qual se apóia a
relação dita primordial, que guardamos todas essas cicatrizes,
absolutamente indeléveis, sob a forma daquilo que chamamos o
amor.
Pois, mesmo quando não dependemos mais de ninguém, no
sentido próprio, porque nos tornamos adultos capazes de sobreviver
por nós mesmos, dependemos sempre dos outros pelo viés do
amor. Essa força incrível que tem, para os humanos, o laço com o
outro, está fundada, no meu entender, na experiência da dependência
absoluta que todos nós atravessamos na relação primordial com
esse outro, a quem devemos nossa sobrevivência. E ficamos assim
marcados pelo resto da vida, qualquer que seja o grau de maturidade
psico-afetiva que sejamos capazes de atingir na idade adulta.
Mas, podemos objetar que os bebês humanos não são os
únicos a nascerem prematuros. Num grande número de outras
espécies mamíferas, os bebês nascem também prematuros e os
adultos genitores são obrigados a se ocupar dos jovens durante um
tempo variável para assegurar sua sobrevivência. É isso que os
etólogos chamam de comportamento de “chocar”.
Certo. Porém as outras espécies de mamíferos dispõem de
instintos, o que designa precisamente comportamentos geneticamente
programados, próprios a cada espécie. Tais instintos vão lhes
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permitir ordenar seus períodos de cortejar, seus acasalamentos, o
chocar, a conduta no grupo, o comportamento frente ao predador
etc., o que os dispensa da necessidade de pensá-los.
Além do mais, esses comportamentos podem ser de uma
imensa complexidade; todos conhecem o exemplo das abelhas, ou
das formigas brancas, mas isso não muda nada em relação ao
problema: é um sistema de signos, não de significantes. Quando se
é operária entre elas, assim se permanece, e quando se é rainha,
também se permanece, e isso não produz questionamentos a
ninguém: nenhuma reivindicação, nenhum desejo.
Entre os humanos, não é assim: nós temos muitos registros
genéticos e os conhecemos cada vez melhor. Mas, as cadeias genéticasregistradas, que seriam especificamente humanas, não as temos. Somos
obrigados a pensar os nossos comportamentos, com a ajuda da
linguagem.
Uma hipótese antropológica sustenta que a espécie humana
teria perdido, no curso da evolução, suas programações instintivas
em favor do desenvolvimento do neocórtex, onde têm lugar as
funções superiores, especialmente a linguagem, enquanto sistema
significante, para além de todas as línguas faladas. Uma tal hipótese
é sedutora, pois nos permite conceber a linguagem como o
instrumento específico produzido pela espécie humana para a
garantia de sua sobrevivência.
O bebê humano é um ser de linguagem: noções de necessidade,
demanda e desejo
Eis-nos aqui introduzidos na questão da relação com o outro,
enquanto central para a sobrevivência, não apenas do ponto de
vista dos cuidados indispensáveis, mas, sobretudo, pelo fato de que
esses cuidados devem ser pensados com um sistema significante, a
linguagem.
Freud jamais empregou o termo “mãe”. Ele empregou, para
designar esse outro indispensável, um termo alemão: nebensmench,
que foi traduzido para o francês por: “próximo assegurador”. Esses
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dois termos constituem uma definição em si. Em primeiro lugar,
“próximo”: no sentido bíblico, ou seja, semelhante.
Por que um semelhante? A história nos prova que houve muito
poucas crianças-lobo e os relatos são exagerados e problemáticos.
Na história de Victor, a criança de Aveyron, e do Dr. Itard, – sobre
a qual Truffaut extraiu um belo filme L’ enfant sauvage (A criança
selvagem), – vemos muito bem que o que falta a Victor são
justamente os processos de humanização e em particular a linguagem:
ele teve sobrevida psicológica, sem dúvida, pela interpretação dos
animais.
Essas histórias provam que a sobrevivência pode eventual-
mente ser assegurada – e mesmo assim, em casos muito raros: al-
guns entre os milhares de indivíduos que comporta a humanidade
–, mas essa forma excepcional de sobrevivência deixa inteiramente
em suspenso a questão da humanização. A humanização só pode
ser transmitida por um semelhante. Veremos também porque o
fato de que seja um semelhante ainda não é suficiente: deve ser
também assegurador, ou seja, portador de um desejo de sobrevivên-
cia em relação ao recém-nascido.
Lacan também não fala da mãe. Ele fala do outro da relação.
Mas ele distingue dois “outros”: um grande, com o A maiúsculo, e
que designa, não uma pessoa psíquica, mas uma instância. O grande
Outro é uma noção complexa, mas da qual pode-se dizer que se
trata de um conjunto, no sentido da teoria dos conjuntos, impossível
de contar e contudo não infinito, daquilo que compõe o universo
simbólico, no qual um dado recém-nascido será mergulhado desde
antes de seu nascimento.
Esse conjunto simbólico ultrapassa cada sujeito que o habita
e o determina de muitas maneiras, quanto ao essencial, sem que ele
o saiba. O pequeno outro, com um a minúsculo, designa cada sujeito,
na singularidade de suas vicissitudes, que faz dele um representante
único e não exaustivo do grande Outro ao qual pertence.
A mãe é para o bebê, segundo Lacan, um pequeno outro
tomando o lugar de um grande Outro (8). Por que? Porque no seu
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entender, enquanto interlocutora primordial, ela vai transmitir ao
bebê do qual cuida, um amontoado de particularidades do grande
Outro que a determinam, mas “revisto e corrigido”, se assim posso
dizer, pelo prisma de sua subjetividade pessoal, ou seja, aquilo que
as vicissitudes de sua história singular escreveu nela.
O que é que uma mãe vai transmitir ao seu recém-nascido,
sem o saber, enquanto cuida dele? Essencialmente, que ela escuta
como demandas que deseja satisfazer aquilo que ele manifesta de suas
necessidades e a maneira como ela o faz.
Os registros muito precoces e inconscientes da maneira como
o outro cuidou dela serão, em grande parte, os registros aos quais
uma mãe fará apelo para cuidar do seu bebê.
Eu proponho definir aquilo que foi chamado – muito mal,
no meu entender, levando em conta o que acabo de dizer – de
“instinto materno”, como: “a reativação dos traços mnêmicos
inconscientes da maternagem recebida.”
Esta simples constatação nos permite abordar o campo das
transmissões transgeracionais: pois, se a capacidade maternal não
fosse, ela também, adquirida, ou seja, resultante de maternagem
recebida, estaríamos ao abrigo da repetição mortífera da falência
parental sob suas diversas formas.
Mas isso nos introduz também ao aspecto radical do
funcionamento do psiquismo humano: pelo fato de que essas
necessidades sejam ouvidas e tratadas como demandas desejando serem
satisfeitas, o bebê humano, desde que entra em contato com seu
outro da relação, deixa seu estatuto de ser de necessidade para se
transformar em ser de desejo.
No esquema chamado “grafo do desejo”(7), Lacan representa
a mudança radical de registro que opera, para todo o sujeito, sua
introdução no mundo da linguagem: a linha que sobe a partir do
delta representa a necessidade: o recém-nascido vai esfriar, e terá
necessidade de ser reaquecido; terá fome e terá necessidade de ser
alimentado; não poderá se deslocar no espaço de maneira autônoma,
terá necessidade de ser transportado, carregado. No momento da
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abertura das vias aéreas, o sopro inicial da respiração vai produzir
um barulho, puro fenômeno físico mecânico, o qual servirá como
descarga frente ao acúmulo de tensões, do mesmo modo que as
agitações motoras. Tudo isso constitui o que poderemos classificar
do lado da necessidade.
Mas, nesse momento, essa formação vai encontrar o grande
Outro, em A, encarnado na personagem materna. O que significa
dizer que essa formação cega da necessidade vai encontrar, naquele
que o acolhe, uma resposta humana. Ou seja, que para a mãe que
ouve seu recém-nascido gritar, não se trata absolutamente de um
fenômeno físico mecânico, seu bebê a chama, ele fala com ela, e ela
responde: “estou aqui”. E, a partir desse instante, ao qual chamamos
de encontro inaugural, esse grito não é mais um barulho, é um apelo,
e a partir desse instante, antes de qualquer palavra propriamente, o
bebê fala, o bebê se tornou um sujeito.
Essa mudança tem lugar em todos os registros de trocas do
recém-nascido com o meio ambiente. Eu me deterei sobre três
grandes registros, sabendo que ‘todas’ as nossas necessidades, mesmo
as necessidades corporais aparentemente as mais elementares, são
distintas, imbricadas, indissoluvelmente ligadas a uma questão de
sentido, devido a essa tomada pela linguagem, que faz com que nosso
corpo, aquilo que chamamos de nosso corpo, não seja senão nossa
imagem do corpo, ou seja, corresponda a uma construção psíquica.
Os três registros que vou abordar são, respectivamente a
oralidade, a especularidade e a questão da voz, o que recobre aquilo
que Lacan falou sobre a pulsão invocante.
A oralidade
Em todas as histórias de alimentação no primeiro ano, que
vêm nutrir, como se pode bem dizer, a clínica pediátrica do cotidiano,
o que se passa no estômago ou na mamadeira raramente está em
questão e, se esse for o caso, é rapidamente resolvido. O que torna
a situação complexa, é o sentido que toma a troca alimentar, a qual
implica ao mesmo tempo o desejo inconsciente da mãe e aquilo
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BOI DA CARA PRETA: CRIANÇAS NO HOSPITAL
que ela atribui como desejo do bebê. É propriamente a questão da
metáfora do amor que dá suporte à relação alimentar.
No tratamento das dificuldades alimentares precoces, essa
leitura nos permite avançar: quanto mais a mãe responde sobre o
plano estrito da necessidade, “superalimentando” o bebê, mais o
bebê vai recusar, e essa dinâmica se acentua se a mãe insistir.
A clínica das recusas alimentares simples do primeiro ano
deve chamar nossa atenção para a tonalidade da relação mãe/bebê:
com efeito, uma recusa no plano alimentar traduz muitas vezes, por
parte do bebê, uma tentativa de por um limite à intrusão da mãe,
mesmo que se dê num outro plano da relação.
A anorexia severa do lactente, que é um quadro grave e pouco
freqüente, mas de prognóstico letal a curto prazo, existe para nos
provar, para por a descoberto, o que sustenta a relação alimentar:
um sujeito pode recusar até a morte a satisfação da necessidade, em
nome de seu reconhecimento enquanto ser de desejo.
Não é inútil lembrar isso, pois a proximidade entre oralidade
e o registro da necessidade nos expõe freqüentemente ao perigo de
cair pura e simplesmente no nível da necessidade, ignorando ou
desconhecendo sua dimensão simbólica, ou seja, aquilo em que ela
interessa na questão do desejo.
A especularidade
A especularidade, da raiz latina speculum, espelho, interessa à
questão do olhar.
Essa questão é particularmente central para nós, não apenas
porque a ausência do olhar constitui o sinal patognômico das
patologias autistas, mas também porque o funcionamento do olhar
preside à constituição da imagem do corpo, da qual depende o
desenvolvimento psicomotor.
Assim que o recém-nascido aparece no campo perceptivo
da mãe, no momento da expulsão, e que se torna, portanto,
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CLÍNICA PRECOCE
perceptível no sentido visual, táctil, auditivo, ele entra em contato
com o que costumamos chamar de “bebê imaginário”.
Esse termo designa uma construção psíquica essencialmente
inconsciente, da qual são portadoras as mulheres em estado de
gestação.
O nascimento, então, corresponde a esse tempo de encontro
onde, no movimento que chamamos de “reconhecimento
primordial”, esse estrangeiro absoluto, se encontrará enganchado no
conhecido, reconhecido como familiar: ele é bem como esperávamos.
Esse ato é uma pura projeção, mas extrai seu valor fundador
de seu poder de introduzir o recém-nascido numa filiação, numa
pertinência.
Esse tempo do reconhecimento primordial coloca a mãe
em posição de poder atribuir, a esse bebê que se tornou seu, os
objetos de seu desejo. Ele então se constitui no olhar que ela dirige
a ele, uma imagem composta do real do corpo do bebê e das
atribuições do desejo materno(10).
Winnicott, logo em seguida à publicação do Estado do espelhode Lacan, escreveu um artigo que se intitula “Le rôle du miroir de la
mère et de la famille dans le développement de l’ enfant” (O papel
do espelho da mãe e da família no desenvolvimento da criança) (13),
onde postula que é no olhar que a mãe dirige ao bebê que sua
imagem se forma e à qual ele vai poder se identificar. À questão:
“quando o bebê olha para a mãe, o que ele vê?”, a resposta será:
“ele mesmo”.
Aquilo que Lacan irá postular, por seu lado, no Stade du Miroir(Estágio do Espelho) (9), é que o bebê que é olhado assim se tornará
aquele que perceberá sua própria imagem no espelho. Ele situa esse
momento entre 6 e 18 meses, quando, num movimento de
antecipação à maturação motriz, o bebê se percebe como uma
unidade na qual se precipita ao mesmo tempo seu “eu” e a imagem
do corpo. O que conta, nesse momento inaugural, é a confirmação
de que a criança demanda do adulto que o carrega, esse vai e vem
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em que é o outro que ratifica a percepção de nós mesmos e que
levará Lacan a dizer que o sujeito emerge do campo do Outro,
descentrado de si mesmo e num movimento em que a alienação
será própria de sua relação com sua própria imagem.
Uma mãe deprimida, ou psiquicamente ausente da relação,
restitui ao bebê de que cuida uma imagem problemática de si mesma.
“Os bebês ... confrontados longamente com a experiência de não
receber em troca aquilo que eles mesmos estão dando ... olham,
mas eles próprios não se vêem”, diz Winnicott (14), e indo mais
longe: “se o rosto da mãe não responde... a ameaça de um caos se
coloca, e o bebê organiza sua retração ou não olha nada ... e o
espelho se torna então uma coisa que se pode olhar, mas na qual
não é possível se ver”(15) .
Dificilmente se poderia melhor exprimir o fator de risco
considerável que constitui para o recém-nascido a depressão materna
e, sobretudo, quando ela se apresenta como uma “depressão
branca”, ou seja, sem sintomas, apenas como uma forma de ausência
psíquica. Esse tipo de depressão pode não alertar, porque essas
mães continuam capazes de vaguear em suas ocupações, cumprir
as tarefas junto ao bebê, contudo a natureza “mecânica” das trocas
que ela estabelece com ele pode comprometer os processos que
descrevemos aqui.
Todos os aspectos daquilo que eu chamaria a “clínica do
olhar” devem ser considerados como fundamentais ao curso do
primeiro ano. Quando as operações psíquicas correspondentes se
mostram favoráveis, o que podemos habitualmente observar é que
o estrabismo psicológico ao estado de imaturidade da motricidade
ocular ao nascimento regride espontaneamente em favor da
constituição do campo visual, em torno do final do 4o mês; que a
solicitação ocular e as coordenações viso-motoras operam,
permitindo que o diálogo “olho a olho” funcione sem dificuldade,
não apenas entre o bebê e a mãe, mas também entre o bebê e nós,
observadores exteriores.
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CLÍNICA PRECOCE
O que fica evidente, é que a precocidade dessa operação,
bem anterior ao 4o mês nos bebês que vão bem, nos permite levantar
a hipótese de que não é do visual no senso estrito que se trata, mas
antes, de alguma coisa da ordem da representação.
De fato, parece que as representações, mesmo que sejam
persecutórias, hostis e desvalorizantes, permitem que o bebê se
construa. Portanto, é a ausência de representação que constitui
verdadeiramente um impasse, pois tudo se passa como se a criança
se confrontasse com um olhar que não a vê, e, por causa disso, a
identificação que cristaliza o eu não é possível.
Escrevi, há alguns anos, a história de uma menina autista. O
traço marcante desse caso era exatamente que a mãe havia
materializado a ausência de representação que teria dela, sob a forma
de uma boneca. Essa boneca, que inspirou o título de meu trabalho
La poupée sans visage (A boneca sem rosto)(4), era uma boneca de
pano feita pela mãe e que não tivera tempo de bordar, como previsto,
os traços do rosto.
Esse caso é efetivamente exemplar daquilo que se pode chamar
de “cegueira especular”, para distinguir da cegueira efetiva, pois
essa mãe não era cega, e sua filha também não, mas estavam numa
espécie de impossibilidade de se ver uma à outra. É isso que se
designa por ausência de representação, e é essa ausência de representação
que parece constituir, com respeito à operação da dinâmica especular,
o impasse mais radical.
Pulsão invocante: a palavra e a voz
O campo da invocação, ao qual interessa a questão da voz,
recobre um certo número de fenômenos, dos quais gostaria de
isolar dois: a instituição do apelo e a introdução do código, no
sentido da língua falada.
No momento do nascimento, o sopro correspondente à
abertura das vias aéreas produz um barulho: o grito do nascimento.
Aquele ou aquela que o ouve, e que então se constitui como
destinatário, transforma esse grito, do qual podemos dizer, a justo
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BOI DA CARA PRETA: CRIANÇAS NO HOSPITAL
título, que não é emitido por ninguém, como ato de alguém: não é um
barulho, é o bebê que chama e a mãe responde “presente”.
É o momento inaugural, como reconhecimento primordial
para a especularidade: o grito do nascimento é ouvido como um
apelo. Esse ato é fundador pois, em adição a todos os fenômenos
de consciência que se processam nele, o bebê é promovido ao
estatuto de sujeito falante. O sopro vocal e a agitação motora que
têm valor de descarga num primeiro tempo, tomam valor de
linguagem para aquele que o ouve.
E aqui introduzimos a segunda questão fundamental: se há
um sujeito que fala, a mãe poderá fazer a atribuição de sentido que
vai modular a cadeia sonora produzida pelo lactente.
Os bebês bem conduzidos não têm nenhuma dificuldade
em se apropriar dessa atribuição, e rapidamente se ouve a mãe
retornar servindo-se de seu instrumento vocal. Eles irão reclamar
alto e forte quando tiverem necessidade de alguma coisa, mas ficarão
calmos assim que houver uma resposta apropriada, compreendendo
aí uma resposta verbal pedindo que esperem. Eles poderão esperar
sem se desorganizar.
Por outro lado, bebês criados em instituições, ou por mães
em sofrimento, que lidam com respostas anônimas, regulados por
horários rígidos, ou respostas caóticas e aleatórias, terão muito mais
dificuldade de externar tais respostas. Esses bebês têm as maiores
dificuldades para interiorizar o fato de que o seu grito ou sua agitação
motora tenha qualquer poder sobre o meio ambiente. Por isso, eles
se tornam muito difíceis de consolar, eles se agitam sem esperar que
alguém responda e, quando chega uma resposta, não os acalma,
como se o laço entre a satisfação da necessidade e o apaziguamento
não estivesse estabelecido. É a exautão do apelo, desembocando
no mutismo das evoluções pré-autistas.
O segundo aspecto diz respeito à introdução do código, no
sentido da língua falada. Num bebê normal, ele desenvolve uma
forma chamada de “despertar calmo”, onde ele brinca com sua
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CLÍNICA PRECOCE
voz. É o investimento da voz enquanto objeto da pulsão. Quando
se relaciona com a mãe, há uma troca, e ela responde com a ajuda
da voz.
Essas trocas vocais entre mãe e criança são magistralmente
estudadas por S. Ferreira no seu artigo De l’ interation mère/bébé au dialoguemère/bébé (Da interação mãe/bebê ao diálogo mãe/bebê) (6), onde
descreve o funcionamento do “manhês” (motherese) – como a
modalidade – introdução da língua falada na cadeia sonora pela criança.
No “mã mã mã”, a mãe vai recortar a palavra do código: ela
construirá mamãe. Essa operação releva tanto a atribuição quanto ocorte, e produzirá a diversificação do leque sonoro emitido pela
criança, bem como a “legibilidade” pelos que o cercam.
Um bebê normal, é um bebê “legível”, compreendido por
outros além de sua mãe. Conhecemos, por outro lado, todos esses
bebês inconsoláveis, cuja agitação e gritos inarticulados não parecem
sequer entrecortados por vocalizações mais estruturadas e, menos
ainda, endereçadas.
Essa atitude da mãe de recortar e de atribuir sentido parece
ausente em mães de crianças que tenham apresentado sintomas
autistas.
No meu trabalho sobre Amélie (5), descrevi a “surdez
significante”, que é esta maneira particular, que certas mães de crianças
autistas têm, de ouvir as emissões vocais da criança ao pé da letra, ou
seja, não oferecendo a diferença necessária para que a vocalização,
por semelhança, seja assimilada a uma palavra do código.
Amélie, chegando um dia à sessão, ficou diante de mim (dirige-
se a mim sem me olhar) e me diz, pegando o telefone: “gui, gui,
gui”. Estupefata, eu replico: “mas é seu pai que se chama Guy. Você
está ligando para seu pai” (de fato, nas sessões precedentes, tinha
havido um jogo consistindo em simular um telefonema ao pai).
Então a mãe me retrucou, incrédula: “Você pode acreditar? mas ela
não disse Guy, ela disse “gui gui gui” ...
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BOI DA CARA PRETA: CRIANÇAS NO HOSPITAL
M.C. Laznik menciona a mesma experiência: “Se digo à mãe
de Philippe que ele acaba de dizer “da” (donne), ela me retrucará,
incrédula, que não é bem isso, que isso se parece mais com “carro”
(ponne) ou “barro” (tonne). Ela não está errada e, contudo, essa
incapacidade de antecipar torna impossível que isso advenha (11).
Esse tipo de situações são o “contra-exemplo” do que se
produz habitualmente, e que parece estar na origem mesma daquilo
que abre o acesso à linguagem.
À guisa de conclusão
Esses anos de experiência de troca com pediatras e pessoal
encarregado da primeira infância já permitem depreender os seguintes
ensinamentos:
1) Parece que essa troca de conhecimento leva, num primeiro
momento, a uma modificação do olhar dos participantes sobre a
problemática apresentada pelos bebês e crianças pequenas em
situação de consulta pediátrica;
2) Parece que, num segundo tempo, essas trocas lhes fornecem
indicadores que lhes permitem não apenas identificar a maior parte
dos sinais de sofrimento precoce, como também intervir, de uma
maneira pertinente, em várias situações da clínica corrente.
3) E enfim, que uma melhor compreensão da natureza das
dificuldades facilita também o diálogo com os que devem se
encarregar, a saber, o pessoal de saúde mental. Isso se manifesta
sobre o campo por uma pesquisa e uma constituição mais fáceis
entre os parceiros de trabalho.
Esse último ponto se mostra fundamental, pois dele depende
o funcionamento das ações de prevenção precoce.
Paris, janeiro de 1999
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CLÍNICA PRECOCE
REFERÊNCIAS
1 CABASSU, G. Maxime: entre entendre et ouïr. La Psychanalyse deL’enfant, n. 10, Paris, 1991.
2 Le Ballon de Maxime. la psychanalyse de l’enfant, n. 18,
Paris, 1995.
3 Les nouritures terrestres. Congresso Le langage du nourisson,Paris, Mars, 1998.
4 La poupée sans visage. In: La Clinique de l’Autisme, Paris,
Points hors ligne, 1933. Edição brasileira In: LAZNIK, Marie
Christine (org.). O que a clínica do Autismo pode ensinar aos psicanalistas.Salvador: Ágalma, 1994.
5 op. cit. p.86.
6 FERREIRA, S. De l’interaction mère-bébé au dialogue mère-bébé.
La Psicanalyse de l’enfant n. 16, Paris, 1995.
7 Le graphe du désir, particularmente na primeira versão,
dita graphe I, In: LACAN, J., Écrits. Subversion du sujet et
dialectique du désir, Paris: Seuil, 1966, p. 805.
8 LACAN, J. Séminaire sur l’angoisse. Paris, inédit, 1962/63.
9 Le stade du miroir comme fondateur de la fonction
du Je. In: LACAN, J. Écrits, Paris: Seuil, 1966.
10 LAZNIK-PENOT, M. C. Du rôle fondateur du regard de
l’Autre. La psicanalyse de l’enfant, n. 10, Paris, 1991.
11 op. cit. p. 135.
12 MEHLER, J.; DUPOUX, E. Naître Humain. Paris: Ed. Odile
Jacod, 1995.
13 WINICOTT, D. W. Le rôle du miroir de la mère et de la famille
dans le dévellopment de l’enfant. In: WINICOOTT. D. W. Jeu etréalité, Paris: Gallimard, 1990.
14 op. cit. p.155
15 op. cit. p.156
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Sobre a autora
Psicanalista, membro da Association Freudienne Internationale(Paris), trabalha com crianças e bebês em consultório além de atuar
em uma creche pública e um orfanato.
Fundou a Harppe, centro de formação e reflexão da prática
profissional em torno da pequena infância.
Ágalma publicou o seu artigo “A boneca sem rosto” in O quea clínica do autismo pode ensinar aos psicanalistas, Laznik, M. C., org.
1994.